Tribunal: TJMT
Processo: 1009204-81.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-11

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.
1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).
2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.
3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009204-81.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JAIME OSMAR RODRIGUES - CPF: 421.321.939-91 (APELANTE), BELMIRO GONCALVES DE CASTRO - CPF: 424.808.509-78 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JAIME OSMAR RODRIGUES - CPF: 421.321.939-91 (APELADO), BELMIRO GONCALVES DE CASTRO - CPF: 424.808.509-78 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).

2.
Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

3.
Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível, o primeiro interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e o segundo por JAIME OSMAR RODRIGUES, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de n.o 1009204-81.2019.8.11.0041, ajuizada pelo segundo apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) condenar a requerida ao ressarcimento das despesas médicas realizadas pelo autor, até o limite do valor reembolsável, disciplinados pelo plano de saúde, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária (INPC), desde o reembolso;

ii) condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e correção monetária (INPC), a partir da presente decisão; e

iii) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, na forma do § 2o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 103589473), a requerida, ora primeira apelante, narra que, o autor, ora apelado, ajuizou a presente demanda, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde por ela ofertado desde o ano de 1999, e que, diagnosticado com câncer de próstata, necessitou realizar uma cirurgia para tratamento da doença.

Que, por ser nacional a cobertura do seu plano, o autor, ora apelado, procurou um médico de sua confiança na cidade de Fortaleza-CE, o qual indicou, como tratamento, a cirurgia através da técnica denominada de “prostatectomia robótica”, realizada no Hospital Monte Klinikum.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, tratando-se de procedimento realizado em hospital não conveniado e de alto custo, não subsiste qualquer obrigação de reembolsar as despesas realizadas pelo autor, ora apelado.

Salienta que, mesmo existindo profissionais credenciados à sua rede na cidade de Fortaleza e que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico, o autor, ora apelado, por livre escolha, optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado e de alto custo.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pelo autor, ora apelado, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende que, tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 103589485).

Em suas razões recursais (id. 103589480), o autor, ora segundo apelante, aponta que a requerida, ora apelada, tem a obrigação de reembolsar os valores por ele despendidos na sua integralidade, uma vez que a cobertura do procedimento cirúrgico foi indevidamente negada.

Ao final, pleiteia o provimento do recurso e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 103589487).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO.

Eminentes pares:

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica entre as partes é pacífico o entendimento pela aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuada essa questão, o cerne da controvérsia reside em saber se os valores despendidos pelo autor JAIME OSMAR RODRIGUES no pagamento de procedimento cirúrgico realizado em hospital de alto custo (Hospital Monte Klinikum), não credenciado e que utiliza tabela própria, devem ser ou não reembolsados pela requerida UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Pois bem.

Conforme relatado, a requerida, ora primeira apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, não subsiste qualquer obrigação de reembolsar as despesas realizadas pelo autor, ora apelado.

Salienta que, mesmo existindo profissionais credenciados à sua rede na cidade de Fortaleza e que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico, o autor, ora apelado, por livre escolha, optou por realizar a cirurgia em hospital não credenciado e de alto custo.

Por sua vez, o autor, ora segundo apelante, aponta que a requerida, ora apelada, tem a obrigação de reembolsar os valores por ele despendidos na sua integralidade.

Assiste razão ao autor, ora segundo apelante e não à requerida, ora primeira apelante.

Acerca da matéria, importante destacar que as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de prestar adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do conveniado, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos em hospitais de alto custo, que são aqueles estabelecimentos que utilizam “tabela própria”.

Também, há que se enfatizar o entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).

Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. TEMPESTIVIDADE. RECESSO FORENSE. COMPROVAÇÃO POSTERIOR. POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Para os recursos interpostos sob a égide do Código de Processo Civil de 1973, permanece hígido o entendimento proclamado pela Corte Especial do STJ, no julgamento do AgRg no AREsp 137.141/SE, ocorrido em 19/09/2012, de que a comprovação da tempestividade do recurso, em decorrência de feriado local ou de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem que implique prorrogação do termo final para sua interposição, pode ocorrer posteriormente, em sede de agravo interno, conforme ocorreu no caso dos autos. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada.

2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias.

3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ.

4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019)” (Grifo nosso).

Nesse contexto, ao contrário do que tenta fazer crer a requerida, ora primeira apelante, sua condenação ao ressarcimento das despesas realizadas pelo autor, ora apelado, é medida que se impõe e de forma integral.

Isso porque, embora a requerida, ora primeira apelante, insista que existiam profissionais aptos para realizar o procedimento cirúrgico em sua rede credenciada, não ficou comprovado nos autos a capacidade de qualquer deles de realizá-la pela técnica denominada de “
prostatectomia robótica” indicada pelo médico assistente do autor, ora apelado.

Aliás, por meio do documento de id. 103588969, restou demonstrado nos autos que, na cidade de Fortaleza, na qual se encontrava o autor, ora apelado, nenhum dos hospitais conveniados da requerida, ora primeira apelante, possuía o equipamento médico necessário para a realização
do procedimento cirúrgico com a técnica denominada de “prostatectomia robótica”.

Noutras palavras, caracterizado nos autos que o procedimento foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua
integralidade.

Nesse sentido, vejamos o precedente desta Quarta Câmara Cível:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR E DA REQUERIDA.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

A mera quebra de contrato, por ser uma situação previsível diante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas quanto ao seu cumprimento, gera apenas aborrecimento do cotidiano, portanto não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não caracteriza o dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

(N.U 1029163-09.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 26/08/2021)”. (Grifo nosso).

Já no que tange ao afastamento da sua condenação ao pagamento de danos morais, assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

Isso porque, da análise de todo o processado, observa-se que a requerida, ora primeira apelante, não negou exatamente o tratamento ao autor, ora apelado, mas, tão somente, noticiou que, como a técnica de cirurgia robótica não estava inserida no rol da ANS, a cirurgia deveria ser realizada pelo método convencional nos hospitais credenciados.

Nesse passo, restando evidenciado que a recusa na autorização do tratamento prescrito foi proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO ao recurso do autor JAIME OSMAR RODRIGUES, ora segundo apelante, para reformar a sentença recorrida e condenar a requerida, ora apelada, a reembolsar o autor integralmente pelas despesas médicas realizadas com o procedimento cirúrgico noticiado nos autos e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da requerida UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora primeira apelante, para afastar a sua condenação em indenização por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes, “pro rata’, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, incisos I a IV, do Código de Processo Civil, vedada a compensação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021