Tribunal: TJMT
Processo: 1007887-06.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS – COBERTURA AUTORIZADA PELO MÉTODO CONVENCIONAL – PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ABORDAGEM ABA/DENVER – TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Os tratamentos pretendidos pela Agravada fazem parte de modalidade expressamente excluídas da avença entabulada entre as partes, o que afasta a verossimilhança de que há obrigatoriedade da operadora em custeá-los.
Em que pese o óbice contratual (item 12.1, “n” da Cláusula XII) no tocante à cobertura do tratamento com Psicologia, e Terapia Ocupacional, foi informado pela Agravante que tais tratamentos estão disponíveis à Agravada na rede credenciada pelo método convencional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007887-06.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. R. P. - CPF: 085.867.871-32 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), SHEILA ROSA DE SOUSA PEREZ - CPF: 004.650.421-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS – COBERTURA AUTORIZADA PELO MÉTODO CONVENCIONAL – PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ABORDAGEM ABA/DENVER – TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Os tratamentos pretendidos pela Agravada fazem parte de modalidade expressamente excluídas da avença entabulada entre as partes, o que afasta a verossimilhança de que há obrigatoriedade da operadora em custeá-los.

Em que pese o óbice contratual (item 12.1, “n” da Cláusula XII) no tocante à cobertura do tratamento com Psicologia, e Terapia Ocupacional, foi informado pela Agravante que tais tratamentos estão disponíveis à Agravada na rede credenciada pelo método convencional.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n.o 1002713-02.2021.8.11.0037, deferiu parcialmente a tutela de urgência em favor de
M. R. P.
, representada por sua genitora
Sheila Rosa de Sousa Perez
, e determinou que a Recorrente custeie os tratamentos prescritos à infante.

Os tratamentos consistem em Terapia com psicólogo na abordagem ABA por 10 (dez) horas semanais; Terapia com psicólogo na abordagem Denver por 3 (três) vezes na semana e Terapia com Terapeuta Ocupacional método sensorial 3 (três) vezes na semana pelos próximos três meses, conforme indicação médica (Id. no 86493963, págs. 01/06).

Em suas razões recursais, a Agravante alega que não há previsão destes tratamentos no Rol de Procedimentos da ANS, bem como, não há cobertura contratual apta a amparar tais procedimentos, sendo lícita a negativa da operadora.

Afirma que inexiste ilegalidade quando a operadora já oferece procedimento inserido no rol da ANS e a parte contrária não comprova a sua ineficácia.

Assevera que não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento de reabilitação.

Sustenta que a medida liminar concedida pelo Juiz singular impõe prejuízos financeiros irreparáveis, causando impactos na prestação de serviços a outros beneficiários do plano de saúde.

Forte nesses argumentos, pugna pela concessão de efeito suspensivo, a fim de que seja suspensa a decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso a fim de que seja reformada a decisão singular.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 86715462).

Contrarrazões no ID 87972996.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 89154971).

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Ressai do caderno processual que
M. R. P
., menor impúbere, representada por sua genitora
Sheila Rosa de Sousa Perez
, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando o tratamento prescrito para a recuperação de sua saúde.

A Recorrida relata que foi diagnosticada com - F84.0 Autismo infantil F83 - Transtornos específicos misto do desenvolvimento F80 - Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem.

Alega que houve a indicação de que fosse acompanhada por psicólogos que trabalhem com as abordagens ABA e Denver e Terapia Ocupacional com abordagem Sensorial por serem terapias mais eficazes para o tratamento dos portadores de TEA.

Ressalta que, ao solicitar autorização, teve resposta negativa da Unimed, sob o argumento de que o tratamento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde, orientando a procura de atendimento por profissionais da rede credenciada.

Considerando abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, buscou respaldo judicial pugnando pela concessão da tutela de urgência, de natureza antecipada, a fim de que fosse determinado à Unimed o custeio do tratamento domiciliar prescrito pelo médico que a assistente da autora, a saber: • Terapia com psicólogo na abordagem Aba por 10 horas semanais; • Terapia com psicólogo na abordagem Denver por 3 vezes na semana; • Terapia com Terapeuta Ocupacional método sensorial 3 vezes na semana pelos próximos três meses.

O pleito liminar foi deferido em parte, nos seguintes termos (ID 86493963 – Págs. 1/6):

[...] Outrossim, consigno que a medida deve ser acolhida em parte, visto que não há indicação da realização do tratamento na modalidade domiciliar, como pleiteia a parte requerente. Por todo o exposto, presentes os requisitos legais, DEFIRO EM PARTE A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar que a requerida, no prazo de 15 (quinze) dias, forneça ou custeie o tratamento médico necessário a requerente, consistente em “Terapia com psicólogo na abordagem Aba por 10horas semanais; Terapia com psicólogo na abordagem Denver por 3 vezes na semana e Terapia com Terapeuta Ocupacional método sensorial 3 vezes na semana pelos próximos três meses”, conforme indicação médica.”

