Tribunal: TJMT
Processo: 1000401-96.2021.8.11.0055
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade do apelado em realizar o procedimento de “Quimioembolização da Glândula Suprarrenal Esquerda”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que há crescimento da lesão e aspecto de acometimento tumoral (metastático), de modo que o tratamento possibilitará inibir o crescimento e disseminação das células cancerosas, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento médico é medida que se impõe, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000401-96.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Acidente de Trabalho - Ressarcimento ao Erário]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE ANTONIO PICCOLI - CPF: 196.897.990-53 (APELADO), JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI - CPF: 021.723.041-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo
comprovada a necessidade do apelado em realizar o procedimento de
“Quimioembolização da Glândula Suprarrenal Esquerda”,
cujo laudo médico é expresso no sentido de que há
crescimento da lesão e aspecto de acometimento tumoral (metastático), de modo que o tratamento possibilitará
inibir o crescimento e disseminação das células cancerosas, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento médico é medida que se impõe, bem como o ressarcimento
de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000401-96.2021.8.11.0055

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT,
Dr. Anderson Gomes Junqueira
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI
, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para condenar a requerida à obrigação de fazer, consistente no procedimento de “Quimioembolização da Glândula Suprarrenal Esquerda”, conforme prescrito pelo médico assistente e pelo tempo que ele recomendar, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa.

Além disso, também a condenou ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, a ser corrigido pelo INPC a partir da sentença (Súmula 362 do STJ) e correção monetária incidente desde a data do arbitramento, bem como taxa de juros segundo o percentual previsto pelo artigo 406 do Código Civil a partir do evento danoso. Por fim, condenou-a ao pagamento das custas/despesas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que dispõe o art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Em suas razões, a apelante aponta que o
decisum
não julgou de acordo com a normatização pertinente, uma vez que o tratamento em comento não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, portanto a operadora não está legalmente obrigada a fornecê-lo, de modo que deve ser abolido o pilar de que a prescrição do médico assistente é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento e da existência de cobertura pelos planos de saúde.

Defende, ainda, a inocorrência de danos morais, pois a controvérsia entre as partes se deu por mera divergência contratual, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte, ante a inexistência de obrigação legal para a cobertura determinada.

Assim sendo, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação do recorrido ao pagamento de honorários advocatícios em grau de recurso. De modo alternativo, requer a minoração do
quantum
indenizatório (Id 95261498).

Contrarrazões apresentadas no Id 95261502, rechaçando os argumentos da parte recorrente e postulando pelo desprovimento deste recurso.

Preparo recolhido (Id 95261499).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando ordem judicial obrigando a requerida em arcar com os custos necessários para a realização do procedimento indicado pela médica,
Dra. Carla Tyene Nakata
, qual seja, “Quimioembolização da Glândula Suprarrenal Esquerda”, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$30.000,00 (trinta mil reais), em razão dos danos sofridos pela recusa indevida.

Consta na inicial que o autor é pessoa idosa e com histórico de três nódulos hepáticos, tendo iniciado tratamento para a hepatite C e logo em seguida realizado ressecção cirúrgica das lesões hepáticas.

Narrou que em decorrência do quadro clínico fora submetido também à quimioembolização hepática, hepatectomia esquerda com anatomopatológico que evidenciou hepatocarcinoma (câncer de fígado) multifocal (3 nódulos), sendo que posteriormente realizou radioterapia ablativa em metástase adrenal direita.

Continuou relatando que após a realização de exames, verificou-se que a doença progrediu, motivando a necessidade da realização de um novo procedimento em caráter de urgência, sob risco de morte, o qual fora solicitado pelo profissional médico um novo procedimento de quimioembolização, tendo a requerida o negado na data de 25/01/2021, razão pela qual propôs a presente demanda.

A tutela de urgência vindicada foi deferida pelo togado singular na data de 27/01/2021 (Id 95261459), para o fim de se determinar que a cooperativa demandada
“autorize imediatamente a realização do procedimento quimioembolização da glândula suprarenal esquerda prescrita ao Id. 47717083, a ser liberado no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contados da intimação,
sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada por agora ao valor da causa
”.
No mesmo ato, ainda deferiu a inversão do ônus da prova, concedeu a justiça gratuita em favor do autor, bem como determinou a prioridade na tramitação do feito, nos moldes do artigo 71 da Lei no. 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e art. 1048 do Código de Processo Civil, uma vez que a parte autora é maior de 60 (sessenta) anos de idade e portadora de doença grave.

Após regular processamento do feito, o magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, ratificando a tutela de urgência outra deferida, cujo dispositivo restou assim redigido:

“[...]
Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos
formulados na inicial para
impor à parte requerida obrigação de fazer
, qual seja,
procedimento de “Quimioembolização da Glandula Suprarenal Esquerda”
, conforme prescrito pelo médico assistente e pelo tempo que ele recomendar,
sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao valor da causa
, ficando confirmada a liminar concedida em Id. n° 47796364, bem como
condeno ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de danos morais
.

