Tribunal: TJMT
Processo: 1022498-95.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1022498-95.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. L. D. C. T.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - PACIENTE COM 8 MESES DE IDADE – URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - JULGADOS DO STJ – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE - DECISÃO MANTIDA –RECURSO NÃO PROVIDO.
“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022498-95.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. L. D. C. T. - CPF: 107.448.461-45 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDMAR GOMES DE OLIVEIRA NETO - CPF: 959.518.811-53 (ADVOGADO), ANA APARECIDA LOPES DA CRUZ BARROS - CPF: 052.669.791-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022498-95.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. L. D. C. T.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - PACIENTE COM 8 MESES DE IDADE – URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300

DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES -

JULGADOS DO STJ – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE

- DECISÃO MANTIDA

–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022498-95.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. L. D. C. T.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1022498-95.2020.8.11.0000 de decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência determinando
à requerida que autorize e/ou custeie imediatamente o procedimento de internação prescrito pelo médico, sob pena de multa diária, que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias
.

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento, pois o contrato firmado com o agravado está no período de carência, uma vez que foi firmado em 06/08/2020 e a negativa se deu em 07/10/2020 (62 dias após a adesão).

Aduz que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que permita a concessão da medida.

Defende a legalidade da recusa na internação do paciente e pugna alternativamente a prestação de caução real ou fidejussória.

Efeito suspensivo indeferido (id n. 65007493).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1022498-95.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: M. L. D. C. T.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravado tem 8 meses de idade e contratou plano de saúde na modalidade UNIMED FACIL INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA com a agravante em 06/08/2020 (matrícula no. 0 056 01272530000 10). Em 07/10/2020, apresentando um quadro de febre alta, compareceu ao Pronto Atendimento Unimed Cuiabá e o profissional que lhe atendeu indicou internação em face ao quadro de infecção que apresentava (id. 64342467 – pág. 38).

A agravante alega que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento em virtude de ainda incidir o período de carência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito
e
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente uma vez que, apesar de ainda não ter expirado o prazo de carência para o procedimento prescrito, é notória a urgência pois há ameaça à vida.

E o segundo provém do alto risco se não ministrado o tratamento, principalmente em razão da tenra idade do agravado.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. I. No caso, a autora foi diagnosticada com cálculo piélico à direita e ITU (infecção do trato urinário) repetidas, necessitando, com urgência, da colocação endoscópica de “duplo j” para posterior fragmentação do cálculo, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde em razão do não cumprimento dos prazos de carência. II. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.
III. Outrossim, é obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, nos casos de emergência. E, por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de emergência. Inteligência dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei n° 9.656/98. Além disso, a delimitação da cobertura contratual ao tratamento oferecido apenas às primeiras doze horas quando do ingresso do paciente ao nosocômio também se revela inadmissível, eis que atenta ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual não se aplica ao presente caso aquilo que previsto no art. 2o, da Resolução no 13, da CONSU. IV. Por conseguinte, a operadora do plano de saúde deve custear a internação e o procedimento indicado à autora.
V. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento. Contudo, os honorários já foram arbitrados no patamar máximo de 20% do valor da causa, descabendo qualquer majoração. APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70079122446, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 31-10-2018)

Na Corte Superior é pacífica também a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp no. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp no. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp no. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp no 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp no. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011).

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional buscada.

Para ilustrar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – PEDIDO DE LIMINAR DEFERIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PAULISTANO – ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE ALTO CUSTO – EXPRESSA INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (LEI No 9656/98, ART. 35-C, I) – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – PRESTAÇÃO DE
CAUÇÃO – DESCABIMENTO
–
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Comprovada a urgência/emergência do procedimento pretendido pelo (beneficiário do plano de saúde) é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura regional” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAC no 102331/2013 – Rel. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 19/03/2014). 2. “
Atento à importância do bem jurídico tutelado no caso concreto, é impossível condicionar a eficácia da decisão antecipatória à prestação de caução, uma vez que a Constituição Federal assegura a proteção ampla e irrestrita à vida e à saúde humana
” (TJMT – 1a Câm. Cível – RAI 39948/2015 – Rel. DES. ADILSON POLEGATO DE FREITAS – j. 02/06/2015, Publicado no DJE 10/06/2015). (AI 119525/2015, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/12/2015, Publicado no DJE 21/01/2016)

Assim, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021