Tribunal: TJMT
Processo: 1022569-97.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-17

Ementa:
AGRAVANTE(S):
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
AGRAVADO(S):
EURIPEDES CANDIDO DE MOURA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO – QUIMIOTERAPIA - CONTRATO ADAPTADO ÀS DISPOSIÇÕES DA LEI No 9.656/98 – PORTABILIDADE - COBERTURA DO TRATAMENTO – REQUISITOS PRESENTES - RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo. Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Aplicável a Lei no 9.656/98 à hipótese dos autos, eis que as partes firmaram aditivo contratual para adaptação do plano à nova lei cumprindo determinação da liminar recursal, sendo a cobertura e condições de acesso ampliadas aos temos da citada lei.
Assim, prescrito pelo médico responsável a realização do tratamento de quimioterapia à parte autora, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022569-97.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Competência, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ARMANDO COLTRO EVOLA - CPF: 398.271.148-75 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), EURIPEDES CANDIDO DE MOURA - CPF: 022.398.921-53 (AGRAVADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), DOUGLAS CRISTIANO ALVES LOPES - CPF: 357.495.248-17 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA

AGRAVADO(S):

EURIPEDES CANDIDO DE MOURA

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO – QUIMIOTERAPIA - CONTRATO ADAPTADO ÀS DISPOSIÇÕES DA LEI No 9.656/98 – PORTABILIDADE - COBERTURA DO TRATAMENTO – REQUISITOS PRESENTES - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo. Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Aplicável a Lei no 9.656/98 à hipótese dos autos, eis que as partes firmaram aditivo contratual para adaptação do plano à nova lei cumprindo determinação da liminar recursal, sendo a cobertura e condições de acesso ampliadas aos temos da citada lei.

Assim, prescrito pelo médico responsável a
realização do tratamento de quimioterapia à parte autora
, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Dano Moral
proposta por
EURIPEDES CÂNDIDO DE MOURA
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida,
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, forneça o tratamento de quimioterapia prescrito pelo médico da parte autora, observando-se para tanto as orientações médicas constante dos documentos apresentados, sob pena de aplicação de astreintes no importe diário de R$ 1.000,00 (mil reais), limitando-se a importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em síntese, defende a agravante que o contrato do qual o agravado é beneficiário foi firmado antes da edição da Lei no 9.656/98, portanto, trata-se de contrato não regulamentado que deve se submeter ao estritamente pactuado.

Alega que os contratos firmados anteriormente à Lei no 9.656/98 e que não tenham sido adaptados, não impõem a obrigação de se observar o rol de cobertura mínima editado pela ANS. Invoca a irretroatividade da Lei no 9656/98.

Assevera que não há cobertura para o tratamento de quimioterapia, conforme demonstra a cláusula 13 do contrato firmado pelas partes.

Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.

Assevera que a multa cominatória deve ser fixada em valor razoável, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja revogada a liminar concedida a parte autora.

A liminar recursal foi indeferida (ID 64987452).

Sem contraminuta (ID 69427977).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial da ação de origem (ID 64516984) que o autor/agravado, é usuário do plano de saúde no 64516986 da requerida/agravante, firmado em abril/1993, com cobertura médico-hospitalar.

Consta que o requerente foi diagnosticado com tricoleucemia (CID – C91.4), que é uma das formas de leucemia, necessitando da realização de quimioterapia com o medicamento Leustatin, como forma de tratamento (ID 64516986).

Consta que apesar da gravidade da doença e da urgência do tratamento, a parte requerida se negou a autorizá-lo, sob a alegação de que o contrato foi firmado antes da edição da Lei no 9656/98.

Sob tais argumentos, foi ajuizada a ação de obrigação de fazer, cuja decisão, concedendo a tutela de urgência pelo magistrado Dr. Luiz Antônio Sari, ensejou o presente recurso.

Pois bem.

O agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

No tocante à decisão recorrida, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”.

