Tribunal: TJMT
Processo: 1034602-98.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-10-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RESTITUIÇÃO DE VALOR REMANESCENTE DECORRENTE DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS ESTABELECIDA NO CONTRATO - ARTIGO 12, VI, DA LEI N.o 9.656/98 – PRECEDENTES - APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não se pode afastar o direito ao reembolso das despesas suportadas com a realização das sessões de fisioterapia, contudo, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado.
Portanto, não pode prosperar a pretensão autoral de reembolso integral dos honorários médicos decorrentes das sessões de fisioterapia realizadas com profissionais não credenciados, pois decisão neste sentido redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.
A necessidade de se consultar a tabela de reembolso da recorrida e de se realizar operação matemática considerando-se o valor e a quantidade de coeficientes de honorários e de reembolso, não torna a cláusula abusiva, inexistindo violação ao Código de Defesa do Consumidor.
Deste modo, o reembolso deve ser parcial, como efetivado nos autos, situação admitida pela jurisprudência, sob pena de ocorrência de desequilíbrio contratual inadmissível e enriquecimento sem causa da parte autora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034602-98.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[DIOGO VINICIOS MURARI MOTTA - CPF: 015.197.741-09 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), GERALDO CANDIDO DA SILVA NETO - CPF: 921.210.981-00 (APELANTE), RAFAEL SOUZA NASCIMENTO - CPF: 042.522.301-95 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RESTITUIÇÃO DE VALOR REMANESCENTE DECORRENTE DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA - SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA

– REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS ESTABELECIDA NO CONTRATO - ARTIGO 12, VI, DA LEI N.o 9.656/98 – PRECEDENTES - APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não se pode afastar o direito ao reembolso das despesas suportadas com a realização das sessões de fisioterapia, contudo, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado.

Portanto, não pode prosperar a pretensão autoral de reembolso integral dos honorários médicos decorrentes das sessões de fisioterapia realizadas com profissionais não credenciados, pois decisão neste sentido redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

A necessidade de se consultar a tabela de reembolso da recorrida e de se realizar operação matemática considerando-se o valor e a quantidade de coeficientes de honorários e de reembolso, não torna a cláusula abusiva, inexistindo violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Deste modo, o reembolso deve ser parcial, como efetivado nos autos, situação admitida pela jurisprudência, sob pena de ocorrência de desequilíbrio contratual inadmissível e enriquecimento sem causa da parte autora.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por GERALDO CANDIDO DA SILVA NETO, em razão do inconformismo com a sentença de ID 97738501, proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Restituição de Valor Pago c/c Reparação de Danos Morais no 1034602-98.2017.8.11.0041, movida em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou improcedentes os pedidos, com resolução de mérito, e condenou os autores ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, cuja exigibilidade ficará suspensa até a fluência do prazo de cinco anos, por serem beneficiários da Justiça Gratuita.

Em suas razões, alega o apelante que a Apelada nunca se posicionou quanto aos valores pertinentes ao reembolso, trazendo esta informação apenas em juízo, sendo ainda uma tabela complexa e cheia de informações em letras miúdas, dificultando o entendimento do cidadão médio, indo de encontro ao lecionado pelo Código de Defesa do Consumidor.

Aduz que, por não ter sido reembolsando o período na sua integralidade, restou ao Apelante o prejuízo de R$ 6.920,00 (seis mil novecentos e vinte reais), sendo claro o prejuízo de manter contrato com um plano de saúde que não atende as suas necessidades básicas.

Assevera que a apelada não possui profissionais habilitados para realização dos procedimentos pediátricos de Neuromodulação parassacral e Biofeedback superficial, motivo pelo qual o reembolso dos valores deveria ser em sua totalidade.

Defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, tendo a apelada a Apelada a responsabilidade de indenizar o Apelante pelos danos materiais e morais advindos do prejuízo causado, embora tenha recebido para realizar o serviço e não o cumpriu.

Assim, requer a reforma da sentença proferida para reconhecer o direito à restituição integral dos valores pagos, a repetição do indébito e condenação da Apelada ao pagamento de danos morais, visto as inúmeras negativas de restituição em pedidos administrativos.

