Tribunal: TJMT
Processo: 0025932-79.2015.8.11.0002
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0025932-79.2015.8.11.0002
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - DEMORA EXCESSIVA QUE CONFIGURA A RECUSA INJUSTIFICADA - RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar.
Se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral.
A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil.
O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0025932-79.2015.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), IVAN PEDRO DA SILVA MOURA - CPF: 019.622.601-51 (APELADO), SOLANGE APARECIDA GONCALVES - CPF: 522.250.541-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0025932-79.2015.8.11.0002

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - DEMORA EXCESSIVA QUE CONFIGURA A RECUSA INJUSTIFICADA - RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar
.

Se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral.

A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil
.

O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 0025932-79.2015.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: IVAN PEDRO DA SILVA MOURA

Processo na origem: 0025932-79.2015.8.11.0002

Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Ordinária de Restituição de Valores pagos c.c Danos Morais (Proc. n.o 0025932-79.2015.8.11.0002) que
IVAN PEDRO DA SILVA MOURA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 76830667 - Pág. 29): julgou procedentes os pedidos
para determinar que a requerida reembolse o requerente pelo valor pago ao médico especialista buco-maxilo-facial, no valor de R$13.000,00 (treze mil reais), atualizado pelo INPC a partir da data do desembolso, conforme previsão da súmula 43 do STJ e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, bem como em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
(ID 76830667 - Pág. 31)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que para autorização do plano de saúde o procedimento deve ser solicitado por médico conveniado e não por dentista, uma vez que a requerida é cooperativa de médicos, e não inclui dentista. Aduz a inexistência de prática de qualquer ato ilícito, diante da inexistência de negativa de reembolso, também porque não houve pedido médico para o procedimento cirúrgico. Sustenta que o procedimento realizado pelo autor não possui cobertura contratual, uma vez que se trata de procedimento odontológico. Argumenta que estão ausentes os requisitos necessários para requerer reembolso de despesas médicas e, caso seja mantida a condenação, que a restituição se faça no limite do valor de tabela. Defende que não se fazem presentes os requisitos e nem a prova do dano moral. Alega ser necessária a redução do valor dos danos morais arbitrados em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos de restituição de valores e de danos morais, ou a redução do valor da indenização.

CONTRAMINUTA
(ID 76830668 - Pág. 18): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0025932-79.2015.8.11.0002

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Ordinária de Restituição de Valores pagos c.c Danos Morais (Proc. n.o 0025932-79.2015.8.11.0002) que
IVAN PEDRO DA SILVA MOURA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 76830667 - Pág. 29): julgou procedentes os pedidos
para determinar que a requerida reembolse o requerente pelo valor pago ao médico especialista buco-maxilo-facial, no valor de R$13.000,00 (treze mil reais), atualizado pelo INPC a partir da data do desembolso, conforme previsão da súmula 43 do STJ e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, bem como em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

O autor, ora apelado, relatou que o contrato do plano de saúde 0056.1715.00006400-2, foi firmado em 19 de maio de 2014.

Sofreu acidente automobilístico, razão pela qual foi necessária a realização de cirurgia no joelho e na face.

Relata que houve a cobertura do procedimento no joelho, bem como liberação dos materiais para cirurgia na face, todavia a apelante se manteve inerte quanto ao custo do profissional médico, uma vez que o procedimento deveria ser realizado por especialista em buco-maxilo.

Segue afirmando que, devido à demora para conceder autorização para o procedimento, o apelado realizou a cirurgia pela qual o pagamento foi feito de forma particular, no valor de R$13.000,00 (treze mil reais).

Foi diagnosticado com fratura no platô tibial de joelho em sua perna direita, e fraturas em sua face para a qual foi solicitada a liberação para a realização de cirurgia em caráter de emergência.

A operadora pediu que o autor aguardasse por 21 dias, porque seria necessário um profissional especializado em cirurgia buco-maxilo-facial.

