Tribunal: TJMT
Processo: 1004494-73.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-06
Data de publicação: 2021-07-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR – HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE ASSEGURAAR TRATAMENTO – RECURSO PROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004494-73.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), G. B. A. - CPF: 074.788.901-56 (AGRAVANTE), GRACIELLE BATISTA BARBOSA - CPF: 004.124.451-66 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GRACIELLE BATISTA BARBOSA - CPF: 004.124.451-66 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, C
ID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO
-
PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR – HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE

ASSEGURAAR TRATAMENTO – RECURSO PROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por G.B.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Oitava Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1054459-28.2020.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – proposta em face UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - indeferiu a tutela de urgência requerida.

Inconformado, em suas razões alega em síntese, que o Agravante, menor impúbere é acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO – conforme laudo neurológico.

Aduz que o juízo, entendeu pela necessidade do tratamento, porém negou, por entender que não havia provas que a operadora de saúde teria negado o tratamento prescrito pelo médico especialista. Provas essas que estão explicitas no petitório inicial e oportunamente também demonstrada nesse agravo.

No que tange a medicação de alto custo (canadibiol), que o juízo “a quo” entendeu não ser obrigação contratual da requerida.

Consigna, que na constituição do contrato de prestação de serviço não consta na minuta que a contratada estaria desobrigada de fornecer tratamento médico e medicamentos aos enfermos de PARALISIA CEREBRAL, EPLEPSIA e TRANSTORNO BLOBAL DE DESENBOLVIMENTO.

Que o agravante por diversas vezes buscou tratamentos médicos e a agravada sempre se furtando de suas obrigações, em não ofertar os devidos tratamentos PRESCRITOS PELO MÉDICO NEUROLOGISTA. Conforme laudos do NEUROPEDIATRA e relatórios da terapeuta ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapeuta, que o agravante precisa de tratamento imediato, contínuo e por tempo indeterminado nas seguintes terapias: fisioterapia com método Bobath, fonoaudiologia (com método BOBATH e ênfase em linguagem), terapia ocupacional (com estimulo diversos), Equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicologia e medicamento (canidibiol ou Revivid THC).

Discorre sobre os efeitos da tutela antecipada.

Ressalta a necessidade dos tratamentos prescritos pela médica neuropediatra e fármacos.

Ainda, que a não realização dos tratamentos prescritos, trará consequências irreversíveis a saúde e desenvolvimento do Agravante.

Defende o enquadramento no código de defesa do consumidor.

Destaca que não cabe ao AGRAVADO determinar a demanda necessária e o tratamento adequado ao AGRAVANTE, mas sim os médicos e especialistas que acompanham o quadro clínico do paciente.

Discorre sobre o fornecimento de medicamento domiciliar.

Sustenta que todas as solicitações de tratamento via canal adequado (central de agendamento) tiveram seus pleitos negados (id.n.o 80033995).

Defende a necessidade de inversão do ônus da prova.

Requer o recebimento do presente agravo de instrumento conforme artigo 955, 944 e 1015 do CPC;

A reforma da decisão atacada, na qual conceda liminarmente o tratamento e fármacos prescrito pelo médico, conforme pedido na peça vestibular. Id. 43872588;

Seja reconhecida a existência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

A liminar foi deferida (id.n.o 80483952).

Sem contrarrazões, conforme certidão (id.n.o 87597956).

O Ministério Público no parecer subscrito pela Procuradora Naume Denise Nunes Rocha Muller, opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por G.B.A em face de decisão prolatada pelo juízo da Oitava Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1054459-28.2020.8.11.0041 – Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – proposta em face UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - indeferiu a tutela de urgência requerida.

Como cediço a antecipação dos efeitos da tutela, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil, tem como pressupostos básicos: a possibilidade de existência do direito afirmado pelo demandante, que é a juntada da prova inequívoca e da verossimilhança da alegação; o risco de que o direito sofra um dano de difícil ou impossível reparação ou o abuso de direito de defesa do demandado e a reversibilidade dos efeitos do provimento.

Colaciona-se:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

O eminente jurista - Humberto Teodoro Júnior - em artigo publicado na RF342/107, sob o título tutela antecipada e tutela cautelar, leciona: Justifica-se a antecipação de tutela pelo princípio da necessidade, a partir da constatação de que sem ela a espera pela sentença de mérito importaria denegação de justiça, já que a efetividade da prestação jurisdicional restaria gravemente comprometida.

Reconhece-se, assim, a existência de casos em que a tutela somente servirá ao demandante se deferida de imediato.

Depreende-se, pois, que para a concessão, total ou parcial, dos efeitos da tutela, mister que se façam presentes a prova inequívoca e a verossimilhança das alegações trazidas pela parte, além do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou, ainda, o abuso de direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório do réu.

A prova inequívoca apta a traduzir o convencimento do Magistrado é aquela que autorizaria um pronunciamento favorável à parte requerente, se a sentença tivesse de ser proferida no momento em que se está examinando o pedido de antecipação da tutela.

