Tribunal: TJMT
Processo: 1007451-47.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1007451-47.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL – NEGATIVA DE COBERTURA PELO MÉTODO ABA E INTERVENÇÃO SENSORIAL FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA, FONOAUFIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE - SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.
Havendo no contrato firmado entre as partes e cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, esta deve ser reconhecida válida e, portanto, mantida hígida tal pactuação.
Assim, se o procedimento solicitado (psicologia pelo método ABA e terapia ocupacional com intervenção sensorial) não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possuem amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS” - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
Se a operadora de saúde autoriza o tratamento multidisciplinar de fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional, o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde (co-participação), caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado pelo sistema de co-participação.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007451-47.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), PAOLA FREITAS DA SILVA - CPF: 996.921.471-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. B. Q. D. F. F. D. S. - CPF: 088.834.251-97 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA), PROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1007451-47.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL – NEGATIVA DE COBERTURA PELO MÉTODO ABA E INTERVENÇÃO SENSORIAL
FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA, FONOAUFIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE -
SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE -
RECURSO PROVIDO.

Havendo no contrato firmado entre as partes e cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, esta deve ser reconhecida válida e, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o procedimento solicitado (psicologia pelo método ABA e terapia ocupacional com intervenção sensorial) não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possuem amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”
-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

Se a operadora de saúde autoriza o trat
amento multidisciplinar de fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional,
o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde (co-participação), caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado pelo sistema de co-participação.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada no 1012915-26.2021.8.11.0041,
ajuizada por
M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA,
que deferiu
em parte o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico (fonoaudióloga, psicologia pela ciência ABA, terapia ocupacional com intervenção sensorial), ressalvando que o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Aduz que os quadros clínicos dos agravados não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que os tratamentos solicitados (método ABA e intervenção sensorial) não possuem evidência científica que corroborem sua efetividade em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS.

Diz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Assevera que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Ressalta que se o agravado optar por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados, em estabelecimentos fora da área de abrangência do contrato, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a agravante estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, conforme contrato de coparticipação firmado pelas partes.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 86237991).

Em contraminuta (ID 89160495), o agravado requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José Zuqueti
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
89160495
).

É o relatório.-

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1007451-47.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA PELA CIÊNCIA ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL – NEGATIVA DE COBERTURA PELO MÉTODO ABA E INTERVENÇÃO SENSORIAL
FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA, FONOAUFIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE -
SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE -
RECURSO PROVIDO.

Havendo no contrato firmado entre as partes e cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, esta deve ser reconhecida válida e, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o procedimento solicitado (psicologia pelo método ABA e terapia ocupacional com intervenção sensorial) não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possuem amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”
-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

Se a operadora de saúde autoriza o trat
amento multidisciplinar de fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional, o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde (co-participação), caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado pelo sistema de co-participação.-

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada no 1012915-26.2021.8.11.0041,
ajuizada por
M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA,
que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico (fonoaudióloga, psicologia pela ciência ABA, terapia ocupacional com intervenção sensorial), ressalvando que o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Aduz que os quadros clínicos dos agravados não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que os tratamentos solicitados (método ABA e intervenção sensorial) não possuem evidência científica que corroborem sua efetividade em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS.

Diz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Assevera que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Ressalta que se o agravado optar por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados, em estabelecimentos fora da área de abrangência do contrato, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a agravante estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, conforme contrato de coparticipação firmado pelas partes.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 86237991).

Em contraminuta (ID 89160495), o agravado requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José Zuqueti
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
89160495).

É o relatório.-

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA

ajuizou
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada no 1012915-26.2021.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual/Familiar no 056.0100.267000.01-6, tendo aderido ao referido contrato em 21/09/2018, conforme ID 53260705.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84), e segundo a médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, CRM – MT 8.110, o menor, nascido em 18/11/2017, apresenta um quadro de pouco contrato visual e dificuldade de interação social, baixo limiar de frustração, com rompantes de comportamento de terapias de estimulação com urgência: fonoaudióloga (2/3 horas/semana), psicóloga pelo método ABA (10 horas/semanais gradativo) e terapia ocupacional com intervenção sensorial (2 horas/semana), conforme laudo médico de ID 53260712.

Assim, diante da urgência, solicitou à UNIMED CUIABÁ, os procedimentos para o tratamento do menor, mas o pedido de tratamento psicológico pelo método ABA não foi autorizado (ID 53260710).

