Tribunal: TJMT
Processo: 0002867-06.2017.8.11.0028
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-01
Data de publicação: 2021-06-01

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA PARA ENFERMIDADE (SÍNDROME DE BUDD-CHIARI) – INDICAÇÃO DE MÉDICO HABILITADO PARA TRATAMENTO, DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE, EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA DA COOPERATIVA DE SERVIÇO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – VIABILIDADE DE REEMBOLSO DO TRATAMENTO MEDIANTE COMPROVAÇÃO IDÔNEA – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MITIGAÇÃO DA LEI DE REGÊNCIA QUE LIMITA A COBERTURA AO TERRITÓRIO GEOGRÁFICO, BEM COMO ÀS NORMAS DA ANS – APELOS DESPROVIDOS.
Em havendo a necessidade de tratamento a ser realizado fora dos limites geográficos de abrangência do plano, em razão da especificidade da doença, e não por mera liberalidade do consumidor/paciente, mas por indicação médica, de profissional habilitado, mostra-se, à luz do Código de Defesa do Consumidor, viável o reembolso das despesas atinentes ao tratamento médico realizado, mediante comprovação idônea.
Deve prevalecer os termos da sentença no tocante ao valor a ser reembolsado a título de despesas médicas pagas, cujo entendimento se perfaz ante à efetiva comprovação dos valores, e não pelo simples pedido de pagamento a maior, sem o devido respaldo probatório, a fim de evitar o enriquecimento indevido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0002867-06.2017.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS - CPF: 046.353.501-42 (APELADO), JANDER TADASHI BABATA - CPF: 887.030.701-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JANDER TADASHI BABATA - CPF: 887.030.701-82 (ADVOGADO), LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS - CPF: 046.353.501-42 (APELANTE), ESPÓLIO DE LUIZ AUGUSTO DA SILVA CAMPOS (APELADO), ESPÓLIO DE LUIZ AUGUSTO DA SILVA CAMPOS (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS – TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA PARA ENFERMIDADE (SÍNDROME DE BUDD-CHIARI) – INDICAÇÃO DE MÉDICO HABILITADO PARA TRATAMENTO, DE ACORDO COM A ESPECIALIDADE, EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA DA COOPERATIVA DE SERVIÇO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – VIABILIDADE DE REEMBOLSO DO TRATAMENTO MEDIANTE COMPROVAÇÃO IDÔNEA – APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MITIGAÇÃO DA LEI DE REGÊNCIA QUE LIMITA A COBERTURA AO TERRITÓRIO GEOGRÁFICO, BEM COMO ÀS NORMAS DA ANS – APELOS DESPROVIDOS.

Em havendo a necessidade de tratamento a ser realizado fora dos limites geográficos de abrangência do plano, em razão da especificidade da doença, e não por mera liberalidade do consumidor/paciente, mas por indicação médica, de profissional habilitado, mostra-se, à luz do Código de Defesa do Consumidor, viável o reembolso das despesas atinentes ao tratamento médico realizado, mediante comprovação idônea.

Deve prevalecer os termos da sentença no tocante ao valor a ser reembolsado a título de despesas médicas pagas, cujo entendimento se perfaz ante à efetiva comprovação dos valores, e não pelo simples pedido de pagamento a maior, sem o devido respaldo probatório, a fim de evitar o enriquecimento indevido.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e pelo
ESPÓLIO DE LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS
, contra sentença que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais, promovida por
LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS
,
JULGOU PROCEDENTE
o pedido para
CONDENAR
a Requerida/Apelante a reembolsar o Autor/Apelado em R$ 73.567,85 (setenta e três mil e quinhentos e sessenta e sete reais e oitenta e cinco centavos), com correção monetária pelo INPC desde o requerimento administrativo e juros de mora de 1% desde a citação. A sentença, ainda,
CONDENOU
a Requerida ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios, os quais foram fixados em 15% do valor atualizado da causa.

Em síntese, a Apelante alega a necessidade de reforma da sentença, tendo em vista que o Apelado jamais mencionou que poderia realizar o procedimento médico em rede credenciada, buscando diretamente o Hospital Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência, na Unidade de São José do Rio Preto.

