Tribunal: TJMT
Processo: 1013403-07.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-09

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO DENOMINADO ‘ENOXAPARINA 40MG’ - URGÊNCIA – NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – INCIDÊNCIA DO CDC – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA– RECURSO DESPROVIDO.
Havendo indicação para o tratamento requerido, não há falar em ausência de negativa de tratamento, o que somente será apurado com a devida instrução processual.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013403-07.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[CARLOS VICTOR BRUNE - CPF: 015.869.409-02 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO PIQUIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO VALE DO PIQUIRI - CNPJ: 80.525.652/0001-89 (AGRAVANTE), DANUBIA CAMPOS NEVES - CPF: 032.208.751-14 (AGRAVADO), CHRISTINA HEIM - CPF: 726.453.342-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO DENOMINADO ‘ENOXAPARINA 40MG’ - URGÊNCIA – NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA
– INCIDÊNCIA DO CDC – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA– RECURSO DESPROVIDO.

Havendo indicação para o tratamento requerido, não há falar em ausência de negativa de tratamento, o que somente será apurado com a devida instrução processual.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VALE DO PIQUIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO VALE DO PIQUIRI
, contra decisão prolatada pelo juízo da 3a VARA CÍVEL DE SORRISO/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer no. 1006200-68.2021.8.11.0040 movida por DANUBIA CAMPOS NEVES, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à parte requerida a fornecer, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como durante a gestação e 30 (trinta) dias após o parto, o medicamento “Enoxaparina 40mg”, conforme prescrição médica, à paciente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), com fulcro no art. 300, caput, e § 2o, c.c. o art. 297, caput e parágrafo único, ambos do CPC.

Sustenta a agravante que é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência, em especial aqueles preconizados pela lei n° 9.656/98, que dispõe de maneira especifica sobre os “planos privados de assistência a saúde”.

Aduz que, ‘a Agravada pugna pela autorização do fornecimento do medicamento ‘Enoxaparina 40 mg’, o qual não possui cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, além da Agravada não comprovar a sua situação de urgência e Emergência, portanto, inexiste razão para que a parte Agravante seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento requerido, pelo simples fato do mesmo não possui cobertura contratual e legal, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de fornecimento de medicamento domiciliar.’.

Argumenta também que não há abuso de direito no caso em apreço por quanto a Agravante está a observar o contrato, a RN 387/15, 428/17 da ANS que estão vinculadas a Lei n. 9.656/98, Artigo 10 e 12.

Por fim, assevera não ter cobertura contratual para o custeio da medicação domiciliar, razão pela qual não cabe vez mais, repassar à agravante tal incumbência, levando-se em conta exclusivamente a prestação de serviços médicos e hospitalares, haja vista que o plano de saúde ajustado entre as partes, não prevê coberturas extras.

Requer e espera liminarmente, seja dado/deferido o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. despacho ora agravado, eis que não é cabível o custeio do medicamento para uso domiciliar, haja vista a ausência de cobertura contratual, bem como a interpretação extensiva, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória sequer pelo órgão fiscalizador das operadoras de planos de saúde; no mérito, o provimento.

A liminar foi indeferida. (id. 95915975)

Informações. (id. 96109153)

Sem contrarrazões.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id.102684972)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VALE DO PIQUIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO VALE DO PIQUIRI
, contra decisão prolatada pelo juízo da 3a VARA CÍVEL DE SORRISO/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer no. 1006200-68.2021.8.11.0040 movida por DANUBIA CAMPOS NEVES, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à parte requerida a fornecer, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como durante a gestação e 30 (trinta) dias após o parto, o medicamento “Enoxaparina 40mg”, conforme prescrição médica, à paciente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), com fulcro no art. 300, caput, e § 2o, c.c. o art. 297, caput e parágrafo único, ambos do CPC.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante o recurso não comporta provimento.

No que diz respeito à ilegitimidade passiva alegada pela Agravante, registro que embora alegado, a parte Agravante não trouxe elementos que comprovem a sua ilegitimidade, de forma que não há como reconhecer a ilegitimidade da Agravante.

A decisão agravada é a seguinte:

“(...)Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da parte requerente.

Ademais, aplicável ao caso as normas do Código de Defesa do Consumidor, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejam desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

Nesse sentir, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ.

Assim, o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

(...)

No particular, verifico a urgência no fornecimento do medicamento pleiteado, tendo sido negado o custeio/fornecimento pela parte requerida, conforme informado na inicial.

Observo que a autora necessita de medicamento específico, bem como esclarece a questão da urgência, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

(...)

Portanto, sendo a demandante usuária do plano de saúde, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Ante ao exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à parte requerida a fornecer, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, bem como durante a gestação e 30 (trinta) dias após o parto, o medicamento “Enoxaparina 40mg”, conforme prescrição médica, à paciente DANUBIA CAMPOS NEVES CAZARIN, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), com fulcro no art. 300, caput, e § 2o, c.c. o art. 297, caput e parágrafo único, ambos do CPC. (...)”.

Conforme se verifica dos documentos médicos juntados na origem tais como laudo (ID.: 59711709), exames (ID.: 59711710, ID.: 59711711, ID.: 59711712, ID.: 59711716, 59711713) a agravada sofre de trombofilia, necessitando do medicamento denominado Enoxoparina 40mg para seu tratamento.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento – medicamento adequado para as mais variadas espécies de moléstias existentes, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela.

Igualmente, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para a utilização do medicamento pleiteado pela parte agravada. Logo, não prospera a alegação da agravante de que o medicamento não possui cobertura contratual, pois ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Nesse contexto,
não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento.

“PROCESSUAL

CIVIL.

AGRAVO

INTERNO

NO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL.

PLANO

DE

SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA
. DANO MORAL. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA

N.

7/STJ.

DECISÃO MANTIDA.
1.

Está

consolidado

nesta Corte o entendimento de que é abusiva a recusa,

por

parte

da

empresa

operadora

de

plano

de saúde, de cobertura

de

procedimento

médico

necessário para o tratamento de doença prevista no plano contratado. Precedentes
. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3.

No caso, o Tribunal de origem, com base nas provas coligidas aos autos, concluiu

pela

existência

de

danos

morais.

Alterar tal conclusão

demandaria

o

reexame

de

fatos

e

provas, inviável em recurso especial, segundo a mencionada súmula. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AgInt no AREsp 916.819/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2016, DJe 28/11/2016)

Desse modo, comprovada a necessidade do medicamento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2021