Extrai-se dos autos que o Agravante, representado por sua mãe,
com o objeto de compelir o plano de saúde apelante a cobrir o tratamento multidisciplinar com terapias especializadas, e o fornecimento de medicamento canabidiol EVR ZERO THC 6000/120ML ou REVIVID ZERO THC 6000/30ML,

ante a negativa de autorização do plano de saúde para tratamento e diagnóstico de
Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO.

In casu, a médica Dra. Marcia Regina S. de Abreu, CRM 4808, neurologista infantil, receitou o uso de canabidiol conforme ids. 80049955,

bem como, por meio de relatório médico (id.no 80033997 – pág. 1⁄2 e id.n.80049952-pág1à5 e id.n. 80049954- pág.1à3) foi explicitado a importância do terapia ocupacional.

No entanto, que houve negativa pela operadora de saúde, conforme se verifica dos protocolos (id.n.o 80033995 – pág. 29 à 33).

Pois bem, verifico que se encontra evidenciado

não só perigo de dano irreparável e de difícil reparação como aparência do bom do direito da parte agravada, tendo em vista o relatório médico detalhado elaborado por profissionais que acompanham a parte agravada, os quais demonstram a imprescindibilidade do tratamento iniciado pelos especialistas.

Os documentos juntados aos autos demonstram o estado de saúde do Agravado, bem como a necessidade do uso de medicação específica para obter melhores resultados no tratamento.

Sendo assim, como há previsão no contrato para tratamento da patologia, a princípio, tem-se como abusiva, a cláusula que restringe a forma de tratamento indicada pelo profissional que acompanha o menor.

Dessa forma, considerando que o tratamento que foi indicado à parte autora possui cobertura contratual, não se pode aceitar a recusa da cooperativa em fornecer e custear o tratamento com equoterapia, musicoterapia e hidroterapia, bem como o fornecimento de medicação para diagnóstico e tratamento da enfermidade.

Sobre o tema, este tribunal já decidiu (RAI.N.1015846-62-2020.8.11.0000 – Rel. Des. Dirceu

dos Santos – publicado em 03/08/2020):

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – PRESENÇA – RELATIVIZAÇÃO DA NECESSIDADE DE REVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPATÓRIO – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR – OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO QUE NÃO SE VÊ AFASTADA PELA NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DISPENSA DO REGISTRO DA ANVISA DADA A EXCEPCIONALIDADE DO CASO – ROL ANS – AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – DECISÃO MANTIDA – LIMINAR RECURSAL INDEFERIDA.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plando de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE COM MALFORMAÇÃO CEREBRAL E CONSTANTES CRISES CONVULSIVAS – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO REVIVID (CANABIDIOL) – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

(N.U 1002921-97.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 29/04/2021)

Sobre o tema:

“Ação obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Tutela de urgência concedida para determinar que a agravante/ré, no prazo de três dias, custeie 06 frascos do medicamento Canabidiol, 1pure CBD 3000mg/30m, enquanto perdurar a necessidade de tratamento do autor, pena de multa diária no valor de R$ 500,00, sem prejuízo da aplicação das sanções impostas pelo art. 77, IV, §§ 1o e 2o do
CPC
. Agravo de instrumento. "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos" (Súmula 59). Decisão objurgada que não se reveste de qualquer dos defeitos mencionados, mas, ao revés, exibe-se prudente e comedida, a par de revestida de aparente juridicidade, na medida em que o paciente - com epilepsia refratária evoluindo com encefalopatia epiléptica; déficit cognitivo grave e tetraparesia espástica - necessita do uso de Canabidiol 3.000mg, conforme laudo médico, tanto mais que ele possui autorização excepcional para a importação do produto, em especial do medicamento prescrito, concedida pela ANVISA. Recurso não provido. (Data de julgamento: 19/02/2020 - Data de publicação:20/02/2020Des (a). MAURÍCIO CALDAS LOPES - DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL - 0004593-72.2020.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO)

No que a negativa da Agravada ao tratamento contínuo e por tempo indeterminado nas seguintes terapias: fisioterapia com método Bobath, fonoaudiologia (com método BOBATH e ênfase em linguagem), terapia ocupacional (com estímulo diversos), Equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, psicologia

Mister esclarecer que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Medica, à luz do principio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direito a vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pelo Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, caput e 6o caput.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE – EQUOTERAPIA - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico e, com isso, lhe sejam diminuídas eventuais sequelas.

III - Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista.

(N.U 1002243-82.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO REFORMADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. (N.U 1005092-27.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Igualmente, em se tratando de relação de consumo, é importante mencionar o teor do art. 6o, V, do CDC, qual seja, é direito básico do consumidor "a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas".

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.

Desta forma, a aplicação das referidas disposições legais ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto aos procedimentos prescritos pelo médico pelo simples fato de não constar em rol da ANS.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Ainda:

“COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ - AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 25.10.2016, DJe 07.11.2016). (negritei)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...) (STJ - AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016) (negritei)

Ante o exposto,
em consonância com o parecer ministerial
,

DOU PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2021