Tribunal: TJMT
Processo: 1004601-49.2021.8.11.0055
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-01
Data de publicação: 2021-12-02

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004601-49.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), TAYNA MAIRA ALBERTI - CPF: 046.065.381-47 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação no 1004601-49.2021.8.11.0055

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Medico

Apelado:
Tayna Maira Alberti

5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra

RELATÓRIO

Apelação de
Unimed Vale do Sepotuba.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, movida por
Tayna Maira Alberti
.

Sentença
: julgou procedente a ação e condenou a requerida a fornecer o tratamento medicamentoso com
Enoxaparina 40MG
, conforme prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada ao valor da causa, bem como ao pagamento de R$ 1.119,65 a título de danos materiais e de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

Ainda, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Apelação
(Id.
109026548)
: Sustenta, em síntese, que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento.

Alega que o medicamento requerido não está incluído na cobertura obrigatória determinada pelo rol da ANS, porque é medicamento de tratamento domiciliar.

Defende sejam afastadas as condenações a título de danos materiais e morais.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença de modo a liberar a apelante do ônus de custear o tratamento da apelada, para afastar as condenações por danos materiais e morais e para inverter o ônus de sucumbência.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 109026556).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação de
Unimed Vale do Sepotuba
contra sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, movida por
Tayna Maira Alberti
e condenou a requerida a fornecer o tratamento medicamentoso com
Enoxaparina 40MG
, conforme prescrito pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 300,00, limitada ao valor da causa, bem como ao pagamento de R$ 1.119,65 a título de danos materiais e de R$ 8.000,00 a título de danos morais.

Ainda, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde n° 531.5001004102007, contratado com a apelante.

Alega que foi diagnosticada com Covid-19 com complicações no quadro clínico respiratório ainda gestante, e que, em virtude deste fato, foi submetida à um parto prematuro. Nesse quadro, em razão do risco de trombose venosa e arterial grave, com risco de evolução para óbito, foi-lhe prescrito o uso do medicamento ENOXOPARINA 40 MG por no mínimo 30 dias após o parto.

Ainda, afirma que caso não receba o tratamento com o medicamento específico prescrito pelo médico, poderá sofrer trombose venosa e arterial grave, com risco de evolução para óbito. Requereu o medicamento à apelante, que o recusou ao argumento de que não preenche os requisitos contidos na Resolução Normativa da ANS.

Busca a apelante a improcedência da ação ou, alternativamente, a redução valor indenizatório arbitrado.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, para reduzir o valor indenizatório arbitrado.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA.
AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL (2015).
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (AgInt no REsp 1791318/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 14/06/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. 1. Preliminar contrarrecursal rejeitada. Recurso que atende aos requisitos do art. 1.016 do CPC. 2. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 3.
O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença sofrida pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado.
4. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada. Inteligência do art. 300 do CPC. RECURSO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento, No 70081238040, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 26-06-2019)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE COBERTURA DO FÁRMACO REVOLADE 50MG PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a parte autora objetiva o fornecimento de fármaco para tratamento domiciliar, julgada procedente na origem. De conseguinte, visto que o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da apelante, conforme expressamente elencado no laudo médico (fl. 18),

tendo em vista que a exclusão de cobertura se mostra abusiva, pelo que a apelada deve fornecer a medicação requerida nos precisos termos do laudo prescrito pelo médico responsável pelo tratamento da beneficiária, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Com efeito, a demandada negou a cobertura do medicamento perquirido pela parte autora sob o argumento de que os medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nos terms da RN 387/2015 publicada pela ANS. Destacando que por mera liberalidade a demandada criou uma Política de Assistência farmacêutica para os associados, no entanto, mencionou que o medicamento solicitado – “Revolade 50mg” não foi autorizado pois não está previsto na lista de materiais e medicamentos abonáveis CASSI (LIMACA). Sobretudo, justificou a negativa do procedimento nas cláusulas contratuais. No caso telado, vislumbra-se que a parte autora, logrou êxito em comprovar a patologia que lhe acometia, bem como a efetiva necessidade do medicamento em razão do seu grave estado de saúde, tanto que posteriormente veio a óbito. Considerando que o referido medicamento foi indicado pelo médico (fl.18) e, ainda, não possui substituto eficaz, não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre as litigantes.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA. (Apelação Cível, No 70080625262, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 14-06-2019)

PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de fibrose pulmonar – Solicitação do medicamento Nintedanibe ou Pirfenidona –
Negativa de cobertura, a pretexto de se tratar de medicamento de uso domiciliar e não previsto no rol da ANS – Abusividade – Gestora do plano que não pode estabelecer o tratamento a ser ministrado ao paciente, tampouco restringir os prescritos pelo médico especialista -
Súmula 102 do TJSP - A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ - Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1101780-30.2018.8.26.0100; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 19a Vara Cível; Data do Julgamento: 31/07/2019; Data de Registro: 31/07/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/98 – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não pode a prestadora de serviços médico-hospitalares negar o fornecimento de medicamentos sob o argumento de serem de uso domiciliar, se o contrato estabelece cobertura ao procedimento quimioterápico, pelo que deve ser resguardado o direito do paciente ao melhor tratamento possível, a fim de curar a enfermidade acometida.
Quanto ao prequestionamento, a matéria já se encontra devidamente debatida ao longo desta decisão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal. (TJMT - N.U 0006411-73.2011.8.11.0040, DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2017, Publicado no DJE 02/02/2017)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que há cláusula contratual expressa de exclusão ou que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Cabe ressaltar que há entendimento firmado nesta Câmara que reconhece a abusividade da cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

Nesse sentido:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS – FORMA SIMPLES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS NÃO PROVIDOS.
1. Esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.
(...)” (TJMT, AP 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 18/11/2021).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO ENOXAPARINA – NECESSIDADE DURANTE GRAVIDEZ –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário,
ainda que ministrado em ambiente domiciliar
" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015). (...)” (TJMT, AP 1012928-51.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021).

Assim, verificada a indicação médica para o uso do medicamento em questão (Id. 109027031), não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para o fornecimento do medicamento.

Dessa forma, a recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO AMBULATORIAL – COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO DEVIDAMENTE HABILITADO - ARGUMENTAÇÃO DE AUSÊNCIA COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO - DESCABIMENTO – INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 10, VI DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.656/98) EM RAZÃO DA APLICAÇÃO SISTEMÁTICA COM O ARTIGO 12, I, “c” DA MESMA LEI – NECESSIDADE DE TRATAMETNO AMBULATORIAL COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA DOENÇA NEOPLÁSICA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANO MORAL CONFIGURDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo necessidade de tratamento médico devidamente prescrito por profissional habilitado para combate à doença neoplásica, em âmbito hospitalar (tratamento ambulatorial), é obrigatório o fornecimento do medicamento prescrito e utilizado durante o referido tratamento, em homenagem ao artigo 12, I, “c”, da Lei n. 9.656/98, que mitigou o disposto no artigo 10, VI, da mesma lei.
A recusa injustificada em fornecer tratamento médico hospitalar-ambulatorial, com fornecimento de medicação, enseja a condenação por danos morais, observando-se os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, quando à sua fixação.
(TJMT - N.U 0028592-13.2017.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$ 8.000,00 não comporta redução, porque mostra-se adequado ao caso.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2021