Tribunal: TJMT
Processo: 1025176-83.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025176-83.2020.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1025176-83.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
AGRAVADO: B. J. D. S. F., representado por sua mãe SUELLEN ALINNE DA SILVA.
Processo na origem: 1052215-29.2020.8.11.0041
Comarca de Cuiabá
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de caução.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025176-83.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. J. D. S. F. - CPF: 107.786.371-31 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025176-83.2020.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1025176-83.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:
B. J. D. S. F., representado por sua mãe SUELLEN ALINNE DA SILVA.

Processo na origem: 1052215-29.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente de caução.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1025176-83.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

B. J. D. S. F., representado por sua mãe SUELLEN ALINNE DA SILVA.

Processo na origem: 1052215-29.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc.n° 1052215-29.2020.8.11.0041) que

BRYAN JOSH DA SILVA FERRI, representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento para o agravante em UTI pediátrica, porque é portador de insuficiência cardíaca. (ID 69304492).

AGRAVO
: defende a legalidade da recusa do tratamento em razão de o contrato ainda se encontrar no período de carência para diárias hospitalares, que é de 180 (cento e oitenta) dias. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Afirma que, ainda que se considere que o caso configura situação de urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um limite.

Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

Contraminuta
pelo desprovimento
(Certidão - Id. 71908965).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id.

72148984).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1025176-83.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

B. J. D. S. F., representado por sua mãe SUELLEN ALINNE DA SILVA.

Processo na origem: 1052215-29.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

V O T O

Agravo de instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc.n° 1052215-29.2020.8.11.0041) que

BRYAN JOSH DA SILVA FERRI, representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento para o agravante em UTI pediátrica, porque é portador de insuficiência cardíaca. (ID 69304492).

O autor, ora agravado, narra que é conveniado à UNIMED Cuiabá plano de saúde denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, tendo aderido ao referido contrato em 31/08/2020.

Atualmente encontra-se internado em UTI Pediátrica da Clínica Femina, 2a Requerida, na cidade de Cuiabá/MT, aguardando suporte inotrópico e monitorização intensiva para tratamento em caráter de urgência ante o diagnóstico de insuficiência cardíaca descompensada devido a diagnóstico recente de comunicação interventricular com hiperfluxo pulmonar.

Relata que após necessitar de atendimento de urgência, realizou exames que fizeram o médico concluir ser necessária a imediata internação do menor/Autor em UTI pediátrica.

Contudo, após o atendimento de urgência, a UNIMED Cuiabá negou o pedido de internação/diária sob a alegação de carência contratual.

Propôs a ação e requereu a tutela de urgência para que a agravante seja obrigada a realizar a cobertura da internação do agravado em UTI pediátrica, que foi liminarmente deferida pelo juízo
a quo.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. Há
que se rejeitar a alegada impossibilidade de atendimento em razão da carência, porquanto o autor, ora agravante, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pela profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no ID 67766489 - Pág. 19/22.

A internação e a cirurgia de emergência são aquelas realizadas em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI -

Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado
, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA - INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ -EXISTENTE E AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA -APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI QUE REGULAMENTA OS PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - ACOLHIMENTO - VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOABILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Em se tratando de contrato de plano de saúde demonstra-se abusiva a alegação de ausência de cobertura por se tratar de doença preexistente se a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente ao tipo de contrato em questão.

A invocação de ausência de cumprimento do período de carência para cobertura contratual não afasta a obrigação da seguradora quando a situação revela a premente necessidade de submeter o paciente ao tratamento que se revela a única alternativa para restabelecimento do seu grave quadro clínico sendo essencial à sua sobrevivência.

A recusa de tratamento médico certamente causa transtorno, dor sofrimento e angústia ao paciente em razão da incerteza quanto a possibilidade de seu restabelecimento.

O valor do dano moral não deve ser alterado quando atende a razoabilidade além do caráter punitivo pedagógico”. (TJMT - Ap 62214/2017, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/07/2017, publicado no DJE 02/08/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

Dessa forma, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante
autorize e custeie a internação e o tratamento do requerente, tal como prescrito pelo médico.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021