Tribunal: TJMT
Processo: 0022665-45.2016.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-22
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito. 2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0022665-45.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JULIANO RAMBO - CPF: 688.954.451-04 (APELADO), JARBAS LEITE FERNANDES - CPF: 106.595.281-34 (ADVOGADO), DAYANNY DE ALMEIDA FARIA - CPF: 772.500.601-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito.
2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da comarca de Cuiabá /MT, que nos autos da ação de “
Reparação de Danos Materiais e Morais
” (Proc. no 0022665-45.2016.8.11.0041 - Código 1129131), ajuizada contra a apelante por JULIANO RAMBO, julgou o pedido parcialmente procedente para “
condenar a ré ao reembolso das despesas médicas e hospitalares realizadas e demonstradas pelo autor, nos limites das obrigações contratuais que deveriam ter sido honradas pela demandada, e nos preços praticados pelos hospitais e profissionais credenciados, em montante a ser apurado em liquidação de sentença, acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, com fundamento no art. 406 do Código Civil c/c art. 161, § 1o, do Código Tributário Nacional, e correção monetária pelo INPC/IBGE, a partir da citação; e ao pagamento do valor de R$ 50.000,00 a título de indenização por danos morais, mais juros de mora de 1% ao mês, conforme se viu acima, e correção monetária pelo INPC/IBGE, a contar desta sentença (Súmula 362 do STJ)
” (cf. Id. no 77373066 e 77373067).

A apelante suscita preliminar de cerceamento de defesa, afirmando que o julgamento antecipado da lide a impediu de produzir provas fundamentais à corroboração de sua tese de defesa, pois, segundo diz, “
a produção de prova oral é imprescindível para comprovar a inexistência de negativa de cobertura do procedimento cirúrgico e a existência de hospitais credenciados ao plano de saúde da Unimed Cuiabá aptos a realizar o tratamento do apelado; ademais, através da prova pericial médica também se comprovaria a existência de tratamento disponível dentro da rede credenciada, não se justificando a opção pelo tratamento em nosocômio não credenciada, de tabela própria/alto custo, expressamente excluído da alea contratual, como é o caso do Hospital Sírio-Libanês
”.

Alega, no mérito, que “
o contrato do qual o apelado é beneficiário não dá direito a atendimento irrestrito em hospitais e/ou por profissionais de sua preferência pessoal, estabelecendo limites para a cobertura contratada em estrita observância a legislação de regência
”, porém, mesmo assim, o autor/apelado “
optou por livre e espontânea vontade buscar tratamento no Hospital Sírio-Libanês, na cidade de São Paulo-SP, mesmo sabendo que seu plano de saúde não é de abrangência nacional, mas sim estadual, portanto, tendo pleno conhecimento de que o tratamento no nosocômio em questão não possuía cobertura contratual por não pertencer à rede credenciada da Unimed Cuiabá, sendo hospital de alto custo (tabela própria)
”, além de desprezar que “
os casos de atendimento fora da érea de atuação do contrato estão previstos na cláusula VII, sendo que em seu item 8.5 está prevista a exclusão de cobertura nos hospitais que utilizem Tabela Própria/Alto Custo, como é o caso do Hospital Sírio-Libanês
”.

Afirma que “
a cláusula contratual é clarividente ao dispor que o apelado teria direito ao reembolso apenas, e tão somente, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilitasse, comprovadamente, o uso da rede credenciada, não sendo esse o caso dos autos, já que o procedimento cirúrgico poderia ser realizado na cidade de Cuiabá-MT ou até mesmo na cidade de São Paulo-SP junto aos hospitais credenciados ao plano de saúde
”, asseverando que “
não há qualquer indicação médica ou encaminhamento exclusivo ao Hospital Sírio-Libanês, até porque este não era o único hospital apto a realizar o atendimento pretendido
”.

