Tribunal: TJMT
Processo: 1003064-65.2018.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-19

Ementa:
APELANTE(S):
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
APELADA(S):
MARCEL DE SOUZA OURIVES
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO – PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9656/98 – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI No 9656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE MIGRAÇÃO DO PLANO À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante Súmula no 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
No entanto, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé, nos termos dos art. 421 e 422, ambos do Código Civil.
Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
No contrato em análise, infere-se que não há cobertura contratual para o exame PET-CT ou PET-SCAN oncológico, conforme dispõe a cláusula 17a, por se tratar de contrato de plano de saúde antigo, não adaptado à Lei 9.656/98.
A simples recusa de realização de exame pelo plano de saúde não enseja a presunção da ocorrência de dano moral, se fundada na ausência de migração ao novo regramento da Lei no 9.656/98 pelo próprio beneficiário, devendo ser comprovado que a recusa se deu de forma injustificada, o que não aconteceu no presente caso.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003064-65.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MARCEL DE SOUZA OURIVES - CPF: 535.945.921-20 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA(S):

MARCEL DE SOUZA OURIVES

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO – PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9656/98 – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI No 9656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS
MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE MIGRAÇÃO DO PLANO À LEI
DOS PLANOS DE SAÚDE
– SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante Súmula
no 608 do STJ:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No entanto,
devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé, nos termos dos art. 421 e 422, ambos do Código Civil.

Nos termos da tese firmada em
repercussão geral pelo STF,
TEMA 123
:
“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

No contrato em análise, infere-se que não há cobertura contratual para o exame PET-CT ou PET-SCAN oncológico, conforme dispõe a cláusula 17a, por se tratar de contrato de plano de saúde antigo, não adaptado à Lei 9.656/98.

A simples recusa de realização de exame pelo plano de saúde não enseja a presunção da ocorrência de dano moral, se fundada na ausência de migração ao novo regramento da Lei
no 9.656/98
pelo próprio beneficiário, devendo ser comprovado que a recusa se deu de forma injustificada, o que não aconteceu no presente caso.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
contra a sentença que
julgou procedente
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
MARCEL DE SOUZA OURIVES
, para condenar a requerida
ao pagamento do valor de R$ 1.100,00 (um mil e cem reais) a título de reembolso, acrescidos de juros 1% (um por cento) e correção monetária (INPC) a partir do desembolso, e o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) pelos danos morais sofridos, acrescidos de juros 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária (INPC) a partir da sentença, ficando ratificada a liminar concedida no ID 69467538.

No mais, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 20% sobre o valor da condenação,
nos termos do art. 85, § 2o do CPC/15.

Defende a recorrente a não incidência do Código de Defesa de Consumidor, eis que trata de uma instituição de assistência social, sem fins lucrativos, que adota sistema de assistência à saúde na modalidade de autogestão, portanto, em consonância com a Súmula 608 do STJ.

Sustenta que o usuário do plano ofertado pela apelante não remunera o serviço que lhe foi prestado por um hospital ou profissional credenciado; quem o faz é a própria CASSI, porque inexiste relação de proporcionalidade entre o serviço que foi prestado e o valor pago pelo associado.

Alega a recorrente que
não houve qualquer ingerência no tratamento da moléstia do autor, ora recorrido, mas sim o indeferimento de cobertura de um exame, sem previsão contratual, conforme cláusula 17a do Plano CASSI.

Aduz que não se nega sem justificativa a cobrir a realização do exame solicitado pelo apelado, desde que observados os critérios previstos na Tabela Geral de Auxílios do plano.

Salienta que oportunizou a adaptação para os contratos elaborados com base na Lei 9.656/98, mas o apelado se manteve inerte, pois, não obstante aumentar o rol de cobertura, também haveria incremento na mensalidade.

Diz que a discussão acerca da interpretação de cláusulas contratuais, bem como inadimplemento do contrato por uma das partes, por si só, não constitui ato ilícito passível de indenização por danos morais, ficando apenas na esfera dos aborrecimentos, o que afasta o dever de indenizar
, asseverando que, caso haja entendimento contrário, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente.

