Tribunal: TJMT
Processo: 1008872-72.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008872-72.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE ANTECIPADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPEDE OU TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008872-72.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LAUDIANA VICCINI - CPF: 884.666.981-91 (AGRAVADO), NIVIA NAJARA FORNARI CENCI - CPF: 773.749.671-87 (ADVOGADO), JEAN MICHEL ANDRINO SCHNEIDER - CPF: 005.057.990-81 (ADVOGADO), AMILTON SCHNEIDER - CPF: 501.014.710-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008872-72.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE ANTECIPADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPEDE OU TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA -

PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1008872-72.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
LAUDIANA VICCINI.

Processo na Origem n.o 1004114-27.2021.8.11.0040

Comarca de Sorriso.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1004114-27.2021.8.11.0040) que
LAUDIANA VICCINI
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a qual limitou ao valor da causa (ID 88058955 - Pág. 4).

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. A ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência. Aduz que não há previsão de cobertura para o medicamento no plano de saúde contratado. Sustenta que a saúde é dever e obrigação do Estado (art. 196, CF), e que o referido medicamento (enoxaparina) é fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) desde janeiro de 2018, logo não existe a obrigatoriedade para o plano de saúde suplementar de autorizar e custear referido medicamento. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS. Insiste que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o medicamento prescrito.

Liminar indeferida (ID 88380476).

CONTRAMINUTA
: (ID 90949454) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1008872-72.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer C/C Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1004114-27.2021.8.11.0040) que
LAUDIANA VICCINI
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), a qual limitou ao valor da causa (ID 88058955 - Pág. 4).

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde, desde 05.10.2010 (ID 88058958 - Pág. 1).

Alega que está gestante e que foi diagnosticada como portadora de Síndrome Antifosfolípede, doença que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, na gestação principalmente (ID 88058973 - Pág. 1).

Requereu o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE) à agravante, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso doméstico.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para determinar que forneça o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE), sob pena de multa diária.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 88058973 - Pág. 1/2).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Os Tribunais pátrios também já decidiram:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – GESTANTE COM 36 SEMANAS DE GESTAÇÃO DIAGNOSTICADA COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDA – TVP – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PACIENTE QUE SE ENCONTRAVA INTERNADA – ALTA DEVIDO AO RISCO DE CONTÁGIO PELA COVID-19 - INEXISTÊNCIA EXPRESSA NO CONTRATO DE FORNECIMENTO PARA USO DOMÉSTICO – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO APENAS PELO PERÍODO DE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes o fornecimento da medicação Enoxaparina para tratamento domiciliar, deve ser reformada parcialmente a decisão singular
para determinar a obrigatoriedade do seu fornecimento apenas pelo período aproximado em que a paciente/gestante deveria permanecer internada em hospital credenciado, mas teve alta médica ante o risco de contágio pela Covid-19. Cessando está condição, interrompe-se a obrigatoriedade do fornecimento domiciliar, do que será apresentado relatório médico semanalmente. (N.U 1011423-59.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/07/2020, Publicado no DJE 15/09/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – MEDICAMENTO ENOXAPARINA - TUTELA DE URGÊNCIA – Inicial instruída com relatório médico que prescreve o uso parenteral do fármaco enoxaparina, para tratamento de trombose em quadro de gravidez de alto risco – Alegação da operadora de saúde de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não está incluído no rol de procedimentos da ANS – Não acolhimento – Súmula 102 do TJSP – Evidentes os prejuízos à saúde da autora – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Multa diária fixada em R$1.000,00 – Razoabilidade – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-SP 21032196820188260000 SP 2103219-68.2018.8.26.0000, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 25/07/2018, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/07/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. AMBIENTE DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. 1
. O plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora
. 2. Nos termos do art. 51, IV, do CDC, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada frente à operadora de plano de saúde. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS - AC: 70083655068 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 15/04/2020, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2020)

Também nessa Corte:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO – GRAVIDEZ DE RISCO
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO –
DECISÃO MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II -
Pelo que se extrai dos Autos, a agravada está gestante de 10 semanas, com gravidez de alto risco, sendo diagnosticada com TROMBOFILIA, o que torna necessário o uso imediato do medicamento CLEXANE (ENOXOPARINA) 40MG
.

III - Além disso, cumpre destacar que os preceitos maiores da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências contratuais encontradas no que diz respeito ao uso de medicamentos em ambiente domiciliar”. (N.U 1002425-68.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/04/2021, Publicado no DJE 13/04/2021)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia Hereditária - Fato V LEIDEN), e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica
(TJMT - N.U 1013912-06.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/11/2019, Publicado no DJE 12/11/2019)

“
TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO FÁRMACO "ENOXAPARINA 40 MG", PRESCRITO À AUTORA. COBERTURA PROVISÓRIA DEFERIDA PELO MM. JUÍZO. INCONFORMISMO DA RÉ. INADMISSIBILIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO BEM DEMONSTRADA. IRRELEVÂNCIA DE O MEDICAMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. SÚMULA 102 DESTA CORTE. PERIGO DE DANO DECORRENTE DA PRÓPRIA GRAVIDADE DO QUADRO DA REQUERENTE, QUE, POR CONTA DE SUA DOENÇA, TEM SOFRIDO ABORTOS DE REPETIÇÃO. AUTORA, ADEMAIS, QUE ESTÁ GRÁVIDA, SENDO URGENTE A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, PARA PREVENIR COMPLICAÇÕES GESTACIONAIS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2135839-65.2020.8.26.0000; Relator (a): Vito Guglielmi; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 4a. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/06/2020; Data de Registro: 22/06/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2021