Passados dez dias do acidente, o médico que acompanhava o caso afirmou não ser mais possível esperar a liberação da operadora, portanto foi realizado o procedimento cirúrgico no dia 10 de junho de 2015, com a colocação de 7 placas e 33 parafusos no rosto do requerente, e o especialista cobrou o valor de R$ 13.000,00 (treze mil reais) pelos serviços prestados, conforme nota fiscal acostada a exordial.

Propôs então a ação com o objetivo de ser restituído o valor pago, bem como pretende obter indenização por danos morais.

Os pedidos foram julgados
procedentes
para obrigar a empresa a restituir integralmente o valor pago ao profissional
, ou seja R$13.000,00, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$5.000,00 (cinco mil reais).

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida que restitua integralmente o valor pago ao profissional, ou seja R$13.000,00 e ainda condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 76830657 - Pág. 34) e pelo contrato (ID 76830660 - Pág. 10), que
prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar
(ID 76830660 - Pág. 28).

Segundo o Histórico Clínico (ID 76830657 - Pág. 41) o autor deu entrada no Hospital Sotrauma com diagnóstico de politraumatizado, com dor no joelho e na face e foi submetido a cirurgia do joelho em 01.06.2015 e à cirurgia de face em 10.06.2015.

Por sua vez, o exame pericial atesta que teve fratura de múltiplos ossos da face e, mesmo tendo sido operado em caráter de urgência, ainda apresentou deformidade importante da face com afundamento e desvio ocular direito, com déficit acentuado da acuidade visual direita e limitação da abertura bucal, com déficit de mastigação (ID 76830658 - Pág. 21).

De tais documentos ressai a gravidade do caso e as complicações que poderiam dele advir se o autor não fosse submetido ao procedimento cirúrgico necessário em caráter de urgência.

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete o autor, pelo contrário esclarece que quando for necessário que o procedimento se faça em ambiente hospitalar faz parte da cobertura contratual, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusa a promover a restituição do valor pago pela intervenção cirúrgica, simplesmente por ter sido realizada por profissional não credenciado, mormente quando a operadora mesmo declara que não possui um só dentista buco-maxilo-facial dentre os seus conveniados.

A operadora alega que não houve negativa de cobertura para a cirurgia, porque o pedido não teria sido formulado por um profissional médico, no entanto, o profissional especializado em traumas da face é o cirurgião buco-maxilo-facial, que a operadora não indicou ao autor.

Desse modo, a demora excessiva em autorizar o procedimento corresponde à negativa de cobertura, porquanto o autor ficou por vários dias internado com múltiplas faturas na face, sem que a operadora se dignasse a lhe dar uma resposta, passados mais de dez dias do acidente, conforme afirmaram a esposa e o irmão do autor perante o Juízo.

Tal situação restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Quanto ao valor a ser restituído, a realização da cirurgia por profissional não credenciado não se deveu à escolha do autor porque, como dito anteriormente, a operadora afirmou não possuir em seu quadro de conveniados profissional com essa titulação, por se tratar de cirurgiões dentistas e não médicos.

Portanto, não há falar-se em restituição conforme a tabela ou pagamento do valor que teria sido pago a profissional credenciado, porque nem há profissional credenciado para servir de parâmetro, logo a restituição deve se dar no valor total despendido pelo autor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE CIRURGIA (GASTROPLASTIA VERTICAL E INTERPOSIÇÃO ILEAL LEPAROSCÓPICA) – PROCEDIMENTO NÃO AUTORIZADO PELA COOPERATIVA UNIMED – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALISTA HABILITADO – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ILICITUDE PELA NEGATIVA DO PROCEDIMENTO – VIABILIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES UTILIZADOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONSTATAÇÃO DE DIMINUIÇÃO DO PATRIMÔNIO – INVIABILIDADE DE DEVOLUÇÃO DE VALOR DE ACORDO COM A TABELA EM RAZÃO DA NÃO COBERTURA PURA E SIMPLES – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – APELO DESPROVIDO.