Sustenta que, uma vez que não praticou ato ilícito ou prestou serviço defeituoso, porquanto agiu de acordo com as disposições contratuais, não há falar em configuração do dever de indenizar, em especial no que se refere aos danos morais alegados, pois, ainda que se reconheça o direito ao reembolso aqui pleiteado pelo autor, o simples inadimplemento do contrato, em decorrência de divergências quanto à interpretação e aplicação de suas disposições, não é motivo suficiente a caracterizar o dano moral indenizável. Impugna, ademais, o valor indenizatório arbitrado pela sentença, aduzindo ser excessivo, irrazoável e desproporcional às circunstâncias do caso em questão, certamente representativo de enriquecimento sem causa da parte contrária.

Pede, então, o provimento do recurso, para seja reformada a sentença e julgado improcedente o pedido autoral, ou, no mínimo, reduzido o valor da indenização por danos morais (cf. Id. no 77373069 ao 77373072).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 77373086 ao 77373088).

É o relatório.

V O T O (Mérito)

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide diz respeito à discussão em torno do
ônus financeiro de custear as despesas médico-hospitalares do beneficiário de plano de saúde que buscou atendimento e tratamento médico em hospital de alto custo e não integrante da rede credenciada ao seu plano.

Eis os contornos da controvérsia discutida nos autos, nos termos do relatado na sentença:

“(O autor) informa que em 5 de dezembro de 2012 sofreu um gravíssimo acidente aéreo na cidade de Primavera do Leste-MT, tendo sido realizada sua imobilização no local do acidente e seu encaminhamento para o Hospital Santa Rosa, credenciado à ré, para o competente atendimento médico, o que se deu por meio de UTI móvel particular, uma vez que o avião de UTI móvel da Unimed não estava disponível no momento.

Esclarece que permaneceu mais de um mês na Unidade de Terapia Intensiva – UTI do Hospital Santa Rosa, em Cuiabá, período no qual alguns médicos plantonistas chegaram a alertar sua esposa de que provavelmente não iria sobreviver ou ficaria em estado vegetativo e que seu estado de saúde se deteriorava a cada dia.

Afirma que, diante desse quadro, e tendo o Hospital Sírio-Libanês, de São Paulo-SP, avaliado sua documentação médica e entendido ser perfeitamente possível o tratamento adequado de suas enfermidades e o restabelecimento parcial de sua saúde, foi realizada sua transferência ao referido hospital, onde, em pouco tempo, mas após muitas cirurgias, apresentou nítida evolução, de modo que em março de 2013 já podia se comunicar e se movimentar com ajuda bilateral.

Argumenta que no hospital credenciado não fora realizada nenhuma cirurgia, ao passo que as cirurgias relatadas no Sírio-Libanês foram realizadas para corrigir ossos consolidados, por conta de fraturas não tratadas, levantando a suspeita de que não foi dado tratamento cirúrgico na primeira hora possível no primeiro hospital por uma questão financeira, valendo dizer, ainda, que os médicos paulistas visualizaram, logo na sua chegada, uma trombose na jugular, o que não havia sido identificada e muito menos tratada em Cuiabá e que um desvio de cateter apontado no relatório do segundo hospital pode ter sido um dos fatores de agravamento de sua saúde.

Afirma ter desfeito de parte considerável de seu patrimônio para suportar os custos médicos em São Paulo e lhe ter sido recomendada alta hospitalar para um regime de
home care
que só lhe foi entregue pela ré após o ajuizamento de ação de obrigação de fazer, que tramitou perante a 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá (autos 8834-32.2013.811.0041 – código 802369).

Diz ter entrado em contato para receber o ressarcimento pelas despesas realizadas e obteve negativa da ré, que afirmou não ser sua obrigação o custeio do tratamento realizado por hospital de alto custo não vinculado ao plano de saúde contratado.

Sustenta que sua escolha inicial foi o tratamento em hospital da rede credenciada, que, porém, não se mostrou apto a sanar o problema de saúde, optando pelo segundo hospital como único meio de salvar sua vida. Enumera as despesas realizadas, num total de R$ 1.026.211,85, quantia essa que espera ver ressarcido.