O valor arbitrado a título de danos morais deverá ser corrigido pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ - A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento), incidindo-se ainda taxa de juros segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil a partir do evento danoso, isso nos termos do entendimento que restou consolidado após o julgamento do REsp. no 1.132.866-SP.

A título de sucumbência, considerando que o autor sucumbiu em parte mínima do pedido,
condeno
a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que dispõe o art. 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.

Por fim,
julgo extinto o processo
, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, certifique-se e arquive-se ao final, procedendo-se às baixas e anotações de estilo. [...]”
– Id 95261496 (com destaques no original)

Inconformada, a apelante aponta que o
decisum
não julgou a lide de acordo com a normatização pertinente, fundamentando que não há cobertura contratual a ser garantida pelo paciente para o tratamento da patologia que o acomete, bem assim que não consta do rol de cobertura da ANS previsto no RN no. 428.

Defende, ainda, a inocorrência de danos morais, pois a controvérsia entre as partes se deu por mera divergência contratual, não havendo qualquer conduta ilícita de sua parte, pois não existe obrigação legal para a cobertura determinada, pelo que postula a reforma integral da sentença hostilizada
.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA –
RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”
(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora apelado,
recebeu da médica que acompanha o seu caso o diagnóstico de 03 (três) nódulos hepáticos e sorologia para hepatite C (CID C74.9), sendo recomendado a realização do procedimento denominado de
“quimioembolização da glândula suprarenal esquerda”
(Id 95261452 – pág. 6), o que também é corroborado por meio dos Laudos Clínicos emitidos pela Vida Imagens, mediante utilização do método de
“ressonância magnética do abdômen superior e da pelve”
, que demonstram, em suma, o aumento das dimensões dos nódulos (Id 95261452 – págs. 2 a 5).

Tal
procedimento foi negado pela cooperativa assistencial, sob o argumento de que não
consta do rol de cobertura da ANS previsto no RN no. 428 (Id 95261484).

Não obstante os argumentos apresentados pela apelante, eles não se sustentam, eis que o rol de Procedimentos da ANS constitui-se em referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde.

No caso, restou demonstrado a necessidade da realização do tratamento médico, ante o
crescimento da lesão e aspecto de acometimento tumoral (metastático), de modo que o tratamento prescrito por médico especialista tem por finalidade possibilitar a
inibição do crescimento e disseminação das células cancerosas
, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

Segundo a Resolução no. 1.451, de 1995, do Conselho Federal de Medicina (CFM), a “
urgência
” é definida como
“a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”
e a “
emergência
”, como a
“constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”
.

Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que de acordo com os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais,
não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida. É exatamente o caso dos autos: se há cobertura para a doença, não há razão para excluir-se os procedimentos prescritos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são indispensáveis para o mesmo.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHAVA O PACIENTE
– DANO MATERIAL COMPROVADO – DEVER DE RESSARCIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. É cabível o dano material desde que comprovado. Para a configuração da repetição do indébito em dobro pressupõe a existência de pagamento indevido e a má-fé da parte, o que não se vê no caso dos autos”
(TJ-MT 10061669520188110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZE PROCEDIMENTO DE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO, A SER REALIZADO NO HOSPITAL INDICADO E PELO MÉDICO CIRURGIÃO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. PROLAÇÃO DE SENTENÇA PELO JUÍZO A QUO, JULGANDO PROCEDENTE O PEDIDO, INCLUSIVE CONFIRMANDO A DECISÃO ORA AGRAVADA
. SUPERVENIÊNCIA DE SENTENÇA. RECURSO NÃO CONHECIDO”
(TJ-RJ – AI: 00282868520208190000, Relator: Des(a). MÔNICA FELDMAN DE MATTOS, Data de Julgamento: 22/04/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/05/2021)

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS E INSUMOS PARA TRATAMENTO COM QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA. DEVER DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DECRETADA.
APELO DA RÉ. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. 1. Apelo da ré Amil. Devem ser cobertos os equipamentos e materiais empregados em procedimento cirúrgico cuja utilidade e essencialidade é devidamente justificada por prescrição médica e configuram instrumento necessário ao êxito do tratamento. Exigência de lista tríplice de fabricantes configura medida excessivamente burocrática e prevista em norma infralegal, que não pode servir de entrave para atendimento médico de urgência. Sentença mantida. 2. Recurso da ré Amil desprovido”
(TJ-SP – AC: 10976446320138260100 SP 1097644-63.2013.8.26.0100, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 04/11/2014, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/11/2014)

Com essas considerações, correta a sentença do juízo
a quo
que condenou a apelante à obrigação
de arcar com os custos necessários para a realização do procedimento de “Quimioembolização da Glândula Suprarrenal Esquerda”, conforme prescrição médica.

Da mesma forma, se mostra devido o ressarcimento de ordem moral,
decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado por quem está acometido de grave problema de saúde, por injusta recusa do plano de saúde, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.

Nesse contexto, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
fixado na sentença, sendo, inclusive, este o parâmetro utilizado por esta egrégia Câmara julgadora.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame”
(TJ-MT 10206403720198110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

Diante d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a sentença de primeiro grau.

Por consequência,
majoro
os honorários advocatícios a serem suportados pela recorrente de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2021