Tribunal: TJMT
Processo: 1023178-80.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-27
Data de publicação: 2021-04-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM Integração sensorial e ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REGIÃO DE DOMÍCILIO DA AGRAVADA – MÉDICA INDICADA PELA OPERADORA - EXPERTISE NÃO COMPROVADA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejudicada por questões administrativas especificamente quanto a ausência de médico credenciado/referenciado que possa lhe prestar o serviço necessário.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023178-80.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. F. D. S. - CPF: 095.341.581-35 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), IVANESSA DE FREITAS FARIA - CPF: 038.255.431-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), NAIARA CRISTINA TONETTA - CPF: 039.246.431-48 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM I
ntegração sensorial e
ABA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA REGIÃO DE DOMÍCILIO DA AGRAVADA – MÉDICA INDICADA PELA OPERADORA - EXPERTISE NÃO COMPROVADA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

A parte que contrata os serviços de seguro de saúde não deve ser prejudicada por questões administrativas especificamente quanto a ausência de médico credenciado/referenciado que possa lhe prestar o serviço necessário.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se e Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABAHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Civil de Tangará da Serra, que nos autos n.o 1005787-44.2020.8.11.0055 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por L.F.F, representada (IVANESSA DE FREITAS FARIA)-,

determinou que a Requerida autorizasse o tratamento de terapia ocupacional com a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz (CREFITO 9022-TO), especialista em integração sensorial e o método aba, pelo tempo necessário ao tratamento da requerente, conforme solicitação médica especificando a profissional adequada para o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido sustentada em fatos dissociados da realidade, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento jurisdicional antecipado, insculpidas no art. 300 do CPC, além de inadvertidamente deixar de resguardar a possibilidade de reversibilidade do provimento antecipado, conforme exigido pelo §1o mesmo dispositivo processual, conforme se demonstrará a seguir.

Defende a ausência dos requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência.

Alega que não restou demonstrado nos autos a presença do perigo de dano da Agravada, considerando que a UNIMED Cuiabá ofereceu o custeio do tratamento com a Dr.a Anaely Maricato de Camargo.

Sustenta que a Agravada é residente em Tangará da Serra, sendo que a UNIMED Cuiabá não possui prestadores credenciados para a realização do tratamento solicitado.

Que a Agravada ingressou com a ação objetivando que o tratamento fosse realizado especificamente com a profissional Dr.a Jaqueline Caldeira de Queiroz. Contudo, visando assegurar a saúde da Agravada, a Unimed Cuiabá direcionou a Agravada para atendimento com a profissional Dr.a Anaely Maricato de Camargo, que atende em Tangará da Serra – MT e é terapeuta ocupacional com certificado para atuação em método ABA.

Assevera que a Agravada insiste na alegação de que a profissional indicada pelo Agravante não possui certificação na modalidade ABA, no entanto conforme demonstrado pelo certificado juntado aos autos a médica indicada está habilitada.

Portanto, não se pode legitimar o pedido de tutela de urgência quando não estão presentes, concomitantemente, os requisitos autorizadores, como ocorre no caso em concreto, razão pela qual requer a reforma da r. decisão.

Defende a legalidade da negativa, que somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato.

Que a terapia ocupacional – método ABA é um conceito de vida e não um método, já que se trata de reeducação comportamental, sendo certo que não oferece tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico como o apresentado pela parte Agravada.

Defende que a Nota Técnica do Natujus chegou à conclusão que qualquer outro tratamento teria a mesma eficácia que o procedimento comum, até mesmo academia de musculação, modalidades de esportes, aulas de danças, etc possuiriam o mesmo efeito, entretanto, é certo que esses lazeres jamais teriam cobertura nos planos de saúde.

Discorre acerca da necessidade do efeito suspensivo. Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento do tratamento objeto da demanda.

A liminar foi indeferida (id.n.o 66175459).