Invoca aplicação do Código de Defesa do Consumidor, o dever obrigacional da ré de prestar-lhe assistência médica como uma responsabilidade objetiva e pede, ao final, a condenação da ré à indenização por danos materiais e morais, além das verbas de sucumbência, pugnando, ainda, pela inversão do ônus da prova. Junta documentos (fls. 32-969).

(...)

A ré apresentou contestação (fls. 1.036-1.064), acompanhada de documentos (fls. 1.065-1.105), por meio da qual alega, em resumo, (...) a legalidade da não cobertura de procedimento e, instituição hospitalar não conveniada e que opera com tabela própria, de alto custo, e fora da sua área de atendimento, invocando, para tanto, a cláusula I, item 1.1, a cláusula VI, item 6.1, e a cláusula VII, item 8.5 do contrato.

Argumenta que o autor poderia ter sido atendido em qualquer hospital dentro da rede credenciada e que os documentos juntados com a inicial não atestam que o Hospital Sírio-Libanês era o único no país capaz de oferecer os serviços intentados. Aponta, nesse sentido, o dispositivo 12, II, “e”, da Lei 9.656/98.

Dispõe sobre os critérios para o reembolso, apoiando-se nas cláusulas VIII e IX do contrato. Sustenta não haver demonstração nos autos de que o deslocamento para outro hospital decorreu de determinação médica, tendo o autor até confessado que a transferência se deu exclusivamente a pedido da família. Faz alusão ao art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Defende a validade das cláusulas contratuais estipuladas, mesmo que em contrato de adesão, a inexistência de danos morais e materiais, alegando, em caso de condenação, com base no princípio da eventualidade, que o quantum deve ser fixado de forma proporcional. Defende, ainda, a impossibilidade de inversão do ônus da prova e pugna, ao final, pela improcedência.”

Ao sanear o feito, o MM. Juiz deferiu o pedido da ré Unimed para fosse produzida prova pericial médica (cf. Id. no 77373059), contudo, mais à frente, após discussões sobre a parcialidade do perito nomeado, decidiu revogar a decisão anterior, dispensando a sua realização por entender “
desnecessária a produção de prova pericial, pois estamos diante de analise contratual,
(e),
analisando o pedido inaugural, assim como a contestação denota-se ser caso de julgamento antecipado da lide
” (cf. Id. no 77373064).

Sabe-se que o imediato julgamento da lide é sempre cabível e oportuno quando se
verificar que o conjunto probatório disponível nos autos é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), logo, assim como no caso em questão, se estiver patente que a solução da lide, em razão da natureza da questão controvertida, demanda apenas a apreciação de prova documental, não havendo nada de pertinente a ser acrescido por outros meios de prova, o juiz não só pode, mas deve enfrentar diretamente a matéria de mérito e, assim, resolver o litigio.

Tendo em vista que o cerne da controvérsia dos autos reside na interpretação e aplicação das disposições contratuais ao caso específico vivenciado pelo autor/apelado, a prova documental é, de fato, suficiente para possibilitar ampla análise da matéria envolvida e a justa definição da lide, sendo absolutamente prescindível a colheita de depoimento ou testemunhos, eis que os pontos que a ré/apelante diz pretender comprovar com a produção da prova oral, como, por exemplo, “
a

inexistência de negativa de cobertura
” ou “
a existência de hospitais credenciados ao plano de saúde da Unimed Cuiabá aptos a realizar o tratamento
”, cuidam-se de questões afetas exclusivamente à prova documental, sendo que a mesma conclusão vale à intenção de se comprovar, por meio de perícia médica indireta, “
a existência de tratamento disponível dentro da rede credenciada, não se justificando a opção pelo tratamento em nosocômio não credenciada
”, pois, uma vez que consta dos autos a documentação relacionada ao diagnóstico e tratamento médico a que se submeteu o autor, bastava à Unimed indicar, preferencialmente com apoio em relatório subscrito por um profissional, onde estaria disponível o mesmo tratamento em sua rede credenciada; além disso, conforme será minudenciado linhas abaixo, a solução desta lide dispensa maiores incursões acerca da exata definição do quadro clínico do autor, até porque aqui não se discute defeito na prestação do serviço médico, embora o juiz sentenciante tenha adotado esse ponto para caracterizar a responsabilidade da ré/apelante,

mas sim, como dito, ao exame e aplicação das disposições contratuais à espécie.

