Tribunal: TJMT
Processo: 1000457-28.2020.8.11.0003
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – SESSÕES PSICOTERAPIA – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000457-28.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[M. E. G. P. S. - CPF: 083.994.231-14 (APELADO), MICHELL JOSE GIRALDES PORTELA - CPF: 998.626.201-10 (ADVOGADO), MICHELLY GIRALDES PORTELA - CPF: 000.741.371-82 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (TERCEIRO INTERESSADO), PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), MICHELLY GIRALDES PORTELA - CPF: 000.741.371-82 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA. PARTICIPARAM DO JULGAMENTO: EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA - RELATORA; EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO - 1a. VOGAL; EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (CONV.) - 2a. VOGAL; EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (CONV.) - 3o. VOGAL; EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (CONV.) - 4a. VOGAL.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA

– PLANO DE SAÚDE – SESSÕES PSICOTERAPIA – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1000457-28.2020.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
, em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 4.a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da
Ação Ordinária
movida por
M. E. G. P. S.
, representada por sua genitora
Michelly Giraldes Portela
, julgou procedente a pretensão inicial e condenou a Apelante ao custeio integral do tratamento psicológico da Autora, até a alta médica. Condenou, também, ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por dano moral.

Além disso, condenou a empresa ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Recorrente defende não se trata de negativa de cobertura para o tratamento do qual a Apelada necessita, mas sim da exigência de que sejam respeitados os limites das obrigações da Recorrente, ou seja, 18 sessões de psicoterapia por ano de contrato.

Assegura que a recusa da operadora de plano de saúde está pautada nas diretrizes da Resolução 428 da Agencia Nacional de Saúde.

Pela eventualidade, argumenta que as sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório devem ser suportadas pela Apelada em regime de coparticipação.

Sustenta, ainda, a ausência de ato ilícito capaz de ensejar dano de ordem subjetiva passível de indenização.

Contrarrazões no ID. 79780996.

A douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID. 91532451).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que
M. E. G. P. S.
, representada por sua genitora
Michelly Giraldes Portela
, ajuizou
Ação Ordinária
em face de
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
, tendo em vista o contrato de plano de saúde coletivo empresarial n.o 30797 mantido com a Ré.

Na peça inaugural, narrou que foi diagnosticada com “Transtornos Específicos do Desenvolvimento das Habilidades Escolares e Transtorno de Pânico” (CID F81 E F41), sendo prescrito, pela médica que a acompanha, sessões de psicoterapia.

Aduziu que a Requerida se negou em custear o tratamento, sob a justificativa de que o procedimento não atende às diretrizes de utilização do rol da ANS.

Defendeu que o Rol da ANS é exemplificativo e que a conduta abusiva da Ré lhe causou dano moral
in re ipsa
, o qual merece ser indenizado no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Na peça defensiva, a sociedade empresária de plano de saúde aduziu que o tratamento de psicoterapia pleiteado pela Autora é limitado a 18 sessões por ano, consoante prevê o item 108, do anexo II, da Resolução 428 da ANS.

Salientou que a negativa de cobertura tem respaldo legal, uma vez já utilizado pela Autora todo o limite disponível.

Assegurou, com isso, a inexistência de ato ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral.

Réplica no ID. 79780975.

Ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID. 79780980 e ID. 79780982).

Após a oitiva do Ministério Público, o Juiz julgou procedente a pretensão inicial e condenou a Requerida ao custeio integral do tratamento psicológico da parte Autora, até a alta médica.

Além disso, condenou a empresa a pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por dano moral, e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Inconformada, a Requerida
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
interpôs este Apelo, alegando que não está obrigada a custear tudo o quanto for solicitado pela beneficiária, de maneira irrestrita e ilimitada.

Frisa ser indispensável o respeito aos limites das obrigações da Recorrente que se fixa em 18 sessões de psicoterapia por ano, as quais, inclusive, já foram utilizadas.

Destaca que a decisão da operadora do plano de saúde está pautada nas diretrizes da Resolução 428 da Agencia Nacional de Saúde.

Argumenta que as sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório devem ser suportadas tanto pela Apelada, quanto pela Apelante, em regime de coparticipação.

Acentua, por fim, a ausência de ato ilícito capaz de ensejar dano de ordem subjetiva passível de indenização.

Pois bem. A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

Ao que se extrai das prescrições médicas encartadas no Id. 79776493, para o tratamento das doenças que acometem a Recorrida, as quais estão registradas no CID n.o
F81 e
F41
, foi prescrito o acompanhamento com psicólogo.

