Tribunal: TJMT
Processo: 0018583-73.2013.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-09
Data de publicação: 2021-11-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INSITUIÇÃO CREDENCIADA PARA REALIZAR O TRATAMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE HOSPITAL DE ALTO CUSTO. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA. LINFAGIOMA DE LÍNGUA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRANSPORTE. DEVER DA OPERADORA. RESOLUÇÃO 259/2011 DA ANS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. As cláusulas restritivas, em contrato de adesão, quando redigidas com destaque permitindo ao consumidor imediata compreensão atendem à exigência do art. 54, § 4o, do CDC, de forma que não há falar em nulidade ou em abusividade.
2. Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual acima transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva.
3. O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).
4. No caso concreto, restou comprovado que o tratamento se deu em hospital não credenciado, porque a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, portanto, não se trata de uma mera escolha de estabelecimento pela parte autora/apelada como quer fazer crer a operadora recorrente, mas sim a busca por um estabelecimento capaz de realizar o tratamento.
5. “O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.” (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019)
6. “Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).
7. Sentença reformada.
8. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0018583-73.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LAURO BENEDITO CURVO - CPF: 013.967.791-75 (APELADO), RENATO CESAR MARTINS CUNHA - CPF: 902.590.091-72 (ADVOGADO), M. F. C. C. (APELADO), LAURO BENEDITO CURVO - CPF: 013.967.791-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO E O PROVEU PARCIALMENTE.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPESAS MÉDICAS DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE INSITUIÇÃO CREDENCIADA PARA REALIZAR O TRATAMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE HOSPITAL DE ALTO CUSTO. RESTRIÇÃO LEGAL E NÃO ABUSIVA.

LINFAGIOMA DE LÍNGUA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO A TABELA DO PLANO. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM O TRANSPORTE. DEVER DA OPERADORA. RESOLUÇÃO 259/2011 DA ANS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
As cláusulas restritivas, em contrato de adesão, quando redigidas com destaque permitindo ao consumidor imediata compreensão atendem à exigência do art. 54, § 4o, do CDC, de forma que não há falar em nulidade ou em abusividade.

2.
Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual acima transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva.

3.

O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).

4. No caso concreto, restou comprovado que o tratamento se deu em hospital não credenciado, porque a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, portanto, não se trata de uma mera escolha de estabelecimento pela parte autora/apelada como quer fazer crer a operadora recorrente, mas sim a busca por um estabelecimento capaz de

realizar o tratamento.

5. “O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.” (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019)

6. “Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).

7. Sentença reformada.

8. Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,
(Id. 59554471, pág. 17)

em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0018583-73.2013.8.11.0041 movida por
M.F.C.C.
representado por seu genitor
Lauro Benedito Curvo
, que
com fundamento, no art. 487, I do CPC, JULGOU PROCEDENTES os pedidos iniciais para:
1)
condenar a requerida, ora apelante, a custear a realização do procedimento para aplicação de OK 432-Pincipabil, a ser realizado no Hospital AC Camargo, na cidade de São Paulo/SP, conforme prescrito pelo médico, bem como custear as despesas pertinentes ao transporte da autora e de seus familiares para outra cidade ou estado;

2)
condenar a requerida à restituição do valor de R$ 12.576,44 (doze mil quinhentos e setenta e seis reais e quarenta e quatro centavos), referentes às passagens aéreas custeadas pelos genitores da autora, acrescidos de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC, ambos devidos desde a data do desembolso.

A sentença condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§2o e 3o do CPC.

Inconformada, a empresa apelante requer a reforma da sentença argumentando que:
1)
o contrato firmado entre os litigantes estabelece limites para a cobertura contratada, obrigando a contratada, a prestar assistência médica aos usuários nos termos da legislação de regência e em conformidade com o contrato;
2)
“quando a Apelada foi diagnosticada com linfangioma de língua e escolheu por livre e espontânea vontade se deslocar para a cidade de São Paulo, ainda com encaminhamento médico, poderia ter entrado em contato com a Unimed Cuiabá, que certamente teria indicado hospitais credenciados para a realização do seu tratamento, uma vez que o Hospital A.C. Camargo não possui cobertura, por possuir tabela própria/alto custo, como claramente consta no contrato pactuado entre as partes.” (Id. 58554471, pág. 22);
3)
a parte apelada não preencheu os requisitos necessários para tal, eis que segundo o perito a hipótese dos autos não caracteriza em tratamento de urgência e/ou emergência;
4)
conforme demonstrado na contestação há outros hospitais credenciados à Unimed Cuiabá, que possuem estruturas adequadas para a realização do procedimento médico em questão;
5)
sucessivamente pugna para que seja determinado que a parte apelante custeie o tratamento pelo valor de tabela, restando o valor remanescente a ser custeado pela parte apelada;
6)
inexistência de obrigação de reembolso referente as despesas de passagens aéreas para tratamento em hospital não credenciado.

