Tribunal: TJMT
Processo: 1005177-13.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-13

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO E DANOS MORAIS – CIRURGIA DE ALTO RISCO – GRAVIDEZ GEMELAR – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO LIMINAR INDEFERIDO PELO JUIZ DE ORIGEM – MUDANÇA DA SITUAÇÃO FÁTICA – CASO QUE EXIGE PRODUÇÃO PROBATÓRIA – RECURSO DESPROVIDO.
A decisão agravada que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde em custear a cirurgia de cesariana de alto risco com 36 (trinta e seis) semanas de gestação foi proferida em 27/03/2021 porque o julgador singular não constatou a presença da probabilidade do direito e, diante do decurso entre aquela decisão e o julgamento do Recurso de Agravo, em 25/08/2021, não mais subsiste o perigo da demora, pois a situação fática é outra. Logo, a questão concernente à obrigação de fazer exige produção de provas para que, ao final, no exame de mérito, seja avaliado se realmente é caso de acolher o pedido ou não.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005177-13.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANAISA MARIA GIMENES BANHARA - CPF: 001.069.711-07 (ADVOGADO), DEBORA MARIA FACCO BATISTA - CPF: 031.469.471-45 (AGRAVANTE), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), JAKELINE LAGO RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 025.135.181-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDO O RELATOR, DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA).

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO E DANOS MORAIS – CIRURGIA DE ALTO RISCO – GRAVIDEZ GEMELAR – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO LIMINAR INDEFERIDO PELO JUIZ DE ORIGEM – MUDANÇA DA SITUAÇÃO FÁTICA – CASO QUE EXIGE PRODUÇÃO PROBATÓRIA – RECURSO
DESPROVIDO
.

A decisão agravada que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde em custear a cirurgia de cesariana de alto risco com 36 (trinta e seis) semanas de gestação foi proferida em 27/03/2021 porque o julgador singular não constatou a presença da probabilidade do direito e, diante do decurso entre aquela decisão e o julgamento do Recurso de Agravo, em 25/08/2021, não mais subsiste o perigo da demora, pois a situação fática é outra. Logo, a questão concernente à obrigação de fazer exige produção de provas para que, ao final, no exame de mérito, seja avaliado se realmente é caso de acolher o pedido ou não.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por DEBORA MARIA FACCO BATISTA contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Rondonópolis/MT, nos autos da Ação de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C REEMBOLSO C/C DANOS MORAIS no. 1006258-85.2021.8.11.0003, que promove em desfavor de SÃO FRANCISCO – SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIAL LTDA, que indeferiu o pedido de tutela de urgência para que a ré seja compelida a fornecer a cirurgia de alto risco a ser realizada, prima facie, no dia 17 de abril de 2021 (com grandes chances de antecipação), com o Dr. Jaeder Carlos Jr. (único especialista em gestação de risco na cidade e na região) e com sua equipe (auxiliar, anestesista e dois pediatras – gravidez gemelar), no Hospital Santa Casa de Rondonópolis.

Em suas razões, sustenta a agravante que foi diagnosticada com um grande mioma de 7 cm de diâmetro médio em março de 2019, pelo Dr. Jaeder Carlos Jr., especialista em gestação de risco, e que, em agosto de 2020, a beneficiária engravidou, gestando gravidez gemelar, monocoriônica e diamniótica de risco, sob o risco de trabalho de parto prematuro e aborto e Síndrome de transfusão feto fetal (CID 026.9; CID 030; D251).

Aduz que no exame de ultrassom de 12 semanas – translucência nucal – notou-se, em um dos fetos, grande translucência nucal de 4,9mm, o que levou a suspeita de alterações cromossômicas fetais ou síndrome de transfusão feto fetal ou alterações cardíacas congênitas neste feto, havendo risco de morte da gestante e dos fetos.

