Tribunal: TJMT
Processo: 1009203-54.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-31
Data de publicação: 2021-09-20

Ementa:
AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA RESPALDADA PELO CONTRATO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO À AUTORA – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ já manifestou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual apenas aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se o tratamento solicitado pela segurada não consta no Rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS, e se há expressa exclusão contratual de cobertura fora desse quadrante, ao menos em caráter liminar a negativa de cobertura de tratamento se qualifica como exercício regular de direito da operadora do Plano de Saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009203-54.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ISABELLE DUARTE BERTASSI - CPF: 065.107.261-14 (AGRAVANTE), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO –
AGRAVO DE INSTRUMENTO – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS –
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA RESPALDADA PELO CONTRATO – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA
ANS – AUSÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO À AUTORA – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ já manifestou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (
REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual apenas aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se o tratamento solicitado pela segurada não consta no Rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS, e se há expressa exclusão contratual de cobertura fora desse quadrante, ao menos em caráter liminar a negativa de cobertura de tratamento se qualifica como exercício regular de direito da operadora do Plano de Saúde.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO INTERNO (INTERPOSTO NOS AUTOS DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009203-54.2021.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – CUIABÁ)

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por ISABELLE DUARTE BERTASSI
contra a decisão vinculada ao Id. n. 90149960, que deferiu pedido de suspensão dos efeitos da decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação
“Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais
” (Proc. no 1017098-40.2021.8.11.0041), ajuizada pela agravante contra a UNIMED CUIABÁ, deferira pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que custeasse “
as sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) na quantidade prescrita pelo profissional médico solicitante, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(cf. Id. no

55529380 dos autos de origem).

A agravante afirma que tem 18 anos, e foi diagnosticada
“com depressão grave recorrente com pensamentos de suicídio sem resposta ao tratamento medicamentoso (CID F32.3), conforme laudo médico anexo elaborado pelo psiquiatra Ricardo Augusto Macedo de Carvalho – CRM 3795”.

Alega que

a negativa da Operadora do plano de saúde baseada em regra normativa, ou em mero arroubo discricionário, não pode prevalecer à expressa prescrição médica do tratamento, até porque não é pacífico o entendimento sobre a taxatividade do Rol da ANS, e, no presente caso, em especial, a agravante já realizou 8 das 10 sessões de ECT, e a interrupção no tratamento médico poderá lhe causar prejuízos imensuráveis,
“inclusive causar efeito rebote, e agravar os pensamentos e a efetivação do suicídio”.

Finaliza dizendo que a decisão agravada prestigiou regras contratuais, ignorando, lamentavelmente, o princípio da dignidade da pessoa humana,
“vez que a interrupção de tratamento médico com esta gravidade, sem sombras de dúvidas prejudicará o quadro psiquiátrico da Agravante”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed (cf. Id. n. 90881481).

A agravada não apresentou contrarrazões
(cf. Id. no 95558450)
.

Não sendo o caso de retratação, e em obediência à regra do artigo 134-A, §1o, parte final, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o recurso foi encaminhado para julgamento por esta eg. Câmara.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 20 de agosto de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O agravo interno não traz circunstâncias fáticas novas ou fundamentos jurídicos diversos daqueles
expostos na petição inicial ofertada pela aqui agravante, os quais já foram
considerados e sopesados no momento em que proferida a decisão agravada, esta que, em análise perfunctória da controvérsia, própria à cognição sumária feita nesta fase recursal, e diante da circunstância objetiva de que a tese recursal da Unimed está tanto arrimada no contrato entre as partes como afinada à recente orientação da 4a Turma do eg. STJ a respeito da matéria de mérito,
conferiu ao agravo de instrumento o efeito suspensivo pleiteado pela Operadora do Plano de Saúde, fazendo-o por considerar preenchidos os requisitos legais autorizadores da medida requestada (CPC, art. 1.019, I, c/c art. 995, §único).

O contrato celebrado entre autora e ré delimita de forma clara e objetiva o objeto da cobertura, prevendo expressamente que o serviço/cobertura será prestado “
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 211/10 e suas atualizações”
(cf. Id. no 88629996 - pág. 6 –
grifei
), ou seja, estabelece que a cobertura contratual está adstrita aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e, sendo esse o fundamento da negativa de cobertura manifestada pela Operadora, tem-se que, sobretudo frente à orientação da 4a Turma do STJ de que o Rol da ANS não deve ser entendido exemplificativamente, mas sim de forma taxativa, ao menos em análise inicial não parece haver ilegalidade na conduta da Unimed, que recusou a cobertura sob respaldo contratual expresso e, ainda, apoiada em julgados do STJ, devendo, pelo menos por enquanto, ser mantida a negativa do custeio de tratamento não incluído na lista de coberturas mínimas editado da ANS.

Enfatizo, pois, nesse sentido, que, “
no REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma, em ‘overrruling’, concluiu ser ‘inviável o entendimento de que o rol [da ANS] é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas’. Diante do atual entendimento da Quarta Turma, não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados.
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Eis a ementa do precedente acima citado:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Não se olvida, a propósito, que
há, neste momento, no âmbito do STJ, posições antagônicas entre a 3a Turma, que afirma o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS, e a 4a Turma, que vê no tal Rol declaração oficial de caráter “numerus clausus”, daí decorrendo base para indesejáveis decisões conflitantes, inclusive na base da pirâmide Judiciária, a respeito da taxatividade do rol de coberturas mínimas obrigatórias editadas pela ANS, mas, como se infere dos motivos expostos acima,
sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ que hoje lamentavelmente se digladiam a esse respeito,

filio-me ao entendimento da
taxatividade do rol da ANS, inclusive por razões também de ordem humanitária, e, sobretudo, por sujeição a imperativos de ordem ética que devem ser observados em casos como tais, em que a parte celebra um contrato com a Operadora do Plano de Saúde, aceitando, sem quaisquer reservas, as cláusulas e condições a respeito das coberturas, mas, posteriormente, diante de um problema inédito, ou nem tanto, convoca o Judiciário, com forte apelo emocional calcado na panaceia da dignidade da pessoa humana, para fazer prevalecer o ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais que antecedentemente foram aceitas como justas, boas, válidas e satisfatórias...

Assim,
em atenção à orientação vigente na Instância Superior quanto à taxatividade do rol, mostra-se devida a manutenção do efeito suspensivo atribuído ao agravo de instrumento, pelo menos até a revisão da questão pelo pronunciamento do colegiado quando do julgamento do mérito recursal, afinal, embora não se negue a delicadeza da situação da pobre autora, que realmente sensibiliza e causa aflição, não se pode, apenas mercê do compadecimento e da comiseração humanitários, promover o desequilíbrio da balança contratual quando não há demonstração suficiente de que o ônus do pagamento do tratamento médico indicado à autora realmente é de responsabilidade à ré Operadora do plano de saúde.

Logo, a princípio, não se pode reputar abusiva ou ilegal a negativa de custeio do tratamento solicitado pela autora, eis que não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória e, justamente por isso, excluído da cobertura contratual conforme cláusula expressa.

Pelo exposto, diante da higidez da decisão agravada, não tendo sobrevindo circunstância ou fundamento capaz de convencer do desacerto decisório, nego provimento ao agravo interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2021