Tribunal: TJMT
Processo: 1006312-80.2020.8.11.0037
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA - ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear a terapia ocupacional, psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e musicoterapia da forma como prescrito pela médica que acompanha o Autor/Apelado, já que a doença (CID F84.0) tem coberta contratual.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais.
Não se pode perder de vista que a cobertura obrigatória do Plano de Saúde se circunscreve aos ambientes ambulatorial, de internação hospitalar, obstétrico e odontológico, logo, não se revela adequado exigir que a Apelante custeie sessões com psicopedagoga para complementar o tratamento do Apelado.
Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006312-80.2020.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[M. C. D. L. - CPF: 077.795.471-08 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), MAIQUEL DALLA LANA - CPF: 015.084.130-29 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), RODRIGO OLIVEIRA ALVES DE LIMA - CPF: 335.921.578-84 (ADVOGADO), MARCELA RUIZ DE NEGREIROS GUIMARAES - CPF: 074.643.159-79 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), MAIQUEL DALLA LANA - CPF: 015.084.130-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROV
EU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA - ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – LIMITE ANUAL DE SESSÕES – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear a terapia ocupacional, psicoterapia pelo método ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e musicoterapia da forma como prescrito pela médica que acompanha o Autor/Apelado, já que a doença (CID F84.0) tem coberta contratual.

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais.

Não se pode perder de vista que a cobertura obrigatória do Plano de Saúde se circunscreve aos ambientes ambulatorial, de internação hospitalar, obstétrico e odontológico, logo, não se revela adequado exigir que a Apelante custeie sessões com psicopedagoga para complementar o tratamento do Apelado.

Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1006312-80.2020.8.11.0037

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela empresa
São Francisco Sistema de Saúde Sociedade Empresária Ltda
. em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
, julgou procedentes os pedidos formulados por
M.C.D.L.
e condenou a Ré ao custeio dos tratamentos de terapia ocupacional, fisioterapia, psicólogo pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia, terapia com psicopedagoga e musicoterapia, conforme prescrição médica.

O Juiz sentenciante condenou a Ré, também, ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, com acréscimo de correção monetária (INPC) desde o arbitramento e juros moratórios (1%) a partir da data da citação.

Por fim, diante da sucumbência, condenou a Ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixou em 15% do valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante alega que inexiste qualquer obrigatoriedade de fornecer métodos específicos de terapias que não estão previstas no Rol taxativo da ANS.

Frisa a ausência de comprovação científica quanto à eficácia superior dos métodos
ABA, Prompt e Integral Social
em relação ao método tradicional.

Aduz, noutro giro, que não há falar em negativa de cobertura para o tratamento de psicoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiólogo, mas sim da exigência de que sejam respeitados os limites de sessões por ano de contrato.

Sustenta, ainda, a ausência de ato ilícito capaz de ensejar dano de ordem subjetiva passível de indenização.

Firme nesses argumentos, requer a reforma integral da sentença para que seja julgado improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões no ID. 94061055.

A douta Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID. 91532451).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que
M.C.D.L.
, representado por seu genitor
Maiquel Dalla Lana
, ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
em face da empresa
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
, tendo em vista o contrato de plano de saúde coletivo empresarial n.o 001918 mantido com a Ré.

Na peça inaugural, asseverou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com consequente
“atraso significativo na linguagem, embora apresente alguns poucos mandos (solicita itens) e tatos (nomeia itens), e ecolalias tardias no que diz respeito ao comportamento verbal”
.

Alegou, no que se refere aos tratamentos com fonoaudiólogo e fisioterapeuta que lhe foram prescritos, em que pese não haver negativa expressa de cobertura, a Requerida está na iminência de limitar o número de sessões, já tendo informado os genitores do Autor que a cobertura se limita ao numero máximo de sessões por ano de contrato.

A mesma informação (limite número sessões), segundo narrou, se estendeu à terapia ocupacional e psicoterapia pelo método ABA/DENVER, contudo, logo adiante sobreveio resposta da Ré em que negou a cobertura destes dois procedimentos ante a ausência no Rol da ANS.