Assevera que, em razão da gravidade do caso, o médico especialista assistente, Dr. Jaeder Carlos prescreveu a realização do parto cesariana (interrupção da gestação com 36 semanas), a ser realizado no dia 17 de abril de 2021, na maternidade de alta complexidade – Santa Casa de Rondonópolis, a ser realizado por ele mesmo (Dr. Jaeder) e sua equipe médica especializada (auxiliar, anestesista e dois pediatras), considerando que se trata do único médico especialista em gestação de risco da cidade de Rondonópolis e região, e, considerando que já atende a paciente desde antes da gestação (vínculo progressivo estabelecido).

Argumenta que o COVID-19 não impede a realização da cirurgia citada, uma vez que se trata de emergência e que o dever de acesso à Saúde previsto na Constituição Federal, estende-se, obviamente, aos prestadores da saúde, no âmbito privado, abarcando os planos de saúde.

Defende que houve a negativa por parte do plano de saúde, tanto do reembolso quanto da autorização para realização da cirurgia, bem como parto envolve risco de morte para a gestante e para os fetos, tudo a comprovar o preenchimento dos requisitos autorizadores do art. 300, do CPC.

Assim, pugnou pela concessão de efeito ativo para que a Agravada seja compelida a fornecer a cirurgia de alto risco a ser realizada, no dia 17 de abril de 2021, com o Dr. Jaeder Carlos Jr. e com sua equipe (auxiliar, anestesista e dois pediatras – gravidez gemela), no Hospital Santa Casa de Rondonópolis.

No mérito, requer seja conhecido e provido o presente Agravo de Instrumento, confirmando a tutela recursal, para que seja reformada a decisão em definitivo.

O pedido de liminar recursal foi deferido para determinar que a requerida/agravada custeie todas as despesas com a cobertura do tratamento médico/cirurgia da autora, com o profissional da área indicado pelo médico da agravante, perante o Hospital Santa Casa de Rondonópolis, na cidade de Rondonópolis-MT, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, limitada em R$ 30.000,00, em caso de descumprimento deste decisum (ID 81791979).

Interposto recurso de Agravo Interno por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA (ID 82966084), este foi desprovido à unanimidade (ID 86914985).

Opostos Embargos de Declaração por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA (ID 87974957), este foram rejeitados à unanimidade (ID 94707968).

Contraminuta da parte agravada (ID 83469952).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por DÉBORA MARIA FACCO BATISTA em face de SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA, alega ser titular do plano de saúde fornecido pela requerida e que, em março de 2019, foi diagnosticada com mioma, pelo médico JAEDER CARLOS JR.

Aduz ter engravidado em agosto de 2020 e apresentava, à época, quadro de gestação gemelar, monocoriônica e diamniótica de risco, sob o risco de trabalho de parto prematuro e aborto e Síndrome de transfusão feto fetal. (CID 026.9; CID o 030; D251).

Afirma que em ultrassom realizado, constatou-se, em um dos fetos, grande translucência nucal de 4,9mm, o que leva a suspeita de alterações cromossômicas fetais ou síndrome de transfusão feto fetal ou alterações cardíacas congênitas neste feto.

Salientando que a gravidez é de alto risco, informa que o médico JAEDER CARLOS JR prescreveu a realização do parto para 17/04/2021, a ser realizado na Santa Casa de Rondonópolis/MT, por ele próprio e equipe especializada, ao passo que se trata do único especialista daquela cidade em gestação/parto de alto risco.

Diz que até o momento arcou com várias despesas, tais como honorários de obstetra, pediatra e anestesista, totalizando R$ 18.400,00 (dezoito mil e quatrocentos reais).

Narra que todas as tentativas de proceder ao parto com o médico em questão foram negadas pela requerida, o que a fez ter outros dispêndios financeiros com consultas e exames com médico assistente, totalizando R$ 7.140,00 (sete mil cento e quarenta reais).

