Tribunal: TJMT
Processo: 1018656-73.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PRETENDIDA SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – NÃO ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.
Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.
Diante disso, a Agravada não demonstrou a probabilidade do direito alegado na ação principal, razão pela qual ausentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a reforma da decisão hostilizada é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018656-73.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. S. F. - CPF: 081.596.351-33 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SITO TRANSPORTES LTDA - ME - CNPJ: 13.471.472/0001-74 (AGRAVADO), RENATO VALERIO FARIA DE OLIVEIRA - CPF: 024.636.341-03 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), GABRIELA CRISTINA TORTOLA DA SILVA - CPF: 008.407.021-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PRETENDIDA SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – NÃO ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Diante disso, a Agravada não demonstrou a probabilidade do direito alegado na ação principal, razão pela qual ausentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a reforma da decisão hostilizada é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018656-73.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais
n.o 1031630-19.2021.8.11.0041 proposta por
SITO TRANSPORTES LTDA.-ME
e pela criança
M.S.F.,
representado por sua genitora GABRIELA CRISTINA TORTOLA DA SILVA,

deferiu a tutela de urgência pleiteada pelos Agravados e determinou que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação referente ao tratamento médico realizado em razão de decisão judicial proferida nos autos n.o 1049743-89.2019.811.0041.

Ademais, determinou que a Agravante se abstenha de suspender atendimento ao plano de saúde referente ao contrato n.o 43900103, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) até o limite de R$ 350.000,00 (trezentos e cinquenta mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação é legítima, eis que assegurada por cláusula contratual previamente fixada entre as partes.

Afirma que a terapia pelo método ABA solicitada pelos Agravados, em especial pela criança M.S.F., e determinada na Ação de Obrigação de Fazer n.o 1049743-89.2019.811.0041, não consta no rol de procedimentos da ANS.

Sustenta que, inobstante à determinação judicial autorizando os tratamentos médicos descritos na Exordial, quais sejam: fonoaudiólogo com formação em ABA, terapia ocupacional especialista em sensorial e psicólogo com formação em ABA, não consta proibição de cobrança de coparticipação, e sequer houve questionamento acerca dessa cláusula.

Ressalta que
“a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”.

Segue argumentando que o plano de saúde contratado, na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.

Aduz que a cobrança de coparticipação visa o equilíbrio contratual entre os contratantes, e está legalmente prevista na Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.

Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico escolhido pelos Agravados, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requesta o provimento do recurso.

O pedido liminar foi deferido (ID. 106765957).

Contrarrazões no ID. 107349482.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge do caderno processual que os Agravados
SITO TRANSPORTES LTDA.-ME
e
M.S.F.
ajuizaram
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais
em face da Agravante
Unimed
.

Ao que consta nos autos, a criança
M.S.F.
é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, registrado sob o número 056.439000032330.8 (ID. 105734477), cujo contrato original foi entabulado entre a Agravante e a pessoa jurídica Sito Transportes LTDA., ora 1.a Agravada.

A Agravada M.S.F.

foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e necessitou buscar, via judicial, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico.

Por força da decisão liminar proferida pelo juiz da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.° 1049743-89.2019.8.11.0041, a Agravante foi compelida a custear os tratamentos à Agravada M.S.F. Essa decisão foi confirmada por sentença. Abaixo transcrevo o dispositivo da decisão liminar:

Com estas considerações e fundamentos, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, e determino à ré que custeie todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial, em especial as consultas médicas mensais com a Psiquiatra da Infância e Adolescência – Dra. Luana Frick, bem como as terapias de fonoaudiologia (3 vezes na semana); terapia ocupacional especialista em sensorial (3 vezes na semana), terapia comportamental especializado em ABA (20 horas por semana), no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Os Agravados informaram que as cobranças das mensalidades do plano de saúde se mantiveram dentro da normalidade e compatíveis com o que sempre foi cobrado pela Operadora Agravante até o mês de junho/2021.