Argumenta que “(...) possui através do intercâmbio entre a Central Nacional Unimed 60 (sessenta) hospitais credenciados para atender o apelado, chegando ser absurdo alegar que o único hospital apto para atende-lo seria o Hospital Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência na Unidade de São José.

Argumenta que os beneficiários do plano de saúde pagam a mensalidade para serem atendidos pelos médicos e hospitais credenciados disponíveis; mas que não há qualquer obrigatoriedade em custear atendimento de médicos específicos que o beneficiário desejar, ressaltando-se que o Apelado não menciona que procurou um dos 60 hospitais credenciados da Unimed Cuiabá em São Paulo.

Aduz que as razões da negativa são legítimas, eis que o hospital mencionado não é cooperado da Apelante, não havendo, portanto, a obrigatoriedade do custeio dos honorários.

Assevera que “(...)
A irresignação da Apelante diz respeito a ausência de obrigatoriedade de custear os honorários médicos ao bel prazer dos seus beneficiários! A mesma possui obrigação de cumprir o que fora avençado no contrato e isso ela fez, tanto é que CUSTEOU HONORÁRIO MÉDICO, NUTRICIONISTA, FISIOTERAPEUTAS, CLÍNICAS, EXAMES E MEDICAMENTOS, ENFIM, aquilo que estava previsto no contrato fora absolutamente adimplido. Essa é a verdade! Nesta senda, resta claro que a Apelante não deveria ser condenada a reembolsar as despesas dispendidas com o hospital que não era credenciado, posto que existiam outros profissionais credenciados à rede da Apelante que possuíam aptidão técnica para realizar todo tratamento do Apelado, assim como só era obrigada a custear os exames abrangidos no contrato”. (ID. Num. 67471971 – pág. 1)

Invoca a aplicação do artigo 12, da Lei n. 9.656/98, devendo-se respeitar as amplitudes de cobertura definidas no plano de referência.

Também invoca o artigo 13 da Resolução Normativa n. 428/2017, que disciplina o atendimento do cooperado em rede de prestação de serviço contratada, credenciada, e sendo indisponível o serviço deve ser aplicado o disposto nos artigos 4o e 5o, incisos e parágrafo da Resolução Normativa n. 259 da ANS.

Diz que o Autor/Apelado não faz jus ao ressarcimento de qualquer quantia, e aponta ausência de solicitação prévia de remoção aérea, mencionando-se que “(...) existem procedimentos padrões que devem ser realizados para com a Apelante, sobretudo, no que tange a
solicitação prévia à Apelante para que possa analisar o deferimento ou indeferimento do pedido,
consoante previsão contratual”. (ID. Num. 67471971 – pág. 5)

Aponta que “(...) O Apelado menciona que supostamente não existe profissionais aptos para realizar o tratamento e cirurgia do requerente no Estado de Mato Grosso um hospital que seja especializado em tratamento de SÍNDROME DE BUDD-CHIARI e que por liberalidade dos genitores, resolveram remover o Apelado para o
Hospital Real e Benemerita Associação Portuguesa de Beneficência na Unidade de São José do Rio Preto.

Ressalta que não houve qualquer solicitação para encaminhamento em profissionais cooperados, apenas entrarem em contato com a Apelante após realizarem a remoção.

Sustenta que a Apelante não incorre em nenhuma irregularidade ou ato ilícito, que dê ensejo ao ressarcimento integral dos valores pagos.

Requer o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido indenizatório, invertendo-se o ônus de sucumbência.

Subsidiariamente, requer seja reembolsado o valor da tabela médica da Unimed Cuiabá.

O segundo Apelante,
ESPÓLIO DE LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS
, pugna pela reforma para que a sentença reconheça a procedência da ação, a fim de conceder o reembolso total das despesas médicas, perfazendo R$ 166.244,72 (cento e sessenta e seis mil e duzentos e quarenta e quatro reais e setenta e dois centavos), de acordo com notas e recibos.

