Tribunal: TJMT
Processo: 1010333-87.2020.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1010333-87.2020.8.11.0041
APELANTE: GUALTON REUTER DE MIRANDA
APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO RECLAMATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PULMÃO E METÁSTASE NO CÉREBRO E EM GLÂNDULAS SUPRARRENAIS – PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA DE TRATAMENTO/EXAMES – POSSIBILIDADE – REQUERIMENTO NA MODALIDADE ELETIVA – GRAVIDADE DA ENFERMIDADE – CARÁTER URGENTE DOS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS E DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA O TRATAMENTO – MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA “C”, E 35-C DA LEI FEDERAL No 9.656/98 – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL –RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Ainda que a gravidade da doença do beneficiário (neoplasia de pulmão com metástase no cérebro e em glândulas suprarrenais) indique a urgência do exame solicitado (ressonância do crânio), sendo este requerido em caráter eletivo pelo médico que o assiste, não se afigura ilícita a recusa da operadora do plano de saúde em autorizá-lo.
Por outro lado, tratando-se de enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência, ao menos com relação aos exames pré-operatórios e procedimentos cirúrgicos necessários, para tal situação resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.
A negativa de cobertura de procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010333-87.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[GUALTON REUTER DE MIRANDA - CPF: 545.364.051-00 (APELANTE), WANDRE PINHEIRO DE ANDRADE - CPF: 849.025.231-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1010333-87.2020.8.11.0041

APELANTE: GUALTON REUTER DE MIRANDA

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO RECLAMATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PULMÃO E METÁSTASE NO CÉREBRO E EM GLÂNDULAS SUPRARRENAIS – PERÍODO DE CARÊNCIA –

NEGATIVA DE TRATAMENTO/EXAMES – POSSIBILIDADE – REQUERIMENTO NA MODALIDADE ELETIVA – GRAVIDADE DA ENFERMIDADE – CARÁTER URGENTE DOS EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS E DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA O TRATAMENTO – MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA “C”, E 35-C DA LEI FEDERAL No 9.656/98 –
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL –RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Ainda que a gravidade da doença do beneficiário (neoplasia de pulmão com metástase no cérebro e em glândulas suprarrenais) indique a urgência do exame solicitado (ressonância do crânio), sendo este requerido em caráter eletivo pelo médico que o assiste, não se afigura ilícita a recusa da operadora do plano de saúde em autorizá-lo.

Por outro lado, tratando-se de enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência, ao menos com relação aos exames pré-operatórios e procedimentos cirúrgicos necessários, para tal situação resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A negativa de cobertura de procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
GUALTON REUTER DE MIRANDA
na
Ação Reclamatória c/c Indenização por Danos Morais,
ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença que julgou improcedentes os pedidos deduzidos na petição inicial e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em síntese, sustenta o apelante que os exames realizados comprovam a existência de neoplasias nas glândulas suprarrenais, pulmão e cérebro do apelante, restando demonstrado tratar-se de moléstia grave, perigosa e com risco de falecimento.

Alega que por se tratar de caso de urgência e emergência, não está sujeito ao cumprimento da carência contratual, sendo ilícita a negativa de cobertura dos exames, procedimentos, cirurgias e tratamento pela recorrida.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de obrigar a apelada à cobertura do tratamento solicitado, bem como condená-la à restituição de R$ 800,00 (oitocentos reais) gastos com o exame de ressonância magnética do crânio e ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

81309473).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora apelante, é titular do plano SUPER CLASS NACIONAL INDIVIDUAL/FAMILIAR/APARTAMENTO contratado junto à requerida/apelada em 18/02/2020, sob o no n.o 0 056 01215510 0004-4.

Consta que no dia 27/02/2020, não se sentiu bem e procurou o atendimento médico, tendo realizado os exames laboratoriais (sangue) e tomografia geral (CRÂNIO, TÓRAX e ABDÔMEN TOTAL). Contudo, em razão da carência estabelecida no contrato, os referidos exames não foram autorizados e o autor realizou o pagamento de R$ 1.045,00 (um mil e quarenta e cinco reais).

Segundo o demandante, os resultados apresentaram NEOPLASIA PULMONAR, provavelmente PRIMÁRIA, e NEOPLASIA NA ADRENAL ESQUERDA, além de várias lesões no cérebro NEOPLASIAS SECUNDÁRIAS e, diante da gravidade do quadro clínico, foi encaminhado a especialista que solicitou novos exames para confirmação da patologia.