Esta decisão deu ensejo à propositura do vertente instrumental.

Nas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que os tratamentos prescritos não têm previsão contratual e, sobretudo, são procedimentos que não constam no rol da ANS.

De proêmio, convém deixar claro que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças que constem na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

A Cláusula 7.1 do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares (ID 86493957) entabulado entre as partes preconiza que a operadora de plano de saúde “
obriga-se, nos termos do artigo 12°, incisos I, II e III, da Lei 9.656, de 03.06.98, e Resoluções vigentes do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU - no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO - a prestar aos clientes inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato -
excetuando-se os itens da cláusula XII
.”

De acordo com o laudo médico de ID. 86493964 – Pág. 5, a médica neuropediatra Dr.a Gisele R. Claudino atestou, de maneira expressa, que a doença da criança está catalogada no CID: “F84.0” (autismo infantil), o que,
a priori
, atende ao requisito da norma de regência.

Ocorre, todavia, que no item 12.1, “n” da Cláusula XII, que trata dos “Serviços não cobertos pelo contrato” há a
exclusão expressa
no tocante aos procedimentos ligados a
Fonoaudiologia
,
Terapia Ocupacional
, consulta ou tratamento em
Psicologia
e
Nutricionista
, exceto nos casos de internação hospitalar.

Tipo do Plano: CO-PARTICIPAÇÃO 4a CONSULTA – COLETIVO POR ADESAO

CLÁUSULA XII - SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

n) Procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado);

Desse modo, pelo menos nesta quadra do processo, razão deve ser dada à Agravante, pois os tratamentos pretendidos pela Agravada estão, em tese, excluídos da avença entabulada entre as partes, o que afasta a verossimilhança de que há obrigatoriedade da operadora em custeá-los.

Com efeito, por ora, e até prova robusta em contrário, não subsistem razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com os ítens excluídos da contratação: tratamento com

Psicólogo
comportamental, especializado em pacientes com TEA, preferencialmente
na abordagem ABA (10 horas semanais); na abordagem Denver (3x por semana) e Terapia Ocupacional com método de integração sensorial (3x por semana pelos próximos 3 meses).

No entanto, apesar do óbice contratual, a Agravante informou ao Agravado a possibilidade de disponibilizar os tratamentos solicitados
pelo método convencional, mediante atendimento na rede credenciada.

Para maior clareza, transcrevo trecho da Carta encaminhada ao usuário em 15/03/2021 (ID 86493958):

[...] Foram solicitados os procedimentos denominados de PSICOLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA OU ABA – DENVER e TERAPIA OCUPACIONAL - TERAPIA SENSORIAL DE AYRES, sendo informado ao beneficiário que a Unimed Cuiabá disponibiliza a todos os beneficiários, atendimento e tratamento com Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais altamente capacitados e aptos a atender todos os diagnósticos, não sendo obrigado a fornecer todas as técnicas solicitadas pelos pacientes, conforme parecer do Conselho Federal de Psicologia anexo, tendo sido negado os métodos, por estar fora do ROL da Agência Nacional de Saúde. [...]

3 – DA CONCLUSÃO

A) A Unimed Cuiabá disponibiliza a todos os beneficiários da Unimed Cuiabá, atendimento e tratamento com Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais altamente capacitados a atender todos os diagnósticos, restando negado apenas os métodos (FORA DO ROL), diante disso, disponibilizamos a presente carta negativa para que tenha ciência dos limites estabelecidos no contrato e na legislação vigente;

B) Informamos que colocamos à disposição o tratamento com Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais, os quais estão aptos a realizar o tratamento necessário e adequado que o caso requer.

C) Por fim, ressaltamos que não há aqui uma negativa da Operadora em prestar os presentes serviços, mas sim, a informação de que o atendimento pode ser realizado com nossos Psicólogos e Terapeutas Ocupacionais, que, como dito acima, são altamente capacitados.”

Dessa forma, em que pese estar sensibilizada com a situação da criança, forçoso reconhecer que a decisão objurgada merece reforma para afastar a obrigatoriedade da Agravante em custear os tratamentos de Psicólogo e Terapia Ocupacional pelo método solicitado, mantida a modalidade
convencional
já autorizada pela Agravante durante o lapso temporal prescrito pelo profissional que a atende e com a frequência por ele recomendada.

Feitas essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso,
reformo a decisão invectivada e indefiro o pedido para que a Agravante de custear os tratamentos de Psicologia comportamental na abordagem ABA/Denver e Terapia Ocupacional com método de integração sensorial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021