Tribunal: TJMT
Processo: 1018966-79.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1018966-79.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: EVELYN DAYANY DA SILVA OLIVEIRA
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COMPLICAÇÃO GESTACIONAL – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA - NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018966-79.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JANAINA TAIS BETIO - CPF: 282.523.558-03 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), EVELYN DAYANY DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 027.228.841-19 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1018966-79.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EVELYN DAYANY DA SILVA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM COMPLICAÇÃO GESTACIONAL – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA - NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE
–
LISTA NÃO TAXATIVA
–
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1018966-79.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EVELYN DAYANY DA SILVA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1018966-79.2021.8.11.0000 de decisão do juízo da 5a Vara Cível de Tangará da Serra que, em Ação de Tutela Antecipada deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, imediatamente, autorize e custeie a realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 em caso de desobediência.

A agravante diz que a “
ação foi ajuizada antes mesmo que tivesse oportunidade de apresentar resposta à solicitação formulada pela agravada na via administrativa, contudo, após análise da auditoria médica da agravante, sobreveio prolação de parecer técnico desfavorável ao procedimento demandado, tendo em vista que ele não possui cobertura obrigatória por não estar contemplado no rol da ANS
.”

A agravante alega que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS e, portanto, não conta com cobertura contratual. Aduz que essa relação é taxativa e não exemplificativa, de modo que sua observância é imperativa e, não estando nela prevista, inexiste obrigação de fornecimento.

Registra que no recente julgamento do REsp 1.733.013, publicado em 20/02/2020, o STJ ratificou que a relação da ANS é taxativa e que a fornecer tratamentos que não foram definidos como cobertura obrigatória pela ANS pode trazer desequilíbrio financeiro exacerbado.

Contraminuta apresentada no Id. 110128972.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1018966-79.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EVELYN DAYANY DA SILVA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

Agravo de Instrumento n. 1018966-79.2021.8.11.0000 de decisão do juízo da 5a Vara Cível de Tangará da Serra que, em Ação de Tutela Antecipada deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, imediatamente, autorize e custeie a realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 em caso de desobediência.

A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante e está com 25 semanas e 2 dias de gestação, com diagnóstico de “disrafia espinhal (mielomeningocele)”.

Em decorrência disso, foi solicitado pelos profissionais que a atenderam cirurgia fetal intra-útero uma vez que “
a intervenção intra-útero e em idade gestacional adequada, pode reduzir sequelas motoras e neurológicas graves, melhorando o prognóstico e as condições ao nascimento
.” (Id. 66422949 e 66422951), o que foi indeferido pela agravante (Id. 66422956).

O artigo 300 do Código de Processo Civil enuncia que a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nestes autos, a situação é de urgência já que está demonstrado na lide a gravidade da complicação gestacional da agravada, uma vez que pode reduzir as sequelas motoras e neurológicas graves do feto.

E a ausência na relação da ANS não legitima a recusa, visto que o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

Para ilustrar:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento
”.
(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/02/2020, DJe de 13/02/2020).

Ademais,
os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo.

Se o médico responsável pela agravada recomendou a cirurgia fetal, é o que deverá ser custeado pela agravante, uma vez que essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave.

Já o perigo de dano

é evidente porque a demora poderá causar sequelas motoras e neurológicas graves ao feto, como descrito no laudo médico.

E não se verifica dano irreparável com a manutenção da decisão pois, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa de maneira alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021).

Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1014599-12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 28/09/2021)

Logo, ao menos em juízo de cognição sumária conclui-se pela presença das condições autorizadoras da antecipação de tutela (art. 300 do CPC).

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021