Esclareceu que, ao passar por nova avaliação médica, lhe foi prescrita a realização de terapia com psicopedagoga e musicoterapia, os quais também foram recusados sob o pretexto de que não se enquadram no Rol de cobertura obrigatória da ANS.

Defendeu que a conduta da Ré lhe causou dano moral
in re ipsa
, o qual merece ser indenizado no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O pedido liminar foi deferido em 01/10/2020, e determinado o custeio dos tratamentos de Terapia Ocupacional, Psicólogo ABA/MODELO DENVER, terapia com psicopedagoga e musicoterapia, na quantidade de sessões indicadas pela médica que acompanha o Autor, assim como o tratamento de fonoaudiologia e fisioterapia, se abstendo de limitar a quantidade de sessões (ID. 94054469).

Na peça defensiva, a sociedade empresária de plano de saúde rechaçou as teses autorais e pugnou pela improcedência dos pedidos. De modo alternativo, caso seja determinada a cobertura ilimitada das sessões, requereu a incidência de coparticipação nos custos excedidos. (ID. 94060964).

Réplica no ID. 94060981

O Autor manifestou pelo julgamento antecipado da lide (ID. 94060996) e a Ré permaneceu em silêncio.

Após a oitiva do Ministério Público, o Juiz julgou procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

Isso posto, julgo procedente o pedido e condeno a requerida ao custeio dos tratamentos de Terapia Ocupacional, Psicólogo ABA/MODELO DENVER, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia com psicopedagoga e musicoterapia em favor do menor, conforme prescrição médica relativa ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). O valor relativo aos danos morais deve ser corrigido monetariamente a partir da data da sentença pelo INPC e juros moratórios legais (CC, art.406), a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018).

Além disso, condenou a empresa a pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais foram fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inconformada, a Requerida
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
interpôs este Apelo ao argumento de que não há obrigação de fornecer métodos específicos de terapias que não estão previstas no Rol da ANS.

Alega que não tem obrigação de custear tudo o quanto solicitado pelo beneficiário, de maneira irrestrita e ilimitada. Frisa, nesse ponto, ser indispensável o respeito ao limite de sessões por ano de contrato.

Sustenta, ainda, a ausência de ato ilícito capaz de ensejar dano de ordem subjetiva passível de indenização.

De proêmio, registro que
não

há

neste Apelo
pedido da Recorrente para a incidência de coparticipação nos custos excedidos, caso seja mantida a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos prescritos ao Apelado.

Pois bem.

Ao que se extrai da prescrição médica encartada no Id. 94054465, para o tratamento da doença que acomete o Apelado, a qual está registrada no CID n.o
F84
, foi prescrito:

· Psicóloga (método ABA): 10 horas semanais, podendo alcançar 20 horas semanais

· Fonoaudiólogo: 2 vezes por semana

· Terapia Ocupacional: 2 vezes por semana

· Fisioterapia: 2 vezes por semana

· Psicopedagoga: 1 vez por semana

· Musicoterapia: 1 vez por semana

A médica que acompanha o Apelado – Dr.a Paola F. V. da Cunha ressaltou, ao final, que
“na escola deve estar no ensino de inclusão, com presença do professor auxiliar (ADI) e adaptações pedagógicas. Deve ser estimulado na socialização, interação com as outras crianças, e participação das atividades em grupo o acompanhamento com psicólogo.”

De acordo com a resposta fornecida pela Apelante em 17/09/2020 e 29/09/2020 (ID. 94054468), a recusa da cobertura aos tratamentos de Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Musicoterapia se justificam pela ausência de previsão no rol da ANS.

No “Contrato de Oferta de Plano Privado de Assistência à Saúde Vínculo Exclusivamente Ativo” anexado no ID. 94054488, consta no 3.2., alínea “d” e “e”, que a cobertura do plano de saúde compreende:

d) Consultas/Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e fisioterapeuta, solicitados pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso”.

e) Consultas/Sessões com psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças mencionadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”. Ou seja, a assistência deverá ser prestada segundo a modalidade contratada.

