Tribunal: TJMT
Processo: 1000853-04.2017.8.11.0005
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA AMPARADA EM EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO (ART. 188 DO CPC) – CLÁUSULA CONTRATUAL – DÚVIDA RAZOÁVEL - APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão decorrente da carência, de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.
No caso, o procedimento ao qual a parte autora necessitava se submeter era de urgência/emergência, pois se tratava de torção de alça intestinal por bridas, com consequente isquemia – injúria – da alça intestinal comprometida, sendo necessária intervenção cirúrgica urgente, fatos expressamente confirmados pela perícia médica judicial.
A conduta da ré/apelada foi embasada em cláusula contratual, ao passo que a obrigatoriedade da cobertura somente foi reconhecida em razão da interpretação jurisprudencial.
Nesse contexto, o inadimplemento contratual decorreu de dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação, não havendo que se falar em dano moral, até porque não foi produzida prova de que a apelada tenha experimentado transtorno, angústia ou abalo emocional ou psíquico significativo, a ponto de atingir sua esfera subjetiva.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais”. (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000853-04.2017.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[SONIA MARIA PAHIM FERREIRA - CPF: 411.900.681-68 (APELADO), GIULLEVERSON SILVA QUINTEIRO DE ALMEIDA - CPF: 007.454.531-04 (ADVOGADO), JULIANA FERREIRA QUINTEIRO DE ALMEIDA - CPF: 004.110.331-90 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
– PERÍODO DE CARÊNCIA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA -
NEGATIVA DE COBERTURA AMPARADA EM EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO (ART. 188 DO CPC) – CLÁUSULA CONTRATUAL – DÚVIDA RAZOÁVEL - APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

O bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão decorrente da carência, de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

No caso, o procedimento ao qual a parte autora necessitava se submeter era de urgência/emergência, pois se tratava de torção de alça intestinal por bridas, com consequente isquemia – injúria – da alça intestinal comprometida, sendo necessária intervenção cirúrgica urgente, fatos expressamente confirmados pela perícia médica judicial.

A conduta da ré/apelada foi embasada em cláusula contratual, ao passo que a obrigatoriedade da cobertura somente foi reconhecida em razão da interpretação jurisprudencial.

Nesse contexto, o inadimplemento contratual decorreu de dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação, não havendo que se falar em dano moral, até porque não foi produzida prova de que a apelada tenha experimentado transtorno, angústia ou abalo emocional ou psíquico significativo, a ponto de atingir sua esfera subjetiva.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais”. (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID 89625005, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino/MT, na Ação de Ressarcimento c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais no. 1000853-04.2017.8.11.0005, movida em seu desfavor por SONIA MARIA PAHIM FERREIRA, que julgou o feito procedente para condenar a Ré a compor, em favor da parte autora, os danos materiais no valor total de R$ 61.930,00 (sessenta e um novecentos e trinta reais), acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir do evento danoso (data de cada pagamento a ser reembolsado), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; e danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), reajustado monetariamente pelo INPC, a partir da sentença (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação.

Por fim, condenou a autora ao pagamento das custas e despesas processuais e em honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixou em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2° do CPC.

Em suas razões, alega a apelante a legalidade do ato praticado, visto que a negativa se deu por carência contratual (180 dias) para procedimento cirúrgico e internação, consoante se depreende da cláusula XVI.

Assevera que a legislação aplicável à espécie espanta qualquer dúvida a respeito da legalidade do prazo de carência previsto no contrato de prestação de serviço, como se vê do artigo 12 da Lei 9.656/98.

Defende a inexistência de danos morais, ante a ausência de ato ilícito, caracterizando, quando muito, mero descumprimento contratual, porquanto a negativa foi baseada em clausula contratual e na legislação em regência, restando evidente que existe uma dúvida jurídica razoável na interpretação da legalidade da negativa, eis que há controvérsia entre a aplicabilidade da carência de 24 (vinte e quatro) horas para urgência ou emergência, e carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação e procedimento cirúrgico.

Aduz que não pode a recorrente suportar o ônus em sua integralidade, mas sim, conforme a tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida, aliado ao fato de que o contrato possui cláusula de Coparticipação, devendo ser deduzido eventual custeio.

Assim, requer a reforma da sentença proferida para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios.