Sustentando não ter mais condições de arcar com os custos – que, alega, era incumbência da requerida - e informando que a demandada se negou a reembolsá-los, requereu a antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida a fornecer a cirurgia de alto risco a ser realizada, prima facie, no dia 17 de abril de 2021 (com grandes chances de antecipação), com o Dr. Jaeder Carlos Jr. (único especialista em gestação de risco na cidade e na região) e com sua equipe (auxiliar, anestesista e dois pediatras – gravidez gemelar), no Hospital Santa Casa de Rondonópolis.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso, por entender ausentes os requisitos do art. 300, do CPC, indeferiu a tutela de urgência.

Irresignada, a parte autora interpôs o presente agravo de instrumento, objetivando a reforma da decisão.

Pois bem.

Dentro de uma análise sumária, tem-se que presente a probabilidade do direito da autora, e isso porque, o perigo de dano é evidente, posto que se comprovou que a agravante, grávida de gêmeos, com 32 semanas e dois dias de gestação, encontra-se com gestação de risco decorrente de um grande mioma de 7 cm de diâmetro médio, e sob o risco de trabalho de parto prematuro e aborto e Síndrome de transfusão feto fetal (CID 026.9; CID o 030; D251), sendo solicitado pelo único especialista responsável, levando em conta o risco de morte, a cirurgia de alto risco, de modo que a necessidade de acompanhamento pelo médico especialista e que trata da autora desde o início da gestação, aliado ao risco de morte da paciente, já denota, por si só, situação de emergência, o que, aliás, seria o suficiente para dispensar o atendimento por médico não credenciado.

Calha ponderar, por oportuno, que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, dispõe:

“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

O dispositivo legal, portanto, é expresso ao acobertar o beneficiário de saúde em situações de urgência e emergência.

Por esse aspecto, o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram que a cirurgia de alto risco, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, grávida de gêmeos e diagnosticada com um grande mioma de 7 cm de diâmetro médio, é a mais indicada para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente e dos fetos, caso o tratamento/cirurgia não seja realizada.

Ora, quem determina é o profissional médico e desta forma ao determinar que outro profissional que não faça parte da rede credenciada para restabelecimento ou tentativa de restabelecimento da saúde da agravante e, desta forma, não pode, em absoluto, a agravada deixar de negar o tratamento.

Nesse contexto, comprovada a existência de contrato de plano de saúde, a ausência de médico especialista habilitado/credenciado para a realização do parto/tratamento prescrito a agravada, bem como a urgência da internação, se mostram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada.

Nesse sentido já decidiu esse tribunal:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL QUE NÃO FAZ PARTE DO QUADRO DA UNIMED – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PELA UNIMED – SERVIÇOS FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CDC – TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADA – ARTIGO 300 DO CPC - Recurso conhecido e provido por maioria, vencida a Relatora. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO. Redator designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. (1) – O contrato de prestação de serviços médicos pela UNIMED trata-se de relação de consumo e, desta forma, sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social. Desta forma, constatando a existência de cláusula abusiva, tem o consumidor o direito de modificar ou modificar o prescrito no contrato. (2) – No caso dos autos, conclui-se que a negativa de cobertura dos serviços médicos, por não constar no rol da ANS, não pode estar superior ao direito do consumidor de ter procedimento indispensável ao seu tratamento prescrito por balizados profissionais da medicina. (3) – Se a Unimed não tem profissional para fazer os serviços, sendo estes úteis e necessários à recuperação do doente, não pode fugir dessa responsabilidade e, por conseqüência, arcar com o pagamento para profissionais não credenciados. (4) – Violando o princípio da boa fé que deve nortear todas as relações contratuais e sobretudo àquelas protegidas pelo CDC, presentes os requisitos da tutela de urgência, artigo 300 do CPC, deve ser deferida liminar para que o consumidor seja submetido a tratamento mais eficaz para sua recuperação. Se, mais tarde, a ação for julgada improcedente, resolve-se em perdas e danos.” (TJMT – Rai n. 101267-79.2019.8.11.0000 – Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario – 2a Câmara de Direito Privado - j. 05/02/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL/MÉDICO NÃO INTEGRANTE DA REDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL/PROFISSIONAL HABILITADO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS PELA REDE, SEM ÊXITO – SITUAÇÃO EXPECIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio dos honorários e despesas médico-hospitalares de procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, desde que demonstre se tratar de emergência ou urgência ou configure hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que restou demonstrado no caso.” (TJMT – Rai no 1005985-23.2018.8.11.0000 – Primeira Câmara de Direito Privado – Relator Des. Sebastião Barbosa Farias – j. 09/10/2018)

