Tribunal: TJMT
Processo: 1001638-51.2017.8.11.0009
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001638-51.2017.8.11.0009
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, NÃO CREDENCIADO - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DENTRO DO PARÂMETRO DA TABELA PRATICADA PELO PLANO - POSSIBILIDADE – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA –- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É possível o reembolso de despesas médicas até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde, quando o tratamento se dá em hospital de alto custo não credenciado, por escolha do paciente.
Se ambas as partes sucumbiram, devem arcar com os ônus de sucumbência à proporção de 50% cada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001638-51.2017.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ JOSE DOS SANTOS - CPF: 395.268.609-34 (APELANTE), ALINE MAIZA KESSLER DOS SANTOS - CPF: 039.057.971-86 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), BRAGA VINICIUS PEREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 027.244.331-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001638-51.2017.8.11.0009

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
- PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, NÃO CREDENCIADO - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DENTRO DO PARÂMETRO DA TABELA PRATICADA PELO PLANO - POSSIBILIDADE – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA –- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível o reembolso de despesas médicas até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde, quando o tratamento se dá em hospital de alto custo não credenciado, por escolha do paciente.

Se ambas as partes sucumbiram, devem arcar com os ônus de sucumbência à proporção de 50% cada.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL n.o 1001638-51.2017.8.11.0009

APELANTE: LUIZ JOSÉ DOS SANTOS

APELADO: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem n.o 1001638-51.2017.8.11.0009

Comarca de Colíder

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
LUIZ JOSÉ DOS SANTOS
, de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1001638-51.2017.8.11.0009)

SENTENÇA
(ID 74106991): julgou improcedentes os pedidos
que tinham por objetivo
condenar a apelada
ao pagamento das despesas hospitalares relativas à cirurgia do requerente realizado no INCOR – Instituto do Coração em SP – bem como a reparação pelos danos morais
. Condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

APELAÇÃO
(ID 76505491)
:
LUIZ JOSÉ DOS SANTOS
alega que havia se submetido a dois procedimentos de mesma natureza (ABLAÇÃO) para o tratamento de arritmias cardíacas, com médico e hospital conveniados que não foram bem sucedidos, antes de procurar tratamento no hospital privado e especializado mas que não era conveniado. Aduz que a rede credenciada da recorrida não estava apta a realizar o tratamento de que o recorrente necessitava, portanto tem direito de ser reembolsado do valor de R$ 42.008,06 (quarenta e dois mil, oito reais e seis centavos), que pagou pelos gastos médico-hospitalares em outro hospital. Sustenta que o ressarcimento se dará nos limites preestabelecidos contratualmente. Defende a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Pugna pelo provimento do recurso, para julgar procedentes os pedidos de reembolso integral do valor pago, ou ainda o pagamento de acordo com a tabela do plano de saúde, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Busca ainda a inversão do ônus de sucumbência.

CONTRAMINUTA
(ID 76505502) pelo desprovimento.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001638-51.2017.8.11.0009

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
LUIZ JOSÉ DOS SANTOS
, de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1001638-51.2017.8.11.0009)

SENTENÇA
(ID 74106991): julgou improcedentes os pedidos
que tinham por objetivo
condenar a apelada
ao pagamento das despesas hospitalares relativas à cirurgia do requerente realizado no INCOR – Instituto do Coração em SP – bem como a reparação pelos danos morais
. Condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

O autor é beneficiário do plano de saúde que celebrou com a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, representado pelo contrato n.o 00562547000547004, com cobertura nacional (ID 76504987).

Narrou que foi submetido a 2 (dois) procedimentos cirúrgicos denominado “ABLAÇÃO” com médico conveniado da cooperativa, em 29/04/2013 e em 26/06/2013, procedimentos que não tiveram o resultado esperado, razão pela qual se viu obrigado a buscar um especialista em hospital não credenciado à rede, ou seja, o
INCOR – Instituto do Coração em SP
.

Informa que realizou o mesmo tratamento nesse hospital, gerando uma despesa no valor de R$ 42.008,06 (quarenta e dois mil, oito reais e seis centavos) para pagamento da equipe médica e despesas hospitalares, que foram pagas de forma particular, o que motivou a solicitação de reembolso de forma administrativa, porém teve eu pleito negado sob fundamento de que o
INCOR – Instituto do Coração
não é uma instituição conveniada ao plano de saúde.

Moveu contra a operadora a presente ação que foi julgada improcedente, razão do seu inconformismo.

O apelante recorre e busca a condenação da requerida ao ressarcimento dos valores pagos pelo procedimento, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e também a inversão da sucumbência.

Os documentos colacionados informam que o apelante procurou em primeiro lugar médico e hospital conveniados para realizar o procedimento necessário à arritmia cardíaca com a qual foi diagnosticado.

