Tribunal: TJMT
Processo: 0006419-71.2016.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0006419-71.2016.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESTITUIÇÃO DE VALORES GASTOS - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - INAPLICABILIDADE DO CDC – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA – ATO ILICITO INEXISTENTE – AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.
Ao autor incumbia provar que houve efetivamente a negativa de autorização para a internação e procedimentos por parte da operadora, portanto não demonstrou o ato ilícito.
Se a requerida não praticou ato ilícito, não há obrigação de reparar danos sejam de origem material ou imaterial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0006419-71.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCIO VAZ SAMPAIO - CPF: 479.444.631-49 (APELANTE), PAULO HUMBERTO BUDOIA - CPF: 559.148.708-44 (ADVOGADO), PAULO HUMBERTO BUDOIA FILHO - CPF: 298.577.638-47 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0006419-71.2016.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESTITUIÇÃO DE VALORES GASTOS - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - INAPLICABILIDADE DO CDC – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA – ATO ILICITO INEXISTENTE – AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.

Ao autor incumbia provar que houve efetivamente a negativa de autorização para a internação e procedimentos por parte da operadora, portanto não demonstrou o ato ilícito.

Se a requerida não praticou ato ilícito, não há obrigação de reparar danos sejam de origem material ou imaterial.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL n.o
0006419-71.2016.8.11.0041

APELANTE: MÁRCIO VAZ SAMPAIO

APELADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÀRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.

Processo na Origem n.o 0006419-71.2016.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
MÁRCIO VAZ SAMPAIO
de sentença que julgou improcedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Reembolso de despesas (Proc. n.o 0006419-71.2016.8.11.0041), que
MÁRCIO VAZ SAMPAIO
move contra
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÀRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.

SENTENÇA
(ID 91011957 - Pág. 1): Julgou improcedente a ação por meio da qual pretendia o reembolso de valores pagos por tratamento médico e hospitalar urgente ao qual necessitou se submeter. Condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor atualizado da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser a parte autora beneficiária da justiça gratuita.

APELO
:
MÁRCIO VAZ SAMPAIO
defende que deveria ter havido a inversão do ônus da prova e que não pode ser o responsável por apresentar provas que estão em poder do apelado. Asseveram que o atendimento da operadora é feito apenas pelo telefone. Sustentam que se a operadora não tivesse se recusado a prestar os serviços, não haveria razão para que celebrasse contrato com o hospital. Aduz que, depois da concessão da liminar, houve nova recusa em 06.11.2016. Pugna pelo provimento do recurso para julgar procedentes os pedidos e determinar a devolução dos valores pagos ao hospital. Requer a inversão da sucumbência.

CONTRAMINUTA
(ID 91011972 - Pág. 1): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0006419-71.2016.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
MÁRCIO VAZ SAMPAIO
de sentença que julgou improcedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Reembolso de despesas (Proc. n.o 0006419-71.2016.8.11.0041), que
MÁRCIO VAZ SAMPAIO
move contra
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÀRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI.

SENTENÇA
(ID 91011957 - Pág. 1): Julgou improcedente a ação por meio da qual pretendia o reembolso de valores pagos por tratamento médico e hospitalar urgente ao qual necessitou se submeter. Condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor atualizado da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser a parte autora beneficiária da justiça gratuita.

O autor alega
que é segurado do plano de saúde celebrado com a empresa requerida, cujo documento de identificação tem o número 110170342980 0015, desde 19.02.2016.

Em 23.02.2016 deu entrado no Hospital São Matheus em estado grave, necessitando de internação em UTI para os procedimentos conforme requisição do médico.

Relata que a apelante se recusou a autorizar a internação e o tratamento, razão pela qual precisou recorrer ao presente processo. Este porém foi julgado improcedente, razão pela qual o autor recorre.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em
verificar se comporta reforma a sentença para
acolher o pedido de inversão do ônus da prova e para julgar procedentes os pedidos do autor.

A prova da efetiva recusa da operadora ao pedido de internação e realização de procedimentos médicos e, consequentemente, a falha na prestação dos serviços não foi produzida, o que levou à improcedência dos pedidos.