Ao final requer o provimento do recurso para julgar improcedente a ação, de forma subsidiária requer a reforma da sentença para determinar o custeio do tratamento perquirido nos limites do valor da tabela.

Contrarrazões suscitando preliminarmente ofensa a dialeticidade recursal e no mérito pelo desprovimento e pela condenação da parte recorrente em litigância de má-fé (Id.59554471; pág. 45).

O Ministério Público em parecer subscrito pelo Dr. José Zuqueti opina pelo desprovimento do recurso (Id. 94832993).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO PRELIMINAR DE CONTRARRECURSAL DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE.

A parte Apelada aduz que há ofensa ao princípio da dialeticidade, uma vez que ela não impugnou os fundamentos da sentença.

É cediço que o sistema recursal civil se orienta por norma jurídica que norteia o exercício do direito da parte em recorrer, e determina que a impugnação da decisão deve confrontar a defesa de suas teses com as justificativas utilizadas pelo julgador, mostrando o suposto desacerto.

Nesse contexto, verifico que a preliminar deve ser rejeitada, isto porque a parte Apelante narra o episódio de acordo com suas convicções. Traz argumentos que, a seu ver, seriam suficientes para o êxito do recurso, o que não configura ausência de regularidade formal ou violação ao princípio da dialeticidade.

Ademais, a reprodução dos argumentos da contestação nas razões da apelação, não configura por si só ofensa ao princípio da dialeticidade recursal, quando estas forem suficientes à impugnação da sentença.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3.
PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA
. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é pacífica ao proclamar que, se os fundamentos adotados bastam para justificar o concluído na decisão, o julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos utilizados pela parte.

3.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada
(v.g. AgRg no AREsp 832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe 13/5/2016). (...)” (AgInt no AREsp 1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017) (destaquei)

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ofensa ao princípio da dialeticidade.

VOTO

De inicio, nos termos do art. 55 do CPC, declaro a conexão deste recurso de apelação com o recurso de apelação no 0028350-38.2013.8.11.0041, eis que a causa de pedir é comum e as partes são as mesmas.

Igualmente, nos termos do art. 372 do CPC, será utilizado nestes autos o laudo pericial produzido no processo de no 00028350-38.2013.11.0041.

Esclareço desde já que não há ofensa ao contraditório porquanto o mesmo laudo pericial foi utilizado na sentença de origem e as partes utilizaram o referido laudo nas razões e nas contrarrazões.

Defiro o pedido (Id. 595554471, pág. 39) para que todas as intimações para a empresa Apelante, Unimed, sejam feitas exclusivamente e conjuntamente em nome dos advogados Fernando Augusto Vieira de Figueiredo, inscrito na OAB/MT No 7.627-A, e Ana Paula Sigarini Garcia, inscrita na OAB/MT No 10.133, sob pena de nulidade (CPC, art. 272,§§2o e 5o).

Extrai-se dos autos que M.F.C.C. representada por seu genitor Sr. Lauro Benedito Curvo ajuizou ação de obrigação de fazer c/c/ tutela específica ou antecipada em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, sob o argumento de a ré se negou a prestar o atendimento necessário ao tratamento da sua filha.

Informou que a reclamante está acometida de Linfagioma de Língua, doença extremamente rara, necessitando ser submetida a Cirurgia para Aplicação de OK 432- PINCIPABIL, e, que o tratamento somente é realizado pelo Hospital AC Camargo.

Assim, requereu a procedência da ação para determinar que a empresa requerida custeie/autorize o procedimento a ser realizado no Hospital AC Camargo.

A empresa ré apresentou contestação (Id. 59554453, pág. 17).

Foi realizada perícia no processo de número 28350-38.2013.8.11.041, conexo a este, com laudo juntado no Id. 75409471 (págs. 7-15).

Após sobreveio a sentença, ora objurgada, que julgou procedentes os pedidos iniciais.

Pois bem.

A requerente alega, em suma, que não esta se discutindo na ação a cobertura ao procedimento, mas tão somente o hospital da sua realização que, pelo contrato, deve se dar nos hospitais credenciados.

Ainda, segundo a empresa, o contrato só permite reembolso de despesas quando o usuário comprovar a inexistência de credenciados para realização do tratamento ou ficar comprovado a situação de emergência ou urgência, e, no caso, depreende-se do laudo pericial que não se trata de situação de emergência ou urgência.

