Tribunal: TJMT
Processo: 0041055-34.2014.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0041055-34.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANDREA MARQUES RONDON - CPF: 567.803.701-34 (APELADO), EMANUELA MARQUES ECHEVERRIA - CPF: 861.936.861-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DANIELA MARQUES ECHEVERRIA - CPF: 595.165.691-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada no 0041055-34.2014.8.11.0041, movido em seu desfavor por ANDREA MARQUES RONDON, julgou procedentes os pedidos vertidos na inicial e, via de consequência, tornou definitiva a antecipação de tutela concedida às fls. 39/41, que determinou à apelada o custeio da internação e realização de cirurgia de redução de estômago, independentemente do cumprimento do prazo de carência, condenando-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (Id. 68324986).

Em suas razões, de Id. 68324988, a apelante sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato firmado de 24 meses para doença preexistente, do qual a apelada tinha pleno conhecimento.

Destaca que, mesmo se não houvesse prazo de carência, a apelada não comprovou que tentou emagrecer pelo período de 02 (dois) anos, tendo em vista que possuía obesidade mórbida instalada há mais de 05 (cinco) anos.

Assevera que a recusa ocorreu de forma justicada e regular, inviabilizando, bem por isso, a pretensão inicial, seja em relação à obrigação de fazer, seja em relação ao pedido de reparação moral.

Ressalta que os laudos médicos acostados pela autora não atestam a urgência ou emergência para o procedimento cirúrgico.

Discorre sobre a impossibilidade de inversão do ônus da prova, no caso em tela, pois encontram-se ausentes os elementos ensejadores desta inversão, quais sejam: a verossimilhança das alegações ou a hipossuciéncia da parte incumbida de produzir a prova.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja julgada totalmente improcedente a ação, invertendo-se o ônus sucumbencial. Sucessivamente, questiona a matéria.

As contrarrazões não foram ofertadas.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora a apelante, a promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da apelada e imediata realização de procedimento cirúrgico de redução de estômago (bariátrica), independente do transcurso do prazo de carência de 24 meses, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.

A apelante defende a reforma da sentença de procedência para que seja aplicada a Lei no 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato, tendo em vista a licitude da recusa do procedimento cirúrgico pretendido.

Pois bem.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, como bem pontuou o Magistrado
a quo
, a parte autora, ora apelada, necessitou de cirurgia e tratamento urgente no joelho - doença essa não preexistente. No entanto, para o tratamento do joelho, antes se fez necessária a cirurgia de redução de estômago, conforme prescrição por médicos especialistas (ortopedistas),
in verbis
:

“[...]A paciente acima apresenta gonartrose bilateral, associada a lesão meniscal, que necessita de tratamento cirurgico. Há necessidade de perda ponderal de peso previamente a cirurgia do menisco.
No momento devido às dores em joelhos a mesma esta apresentando acentuada limitação funcional das atividades de vida diária, visto o quadro atual, esta apresentando quedas frequentes e ganho progressivo de peso
.
Há necessidade de tratamento cirúrgico da obesidade de forma urgente, visando evitar o agravamento das patologias do joelho
. Dr. Marcos Sucena CRM 3593-MT
”
- (Id. 68322506).

“A paciente é portadora de obesidade mórbida com grandes prejuízos articulares com incapacidade de locomoção.
Necessita, em caráter de urgência, de cirurgia bariátrica para auxiliar no tratamento ortopédico e cardiorrespiratório.
Dr. Maurício de Araúdo Allet, CRM 3513-MT”
(Id. 68322506)

Não se desconhece, portanto, a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação clínica com procedimento cirúrgico por conta de doença pre-existente, o prazo de carência. Contudo, a necessidade de se realizar a internação da apelada e submetê-la à cirurgia bariátrica, se deu por conta da emergência do quadro clínico apresentado em ambos os joelhos - doença essa não preexistente, no qual estava inviabilizando as atividades de vida diária e, inclusive, a sua locomoção.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito à apelada não se mostrou justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Assim, bem acertou a douta Magistrada
a quo
quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse ao atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Do mesmo modo, não há que se falar em afronta ao art. 5o, II, da CF, como suscita a apelante, pois, conforme já ponderado, a cobertura do tratamento se deu com amparo na legislação e a sua recusa é indevida.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, vê-se que a sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Quanto ao prequestionamento, consigno que a matéria encontra-se devidamente referida ao longo do acórdão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários fixados em favor da parte autora/apelada para 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021