Tribunal: TJMT
Processo: 1014898-17.2020.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-10

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – RECURSO DA REQUERIDA QUE ATACA EXCLUSIVAMENTE OS DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO – INTERESSE RECURSAL INEXISTENTE – MÉRITO – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA) – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – REEMBOLSO INTEGRAL PARA TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA – PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ATENDIMENTO PELA METODOLOGIA ABA – REEMBOLSO PARCIAL NOS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO – RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
Não havendo condenação em danos morais no caso concreto, padece de interesse a pretensão da requerida, pois ausente o mínimo proveito recursal na espécie. Violação ao princípio da dialeticidade reconhecido.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cujo tratamento adequado insere-se na atribuição do médico que assiste o paciente.
Na ausência de um profissional habilitado na rede credenciada, para atendimento psicoterápico pelo método ABA, o beneficiário de plano de saúde não pode ficar desamparado em relação a seu tratamento, cabendo o reembolso das despesas necessárias, nos limites da tabela contratada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014898-17.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[L. J. O. P. - CPF: 080.338.991-40 (APELANTE), ANA PAULA FISCHER CAVALCANTE - CPF: 024.852.931-55 (ADVOGADO), VIVIAN DANIELLE DE ARRUDA E SILVA PIRES - CPF: 928.224.791-00 (ADVOGADO), EMERSON MAXWELL MARCIANO PEDRONI SILVA - CPF: 018.450.469-43 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), EMERSON MAXWELL MARCIANO PEDRONI SILVA - CPF: 018.450.469-43 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO E DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – RECURSO DA REQUERIDA QUE ATACA EXCLUSIVAMENTE OS DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO – INTERESSE RECURSAL INEXISTENTE –
MÉRITO
– PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA) – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – REEMBOLSO INTEGRAL PARA TRATAMENTO DE PSICOTERAPIA – PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE ATENDIMENTO PELA METODOLOGIA ABA – REEMBOLSO PARCIAL NOS LIMITES DA TABELA CONTRATADA –
RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO – RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO
.

Não havendo condenação em danos morais no caso concreto, padece de interesse a pretensão da requerida, pois ausente o mínimo proveito recursal na espécie. Violação ao princípio da dialeticidade reconhecido.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cujo tratamento adequado insere-se na atribuição do médico que assiste o paciente.

Na ausência de um profissional habilitado na rede credenciada, para atendimento psicoterápico pelo método ABA, o beneficiário de plano de saúde não pode ficar desamparado em relação a seu tratamento, cabendo o reembolso das despesas necessárias, nos limites da tabela contratada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1014898-17.2020.8.11.0002

APELANTES:

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA E L. J. O. P.,
representado por seu genitor
EMERSON MAXWELL MARCIANO PEDRONI SILVA

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelações interpostos pela
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
(requerida) e por
L. J. O. P.
,

representado por seu genitor
EMERSON MAXWELL MARCIANO PEDRONI SILVA
(requerente), contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT,
Dr. Luis Otávio Pereira Marques
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no. 1014898-17.2020.8.11.0002, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para obrigar a requerida a fornecer o tratamento interdisciplinar conforme prescrição médica, consubstanciado em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicólogo ABA/Modelo Denver, com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado, confirmando a tutela de urgência outrora deferida.

Além disso, condenou a requerida a reembolsar o requerente o tratamento de Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional, realizado pelos profissionais não credenciados no período de 04/04/2020 a 05/05/2020, cuja quantia deverá ser apurada em liquidação de sentença, atualizado com juros de mora na importância de um por cento (1%) ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC/IBGE, a contar da data do efetivo desembolso do valor.

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento “pro rata” das custas/despesas judiciais, bem como dos honorários advocatícios, fixados por equidade no importe de R$2.000,00 (dois mil reais), suspendendo a exigibilidade da verba em relação ao autor, por litigar sob o pálio da justiça gratuita,
ex vi
do art. 98, §3o do mesmo
Códex
.

A
requerida-apelante
, em suas razões recursais, aduz que o tratamento pleiteado pelo autor não está previsto na Lei no. 9.656/98, além de não se encontrarem elencados no Rol de Procedimentos Médicos emitido pelo Ministério da Saúde, cuja listagem é taxativa.

Diante disso, ressalta acerca da legalidade de recusa na cobertura do tratamento de equoterapia e musicoterapia, uma vez que não há previsão legal, tampouco contratual, pelo que requer a exclusão da indenização por danos morais ou sua redução (Id 94147089).