Há de se ressaltar, contudo, que a discussão recursal não gira ao redor do tratamento prescrito à usuária (psicoterapia), mas sim, do limite de sessões impostas pelo contrato do plano de saúde.

No “Contrato de Oferta de Plano Privado de Assistência à Saúde Vínculo Exclusivamente Ativo” anexado no ID. 79780964, consta no 3.2., alínea “d” e “e”, que a cobertura do plano de saúde compreende:

d) Consultas/Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, solicitados pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso”.

e) Consultas/Sessões com psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do
caráter exemplificativo
do rol de procedimentos da ANS, de modo que
há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora do plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
.

A propósito, trago à colação julgados da Corte Superior:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(STJ. REsp 1642255/MS. Relatora Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 17/04/2018. Publicado em 20/04/2018). (sem destaques no original)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO E RECURSO ESPECIAL INTERPOSTOS SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEFICIÊNCIA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO RECORRIDO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA No 284 DO STF, POR ANALOGIA. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. [...]

(2) Da alegada ofensa aos arts. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98, e 51, IV, do CDC Insurgiu-se a OPERADORA sustentando que é cabível a limitação do número de sessões de terapias ocupacionais.

O Tribunal bandeirante, em relação aos tratamentos solicitados, entendeu ser inadmissível a limitação ao número de sessões ao tratamento de P. C. de Q. C.

É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada.
[...]
(STJ. AREsp 1574594. Relator Ministro Moura Ribeiro.
Julgado em 03/02/2020. Publicado em 06/02/2020
). (sem destaque no original)

[...] Cuida-se de agravo interno (fls. 382/392, e-STJ), interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de decisão monocrática da Presidência do STJ (fls. 377/378, e-STJ), que não conheceu do agravo ante a violação ao princípio da dialeticidade. O apelo extremo, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, fora deduzido em desafio ao acórdão de fls. 312/316, e-STJ, proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 313, e-STJ): Plano de saúde - Inexistência de elementos que afastem a aplicação da Lei 9.656/98 - Negativa de cobertura abusiva - Danos morais configurados - Indenização majorada - Recurso da autora provido, improvido o da ré. Não foram opostos embargos de declaração. Nas razões do recurso especial (fls. 323/329, e-STJ), a insurgente aponta violação, pelo aresto estadual, dos artigos 51, IV, do CDC e 10, I, e § 4o, da Lei 9.656/98. Sustenta, em suma, ser possível e legal limitações e restrições previstas em contratos privados de assistência à saúde, principalmente em razão da manutenção do seu equilíbrio econômico-financeiro, sem que tais cláusulas limitativas possam ser consideradas abusivas. Sendo assim, mostra-se adequada a restrição ao número sessões por ano de terapias ocupacionais posto que em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com Resolução da ANS. Em se entendendo pela possibilidade de cobertura das terapias, sem limitação de sessões anuais, pleiteia, subsidiariamente, a viabilidade de cobrança de coparticipação após ultrapassado o limite contratado. [...]

2. No mérito,
cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da possibilidade de limitação pelo plano de saúde de sessões de terapia prescritas para o adequado tratamento do segurado
. [...]
A matéria debatida pela parte recorrente encontra-se pacificada nesta Corte Superior, nos termos do que decidido pelo Tribunal de origem, no sentido de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)"
(REsp 1642255/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018). [...]
(STJ. AgINT no AREsp 1593643. Relator Ministro Marco Buzzi
. Julgado em 07/02/2020. Publicado em 11/02/2020
). (sem destaque no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO
NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO
.

PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021).

3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes.

4. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.

5. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no REsp 1885017/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 22/03/2021. Publicado em
25/03/2021
). (sem destaque no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO
NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021).

3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes.

4. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no REsp 1924522/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 18/05/2021. Publicado em
20/05/2021
). (sem destaque no original)

Diante dessas circunstâncias, entendo que se há previsão de cobertura contratual para as sessões de tratamento com psicólogo, imperioso reconhecer a exorbitância da Apelante em delimitar as sessões anuais da terapia indicada à Recorrida.

Sem reparos, pois, à sentença nesse capítulo.

No que tange à indenização por dano de ordem subjetiva, o Superior Tribunal de Justiça consolidou firme entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco Buzzi. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento
(STJ. AgInt no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário, na parte em que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(TJMT. N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, Desa. Marilsen Andrade Addario. Julgado em 22/04/2020. Publicado em 06/05/2020).

Na hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.

