Tribunal: TJMT
Processo: 1014433-22.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PLEITO DE LIBERAÇÃO DE TRATAMENTO E REEMBOLSO DE GASTOS COM DESLOCAMENTO – TRATAMENTO E REEMBOLSO AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA – ÔNUS DA PROVA – ART. 373, I, DO CPC – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A prova dos fatos constitutivos de direito incumbe à parte promovente, nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil, de modo que lhe impõe o dever de comprovar os elementos mínimos de seu direito, sob pena de fragilidade da relação processual.
Não havendo comprovação de negativa do tratamento médico, tampouco da recusa de reembolso por parte da demandada ou de ato ilícito praticado pela mesma, ônus que incumbia à parte autora, inexiste dano moral a ser indenizado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014433-22.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARGARIDA KORPALSKI - CPF: 062.283.159-35 (APELANTE), NEILOR RIBAS NOETZOLD - CPF: 033.484.031-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PLEITO DE LIBERAÇÃO DE TRATAMENTO E REEMBOLSO DE GASTOS COM DESLOCAMENTO –
TRATAMENTO E REEMBOLSO AUTORIZADOS –
AUSÊNCIA
DE COMPROVAÇÃO DA
NEGATIVA
DE COBERTURA – ÔNUS DA PROVA – ART.
373
,
I
, DO
CPC
– SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA –

RECURSO DESPROVIDO.

A prova dos fatos constitutivos de direito incumbe à parte promovente, nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil, de modo que lhe impõe o dever de comprovar os elementos mínimos de seu direito, sob pena de fragilidade da relação processual.

Não havendo comprovação de
negativa
do tratamento médico, tampouco da recusa de reembolso por parte da demandada ou de ato ilícito praticado pela mesma, ônus que incumbia à parte autora, inexiste dano moral a ser indenizado.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1014433-22.2019.8.11.0041

APELANTE:

MARGARIDA KORPALSKI

APELADA:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
MARGARIDA KORPALSKI
, contra sentença proferida pela MMa Juíza da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda,
lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou improcedente a pretensão autoral, bem como condenou a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, todavia suspensa a exigibilidade, por litigar a parte sob o pálio justiça gratuita.

Inconformada, a apelante busca a reforma da sentença para que a apelada seja condenada ao pagamento dos danos sofridos, ao argumento de que a negativa de cobertura para realização do procedimento restou cabalmente comprovada nos autos.

Alega, também, que
“a Unimed Cascavel no dia 05/04/2019 enviou o pedido de no 76594678 à Unimed Cuiabá. Todavia, o pedido foi negado pela Apelada, a qual justificou que o plano da Apelante é Estadual e não tem cobertura para realização de tais Procedimentos no Estado do Paraná”
(sic).

Assevera que “
o procedimento que já estava autorizado pela Apelada, foi negado quando do recebimento dos documentos enviados pelo conveniado do Estado do Paraná que realmente estava apto a realizar o procedimento, e só foi novamente autorizado após a judicialização da presente demanda quando no dia 11/04/2019 por resistência a UNIMED-CASCAVEL submeteu nova guia de no 76687152, conforme documento juntado pela própria ré”
(sic).

Defende que “
não há dúvidas quanto a ilicitude e imbróglio dos atos praticados pela Apelada, que agiu em total contrariedade ao ordenamento jurídico brasileiro, mormente quanto aos dispositivos civis, consumeristas e mesmo constitucionais”
(sic).

Afirma que o dano moral restou configurado diante da “
sensação de impotência ao tentar solucionar o problema junto à Apelada, sendo tratada por esta com descaso e negligência mesmo diante da explanação do problema, atingiu psicologicamente a Aurora, que além das preocupações com a própria doença, encontrou nos serviços prestados pela Apelada mais um motivo de preocupação”
(sic).

Com esses argumentos, pugna pelo provimento deste apelo, para que a parte apela seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$30.000,00 (trinta mil reais), invertendo-se o ônus da sucumbência.

Contrarrazões ofertadas no Id 93410973, pelo desprovimento deste apelo e manutenção da sentença vergastada.

A autora é dispensada do recolhimento do preparo por ser beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão acostada no Id 93919965.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais ajuizada por
MARGARIDA KORPALSKI
, em face da
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo, em suma, que em janeiro de 2019 foi diagnosticada com câncer/Adenocarcinoma de colo do útero e após os tratamentos específicos da doença fora indicado pela equipe médica a realização do procedimento denominado
Braquiterapia Ginecológica Intracavitária, razão pela qual necessitou realizar tratamento médico em outro Estado da federação e que houve negativa de autorização.

Ainda, afirma que efetuou o pedido de custeio dos gastos com deslocamento, porém, não teve resposta por parte da requerida, razão pela qual propôs a presente ação requerendo liminarmente a determinação da obrigação de fazer consistente na imposição da requerida na obrigação de autorizar, custear e garantir o procedimento Braquiterapia Intracavitária e demais procedimentos indispensáveis para a sua realização e, no mérito, a confirmação da liminar com a condenação da promovida ao pagamento de todas as despesas com o tratamento realizado, bem como a condenação da

mesma ao pagamento de indenização por danos morais.

Após a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido liminar, a autora compareceu aos autos, e, por meio da petição de Id 19879885, informou que o procedimento já havia sido autorizado e realizado em 17/04/2019, requerendo, na oportunidade, o ressarcimento dos gastos tidos pelo deslocamento para a sua realização.