Diante disso, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
53260705, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA XI
– Serviços não Cobertos pelo Contrato.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F.84-0), conforme laudos de ID’s 53260712 a 532260718
– autos originários
, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga, psicóloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com intervenção sensorial
.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS – 7.2, III
, a cobertura para
terapia ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo,
sem especificar a especialidade de tais procedimentos, conforme se vê do

ID 53260705.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado,
não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo
", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4.
O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado"
(SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas"
. 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
.
(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3.
Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020
). 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Salienta-se que a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu,
não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, não vislumbro razoável exigir da operadora de plano de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais especialistas na terapia pelo método ABA e intervenção sensorial, pois al
ém de não constarem do contrato firmado pelas partes, também não se encontram inseridos no rol da ANS.

Contudo, se o agravado optar por realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula XVIII
, a qual está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário;

VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - o regime, ou tipo de contratação: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão;

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

X - a área geográfica de abrangência;

XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

XII - número de registro na ANS.” (g.n.)

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para desobrigar a agravante de custear os tratamentos pelo método ABA e intervenção sensorial,
ressalvando-se que se o agravado optar pela realização dos procedimentos com profissionais não credenciados à agravante, estes devem limitar-se ao período e valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme co-participação.

É como voto.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
M.B.Q.F.F.S., representado pela genitora PAOLA FREITAS DA SILVA

ajuizou
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada no 1012915-26.2021.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual/Familiar no 056.0100.267000.01-6, tendo aderido ao referido contrato em 21/09/2018, conforme ID 53260705.

Narrou que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84), e segundo a médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, CRM – MT 8.110, o menor, nascido em 18/11/2017, apresenta um quadro de pouco contrato visual e dificuldade de interação social, baixo limiar de frustração, com rompantes de comportamento de terapias de estimulação com urgência: fonoaudióloga (2/3 horas/semana), psicóloga pelo método ABA (10 horas/semanais gradativo) e terapia ocupacional com intervenção sensorial (2 horas/semana), conforme laudo médico de ID 53260712.

Assim, diante da urgência, solicitou à UNIMED CUIABÁ, os procedimentos para o tratamento do menor, mas o pedido de tratamento psicológico pelo método ABA não foi autorizado (ID 53260710).

Diante disso, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
53260705
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA XI
– Serviços não Cobertos pelo Contrato.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F.84-0), conforme laudos de ID’s 53260712 a 532260718
– autos originários
, indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar com fonoaudióloga, psicóloga pelo método ABA e terapeuta ocupacional com intervenção sensorial
.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS – 7.2, III
, a cobertura para
terapia ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo,
sem especificar a especialidade de tais procedimentos, conforme se vê do

ID 53260705.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado,
não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo
", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4.
O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado"
(SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas"
. 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
.
(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3.
Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020
). 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Salienta-se que a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu,
não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, não vislumbro razoável exigir da operadora de plano de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais especialistas na terapia pelo método ABA e intervenção sensorial, pois al
ém de não constarem do contrato firmado pelas partes, também não se encontram inseridos no rol da ANS.

Contudo, se o agravado optar por realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula XVIII
, a qual está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário;

VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - o regime, ou tipo de contratação: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão;

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

X - a área geográfica de abrangência;

XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

XII - número de registro na ANS.” (g.n.)

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para desobrigar a agravante de custear os tratamentos pelo método ABA e intervenção sensorial,
ressalvando-se que se o agravado optar pela realização dos procedimentos com profissionais não credenciados à agravante, estes devem lim
itar-se ao período e valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme co-participação.

É como voto.-

V O T O S V O G A I S

VOTO VISTA (2.a VOGAL)

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor exame do caso concreto.

Ao que se extrai da peça vestibular da
Ação
Ordinária de Obrigação de Fazer,
M.B.Q.F.F.S.
(3 anos) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar com Fonoaudiólogo, Psicologia pelo método ABA e Terapia Ocupacional com intervenção sensorial.

A prescrição médica, segundo alegou, indicou a urgência para o início destas terapias, sob pena de
“interferirem diretamente na evolução e prognóstico do paciente”
.

O Autor afirmou que os tratamentos convencionais já realizados não lhe deram resultados positivos, pois, com o passar do tempo, diante da baixa estimulação, os pequenos avanços no desenvolvimento são perdidos, havendo constante regressão dos comportamentos inadequados.

Acentuou que a negativa de cobertura da Ré para o procedimento de Psicologia pelo método ABA consiste na ausência de previsão no Rol da ANS.

Quanto à fonoaudiologia e terapia ocupacional, a operadora do plano de saúde informou que possui profissionais conveniados e que o atendimento é limitado a 1 (uma) sessão de 50 (cinquenta) minutos por semana.