Dito de outro modo, deixou a Recorrida de comprovar o agravamento do seu estado de saúde em decorrência da negativa de cobertura contratual.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
dou provimento parcial ao Apelo para afastar a condenação da Apelante/Requerida ao pagamento de indenização por dano moral. Demais pontos da sentença permanecem incólumes.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais porque, de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

V O T O VOGAIS

VOTO
EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor analisar, porque o entendimento esposado no voto de Vossa Excelência é contrário ao meu posicionamento de que deve ser mantido o contrato quando estabelece um limite, inclusive se for coparticipação, a parte deve arcar com a parcela.

No Recurso diz o seguinte: “
Pela eventualidade, argumenta que as sessões que ultrapassarem as balizas de custeio mínimo obrigatório devem ser suportadas pela Apelada em regime de coparticipação.”.

De modo que não vejo exagero do plano de saúde, mas peço vista para melhor analisar os autos para manter uma coerência com o que tenho julgado.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 28 DE JULHO DE 2021:

CONCLUSÃO DO JULGAMENTO ADIADA EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA DA 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), APOS A RELATORA E O 2o. VOGAL (DES. JOAO FERREIRA FILHO) PROVEREM PARCIALMENTE O RECURSO.

SESSÃO DE 18 DE AGOSTO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
, em face da sentença proferida na Ação Ordinária no 1000457-28.2020.8.11.0003, movida por M.E.G.P.S., representada pela genitora
MICHELLY GIRALDES PORTELA
, que julgou procedente a pretensão inicial e condenou a requerida ao custeio integral do tratamento psicológico até a alta médica, bem como condenou ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por danos morais.

Condenou ainda, a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

A presente apelação foi incluída na pauta de julgamento do dia 28/07/2021, em que a eminente Relatora Desa. Clarice Claudino da Silva
deu provimento parcial ao recurso para afastar a condenação da requerida/apelante ao pagamento de indenização por dano moral e manter o custeio pela operadora de plano de saúde das sessões anuais do tratamento pleiteado, sendo acompanhada pelo 2
o Vogal (Des. JOÃO FERREIRA FILHO).

Para melhor análise da matéria, pedi vista dos autos.

Pois bem
.

In casu
, verifica-se que a requerida/apelante alega que não se trata de negativa de cobertura para o tratamento do qual a apelada necessita, mas sim da exigência de que sejam respeitados os limites das obrigações da empresa recorrente, ou seja, 18 sessões de psicoterapia por ano de contrato.

E defende que a recusa da operadora de plano de saúde está pautada nas diretrizes da Resolução no 428 da Agência Nacional de Saúde – ANS, devendo as sessões/consultas que ultrapassarem o custeio mínimo obrigatório, ser suportadas tanto pela operadora de plano de saúde como pelo usuário, em regime de coparticipação.

Salienta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA TERCEIRA – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS – 3.1 – “d” e “e”
, a cobertura para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e nutricionista, nos seguintes termos:

d) Consultas/Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, solicitados pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso”.

e) Consultas/Sessões com psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente.
(ID
79776499)

Assim, como não houve negativa da operadora de saúde em autorizar o trat
amento psicológico, nota-se que o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde (aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes co-participação – ID 79776498), caso o número de sessões exceda o mínimo coberto pelo plano de saúde, ou seja, a cobertura tem que se limitar ao contratado.

Com efeito, tal conclusão está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.

Ressalta-se que a coparticipação cumpre dúplice função, pois, ao mesmo tempo em que impede a conduta ilegal de limitação do número de sessões que acabaria inviabilizando a continuidade do tratamento, preserva o equilíbrio contratual perante a operadora do plano de saúde, impedindo, também, o prolongamento desnecessário de tratamentos.

Nesse sentido, os julgados do STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

4
. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio
.

5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.

6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) (g.n.)

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE. COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2. Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos. Recurso especial a que se dá provimento.
(EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021)

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(
REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018)

Desse modo, entendo que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto pela operadora de plano de saúde deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual entre as partes.

Com essas considerações, peço vênia à eminente Relatora Desa. Clarice Claudino da Silva para
dar provimento
ao recurso de apelação a fim de que
o número de sessões com psicólogo excedentes ao mínimo coberto pela apelante deverá ser custeado em regime de coparticipação
.

No mais, acompanho a eminente relatora para excluir os danos morais e redimensionar a sucumbência.

É como voto.-

SESSÃO DE 08 DE SETEMBRO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (3o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor analisar a matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (4a VOGAL)

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 08 DE SETEMBRO DE 2021;

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA DO 3o. VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS).

SESSÃO DE 22 DE SETEMBRO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (3o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora,
não apresentarei voto escrito
.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (4a VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 22 DE SETEMBRO DE 2021:

POR MAIORIA, PROVEU EM PARTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2021