As contrarrazões foram ofertadas pelo ESPÓLIO DE LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS, pugnando pelo desprovimento do recurso interposto pela parte contrária.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em analisar e dirimir se está correta ou não a sentença que,
nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais promovida por
LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
JULGOU PROCEDENTE
o pedido para
CONDENAR
a Requerida/Apelante a reembolsar o Autor/Apelado em R$ 73.567,85 (setenta e três mil e quinhentos e sessenta e sete reais e oitenta e cinco centavos), com correção monetária pelo INPC desde o requerimento administrativo e juros de mora de 1% desde a citação. A sentença, ainda,
CONDENOU
a Requerida ao pagamento das custas processuais e em honorários advocatícios, os quais foram fixados em 15% do valor atualizado da causa.

- Recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO:

No que tange à possibilidade de realização de procedimento médico em rede não credenciada da UNIMED CUIABÁ, à luz do Código Consumerista (artigo 6o, IV), tenho que é perfeitamente possível, uma vez que ficou consignado na sentença que houve negativa de realização de exame, prevalecendo, a meu viso, a indicação do médico responsável ao tratamento para o fim de melhor atender às necessidades de saúde do paciente/cooperado, eis que o médico é a pessoa mais indicada para determinar qual o tratamento mais viável a plena recuperação, assim como o estabelecimento hospitalar que mais atende à enfermidade que acomete o paciente.

Assim, não se mostra plausível a negativa de tratamento unicamente porque entende a cooperativa médica que existe possibilidade de tratamento dentro de sua rede credenciada.

Nesse aspecto, julgo pertinente a sentença, cujo trecho transcrevo:

“
E incontroverso a existência do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário, bem como o fato de ser portador da Síndrome de Budd-Chiari e a necessidade da realização do tratamento.

Como consequência do referido tratamento, o autor foi submetido a cirurgia de Angioplastia.

Após o procedimento cirúrgico o requerente ficou internado na Unidade de Terapia Intensiva.

Necessitou ainda de nutrição particular e serviço de fisioterapia.

A recusa da ré, na espécie, mostrou-se, na verdade, sem fundamento legal e, assim, abusiva, implicando violação a direito básico do consumidor inscrito no art. 6°, IV, parte final, da Lei n. 8.078/1990.

Por outro lado, ainda que a ré alegue que a recusa no fornecimento do referido tratamento é justa, na medida em que, foi realizado por rede não credenciada pela UNIMED, seguindo as normas da ANS, tal argumento não afasta a abusividade na negativa de cobertura por ela praticada.

Assim, de se reconhecer a abusividade da decisão da ré que nega ao consumidor a realização de exame a que se refere esta ação.

Ademais, não cabe ao plano de saúde questionar o procedimento médico e ou o exame indicado ao beneficiário.

A escolha do tratamento de doença coberta é de competência exclusiva do médico.

No presente caso o tratamento está coberto pelo contrato de plano de saúde, não podendo se admitir que haja limitação do uso dos medicamentos e exames prescritos por especialistas com o objetivo de restabelecer a saúde do paciente e ao menos minimizar sua dor e sequelas.

Em defesa, a ré justificou a negativa na existência do tratamento/procedimento dentro da sua rede credenciada, não podendo o paciente agir por “mera liberalidade” e decidir “realizar o tratamento no Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência na Unidade de São José, não havendo qualquer prescrição médica nesse sentido”, portanto, seguindo as normativas da ANS, não está obrigada a reembolsar os valores despendidos pelo autor. Quanto ao depoimento das testemunhas, estas relataram ao juízo que tem conhecimento da gravidade da condição de saúde do autor, bem como quanto a imprescindibilidade do tratamento feito em São Paulo. Afirmaram ainda que se trata de doença gradativa, não havendo tratamento especifico, e a cura, transplante.

Nessa toada, considerando que o requerente teve que se dirigir ao estado de São Paulo para obter o tratamento adequado, não é crível que a requerida tenha lhe oferecido profissionais da rede credenciada, com especialidade na Síndrome de Budd-Chiari, e portanto, cumprido com o contrato pactuado entre as partes.