Pela eventualidade, requer seja dado provimento ao recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com o procedimento cirúrgico e a internação, bem como afastar a condenação em danos morais e materiais e, subsidiariamente, condenar no reembolso pela tabela descontada a coparticipação.

Contrarrazões da apelada (ID 89625013).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Ressarcimento c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por SONIA MARIA PAHIM FERREIRA em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, narrando que contratou o serviço de plano de saúde ofertado pela requerida e que, antes que fosse implementado o período da carência contratual, foi acometida por enfermidade que demandou exames, consultas e procedimentos médicos em caráter de emergência.

Afirma que buscou a cobertura médica contratada, a qual foi denegada, o que a levou a arcar, às próprias expensas, com os custos financeiros dos tratamentos médicos necessários à sua convalescença.

Aduz que pediu administrativamente o reembolso das despesas médicas ao plano contratado, sendo também indeferido o seu pleito de ressarcimento sob o fundamento de que não implementou a carência necessária à cobertura.

Argumenta que a emergência dos problemas de saúde que a acometerem tem o condão de afastar a exigência de carência do plano contratado, sendo ilegal a negativa de cobertura.

Sustenta que suportou danos materiais e morais por conta da negativa indevida de cobertura.

Assim, requer a condenação da requerida a ressarcir os danos materiais comprovadamente suportados na ordem de R$ R$ 61.930,00, bem como a indenizar os danos morais causados em virtude da recusa do atendimento médico emergência, que expos a risco de vida, na importância de R$ 62.000,00.

Alcançada a fase de sentença, o Magistrado julgou
procedente o feito para condenar a Ré a compor, em favor da parte autora, os danos materiais no valor total de R$ 61.930,00 (sessenta e um novecentos e trinta reais), acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir do evento danoso (data de cada pagamento a ser reembolsado), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; e danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), reajustado monetariamente pelo INPC, a partir da sentença (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação.

Por fim, condenou a autora ao pagamento das custas e despesas processuais e em honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixou em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2° do CPC.

Irresignada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente recurso de apelação, requerendo a reforma da sentença proferida para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial - e condenação da recorrida ao pagamento de honorários advocatícios.

Pois bem.

Sustenta a parte agravante que o contrato firmado entre as partes não teria ultrapassado o prazo de carência no próprio previsto para procedimento cirúrgico e internação, pretendidos pela parte autora, ora apelada, o qual fora estabelecido de maneira válida, pelo que a cobertura vindicada não seria devida.

Destacou que a carência seria de 180 (cento e oitenta) dias e que o contrato fora firmado em 01 de setembro de 2016 e o pedido de internação efetuado em 28 de janeiro de 2017.

Quanto a essa questão, digo que a suspensão decorrente da vigência de carência contratual não deve prevalecer na hipótese em que se apresentar necessidade de cunho urgente ou emergencial, impondo-se a prestação do serviço que se fizer necessário.

No caso, como bem ressaltou o MM. Juiz a quo, pelos elementos de prova coligidos à inicial pela parte demandante e, especialmente, pela perícia médica realizada nos autos a pedido da requerida, restou cabalmente comprovado que a enfermidade que acometeu a autora (torção de alça intestinal por bridas, com consequente isquemia – injúria – da alça intestinal comprometida) demandava tratamento médico-cirúrgico de urgência, necessitando de assistência médica imediata e que se não fosse tratado de forma urgente, poderia evolui para complicações mais graves (ID 29086225, resposta quesito 2, Pág. 2; resposta quesitos 3 e 5, Pág. 3).

Desse modo entendo, porque o bem maior a ser tutelado pelo contrato de prestação de serviço complementar a saúde é a vida e, acaso emerja situação que imponha tratamento de urgência ou emergência, deve-se afastar a suspensão decorrente da carência, de modo a obrigar a operadora a prestar o serviço necessário, sob pena de absoluta subversão da finalidade do contrato.

