Tribunal: TJMT
Processo: 1038687-25.2020.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-11-25

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL No 1038687-25.2020.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADA: AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO
APELANTE: AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO
APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NAS SOLAS DOS PÉS, NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRUGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores lombares e ardência nos pés da autora, paciente idosa.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038687-25.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO - CPF: 813.177.781-20 (APELANTE), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO - CPF: 813.177.781-20 (APELADO), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE UNIMED COOPERATVA DE TRABALHO MÉDICO E DESPROVEU O APELO DE AGNEA DE ALMEDA FLORENTINO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL No 1038687-25.2020.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA: AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO

APELANTE: AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO

APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NAS SOLAS DOS PÉS, NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRUGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DA PARTE AUTORA DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o
tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores lombares e ardência nos pés da autora, paciente idosa.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e
AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO
na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1038687-25.2020.8.11.0041
ajuizada pela segunda apelante em face do primeiro, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os
pedidos formulados na inicial para confirmar a tutela antecipada deferida no ID 105268971 e condenar a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (Súmula 362/STJ).

E ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e nos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

A recorrente
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
alega
que a apelada
solicitou procedimento cirúrgico para o “
bloqueio do sistema nervoso autônomo de L2L4 bilateral e infiltração foraminal bilateral de L4L5, S1
” em razão de ter sido diagnosticada com “
polineruropatia sensitiva periférica bilateral, tendo queimação ardência em ambas as solas dos pés, com dores dermaotmo de l4l5s1 rm, lombar apresenta protusões de l4l5ls1 tocando as raízes
”, tendo sido negado o procedimento com base no parecer da Junta Médica, por maioria.

Sustenta que havendo divergência médica quanto a algum procedimento ou a utilização de materiais/equipamentos, a apelante, com base no que determina a ANS e o CONSU, pode se valer da prerrogativa conferida pela Resolução no 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar, pois constatou haver divergências entre a junta médica e o médico assistente da apelada, acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento, o que levou a recorrente a negar parte da utilização do material solicitado.

A recusa de cobertura dos procedimentos negados não é ilícita, eis que está amparada pela junta médica.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
105269013
).

Na segunda apelação, a autora
MARLENE FONTES RIBEIRO
defende a reforma parcial da sentença a fim de que seja majorado o valor da indenização por dano moral para R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), uma vez que as lesões foram suportadas pela recorrente por cerca de dois meses além do necessário em razão da indevida negativa da apelada, a qual só liberou o procedimento por força de liminar deferida nos autos.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma parcial da sentença, majorando-se o valor da indenização por dano moral, adequando-o aos parâmetros de arbitramentos atuais, bem como majorado os honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/15.

Contrarrazões (ID 105269015), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
105266999
), que a autora (85 anos de idade) é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato registrado na ANS sob o número 0056253300019400 4, aderido em 01/12/1999.

Segundo a demandante,
sentindo fortes dores em ambas as solas do pé desde o início do ano de 2020, realizou uma bateria de exames e ficou constatada que estava acometida por “polineuropatia sensitiva periférica bilateral”, apresentando ardência em ambas as solas dos pés, além de dores lombares, conforme relatório médico, objeto do contrato firmado com a requerida.

Alegou que diante do diagnóstico, o Dr. Thiago Tocantis Ribeiro, solicitou procedimento para realização de
“BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO DE L2L, L4 BILATERAL E INFILTRAÇÃO FORAMINAL BILATERAL DE L4, L5, S1”,
bem como materiais para o procedimento.

Narrou que a operadora do plano de saúde não autorizou todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico para tratamento, razão pela qual ingressou com a ação de obrigação de fazer.

Na decisão de ID 105268971, fora concedida a tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse a realização do procedimento cirúrgico.

Dessa decisão a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento no 1019297-95.2020.8.11.0000 (ID 105268975), o qual foi desprovido para manter a decisão singular, a qual deferiu o pedido para determinar que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico, com todos os itens prescrito/solicitado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), conforme acórdão de ID 105268998.

A requerida apresentou contestação (ID 105268986), oportunidade em que impugnou a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita à autora e, no mérito, sustentou a ausência de ilegalidade na negativação de autorização do procedimento baseada em divergência médica e inexistência de danos morais. Ao final, requereu a improcedência da ação.

Ao apreciar o feito, a juíza
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Dessa decisão, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de
divergência médica, pois pelo parecer da Junta Médica, por maioria, optaram por não autorizar o procedimento cirúrgico para realização de
"BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO DE L2, L4 BILATERAL E INFILTRAÇÃO FORAMINAL BILATERAL DE L4, L5, S1"
com os seguintes itens:

40813363 - COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORMINAL OU FACETARIA OU ARTI (Quantidade 06);

- 31405010 - BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO (Quantidade 04);

- 80990169 - DIARIA SEMI-GLOBAL ENFERMARIA (Quantidade 01);

- 00499960 - BLOCK SPINE SYSTEM MACON - KIT DESCARTÁVEL DE ANULA PARA BLOQEIO COM EQUIPO 21G X 150MM - EMBALAGE (Quantidade 01).

Neste contexto, impende destacar que de acordo com jurisprudência dos Tribunais Superiores, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, todavia, não pode limitar o tratamento, mormente se prescrito por médico especializado que acompanha o quadro clínico da paciente.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. (...)
.” (
STJ – AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte,
"os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.” (
STJ – AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

No caso, há expressa indicação médica do profissional especializado que acompanha o caso para o procedimento de
“bloqueio do sistema nervoso autônomo de L2 L4 bilateral e infiltração foraminal bilateral de L4L5, S1”
,
para melhora das dores da paciente, conforme se observa do relatório médico de ID
105268961
, requerido pelo Dr. Thiago Tocantins Ribeiro – Ortopedista/Médico de Dor – CRM - -MT 6540
.

No entanto, a junta médica da empresa de plano de saúde não autorizou o fornecimento de todos os procedimentos e materiais, em razão de divergência entre os seus integrantes, que por maioria, negaram parte do pedido.

Observa-se que o médico assistente justificou a necessidade dos procedimentos e materiais solicitados para o sucesso da cirurgia e tratamento da autora, ao passo que a requerida fundamenta sua negativa sob o pretexto de que a junta médica considerou “não essencial ao procedimento”, sem sequer apresentar argumento técnico hábil a desconstituir a recomendação do médico assistente.

Comprovada a necessidade dos procedimentos e materiais solicitados para melhor desempenho do tratamento da patologia, e, com isso, evitar o prolongamento da dor, visando o aumento da qualidade de vida no presente, não pode prevalecer a negativa da empresa apelante de custear o tratamento recomendado pelo profissional especialista.

Ora, constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

Ademais, a necessidade e eficácia dos procedimentos solicitados devem ser analisados pelo profissional que indica o tratamento a paciente – no caso, pelo especialista em ortopedia e traumatologia, não se afigurando devido à apelante intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO DESPROVIDO. [...] É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. [...] ”
(TJ/MT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI no 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) g.n.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
."
(REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) g.n.

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento de todo o procedimento solicitado.

Por outro lado, no que diz respeito ao dano moral, a parte requerida postula pela sua exclusão e a autora requerer a majoração do quantum indenizatório.

In casu
, embora desgastante a situação, a demandada/apelada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível no 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso da

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
a
penas para afastar a condenação em danos morais e
nego provimento
ao recurso da autora
MARLENE FONTES RIBEIRO
. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2021