Tribunal: TJMT
Processo: 0000443-32.2015.8.11.0037
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-02-25

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, NÃO CREDENCIADO - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DENTRO DO PARÂMETRO DA TABELA PRATICADA PELO PLANO - POSSIBILIDADE – SUCUMBÊNCIA MÍNIMA, ÔNUS DA REQUERIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – BASE DE CÁLCULO É O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É possível o reembolso de despesas médicas até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde, quando o tratamento se dá em hospital de alto custo não credenciado, por escolha do paciente.
Se uma das partes decaiu de parte mínima, a outra deve arcar com os ônus de sucumbência.
Se houve a condenação da requerida, é com base em tal valor que deve ser apurado o montante dos honorários advocatícios.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000443-32.2015.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TONI ROBERTO GASPAROTTO - CPF: 181.861.651-34 (APELADO), MARIA ROSA DE REZENDE HOSHIKA - CPF: 854.911.876-15 (ADVOGADO), WILLIAN DIAS CAVERSAN - CPF: 029.318.491-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, NÃO CREDENCIADO - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS DENTRO DO PARÂMETRO DA TABELA PRATICADA PELO PLANO - POSSIBILIDADE – SUCUMBÊNCIA MÍNIMA, ÔNUS DA REQUERIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – BASE DE CÁLCULO É O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível o reembolso de despesas médicas até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde, quando o tratamento se dá em hospital de alto custo não credenciado, por escolha do paciente.

Se uma das partes decaiu de parte mínima, a outra deve arcar com os ônus de sucumbência.

Se houve a condenação da requerida, é com base em tal valor que deve ser apurado o montante dos honorários advocatícios.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedente a ação de cobrança.

AÇÃO
: Ação de Cobrança (Proc. n.o 0000443-32.2015.8.11.0037)

SENTENÇA
(ID 74106991): julgou procedentes os pedidos
para
condenar a apelante
ao pagamento das despesas hospitalares relativos ao tratamento do filho do requerente no HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, até o limite do valor que seria suportado caso a internação tivesse ocorrido em instituição conveniada, a ser apurada em liquidação de sentença
. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

APELAÇÃO
(ID 74108951)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
argui que se aplica o caso a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998 e não o CDC, em razão do princípio da especialidade. Alega que é legítima a negativa de cobertura de tratamento realizado em instituição hospitalar não conveniada, porquanto há expressa previsão contratual. Sustenta que genitores da criança optaram, por livre e espontânea vontade, dar continuidade ao tratamento do menor no hospital Sírio Libanês que não possui cobertura contratual exatamente por ser de alto custo. Defende que o tratamento poderia ter sido realizado em hospital da rede credenciada. Argumenta que não se tratava de caso de urgência ou emergência. Insiste que a sucumbência deve ser distribuída entre as partes e que os honorários advocatícios de sucumbência devem ser fixados em porcentagem sobre o valor da condenação. Pretende a reforma da sentença para afastar a obrigação de restituir o valor pago ou para reformar os honorários advocatícios, que devem ter por base de cálculo o valor da condenação, bem como sejam distribuídos os ônus sucumbenciais entre as partes.

CONTRAMINUTA
(ID 74108960) pelo desprovimento.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedente a ação de cobrança.

AÇÃO
: Ação de Cobrança (Proc. n.o 0000443-32.2015.8.11.0037)

SENTENÇA
(ID 74106991): julgou procedentes os pedidos
para
condenar a apelante
ao pagamento das despesas hospitalares relativos ao tratamento do filho do requerente no HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, até o limite do valor que seria suportado caso a internação tivesse ocorrido em instituição conveniada, a ser apurada em liquidação de sentença
. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa
.

O autor é beneficiário do plano de saúde que celebrou com a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, assim como seu filho GABRIEL ARAÚJO GASPAROTTO, representado pelo contrato n.o 00567836001362122, com cobertura nacional (ID 74105961 - Pág. 2).

Narrou que em janeiro de 2014, quando estava em viagem de férias com sua família na cidade do Rio de Janeiro — RJ, seu filho Gabriel, de pouco mais de um ano de idade, passou mal, apresentando quadro febril, razão pela qual se dirigiu ao Pronto Socorro.

Como não houve melhora no quadro clínico de seu filho, se dirigiu a cidade de São Paulo, e procurou tratamento para o menor junto ao Hospital Sírio Libanês.

Alega que o estado do menor era gravíssimo, por ter sofrido duas paradas cardíacas, o que impossibilitou sua transferência para outro local.