Por duas vezes, o apelante foi submetido ao procedimento denominado “ablação”, com o mesmo profissional, ressalte-se conveniado à operadora requerida.

No entanto, após a primeira intervenção em 29.04.2013 (ID 76504989 - Pág. 1), o mesmo profissional indicou que fosse realizada a segunda intervenção, o que foi feito dois meses depois em 27.06.2013 (ID 76504990 - Pág. 1).

Considerando-se o quadro clínico do apelante não apresentou melhoras, procurou atendimento com um médico especialista em arritmia cardíaca, que atende no
INCOR – Instituto do Coração em SP.

Conforme consta do relatório médico (ID 76504997 - Pág. 1), o apelante foi novamente submetido ao procedimento denominado ABLAÇÃO DE CIRCUITO ARRITMOGÊNICO POR CATÉTER DE RADIOFREQUÊNCIA, porque não seria razoável esperar que aguardasse inerte a autorização da apelante para realizar o tratamento que tinha como principal objetivo corrigir a arritmia cardíaca que o acometia e que poderia levar à insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, AVC ou parada cardíaca. Em outras palavras, a falta de tratamento poderia fazer a diferença entre a vida e a morte do paciente.

Assim, resta evidente que o apelante não pode ficar prejudicado por procurar atendimento em hospital reconhecidamente preparado, principalmente nessa área da medicina e lá permanecer até o seu restabelecimento, como consta do relatório médico.

Tal fato evidencia que o tratamento e todos os procedimentos realizados naquele nosocômio eram extremamente necessários, porém não restou demonstrado que o procedimento tinha natureza de urgência e emergência, portanto não teria direito ao reembolso do valor integral pago.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Cobrança cumulada com Responsabilidade Civil por Danos Morais – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL, ILEGITIMIDADE PASSIVA DA PRIMEIRA RÉ E cerceamento de defesa – PRELIMINARES REJEITADAS – TRATAMENTO MÉDICO realizado em hospital de alto custo – ausência de comprovação de SITUAÇÃO DE urgência e emergência MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - sentença reformada - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

II - Embora neste momento processual alegue novamente ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, fato é que, como tal questão já havia sido rejeitada pelo Juízo singular em decisão saneadora quando ainda era vigente o Código de Processo Civil de 1973, e, não tendo a primeira ré, ora apelada, aviado o recurso cabível à época, não há mais como ser apreciada, em razão da ocorrência da preclusão consumativa da matéria.

III - É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

IV -
Tendo em conta que o autor, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ele realizado em hospital de alto custo não credenciado pelas rés, ora apeladas
.

V -
Já no que diz respeito ao seu pedido para que, ao menos, o reembolso ocorra pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelas rés, ora apeladas, assiste razão ao autor, ora apelante, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
.

VI - Por fim, não há de se falar na ocorrência de danos morais, uma vez que as rés, ora apeladas, em momento algum negaram a cobertura aos procedimentos inerentes à doença diagnosticada, mas, tão somente, pontuaram ao autor, ora apelante, que, conforme cláusula contratual, o Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio de alto custo e tabela própria, não fazia parte dos hospitais por ela credenciados. (N.U 0027163-29.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2021, Publicado no DJE 10/02/2021)

Por outro lado, é notório que na cidade de São Paulo se situam diversos outros hospitais e profissionais igualmente qualificados e que são conveniados ao plano de saúde.

Assim, se o apelante optou por procurar atendimento em hospital não conveniado e de alto custo, o ressarcimento se dará apenas de forma parcial, ou seja, até o limite da tabela contratada.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
.

A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes”. (N.U 1032385-82.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 15/02/2021)

Assim,
comporta reforma a sentença para determinar o ressarcimento do valor pago, ainda que limitado ao valor que teria sido pago caso o tratamento tivesse sido realizado em uma instituição conveniada
.

No que diz respeito ao pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo do apelante não merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento em hospital não conveniado não configura nem mesmo o descumprimento contratual e, portanto, não enseja a reparação civil.

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que julgou improcedente o pedido do autor de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

Já no que concerne à redistribuição da sucumbência, observa-se que o único pedido do autor que foi julgado procedente foi o reembolso dos valores pagos de parte dos valores pagos.

No entanto, o fato de se ter limitado o valor do ressarcimento não implica em sucumbência com relação ao pleito formulado.

Portanto,
comporta reforma a distribuição da sucumbência posta na sentença de modo a condenar as partes à proporção de 50% cada das custas processuais e honorários advocatícios no valor arbitrado na sentença
.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para determinar que a requerida restitua ao autor o valor pago a título de despesas médico-hospitalares, até o limite do
valor que teria sido pago caso o tratamento tivesse sido realizado em uma instituição conveniada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2021