Aliado a isso, não pode o piano de saúde substituir o médico na escolha do melhor tratamento a ser empregado no paciente.

As técnicas evoluem diuturnamente visando o sucesso do tratamento, a pronta recuperação do doente, seu conforto e cura, não podendo ser condicionada a expressa menção da ANS.

O Código de Defesa do Consumidor é claro, em seu artigo 51, VI ao declarar a nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em vantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, o que se amolda exatamente ao caso em tela.

Registre-se que o regramento da ANS é mera referência básica, de natureza não taxativa.

Não se afigura razoável interpretar-se restritivamente os termos contratuais, para limitar o tratamento de procedimento médico cuja cobertura é prevista no contrato, sob pena de violação a direitos do consumidor (art. 47, CDC)”.

Portanto, havia urgência no tratamento indicado pelo médico, no hospital apropriado ao tratamento, de modo que a recusa não se justifica.

No mesmo sentido, “mutatis mutandis” já me pronunciei anteriormente:

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS QUE NÃO TIVERAM RESULTADO SATISFATÓRIO - INDICAÇÃO DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO, ESPECIALISTA NO PROCEDIMENTO – HOSPITAL ALTO CUSTO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROBLEMA CARDIÁCO - AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE OUTRO PROFISSIONAL CREDENCIADO ESPECIALISTA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TODAS AS DESPESAS DOS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA SEGURADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A realização de tratamento médico em hospital de alto custo, ou fora da abrangência contratual, depende da urgência do tratamento, e da falta de opções na rede conveniada. Comprovada a urgência do procedimento pretendido pela segurada, que envolve problema cardíaco, que não obteve sucesso com outras duas tentativas de tratamento, através de profissionais da rede credenciada, aliada a notícia de que, a época o médico indicado, era o especializada na patologia da segurada, é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura, quando evidenciado a impossibilidade de tratamento na rede credenciada. (N.U 1006121-91.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021, Publicado no DJE 19/02/2021)

Com esses apontamentos, tenho que diante da situação de hipossuficiência, e de aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, deve ser mitigada a legislação de regência no que atine à cobertura e também as Resoluções Normativas, que disciplina o atendimento do cooperado em rede de prestação de serviço contratada, credenciada, prevalecendo a necessidade do melhor tratamento indicado pelo médico habilitado.

Também no que tange ao pedido de restituição de valores requeridos e

pagos no hospital localizado em São Paulo, a meu viso, não merece prosperar a alegação da recorrente, uma vez que a escolha não se deu pelo consumidor, não ocorreu por mera liberalidade; mas sim por médico diante da situação de gravidade da doença.

A propósito, em sentido contrário:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.

A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes”. (N.U 1032385-82.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 15/02/2021)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

- Recurso interposto por
ESPÓLIO DE LUIS AUGUSTO DA SILVA CAMPOS:

Conforme já explanado, é viável o reembolso total das despesas médicas, todavia deve prevalecer a sentença, eis que, efetivamente, o autor não faz jus à pretensão de recebimento do valor diverso, apontado por ele, pois não conseguiu demonstrar de forma cabal os valores realmente pagos.

Isso ficou claro na sentença:

“(...) verifica-se que o autor não logrou êxito que faz jus ao recebimento do valor total de R$ 73.567,85.

Nessa toada, a fim de evitar enriquecimento sem causa da parte, considerando que se trata do valor efetivamente negado pela requerida, aliado ao fato de que o autor, na qualidade de redator da avença, deixou de transcrever os serviços prestados de forma clara, inteligível e objetiva, de forma a permitir a compreensão por este Juízo, uma vez que se tratam de termos estritamente médicos, sendo, portanto, incompreensíveis, tendo em vista ainda que os recibos estão fora de ordem, não sendo possível identificar o que foi efetivamente pago dos orçamentos apresentados, hei por bem homologar o valor de R$ 73.567,85”.

Insta salientar, também, que não houve, nem em sede recursal, a demonstração de tais pagamentos, frise-se, de forma incontestável, devendo, portanto, ser mantida a sentença quantos aos valores para reembolso.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO também a este apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2021