Em outras palavras, a Lei diz que o plano-referência impõe a
cobertura de tratamento de todas as doenças relacionadas no CID
, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico) e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos

não contratados pelo consumidor, além das exceções legais acima listadas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura.

De acordo com a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, o portador do TEA (Transtorno do Espectro Autista)
“é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais”
(§ 2.o, art. 1.o) e, além de outros direitos,
tem garantido o
“atendimento multiprofissional”
(art. 3.o, III, “b”) e
“não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998”
(art. 5.o).

Ou seja, não há dúvidas de que as pessoas com esse transtorno fazem jus a atendimento multiprofissional, a fim de que tenham melhor qualidade de vida.

Não se desconhece a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde custear o tratamento médico.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, reafirmou expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente.

A título ilustrativo, cito: AgInt no REsp 1.829.583/SP. Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. 3.a Terceira Turma. Julgado em em 22/6/2020. Publicado em 26/6/2020; e REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021.

De acordo com a Ministra Nancy, “s
ob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo”
.

À toda evidência, na atualidade, entende-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente
exemplificativa
, “
porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo
”.

Ademais, é cediço que a prescrição de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

Vale dizer que o modelo ABA-DENVER são indicados para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, se não há prova em contrário, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos para o paciente.

Nessa vertente, considerando que a doença do Apelado está registrada no CID F84.0, o que atende ao exposto na norma de regência, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pelo Julgador singular.

Sob esse enfoque, entendo que está demonstrada a obrigatoriedade da Apelante em custear o tratamento multidisciplinar do Apelado com terapia ocupacional, psicólogo pelo método ABA, fonoaudiólogo, fisioterapia e musicoterapia.

Oportuno ressaltar que a saúde é bem jurídico valioso e, a não atribuição do direito à saúde caracteriza-se como inaceitável desrespeito ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana.

No que se refere ao limite de sessões por ano de contrato, reitera-se, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do
caráter exemplificativo
do rol de procedimentos da ANS, de modo que
há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora do plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
.

A propósito, trago à colação julgados da Corte Superior:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(STJ. REsp 1642255/MS. Relatora Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 17/04/2018. Publicado em 20/04/2018). (sem destaques no original)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO E RECURSO ESPECIAL INTERPOSTOS SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEFICIÊNCIA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO RECORRIDO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA No 284 DO STF, POR ANALOGIA. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER EM PARTE DO RECURSO ESPECIAL E, NESSA EXTENSÃO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. [...]

(2) Da alegada ofensa aos arts. 10, § 4o, da Lei no 9.656/98, e 51, IV, do CDC Insurgiu-se a OPERADORA sustentando que é cabível a limitação do número de sessões de terapias ocupacionais.

O Tribunal bandeirante, em relação aos tratamentos solicitados, entendeu ser inadmissível a limitação ao número de sessões ao tratamento de P. C. de Q. C.

É de se ressaltar que a jurisprudência do STJ é consolidada no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada.
[...]
(STJ. AREsp 1574594. Relator Ministro Moura Ribeiro.
Julgado em 03/02/2020. Publicado em 06/02/2020
). (sem destaque no original)

[...] Cuida-se de agravo interno (fls. 382/392, e-STJ), interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., em face de decisão monocrática da Presidência do STJ (fls. 377/378, e-STJ), que não conheceu do agravo ante a violação ao princípio da dialeticidade. O apelo extremo, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, fora deduzido em desafio ao acórdão de fls. 312/316, e-STJ, proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 313, e-STJ): Plano de saúde - Inexistência de elementos que afastem a aplicação da Lei 9.656/98 - Negativa de cobertura abusiva - Danos morais configurados - Indenização majorada - Recurso da autora provido, improvido o da ré. Não foram opostos embargos de declaração. Nas razões do recurso especial (fls. 323/329, e-STJ), a insurgente aponta violação, pelo aresto estadual, dos artigos 51, IV, do CDC e 10, I, e § 4o, da Lei 9.656/98. Sustenta, em suma, ser possível e legal limitações e restrições previstas em contratos privados de assistência à saúde, principalmente em razão da manutenção do seu equilíbrio econômico-financeiro, sem que tais cláusulas limitativas possam ser consideradas abusivas. Sendo assim, mostra-se adequada a restrição ao número sessões por ano de terapias ocupacionais posto que em conformidade com a Lei dos Planos de Saúde e com Resolução da ANS. Em se entendendo pela possibilidade de cobertura das terapias, sem limitação de sessões anuais, pleiteia, subsidiariamente, a viabilidade de cobrança de coparticipação após ultrapassado o limite contratado. [...]