Contrarrazões da apelada (ID 89134465).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de ação de restituição de valor pago cumulada com reparação de danos morais proposta por Luiz Fernando Cândido Madureira e Geraldo Cândido da Silva Neto, em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que iniciou sessões de fisioterapia em março de 2015, por indicação da Dra. Daniela Carolina V. L. Campos, realizando Urofisioterapia incluindo a Neuromodulação parassacral e Biofeedback superficial, por 2 vezes na semana, sendo o valor da sessão de R$ 200,00 (duzentos reais), o que contribuiu para a melhora do seu quadro, conforme comprovado por exames e sintomas.

Posteriormente a sessão de fisioterapia foi diminuída para 1 (uma) vez por semana, realizando a Biofeedback e a Neuromodulação, com um valor total de R$ 200,00 (duzentos reais) por sessão.

Alega que foram realizadas 84 sessões, durante o período de 18/03/2015 a 23/05/2016, com valor estimado de até R$ 200,00 (duzentos reais) cada uma, gerando um valor total de R$ 12.680,00 (doze mil seiscentos e oitenta reais), que foi desembolsado pelo pai do autor, diante da negativa da ré em custear referidos valores.

Sustenta que o procedimento é de extrema necessidade e que após o pedido de reembolso a ré efetuou apenas o pagamento dos últimos 11 (onze) meses do tratamento no valor de R$ 5.760,00, sendo reembolsadas as sessões até o mês de julho de 2015, remanescendo um prejuízo de R$ 6.920,00.

Diante do não cumprimento das obrigações firmadas por parte da ré, postula a condenação da mesma à restituição do valor remanescente de R$ 6.920,00, bem como indenização, a título de danos morais, pelos prejuízos e transtornos sofridos, no importe não inferior a R$ 19.240,00 e condenação da ré à repetição do indébito.

Alcançada a fase de sentença, o Magistrado julgou im
procedente o feito tendo em vista que a ré reembolsou o autor de acordo com a cobertura contratual contratada, com a rede credenciada, não havendo que se falar em restituição de valores remanescentes ou em dano moral.

Irresignada, a parte autora interpôs o presente recurso de apelação, requerendo a reforma do decisum para reconhecer o direito à restituição integral dos valores pagos, a repetição do indébito e condenação da Apelada ao pagamento de danos morais.

Pois bem.

Em que pesem os argumentos trazidos pela apelante, a sentença deve ser mantida.

No caso dos autos, a parte autora, ao argumento de que o plano não possuía na sua rede credenciada profissionais aptos ao tratamento indicado, procurou executar os procedimentos pediátricos junto à fisioterapeutas indicados pela médica que a assiste.

Ocorre que o art. 12, VI, da Lei 9656/98 estabelece a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde de: “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o parágrafo primeiro do artigo 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Da análise da documentação acostada aos autos, em especial os laudos médicos de ID ́s 89130008 e 89130019, tem-se situação que autoriza o reembolso, tendo em vista a comprovação da situação de urgência.

Assim sendo, não se pode afastar o direito ao reembolso das despesas suportadas com a realização das sessões de fisioterapia, contudo, o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado.

A Cláusula XII do contrato pactuado pelas partes, que cuida do
ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO
, prevê:

“12.1. – Em caso da necessidade de utilização deste plano de saúde em cidades fora da área de atuação da Unimed Cuiabá, ou onde esta não mantiver convênios com os médicos, laboratórios e hospitais – via outra singular Unimed – fica acordado que a CONTRATADA somente estará obrigada a arcar com os custos semelhantes aos previstos nas tabelas abaixo, desde que, observadas as cláusulas contratuais e normas administrativas locais.

PROCEDIMENTOS

TABELA

Serviços Médicos

TAMB – Tabela da Associação Médica Brasileira

(...)

12.2. – Caso existam diferenças nos valores cobrados, estes serão de inteira responsabilidade da CONTRATANTE.

(...)

12.4. – Esses atendimentos ficam condicionados a aceitação destas condições por parte dos médicos, laboratórios e hospitais não conveniados.”