Por sua vez, o
requerente-apelante
argumenta acerca da possibilidade de cobertura das sessões de equoterapia e musicoterapia, especialmente porque o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Aponta a abusividade da negativa da seguradora em não autorizar o custeio do tratamento indicado pelo médico especialista, além de ressaltar que a apelada não pode limitar o atendimento necessário ao paciente.

A par desses argumentos, pleiteia o reembolso integral do tratamento psicoterápico da criança com TEA, preferencialmente com os profissionais que já atendam o menor, incluindo as sessões de equoterapia e musicoterapia (Id 94147120).

As contrarrazões foram ofertadas por ambas as partes (Id 94147128 e 94147130).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do parecer da lavra do
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo
não conhecimento do recurso de apelação interposto pela unimed-rio e o desprovimento do recurso de apelação de Lucas Joaquim Oliveira Pedroni
(Id 96299993).

O preparo foi recolhido pela requerida (Id 94147091 - Pág. 1), sendo autor isento por ser beneficiário da assistência judiciária (Id 94797986 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A despeito dos fundamentos da sentença, a
apelante-requerida
se limitou a defender que o tratamento postulado pelo autor não está no rol está previsto na Lei no. 9.656/98, que é taxativo, razão pela qual entende que não deve ser condenada na indenização pelos danos morais.

Pelo breve exposto, constata-se que falta interesse à pretensão da cooperativa apelante, pois ausente o mínimo proveito recursal no ponto questionado, visto que
não houve condenação em danos morais na origem
.

Eis o teor da parte dispositiva da sentença:

“[...]
Posto isso,
julgo parcialmente procedente
o pedido formulado nos autos para o fim de
OBRIGAR
a requerida, em caráter definitivo, a fornecer ao requerente tratamento em Fonoaudiologia – 02 (duas) sessões semanais de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; Terapia Ocupacional (TO) – 01 (uma) sessão semanal para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; Psicólogo ABA/MODELO DENVER – 03 (três) sessões semanais com duração de 2 (duas) horas cada de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce, com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado.

Condeno
a requerida a promover o reembolso das despesas relativo ao tratamento de Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional realizado pelo autor em profissionais não credenciados no período de 04/04/2020 a 05/05/2020, cuja quantia deverá ser apurada em
liquidação de sentença,
mediante a apresentação da documentação probatória acerca do pagamento dos procedimentos, sendo que o valor deverá ser atualizado com
juros de mora
na importância de um por cento (1%) ao mês, nos termos do art. 406, do vigente Código Civil, c/c o §1o, do art. 161, do Código Tributário Nacional,
a partir da citação
e
correção monetária
com reajuste pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC/IBGE a partir da data do efetivo desembolso do valor.

Em consequência,
resolvo
o mérito, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual confirmo parcialmente a liminar deferida nos autos.

Por fim, diante da sucumbência recíproca,
condeno
as partes ao pagamento “
pro rata
” das despesas judiciais e honorários advocatícios, fixados estes no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), atento à natureza da ação, o tempo de tramitação, o local da prestação dos serviços e à combatividade dos patronos, determinando, desde já, a compensação de valores (CPC – §. 8, do art. 85 c/c o art. 86), salientando que em relação ao autor, fica sobrestada a sua exigibilidade, pois é beneficiário da justiça gratuita. [...]”­
– Id 94147076 (com destaques no original).

Diante disso, não havendo impugnação específica dos fundamentos da sentença ora objurgada, inobservando, portanto, a imperiosa dialeticidade dos recursos, razão pela qual o apelo da parte requerida não merece ser conhecido.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C PEDIDOS DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
AFASTAR CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUSÊNCIA DE INTERSSE RECURSAL
– FIXAÇÃO DE ASTREINTE PARA CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – REVOGAÇÃO OU REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – EXORBITÂNCIA NÃO CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Carece o apelante de interesse recursal quanto ao pedido de exclusão da verba indenizatória, vez que julgado improcedente o pleito de indenização por danos morais formulado pela Autora/Apelada.

As astreintes são multas diárias aplicadas à parte que deixa de atender decisão judicial, servindo, dessa forma, para coibir o adiamento indefinido do cumprimento de obrigação imposta pelo Poder Judiciário.

Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado.”
(N.U 1009885-08.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2021, Publicado no DJE 29/08/2021)

“APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C REPARAÇÃO DE DANOS – INSCRIÇÃO DO NOME DA AUTORA NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO –
DEMANDA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE, COM REJEIÇÃO DO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PEDIDO DE AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – RECURSO NÃO CONHECIDO, NESTE ASPECTO – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO
– RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.

Denota-se dos autos que o pedido de indenização por dano moral feito pelo autor foi rejeitado pela r. sentença, razão pela qual o pedido de afastamento da condenação feito pela apelante não pode ser conhecido.

Para a condenação por litigância de má-fé, é necessária a comprovação da prática de uma das hipóteses previstas no art. 80 do CPC, mediante prova patente do dolo advinda do ato praticado pela parte.”
(N.U 1047290-24.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 29/04/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO – ILEGALIDADE DOS JUROS REMUNERATÓRIOS –
AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO – FALTA DE INTERESSE RECURSAL NESTE PONTO
– CAPITALIZAÇÃO DO JUROS – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – CONTRATO NÃO JUNTADO PELO BANCO APELANTE – PRESUNÇÃO DE VERACIDADE – COBRANÇA DOS JUROS NA FORMA SIMPLES – REPETIÇÃO DO INDÉBITO NA FORMA SIMPLES – AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

1. Verifica-se a falta interesse recursal quando a sentença hostilizada já atende a pretensão do Apelante.

2. Ausente o contrato entabulado entre as partes, e havendo inversão do ônus da prova, presume-se como verdadeira a alegação de que não houve pactuação de capitalização dos juros, razão pela qual os juros devem ser cobrados na forma simples.

3. A condenação ao pagamento em dobro depende da demonstração concreta de má-fé, de modo que inexistindo má-fé a restituição deve se dar na forma simples para o fim de evitar enriquecimento ilícito da parte que recebeu a maior.”
(N.U 0001016-84.2013.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2018, Publicado no DJE 22/01/2019)

Dessa maneira, o recurso da requerida não deve ser conhecido, pois, ausente mínimo proveito recursal.

Por outro lado, o ponto controvertido dos autos se refere à obrigatoriedade ou não do custeio pela ré dos tratamentos necessários ao autor, menor impúbere, portador de Transtorno de Espectro Autista (TEA), concernente às sessões de equoterapia e musicoterapia, bem como reembolso integral do tratamento psicoterápico da criança, preferencialmente com os profissionais que já atendam o menor.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Pois bem. Infere-se dos autos que o autor possui 5 (cinco) anos de idade (DN 17/02/2016) e é portador do plano de saúde – Carteira no: 0037000003078803, desde 03/10/2016, com acomodação coletiva, plano ambulatorial, de abrangência nacional, sem cobertura parcial temporária (Id 94145491 – pág. 1).

Denota-se que o menor é portador do Transtorno do Espectro Autista e realiza desde novembro de 2019 tratamento/acompanhamento com psicológico na Clínica de Psicologia Equipe Evoluir Especializada em ABA Direcionada ao Autismo Ltda., com autorização da ré, a qual efetua o reembolso integral, uma vez que o tratamento tem caráter particular.

No entanto, a partir de 08/05/2020 a requerida indeferiu a continuidade dos atendimentos, sugerindo que o autor buscasse tratamento na rede credenciada e caso inexistentes profissionais dentro das habilidades requeridas que aguardasse as providências de credenciamento de especialistas no tratamento indicado.

Depois do regular processamento do feito, o juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para obrigar a requerida a fornecer o tratamento interdisciplinar conforme prescrição médica, consubstanciado em Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicólogo ABA/Modelo Denver,
com reembolso limitado à tabela do plano de saúde caso o serviço seja prestado por profissional não credenciado
, confirmando a tutela de urgência outrora deferida, além do reembolso da quantia gasta com os tratamentos realizados pelos profissionais não credenciados no período de 04/04/2020 a 05/05/2020, a ser apurado em liquidação de sentença.

Evidencia-se, portanto, que o juízo singular, ao julgar o feito, excluiu o tratamento de equoterapia e musicoterapia, por ausência de cobertura contratual, haja vista que tais procedimentos não constam das Resoluções da ANS.

Capitulados os fatos, na essência, é incontroverso que o autor também necessita de acompanhamento multiprofissional (equoterapia e musicoterapia), conforme relatório médico constante no Id 94146956 – págs. 1 e 2, onde a médica psiquiatra, Dra. Ana Cristina Gonçalves, atesta a necessidade de “
1 sessão semanal de equoterapia para desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio
” e 1 sessão semanal de musicoterapia
“para estimulação precoce”.

