Tribunal: TJMT
Processo: 1004656-68.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO – AUSÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio de tratamento em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica, é necessário que demonstre tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede.
Não havendo a comprovação de tais requisitos, escorreita a decisão que indeferiu a tutela de urgência que visava a determinação para que a operadora do plano de saúde custeasse o tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004656-68.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[THAIS DE TOLEDO VENTURINI - CPF: 230.768.848-08 (ADVOGADO), ARTUR CESAR KRAKHECKE JACINTO - CPF: 695.595.620-53 (AGRAVANTE), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), VAGNER BUENO DA SILVA - CPF: 282.899.968-88 (ADVOGADO), ELLEN CRISTINA BUENO DA SILVA - CPF: 369.848.618-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO – PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO – AUSÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio de tratamento em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica, é necessário que demonstre tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede.

Não havendo a comprovação de tais requisitos, escorreita a decisão que indeferiu a tutela de urgência que visava a determinação para que a operadora do plano de saúde custeasse o tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
ARTUR CESAR KAKHECKE JACINTO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 1a Vara da Comarca de Jaciara que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1003617-40.2020.8.11.0010, indeferiu o pedido de tutela de urgência que consistia na determinação para que a
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
custeasse o tratamento do Agravante no
AME CENTRO TERAPÊUTICO VOLUNTÁRIO E INVOLUNTÁRIO.

Inconformado, o Agravante afirma que faz jus ao deferimento da tutela de urgência, eis que
“o laudo médico psiquiátrico acostado ao processo principal comprova a gravidade do quadro de saúde do Agravante, e a urgência de sua internação, pois, é fato incontroverso o risco que este oferece contra si mesmo e contra terceiros”.

Defende que

“em razão da dependência química, possui comprometimento de sua funcionalidade e cognição, bem como pensamento lentificado, empobrecido, com dificuldade de auto cuidado, sendo imprescindível a continuidade do tratamento”, sendo “incontroversa, a necessidade de internação para efetivo tratamento, tendo em vista a necessidade de procedimentos específicos para desintoxicação, inclusive para lidar com as consequências de sua abstinência, e do uso crônico de substâncias alcoólicas”.

Alega que
a internação não pode ser interrompida, pois perderá o tratamento já iniciado, podendo agravar o risco à sua saúde e vida já que certamente terá recaída.

Forte nesses argumentos, pugna pela antecipação da tutela recursal a fim de que seja determinado que a Agravada custeie o seu tratamento.

No mérito, requer o provimento do recurso e a confirmação da tutela recursal a fim de que a Agravada seja compelida a custear o seu tratamento.

O pedido de antecipação de tutela foi indeferido, ID 80573952.

Contrarrazões sob o ID 83526464.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A decisão combatida foi proferida no bojo da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1003617-40.2020.8.11.0010, em trâmite perante a 1a Vara da Comarca de Jaciara, e consiste no indeferimento do pedido de tutela de urgência por meio do qual o Agravante visa que a Agravada custeie a internação do beneficiário no
AME CENTRO TERAPÊUTICO VOLUNTÁRIO E INVOLUNTÁRIO.

Depreende-se dos autos que o Agravante encontra-se internado desde 11/05/2020 no referido estabelecimento, no entanto, ingressou com a ação de obrigação de fazer somente em 10/12/2020, e requereu tutela de urgência a fim de que a requerida custeie o tratamento.

O pedido foi indeferido pela Juíza singular nos seguintes termos:

In casu, o autor colaciona apenas um atestado médico, onde consta que este se encontra internado junto ao AME CENTRO TERAPÊUTICO VOLUNTÁRIO E INVOLUNTÁRIO, desde 11/05/2020.

Todavia, não consta qualquer laudo médico indicando o tratamento.

Além disso, não restou demonstrado, em cognição sumária, a probabilidade do direito vindicado, porquanto não há prova nos autos que a requerida tenha se recusado a prestar a assistência médico-hospitalar prevista no contrato celebrado entre as partes, ou de que inexistia clínica especializada para tratamento de dependentes químicos na área de cobertura do plano de saúde contratado.

Na verdade, sequer o autor comprovou a existência de pedido de internação formulado junto à operadora do plano da saúde, juntando apenas um protocolo de reclamação junto à ANS.

Outrossim, verifica-se que o autor foi internado diretamente em clínica particular no dia 11/05/2020 e a ação somente foi ajuizada em 10/10/2020, o que afasta também a alegada urgência para o acolhimento do pedido de tutela de urgência vindicado.

Dessa forma, não verifico a presença dos requisitos necessários à concessão da medida postulada, razão pela qual indefiro a tutela de urgência.

Irresignado, o Agravante entende que preenche os requisitos para a concessão da tutela de urgência, uma vez que colacionou aos autos laudos médicos comprovando que foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de álcool, sendo público e notório que tal circunstância carece urgentemente de cuidados médicos.

Todavia, analisando a documentação carreada aos autos, verifico que os atestados médicos (ID 80346464 – pág. 123, ID 80346466 e ID 80346465) apenas demonstram que o Agravante se encontra internado no AME CENTRO TERAPÊUTICO VOLUNTÁRIO E INVOLUNTÁRIO há vários meses para tratamento de dependência de álcool, mas não consta qualquer indicação médica de que a internação seja necessária ou
que o caso trata de urgência ou emergência.

Além disso, inexiste prova de que a Agravada tenha negado o tratamento e de que não haja clínica especializada para tratamento de dependentes químicos na área de cobertura do plano de saúde contratado, até porque o protocolo da reclamação supostamente formulada perante a Agência Nacional de Saúde – ANS (ID 80346464) se trata de mera anotação unilateral, carecendo de dilação probatória para elucidar os fatos.

Desta forma, escorreita a decisão proferida pela Juíza singular indeferindo o pedido de tutela de urgência, eis que nesta fase de cognição sumária o Agravante não comprova os requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PROVA DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA POSSIBILIDADE DE SER REALIZADO NA REDE CREDENCIADA. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado e fora da área de abrangência geográfica, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento na rede. (...)

(TJ-CE - APL: 09053873820148060001 CE 0905387-38.2014.8.06.0001, Data de Julgamento: 29/01/2020, 3a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2020)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - MEDIDA LIMINAR COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - INTERNAMENTO EM CLÍNICA TERAPÊUTICA NÃO CONVENIADA - REEMBOLSO INDEVIDO - RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Em regra, o reembolso por atendimento fora da rede credenciada só é devido em situações excepcionais, como urgência, emergência e ausência de estabelecimento credenciado. 2. O atendimento autorizado e prévio em Hospital, antes de sua transferência para internamento em Clínica Terapêutica particular, fora da rede credenciada e sem autorização administrativa, afasta o caráter de urgência/emergência a ser conferido ao caso em apreço. 3. Em suma, além de não ter havido solicitação administrativa, o Plano de Saúde apresentou relação de clínicas conveniadas e aptas ao tratamento de que necessita o apelante. 4. Negado provimento ao Recurso de Apelação a unanimidade de votos.

(TJ-PE - APL: 4255225 PE, Relator: Josué Antônio Fonseca de Sena, Data de Julgamento: 07/06/2016, 1a Câmara Cível, Data de Publicação: 15/06/2016)

Feitas essas considerações,
nego
provimento
ao recurso e mantenho incólume a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2021