Tribunal: TJMT
Processo: 1017631-25.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRÚRGIA DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMOSNTRADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.
Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada indicou o tratamento médico denominado “antibioticoterapia endovenosa e realização de CPRE para descomprimir via biliar”, com a máxima urgência, enfatizando, inclusive, o risco de óbito da paciente, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017631-25.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TEREZINHA DIVINA DA SILVA - CPF: 943.296.301-25 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRÚRGIA DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMOSNTRADO
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

C
omo é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.

Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada indicou o tratamento médico denominado “antibioticoterapia endovenosa e realização de CPRE para descomprimir via biliar”, com a máxima urgência, enfatizando, inclusive, o risco de óbito da paciente, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o
1017631-25.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência
proposta por
TEREZINHA DIVINA DA SILVA,
deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a Agravante autorize/custeie o tratamento médico descrito na Exordial, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 20 dias-multa.

Em suas razões, a Agravante sustenta, em síntese, que o procedimento cirúrgico solicitado pela Agravada foi negado em razão da vigência de prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para tratamento ambulatorial e internação, ou seja, defende que a negativa é legal por decorrer de carência contratual.

Assevera que o contrato de prestação de serviços aderido pela Agravada, assim como todos os contratos de planos de saúde, possuem período de carência para cada procedimento a ser realizado, dentre os quais são: as internações clínicas e as cirúrgicas gerais.

Afirma que os planos de saúde são submetidos à Lei 9.656/98, e as carências contratuais estipuladas nos contratos estão em consonância com o referido regramento normativo. Explica que na Cláusula XVIII, denominada “Carências a Cobertura para Internação e Procedimentos Cirúrgicos,” consta de maneira clara e precisa que o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos de: ambulatório, quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e UIT/CTI.

Ademais, enfatiza que a cláusula de carência não é abusiva, pois está compreendida na própria lei de regência, em conformidade com o que preceitua o art. 54 do CDC, não podendo, desta forma, agir em descompasso com o contrato firmado.

Ressalta que
“embora o contrato estipula o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para internação e procedimento cirúrgico, a Agravante concedeu redução de 60 (sessenta) dias de carência, ou seja, com o prazo atualizado para internação de 120 (cento e vinte) dias”.

Consigna que a manutenção da decisão objurgada tem enorme potencial lesivo ao direito da Agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável e, ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento.

Sob tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo ao instrumental. No mérito, pede o provimento do recurso, confirmando-se a medida
in limine.

O pedido liminar foi indeferido (ID 104158969).

Contrarrazões apresentadas no ID 108314469.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que a Agravada ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido Expresso de Tutela Antecipada de Extrema Urgência
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Na peça inaugural, a parte autora asseverou que “
foi acometida com fortes dores abdominais desde o dia 14/08/2021, tendo comparecido ao pronto atendimento do Hospital e Maternidade Santa Rita, em 17/08/2021, oportunidade em que a médica Dra. FERNANDA VANESSA PEREIRA DE BA (CRM 7865), solicitou a internação da Requerente com urgência, para a realização de antibioticoterapia endovenosa, além do procedimento CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) para descomprimir a via biliar. (CID K83.0 – Colangite, K83.1 Obstrução de via biliar, K81 Colicistite)
”.

Ressaltou que manteve contato com a operadora do plano de saúde, ora Agravante, para solicitar o procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, todavia, lhe foi respondido que o plano de saúde adquirido pela Requerente ainda está sob carência.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a parte Ré fosse compelida a custear/autorizar imediatamente os procedimentos cirúrgicos solicitados pela médica, quais sejam: realização de antibioticoterapia endovenosa, além do procedimento CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), bem como fornecer todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável que a parte Autora necessitasse.

Ao analisar o pleito liminar, o Juiz
a quo
deferiu a tutela vindicada, e ainda aplicou multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia, em caso de descumprimento.