Diante disso, formulou pedido liminar para que a Requerida promova a autorização e custeio, por tempo indeterminado, de todo o tratamento descrito na prescrição médica, e também aqueles contidos em outras receitas médicas vinculadas ao mesmo CID, tais como aumento ou redução da intensidade das terapias.

O Juiz singular concedeu, em parte, a tutela de urgência e determinou que a Operadora do Plano de Saúde autorize todo o tratamento multidisciplinar indicado na prescrição médica de ID. 53260712 (ação de origem). E, ainda, consignou que “
o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes -, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.”

O Autor opôs Embargos de Declaração, alegando que necessita de profissionais não credenciados pois, consoante afirmado pela Embargada, a empresa não dispõe de profissionais que aplique o método ABA. Logo, não há razões para transferir ao consumidor a responsabilidade financeira por essa prestação de serviço.

Dito isso, requereu a reconsideração da decisão para que seja afastada a limitação de custeio dos tratamentos aos preços e tabelas previstos no contrato celebrado ente as partes.

Os Aclaratórios foram rejeitados.

Neste Instrumental, a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
alega que não tem obrigação legal e contratual de arcar com o custo do tratamento de Fonoaudiólogo, Psicologia pelo método ABA e Terapia Ocupacional com Intervenção Sensorial, pois não previstos no rol da ANS.

Assegura, outrossim, que esses tratamentos são classificados como eletivos pela Agência Reguladora, e não de urgência. Logo, ausente o
periculum in mora
no pedido liminar do Agravado.

Salienta que jamais negou a concessão dos tratamentos pelo método convencional, os quais estão disponíveis na rede credenciada.

Posto isso, requer a reforma da decisão
a quo
para que seja indeferida a pretensão liminar.

De modo alternativo, caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que
seja modificada o
decisum
determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela
, de tratamento no método convencional e
com valor de coparticipação.

Pois bem. Do relatório médico anexado no Id. 85663454 – Pág. 71 observa-se que a Médica Paola Fadul Vianna da Cunha, em 31/03/2021, atestou que o Agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista, cujo quadro clínico é de atraso no contato visual, dificuldade de interação social, baixo limiar de frustração, com rompantes de comportamento, comprometimento sensorial, pouca funcionalidade, com organização e inflexibilidade.

A médica orientou o paciente a retomar, com urgência, as terapias de estimulação, encaminhando-o para:

- Fonoaudióloga: 2 a 3 horas por semana

- Psicologia pelo método ABA: 10 horas por semana

- Terapia Ocupacional com Intervenção Sensorial: 2 horas por semana

De proêmio, no que se refere aos tratamentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional com intervenção sensorial, colhe-se do Ofício no 0611/2021 encaminhado pela Agravante à genitora do Agravado, que ambas as terapias já foram agendadas antes do ajuizamento da demanda de origem, que se deu em 14/04/2021. Veja (ID. 85659490):

Conforme contato realizado por telefone, providenciamos o agendamento com a
Fonoaudióloga
Simone Laura, para o dia
02/03/2021 às 09h30min
e agendamento para o dia
01/03/2021 às 16h50min
com
Terapeuta Ocupacional
Jorcy, na R. Barão de Melgaço, 2350, Ed. Barão Center, sala 105, 1° andar podendo retirar o cartão com os demais agendamentos na recepção da Clínica.

Sob esse enfoque, em atenção à redação do artigo 1.000, da Lei de Ritos,
“a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer.”

Assim, sem maiores delongas, não entrevejo o interesse recursal da Agravante no que se refere aos procedimentos de Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional, pois já tem efetuado o custeio de tais terapias em sua rede credenciada.

Da
negativa de cobertura
encartada no ID. 85659491, observa-se que a recusa da Agravante consiste
apenas
quanto ao tratamento de
Psicologia pelo método ABA
, sob a justificativa de que não compõe o rol da ANS.

O Contrato de Plano de Saúde do qual a criança é beneficiária prevê, na Cláusula Contratual 7a, as seguintes coberturas (ID. 49003731 – ação principal):

“(...) 7.1. - A CONTRATADA obriga-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previstos na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”. (...)

7.2 PROCEDIMENTOS:

III – Consulta e sessões com nutricionista,

fonoaudiólogo
,
terapeuta ocupacional
,
psicólogo
, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente; (...)

É de clareza solar que o plano de saúde contratado contempla a cobertura dos serviços de psicólogo.