Narra que, mesmo se tratando de urgência/emergência,

a operadora do plano de saúde negou a cobertura dos procedimentos indicados pelo médico, alegando a necessidade de cumprimento do período de carência.

Sob a alegação de que não possui condições financeiras para arcar com os custos dos exames e que a demora na realização dos procedimentos médicos indicados poderá acarretar-lhe graves consequências à própria vida, por tratar-se de caso de urgência e emergência, ajuizou a presente ação.

Pois bem.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, com relação ao pedido de ressonância do crânio, embora tenha sido solicitada em razão de "Múltiplas lesões expansivas sugestivas de metástase", ou seja, devido a provável câncer com metástase, observa-se da Guia de Serviço Profissional (ID 81306169)
que o exame foi solicitado em caráter eletivo
.

Neste contexto, insta salientar que a operadora do plano de saúde é submetida às regras determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sendo por ela fiscalizada, de modo que não possui autonomia para autorizar procedimento não coberto pelo plano devido ao prazo de carência se, na sua solicitação, não foi marcado atendimento de

urgência/emergência.

Portanto, ainda que a gravidade da doença do beneficiário indique a urgência do procedimento solicitado, sendo este requerido em caráter eletivo, não se afigura ilícita a recusa da operadora do plano de saúde em autorizá-lo, não havendo falar-se, via de consequência, em restituição do valor despendido com a realização do exame de ressonância magnética do crânio.

Por outro lado, não se pode olvidar que se trata de uma doença grave, por apresentar características de neoplasia de pulmão com metástase no cérebro e em glândulas suprarrenais, de modo que o tempo é um fator sobremaneira importante nestes casos, sendo essencial para evitar o agravamento do caso e impedimento da cura.

Assim, trata-se de enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência, ao menos com relação aos exames pré-operatórios e procedimentos cirúrgicos necessários.

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE COMINÁTORIA - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO PARA CÂNCER - CARÊNCIA - NEGATIVA DA OPERADORA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC/15 - DECISÃO MANTIDA - PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MINAS GERAIS E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

- Restando demonstrados, diante das particularidades do caso concreto, os requisitos do art. 300, do CPC/2015, impõe-se a manutenção da decisão.

- O prazo máximo de carência, em casos de urgência, é de 24 horas de acordo com o artigo 8o da lei 9.656/98.

- É pacífica a jurisprudência do STJ: "A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar , quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183719/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 13.10.2008).

- Recurso conhecido para se negar provimento
."

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.17.106433-0/001, Relator(a): Des.(a) José Arthur Filho , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/04/2018, publicação da súmula em 17/04/2018) g.n.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA -
COBERTURA DE QUIMIOTERAPIA APÓS CIRURGIA PARA RETIRADA DE CÂNCER - PRESCRIÇÃO MÉDICA
- DEFERIMENTO - REQUISITOS DEMONSTRADOS - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA

- Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do novo CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

- Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito.

-
O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos
."

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0572.17.002111-5/001, Relator(a): Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira , 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 26/02/2018) g.n.

Logo, diante da gravidade da doença (neoplasia primária pulmonar e lesões neoplásicas secundárias no cérebro) e consequente urgência na realização de exames pré-operatórios e procedimentos cirúrgicos, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, nesta hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAME, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência , aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”(TJMT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020) G.N.

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.

3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes.

4. Agravo interno não provido
." (STJ - AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) G.n.

Com relação ao dano moral, entretanto, igual sorte não socorre ao apelante.

Isto porque, conforme acima explanado, não houve ilegalidade na recusa do exame solicitado pelo autor (ressonância magnética do crânio), devido ao caráter eletivo indicado na guia.

Ademais, a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu
, não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual, não incidindo o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade do autor/apelante.

Nesse sentido:

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual.

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo Interno não provido
." (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Desta feita, há de ser mantida a sentença quanto ao pedido de indenização por danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a sentença monocrática para julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais apenas para determinar que a requerida autorize/custeio os exames pré-operatórios e procedimentos cirúrgicos necessários ao tratamento do autor, mantendo, no mais, a decisão recorrida.

Por fim, em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em R$4.000,00 (quatro mil reais).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021