Assim, impõe-se a atribuição aos termos do contrato de interpretação funcionalizada, em busca da proteção do bem que é a razão de sua existência, a vida. Essa postura se encontra em alinhamento absoluto com a boa-fé objetiva, princípio basilar de nosso ordenamento jurídico:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. Na hipótese de urgência/emergência, mesmo se encontrando o contrato de prestação de serviços suplementares a saúde ainda no período de carência, o atendimento a que o consumidor necessita deve ser efetivado, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG, Agravo de Instrumento no. 1.0000.20.503588-4/001, Relator: Des. Amauri Pinto Ferreira, 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/05/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA PARA INTERNAÇÃO. 180 DIAS. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NO PRAZO DE CARÊNCIA. EXCEÇÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO PELO PERÍODO DE DOZE HORAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 302/STJ. ASTREINTES. CUSTO DIÁRIO DO TRATAMENTO INDICADO. REDUÇÃO AUTORIZADA. LIMITAÇÃO E PRAZO PARA INÍCIO. SITUAÇÃO EMERGENCIAL E IMPREVISTA. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A carência de 180 dias prevista para internação em contrato de plano de saúde, embora legal, não prevalece em casos excepcionais de atendimento de urgência ou emergência, conforme art. 35-C da Lei no 9.656/98. 2. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado - Súmula 302/STJ. 3. Não se justifica a limitação das astreintes ou a prorrogação do prazo para sua incidência se a situação médica do beneficiário é imprevista e emergencial. 4. Recurso parcialmente provido.” (TJ-DF, AI no. 0713800-53.2021.8.07.0000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, julgamento em 28/07/2021)

Justamente por isso é que a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, expressamente prevê que o atendimento é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, ex vi:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Logo, verificada a hipótese de urgência ou emergência, acaso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

Nesse sentido, também, é o entendimento pretoriano:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. Não constatada a alegada violação ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15, porquanto todas as questões submetidas a julgamento foram apreciadas pelo órgão julgador, com fundamentação clara, coerente e suficiente. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1231890/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 13/06/2018)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO ESTADUAL NO SENTIDO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. NECESSIDADE DE COBERTURA, MESMO DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. JULGADO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual concluiu, com base na apreciação fática da causa, estarem presentes os requisitos para o reconhecimento de situação configuradora de urgência e emergência, o que atrai a aplicação da Súmula 7/STJ. 2. Conforme precedentes do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, mesmo durante o período de carência. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp 1635279/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 17/08/2020)

No caso, como se pode comprovar pela análise dos documentos acostados aos autos, o procedimento ao qual a parte autora necessitava se submeter era de urgência/emergência, pois se tratava de torção de alça intestinal por bridas, com consequente isquemia – injúria – da alça intestinal comprometida, sendo necessária intervenção cirúrgica urgente, fatos expressamente consignados pela perícia médica judicial.

Logo, não prevalece a suspensão da cobertura contratual em razão da carência, tendo em vista as particularidades fáticas da situação em deslinde.

Lado outro, a sentença merece reparos quanto ao reconhecimento da ocorrência dos danos morais.

Isto porque, em tese, a questão se apresentava um tanto controvertida e, na espécie, albergada em cláusula contratual dúbia, dá conotação de que, em verdade, a apelante estava albergada num exercício regular do direito (art. 188 do CPC) que somente foi desconsiderado em sede de ação judicial.

Nesse sentido é o entendimento do Eg. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2.
Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.
Precedentes. 3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo tribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula no 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021). Destaquei.

“AGRAVO INTERNO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE. DOR. SOFRIMENTO. AUSÊNCIA. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NÃO CABIMENTO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 2. Agravo interno ao qual se nega provimento.” (AgInt no REsp 1705240/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021)

A conduta da ré/apelante foi embasada em cláusula contratual, ao passo que a obrigatoriedade da cobertura somente foi reconhecida em razão da interpretação jurisprudencial.

Nesse contexto, o inadimplemento contratual decorreu de dúvida razoável acerca do cumprimento da obrigação, não havendo que se falar em dano moral, até porque não foi produzida prova de que a apelada tenha experimentado transtorno, angústia ou abalo emocional ou psíquico significativo, a ponto de atingir sua esfera subjetiva.

Logo, a improcedência do pedido indenizatório é a medida que se impõe.

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para excluir a condenação dos danos morais.

Com fulcro no art. 86 do CPC, deve ser readequada a sucumbência e, por força da exclusão dos danos morais, os honorários devem ser aplicados, no mesmo percentual constante da sentença (10%) sobre o valor dado a demanda.

De consequência, cada parte sucumbente pagará ao advogado adverso o percentual de 5% (cinco por cento), observando, se for o caso o prescrito na Lei no. 1.060 c/c at. 98 seguintes do CPC
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2021