Tribunal: TJMT
Processo: 1009175-86.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009175-86.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Consulta]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ROBERT AUGUSTO GALLAS - CPF: 034.798.076-74 (ADVOGADO), UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 16.921.561/0001-63 (AGRAVANTE), A. G. B. - CPF: 095.762.841-20 (AGRAVADO), MAIRA BOTELHO DE CARVALHO - CPF: 978.372.611-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALISSEIA GUIMARAES LEMES - CPF: 973.678.691-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009175-86.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

AGRAVADO: A.G.B. REPRESENTADO POR ALISSEIA GUIMARÃES LEMES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
., contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT,
Dra. Augusta Prutchansky Martins Gomes Negrão Nogueira
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1004214- 90.2021.8.11.0004, ajuizada por
A.G.B. REPRESENTADO POR ALISSEIA GUIMARÃES LEMES
, deferiu
“o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida forneça ao autor, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento médico recomendado, consistente na liberação/autorização de sessões, na carga horária prescrita, com psicóloga auxiliar e a psicóloga supervisora, sendo esta última na cidade de Goiânia, enquanto houver necessidade e prescrição médica nesse sentido, sob pena de multa diária de no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento”
(Id. 88597476).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“em relação aos tratamentos de psicomotricidade, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia, todos pelo Método Aba, constante do despacho que deferiu a tutela antecipada, não há qualquer negativa de custeio por parte da Agravante e, portanto, não são objeto do presente Agravo de Instrumento “
. (sic).

Discorre que seu inconformismo diz respeito à determinação de custeio, por parte da agravante, de
“Psicólogo Acompanhante Terapêutico ABA”
em ambiente domiciliar, para tratamento do agravado,
“benefício este que não tem qualquer amparo legal, contratual ou nas normas regulatórias dos planos de saúde”
(sic).

Afirma que
“o STJ tem entendido ser possível a limitação da cobertura assistencial em contratos de planos de saúde, que não há como impor-se responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa, tenha sido excluída do contrato, como no caso em análise”
(sic).

Frisa que
“o acompanhamento domiciliar do tratamento prestados por equipe multidisciplinar é encargo dos genitores e não devem ser delegados a terceiro, e muito menos sob as expensas do plano de saúde da Agravante”
(sic).

Com estes argumentos, entende que “
a tutela de urgência deverá ser revogada na parte que deferiu o tratamento com acompanhante psicólogo terapêutico domiciliar”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 08/06/2021, conforme Id 89516952.

Sem contraminuta. (Id 93034462)

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Roosevelt Pereira Cursine,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 96352495).

Preparo recursal devidamente recolhido (Id 88642952).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

interpôs agravo de instrumento em face da decisão interlocutória proferida pela magistrada
a quo
, que
deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a agravante proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao agravado
A.G.B. (atualmente com 2 anos de idade - DN 20/09/2018)
, diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10
F84.0)
, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, sob pena de multa diária de no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento.

Para tanto, a recorrente sustenta
que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que foi, de fato, negado, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional”
. (sic)

Argumenta que
“tendo em vista que o exame solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de PROCEDIMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência”
(sic).

Aponta que
“o cenário atual da jurisprudência do STJ está a demonstrar exatamente o que vem sendo defendido pela ora contestante: de que o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, possuem ROL TAXATIVO”
(sic).

Diante disso, defende que
“a negativa da requerida se encontra encampada através da legislação pertinente, da Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como o instrumento particular de contrato, ou seja, esta agiu dentro de seu exercício regular de direito”
(sic).

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Da mesma forma, a
Lei no 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, se não, vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, atualmente com 02 (dois) anos de idade (nascido em 20/09/2018), possui o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 F84.0.
(Id 55412416 – autos 1o grau).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento multidisciplinar: Psicoterapia ABA, Psicólogo Acompanhante Terapêutico ABA, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicomotricidade, conforme laudo médico da pediatra,
Dra. Ana Márcia Guimarães – CRM-GO 7003
, que acompanha o caso da criança.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O
CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL
– ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO – PERIGO DE DANO REVERSO INEXISTENTE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”
(TJ-MT - AI: 10099807320208110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/07/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2020)

Soma-se, ainda, o entendimento da Primeira e da Quarta Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE
– ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ. O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento. A negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”
(TJ-MT 10181746220208110000 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 26/01/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO ABA - RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – ABUSO CONFIGURADO –
PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015
MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1017249-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021