Contrarrazões (ID 69470473), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante ressai dos autos,
MARCEL DE SOUZA OURIVES
ajuizou
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

em face de
CASSI – CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, aduzindo que, apesar de ter contratado os serviços de assistência médica da requerida, não foi autorizada a realização do exame PET-CT (angiografia venosa de tórax e angiografia venosa de pescoço), por suposta ausência de cobertura contratual, mesmo demonstrando estar acometido de linfoma não Hodgkin.

Alegou que desde 2014 a requerida vem apresentando diversas negativas de cobertura de tratamento, sendo que se viu obrigado a propor diversas ações judiciais para garantir seu direito a tratamento adequado e eficiente.

Asseverou que este episódio de negativa é reincidente, pois em momento anterior a requerida CASSI negou o mesmo procedimento ao autor, conforme se vê das ações judiciais no 727-91.2016.8.11.0041 - Código 1078841, em trâmite pela 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT e no 57881-04.2015.8.11.0041, em trâmite pela 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, onde o autor teve seu pedido julgado procedente, determinando a condenação da requerida ao custeio do procedimento e em indenização por danos morais em razão da negativa indevida (ID 69467536).

Assim, tendo em vista da atitude ilegal da requerida, requereu a tutela jurisdicional para determinar que a CASSI custeie e autorize os procedimentos prescritos, bem como seja condenada por danos morais.

Ao proferir sentença, o juiz
Dr. Yale Sabo Mendes
julgou procedente a ação, conforme já relatado.

Desta decisão, insurge-se a requerida

CASSI – CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
.

Pois bem
.

Sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, é unânime o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante julgamento do Recurso Especial no. 1.285.485/PB,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.
(REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

Aliás, sobre o tema, o STJ editou Súmula no 608, dispondo que:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, em que pese não se apliquem as regras do CDC ao caso, devem ser observados os princípios que norteiam o sistema jurídico vigente, dentre os quais o da função social do contrato e da boa-fé, conforme dispõem os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil,
verbis:

Art. 421 - A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422 - Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Ademais, o Código Civil determina que nos contratos de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente, nos termos do artigo 423 do diploma legal citado.

Na hipótese, busca o autor/apelado o custeio, pela empresa requerida, do exame PET-CT (angiografia venosa de tórax e angiografia venosa de pescoço), em razão de quadro de linfoma não Hodgkin, bem como a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

Salienta-se que o exame denominado PET-CT ou PET-SCAN constitui uma nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico.

No entanto, observa-se que o contrato de plano de saúde foi firmado entre as partes em março de 1997, ou seja, é anterior à edição da Lei no 9.656/98, não tendo ocorrido a migração do plano, razão pela qual houve a negativa de liberação do procedimento solicitado, ante a ausência de cobertura contratual, por não constar o procedimento PET-CT (angiografia venosa de tórax e angiografia venosa de pescoço), na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano antigo do autor/apelado (ID 69470452).

Com efeito, a questão foi apreciada pelo Supremo Tribunal Federal por ocasião da questão constitucional suscitada no Leading Case RE 948634, do respectivo
TEMA 123/STF
, cuja tese em
repercussão geral

foi firmada nos seguintes termos:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Nesse sentido:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA.

I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares.

III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo.

IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional.

V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração.

VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda.

VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF.

X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.
(RE 948.634/RS, Ministro RICARDO LEWANDOWKI, julgado em 20/10/2020)

Destarte, na hipótese, a Lei no 9.656/98 não se aplica na hipótese dos autos, já que o autor/apelado é beneficiário de um contrato de seguro saúde não regulamentado (ID
69470450), devendo ser observadas as cláusulas expressas no instrumento do contrato originalmente firmado entre as partes.

É o que se infere do art. 35 § 5o da Lei 9.656/98:

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

(...)

§ 5o A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros.