Já a Cláusula XIII, que trata do
REEMBOLSO
, em seu item 13.1, assim dispõe:

“Em caso de urgência ou Emergência quando se declarar que o CLIENTE não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da CONTRATADA, o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas, limitadas a abrangência geográfica do contrato, cobertura contratual e aos valores de referência previsto na Cláusula Atendimento Fora da Área de Atuação, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados, ressaltando que o reembolso nas urgências e emergências não poderá ser inferior ao valor praticado pela Contratada junto a rede de prestadores.

a)

O prazo máximo para a apresentação dos documentos comprobatórios a referendar o pedido de reembolso, será de 01 (um) ano contados da data do evento.

(...)

13.3.

– Quando houver Franquia ou Co-participação prevista no Contrato estas deverão ser previamente deduzidas do valor do reembolso.”

Nesse sentido é o entendimento do Eg. Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. (...) 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.” (STJ, REsp: 1575764 SP 2015/0314408-2, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 07/05/2019,DJe 30/05/2019)

No mesmo sentido, a jurisprudência pátria:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO. MICROCIRURGIA EXPLORADORA DE NERVO MEDIANO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE COMPLEMENTAÇÃO DO REEMBOLSO CONCEDIDO ADMINISTRATIVAMENTE E DE CONDENAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. RECURSO INOMINADO INTERPOSTO PELA OPERADORA. SENTENÇA QUE MERECE REFORMA. REEMBOLSO DEVIDO NOS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS ESTABELECIDA NO CONTRATO. ARTIGO 12, VI, DA LEI N.o 9.656/98. LICITUDE DA CLÁUSULA QUE LIMITA O REEMBOLSO À TABELA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E, NO MÉRITO, PROVIDO.” (TJ-PR, Processo: 0001940-14.2020.8.16.0184, Relator: Maurício Pereira, 2a Turma Recursal, Data Julgamento: 16/07/2021)

“PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA – REEMBOLSO – LIMITES DO CONTRATO – OPÇÃO POR REDE E PROFISSIONAL NÃO REFERENCIADOS. Contrato de seguro de reembolso de despesas de assistência médica e hospitalar. Reembolso de honorários médicos que deve observar os limites impostos no contrato. Ausência de abusividade na cláusula contratual que estabelece o limite, afigurando-se regra inerente a tal modalidade de contratação. Reembolso integral que configuraria desequilíbrio contratual em desfavor do fornecedor. Pretensão improcedente. Recurso provido.” (TJ-SP, Recurso Inominado Cível no. 1006952-47.2020.8.26.0011, Relator: Rodrigo de Castro Carvalho, 3a Turma Recursal Cível, Data do Julgamento: 02/08/2021)

Não pode prosperar, portanto, a pretensão autoral de reembolso integral dos honorários médicos decorrentes das sessões de fisioterapia realizadas com profissionais não credenciados, pois decisão neste sentido redundaria em claro desequilíbrio contratual, onerando todo o grupo de beneficiários.

A propósito leciona Luiz Antônio Rizzatto Nunes:

“É claro que o reembolso se dará nas bases e pelos preços fixados no respectivo plano do qual o beneficiário faça parte. Assim, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo do consumidor. Se, ao revés, a diferença for a menor, a operadora não está obrigada a entregá-la ao consumidor, sob pena de se caracterizar enriquecimento ilícito” (Comentários à Lei de Plano Privado de Assistência à Saúde, Saraiva, 2a ed., p. 13).

Deste modo, o reembolso deve ser parcial, como efetivado nos autos, situação admitida pela jurisprudência, sob pena de ocorrência de desequilíbrio contratual inadmissível e enriquecimento sem causa da parte autora.

A necessidade de se consultar a tabela de reembolso da recorrida e de se realizar operação matemática considerando-se o valor e a quantidade de coeficientes de honorários e de reembolso, não torna a cláusula abusiva, inexistindo violação ao Código de Defesa do Consumidor.

Admitir-se a ausência de qualquer limite para o reembolso de despesas com honorários médicos levaria à inviabilidade de tal espécie de contratação, na medida em que os custos seriam incalculáveis. O consumidor poderia escolher os médicos mais caros sem qualquer critério, sabendo que o reembolso seria integral e ilimitado.

Somente através do estabelecimento de limites ao valor do reembolso a operadora consegue estimar os custos do contrato e, portanto, calcular o valor dos prêmios mensais, de maneira a manter o necessário e esperado equilíbrio contratual.

Logo, a improcedência do pedido é medida que se impõe.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/09/2021