Tribunal: TJMT
Processo: 1001158-61.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
Agravo de Instrumento no 1001158-61.2021.8.11.0000
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravado: M. F. D. O.
Proc. origem n° 1054195-11.2020.8.11.0041
3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001158-61.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA - CPF: 738.182.401-91 (AGRAVADO), M. F. D. O. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA - CPF: 738.182.401-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA SIMONE SANTOS ROCHA FARIA - CPF: 442.328.611-49 (ADVOGADO), ELAINE MOREIRA DO CARMO - CPF: 779.940.861-87 (ADVOGADO), MARCIA FIGUEIREDO SA - CPF: 695.189.711-53 (ADVOGADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

Agravo de Instrumento no 1001158-61.2021.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
M. F. D. O.

Proc. origem n° 1054195-11.2020.8.11.0041

3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1001158-61.2021.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
M. F. D. O.

Proc. origem n° 1054195-11.2020.8.11.0041

3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO de decisão que, na Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer, que lhe move M. F. D. O., representado por THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA, ora agravado, deferiu a liminar para determinar que a requerida autorize, no prazo de 48 horas, o tratamento, pelo método "Denver", na forma indicada pela médica assistente (ID. 43714385), em sua plenitude, para tanto, em caso de ausência de profissionais credenciados junto a ré, ser prestado pelos profissionais habilitados no referido método que já acompanham a menor desde seu diagnóstico, devendo a ré custear o tratamento de forma integral, sob pena de multa fixa de R$5.000,00 em caso de descumprimento da decisão.

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento pleiteado, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao procedimento pelo método convencional.

Sustenta que não estão presentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, porquanto o tratamento em questão é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em
periculum in mora.

Afirma que a obrigação da agravante deve se dar nos limites do contrato, mediante reembolso ao agravado dos valores pelos quais estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, observando o teto máximo de tabela estabelecidos para tais tratamentos pelos métodos convencionais.

Contraminuta
pelo desprovimento
(Id. 79267488).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id.

74821498
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no 1001158-61.2021.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
M. F. D. O.

Proc. origem n° 1054195-11.2020.8.11.0041

3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO de decisão que, na Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer, que lhe move M. F. D. O., representado por THIAGO OLIVEIRA BARBOSA ACOSTA, ora agravado, deferiu a liminar para determinar que a requerida autorize, no prazo de 48 horas, o tratamento, pelo método "Denver", na forma indicada pela médica assistente (ID. 43714385), em sua plenitude, para tanto, em caso de ausência de profissionais credenciados junto a ré, ser prestado pelos profissionais habilitados no referido método que já acompanham a menor desde seu diagnóstico, devendo a ré custear o tratamento de forma integral, sob pena de multa fixa de R$5.000,00 em caso de descumprimento da decisão.

Narra a parte autora que nasceu em 27.07.2018, sendo admitida no seguro saúde como dependente de seu pai (Cartão no 0 056 010614400003 7) desde 08 de março de 2019.

Sustenta que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID- 10: F84.0), sendo solicitado pela médica o início dos tratamentos imprescindíveis e de longo prazo, todos pelo método ABA- Modelo Denver de Intervenção Precoce (fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia).

No entanto, a requerida indeferiu o tratamento indicado, ao argumento de que os procedimentos não se encontram no rol da ANS.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de Id. 73939534 - Pág. 54.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id.
79267488
):

(...)

O simples fato do tratamento pleiteado não se encontrar dentro do rol de cobertura do plano de saúde não é motivo suficiente para a sua negativa perante o contratante, haja vista que não há no contrato a previsão expressa da exclusão do referido tratamento, bem como, pelo fato de se tratar de uma relação consumerista, em que, em alguns casos há a necessidade de uma análise mais detalhada para saber se realmente há a necessidade e possibilidade da realização do tratamento pleiteado, como ocorre no presente caso.

(...)

Além disso, incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário, bem como, limitar a quantidade de horas/sessões de terapia.

Outrossim, não se mostra razoável que a operadora do plano de saúde imponha que o tratamento seja realizado com os profissionais conveniados, posto que o paciente tem o direito de continuar o tratamento com a médica responsável que já possui confiança da família, respeitando-se, contudo, as peculiaridades contratuais de reembolso.”

No que diz respeito a autorizar o atendimento apenas em rede credenciada, verifica-se que foi recomendado pelos médicos especialistas tratamento multidisciplinar em clínica especializada. Assim, mostra-se prudente autorizar o tratamento na forma recomendada pelos médicos que acompanham o autor.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista. Necessidade de tratamento multidisciplinar, a ser ministrado por profissional capacitado para tanto, preferencialmente na clínica em que o autor já recebe tratamento. Insurgência.
Agravante que pretende prestar o atendimento ao agravado através de sua rede credenciada, por profissionais de clínicas distintas. Descabimento. Estudos demonstram melhor resultado da terapia na hipótese de o paciente ser atendido por profissionais multidisciplinares da mesma clínica, porque juntos poderão avaliar o progresso do enfermo. Comprovando a agravante que as clínicas indicadas têm possibilidade de fornecer ao paciente o tratamento integral, por pessoal especializado, e desde que estejam estabelecidas nas cercanias do domicílio do agravado, este deverá se submeter à rede credenciada. Caso contrário, a agravante deverá arcar com os custos de tratamento realizado em outra clínica. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP;

Agravo de Instrumento 2264598-81.2019.8.26.0000; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro: 05/02/2020)

Por fim, quanto aos critérios de reembolso a serem adotados, este ponto diz respeito ao mérito da ação e deve ser analisado pelo juízo de origem.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021