Informa que o menor realizou tratamento no Hospital Sírio Libanês até o dia 24.01.2014, gerando uma despesa no valor de R$ 130.000,00 (cento e trinta mil reais) que foram pagas de forma particular, o que motivou a solicitação de reembolso de forma administrativa, porém teve eu pleito negado sob fundamento de que o Hospital Sírio Libanês não é uma instituição conveniada ao plano de saúde.

Moveu contra a operadora a presente ação que foi julgada procedente para determinar a restituição dos valores pagos até o limite do valor contratado.

A apelante recorre e busca afastar a condenação ao ressarcimento de valores e também distribuir a sucumbência, além de alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios.

Considerando-se o quadro clínico do filho do apelado, conforme consta do relatório médico (ID 74105965 - Pág. 1), que evoluiu de febre alta para tratamento em UTI pediátrica, com necessidade de intubação e ventilação mecânica, não seria razoável esperar que aguardasse inerte a autorização da apelante para realizar o tratamento que tinha como principal objetivo complementar o diagnóstico, cuja brevidade, principalmente por se tratar de um bebê, pode fazer a diferença entre a vida e a morte do paciente.

Assim, resta evidente que o apelado não pode ficar prejudicado por procurar atendimento imediato em hospital reconhecidamente preparado em todas as áreas da medicina e lá permanecer até o restabelecimento da criança que, como consta do relatório médico, não tinha condições de ser transferida.

Tal fato evidencia que o tratamento e todos os procedimentos realizados naquele nosocômio tinham natureza de grande urgência e emergência.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Cobrança cumulada com Responsabilidade Civil por Danos Morais – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL, ILEGITIMIDADE PASSIVA DA PRIMEIRA RÉ E cerceamento de defesa – PRELIMINARES REJEITADAS – TRATAMENTO MÉDICO realizado em hospital de alto custo – ausência de comprovação de SITUAÇÃO DE urgência e emergência MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - sentença reformada - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

II - Embora neste momento processual alegue novamente ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, fato é que, como tal questão já havia sido rejeitada pelo Juízo singular em decisão saneadora quando ainda era vigente o Código de Processo Civil de 1973, e, não tendo a primeira ré, ora apelada, aviado o recurso cabível à época, não há mais como ser apreciada, em razão da ocorrência da preclusão consumativa da matéria.

III - É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

IV -
Tendo em conta que o autor, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ele realizado em hospital de alto custo não credenciado pelas rés, ora apeladas
.

V -
Já no que diz respeito ao seu pedido para que, ao menos, o reembolso ocorra pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelas rés, ora apeladas, assiste razão ao autor, ora apelante, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
.

VI - Por fim, não há de se falar na ocorrência de danos morais, uma vez que as rés, ora apeladas, em momento algum negaram a cobertura aos procedimentos inerentes à doença diagnosticada, mas, tão somente, pontuaram ao autor, ora apelante, que, conforme cláusula contratual, o Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio de alto custo e tabela própria, não fazia parte dos hospitais por ela credenciados. (N.U 0027163-29.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2021, Publicado no DJE 10/02/2021)

Por outro lado, é notório que na cidade de São Paulo se situam diversos outros hospitais e profissionais igualmente qualificados e que são conveniados ao plano de saúde.

Assim, se o apelado optou por procurar atendimento em hospital não conveniado e de alto custo, o ressarcimento se dará apenas de forma parcial, ou seja, até o limite da tabela contratada.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
.

A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes”. (N.U 1032385-82.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 15/02/2021)

Assim,
correta a sentença na parte em que determinou o ressarcimento do valor pago, ainda que limitado ao valor que teria sido pago caso o tratamento tivesse sido realizado em uma instituição conveniada
.

No que diz respeito à redistribuição da sucumbência, observa-se que o único pedido do autor foi o reembolso dos valores pagos, o que foi julgado procedente.

O fato de a sentença ter limitado o valor do ressarcimento não implica em sucumbência com relação ao pleito formulado.

Portanto,
não comporta reforma a distribuição da sucumbência posta na sentença
.

Por fim, a apelante busca a reforma do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, ao argumento de que a base de cálculo deveria ser o valor da condenação e não o valor atualizado da causa.

Com razão a apelante, porquanto a previsão contida na norma é a de que os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento
sobre o valor da condenação
, do proveito econômico obtido ou,
não sendo possível mensurá-lo
, sobre o
valor atualizado da causa
.

No caso, houve a condenação, cujo valor será oportunamente apurado em liquidação de sentença, conforme determinação da sentença.

De modo que
sobre o valor apurado para o ressarcimento deve incidir o percentual arbitrado a título de honorários advocatícios, qual seja, 10% (dez por cento)
.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios, que devem ser calculados sobre o valor da condenação
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2021