Tribunal: TJMT
Processo: 1005298-41.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-02
Data de publicação: 2021-06-07

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1005298-41.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: G. H. A. P.
REPRESENTANTE: LUCILENE ALVES DOS SANTOS SILVA
AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – USO DE PROCESSADOR DE SOM NUCLEUS 5 – APARELHO COMPROVADAMENTE OBSOLETO E COM AVARIAS IMPORTANTES – INDICAÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL NUCLEUS 7 – SUBSTITUIÇÃO NECESSÁRIA – RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO –AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do Rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida e saúde.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005298-41.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO), G. H. A. P. - CPF: 055.492.181-27 (AGRAVANTE), LUCILENE ALVES DOS SANTOS SILVA - CPF: 544.586.411-15 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), LUCAS OLIVEIRA BERNARDINO SILVA - CPF: 995.999.291-87 (ADVOGADO), FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), MARCIANO XAVIER DAS NEVES - CPF: 531.754.251-00 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), SORAYA GAUTO MEDEIROS - CPF: 725.393.721-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005298-41.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: G. H. A. P.
REPRESENTANTE: LUCILENE ALVES DOS SANTOS SILVA

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
–
USO DE PROCESSADOR DE SOM NUCLEUS 5
–

APARELHO COMPROVADAMENTE
OBSOLETO E COM AVARIAS IMPORTANTES
–
INDICAÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL NUCLEUS 7
–
SUBSTITUIÇÃO NECESSÁRIA
– RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO –AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do Rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida e saúde.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005298-41.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: G. H. A. P.
REPRESENTANTE: LUCILENE ALVES DOS SANTOS SILVA

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1005298-41.2021.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que o agravante, de nove anos de idade, pleiteava a disponibilização, pela agravada, do “
material de upgrade e da antena da prótese de implante coclear como prescrito”
.

Alega que está em desenvolvimento físico, cognitivo e mental, além de ter
“outras morbidades como autismo e infecção do citomegalovírus congênito com sequelas cerebrais e no fígado, submetendo-se a tratamento no hospital das clínicas de São Paulo”
.

Aduz que se não houver a substituição do processador de fala N5 para N7 (antena de prótese de implante coclear), conforme indicação médica, poderá sofrer prejuízo irreparável na comunicação e socialização, em retrocesso a todo o trabalho conjunto da equipe que o acompanha.

Diz que “
o Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM 1.956/2010), bem como a Agência Nacional de Saúde Suplementar (Resolução Normativa 424/2017) entende que, cabe ao médico assistente, ou seja, aquele que trata o paciente, que conhece a real necessidade e o que for melhor para o mesmo, determinar qual melhor tratamento é o adequado para o paciente”
.

Efeito suspensivo indeferido (id. 81831493).

Contraminuta no id. 84644969.

Parecer do Ministério Público pelo provimento parcial do Recurso (id. 85428973).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005298-41.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: G. H. A. P.
REPRESENTANTE: LUCILENE ALVES DOS SANTOS SILVA

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pleiteava a substituição do processador de fala N5 para N7.

Alega que está com nove anos de idade, em fase de desenvolvimento físico, cognitivo e mental, tem diversas doenças, e a manutenção do implante coclear antigo poderá gerar prejuízo irreparável.

O agravante é beneficiário do plano de saúde contratado da agravada (matrícula 0056.9949.000067.10-0) e teve prescrita a troca do referido dispositivo por estar obsoleto.

Após conclusão de junta médica, a agravada disponibilizou o processador de som Nucleus 6, pois atenderia tecnicamente às necessidades do paciente, sem perda alguma ao resultado esperado.

Contudo, o médico responsável pelo caso afirmou que serão afetadas a comunicação e a socialização do agravante, que já estavam progredindo justamente em razão do uso frequente do implante coclear e do trabalho em conjunto com a equipe que o acompanha (id. 81640996, pág. 32).

A taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, como entende a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, não é matéria pacificada nem mesmo naquela Corte.

Desse modo, deve ser mantida
a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Assim, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Cumpre mencionar ainda que a avença é regida pelo CDC, e que o regulamento da ANS não pode estipular, em detrimento do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

Ademais, a tecnicidade da listagem mínima obrigatória impede que o consumidor, leigo no assunto e parte vulnerável na relação, saiba o que teoricamente não seria abrangido. Por conseguinte, não se pode exigir dele esse conhecimento na hora da contratação.

Os
planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravante é beneficiário do plano de saúde contratado da agravada, e os laudos médicos juntados atestam a imprescindibilidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora na substituição do aparelho, comprovadamente obsoleto, comprometerá a melhora do quadro clínico.

Dessa maneira, nesta fase, sobretudo em virtude das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PERDA AUDITIVA BILATERAL.
IMPLANTE COCLEAR. COBERTURA DEVIDA
. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2
. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3
. Hipótese em que a negativa de cobertura se deu por se tratar de plano não regulamentado, porém a operadora não logrou demonstrar eventual oferta de migração. 4. Necessidade de fornecimento da parte externa do aparelho coclear, conforme indicação do médico que acompanha a parte autora, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde. 5. Presença dos requisitos autorizadores da tutela antecipada. Inteligência do art. 300 do CPC. RECURSO PROVIDO”.
(Agravo de Instrumento n. 70079281168, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, relatora Isabel Dias Almeida, julgado em 18-12-2018).

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a reforma da decisão, uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso para determinar que a agravada forneça o implante coclear indicado para o agravante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/06/2021