É perfeitamente viável o julgamento antecipado do processo, quando o Magistrado sentenciante verifica a desnecessidade de produção de provas, eis que as constantes dos autos já se mostram suficientes ao deslinde da causa.

Em se tratando de relação entre mutuária de plano de saúde e a operadora incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, as quais possuem o condão de interpretar a relação contratual de maneira mais favorável ao consumidor, mormente quando há a viabilidade do procedimento cirúrgico necessário, em razão de Laudo Médico assinado por profissional habilitado e especializado, não havendo falar em ausência de cobertura, uma vez que o que se busca é a melhoria da saúde e bem-estar do paciente.

Não se sustenta a tese de devolução dos valores conforme tabela descrita pela operadora para o procedimento cirúrgico, pois
não se trata de escolha de fazer ou não o procedimento nas clínicas e/ou hospitais credenciados
; mas sim de negativa de cobertura pura e simples, de modo que, em razão desta circunstância, deve a operadora do plano de saúde arcar com todo o valor despendido, eis que houve diminuição do patrimônio da Apelada
. (N.U 0001270-47.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Vice-Presidência, Julgado em 17/12/2019, Publicado no DJE 22/01/2020)

Portanto, se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção ou escolha do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral.

Não é demais destacar que o valor cobrado pelo profissional, qual seja R$13.000,00, é compatível com os valores comumente cobrados por cirurgias dessa natureza.

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem e que determinou a restituição integral do valor pago ao profissional que realizou a cirurgia do autor
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação não configura apenas o descumprimento contratual ou mero aborrecimento.

O autor foi deixado em situação precária e com muitas dores oriundas de fraturas múltiplas na face, por mais de 10 dias, em um leito de hospital, sem que a operadora lhe desse sequer uma resposta acerca do procedimento que necessitava realizar, até que o médico que acompanhava o caso informou ao autor que não era mais possível aguardar, sob pena de que as sequelas fossem ainda maiores. Tal situação certamente enseja a reparação civil, pela angústia, aflição e frustração suportadas pelo autor.

Neste sentido:

“‘APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DE IDENTIDADE DE PARTE E CAUSA DE PEDIR – PRELIMINAR AFASTADA - PLANO DE SAÚDE –
DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA NEUROLÓGICA
– RECUSA NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ABUSO CONSTATADO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DEVIDA – INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO -
DANOS MORAIS EVIDENCIADOS
– QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ADEQUADO – MAJORAÇÃO DESCABIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Mesmo quando há em curso, simultaneamente, mais de um processo, se não constatadas identidade de partes e causa de pedir, não ocorre a litispendência.

O plano de saúde contratado para oferecer o serviço médico e hospitalar não pode eximir-se de fornecer os materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional e imprescindíveis para o sucesso do procedimento.
Qualquer disposição contratual nesse sentido é abusiva e justifica a reparação por danos morais, já que gera ao paciente angústia, aflição e frustração
.

Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor.

A quantia definida na sentença para a verba honorária de modo razoável e proporcional não comporta alteração”. (N.U 0018169-75.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 20/03/2019, Publicado no DJE 22/03/2019)

De modo que também
não

comporta reparos a sentença na parte que deferiu o pedido de indenização por danos morais
.

A apelante busca, alternativamente, a redução do valor arbitrado a título de indenização por danos morais.

Diante dos princípios da moderação e da razoabilidade, se o valor da reparação fixado na sentença não se mostra excessivo, logo não promove o enriquecimento injustificado da parte, ou tão ínfimo que não produza efeito pedagógico para o ofensor e se limita à justa compensação pelos transtornos advindos do evento danoso, não há razão para a sua majoração ou redução.

Nesse passo,
o valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável e arbitrado conforme as peculiaridades do caso e sopesados a gravidade do ato, a capacidade econômica do ofensor, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter a determinação de que a requerida restitua ao autor o montante despendido para o pagamento do profissional que realizou o procedimento cirúrgico em sua face no valor de R$13.000,00, bem como para manter a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$5.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2021