Colhe-se dos autos que a parte autora, foi diagnosticada com Linfagioma de Língua, doença extremamente rara, e foi submetida a Cirurgia para Aplicação de OK 432- PINCIPABIL no

Hospital A.C. Camargo, localizado na cidade de São Paulo/SP.

Em análise ao contrato firmado entre as partes, observa-se na Cláusula XII, item 12.6 (Id. 59554455; pág. 19), que não há previsão a cobertura em hospitais de alto custo, senão vejamos:

“CLÁUSULA XII – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO

12.6-Este contrato não prevê a autorização de internações e/ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria – Alto Custo – inclusive os relacionados abaixo:

[...]

SÃO PAULO: Hospital Israelita Albert Eisnten, Hospital Sirio Libanês, Nove de Julho, Incor e Associação Sanatório Sírio – Hospital do Coração,
A. C. Camargo
, Beneficiência Portuguesa, Santa Catarina, Santa Izabel, P.S Infantil Sabará, São Camilo, Casa de Saúde Santa Rita, Santa Juana”.

Conquanto a relação contratual é amparada pelo Código de Consumidor, a cláusula contratual acima transcrita está escrita em destaque, portanto é lícita e não abusiva.

Sobre essa questão o c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

Todavia, ainda que a cláusula não seja abusiva, é de se ressaltar que a empresa recorrente não nega que a patologia da parte autora é coberta pelo plano de saúde.

Nessa linha, ao negar a autorização do procedimento a recorrente limitou-se a dizer que “em virtude das limitações estabelecidas em contrato, somente será autorizado atendimento médicos nos Hospitais conveniados ao Sistema Unimed exceto Tabela Própria-Alto Custo.” (Id. 59554452, pág. 33), inexistindo indicação de qual hospital nesta urbe poderia realizar o tratamento.

Do mesmo modo, ao contestar a recorrente somente cita que há outros hospitais aptos a realizar o tratamento, porém não indica quais são.

Acerca desse ponto o quesito de número 05 da perícia questionava se “Havia, em Cuiabá, ou até mesmo em São Paulo/SP rede hospitalar credenciada pela Unimed apta a realizar o procedimento ao qual o paciente foi submetida ao Hospital A.C. Camargo/SP”, e, o perito respondeu que “Em Cuiabá não [sic.] estrutura de saúde com equipe treinada para a efetivação do procedimento realizado” (Id. 75409471, pág. 10, autos de no 0028350-38.2013).

Portanto, é de clareza hialina que a recorrente não comprovou que há outros hospitais, seja em Cuiabá seja em São Paulo, aptos a realizar o procedimento em questão.

E, sendo a patologia coberta pelo contrato do plano de saúde a empresa tem a obrigação de fornecer o tratamento em sua rede credenciada.

A empresa recorrente defende que o perito do juízo afirmou que a patologia da parte autora não se enquadra nas hipóteses de urgência/emergência.

Acerca desse ponto o perito do juízo respondeu que “A urgência em saúde, por definição, é uma situação onde não há risco imediato à vida, porém, caso a situação não seja resolvida em um período relativamente curto, pode evoluir de forma desfavorável, progredindo para situações de risco de morte. [...] Já a emergência em saúde é uma situação de ameaça imediata, onde a não intervenção deixa claro o risco de morte ou complicações. [...] A situação não se encaixa, no sentido estrito, em uma urgência ou emergência, porém quanto maior o tempo de evolução sem intervenção, maiores os possíveis prejuízos à paciente.” (Id. 75409471, pág. 10 dos autos no 028350-38.2013.8.11.0041).

Como é cediço nos termos do artigo 479 do STJ o magistrado não está vinculado ao laudo pericial, podendo firmar o seu convencimento por outros meios de provas segundo a regra do livre convencimento motivado.

Art. 479.
O juiz apreciará a prova pericial
de acordo com o disposto no
art. 371 ,
indicando na sentença os motivos que o levaram a considerar ou a deixar de considerar as conclusões do laudo
, levando em conta o método utilizado pelo perito.

Nesse sentido a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que
"o ordenamento jurídico pátrio adotou o princípio do livre convencimento motivado do julgador, no qual o juiz pode fazer uso de outros meios para formar sua convicção, sendo certo que o magistrado não se encontra adstrito ao laudo pericial quando da apreciação e valoração das alegações e das provas existentes nos autos, podendo, inclusive, decidir contrário a ele quando houver nos autos outros elementos que assim o convençam, como ocorre na presente demanda" (AgRg no REsp 1.378.370/PR, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014).

Ainda:

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. DANOS MORAIS. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7 DO STJ. APLICAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. DISPOSITIVO LEGAL VIOLADO. INDICAÇÃO. AUSÊNCIA.

[...]