Assim, de
acordo com a
Cláusula 17a,
do Plano CASSI Família I (ID 69470450), não haverá cobertura de serviços não constantes na Tabela Geral de Auxílios (TGA):

Dos Serviços e das Despesas não Cobertos Cláusula 17a - Os seguintes serviços e despesas não serão cobertos pelo PLANO: acidente do trabalho e doenças ocupacionais; adoçantes de qualquer natureza; aparelhos estéticos e de substituição ou complementação de função; aplicações de injeções; vacinas; cirurgias refrativas; “check-up”; avaliações clínicas e laboratoriais, sem finalidade de diagnóstico ou tratamento; cirurgia plástica com finalidade estética ou social, mesmo que justificada por razão médica; compra ou aluguel de equipamentos, aparelhos e objetos; despesas extras em internações; despesas de acompanhantes; despesas resultantes de atos ilícitos; tratamentos clínicos ou cirúrgicos que contrariem a ética médica ou não sejam reconhecidos pela comunidade científica; tratamentos experimentais de qualquer espécie; cirurgias com finalidade de mudança de sexo; doenças ou lesões provocadas pela prática de esporte de risco; enfermagem particular no hospital ou no domicílio; estada em estações de águas minerais, hotel, pensão, SPA e similares; despesas com funeral; imobilizadores ortopédicos usados em substituição ao gesso; intervenções cirúrgicas que visem à esterilidade; tratamentos de infertilidade e procedimentos relacionados com métodos anticoncepcionais e suas consequências; lentes para qualquer deficiência visual; materiais e medicamentos para uso domiciliar; objetos de uso pessoal e produtos de higiene; reflexologia; psicodiagnóstico e psicoterapia; suplementos alimentares; tratamentos para embelezamento; tratamentos no exterior; tratamentos da obesidade; tratamentos odontológicos de qualquer natureza; reeducação postural global;
procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do PLANO
. (g.n.)

Além disso, é preciso se considerar que existem diversos tipos de planos de saúde, variáveis de acordo com os procedimentos cobertos e o preço das mensalidades, razão pela qual não se pode obrigá-los a fornecer tratamentos além daqueles contratados.

Destarte, a interpretação do contrato, salvo se tratar-se de cláusula abusiva, deve ocorrer no limite dos serviços contratados, pois deve ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, uma vez que, ao contrário do dever do Estado de assistência integral à saúde, a obrigação dos planos de saúde não é de cobertura total, mas sim limitada ao estipulado no pacto firmado pelas partes.

Portanto, no caso, deve ser reformada a sentença singular para que a operadora de plano de saúde seja desobrigada a
ressarcir ao autor o valor de R$ 1.100,00 (um mil e cem reais), a título de reembolso pelo pagamento do exame, tendo em vista que as disposições da Lei 9.656/1998, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, o que não é o caso dos autos.

No que diz respeito ao dano moral, observa-se que a
recusa da apelante em autorizar a realização do exame PET-CT baseou-se na ausência de cobertura desse procedimento no contrato celebrado entre as partes, motivo pelo qual não se vislumbra que a recusa se deu de forma injusta, não havendo ocorrência de dano moral, mas mero dissabor, entendimento em consonância com a orientação do STJ sobre o tema:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA.

1. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso.

2. Embargos de declaração rejeitados.
(EDcl no AgInt no REsp 1578318/TO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 18/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZAÇÃO. INVERSÃO. ENTENDIMENTO. NECESSIDADE. REEXAME. FATOS E PROVAS E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. VEDAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência, a depender das circunstâncias particulares de cada caso, pode caracterizar afronta aos direitos da personalidade, a ensejar reparação por dano moral, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 2. No caso, todavia, o Tribunal de origem afastou justificadamente - existência de vedação contratual - a condenação por danos morais, ante a recusa do exame de angiotomografia das artérias coronárias. 3. Desse modo, para a superação de tal cognição a fim de acolher a pretensão recursal no tocante à indenização por danos morais, seriam imprescindíveis o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1.745.867/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJ 27/09/2018)

Diante do exposto,
dou provimento

ao recurso
para reformar a sentença e
julgar improcedentes
os pedidos iniciais, bem como para inverter os ônus de sucumbência.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021