Com efeito, levando em consideração que o art. 10 da Lei 9.656/1998 adota a Classificação Internacional de Doenças – CID como cobertura referencial, os contratos segmentados não podem reduzi-la, ou seja, a assistência deverá ser prestada segundo a modalidade contratada, não importa qual seja a doença.

Dito de outro modo, a Lei 9.656/1998 diz que o plano-referência impõe a
cobertura de tratamento de todas as doenças listadas no CID
, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico) e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos

não contratados pelo consumidor, além das exceções legais acima referidas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura.

De acordo com a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, o portador do TEA (Transtorno do Espectro Autista)
“é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais”
(§ 2.o, art. 1.o) e, além de outros direitos,
tem garantido o
“atendimento multiprofissional”
(art. 3.o, III, “b”) e
“não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998”
(art. 5.o).

Ou seja, não há dúvidas de que as pessoas com esse transtorno fazem jus a atendimento multiprofissional, a fim de que tenham melhor qualidade de vida.

Não se desconhece a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes jurisprudências, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

A título ilustrativo, cito: AgInt no REsp 1.829.583/SP. Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. 3.a Terceira Turma. Julgado em em 22/6/2020. Publicado em 26/6/2020; e REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021.

De acordo com a Ministra Nancy, “s
ob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo”
.

À toda evidência, na atualidade, a corrente majoritária à qual me filio entende que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente
exemplificativa
“
porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo
”.

Ademais, é cediço que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde do Agravado, caso não seja autorizado pela Agravante o tratamento com psicólogo pelo conceito ABA.

Vale dizer que o modelo ABA-DENVER são indicados para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto,
pelo menos em princípio
, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos para o Recorrido.

Nessa vertente, considerando que a doença do Agravado está registrada sob o CID F84.0, o que,
a priori
, atende ao exposto na norma de regência, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pelo Julgador singular.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Autor/Agravado, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

E mais: sabe-se que a revogação de decisão liminar tem efeito
ex tunc
e, caso o pedido do Autor/Agravado seja julgado improcedente ao final da demanda, os valores decorrentes do tratamento poderão ser cobrados.

Por fim, ressalto que a manutenção da decisão recorrida não afasta a possibilidade de se instruir o feito e, conforme já orientado pela Quarta Turma do STJ, requerer nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico deste Tribunal de Justiça para cotejar, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências, o direito alegado por ambas as partes.

Mantenho, pois, a obrigação da Agravante em custear o tratamento de psicologia pelo método ABA.

Alternativamente, a Agravante pede que o custeio do tratamento seja de acordo com o valor constante na Tabela da Operadora do Plano de Saúde para o tratamento pelo método convencional, com a aplicação da coparticipação.

Registro, no que tange à aplicação do valor da tabela de preços utilizada pela Agravante, a ausência de interesse recursal, pois já determinado pelo Juiz da Instância singela esta providência.

Quanto ao valor da coparticipação, está previsto na Cláusula XVIII do Instrumento Particular que ao usuário incumbe o pagamento da contribuição de 30% por procedimento executado,
verbis
:

18.2 – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados no boleto do mês subsequente ao da utilização com a discriminação dos clientes – código de cadastramento – utilizadores dos serviços.

PROCEDIMENTOS

CO-PARTICIPAÇÃO

Consultas

30% por consulta

Exames de Rotina: Todos

30% por exame

Exames Especializados: Todos

30% por exame

Atendimentos Ambulatoriais: Todos

30% por procedimento

Transtornos Psiquiátricos: Todos

30% por internação

Portanto, considerando que o contrato celebrado entre as partes é de co-participação, caso o Agravado queira realizar o tratamento de Psicologia pelo método ABA com um profissional de sua escolha na rede particular, à Agravante incumbe o pagamento dos honorários da psicóloga em valor correspondente àquele descrito na Tabela de Preços da Operadora do Plano de Saúde, exigindo do Recorrido a contribuição pecuniária a título de co-participação (30% do valor da tabela).

Por esses fundamentos, peço
venia
à Relatora para divergir do seu entendimento derradeiro
.

Feitas essas considerações,
não conheço dos pedidos de exclusão da obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de fonoaudiologia e terapia ocupacional, bem como da aplicação da tabela de preço utilizada pela Recorrente, tendo em vista a fata de interesse recursal. Na parte conhecida, dou provimento parcial ao recurso e mantenho a obrigatoriedade da Agravante em custear o tratamento de psicologia pelo método ABA, no entanto, caso o Agravado opte pela escolha de psicóloga da rede particular, à Recorrente incumbe a cobrança da co-participação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021