Tribunal: TJMT
Processo: 1005780-86.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005780-86.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DILSINEI NOVAIS DOS SANTOS - CPF: 049.728.071-05 (AGRAVADO), THIAGO DOS SANTOS RICHOPPO - CPF: 963.859.951-00 (ADVOGADO), MAYLA DOVIGI - CPF: 050.155.361-43 (ADVOGADO), DOUGLAS DE MELO COSTA - CPF: 013.879.251-80 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1004752-38.2021.8.11.0015, movida por DILSINEI NOVAIS DOS SANTOS,
deferiu
a tutela provisória de urgência para determinar que a ora Agravante autorize o tratamento médico vindicado, com todos os custos daí advindos, inclusive internação hospitalar, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a ausência de cobertura contratual.

Inconformada, a agravante alega que:

- todas as coberturas contratuais e legais foram devidamente honradas, que ao autorizar e custear os procedimentos solicitados e devidamente cobertos pelo plano, pauta pelo melhor atendimento aos seus beneficiários, dentro da patologia apresentada e da cobertura pactual existente;

- o contrato de prestação de serviços do Agravado, assim como todos os instrumentos de planos de saúde de acordo com a legislação pertinente, possuem um período de carência para cada procedimento a ser realizado, entre estes as internações clínicas e cirúrgicas, as quais venceriam em 30.06.2021, conforme comprova o incluso extrato de carência, em absoluta concordância com as disposições da Lei no. 9656/98;

- o atendimento ou procedimento realizado em caráter de emergência é o risco imediato declarado pelo médico assistente, ou seja, no momento do atendimento o médico classifica como emergencial, para que assim o departamento responsável em realizar outros procedimentos necessários possa ter conhecimento do quadro do beneficiário;

- a emergência não é algo que se deduz, mas é obrigatoriamente declarado pelo médico, para que o atendimento, exames e outros procedimentos necessários sejam realizados o mais rápido possível. E ainda, sobre a urgência trata-se de acidentes pessoais ou complicação gestacional, conforme bem preceitua a norma;

- a cobertura nos casos de urgência ou emergência, esta ocorre de forma limitada e é regulada pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). Como é sabido, a atuação das operadoras de planos de saúde suplementar é regida por Lei Especial no. 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde;

- a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei no. 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35;

- jamais se omitiu em cumprir qualquer direito conferido ao Agravado, tendo restringido tão somente os procedimentos ora reclamados, uma vez que ainda não havia sido ultrapassado o período de carência previamente contratado e reconhecido, pois ingressou no plano de saúde em 01.01.2021 e solicitou os atendimentos em 15.03.2021, e diante da possibilidade de remoção para o SUS ou a continuidade do tratamento de forma particular, optou pelo ingresso com ação, não obstante a ausência de cobertura contratual, não havendo que se cogitar indenização de ordem moral, haja vista o fiel cumprimento às disposições contratuais previamente ajustadas e aceitas no ato da adesão.

Desse modo, requer a revogação da decisão de primeiro grau que concedeu os efeitos da tutela de urgência, haja vista se tratar de ônus que não lhe compete, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria, tendo esta disponibilizado o atendimento cabível de urgência/emergência, conforme limitação aceita e contratada pelo Agravado.

A liminar recursal foi indeferida no id. 83301469.

Contrarrazões no id. 86535462. Sem preliminar.

É o relatório.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a Recorrente.

Extrai-se dos autos que o Agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 01.01.2021, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Estadual no. 1993, com registro na ANS sob no. 458.268/08-3, conforme inclusos documentos, sendo requisitada internação imediata para tratamento, todavia, a internação foi negada em razão de estar no prazo de carência de 180 (cento e oitenta dias) da contratação.

