Tribunal: TJMT
Processo: 1003681-46.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-06
Data de publicação: 2021-07-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER– CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL GRAVE – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO PROTEICA CALÓRICA POR CONTA DE ALTERAÇÃO GRAVE DE DEGLUTIÇÃO EM FUNÇÃO DA NEUROPATIA– GASTROSTOMIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARENCIA – RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, muito embora não seja abusiva cláusula contratual que preveja prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, ela o será se obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, para tratamento de doença grave, consistente em pneumonia bacteriana, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1003681-46.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. S. D. C. N. - CPF: 101.937.221-43 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), AMANDA LUIZA DA SILVA PAIM CAMPOS - CPF: 053.142.131-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL ANGELO CARROCIA - CPF: 795.027.769-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL GRAVE – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO PROTEICA CALÓRICA POR CONTA DE ALTERAÇÃO GRAVE DE DEGLUTIÇÃO EM FUNÇÃO DA NEUROPATIA
–
GASTROSTOMIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARENCIA – RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, muito embora não seja abusiva cláusula contratual que preveja prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, ela o será se obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, para tratamento de doença grave, consistente em pneumonia bacteriana, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível, que nos autos n.o 1003627-54.2021.8.11.0041 – proposta por GIOVANI SODRÉ COSTA (representado por sua genitora Amanda Luíza da Silva Paim Campos) – deferiu tutela antecipada e determinou que Ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas fornecesse procedimento cirúrgico de GASTROTOMIA, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de medidas previstas no art. 297 do CPC.

Inconformada, a Agravante em suas razões alega que, a decisão prolatada não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido baseada em premissas equivocadas, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento de tutelas antecipatórias, nos termos do artigo 300 do CPC, e ainda, inadvertidamente deixar de resguardar a possibilidade de provimento antecipado, conforme exigido pelo § 1o do mesmo dispositivo processual, conforme se demonstrará a seguir.

Relata que na ação de origem o Agravado informa que nasceu acometido de paralisia cerebral, devido a complicações em sua gestação.

Ainda, que por conta da paralisia cerebral o Agravado tem dificuldade de deglutição, o que resultou em uma desnutrição grave; que após exames, o médico que o acompanha o recomendou para um especialista que, após constatar o caso de desnutrição, informou a genitora do Agravado que ele necessitava de uma cirurgia de GASTROSTOMIA, o qual foi NEGADO pela operadora, ora Agravante, pois o plano do Agravo ainda estava em período de carência, face sua doença preexistente.

Assevera que a decisão objurgada reflete evidente afronta aos dispositivos normativos e legais aplicáveis à espécie, bem como, implica em evidente risco de prejuízo irreparável a ser suportado pela Agravante, razão pela qual é o presente recurso a fim de reformar a decisão interlocutória proferida nos autos de origem, conforme se demonstrará a seguir.

Sustenta ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela antecipada de urgência, a irreversibilidade da medida, bem como a necessidade de revogação da mesma.

Defende não ter obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento, tendo em vista que o contrato do Agravado está em prazo de carência.

Alega que inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento da tutela antecipada para o presente caso.

Ainda que inexiste perigo ou risco do resultado útil do processo.

Que embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa dos documentos acostados aos autos é que o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35 -C da Lei no 9.656/98.

Alega que pelas definições trazidas, que consideram-se ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de URGÊNCIA aqueles resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, não se enquadrando o caso do Agravado em nenhuma dessas hipóteses.

Destaca que os próprios documentos acostados pela Agravada, não se trata de urgência e emergência.

Discorre sobre a ausência da probabilidade do direito, da existência de carência contratual.

Que o Agravado firmou contrato com a Agravante em 23 de agosto de 2019. No momento de contratação do plano de saúde, o Agravado já tinha doença pré-existente, qual seja a doença em análise nesta exordial. O contrato firmado entre as partes estabelece, claramente, que o prazo para atendimento, nos casos de doenças e lesões preexistes, é de 24 meses, conforme se extrai de Cláusula XII – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES.

Alega que o Agravado realizou declaração de saúde constando comorbidade de refluxo gastroesofágico, fimose, insuficiência respiratória neonatal e prematuridade, logo que qualquer atendimento referente a estas doenças terão cobertura somente após 24 (vinte quatro) meses, face a carência contratual.

Alega que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade.

Assevera que: “...o CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU, órgão máximo em saúde suplementar no brasil, regulamentou o artigo 12, inciso V, da Lei 9.656/98, EM RELAÇÃO À ABRANGÊNCIA DAS COBERTURAS DURANTE OS PERÍODOS DE CARÊNCIA, INCLUSIVE NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, através da edição da Resolução CONSU no 13/98, cuja observância, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, é obrigatória, o que NÃO É O CASO DA CIRURGIA EM COMENTO, conforme amplamente elucidado acima.”

