Tribunal: TJMT
Processo: 1016890-19.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-23
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO PARA TRATAMENTO (ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR SEGUIMENTO; LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA; RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO; HÉRNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR; TRATAMENTO CIRÚRGICO; MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA) - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO, NÃO TAXATIVO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALIZADO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO JUÍZO “A QUO” – ACESSO GARANTIDO CONSTITUCIONALMENTE À SAÚDE – INVIABILIDADE DE CAUÇÃO POR AFRONTA À LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - AGRAVO DESPROVIDO.
Em razão da gravidade e da necessidade e urgência do tratamento prescrito por médico devidamente habilitado, impõe-se desprover a pretensão agravamental, eis que o rol de cobertura de tratamento da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não é taxativo, de modo que impera a prescrição médica.
Não há falar em necessidade de apresentação de caução para que o tratamento de saúde seja realizado, eis que tal obrigatoriedade consistiria em clara afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016890-19.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ELIAS ALVES DA GUIA - CPF: 406.035.471-68 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CRISTIANE APARECIDA DE CARVALHO - CPF: 688.715.461-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO PARA TRATAMENTO (ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO POR SEGUIMENTO; LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA; RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO; HÉRNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR; TRATAMENTO CIRÚRGICO; MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA) - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO, NÃO TAXATIVO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALIZADO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PELO JUÍZO “A QUO” – ACESSO GARANTIDO CONSTITUCIONALMENTE À SAÚDE – INVIABILIDADE DE CAUÇÃO POR AFRONTA À LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA -

AGRAVO DESPROVIDO.

Em razão da gravidade e da necessidade e urgência do tratamento prescrito por médico devidamente habilitado, impõe-se desprover a pretensão agravamental, eis que o rol de cobertura de tratamento da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, não é taxativo, de modo que impera a prescrição médica.

Não há falar em necessidade de apresentação de caução para que o tratamento de saúde seja realizado, eis que tal obrigatoriedade consistiria em clara afronta ao Código de Defesa do Consumidor.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão que, nos autos de Ação de
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização Por Danos Morais no 1031579-42.2020.8.11.0041
, em trâmite perante o Juízo de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
ELIAS ALVES DA GUIA,
ora Agravado,
CONCEDEU
a tutela de urgência

para o fim de determinar que a requerida
AUTORIZE e CUSTEIE
todas as despesas hospitalares que fizerem necessárias para o tratamento denominado
Artrodese da coluna com instrumentação por seguimento; laminectômicas ou laminotomia; retirada de enxerto ósseo; hérnia de disco toraco-lombar; tratamento cirúrgico; monitorização neurofisiológica intra-operatoria
, em favor da parte autora, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, tudo dentro das especificações

indicadas no receituário médico/laudo médico, sob pena de
multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais
), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial.

A parte Agravante, em síntese, alega que a ausência dos requisitos para a autorização da tutela de urgência pelo Juízo “a quo”, eis que “(...)
a Agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com os procedimentos não indicados para a comorbidade que acomete o Agravado, como é o solicitado pelo médico assistente do Agravado, sem que haja qualquer justificativa médica para realização dos procedimentos perquiridos, conforme restou consignado no parecer médico anexo”. (ID. Num. 53900479 – pág. 8)

Destaca que “(...) a decisão objurgada nem mesmo faze alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência. O que se observa nas declarações médicas acostadas aos autos de origem é que nenhum dos médicos utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento do Autor da ação, ora Agravado”. (ID. Num. 53900479 – pág. 9)

Argumenta que o próprio Agravado alega que está requisitando os procedimentos desde 2019, e que na decisão da junta médica o médico desempatador confirma que o procedimento solicitado é eletivo.

Acrescenta que se verifica que o quadro clínico do Agravado não se configura como de “urgência/emergência”, de acordo com a legislação de regência (artigo 35-C da Lei n. 9.656/98) e também como a Resolução n. 1.451/95 do CRM.