Diante disso, o autor ajuizou a ação, pleiteando em tutela de urgência, o deferimento da medida, sendo acolhida para determinar o fornecimento pela cooperativa de saúde do necessário para a realização do procedimento/tratamento pleiteado pelo paciente (cirurgia de videocolecistectomia, cálculo na vesícula biliar - CID: K81 - com todos os custos daí advindos, inclusive internação hospitalar).

Em face dessa decisão, recorre a Unimed, sob o fundamento de que o plano contratado encontra-se em período de carência para o procedimento pleiteado, adiantando que seguiu as normas aplicáveis à espécie, sobretudo pela inexistência de urgência e emergência que autorize a excepcionalidade de atendimento.

Pois bem.

Anoto que o recurso deve ser analisado sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

É sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e, por isso, deve ser analisada com cautela.

Nesse sentido, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

De antemão, vale mencionar o art. 6o, inc. VIII, do CDC, acerca da inversão do ônus da prova,
in litteris
:

“Art. 6o. São direitos básicos do consumidor:

[...]

VIII - A facilitação da defesa dos seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias da experiência”.

Dessa forma, vislumbra-se, a princípio, presente a hipossuficiência técnica e econômica do agravado em relação à recorrente, tendo em vista a dificuldade de produção de prova caracterizada pela peculiar posição de inferioridade do consumidor.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do paciente na internação para o tratamento da enfermidade infecciosa no pé direito.

Ressalto que o artigo 84, §3o, do CDC consagra a possibilidade do julgador, verificando a relevância do fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia da sentença, conceder liminarmente a tutela pretendida pelo autor.

Deve-se prevalecer a relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Com efeito, não obstante à existência de cláusula expressa no contrato celebrado entre as partes, em especial a cláusula X, que fixa a carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos de ambulatório, este Tribunal tem se posicionado no sentido do plano de saúde ser obrigado a fornecer a assistência quando assume contratualmente cobertura para atendimento hospitalar.

Assim, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações não subsiste em caso de urgência/emergência, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade de internação imediata.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO CONTRATO - CLÁUSULAS ABUSIVAS - PROTEÇÃO DO DIREITO À SAÚDE - CAUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O plano de saúde deve responder pela cobertura do tratamento de que necessita a Agravada, ainda que o contrato não autorize o fornecimento na forma indicada, como é o caso dos autos, pois há necessidade de sustar práticas abusivas e que causam não apenas prejuízos econômicos aos consumidores contratantes dos serviços de Plano de Saúde, mas também privações injustas e sofrimento agudo. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a Agravada venha a ter prejudicada sua saúde.”
(RAI no 80860/2011, Rel. Desa. Clarice Claudino da Silva, 2a Câm. Cível, j. 26.10.2011)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Demonstrada a situação de emergência ou urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde, impertinente se torna a discussão acerca do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias exigida para internação em UTI, porquanto se deve obedecer, nesses casos, o prazo de 24 (vinte e quatro) horas. Apelo improvido.”
(RAC no, 56661/2007, Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, 2a Câm. Cível, j. 13.02.2008)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA DE CENTO E OITENTA (180) DIAS - INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO - UTI - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA - EMERGÊNCIA - PRAZO AFASTADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. É de prevalecer a tutela antecipada que autorizou a internação em Unidade de Tratamento Intensivo - UTI e demais procedimentos necessários à saúde da agravada, quando comprovada a situação de emergência na qual se encontra por estar acometida de insuficiência respiratória aguda, o que afasta a exigência do período de carência de cento e oitenta (180) dias, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor.”
(RAI no 64647/2013, Rel. Dr. Marcos José Martins de Siqueira, j. 03.09.2013)

De outra banda, a jurisprudência do c. STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265).

Para ilustrar:

“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.”
(REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, p. 15.03.2010)

Impende ressaltar que o recorrido colacionou aos autos cópias dos exames e consultas realizadas, além de documentos que demonstram a
necessidade
e a
urgência
do procedimento indicado (Id. 82519483).

Por fim, não vejo risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do paciente.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021