No caso, o ônus de
produzir a prova de suas alegações é mesmo do autor, mormente por se tratar de plano de saúde de autogestão, ao qual não se aplicam as regras do CDC, conforme o teor da Súmula 608 do STJ.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA – POSSIBILIDADE - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9.656/98 – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI No 9656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA FUNDADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante Súmula no 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Assim, não caracteriza ilicitude na ausência de cobertura de procedimento, se o contrato pactuado entre as partes fora firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e o usuário optou pela manutenção do contrato não regulamentado.

Ademais, o descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor do plano de saúde, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.- (N.U 0023515-02.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/04/2021, Publicado no DJE 12/04/2021)

Desse modo, não há falar-se em inversão do ônus da prova em razão de relação de consumo que não se aplica à situação existente entre autor e requerida.

Os documentos apresentados pelo autor, dentre os quais se destaca a guia de internação, datada de 23.02.2016 (ID 91011455 - Pág. 1) não demonstram que efetivamente houve o pedido administrativo.

Assim, como bem destacou a sentença, não há que prosperar a alegação de que não tinha a possibilidade de provar que teria havido a recusa por parte da operadora, porque na segunda negativa noticiada nos autos o autor demonstrou, em declaração minuciosa firmada pela Supervisora de Atendimento do Hospital Jardim Cuiabá.

Cite-se, por oportuno, trecho do “Relatório de negativa de internação em UTI adulto”, redigido quando da segunda internação em 07.11.2016.

Vejamos:

“Em contato com convenio CASSI, atendente Lilian foi informada que se tratava de infarto agudo do miocárdio e provavelmente necessitaria de um cateterismo, após analise o
convenio nos comunicou que plano possuía carência contratual e não seria possível liberação da senha para internação em UTI, mais uma vez explicamos a situação foi feito novo relatório médico informando a necessidade e não houve autorização da internação também nos foi informado que se fosse caso de trauma (acidente) seria autorizado
.

Solicitamos ao convenio que a negativa nos fosse encaminhada por e-mail para mostrar a família, a mesma alegou que esse procedimento não seria possível exceto solicitação realizada pela família,”
(ID 91011489 - Pág. 1). grifei

Portanto, se as provas dos autos não são capazes de demonstrar recusa da prestação dos serviços contratados, não há a existência de ato ilícito e, consequentemente, nexo de causalidade com o contrato que o autor celebrou com o hospital.

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS - AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVOS REALIZADOS - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Dos documentos acostados aos autos, não restou incontroverso que a parte requerida tenha negado a realização do procedimento deliberadamente. Em momento algum o autor faz prova da negativa do plano de saúde em autorizar os procedimentos solicitados
.

Apesar de o apelante mencionar que não realizou os procedimentos solicitados por culpa da demora do plano de saúde em autorizá-los, infere-se dos documentos acostados que, em verdade, havia a necessidade de realização de exames complementares para melhor aferição da possibilidade do autor ser submetido ao procedimento cirúrgico.

Portando, tem-se que o infortúnio vivenciado pelo apelante não decorreu de culpa do plano de saúde apelado, que juntou documentos hábeis a demonstrar que realizou os procedimentos administrativos necessário e pertinentes ao caso, não sendo cabível, portanto, indenização por danos morais. (N.U 0000538-46.2016.8.11.0031, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2021, Publicado no DJE 18/08/2021)

Some-se a este o fato de que há evidências da autorização para o procedimento em 26.02.2016, ou seja, apenas três dias após ter formulado o pedido por meio da guia datada de 23.02.2016, logo também não houve demora injustificada.

Desse modo
, se a requerida não praticou ato ilícito e não há obrigação de reparar danos sejam de origem material ou imaterial
,
não comporta reforma a sentença
.

Se não houve modificação na sentença, resta prejudicado o pleito de inversão da sucumbência.

Isso posto,
nega-se provimento ao recurso do autor, para manter integralmente a sentença recorrida
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/09/2021