Tribunal: TJMT
Processo: 1022564-75.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1022564-75.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: K. P. P.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL ABA, INCLUINDO FONOAUDIÓLOGA; TERAPIA OCUPACIONAL E PSICÓLOGA - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 –TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022564-75.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA registrado(a) civilmente como JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA registrado(a) civilmente como CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), K. P. P. - CPF: 092.668.171-04 (AGRAVADO), JONAS JOSE FRANCO BERNARDES - CPF: 781.225.541-72 (ADVOGADO), RICARDO LUIZ HUCK - CPF: 452.029.821-00 (ADVOGADO), MARCIA FRANCISCO PORTO - CPF: 010.203.541-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022564-75.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: K. P. P.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
COMPORTAMENTAL ABA, INCLUINDO FONOAUDIÓLOGA; TERAPIA OCUPACIONAL E PSICÓLOGA

-
LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA -
PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 –
TUTELA DEFERIDA E MANTIDA
–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

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R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

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1022564-75.2020.8.11.0000

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AGRAVADO: K. P. P.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1022564-75.2020.8.11.0000 de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência determinando
que a requerida conceda, no prazo de 10 dias, os procedimentos de terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudióloga; terapia ocupacional e psicóloga conforme prescrito pelos médicos
.

A agravante alega que desde que solicitado, o tratamento foi custeado normalmente, porém os pedidos médicos extrapolaram o número limite de sessões estipuladas na avença.

Argumenta que
o direito à saúde não pode ser absoluto, a ponto de invalidar as cláusulas contratuais previamente estabelecidas, assim como as normas regulamentares, não devendo ser imposto à empresa privada, ora Agravante, o custeio em número ilimitado de sessões, eis que as terapias são avaliadas em conformidade com as CID ́s informadas pelas médicas assistentes e por ano de contrato, não podendo ultrapassar o limite, em observância às disposições contratuais e legais
.

Discorre sobre o princípio da
pacta sunt servanda
e salienta que as operadoras de planos de saúde não podem ser comparadas ao Estado, que possui o dever constitucional de garantir o direito à saúde.

Sustenta ainda que, “
Como existe uma relação de solidariedade entre os usuários do plano de saúde, evidencia-se que se houver uma flexibilização além dos limites impostos contratualmente – como se verifica no caso em tela, com a liberação e custeio de procedimentos além dos termos previamente firmados – acarretará num efeito negativo, cuja dimensão repercutirá nos demais beneficiários
” e ocasionará o desequilíbrio econômico-financeiro da avença.

Efeito suspensivo indeferido (id. 65705983).

Apesar de intimado, o autor não apresentou contraminuta (id. 69313993).

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 70230490).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022564-75.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: K. P. P.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que ela custeie os procedimentos
de tratamento
de terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudióloga; terapia ocupacional e psicóloga conforme prescrito pelos médicos
que acompanham o caso.

O agravado tem dois anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Expectro Autista (CID F.84), sendo necessário acompanhamento multifuncional de início precoce e com descrição no laudo médico de que o tratamento intensivo até os três anos de idade proporcionaria melhores resultados.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

A agravante alega que desde que solicitado, o tratamento foi custeado normalmente, porém os pedidos médicos extrapolaram o número limite de sessões estipuladas na avença e que o custeio ilimitado acarretará em desequilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. E mais, se foi recomendado pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave.

No que tange à limitação do número de sessões/consultas, é entendimento do STJ de que a interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento se mostra abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada, posição esta agravada pela tenra idade do autor e a necessidade de tratamento precoce e intensivo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Não se verifica omissão de julgamento na hipótese dos autos, porque os temas suscitados foram efetivamente examinados pelo TJSP.

3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Dessa maneira, ao menos em cognição sumária, está caracterizada a
probabilidade do direito
.

Já o perigo de dano
está presente na hipótese uma vez que a demora no atendimento pleiteado comprometerá o sucesso do tratamento e consequente desenvolvimento do infante.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. Ademais, não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juiz pode a qualquer tempo reavaliar a situação, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, tem-se, ao menos em análise não exauriente, que foram preenchidas as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021