Sobreveio decisão no Id 93410486, reconhecendo a perda superveniente do objeto do pedido liminar.

Citada, a ré apresentou contestação, oportunidade em que sustentou em toda sua defesa a ausência de negativa de autorização do tratamento, ausência de negativa quanto ao reembolso, ausência de dano moral e material a serem indenizados. Requereu, ao final, a improcedência da ação.

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou improcedentes os pedidos da inicial, fundamentando a sentença nos seguintes termos,
in verbis
:

“(...)
O feito prescinde de produção de outras provas, eis que para o julgamento é necessário apurar o dever ou não da ré em autorizar/custear as despesas com deslocamento até o local onde realiza seu tratamento.

Portanto, considerando que a questão de mérito é exclusivamente de direito, indefiro o pedido de produção de prova oral/testemunhal requeridas pela parte ré e promovo o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc. I do Código de Processo Civil.

A relação existente entre as partes é de consumo, o que determina que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC: “
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.”

Deste modo, as cláusulas contratuais devem e serão interpretadas da melhor forma, em favor do consumidor, ora autora (art. 47 do CDC).

Consta nos autos que a autora possui diagnóstico clínico de
“Câncer/ Adenocarcinoma de colo de útero”
e teve a necessidade de ser submetida ao tratamento "Braquiterapia Ginecológica Intracavitária", tratamento este que não é oferecido na cidade de Cuiabá/MT, residência da autora, sendo autorizado o tratamento para fora do estado de Mato Grosso, mais precisamente no Hospital do Câncer de Cascavel/PR. Em razão de necessitar se deslocar para a realização do tratamento, a autora solicitou junto a operadora ré uma ajuda de custo, porém, segundo alega, não obteve resposta.

Analisando detidamente os autos, verifico que a operadora do plano de saúde ré demonstrou de forma satisfatória o fato desconstitutivo do direito da autora, eis que comprovou nos autos que não houve negativa ao tratamento prescrito pelo médico assistente, bem como em relação a ajuda de custo requerida pela autora, que devido a impossibilidade de contato, resultou no reembolso das despesas. Ademais, a própria autora requereu o prosseguimento do feito somente em relação ao pedido de danos morais.

Destarte, comprovada a ausência de negativa da operadora ré em fornecer cobertura contratual ao tratamento pretendido, bem como em relação ao pedido de reembolso, resta afastada a ilicitude da negativa e, por conseguinte, dos danos morais, eis que ausentes os pressupostos do dever de indenizar (...).”

Contra a sentença, insurge a apelante, pugnando pela condenação da parte apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.
Inicialmente
, mister ressaltar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do artigo 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Além disso, a própria Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Outrossim, o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes.

Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Destaque-se que o artigo 12, inciso VI, da Lei no. 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Da análise dos autos, observa-se que
não há qualquer prova a respeito da
negativa e/ou recusa
do referido tratamento por parte da demandada
, ônus probatório da qual a parte autora não se desincumbiu a contento, por se tratar de prova mínima a embasar seu pedido,
ex vi
do art. 373, I, do CPC.

Aliás, a própria parte apelante
confessa que houve a autorização do procedimento que fora realizado em 17/04/2019 e que fora também autorizado o reembolso das despesas, conforme comprovado pela requerida em sede de defesa (Id 93410493).

Esclareço que o documento carreado em sede de contestação comprova que a demanda administrativa solicitada para reembolso de valores gastos foi aberta em
11/04/2019
e a autora ajuizou a presente ação em
08/04/2019
, ou seja, antes mesmo da resposta do plano de saúde quanto ao pedido, sem levar em consideração ainda que consta que o procedimento já estava liberado em rede aberta na guia 76501736 para a realização de Braquiterapia, fato que, por si só, afasta o dever reparatório.

A recorrente nas razões recursais afirma, ainda, que a magistrada de origem desconsiderou a manifestação da parte requerida no Id 93410480, em que confessa ter negado a autorização para realização do procedimento por não estar previsto no rol da ANS, entretanto, conforme esclarecido pela apelada em sede de contrarrazões, bem como da própria documentação carreada no referido Id 93410480, o que verdadeiramente se verifica é que restou demonstrado que a negativa mencionada fora relativa a outro procedimento anteriormente pleiteado (40708128 – PET DEDICADO ONCOLÓGICO).

Logo, não restando comprovada a negativa do procedimento relativa ao procedimento discutido nestes autos, nem de reembolso ou qualquer ato ilícito cometido pela parte requerida, não tendo a recorrente feito prova m
í
nima do alegado, a improcedência dos pedidos é medida que se impõe.

Sobre a questão, cito precedente desta Câmara Julgadora:

“
APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE EXAME EM REDE NÃO CREDENCIADA – EXPRESSA AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO PARTICULAR, MEDIANTE REEMBOLSO POSTERIOR – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA – ÔNUS DA PROVA – ART. 373, I, DO CPC – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Não há qualquer prova a respeito da negativa do tratamento médico por parte da demandada, ônus probatório da qual a parte autora não se desincumbiu, por se tratar de prova mínima a embasar seu pedido.”
(N.U 0030743-28.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 27/08/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a sentença objurgada.

Por consequência,
majoro
os honorários recursais a serem suportados pelo recorrente para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à causa, com fulcro no art. 85, §11 do CPC, mantendo-se sua exigibilidade suspensa, consoante art. 98 do mesmo
Códex
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2021