Tribunal: TJMT
Processo: 1017061-39.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-12

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017061-39.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ODINEI APARECIDO DA COSTA - CPF: 920.674.411-91 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1017061-39.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

ODINEI APARECIDO DA COSTA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Maurício Lopes Prioli
,

que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência n. 027265-39.2021.8.11.0002 ajuizada
ODINEI APARECIDO DA COSTA
deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para determinar que a ré
“autorize a cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável, que o autor necessite, conforme solicitado pela médica em caráter de urgência, bem como, forneça a medicação conforme a solicitação médica, “Clozapina 100mg”, sob pena da incidência de multa de R$1.000,00 (mil reais) limitado à 20 dias-multa”.
(sic)

Aduz a parte agravante que “
a concessão de Tutela de Urgência, conforme pretendida pelo Agravado, tem como requisitos a exposição de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco do resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do NCPC e que no presente caso, denota-se inequívoca a ausência de tais requisitos, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito do Agravado, bem como, não há perigo de dano”.
(sic)

Afirma que “
a Agravante UNIMED CUIABÁ em momento algum descumpriu a legislação que rege a sua atividade, e tampouco feriu a regra contratual existente, devendo no caso ser respeitado o princípio clássico dos contratos – pacta sunt servanda”.
(sic)

Ressalta que o Agravado, contratou serviços de plano de saúde com a UNIMED FESP, não tendo vínculo algum com esta Agravante.

Defende que
“não constam dos autos elementos demonstrativos de perigo de dano ou risco do resultado útil ao processo, isso porque não há documentos que indiquem situação de urgência que justifique a concessão da tutela deferida”.
(sic)

Afiança que
“a UNIMED FESP é pessoa jurídica distinta da Unimed Cuiabá, não havendo que se falar em grupo econômico, portanto, inexistente qualquer solidariedade, por conseguinte, a responsabilidade da ré pelos fatos e pleitos deduzidos na exordial”.
(sic)

Reforça que
“não existe solidariedade entre as Unimed ́s. O simples fato de usarem a mesma marca não significa ser a organização empresarial, sendo que o sistema de intercooperação entre as Cooperativas de Trabalho Médico possui constituições e estatutos próprios, cooperados próprios, gestão própria e dirigentes eleitos em assembleias próprias, não existindo qualquer interferência de uma cooperativa em outra”.
(sic)

Demais disso, afirma que o tratamento com ELETROCONCULSOTERAPIA não consta no Rol da ANS e que a negativa de autorização do procedimento é legal, conquanto não conta com cobertura contratual e que o tratamento perquirido pela parte Agravada deve ser custeado de forma particular e não pela operadora de plano de saúde.

Por fim sustenta que
“não pode a operadora de planos de saúde ser compelida a fornecer tratamentos e procedimentos que não constam no rol de cobertura obrigatória definido pela ANS, sob pena de trazer grande desequilíbrio financeiro, além de trazer insegurança jurídica, uma vez que o contrato pactuado entre as partes prevê que apenas serão fornecidos os tratamentos, procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS”.
(sic)

Com estes argumentos, a agravante requer seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, requer
“seja dado integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada para indeferir o pleito liminar da ação, tendo em vista que esta Agravante nem mesmo possui vínculo jurídico com o Agravado”.

O efeito suspensivo não fora concedido

por esta Relatoria conforme decisão proferida em 23/09/2021. (Id. 103047458)

Em contraminuta de Id. 105301978, o agravado refuta
in totum
os argumentos lançados, requerendo o desprovimento do recurso.

Preparo recolhido conforme Id. 102780952.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consta dos documentos que instruem o presente instrumento, que
ODINEI APARECIDO DA COSTA
, ora agravado, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a obrigatoriedade da ora agravante no fornecimento e custeio de 18 (dezoito) sessões de
eletroconvulsoterapia (ECT)
bem como o fornecimento do medicamento CLOZAPINA 100mg, em razão de ter sido diagnosticado com Esquizofrenia paranoide (CID F20.0), inclusive com surtos e tendências suicidas.

