Tribunal: TJMT
Processo: 1009571-63.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1009571-63.2021.8.11.0000 – Várzea Grande
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado: I. V. R. B. A., representado por seu avô paterno, Benedito Gonçalo de Almeida
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009571-63.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), I. V. R. B. D. A. - CPF: 081.712.351-23 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), BENEDITO GONCALO DE ALMEIDA - CPF: 103.818.211-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1009571-63.2021.8.11.0000 – Várzea Grande

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
I. V. R. B. A.,
representado por seu avô paterno, Benedito Gonçalo de Almeida

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1009571-63.2021.8.11.0000 – Várzea Grande

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
I. V. R. B. A.,
representado por seu avô paterno, Benedito Gonçalo de Almeida

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Isaque Vitor Rodrigues Baracat de Almeida, representado por seu avô paterno, Benedito Gonçalo de Almeida,
deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré autorize a cobertura do
tratamento multidisciplinar do autor, conforme a especialização profissional e carga honorária prescrita pela médica neurologista que assiste o menor,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois, o tratamento pleiteado não é considerado urgente. Defende a ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS. Pugna pela reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 90026466).

As informações foram prestadas (id. 98862536).

O agravado, apesar de devidamente intimado, deixou de apresentar contraminuta (certidão id. 93251960).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros (id. 96129954), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 25 de agosto de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1009571-63.2021.8.11.0000 – Várzea Grande

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
I. V. R. B. A.,
representado por seu avô paterno, Benedito Gonçalo de Almeida

V O T O

Cinge-se dos autos que
Isaque Vitor Rodrigues Baracat de Almeida, representado por seu avô paterno, Benedito Gonçalo de Almeida,
ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor, acometido de
“Transtorno do Espectro Autista Leve”
, necessita com urgência de tratamento terapêutico com fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, todas de acordo com o método ABA, além de equoterapia, psicomotricidade e psicopedagogia.

Asseverou que o menor, nascido em 12.06.2009, estava se desenvolvendo normalmente, contudo, passou a apresentar sinais do transtorno após a morte da genitora, ocorrida no ano de 2014. Afirmou que posteriormente, em 09.07.2020, o genitor e a avó do infante também faleceram, vítimas da Covid-19, o que ocasionou o agravamento das estereotipias comuns do autismo, como a perda da fala e a falta de interação.

Firme em seu propósito, defendeu que o tratamento pelos métodos convencionais não apresentaram resultados satisfatórios e, diante da negativa da ré em autorizar o tratamento prescrito pela médica especialista, manejou a presente demanda, visando compelir a operadora do plano de saúde a custear o tratamento indicado.

O douto magistrado
a quo
deferiu
a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré autorize a cobertura do
tratamento multidisciplinar do autor, conforme a especialização profissional e carga honorária prescrita pela médica neurologista que assiste o menor,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contra essa decisão insurge-se a agravante, aduzindo que
o tratamento pleiteado não é considerado urgente.
Questiona a presença dos requisitos da tutela de urgência, tendo em vista que o autor não comprovou a ineficiência do tratamento pelos métodos convencionais.

Segue sustentando que o procedimento não está previsto no rol da ANS ou no contrato.
Alega que o tratamento indicado possui caráter experimental, sem eficácia comprovada. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que foi acostado na inicial o relatório médico asseverando a necessidade do tratamento (id. 89369452, p. 38), bem como a negativa por parte da agravante, com a justificativa de que disponibiliza a todos os beneficiários o tratamento com profissionais capacitados e aptos a atender todos os diagnósticos, não sendo obrigada a fornecer as técnicas solicitadas pelos pacientes e que o tratamento não consta no rol da ANS (id. 89369452, p. 54-56).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim asseverando:

“...
restou devidamente demonstrado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, substanciado no risco ao seu desenvolvimento motor e cognitivo caso seja privado da realização de tratamento essencial para evolução de seu quadro clínico.

Já os documentos indicam a probabilidade do direito da autora, pois evidenciam o diagnóstico da parte autora e a necessidade do tratamento para melhorar a qualidade de vida desta.

(...)

Ademais, não se pode olvidar que a indicação de manutenção de acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia), foi solicitada por médica neurologista infantil conveniada à empresa ré, Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM/MT 6491, conforme documento de Id. 55220265.

Desse modo, merece acolhimento o pedido formulado pelo requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes no tratamento da menor.
”
(id. 89369452, p. 131)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante,
conforme bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“Ante as flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento das necessidades da parte contratante, mormente porque restou amplamente comprovada em documentos médicos (ID 55220265, 55220279, 552202821 ) as condições clínicas do menor, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista Leve, que necessita urgente de intervenção imediata e intensiva com equipe multiprofissional especializada em fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional, psicomotricidade, equoterapia e psicopedagogia, para obter atividades cognitivas essenciais ao seu desenvolvimento, e o palpável risco à saúde (prejuízo significativo no seu funcionamento social) com a recusa do fornecimento dos tratamentos receitados, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre elas.

Outrossim, a solução do litígio só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter à disposição, profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

In casu,
o direito vindicado pelo Autor, cuja condição de consumidor e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré
.”
(id. 96129954 - negritei)

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1002570-27.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.07.2021 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MITIGAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento denominado de metodologia ABA e modelo DENVER, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento do seu desenvolvimento motor e cognitivo
.”
(RAI n. 1022059-84.2020.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.02.2021 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.2021 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.2021 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 25 de agosto de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021