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresenta comprometimento significativo na socialização, prejuízo na linguagem e na atenção seletiva e quando a criança apresenta comportamentos inadequados para a idade.

Na verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado, mesmo que se trate de tratamento médico alternativo/experimental.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento com equoterapia e musicoterapia caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica ao autor.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS, consoante defendido pela ré em sua peça contestatória, é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, o fato do tratamento de equoterapia e musicoterapia não constar do plano de referência, não configura óbice para que a cooperativa demandada preste o serviço.

Importante destacar que, embora a 4a Turma do STJ, por ocasião do julgamento do REsp no. 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da referida Turma, não representa modificação da posição consolidada do STJ.

Cumpre anotar, no entanto, que após o julgamento do referido recurso especial, a 3a Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter meramente exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula no 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula no 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula no 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Logo, é devida a cobertura também quanto aos tratamentos de equoterapia e musicoterapia, conforme prescrição médica, de modo que a sentença
a quo
merece retificação no ponto.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR –
EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO
– PRECEDENTES DO STJ – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM VALOR IRRISÓRIO – MAJORAÇÃO – NECESSIDADE – ATENDIMENTO DOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS PELO ARTIGO 85, §§ 2o E 8o, DO CPC – VALOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO DA 1a APELANTE, CONHECIDO E DESPROVIDO – RECURSO DA 2a APELANTE, CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental
. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão. A verba honorária, quando arbitrada em valor irrisório, merece ser majorada, levando em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.”
(N.U 0001796-66.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2021, Publicado no DJE 19/05/2021)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA
– OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR E DA REQUERIDA.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de número de sessões
. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado. A mera quebra de contrato, por ser uma situação previsível diante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas quanto ao seu cumprimento, gera apenas aborrecimento do cotidiano, portanto não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não caracteriza o dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.”
(N.U 1029163-09.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 30/08/2021)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIFUNCIONAL PELO MÉTODO ABA – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DESPESAS MÉDICAS A SEREM APURADAS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR – FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PELA RÉ – HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados. Os honorários fixados em valor módico devem ser majorados a fim de remunerar com dignidade o desempenho do profissional da advocacia.”
(N.U 1040202-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 24/06/2021)

Por fim, no tocante ao reembolso integral das despesas referente aos tratamentos psicoterápicos da criança, preferencialmente com os profissionais que já atendam o menor, tenho que, neste ponto, razões de direito não lhe assiste.

É cediço que para que o beneficiário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas de tratamentos psicoterápicos de profissionais não credenciados, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, ou de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.

No caso dos autos, evidencia-se que embora a requerida alegue a existência de profissionais credenciados para atendimento de psicoterapia ao menor, não é possível atestar que estes profissionais atendem pelo método indicado, qual seja, ABA.

Percebe-se, assim, que a opção do demandante por nosocômios fora da rede credenciada não se deu por mera liberalidade da recorrida, mas sim pela gravidade do quadro clínico de seu filho.

Ademais, é de extrema importância a continuidade de acompanhamento da criança com os mesmos profissionais que realizaram o tratamento base, por possuírem conhecimento da condição pretérita do paciente, sob pena de prejuízos ao seu neurodesenvolvimento.

Ocorre que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no. 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos estritos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, senão vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

VI –
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Diante disso, o reembolso deve respeitar os limites das obrigações contratuais entabuladas entre as partes, mostrando-se escorreita a sentença de primeiro grau no tópico.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE, OBSERVADOS OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PAGAMENTO DA DIFERENÇA PELO USUÁRIO – REEMBOLSO PARCIAL ADEQUADO
– RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Verificada a necessidade de atendimento por profissional especializado, ainda que não credenciado, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao paciente, o pagamento da diferença
.”
(TJ-MT 10047647620188110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 02/12/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/12/2020)

Ante o exposto,
NÃO CONHEÇO
do recurso interposto pela requerida, ante a manifesta inadmissibilidade, por faltar-lhe interesse recursal (art. 932, III, CPC), e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pelo requerente, apenas para autorizar a cobertura médica para o tratamento de equoterapia e musicoterapia, conforme prescrição médica,
e, i
nexistindo alteração da sucumbência recíproca quanto ao objeto principal, indevida a majoração dos honorários nesta instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2021