Defende, portanto, a ausência de probabilidade do direito, alegando, ainda, que “(...)
a prescrição médica não é um documento que não pode ser impugnado ou falseado. Assim como todo e qualquer parecer jurídico, a avaliação médica pode ser analisada e revista por outro profissional especialista na área”; e que “(...) independentemente se aplicável o Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação afeta ao tema sub judice, deve ser abolido o pilar de que a prescrição do médico assistente é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal material é indispensável ao procedimento e da existência de cobertura pelos planos de saúde”. (ID. Num. 53900479 – pág 15)

Sustenta a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao agravo, diante do fato de não haver prejuízo demonstrado em relação ao Agravado; mas sim à Agravante, que terá que arcar com o custeio do material cirúrgico mais oneroso, enquanto o material padronizado pela operadora possui a mesma qualidade e eficiência, devidamente comprovados por estudos médicos baseados em evidência.

Requer o deferimento do efeito suspensivo, determinando a imediata cassação da medida concedida.

No mérito, pede o provimento do agravo, confirmando-se a decisão liminar.

Alternativamente, pede que seja determinado que o Agravado preste caução idônea condizente com o valor do material requestado.

O pleito liminar foi indeferido.

Em contrarrazões, o Agravado pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório do necessário.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste agravo consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a decisão combatida, que
nos autos de Ação de
Ação de Obrigação de Fazer C/C Indenização Por Danos Morais no 1031579-42.2020.8.11.0041
, em trâmite perante o Juízo de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
ELIAS ALVES DA GUIA,
ora Agravado, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

CONCEDEU
a tutela de urgência

para o fim de determinar que a requerida
AUTORIZE e CUSTEIE
todas as despesas hospitalares que fizerem necessárias para o tratamento denominado
Artrodese da coluna com instrumentação por seguimento; laminectomia ou laminotomia; retirada de enxerto ósseo; hérnia de disco toraco-lombar; tratamento cirúrgico; monitorização neurofisiológica intra-operatoria
, em favor da parte autora, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, tudo dentro das especificações

indicadas no receituário médico/laudo médico, sob pena de
multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais
), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial.

Pois bem.

Após a detida análise, tem-se que o recurso não comporta o provimento desejado.

Isto porque não é a operadora do plano de saúde que decide qual o tratamento ideal a ser adotado, mas sim o médico que acompanha o paciente, ou seja, aquele que detém capacidade técnica para verificar qual será a melhor opção de tratamento, visando as chances de recuperação; e, ainda, porque o fato do tratamento não constar no rol de procedimento, por si só, não exime a operadora da cobertura, uma vez que o rol não é taxativo.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro. (N.U 1013078-66.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 10/08/2020)”.

A esse respeito, colaciono julgado recentíssimo desta Câmara Cível:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – INADMISSIBILIDADE – SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED'S – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - PLEITO AUTORAL DE TRATAMENTO DENOMINADO ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DA RÉ DE CARÊNCIA DE COBERTURA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ARGUMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO, NÃO TAXATIVO - NECESSIDADE DO TRATAMENTO QUE RESTOU COMPROVADA - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - GARANTIA CONSTITUCIONAL DO ACESSO À SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO.

I- Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar, e fazem uso inclusive da mesma logomarca. Preliminar rejeitada.

II- Da análise fático-probatória dos autos, extrai-se que a parte Autora necessita do tratamento de eletroconvulsoterapia, com urgência, em clínica especializada, conforme laudo médico colacionado aos autos. Existência de elementos que apontam a verossimilhança das alegações da parte Agravada.

III- A despeito da gravidade e urgência do quadro clínico, a operadora do plano de saúde não autorizou o aludido tratamento, ao argumento de que o procedimento postulado não consta o Rol de Cobertura da ANS. Rol exemplificativo e não taxativo.

III- Decisão que não merece reparo. Negado provimento ao recurso.

(N.U 1000019-74.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2021, Publicado no DJE 19/02/2021)”.

Ademais, malgrado as alegações da Agravante,
ficou demonstrada cabalmente a necessidade do tratamento

prescrito, pois o Agravado encontra-se limitado até mesmo para desempenho de atividades simples, revelando-se imprescindível o procedimento requerido pelo médico,
de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

No tocante ao pedido de prestação de caução por parte do Agravado, posiciono-me acerca da insubsistência do requerimento, uma vez que, “a priori”, em razão do contrato entabulado e adimplido, e da situação fática posta, mostra-se incabível a cobrança da caução, condição que não se mostra compatível com a hermenêutica consumerista.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2021