Tribunal: TJMT
Processo: 1013878-60.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-19
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013878-60.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ADRIANA CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 008.201.741-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ADRIANA CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 008.201.741-73 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013878-60.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. João Ferreira Filho (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ADRIANA CRISTINA DOS SANTOS contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”
(Proc. no 1026859-95.2021.8.11.004), ajuizada pela agravante contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para que a ré Unimed fosse compelida a fornecer o medicamento “
Enoxaparina 40mg
”, por entender que, “
em que pese a relevante importância do medicamento para o tratamento da autora,
(como)
o mesmo é de uso domiciliar
”, a negativa de cobertura seria respaldada pela previsão do art. 10, VI, da Lei no 9.656/98
(cf. Id. no 96550482).

A agravante aduz que está gestante de 28 semanas (07 meses) e foi diagnosticada com embolia pulmonar (CID 126), sendo lhe prescrita medicação anticoagulante, de uso contínuo e diário, durante toda sua gestação e após o parto, “
para controle/prevenção de trombose/êmbolos, a fim de que não tenha morte súbita, no caso de agravamento de seu estado
”; diz
que o medicamento não está sendo encontrado em farmácias, uma vez que tem sido usado pelos hospitais para tratamento de COVID-19, além disso, não teria condições financeiras de efetuar
“
o pagamento de R$ 66,00 por dia, até 06 (seis) semanas após o parto, pois comprometeria seu sustento e de sua família
”
.

Destaca que o tratamento através do uso Enoxaparina foi recomendado e atestado por mais de três profissionais médicos, o que demonstra o “
seu estado crítico e grave de saúde e a necessidade de usar o medicamento para evitar perigo de morte e do feto, pois se aguardar uma sentença, talvez não possam estar vivos
”, pelo que pede o
provimento do recurso para seja reformada a decisão agravada, deferindo-se o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para compelir a ré/agravada a lhe fornecer o medicamento; de imediato, pede a antecipação da tutela recursal (cf. Id no 96550469).

A decisão vinculada ao Id. no 97104965 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no

101294987).

É o breve relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 24 de setembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V
O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravante está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do “
Relatório de Prescrição/Evolução
”, emitido pela Dra. Laura Cristina Beraldi (CRM 7654), do receituário prescrito na unidade de Pronto Atendimento do Hospital Femina pelo Dr. Victor Barbosa Braga (CRM 11712), e do “
Laudo Médico
” confeccionado pela Dra. Julia Ferreira Guimarães Dias (CRM 9126) (cf. Id. no 96550484).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o
art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e
nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
[1]
, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021).

Ainda que fosse diferente, segundo argumenta a ré/agravada Unimed, o contrato prevê em sua “
Cláusula VI – Item 11.1 – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
”, que estão excluídos da cobertura oferecida pela Operadora de Saúde o “
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
” (cf. Id. no 96550476 – Pág. 2), ou seja, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, pelo menos
a priori
, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela

à ré/agravada de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/agravante, já que ao que tudo indica, aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas recursais pela agravada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

[1]
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_20_2021_medicamentos_para_tratamento_domiciliar.pdf

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2021