Tribunal: TJMT
Processo: 1001624-29.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Além de ser fato público e notório acerca da situação de urgência para o tratamento de pacientes idosos acometidos pela COVID-19, através do relatório médico de id. 105343060, no qual está expressamente consignado que o caso da autora, ora apelada, era grave, restou claramente demonstrado a situação de emergência e urgência para que fosse autorizada a internação da paciente.
2. Caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
3. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que a negativa da internação foi proveniente de dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que, não caracteriza o dano moral.
4. Tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a autora, ora apelada, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001624-29.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, COVID-19]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), SARA SUELY ATTILIO CAPOROSSI - CPF: 161.924.941-34 (APELADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Além de ser fato público e notório acerca da situação de urgência para o tratamento de pacientes idosos acometidos pela COVID-19, através do relatório médico de id. 105343060, no qual está expressamente consignado que o caso da autora, ora apelada, era grave, restou claramente demonstrado a situação de emergência e urgência para que fosse autorizada a internação da paciente.

2.
Caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

3.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que a negativa da internação foi proveniente de dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que, não caracteriza o dano moral.

4.
Tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a autora, ora apelada, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Tutela Provisória de Urgência de no 1001624-29.2021.8.11.0041, ajuizada por
SARA SUELY ATTILIO CAPOROSSI
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) determinar que a requerida autorize e custeie todas as despesas médicas necessárias ao fiel tratamento da requerente, indicado pela médica que a acompanha, independentemente do cumprimento do prazo de carência, conforme determinado na decisão liminar, neste ato ratificada em parte, apenas para excluir a cominação de
“astreintes”,
diante da comprovação do cumprimento da tutela de urgência pela requerida;

ii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da data desta sentença; e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 105345466), a requerida, ora apelante, preliminarmente, aponta que, ao ser indeferido seu pedido de produção de prova pericial, seu direito ao contraditório e à ampla defesa foi cerceado.

No mérito, narra que a autora, ora apelada, requereu internação ambulatorial em 18.01.2021, porém, considerando que não havia previsão de urgência e emergência, o pedido foi negado, em razão do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Narrado esse fato, sustenta que a ação deve ser julgada improcedente, uma vez que os documentos carreados aos autos pela autora, ora apelada, não demonstram que a solicitação de internação possuía caráter de urgência ou emergência.

Ainda, assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela autora, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 105345469).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, a requerida, ora apelante, aponta que, ao ser indeferido seu pedido de produção de prova pericial, seu direito ao contraditório e à ampla defesa foi cerceado.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas.
Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido
.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, as provas documentais produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela requerida, ora apelante.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a requerida, ora apelante, ao negar a internação hospitalar à autora, ora apelada, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que a ação deve ser julgada improcedente, uma vez que os documentos carreados aos autos pela autora, ora apelada, não demonstram que a solicitação de internação possuía caráter de urgência ou emergência.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, além de ser fato público e notório acerca da situação de urgência para o tratamento de pacientes idosos acometidos pela COVID-19, através do relatório médico de id. 105343060, no qual está expressamente consignado que o caso da autora, ora apelada,
era grave
, restou claramente demonstrado a situação de emergência e urgência para que fosse autorizada a internação da paciente.

E para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto do relatório médico supramencionado:

“(...)

#IMPRESSÃO:
PACIENTE GRAVE
, SATURANDO 88% EM MASCARA COM RESERVATÓRIO 15L/MIN, TAQUIPNEIA, COM ESFORÇO RESPIRATÓRIO, EXTREMIDADES FRIAS, TAQUICARDICA,
PACIENTE COM RISCO DE INTUBAÇÃO
.

(...)”
(Grifo nosso).

A propósito, acerca da matéria, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Ainda, nesse sentido, vejamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora apelante, haja vista que a negativa da internação foi proveniente de dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes, o que, não caracteriza o dano moral.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Assim, tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a autora, ora apelada, não faz jus ao pedido de reparação por dano moral.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando a sentença recorrida, para afastar a indenização por danos morais fixada, razão pela qual reconheço a sucumbência recíproca e condeno as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2021