Prosseguindo, ao passar à definição do mérito da lide, o MM. Juiz entendeu que houve falha na prestação do serviço ofertado pela ré Unimed ante a insuficiência e ineficiência do tratamento médico oferecido pelo hospital credenciado à sua rede, fazendo o autor jus ao reembolso das despesas médico-hospitalares havidas ao buscar atendimento de qualidade em outra instituição, mesmo não sendo credenciada ao plano de saúde, porém, limitadas ao teto imposto no contrato para o ressarcimento de gastos, e também à compensação financeira pelos danos morais sofridos com o episódio, estabelecendo a conclusão decisória sob os seguintes fundamentos:

“Farta é a comprovação nos autos de que o autor, ao sofrer acidente aéreo em 5 de dezembro de 2012, na cidade de Primavera do Leste-MT, veio transportado em UTI móvel particular, depois da alegada e não contestada indisponibilidade desse serviço por parte da ré, e foi internado para tratamento em 7 de dezembro de 2012 no Hospital Santa Rosa, em Cuiabá-MT, ou seja, em hospital credenciado à Unimed, onde permaneceu por pouco mais de um mês, antes de ser transferido para o Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, por solicitação dos familiares, em virtude de não apresentar melhoras ou evolução no seu estado de saúde. É o que se extrai dos muitos documentos juntados com a petição inicial, valendo destacar o relatório de transferência firmado pelo hospital credenciado à ré (fls. 66-67) e os relatórios médicos assinados pelos profissionais do segundo hospital procurado para tratamento (fls. 72-84), observando-se no primeiro que o autor foi admitido aos serviços hospitalares ‘com politrauma (...) com necessidade de ventilação mecânica. Constatado movimento débil de membros superiores e sem movimentação de membros inferiores e lesão contusional de hemitorax esquerdo, fratura exposta de punho direito, contusão de ombro esquerdo (fratura de clavícula e escápula). Realizado drenagem de tórax esquerdo, com saída de líquido sanguinolento.’

Infere-se da leitura do relatório de transferência que entre os dias 7 de dezembro de 2012 e 9 de janeiro de 2013, data da última avaliação do autor no hospital credenciado, o paciente foi submetido a inúmeros exames e medicamentos, sem anotação de qualquer procedimento cirúrgico, a despeito de o quadro clínico sugerir intervenções ortopédicas de urgência, o que acabou por se confirmar quando do seu ingresso hospital paulistano, a partir de 12 de janeiro de 2013, segundo se confere nos relatórios médicos, nas observações destacadas pela parte autora, a seguir reproduzidas:

‘Na admissão, foi identificada sepse grave sem foco definido, extensa trombose venosa em veia subclávia e jugular esquerda, que não havia sido descrita ou diagnosticada na internação prévia.

(...)

Na avaliação ortopédica (conforme relatório anexo), foi identificadas fratura e luxação do ombro esquerdo e punho direito (que já se encontrava consolidada, sem tratamento prévio), sendo operado com sucesso.’ (sic - fl. 74)

‘O paciente JULIANO RAMBO sofreu politrauma devido a acidente aéreo ocorrido dia 05/12/2012. Deu entrada no HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS no dia 12/01/2013 com relatório advindo do Hospital de origem, onde encontrava-se internado desde a data do acidente.

Neste relatório vinha descrito que, do ponto de vista ortopédico apresentava fratura de vários arcos costais, fratura de clavícula esquerda e escápula esquerda de fratura exposta de punho direito (nenhuma dessas fraturas havia sido tratada com cirurgia até então no hospital de origem, encontrando-se, inclusive consolidadas).