Ocorre que a beneficiária foi surpreendida com uma fatura do mês de setembro no valor de
R$ 12.715,15 (doze mil setecentos e quinze reais e quinze centavos)
referente aos dependentes do plano e uma cobrança referente à coparticipação do mês de Junho/2021, Julho/2021 e Agosto/2021.

Sustentam que o tratamento é extremamente necessário à Agravada
M.S.F.
e que, em caso de suspensão, acarretará inúmeras regressões neurológicas, comportamentais e motoras que já foram conquistas ao longo de todo o tratamento.

Alegaram que na sentença proferida nos autos n.° 1049743-89.2019.8.11.0041 e que julgou procedente o pedido formulado pela beneficiária, determinou o custeio integral do tratamento pela Operadora Unimed e, portanto, não há falar em coparticipação.

Diante disso, os Agravados formularam o pedido de tutela de urgência, a fim de que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação supostamente indevida, bem como se abstenha de suspender a vigência do plano de saúde.

O Juiz singular deferiu o pedido liminar e determinou a suspensão da cobrança da fatura relativa à coparticipação, nos seguintes moldes:

Diante de todo o exposto, com amparo no artigo 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO
a tutela provisória urgente, para
determinar
a requerida que
SUSPENDA A COBRANÇA DA CO-PARTICIPAÇÃO

do tratamento determinado e autorizado à primeira requerente, através da ação de n. 1049743-89.2019.811.0041, até o julgamento da demanda
e se
ABSTENHA DE SUSPENDER O ATENDIMENTO
ao Plano de Saúde referente ao Contrato n. 43900103 firmado com a Sito Transportes Ltda., até decisão contrária deste Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$ 10.000,00. Fixo o patamar da penalidade em R$ 350.000,00.

Em face dessa decisão, a Agravante interpôs este Recurso.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

O ponto nodal da controvérsia cinge-se na possibilidade de cobrança da coparticipação pela Operadora Agravante.

No “Contrato de Cobertura de Custos Assistenciais – Coletivo Empresarial – Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia” anexado no ID. 65183640 (ação de origem), consta na Cláusula XIX – PREÇOS, item “19.2”, que além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 30% (trinta por cento) por procedimento executado,
verbis
:

19.2 – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes – código de cadastramento – utilizadores dos serviços.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe acerca da coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, não pode ser reputada abusiva.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada, senão vejamos:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei (STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados ( REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos em princípio, se há previsão contratual do regime de coparticipação, até prova em contrário, não há ilegalidade na conduta da Operadora Agravante, de modo que se a beneficiária optou pelo tratamento com profissional de sua escolha na rede particular, incumbe-lhe o pagamento dos honorários do profissional no valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, a contribuição pecuniária relativa à coparticipação.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA –
PLANO
DE
SAÚDE
– INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE
COPARTICIPAÇÃO
, QUE A OPERADORA DE
SAÚDE
MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a
coparticipação
do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a
coparticipação
de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito (N.U 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Na hipótese sob exame, em princípio, não há abusividade na cobrança da coparticipação, eis que além de prevista expressamente no contrato, é permitida pela lei e jurisprudência e, portanto, nesta fase do processo, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravante, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, de modo que mantenho a cobrança da coparticipação, em razão da expressa previsão no contrato.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NECESSIDADE DE COBERTURA DOS FÁRMACOS PRESCRITOS – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela de urgência como pleiteado na ação originária exige a comprovação suficiente a respeito da necessidade inadiável de conceder de pronto o pleito, sob pena de dano irreparável ou de difícil reparação. Estando prevista a cobrança de coparticipação no plano de saúde contratado pela agravada, não há óbice ao cumprimento de tal cláusula. (TJ-MG – AI: 10223200028882001, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/07/2021, 13.a Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

Feitas essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e reformo a decisão hostilizada de modo a permitir a cobrança da coparticipação, consoante previsão em contrato.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021