Assevera que restou claramente demonstrada, tanto a inexistência do direito invocado pela Agravada, quanto a inexistência de abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório da Agravante, visto que, caso houvesse a negativa da operadora em custear tratamento sem que o respectivo prazo de carência tenha se implementado, se encontraria amparada no contrato e na lei de regência.

Discorre também, sobre a finalidade dos prazos de carência.

Sustenta a irreversibilidade da tutela antecipada e a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.

Consigna que caso se entenda pela manutenção da decisão agravada, o que se considera apenas por amor ao debate, visto que restou demonstrado à necessidade de revogação de tal medida, requer a operadora Agravante, que esta seja condicionada a prestação de caução real ou fidejussória, conforme prevê o dispositivo supra.

Discorre sobre a necessidade de atribuição do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, determinando a imediata cassação da medida concedida, sob pena de causar a Agravante lesão grave e de difícil reparação.

Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas neste recurso;

Não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

Por fim, requer que todas as publicações veiculadas no Diário Oficial, intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo sejam feitas EXCLUSIVAMENTE em nome dos Patronos: FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A e ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133, com endereço na Av. José Rodrigues do Prado, 221, Santa Rosa, CEP 78040-000, Cuiabá – MT, endereços eletrônicos fernandofigueiredo@fafadvogados.com.br e anapaula@fafadvogados.com.br, sob pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, em consonância com o disposto nos parágrafos 2o e 5o, do artigo 272, do Código de Processo Civil.

A liminar foi indeferida (id.n.o 79136963).

O Ministério Público no parecer subscrito pela Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso.

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.no 83431596).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível, que nos autos n.o 1003627-54.2021.8.11.0041 – proposta por GIOVANI SODRE COSTA (representado por sua genitora Amanda Luíza da Silva Paim Campos) – deferiu tutela antecipada e determinou que Ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas fornecesse procedimento cirúrgico de GASTROTOMIA, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação de medidas previstas no art. 297 do CPC.

Pretende a Agravante, seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, sob alegação de ausência dos requisitos para sua manutenção.

Na decisão recorrida o juízo decidiu: (id.n.o 78656454)

“No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme laudo médico acostado no id 48825006, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

A avaliação médica colacionada aos autos (id 48825006) explicita a urgência no fornecimento exame, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito.

Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento

A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de aditamento da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie o fornecimento do procedimento cirúrgico de GASTROSTOMIA, conforme prescrição médica , sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”

Pois bem.

O agravado tem um ano e oito meses e, em decorrência de complicações na gestação foi acometido de paralisia cerebral, como consequência, possui dificuldade de deglutição, o que resultou num quadro de desnutrição proteica com indicação de procedimento cirúrgico de gastrostomia.

Por sua vez, a agravante afirma que o contrato firmado com o paciente está no período de carência para esse tipo de procedimento, o que justificaria a recusa no custeio.

O art. 12, V, "c", c/c art. 35-C, da Lei n. 9.656/98, preceitua:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Pois bem, a probabilidade do direito não é cognitiva, uma vez que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento no sentido de que, muito embora não seja abusiva cláusula contratual que preveja prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, ela o será se obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como nomo caso dos autos, para tratamento de doença grave, haja vista que o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA – DECISÃO MONOCRÁTICA

QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO-IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que a “cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves as quais a recusa da cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, DJe 16/08/2016). Precedentes de ambas as Turmas de Direito Privado. 2. Com relação à apontada divergência jurisprudencial, relativa à adequação

do valor dos danos morais, verifica-se a deficiência na fundamentação exposta nas razões do recurso especial, tendo a parte deixado de apontar os dispositivos legais que teriam sido objeto de interpretação divergente. Aplicação, por analogia, da Súmula 284 do STJ. 3. Agravo Interno desprovido. (AgInt no AREsp 1236730/RN, Rel. Ministro MARCOS BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2018, DJe 29/06/2019)

Assim, ainda que a avença esteja no prazo de carência não há como negar a urgência do caso, conforme consta do Relatório Médico (id.n.o 78656458) – pág. 160).

Desta feita, muito embora a cláusula de carência tenha sido voluntariamente aceita pela usuária, merece temperamento, porque sua aplicação se revela circunstância excepcional de doença que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007).

Ante o exposto,
em consonância com o parecer ministerial
,
NEGO PROVIMENTO ao agravo de instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2021