Tribunal: TJMT
Processo: 1012425-30.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-28
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTOS EXPRESSAMENTE LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Deve ser mantida decisão deferitória de pedido de antecipação da tutela formulado por beneficiário de plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para que a operadora seja compelida a custear sessões de terapia ocupacional e de tratamento com psicólogo, face à cobertura obrigatória dos tratamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012425-30.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. R. A. D. A. - CPF: 080.640.141-90 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JANAINA PAULA RUEDA AYRES DE ARAUJO - CPF: 763.381.261-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), B. R. A. D. A. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTOS EXPRESSAMENTE LISTADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Deve ser mantida decisão deferitória de pedido de antecipação da tutela formulado por beneficiário de plano de saúde portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para que a operadora seja compelida a custear sessões de terapia ocupacional e de tratamento com psicólogo, face à cobertura obrigatória dos tratamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1012425-30.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais
” (Proc. no 1000747-89.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por BERNARDO RUEDA AYRES DE ARAÚJO, representado por sua genitora JANAÍNA PAULA RUEDA AYRES DE ARAÚJO, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que custeie o tratamento do autor/agravado, que apresenta Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos exatos termos da prescrição médica, para tratamento semanal com “
a) Terapeuta Ocupacional (TO): 1 (uma) sessão semanal para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; e b) Psicólogo – ABA: 6 (seis) horas semanais de atendimento individualizado além de treinamento parental comportamental para melhora do manejo
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (cf. Id. no 94217998 - pág. 4/5).

A agravante sustenta que, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de psicologia pelo método aba, e integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor.

Alega que diversos estudos comparativos realizados já concluíram que “
não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional
”, assegurando que disponibiliza aos seus usuários os tratamentos pelos métodos tradicionais, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear os tratamentos indicados ao autor.

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. 94217996 - pág. 26).

A decisão vinculada ao Id. no 94696993 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no

97940451).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso, destacando que “
o caso trazido pelo agravado não atende ao conceito de ‘urgência’
”, pois “
suas características exigirão que ele se submeta a abordagens educativas especiais por tempo indeterminado, um processo em que a imediatidade não é exigida como fundamental
”, e, ainda, que, “
sendo fator que condiciona o desenvolvimento cerebral, esse transtorno não é alcançado pelo plano-referência de seguro saúde
” (cf. Id. no 101407476).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 13 de setembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. ”

E, em havendo eventual cláusula abusiva, esta deverá ser mitigada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, sobrepondo a ordem pública e o interesse social à vontade das partes, com a finalidade de privilegiar o consumidor, parte mais vulnerável na relação. Nessa linha de raciocínio o art. 51,

IV, § 1o, incisos II e III do CDC, dispõe que a cláusula que estabelece obrigações iníquas se mostra abusiva e, portanto, deve ser considerada inválida, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

Ademais, o autor apresentou negativa da ré em fornecer o tratamento com o método indicado (Método ABA), tal qual prescrito pela médica responsável, atitude que desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida e à saúde.

O Laudo Médico acostado aos autos indica que o autor necessita: Fonoaudiólogo: 1 (uma) sessão semanal de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; Terapeuta Ocupacional (TO): 1 (uma) sessão semanal para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; e Psicólogo – ABA: 6 (seis) horas semanais de atendimento individualizado além de treinamento parental comportamental para melhora do manejo, promovendo mudanças no comportamento da criança (Id 49983464).

A relevância dos tratamentos prescritos ao autor foi registrada pela médica especialista, que afirmou:

“É uma criança mais ativa do que o esperado para a idade e que ainda não possui desenvolvimento adequado das funções executivas, com baixa capacidade inibitória e de auto regulação, baixo liminar à frustração, impulsividade, inflexibilidade cognitiva, desenvolvimento psicomotor prejudicado, problemas de sono, com reações agressivas e intempestivas desde 1 ano de idade, além de Transtorno de Linguagem Oral (com comprometimento fonológico e pragmático). ” (Id 49983464)

Conforme se depreende do documento juntado no Id 53705660, embora a ré alegue não estar negando a prestação dos serviços, a mesma deixa claro que não irá fornecer o tratamento com psicólogo método ABA sob o argumento de que não é obrigada a disponibilizar todas as técnicas.

Ora, de acordo com o Laudo Médico, para um melhor e eficaz resultado, se faz imprescindível que a quantidade de sessões e o método recomendado seja rigorosamente observado pela ré, restando demonstrado, portanto, a presença do perigo da demora, uma vez que não sendo realizadas as terapias

conforme prescritas poderá o autor sofrer consequências irreversíveis em seu desenvolvimento.

Do mesmo modo, resta evidente a probabilidade do alegado direito, eis que beneficiário do plano de saúde e cumpridor de suas obrigações de pagamento.

Convém mencionar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma (método) a ser utilizada para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

Portanto, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento parcial do pedido de tutela de urgência se impõe.

Com relação à equoterapia e musicoterapia, entendo que tais tratamentos são complementares ao tratamento médico em si e, portanto, sua responsabilidade foge à ré. Outrossim, conforme mencionado na decisão anterior, o encaminhamento da solicitação de equoterapia está endereçada à UFMT.

No que concerne ao fonoaudiólogo, não há prova da recusa da ré. À par destas considerações e fundamentos, defiro em parte a tutela de urgência provisória para determinar à ré que custeie as despesas necessárias à realização do tratamento prescrito ao autor, de maneira integral e contínua, sendo: a) Terapeuta Ocupacional (TO): 1 (uma) sessão semanal para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; e b) Psicólogo – ABA: 6 (seis) horas semanais de atendimento individualizado além do treinamento parental comportamental para melhora do manejo.

Intime-se a ré para dar início ao cumprimento da ordem judicial no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para o caso de descumprimento”
(cf. Id. no 94217998 - pág. 4/5).

No caso, a r. decisão agravada foi proferida em evidente sintonia com o recente entendimento adotado pela Resolução no 469 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
” - Anexo II da Resolução Normativa no 465/2021, com alterações pela recentíssima Resolução Normativa no 469, de 09.07.2021.

Assim, conforme novas delimitações e orientações pertinentes ao caso, revela-se ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), já que, ao contrário do alegado, os tratamentos estão, sim, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/09/2021