Tribunal: TJMT
Processo: 0022247-39.2018.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECURSO DESPROVIDO.
É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0022247-39.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[PETER ENS - CPF: 275.852.121-00 (APELADO), JOEVERTON SILVA DE JESUS - CPF: 861.960.221-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECURSO DESPROVIDO.

É abusiva a cláusula contratual que exclui medicamento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
0022247-39.2018.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

PETER ENS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra r. sentença proferida pelo juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
MMa Juíza Olinda de Quadros Altomare Castrillon
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada no
22247-39.2018.8.11.0041
– Cód. 1361946,
ajuizada por
PETER ENS
, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, tornando definitiva a tutela antecipada concedida, determinando à requerida/apelante que garanta o tratamento com o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo autor.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz, em síntese, a legalidade da não cobertura em face da taxatividade do rol da ANS, conforme recente jurisprudência do STJ, sustentando que no caso vertente, o vinculo jurídico existente entre as partes é o Contrato de Plano de Saúde, que descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula denominada “Coberturas Contratuais”, as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico, bem como os tratamentos assegurados pelo plano.

Explica que na clausula de cobertura contratual, o medicamento denominado de BENDAMUSTINA não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que o mesmo não está previsto expressamente nas diretrizes do Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa – RN n° 428/2017 (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

Expõe que os medicamentos previstos no Rol da ANS para a doença acometida do requerente encontra previsão no “Item 64 - TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CANCER do DUT”, de modo que os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada, e que a operadora tem o dever de cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Conselho de Saúde Suplementar — CONSU.

Argumenta que embora “
o contrato seja de adesão e que em princípio, a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento, que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
” (sic).

Sustenta que o rol da ANS não é exemplificativo, sendo que o usuário do plano de saúde pode utilizar vários outros medicamentos disponíveis para o seu caso, no entanto, a apelada não comprovou que as alternativas terapêuticas, previstas no DUT 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar não foram eficazes.

Assim sendo, pugna pelo total provimento do recurso para, reformando a r. sentença, julgar improcedente o pleito ordinário com o afastamento da obrigatoriedade no fornecimento de medicamento não previsto no Rol da ANS, com a inversão do ônus sucumbencial e condenação do apelado ao pagamento de honorários advocatícios. (Id. 75283003/75283005)

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 75283008/75283011, pugnando pelo desprovimento do recurso.

O preparo foi recolhido, conforme se observa no Id. 75283006.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
PETER ENS
ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, alegando, em síntese, que foi diagnosticado com tumor identificado como LINFOMA NÃO HODGKIN – CID C85.7, que está causando ingente transtorno em sua vida, podendo, inclusive, causar— lhe a morte.

Assentou ser pessoa de idade avançada (88 anos), que apresenta quadro de MIOCARDIOPATIA DILATADA, que configura risco cirúrgico cardiovascular para cirurgia não cardíaca, o que motivou o Dr. José Dias Resende Junior – CRM-MT 5660, da ONCOVIDA, iniciar o tratamento com quimioterapia associado aos medicamentos BENDAMUSTINA MABTHERA, ressaltando o próprio médico, que “este esquema terapêutico” está indicado pela idade do paciente e pela doença não estar com comportamento agressivo, sendo este o único tratamento/medicamento que aumenta a sobrevida global, quando associado à quimioterapia.

Postulou o fornecimento do medicamento BENDAMUSTINA, em sede de tutela de urgência, o que foi deferido (id. 75282958).

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou procedente a ação de obrigação de fazer, tornando definitiva a tutela antecipada concedida, determinando à requerida/apelante que garanta o tratamento com o fornecimento do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo autor.

A apelante almeja a reforma integral da sentença, sob o argumento de que o medicamento pleiteado não consta no rol de fármacos cobertos pelo plano de saúde para o tratamento pretendido.

No entanto, o recurso interposto, quanto ao tópico questionado, não merece o almejado provimento, isso porque os documentos trazidos aos autos são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, pelo conjunto probatório anexado aos autos, restou demonstrada a existência de relação jurídica entre as partes, (id. 75282950 - Pág. 6), sendo que o Médico Especialista que assiste o requerente/apelado, Dr. José Dias Resende Júnior – Hematologista, CRM/MT 5660, relatou que o paciente é “PORTADOR DE LINFOMA NÃO HODGKIN CÉLULAS DO MANTO CID C85.7, COM INFILTRAÇÃO INTESTINAL, NECESSITA INICIAR TRATAMENTO QUIMIOTERAPICO URGENTE, COM O REGIME DE QUIMIOTERAPIA ENVOLVENDO AS SEGUINTES MEDICAÇÕES: BENDAMUSTINA E MABTHERA” ressaltando que “ESTE ESQUEMA TERAPÊUTICO ESTA INDICADO PELA IDADE DO PACIENTE E PELA DOENÇA NÃO ESTAR COM COMPORTAMENTO AGRESSIVO” (Id. 75282955 - Pág. 4/5).

Desse modo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

Ademais, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

Segue os precedentes deste Sodalício:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA – ARTIGO 85, §8° DO CPC – RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, impõe-se a manutenção dos honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa, com fundamento no artigo 85, §8o, do CPC.”
(N.U 1004559-47.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 11/11/2020)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE IDOSO E COM PLAQUEOTOPENIA IMUNE CRÔNICA COM CORTICO-DEPENDÊNCIA – ESTADO GRAVE – INDICAÇÃO DE ROMIPLOSTIM (N-PLATE) – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – MEDICAMENTO SEM SUBSTITUTOS OU SIMILARES – URGÊNCIA CONFIGURADA – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora
. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Se o autor pretendia a majoração do valor fixado para os danos morais, que, porém, foram excluídos, seu Recurso fica prejudicado.”
(N.U 1022330-38.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 14/10/2020, Publicado no DJE 16/10/2020)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

Por consequência, majoro a verba honorária em grau recursal de 15% para 20%, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021