Tribunal: TJMT
Processo: 1018493-93.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO DE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS SOLICITADOS PELA AGRAVADA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO - PRETENDIDA DIVISÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO - MATÉRIA NÃO ABRANGIDA PELA DECISÃO RECORRIDA - NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde, sob a justificativa da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS, e que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Por fim, a Agravante requer seja cobrada a coparticipação no percentual de 30% (trinta por cento), conforme a tabela prevista no contrato. No entanto, verifica-se que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018493-93.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. F. A. C. - CPF: 085.921.501-67 (AGRAVADO), RAFAEL JUNIOR DA SILVA CAMARAO - CPF: 012.514.841-07 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RAFAEL JUNIOR DA SILVA CAMARAO - CPF: 012.514.841-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, vencida a 1a. Vogal (Desa. Marilsen Andrade Addario) desproveram o recurso, nos termos do voto da Relatora

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO DE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS SOLICITADOS PELA AGRAVADA – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO - PRETENDIDA DIVISÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO - MATÉRIA NÃO ABRANGIDA PELA DECISÃO RECORRIDA - NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde, sob a justificativa da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS, e que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Por fim, a Agravante requer seja cobrada a coparticipação no percentual de 30% (trinta por cento), conforme a tabela prevista no contrato. No entanto, verifica-se que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o
1018493-93.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 4a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada
n.o 1033192-63.2021.8.11.0041 proposta por
A.F.A.C.,
representada por seu genitor RAFAEL JÚNIOR DA SILVA CAMARÃO,

deferiu a tutela de urgência requerida pela Agravada e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.

Assegura que, na eventualidade da manter o custeio dos tratamentos, requer seja realizado nos termos da tabela médica oferecida por ela para tratamentos convencionais, na modalidade de coparticipação de 30% (trinta por cento).

Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e, de conseguinte, a revogação da tutela antecipada.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 105740992).

Contrarrazões no ID. 109557067.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 109760464).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Agravante, objetivando, em síntese, o custeio dos tratamentos indicados pelo médico e que foram negados pela Operadora do Plano de Saúde.

Denota-se da peça de ingresso que a Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado
“plus”
n.o 455.703/07-4 com a Cooperativa Agravante (ID. 66173864 – autos principais).

Na inicial, a Autora/Agravada informou que, aos 02 (dois) anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista – (CID 10 - F84.0).

De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, verifica-se que a Agravada apresenta atraso global na fala, dificuldade na socialização, além disso possui pouco contato visual e dificuldade na compreensão da linguagem verbal e não verbal. O médico pediatra, ainda, aportou no relatório que a Agravada possui comportamento repetitivo e agitado, com dificuldade para iniciar o sono (ID’s 66173880, 66173883, 66173885, 66173886 e 66173890).

Devido ao quadro clínico da Agravada, os profissionais que a acompanham indicaram o tratamento com equipe multidisciplinar para o melhor desenvolvimento da criança.

A despeito da indicação médica, a Agravante se negou a custear os tratamentos solicitados ao argumento de que os tratamentos
não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS
(RN 465/21),
havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais
, como se denota do ID. 66176057 – ação principal.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Ré/Agravante seja compelida a autorizar e custear os tratamentos da seguinte forma:
Fonoaudiologa (conceito Aba) 3 vezes na semana, 1 hora por sessão; Terapia ocupacional com integração sensorial– 3 sessões semanais; 1 hora por sessão; Psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método Aba 20 horas semanais, inclusive com acompanhamento escolar com A.T (assistente terapêutica).

O pedido foi acolhido pelo juiz singular para que a Agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar à Agravada.

Feita essa breve digressão dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento com profissionais específicos, eis que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, é de conhecimento de todos que me filio à corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e, tendo o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde da Agravada, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio de todo o tratamento prescrito pelo médico, vai ao encontro ao melhor desenvolvimento integral da criança diagnosticada com Autismo e que, ao que consta dos relatórios médicos, já vem apresentando significativa melhora com os tratamentos em questão.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicado para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos para a Agravada.

Nesse prisma, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança, que conta com 04 (quatro) anos de idade, poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida. (TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. (TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em decisão ocorrida em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou, em todo território brasileiro, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Ao meu sentir, essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar, ou seja, não mais subsiste limite de sessões nestes casos.

Em arremate, a Agravante requer seja cobrada a coparticipação no percentual de 30% (trinta por cento), conforme a tabela prevista no contrato.

No entanto, verifica-se que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Com efeito, em que pesem as alegações da Agravante, tenho que não cabe a análise dessa matéria nesta via, para não subtrair a matéria do Juiz natural. Assim, não conheço desse pedido.

Diante dessas considerações, não conheço de parte do pedido quanto à possibilidade da cobrança da coparticipação e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Eminentes Pares,

Peço
venia
para divergir do voto da eminente relatora, pois tenho posicionamento que segue a jurisprudência do STJ de que o rol da ANS é taxativo.

Portanto, nesses casos, DOU PROVIMENTO ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 15 DE DEZEMBRO DE 2021:

POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021