Tribunal: TJMT
Processo: 1016841-41.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016841-41.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Pedido de Tutela Antecipada em Caráter Antecedente - PLANO DE SAÚDE – implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016841-41.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE FRANCISCO DE CAMPOS FILHO - CPF: 441.843.101-25 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LUIS LAUREMBERG EUBANK DE ARRUDA - CPF: 384.099.501-97 (ADVOGADO), LUIZ GUTEMBERG EUBANK DE ARRUDA - CPF: 172.594.361-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016841-41.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Pedido de Tutela Antecipada em Caráter Antecedente

- PLANO DE SAÚDE –
implante transcateter de prótese valvar aórtica
(TAVI) - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1016841-41.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
JOSÉ FRANCISCO DE CAMPOS FILHO.

Processo na Origem n.o
1003037-19.2021.8.11.0028

Comarca de Poconé

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Pedido de Tutela Antecipada em Caráter Antecedente que
JOSÉ FRANCISCO DE CAMPOS FILHO
move contra
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 30 dias, adote as providências necessárias para viabilizar o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$50.000,00 (Id. 102320498 – fls. 72/75).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da sentença ao argumento de que o vínculo contratual entre as partes não prevê a cobertura, porquanto não elencado no ROL de procedimentos da ANS. Assevera à ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Insiste que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento prescrito.

Liminar indeferida (ID 102891493).

CONTRAMINUTA
(ID 103946972): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016841-41.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Pedido de Tutela Antecipada em Caráter Antecedente que
JOSÉ FRANCISCO DE CAMPOS FILHO
move contra
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 30 dias, adote as providências necessárias para viabilizar o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$50.000,00 (Id. 102320498 – fls. 72/75).

Narra o autor que é cliente da UNIMED CUIABÁ na modalidade PREMIUM COLETIVO POR ADESÃO, no
0560105117000208 (Id. 102320499), desde 01.03.2020.

O agravado foi diagnosticado com Estenose (da valva) aórtica (CID 10 I35.0) com prescrição médica de implante de bioprótese aórtica tanscateter (TAVI).

Ajuizou a demanda originária com o fito de compelir a agravante a autorizar e custear a cirurgia tal como prescrito pelo médico, o que foi deferido pelo Juízo.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar ser beneficiário do plano de saúde, bem como a necessidade e urgência do procedimento médico prescrito, comprovação essa feita pelo profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no Id. 1023320498 – fls. 45/46.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico realizado.

Assim, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a fornecer determinado medicamento necessário à realização deste, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que este não se encontra previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importante ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento prescrito, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Nessa linha:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro.
(N.U 1013078-66.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 10/08/2020)

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Presente, portanto, a probabilidade do direito, porque os documentos comprovam que o autor é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, o relatório médico atesta a necessidade do tratamento com o medicamento indicado, e a negativa da requerida.

Do mesmo modo restou demonstrado o perigo de dano, porque a demora no tratamento poderá agravar ainda mais a saúde do autor e dos riscos a sua vida.

Observa-se, ainda, que não há irreversibilidade da medida, porque o prejuízo que a efetivação da tutela de urgência porventura causar à agravante, se a sentença for de improcedência, serão suportados pela parte autora.

De modo que
correta a decisão que
deferiu a antecipação dos efeitos da tutela
para determinar que a requerida, no prazo de 30 dias, adote as providências necessárias para viabilizar o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$50.000,00 (Id. 102320498 – fls. 72/75).

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2021