Constata-se pela leitura do recurso interposto, que a agravante postula, de início, a concessão de efeito suspensivo à decisão vergastada, onde foi determinada a autorização e cobertura do tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada, bem como que forneça todas as condições materiais para realização do procedimento indispensável, conforme prescrição médica e, ainda, que forneça a medicação prescrita “Clozapina 100mg”, sob pena da incidência de multa de R$1.000,00 (mil reais) limitado à 20 dias-multa.

Ao que se infere dos autos o autor foi diagnosticado com Esquizofrenia Paranoide (CID f.20.0) e que recentemente teve um surto e tentou suicídio em seu local de trabalho. A Médica Psiquiatra do paciente, ora agravado solicitou ao plano de saúde 18 sessões de eletroconvulsoterapia destacando que o quadro é grave e urgente. A médica ainda prescreveu ao requerente o uso de “Clozapina 100mg” (30 un) e o plano de saúde se negou a fornecer o tratamento prescrito.

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram ao menos em sede de cognição sumária, suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo Laudo firmado pela
médica psiquiatra do paciente,
que indicou o tratamento consistente em 18 (dezoito) sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT) ressaltando a gravidade do caso e o risco de suicídio, caracterizando, assim, a probabilidade do direito do autor.
A médica ainda prescreveu ao requerente o uso de “Clozapina 100mg” (30 un) e o plano de saúde se negou a fornecer o tratamento prescrito.

Portanto, a situação do agravado é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Cumpre esclarecer ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não afasta a obrigatoriedade do plano de saúde na cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

A propósito
, em caso idêntico
, a Segunda Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL –
NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ECT, SOLICITADAS PELO MÉDICO QUE TRATA DO AUTOR, QUE É PORTADOR DE TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO CONSTA DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ABUSIVIDADE -
DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO DE, NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DO AUTOR, NO PRAZO DE 05 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. 1. - O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. 2. A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado”
(TJMT Agravo de Instrumento 1009970-97.2018.8.11.0000 – DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, no DJE 26/10/2018)

Soma-se, ainda, o entendimento da Terceira Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA GLAUCOMA – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA
– DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde
” (TJMT Agravo de Instrumento 1011947-61.2017.8.11.0000 - DES. DIRCEU DOS SANTOS - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2018, Publicado no DJE 15/02/2018)

De mais a mais, quanto a tese recursal de ilegitimidade passiva da agravante para responder aos termos da presente ação, em uma análise perfunctória da questão posta, própria desse momento de cognição não exauriente, entendo que não merece acolhimento, porquanto deve ser aplicado ao caso o princípio da aparência, já que a distinção entre empresas do mesmo conglomerado econômico não é oponível ao consumidor, que acredita se tratar de mesma pessoa jurídica.

Nesse sentido é o entendimento deste sodalício:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA –
PLANO DE SAÚDE – UNIMED - TESE DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO ACOLHIMENTO - SOCIEDADE INTEGRANTE DA FEDERAÇÃO DAS UNIMED’S - PRECEDENTES - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Unimed apresenta-se aos consumidores como um conglomerado econômico de natureza única que se responsabiliza por serviços de assistência médica, com atuação de caráter nacional, circunstância que afasta a aventada ilegitimidade passiva”.

(TJ-MT 10000863920218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – UNIMED – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA DETERMINAR A INTERNAÇÃO DA REQUERENTE E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ AFASTADA – REQUISITOS DO ART. 273 DO CPC PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
A distinção entre empresas do mesmo grupo (Unimed Cuiabá e Unimed Fesp) não é oponível ao consumidor, que acredita estar contratando com a mesma pessoa jurídica. Ou seja, para a compreensão e intelecção do consumidor, a marca “Unimed” é única e indissociável, pelo que, em atenção ao princípio da aparência, Unimed Cuiabá possui legitimidade passiva.
2. O periculum in mora está evidente e reside na possibilidade de que, na hipótese de não ser realizado o tratamento na forma prescrita, a agravada venha a ter prejudicada sua saúde”
.
(N.U 0107978-39.2012.8.11.0000, JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2012, Publicado no DJE 08/01/2013)

Logo, neste momento, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021