2. No mérito,
cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da possibilidade de limitação pelo plano de saúde de sessões de terapia prescritas para o adequado tratamento do segurado
. [...]
A matéria debatida pela parte recorrente encontra-se pacificada nesta Corte Superior, nos termos do que decidido pelo Tribunal de origem, no sentido de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990)"
(REsp 1642255/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018). [...]
(STJ. AgINT no AREsp 1593643. Relator Ministro Marco Buzzi
. Julgado em 07/02/2020. Publicado em 11/02/2020
). (sem destaque no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO
NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO
.

PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021).

3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes.

4. A ausência de decisão do Tribunal de origem acerca dos argumentos invocados pelo recorrente impede o conhecimento do recurso especial.

5. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no REsp 1885017/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 22/03/2021. Publicado em
25/03/2021
). (sem destaque no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO
NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3a Turma, DJe 05/02/2021).

3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes.

4. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no REsp 1924522/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 18/05/2021. Publicado em
20/05/2021
). (sem destaque no original)

Diante dessas circunstâncias, imperioso reconhecer a exorbitância da Apelante em delimitar as sessões anuais das terapias indicadas ao Recorrido.

Quanto ao pretendido ao custeio de psicopedagoga, razão deve ser dada à Apelante.

De acordo com o que há nos autos, não há dúvidas de que a criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessita de intervenção comportamental intensiva, com tratamento multidisciplinar e em diversas áreas de convivência, incluindo a escola, a fim de contribuir no desenvolvimento global da criança, em especial as habilidades necessárias para a inclusão social.

A despeito disso, não se pode perder de vista que
a cobertura obrigatória do Plano de Saúde se circunscreve aos ambientes ambulatorial, de internação hospitalar, obstétrico e odontológico (conforme o contrato). Essa é a exegese do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde.

Em 12/12/2019, foi promulgada a Lei 13.935/2019, que instituiu a prestação de serviços de psicologia e de serviço social nas redes públicas de educação. Pelo texto da lei, as redes públicas de educação básica contarão com serviços de psicologia e de serviço social para “
atender às necessidades e prioridades definidas pelas políticas de educação, por meio de equipes multiprofissionais
”, que deverão desenvolver ações para a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem.

Com o advento da Lei 13.935/19, o principal papel do assistente social e do psicólogo na educação é introduzir na escola ações que contribuam para que a educação se torne prática de inclusão social, o que inclui os casos de criança diagnosticada com TEA.

A Recorrente tem o dever de cobrir os tratamentos contratados, mas dentro do ambiente hospitalar ou clínicos, o que significa que não se revela adequado exigir que a sociedade empresária também disponibilize e custeie psicopedagoga para complementar o tratamento do Apelado.

Aliás, o assunto estava sedimentado no art. 4o, § 2o, do Decreto 8.368/2014, que regulamenta a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
In verbis
:

Art. 4o.
É dever do Estado
, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.

§ 2o Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3o da Lei no 12.764, de 2012
.

No que tange à indenização por dano de ordem subjetiva, o Superior Tribunal de Justiça consolidou firme entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco Buzzi. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento
(STJ. AgInt no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário, na parte em que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(TJMT. N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, Desa. Marilsen Andrade Addario. Julgado em 22/04/2020. Publicado em 06/05/2020).

Na hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.

Dito de outro modo, deixou o Recorrido de comprovar o agravamento do seu estado de saúde em decorrência da negativa de cobertura contratual.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
dou parcial provimento parcial ao Apelo para afastar a condenação da Apelante/Requerida ao pagamento de indenização por dano moral e de cobertura das sessões com psicopedagoga. Demais pontos da sentença permanecem incólumes.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais porque, de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/09/2021