Contrarrazões (id.n.o 69763990)

Manifestação do MP (id.n.o 72545964)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se e Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABAHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Civil de Tangará da Serra, que nos autos n.o 1005787-44.2020.8.11.0055 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – proposta por
L.F.F
, representada por sua genitora IVANESSA DE FREITAS FARIA)-

determinou que a Requerida autorizasse o tratamento de terapia ocupacional com a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz (CREFITO 9022-TO), especialista em integração sensorial e o método aba, pelo tempo necessário ao tratamento da requerente, conforme solicitação médica especificando a profissional adequada para o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

No mérito o recurso não procede.

Do relatório de Id. 65883985(pág.40), datado de 01 de setembro de 2020, observa-se que a autora/agravada é portadora de Transtorno Espectro Autista, que apresenta déficits de comunicação verbal, dificuldades de interação social, não sustenta contato visual, dificuldades de coordenação motora fina, anda na ponta dos pés, distúrbio do sono, alterações sensoriais e comportamentos restrito/esteriotipatias.

Sendo indicado, conforme laudo médio Id.65883985(pág.43), datado de 06 de outubro de 2020, “terapia ocupacional com profissional especialista em integração sensorial e ABA”, sendo sugerida a terapeuta ocupacional Dra. Jaqueline Caldera de Queiroz (CREFITO 9022-TO).

A Opera do plano de saúde negou o tratamento sob alegação, de não possui prestadores credenciados para a realização do tratamento solicitado, na região de domicílio da Agravada, qual seja Tangará de Serra.

A Agravante alega que Agravada intentou a ação objetivando que o tratamento fosse realizado especificamente com a profissional Dr.a Jaqueline Caldeira de Queiroz. Contudo, visando assegurar a saúde da Agravada, a Unimed Cuiabá direcionou a Agravada para atendimento com a profissional Dr.a Anaely Maricato de Camargo, que atende em Tangará da Serra – MT e é terapeuta ocupacional com certificado para atuação em método ABA.

No entanto, que a Agravada insiste na alegação de que a profissional indicada pelo Agravante não possui certificação na modalidade ABA, no entanto conforme demonstrado pelo certificado juntado aos autos a médica indicada está habilitada.

A Agravante junta aos autos documento (id.n.o 65883982-pág.7) para comprovar que a profissional ANAELY MARICATO possui especialidade do método ABA.

Por sua vez em contrarrazões a Agravada impugna referido documento, sustentando que o mesmo não se presta aos fins por ela pretendidos; que não se presta a corroborar a alegação de que a profissional indicada estaria capacitada para o tratamento indicado.

Sustenta que o curso citado pela profissional indicada pela Agravante, é meramente orientativo e que qualquer pessoa que acessar o site pode fazê-lo, inclusive aqueles que não tem formação específica.

Afirma, que ela (genitora), ao ter conhecimento realizou o mesmo curso que a profissional indicada pela Agravante, obtendo, inclusive o mesmo certificado (id.n.69763990-pág.4); ainda, que no currículo lattes da profissional Anaely (Id 419000070), indicada pela Unimed, não há nenhuma referência do trabalho desta com crianças autistas, corroborando ainda mais sua falta de capacitação para atender a criança Lara.

Pois bem, das alegações e provas contidas nos autos, entendo que a Agravante não obteve êxito em demonstrar que a profissional Indicada, Anaely Maricato esteja apta a prestar o atendimento médico necessário a saúde da Agravante, ônus que lhe cabia e do qual não se desincumbiu, conforme estabelece o art. 373, II do CPC.

Ademais a reponsabilidade pelo credenciamento de médicos, hospitais, laboratórios, etc., é do plano de saúde, colocando-os à disposição de seus conveniados.

Por outro lado, a Agravada, juntou documentos demonstrando que a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz possui expertise profissional sobre o tema ora discutido, sendo de longe a mais indicada ao atendimento da Agravada, fato este, comprovado pelos documentos (id.n.o 69763992-pág. 2 a 10).

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2021