Tribunal: TJMT
Processo: 1010207-71.2019.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-05
Data de publicação: 2021-10-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – DIVERSOS TRATAMENTOS – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE PRESTAR TRATAMENTO – PEDIASUIT – USO DE ÓRTESE EXTERNA – EXCLUSÃO DESSE PROCEDIMENTO ESPECÍFICO – NECESSIDADE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM PROPORCIONAL À OFENSA –RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“[...]O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. [...] ” (STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)
A concepção de que a PediaSuit é um tratamento feito com o uso de órtese suropodálica fixa, ou seja, de uso externo não ligado ao ato cirúrgico, desobriga a Operadora do Plano de Saúde a custear o uso desse método, à vista da jurisprudência do STJ de que é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.
Ante a negativa indevida do tratamento de saúde, está evidenciado o dano moral passível de indenização.
Mostrando-se proporcional o valor da indenização, não há que se falar em redução, especialmente por se tratar de pessoa vulnerável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010207-71.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[P. C. N. C. - CPF: 075.007.401-90 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANDREA DE CAMPOS - CPF: 666.722.951-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – DIVERSOS TRATAMENTOS – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE PRESTAR TRATAMENTO – PEDIASUIT – USO DE ÓRTESE EXTERNA – EXCLUSÃO DESSE PROCEDIMENTO ESPECÍFICO – NECESSIDADE – DANOS MORAIS CONFIGURADOS –
QUANTUM
PROPORCIONAL À OFENSA –RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“[...]O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. [...] ”
(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

A concepção de que a
PediaSuit
é um tratamento feito com o uso de
órtese suropodálica fixa
, ou seja, de uso externo não ligado ao ato cirúrgico, desobriga a Operadora do Plano de Saúde a custear o uso desse método, à vista da jurisprudência do STJ de que é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Ante a negativa indevida do tratamento de saúde, está evidenciado o dano moral passível de indenização.

Mostrando-se proporcional o valor da indenização, não há que se falar em redução, especialmente por se tratar de pessoa vulnerável.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/10/2021