Tribunal: TJMT
Processo: 1005157-55.2017.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-12

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1005157-55.2017.8.11.0002 – Várzea Grande
Apelante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Vinícius de Campos Paelo Lima
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – SEPTICEMIA GRAVE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.
In casu, correto se mostra o valor fixado a título de honorários advocatícios, sendo justo e razoável, de acordo com o art. 85, §2o, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005157-55.2017.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Efeitos, Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), VINICIUS DE CAMPOS PAELO LIMA - CPF: 054.235.921-94 (APELADO), ZORAIDE OLIVEIRA SOARES - CPF: 091.867.431-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1005157-55.2017.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Vinícius de Campos Paelo Lima

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI –
SEPTICEMIA GRAVE –
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS –
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.

In casu, correto se mostra o valor fixado a título de honorários advocatícios, sendo justo e razoável, de acordo com o art. 85, §2o, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1005157-55.2017.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Vinícius de Campos Paelo Lima

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 1a Vara Cível
da Comarca de
Várzea Grande
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Vinícius de Campos Paelo Lima,

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré providencie todos os meios para a internação e atendimento do autor, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pelo apelado. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial. Subsidiariamente, requer a minoração dos honorários advocatícios fixados.

O apelado, apesar de devidamente intimado, deixou de apresentar contrarrazões (certidão id. 90921022).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 08 de setembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1005157-55.2017.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Vinícius de Campos Paelo Lima

V O T O

Cinge-se dos autos que Vinícius de Campos Paelo Lima

ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que se encontrava hospitalizado, com risco iminente de morte, ante o acometimento de pneumonia, septicemia grave, insuficiência renal aguda e discrasia sanguínea, sendo que necessitava ser transferido com urgência para a Unidade de Terapia Intensiva – UTI.

Narrou que fez a solicitação do procedimento junto à operadora do plano de saúde, contudo, a empresa
disponibilizou o atendimento em caráter de observação somente por 12h (doze horas)
, sob o fundamento de que o contrato estava dentro do período de carência, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

A douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial,
confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré providencie todos os meios para a internação e atendimento do autor, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada,
a apelante recorre defendendo a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada. Alega que o apelado declarou ser portador de doença preexistente e optou pela cobertura parcial temporária para os procedimentos referentes à doença ou lesão declarada.

Segue sustentando que a não autorização para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que o autor não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato e, além disso, não restou comprovada a situação de emergência. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente e, caso não seja o entendimento, requer a minoração dos honorários advocatícios fixados.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para a transferência do apelado para a
Unidade de Terapia Intensiva – UTI,
indicada pelo médico que acompanhava o autor, ante o
risco iminente de morte
, conforme a solicitação médica apresentada, confira:

“Solicito internação para o paciente acima citado de 20 anos com
pneumonia + septicemia grave + insuficiência renal aguda e discrasia sanguínea.

(...)

Obs: vaga em UTI.

Risco iminente de morte
.”
(id. 90918498 - negritei)

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial do apelado, tampouco demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, menciona que a cobertura está limitada tão somente às doze primeiras horas da internação, conforme dispõe os arts. 2o e 3o, §1o, da Resolução 13 do CONSU.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA -

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Nesse sentido, tenho que andou bem a douta magistrada ao fundamentar,
verbis
:

“É fato incontroverso nos autos que o autor ainda estava em período de carência, de forma que as internações seriam sujeitas ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas e desde que não relacionadas às doenças pré-existentes, reconhecidas e declaradas pelo autor quando da contratação.

Nesse sentido, ao firmar o contrato de prestação de serviços, o autor afirmou ser portador de Nevos, tipo de doença de pele, e estar obeso (Id. 9291606, pág. 47).

O quadro aqui discutido e objeto da internação em UTI negado pela ré, todavia, refere-se a sepse de foro urinário (Id. 8759087), ou seja, um quadro infeccioso, e pneumonia, sendo relatado pelo médico que o atendeu a urgência da internação, risco de vir a óbito, o que consta de forma clara no documento de Id. 8759090.

Ou seja, o quadro descrito pelo autor na inicial em nada se confunde com as doenças pré-existentes do autor e indicadas no contrato de prestação de serviço, fazendo parecer que a ré ou não se atentou a esse fato ou simplesmente resolveu negar o atendimento para evitar os custos da internação, desrespeitando por completo a legislação de regência e o próprio contrato.

Olvida-se a ré, ainda, que é o profissional médico, responsável pelo atendimento nas consultas, pré-operatórios e internações, quem tem conhecimento do real quadro clínico do paciente e necessidade da espécie de tratamento.

Não é demais registrar que a ré embasa-se em meros achismos para negar o atendimento, apenas deixando claro que correu o risco de, em negar o cumprimento da lei e contrato, possibilitar que o quadro infeccioso aumentasse e o autor viesse a óbito.

Logo, entendo que as justificativas apresentadas pela ré não se sustentam, devendo ser reconhecida a infringência contratual pela negativa de materiais indevida.”
(id. 90921015)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos do apelado não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Ademais, o
C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com a internação requerida, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

No tocante aos honorários de sucumbência, entendo que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado pela MMa Juíza se mostra justo e razoável,
frente à natureza do litígio ocorrido na presente demanda e o trabalho desenvolvido pelo patrono,
estando em consonância com a apreciação do art. 85, §2o, do CPC, devendo ser mantido.

Portanto,
estes termos e estribado nessas razões, tenho que a manutenção do
decisum
objurgado por seus próprios fundamentos, é medida que se impõe.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 08 de setembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2021