O
decisum
ensejou a interposição do vertente recurso pela parte requerida, no qual sustenta que o contrato de prestação de serviços aderido pela Agravada, assim como todos os contratos de planos de saúde, possuem período de carência para cada procedimento a ser realizado, dentre os quais são as internações clínicas e as cirúrgicas gerais.

Como é cediço, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1396523/DF. Rel. Des. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 01/04/2019. Publicado no DJe em 09/04/2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1326316/DF. Rel. Des. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 22/10/2018. Publicado no DJe em 25/10/2018).

Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada, Dra. Fernanda Vanessa Pereira de Barros (CRM – 7865), indicou o tratamento médico denominado “antibioticoterapia endovenosa e realização de CPRE para descomprimir via biliar”, com a máxima urgência, enfatizando, inclusive, o risco de óbito da paciente, como se vê do ID. 63798859 – autos principais.

Assim, em sede de cognição sumária, ficou demonstrada a urgência/emergência da internação, conforme o referido atestado, o qual revela a necessidade do procedimento médico e torna obrigação da operadora do plano de saúde autorizar e custear as despesas, até prova em contrário, conforme reza o art. 35-C da Lei 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Portanto, uma vez provada satisfatoriamente, nesta fase de cognição não exauriente, a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico pleiteado pela Agravada, a alegação da Agravante de que o tratamento não está coberto em razão do prazo de carência viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, motivo pelo qual deve ser afastada tal argumentação.

Cumpre ressaltar que não se trata de declarar nula desde logo a cláusula contratual que estipulou o prazo de carência, posto que ela é perfeitamente válida, mas de aplicação da exceção prevista em lei, qual seja, flexibilidade do prazo de carência em casos de comprovada necessidade, pelo menos até a completa instrução probatória.

Neste sentido, colaciono precedentes jurisprudenciais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. RECUSA INTERNAÇÃO. EMERGÊNCIA. 1 - A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2 - O período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações de emergência ou urgência. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO (TJGO - AI: 04490127420188090000, Relator: ORLOFF NEVES ROCHA, Data de Julgamento: 08/05/2019, 1a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 08/05/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. CASO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Tanto o recorrente, quanto o recorrido, reconhecem que a tutela de urgência concedida pelo D. Juízo a quo foi cumprida, tempestivamente, pela operadora do plano de saúde. 2. Logo, a agravante não possui interesse processual em discutir o valor da multa cominatória fixada pelo magistrado de origem. 3. Ao contrário do que alega a recorrente, verifica-se que, de fato, o médico que assiste a autora foi claro no sentido de indicar a urgência do seu quadro de saúde. 4. Ora, sabe-se que o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento dos seus segurados nos casos de urgência e emergência, nos termos do artigo 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98. 5. Portanto, ainda que a parte autora estivesse submetida a prazo de carência, fato é que a situação apresentada se subsumiu à exceção prevista na legislação de regência. 6. Nesse sentido, a R. Decisão, que concedeu a tutela de urgência pleiteada pela parte, deve ser mantida em sua integralidade. 7. Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido (TJRJ - AI: 00381646820198190000, Relator: Des(a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS, Data de Julgamento: 20/08/2019, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - CARÊNCIA. 1. O objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente, não devendo prevalecer, portanto, limitação contratual alguma que impeça a prestação do serviço médico-hospitalar, mormente em se tratando o contrato firmado de adesão, em que as cláusulas são pré-determinadas. 2. Logo, presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada, descabida é a conduta da seguradora de saúde em recusar a cobertura do procedimento médico indicado à paciente, em caráter de urgência, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo (TJMG - AI: 10521170111996002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 11/07/2019, Data de Publicação: 19/07/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência (TJMT. Agravo de Instrumento n.o 1008226-67.2018.8.11.0000. Rel. Des. Dirceu Dos Santos. 3.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 30/01/2019. Publicado no DJE em 07/02/2019).

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho intacta a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021