Após admissão no HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, foi, então, submetido às devidas cirurgias, com grande dificuldade, já que as fraturas estavam consolidadas:’ (sic - fl. 83 - destaquei)

Como se vê acima, os procedimentos cirúrgicos indispensáveis e urgentes só foram realizados pelo hospital particular procurado pela família do autor, mesmo se constatando um quadro de politrauma no paciente logo de plano e tendo ele permanecido internado no hospital credenciado à ré por mais de 30 (trinta) dias, onde não recebeu, por exemplo, sequer, fixação provisória para a fratura exposta do punho direito, ainda que o próprio relatório médico hospitalar firmado na instituição credenciada apontasse tal lesão, conforme documento de fls. 80-82.

A conduta de omissão no atendimento mostrou-se, portanto, inequívoca, o que tornou mais complexo o tratamento no hospital particular, vez que as fraturas, não tratadas em tempo, consolidaram-se, conforme se viu nos relatórios em destaque, revelando, às escâncaras, a deficiência dos serviços médicos e hospitalares prestados no âmbito do Hospital Santa Rosa, em Cuiabá-MT.

Foi assim, munido dos comprovantes de despesas realizadas com seu tratamento de saúde no Hospital Sírio-Libanês, que o autor buscou obter o reembolso com a parte ré, que se negou a ressarci-lo com amparo na legislação atinente à matéria e no “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares” firmado pelas partes.

Com suporte no art. 12 da Lei Federal 9.656/98 e nas cláusulas contratuais I, item 1.1, VI, item 6.1, VIII, item 8.5 do contrato de prestação de serviços, a ré sustenta que o reembolso pleiteado extrapola os limites contratuais, que definem, claramente, a área de abrangência da assistência médica e hospitalar contratada no Estado de Mato Grosso e em nível nacional, com expressa exclusão de cobertura nos hospitais que se utilizam de tabela própria, de alto custo, como o Hospital Sírio-Libanês, para onde o autor foi transferido por livre e espontânea vontade da família.

(...)

Verifica-se que no item 1.1 da cláusula I do contrato (fls. 1.090-1.091) está assinalado, realmente, que o objeto do contrato é a prestação de serviços, ‘exclusivamente nos termos da cobertura e condições previstas no art. 12, incisos I, II e III, da Lei 9.656 (...) no Estado de Mato Grosso, ou ainda, em casos de urgência e emergência, a nível nacional, em localidades onde existir uma Singular UNIMED, para os eventos mórbidos, aleatórios e independentes da vontade humana que os possa atingir’ (destaquei).

Também se verifica que o item 6.1, da cláusula VI do contrato, que cuida especificamente acerca da ‘cobertura contratual’, faz alusão às exceções concernentes à cobertura, apontando para a cláusula XI; que a cláusula VIII restringe a área de atuação e que no seu item 8.5 estabelece, de forma expressa, que ‘Este contrato não prevê a autorização de internações e/ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria/Alto Custo’, incluindo entre eles o Hospital Sírio-Libanês.

Por fim, o item 9.1 da cláusula IX do contrato prescreve que, em caso de urgência ou emergência, quando se demonstrar que o usuário não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da contratada, terá ele direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a cobertura contratual e aos valores de referência previstos no item 8.1, da cláusula VIII, valore esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados.

Tem-se, até aqui, com apoio na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que a limitação contratual invocada pela ré, por força da Lei Federal 9656/98, e por estar claramente destacada no contrato, tornando fácil a compreensão do usuário consumidor, torna lícita, em princípio, a postura tomada no presente episódio.

O que torna o caso em apreço distinto da hipótese legal e contratual para o cabimento do reembolso das despesas médico e hospitalares realizadas em hospital de alto custo, não credenciado ao plano de saúde e ainda fora da área de abrangência deste, é o fato de que o autor, beneficiário dos serviços contratados, por intermédio de sua família, tudo fez para que o tratamento de sua saúde ocorresse de acordo com as exigências contratuais, primeiro, ao solicitar UTI móvel da Unimed, que não se encontrava disponível, e segundo, ao procurar se internar em hospital credenciado e ali permanecer por mais de 30 (trinta) dias, sem apresentar evolução em seu quadro de saúde e sem que procedimentos cirúrgicos óbvios fossem realizados em tempo hábil, conforme se observou no início.

