Tribunal: TJMT
Processo: 1006952-63.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.
Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006952-63.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. V. S. L. - CPF: 100.983.551-39 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
–
PARALISIA CEREBRAL – FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – HIDROTERAPIA – MUSICOTERAPIA – EQUOTERAPIA – TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – PROTOCOLO PEDIASUIT
– PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1006952-63.2021.8.11.0000 de decisão da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais, deferiu a tutela de urgência para determinar “
que a requerida autorize a realização dos procedimentos/tratamentos pelos métodos indicados na inicial, conforme solicitações médicas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais)”.

A agravante alega o não preenchimento das exigências elencadas no art. 300 do CPC.

Acrescenta que não possui obrigação legal e nem contratual de arcar com tratamento não contemplado no Rol da Agência Nacional de Saúde, como entende ser o caso dos autos.

Afirma que, ademais, não está configurada a urgência ou emergência, visto que nos relatórios médicos não constou o risco de danos irreparáveis ao autor.

Argumenta que “
os estudos que compararam a abordagem de métodos científicos a outras propostas concluem que não há evidência suficiente para corroborar a preponderância desses métodos especiais/científicos sobre o método tradicional/convencional
”.

Ressalta que dispõe de serviço credenciado e especializado para o referido procedimento, além de profissionais altamente capacitados.

Argui que “
a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
”, e que a lista da ANS é taxativa.

Alternativamente, pleiteia que o custeio se dê no valor de tabela ou, se a Câmara entender que deva ser integral, a declaração de que é válida a cobrança de 30% a título de co-participação, consoante os termos convencionados na avença.

Efeito suspensivo indeferido (id. 85087973).

Contraminuta no id. 88077959.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (id. 89080980).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1006952-63.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. V. S. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
“
que a requerida autorize a realização dos procedimentos/tratamentos pelos métodos indicados na inicial, conforme solicitações médicas, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais)
”.

Alega que dispõe de serviço credenciado e que arcar com o tratamento fora da rede conveniada onera de forma exorbitante o seu custo e gera consequente desequilíbrio econômico-atuarial.

O agravado tem dois anos de idade e é beneficiário do plano de saúde na categoria individual, com cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica, do tipo coparticipação (matrícula 0056012118100002 9).

Após vários exames foi diagnosticado com paralisia cerebral do tipo hemiplégica (cid. P91.0/I66.0/G.80.2)
, e apresenta hemiparesia à esquerda, displasia em quadril esquerdo, crânio com cavidade porencefálica, com extensa área de encefalomatácea no hemisfério cerebral direito e ondas anormais em região frontal direita (id. 84747478, pág. 11).

Diante disso, foi-lhe prescrito o acompanhamento por equipe multidisciplinar, fonoterapia pelo método Bobath, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, hidroterapia, musicoterapia, equoterapia e psicóloga infantil para terapia cognitivo-comportamental e fisioterapia intensiva pelo protocolo PediaSuit.

A neurologista que o acompanha destacou que, “
caso o tratamento não seja realizado, o paciente vai apresentar piora importante do desenvolvimento motor e cognitivo, não alcançando os marcos do desenvolvimento
” (id. 84747478, pág. 11).

A taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça.

Desse modo, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravado tem paralisia cerebral e é beneficiário do plano de saúde contratado da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico. Além do mais, embora a operadora, por liberalidade, tenha lhe dado a opção de se submeter aos procedimentos na Clínica da Unimed, as especializações oferecidas dizem respeito a terapia ocupacional pelo método ABA, que não lhe foi prescrito, ou a
terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, com indicações de profissionais que ainda estão em formação.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à divisão do custeio com coparticipação ou limitada à tabela, trata-se de questões não suscitadas no juízo
a quo
e, por conseguinte, não apreciadas. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.

Aplica-se aos planos de saúde o Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.o 469 do STJ.

A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.

O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendo suficiente que exponha, de forma clara e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamento explícito
”. (N.U 0000880-44.2016.8.11.0003, Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 04/10/2017, publicado no DJE de 19/10/2017).

Desta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
”. (N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 03/04/2019, publicado no DJE de 09/04/2019).

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
conheço em parte o Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2021