In casu
, a agravante fundamenta sua pretensão recursal na alegação de que
o tratamento de quimioterapia não está inserido no contrato firmado entre as partes, vez que celebrado antes da edição da Lei no 9.656/98, portanto, não há falar na obrigatoriedade de cobertura pela agravante.

Salienta-se que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na esteira do entendimento firmado na origem, da análise dos documentos que formam o presente instrumento, é possível concluir pela presença dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência antecipada em favor do beneficiário do plano de saúde, pois a Lei no 9.656/98 é aplicável também aos planos não regulamentados, eis que as renovações contratuais posteriores, decorrentes da continuidade do pacto avençado, obrigatoriamente, devem incorporar o disposto no novo diploma legal, não se tratando de retroatividade de regulação, mas de mera adequação do pacto ao sistema vigorante.

Observa-se que, no caso, conforme se vê do ID 73475967, após a interposição do agravo de instrumento, foi determinado às partes a migração do contrato às disposições da Lei no 9656/98, o que foi devidamente cumprido, sendo o contrato adaptado a todas as disposições da Lei no 9656/98.

Com efeito, é caso de reconhecimento do dever de cobertura, sobretudo considerando a gravidade da enfermidade diagnosticada (leucemia – tricoleucemia) e a finalidade do contrato.

Assim, a princípio, de se manter a decisão singular que bem fundamentou que
“...
, resta demonstrado, no caso vertente, que existem os requisitos da probabilidade, no sentido de restarem presentes motivos preponderantes e convergentes à aceitação de que são verossímeis as alegações da parte autora, mesmo porque, há nos autos a prescrição médica recomendando o tratamento, conforme documentos de (id. 40249323) (art.300, CPC).

Outrossim, é notório que o fim a que se destinam os planos de saúde é, justamente, a preservação e manutenção do bem-estar (saúde), não podendo, pois, a parte ré agir de forma contraditória aos seus objetivos finalísticos, devendo fornecer o tratamento prescrito pelo médico do autor.”

(ID 64516983).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SÁUDE. TUTELA DE URGÊNCIA. PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS. PRESENÇA DOS REQUISITOS. DEFERIMENTO DA MEDIDA. I. Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela ora agravante, no sentido de determinar a efetiva migração do plano de saúde. II. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. III. No caso concreto, deve ser deferida a tutela de urgência postulada, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Isto porque, estando, a princípio, cumprido o prazo de carência durante a vigência do contrato anterior, ocorre a portabilidade das carências entre os planos, conforme o estabelecido na Resolução Normativa no 186/2009, da ANS. Logo, a agravante deve ser incluída efetivamente no plano de saúde contratado, considerando a ocorrência da portabilidade dos prazos de carências. AGRAVO PROVIDO.
(Agravo de Instrumento no 70080579485, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 26/06/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA. MIGRAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO EXTINTO PARA PLANO INDIVIDUAL/FAMILIAR. POSSIBILIDADE. VALOR DAS MENSALIDADES. Nos termos da Resolução 19/1999 do CONSU, em caso de extinção de plano coletivo cabe à operadora de saúde oferecer plano individual/familiar, sendo considerado como implemento de tempo de carência o período de permanência no plano coletivo. Não obstante, é dever do segurado arcar com a integralidade das mensalidades do plano de saúde individual ou familiar a que deseja aderir. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (
Agravo de Instrumento no 70080677362, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 27/03/2019)

Logo, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento urgente, consoante prescrição médica, afigura-se prudente a
manutenção da decisão singular que concedeu a tutela de urgência, porquanto preenchidos os requisitos para tanto.

Além disso, a seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

“
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. SÚMULA N. 83 DO STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. em 16/2/2016, DJe 26/02/2016) (g.n.).

No que diz respeito à multa fixada, tenho que o valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao período de 30 (trinta) dias, atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e, por outro lado, busca afastar a resistência à determinação jurisdicional, motivo pelo qual deve ser mantida no valor arbitrado.

Desse modo, ao menos em juízo de cognição sumária, mostram-se preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, conforme o disposto no art. 300 do CPC/15.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021