Não se trata aqui de uma opção simples por tratamento em hospital particular e de alto custo em lugar do tratamento contratual ofertado pelo plano de saúde, mas da busca pelo tratamento eficaz, em substituição aos serviços que este último demonstrava não poder prestar adequadamente, o que se confirma nos documentos que instruem a peça primeira, considerando o ‘quadro grave em coma avançado’ devido a ‘trauma cranio-encefálico grave’, com lesão axonal difusa, hemotorax e fratura de arcos costais, clavícula e escápula à esquerda, pneumotorax à direita, além de fratura exposta de punho direito, assim descrito pela equipe de neurologia da Clínica Neurologica Milberto Scaff quando da internação no Hospital Sírio-Libanês.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que quando o beneficiário de plano de saúde opta por um hospital particular e de alto custo deve suportar as despesas decorrentes dessa escolha, mas diz caber o reembolso de despesas dessa ordem quando não for possível obter os serviços contratados com a operadora, mesmo não sendo de urgência ou emergência, conforme se vê no julgado a seguir, de fato ocorrido, aliás, recentemente, com paciente que procurou o mesmo Hospital Sírio-Libanês:

(...)

No caso em tela, a demonstrada ineficiência dos serviços médicos e hospitalares prestados ao autor durante a sua estada no nosocômio credenciado à operadora ré equivale à impossibilidade de utilização dos serviços contratados e, embora o julgado acima não restrinja a possibilidade de reembolso apenas para casos de urgência e emergência, a situação pela qual passava o autor ao ser transferido por sua família, conforme relatórios firmados pelas equipes médicas dos dois hospitais, não deixa dúvida acerca da hipótese configuradora do reembolso.

Portanto, em nada socorrem a ré os argumentos de que a transferência de hospital não se deu por determinação médica, mas por livre e espontânea vontade da família do autor. Afinal, a escolha por outra unidade hospitalar, conforme se viu até aqui, não se deu por causa de recusa ao tratamento, mas por sua ineficiência, sobejamente demonstrada ao longo de um mês, sem que providência efetiva fosse tomada, tendo o paciente sido mantido durante todo esse tempo, com fraturas e múltiplos traumas, apenas à base de medicamentos e exames.

(...)

Tendo o autor demonstrado o prejuízo material sofrido com o seu tratamento, que não teria ocorrido em hospital de alto custo e não credenciado, não fosse a deficiência do atendimento recebido inicialmente no Hospital Santa Rosa, resultam preenchidos os requisitos dano, conduta omissiva e nexo de causalidade, necessários à configuração do dever de reparação, tanto com suporte no art. 14 do CDC, quanto nos artigos 186 e 927 do Código Civil e no art. 5o, V e X, da Constituição Federal.

O reembolso, no entanto, não pode ser integral, conforme pleiteado pela parte autora, mas condizente com os serviços deficitários, ou seja, com aquilo que a empresa operadora do plano de saúde deixou de prestar contratualmente, dentro, portanto, dos limites do que foi estabelecido no contrato, conforme se colhe do entendimento do STJ reproduzido mais acima, de modo a não permitir que o beneficiário do plano de assistência à saúde se locuplete ilicitamente. Afinal, como se verificou no julgado, o autor deve suportar o ônus financeiro que exceder ao reembolso por ter escolhido hospital de excelência, que opera com tabela diferenciada, de alto custo, em vez de ter procurado substituir os serviços do hospital credenciado por outro de igual cobertura contratual.”

Mesmo sendo questionável a conclusão de que a ré Unimed descumpriu com a sua obrigação contratual porque “
a demonstrada ineficiência dos serviços médicos e hospitalares prestados ao autor durante a sua estada no nosocômio credenciado à Operadora/ré equivale à impossibilidade de utilização dos serviços contratados
”, pois, embora a Operadora do plano de saúde responda solidariamente com o profissional ou hospital credenciado pelas falhas na prestação do serviço (STJ, REsp no 866.371/RS), não cabe discutir aqui a (ir)regularidade do serviço ofertado ao autor pelo Hospital Santa Rosa, eis que a causa de pedir não envolve propriamente a temática do erro médico, e, depois, citado nosocômio e os médicos que ali atendem não são os únicos credenciados à Unimed nesta cidade, muito menos em âmbito nacional, não sendo razoável, a meu ver, dizer que, sem que ao menos tenha sido feita outra consulta a outro conveniado, ocorreu a prestação de serviço defeituoso por parte da Unimed por não ter apresentado opção que satisfizesse as necessidades do autor, tenho que o desfecho dado à questão do reembolso das despesas médicas é o justo e adequado às circunstâncias do caso e, por isso, merece ser ratificado.

