Tribunal: TJMT
Processo: 1025944-85.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-06
Data de publicação: 2021-07-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS – LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR MAIS DE CINCO ANOS – OBESIDADE GRAU III – PREENCHIMENTOS DOS REQUISISTOS DO GRUPO I DA DUT 27 EDITADA PELA ANS – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA DERIVADA DA NEGATIVA CAPRICHOSA – VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL À OPERADORA DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Se os laudos médicos dos autos atestam que o autor/paciente permaneceu mais de cinco anos em tratamento para tentar reverter o quadro da obesidade mórbida instalado, sem obter sucesso, e recomendam como última alternativa a realização da chamada cirurgia bariátrica para evitar maiores complicações acarretadas pela doença, revelando-se essencial, portanto, à sobrevida do segurado, resta justificada a urgência do tratamento. 2. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ – Quarta Turma – AgRg no AREsp 549.831/RS - Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025944-85.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ROGERIO CONCEICAO PAULO - CPF: 667.528.331-68 (ADVOGADO), JOAO ALBERTO FARIAS PEREIRA - CPF: 052.081.941-12 (ADVOGADO), YAN BITTENCOURT NASCIMENTO - CPF: 042.255.221-64 (APELANTE), WAGNER LUIZ RIBEIRO ROCHA - CPF: 003.069.721-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), SILVANA BITTENCOURT NASCIMENTO - CPF: 630.617.081-20 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS – LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR MAIS DE CINCO ANOS – OBESIDADE GRAU III – PREENCHIMENTOS DOS REQUISISTOS DO GRUPO I DA DUT 27 EDITADA PELA ANS –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGÚSTIA PSICOLÓGICA DERIVADA DA NEGATIVA CAPRICHOSA – VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL À OPERADORA DE SAÚDE
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Se os laudos médicos dos autos atestam que o autor/paciente permaneceu mais de cinco anos em tratamento para tentar reverter o quadro da obesidade mórbida instalado, sem obter sucesso, e recomendam como última alternativa a realização da chamada
cirurgia bariátrica para evitar maiores complicações acarretadas pela doença, revelando-se essencial, portanto, à sobrevida do segurado, resta justificada a urgência do tratamento.
2
. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ – Quarta Turma – AgRg no AREsp 549.831/RS - Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1025944-85.2017.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CIVEL interposto por YAN BITTECOURT NASCIMENTO contra a r. sentença prolatada pela MMa Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de
Obrigação de Fazer
(Número Único 1025944-85.2017.8.11.0041), ajuizada pelo apelante contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente o pedido, por entender que o autor “
não possuía os requisitos para a realização da cirurgia, segundo as diretrizes da ANS
”; a r. sentença impôs ao autor/apelante o pagamento de custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. no 85100623 - Pág. 4).

O autor/apelante argui a existência de pontos incontroversos no laudo pericial citado pelo magistrado para amparar a improcedência do pedido, “
uma vez que o I. Perito ignorou o fato de que o indivíduo com IMC superior a 40, não necessita de co-morbidade para a realização do procedimento cirúrgico indicado pelos médicos que acompanharam o Recorrente
”; afinal, é o que dispõe o item “b” do grupo I, do Anexo II, da RN 387/2015 da ANS (cf. Id. no 85100624 - Pág. 8).

Afirma que, restando superada a questão de o autor/apelante ser menor de idade à época da solicitação de custeio do procedimento, já que o próprio magistrado reconheceu que “
o fato de a parte autora ser menor de idade não é empecilho para a realização da cirurgia bariátrica
” e demonstrada a urgência da cirurgia diante do insucesso das tentativas de controle do quadro de obesidade por mais de cinco anos, torna-se insubsistente a negativa da operadora de saúde de cobrir/custear o procedimento, ensejando, pois, a necessidade de ser indenizado pela angustia e sofrimento sofridos (cf. Id. no 85100624 - Pág. 11).

Pede, portanto, o provimento do recurso, para julgar procedente os pedidos autorais e a condenação da apelada ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 pela lesão moral decorrente da negativa (cf. Id. no 85100624 - Pág. 11).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 85100629, a requerida combate as razões recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf.).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 11 de junho de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A prova documental dos autos revela que, em 07/12/2020, autor/apelante foi inserido como dependente de sua mãe Silvana Bittencourt Nascimento contratante do Plano “Unimed Premium - Nacional” (cf. doc. Id. no 85100558 - Pág. 1), e por meio dele a Cooperativa se obrigou à prestação de “consultas médicas (...), serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimento cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”, segundo disposto na cláusula 7.5. do Contrato, que prevê que, em situações de urgência e emergência, os atendimentos serão imediatos, pelo período de até 12 (doze) horas.

Na petição inicial, o autor/apelante expôs que, “
em maio último, alçou alarmantes 155 kg, os quais são deveras excessivos para sua estatura, 1,76m, e idade, resultando em IMC = 51,98 kg/m2;, classificado o Autor como Portador de Obesidade Mórbida, agravada por outras patologias graves, que prejudicam a sua qualidade de vida
”;
relata que, após avaliação médica, foi recomendado a perda de peso como forma de minimizar as dores, porém, após o insucesso de dietas, “
a única opção apontada pelos especialistas foi a cirurgia “DERIVAÇÃO GASTRO-JEJUNAL EM ‘Y’ DE ROUX (CIRURGIA DE FOBI – CAPELLA)
”, entretanto, a UNIMED vetou o custeio do procedimento sob fundamento de que “
o pedido não atendeu os critérios do ROL RN 387 – ANS – Diretriz de Utilização 27
”, já que, na época, o autor era menor de idade e o seu plano, segundo a operadora de saúde, não possui cobertura para tal procedimento cirúrgico (cf. Id. no 85100536 - Pág. 1/5).