Em razão do instante inicial do procedimento e diante da omissão de outros elementos restam demonstradas as necessidades e as diminutas possibilidades da agravante, justificando-se a cobertura para o tratamento solicitado.

Isto posto, conheço do recurso, e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para, confirmando a tutela recursal deferida, determinar que a requerida/agravada custeie todas as despesas com a cobertura do tratamento médico/cirurgia da autora, com o profissional da área indicado pelo médico da agravante, perante o Hospital Santa Casa de Rondonópolis, na cidade de Rondonópolis-MT, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, limitada em R$ 30.000,00, em caso de descumprimento deste decisum.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Eminentes Pares,

A decisão que deu origem a este recurso é de indeferimento da tutela de urgência porque o Juiz singular não havia visualizado os requisitos do art. 300 do CPC.

Não encontrei no voto de Vossa Excelência a motivação pela qual a empresa agravada negou a cobertura a esse evento, mesmo assim, naquele primeiro momento até poderíamos falar na presença da verossimilhança, principalmente do perigo da demora.

Entretanto, hoje, ao analisar o mérito deste Agravo de Instrumento, a situação é totalmente diferente, não há prova do perigo da demora, aliás, se tivesse, teria ocorrido o pior a essa altura, porque mesmo com o deferimento do efeito ativo ao agravo, segundo afirmou a advogada na sustentação oral, a operadora do plano de saúde não cumpriu a decisão liminar.

Uma vez não demonstrado no exame de mérito ambos os requisitos do art. 300 do CPC, ouso divergir do voto do relator, para
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
e para manter a decisão agravada.

Portanto, essa questão ficará sujeita à produção de provas durante a fase instrutória para que o Juiz, ao final, no exame de mérito do pedido de obrigação de fazer, possa avaliar se realmente é caso de acolher o pedido ou não.

Neste momento, peço licença para divergir do voto do relator, porque não vejo a confluência dos requisitos do art. 300 do CPC.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Eminentes Pares,

A decisão que deu origem a este recurso é de indeferimento da tutela de urgência porque o Juiz singular não havia visualizado os requisitos do art. 300 do CPC.

Não encontrei no voto de Vossa Excelência a motivação pela qual a empresa agravada negou a cobertura a esse evento, mesmo assim, naquele primeiro momento até poderíamos falar na presença da verossimilhança, principalmente do perigo da demora.

Entretanto, hoje, ao analisar o mérito deste Agravo de Instrumento, a situação é totalmente diferente, não há prova do perigo da demora, aliás, se tivesse, teria ocorrido o pior a essa altura, porque mesmo com o deferimento do efeito ativo ao agravo, segundo afirmou a advogada na sustentação oral, a operadora do plano de saúde não cumpriu a decisão liminar.

Uma vez não demonstrado no exame de mérito ambos os requisitos do art. 300 do CPC, ouso divergir do voto do relator, para
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO
e para manter a decisão agravada.

Portanto, essa questão ficará sujeita à produção de provas durante a fase instrutória para que o Juiz, ao final, no exame de mérito do pedido de obrigação de fazer, possa avaliar se realmente é caso de acolher o pedido ou não.

Neste momento, peço licença para divergir do voto do relator, porque não vejo a confluência dos requisitos do art. 300 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021