Essa conclusão se dá porque, nas palavras do STJ,
“
as duas Turmas de Direito Privado entendem que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Entendem ainda que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020), ou, em outros termos, de forma mais direta, “
em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato
” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Sobre os motivos que levaram a formação dessa orientação, merece destaque os seguintes excertos do voto condutor do acórdão proferido no supracitado REsp no 1.575.764/SP,
in verbis
:

“O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte:

Art.12. VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que ‘é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos’ (Tema 345 - DJe 16/05/18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019)

Reafirmo, pois, que, considerando a orientação interpretativa dada pelo eg. STJ a respeito da conjugação da previsão dos arts. 12, VI, e 38 da Lei no 9.656/98, não há censura a ser feita à conclusão sentencial pela condenação da ré Unimed ao

“
reembolso das despesas médicas e hospitalares realizadas e demonstradas pelo autor, nos limites das obrigações contratuais
(...)
e nos preços praticados pelos hospitais e profissionais credenciados
”.

Há, no entanto, a necessidade de rever a conclusão da sentença no que se refere à condenação indenizatória por danos morais, pois, conforme o acima sublinhado, não há como admitir que a ré Unimed descumpriu o contrato de plano de saúde, ao menos não no que atine à sua principal obrigação contratual de autorizar e custear o tratamento médico prescrito ao beneficiário, simplesmente em razão da (falta de) qualidade do serviço ofertado por um dos diversos hospitais credenciados em sua rede, afinal, repito, embora mencionada na inicial a deficiência do atendimento do hospital local, não é objeto da lide a investigação da existência de erro médico, até porque, se fosse, seria necessário incluir na lide os profissionais médicos envolvidos, na medida em que, embora objetiva, a responsabilidade da Operadora do plano é atrelada a prévia constatação da responsabilidade subjetiva daqueles profissionais,

não sendo possível secundar, assim, a conclusão do juiz sentenciante de que “
os danos morais são igualmente inquestionáveis no caso em exame, diante do comportamento de negligência na condução e execução dos serviços médico-hospitalares prestados ao autor, a ponto de permitir, com a omissão no tratamento, por exemplo, que uma fratura exposta não recebesse nenhum tipo de imobilização e que outras se consolidassem e dificultassem sua correção por meio de cirurgia
”, porquanto claramente desvirtuada do âmbito da discussão cabível nos autos, que, conforme o reconhecido anteriormente pelo magistrado ao dispensar a dilação probatória, resume-se à análise do cumprimento ou descumprimento dos termos do contrato de plano de saúde no caso concreto, ou, mais especificamente, a legitimidade ou não da negativa do pedido de reembolso das despesas médicas.

E, nessa perspectiva, dano enfoque a esse último ponto, não vejo como, por si só, a negativa de reembolso das despesas médicas, ainda que tenha sido considerada injusta neste momento, seja causa suficiente a gerar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em relação ao dever de reembolso dos gastos médicos, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

No mesmo sentido, em situação semelhante, este eg. TJMT assim decidiu:

“EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO. (...). A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. Des. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021)

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso, para afastar a
condenação indenizatória por danos morais, e, ante a modificação do desfecho decisório, redistribuo os ônus sucumbências de forma
pro rata
, ou seja, em 50% para cada litigante, incluindo os honorários advocatícios, os quais mantendo em 10% sobre o valor da condenação, com a ressalva de que, em relação ao autor, a exigibilidade das custas está suspensa em razão do benefício da gratuidade da justiça.

Custas recursais
pro rata
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2021