A decisão vinculada ao Id. no 85100546 deferiu o pedido de antecipação da tutela pleiteado pelo autor/apelante, para que a Cooperativa/ré autorizasse/custeasse a cirurgia de “DERIVAÇÃO GASTRO-JEJUNAL EM ‘Y’ DE ROUX (CIRURGIA DE FOBI – CAPELLA)”, com emprego de todos os materiais/insumos e nas exatas condições e quantidades solicitadas pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00, por entender que o reclamante preenchia, sim, os requisitos da DUT no 27 elaborada pela ANS, e, ademais a situação era de urgência, vez que o autor/apelante estava impedido de exercer suas atividades diárias.

No entanto, após o trâmite regular dos autos e análise da situação fático-probatória existente, a MMa. Juíza julgou improcedente o pedido, afirmando que, “
de acordo com o laudo pericial
(produzido no curso da ação)
, a parte autora não apresentava patologias que ameaçassem a sua vida, o seu caso não era de urgência e não apresentou documentos suficientes nos autos para confirmar se os tratamentos para obesidade apresentaram respostas insatisfatórias, portanto, há de se concluir que ela realmente não possuía os requisitos para a realização da cirurgia, segundo as diretrizes da ANS
” (cf. Id. no 85100623 - Pág. 4).

O laudo pericial citado pela MMa Juíza para amparar a improcedência do pedido autoral está vinculado ao Id. no 85100601, e ali, com efeito, consta a conclusão de que o autor “
não tinha urgência para realizar cirurgia bariátrica e não apresentava patologias que ameaçassem a vida
(...)
apresentava histórico de obesidade mórbida, porém sem registros precisos da data do seu início e da sua evolução, não sendo possível afirmar com exatidão, desta maneira, se esta se estendeu pelo período preconizado de cinco anos pela Agência Nacional de Sáude
(...)
e se houve falha de tratamento pelo tempo preconizado de dois anos de acordo com critérios da Agência nacional de Saúde
” (cf. Id. no 85100601 - Pág. 8).

Tratando-se de ação que envolve a realização de procedimento médico, a perícia foi designada com o intuito de averiguar a real necessidade de o autor ser submetido a cirurgia, e, em razão disso, foi feita a nomeação de um expert no assunto, o médico legista Flávio Ribeiro de Mello – CRM/MT 967, que tem conhecimento técnico e científico para o desígnio.

Sucedeu, porém, que a perícia foi designada 03 (três) anos após a realização do procedimento cirúrgico, conforme decisão judicial vinculada ao Id. no 85100546, sendo, ao meu sentir, depois de tão largo espaço de tempo entre um fenômeno e outro, completamente despicienda a determinação para que o autor/apelante fosse submetido ao exame pericial, tanto é que,
data vênia
ao trabalho desenvolvido pelo i. perito, o parecer técnico que se tornou possível naquela quadra tão distante muito mais se assemelha à manifestação pura e simples do convencimento do analista tardio acerca da imprestabilidade dos laudos médicos iniciais, juntados com a exordial, para demonstrar, à época, que o autor preenchia os requisitos indicados na Diretriz de Utilização (DUT) no 27 editada pela ANS, o que não é de todo estranho ao viés a que foi designado inicialmente, mas, ainda assim, não deve ser considerado como critério inexorável ao ponto extremo de se tornar fundamento único e fulcral do desfecho da lide.

Dito isso, lembro que, em relação ao procedimento cirúrgico discutido nos autos (“DERIVAÇÃO GASTRO-JEJUNAL EM ‘Y’ DE ROUX (CIRURGIA DE FOBI – CAPELLA”), antes mesmo de sua introdução sistêmica pela Resolução Normativa no 465/2021, editada pela ANS em 24/02/2021, a DUT no 27 já previa sua “cobertura obrigatória para pacientes entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I”, e a alínea “a” do referido grupo indicava “Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras)”, e a alínea “b” mencionava “
IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades
”.

No caso, os documentos dos autos mostram muito claramente que o autor/apelante apresentava obesidade grau III (IMC de 50,4 kg/m2), não respondia bem aos tratamentos propostos pelos médicos e persistia no quadro de “obesidade refratária há mais de 05 anos” (cf. Id. no 85100542 - Pág. 7), ou seja, sequer precisava comprovar obrigatoriamente a existência de comorbidades para que fosse autorizada a cobertura/custeio da cirurgia requestada; bastava provar a urgência da realização do procedimento, “falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos”, requisitos preenchidos conforme bem atestam os laudos médicos juntados à exordial (cf. Id. no 85100542 - Pág. 1/7).

Sendo assim, a negativa de cobertura do procedimento é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a reforma da sentença.

Em relação aos danos morais, situações idênticas a que é agora analisado nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVADE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1444176/MG - Rel. Ministro MARCO BUZZI - Julgado em 22/05/2014 - DJe 30/05/2014)

Portanto, não se pode admitir que a situação enfrentada pelo autor em razão de caprichosa negativa da ré/apelada ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada que impediu a realização de cirurgia é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Sobre o valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Isto posto, dou provimento ao recurso, e o faço para julgar procedente o pedido autoral e, assim, condenar a ré/UNIMED ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros de mora, a contar a partir da citação,
e correção monetária
,
a partir da data da condenação
.

Em razão da alteração do desfecho decisório, inverto o ônus sucumbencial à parte apelada, inclusive os honorários advocatícios, fixados em 15% do valor atualizado da condenação (CPC, art. 85, §2o).

Custas pela apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2021