4
. O juiz não está adstrito às conclusões do laudo pericial, uma vez que pode formar suas convicções com base em outros elementos ou fatos existentes nos autos, o que ocorreu na espécie, inexistindo qualquer violação do art. 479 do CPC/2015.

5. Com relação à irresignação alusiva ao valor dos danos morais e ao pensionamento imposto na origem, o recorrente não se desincumbiu de apontar, quanto a tal aspecto, qual norma legal teria sido violada, procedimento indispensável ao conhecimento do recurso interposto com fulcro nas alíneas "a" ou "c" do permissivo constitucional - Incidência da Súmula 284 do STF.

6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1397918/SP, Rel. Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 06/12/2019) (Destaquei)

Do cotejo dos documentos dos autos com o laudo pericial tenho que a situação da parte autora se enquadra como de emergência, porquanto se o tratamento não for realizado a tempo a parte autora teria complicações, o que alias, foi afirmado pelo próprio médico perito ao afirmar que “quanto maior o tempo de evolução sem intervenção, maiores os possíveis prejuízos à paciente.” (Id. 75409471, pág. 10 dos autos no 028350-38.2013.8.11.0041).

Veja-se que a afirmação do perito vai ao encontro da definição que o próprio perito deu acerca de situação de emergência: “[...]
Já a emergência em saúde é uma situação de ameaça imediata, onde a não intervenção deixa claro o risco de morte ou
complicações.
[...] (Id. 75409471, pág. 10 dos autos no 028350-38.2013.8.11.0041).

Nesse quadro, como a empresa não comprovou que possui opções para o tratamento da patologia da autora em sua rede credenciada deverá arcar com os custeios do tratamento nos termos do disposto no contrato consoante previsto no inciso VI, do artigo 12 da Lei 9.656/98.

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,

das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde,

em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

O contrato autoriza o reembolso nos seguintes termos:

“CLÁUSULA XIII – REEMBOLSO

13.1. Em caso de urgência ou emergência quando se declarar que o CLIENTE não teve condições de utilizar-se dos serviços próprio ou contratados da CONTRATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a abrangência geográfica do contrato, cobertura contratual e aos valores de referência previsto na Cláusula Atendimento Fora da Área de Atuação, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados, ressaltando que o reembolso nas urgência e emergências não poderá ser inferior ao valor praticado pela Contratada junto a rede de prestadores.” (Id. 59554455; pág. 20)

Isso significa que, a realização de procedimento/tratamento por profissional médico ou hospital não credenciado ao plano de saúde não afasta o dever de ressarcimento da operadora, limitando-se, porém, aos valores previsto para pagamento dos profissionais ou instituições vinculados à sua rede conveniada.

Repise-se, no caso dos autos, a parte buscou tratamento em hospital de alto custo não conveniado com o plano contratado, porque a operadora da saúde não ofereceu o tratamento em nenhum estabelecimento conveniado.

Assim, como a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos conveniados aptos a realizar o tratamento necessário à parte autora, deverá reembolsar a parte autora quanto ao custeio do tratamento perquirido
nos limites do valor da tabela contratual
.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.

1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15.

2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

3.
Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4o, do CDC).

5.
O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

7. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) (Destaquei)

A empresa recorrente sustenta ainda a inexistência de obrigação de reembolso referente às despesas de passagens aéreas para tratamento em hospital não credenciado.

Conforme amplamente demonstrado neste recurso o tratamento se deu em hospital não credenciado, porque a operadora recorrente não comprovou que possui estabelecimentos aptos a realizar o tratamento, portanto, não se trata de uma mera escolha de estabelecimento pela parte autora/apelada como quer fazer crer a operadora recorrente, mas sim a busca por um estabelecimento capaz de realizar o tratamento.

Tal situação implica em determinar que a operadora de saúde seja responsável pelas despesas de transporte para a realização do tratamento médico consoante expressamente previsto no §2o do art. 4o e no art. 9o da Resolução 259/2011 da ANS:

Art. 4o
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço
ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

[...]

§ 2o
Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados no art. 3o.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU no 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

Art. 9o Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 1o Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 2o Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 3o Nos contratos com previsão de cláusula de co-participação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

§ 4o Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsa-lo integralmente.
(Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

Desta feita, entendo pelo acolhimento das razões trazidas pelo plano de saúde tão somente para dar parcial provimento ao seu recurso e limitar o reembolso no valor da tabela do contrato.

Ao arremate para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, tão somente para determinar o custeio do tratamento perquirido pela parte autora nos limites do valor da tabela, mantendo a sentença nos demais pontos.

Ao caso não se aplica o disposto no artigo 85, § 11, do CPC, porque de acordo com o STJ, “não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”. (AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2021