Tribunal: TJMT
Processo: 1016586-83.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2022-01-26

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1016586-83.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): J.F.A.D.A., representado pela genitora FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA; FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EQUOPERATIA E MUSICOTERPIA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA, TERAPIA DE LINGUAGEM, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA FUNDADAS EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE PSICOLOGIA, FONOAUFIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE - SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.
Havendo no contrato firmado entre as partes cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, esta deve ser reconhecida válida e, portanto, mantida hígida tal pactuação.
Assim, se os procedimentos solicitados pelo método ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, equoterapia e musicoterapia, não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possuem amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS” - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
Se a operadora de saúde autoriza o tratamento multidisciplinar de fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional, o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde ou caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, o agravado poderá solicitar o reembolso no valor da tabela praticada pelo plano de saúde, conforme regime de coparticipação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016586-83.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. F. A. D. A. - CPF: 101.142.551-30 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR - CPF: 002.398.881-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, vencida a Relatora, desproveram o recurso, nos termos do voto do 1. Vogal (Des. Sebastião de Moraes Filho).

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1016586-83.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): J.F.A.D.A., representado pela genitora FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM
PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA; FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
– EQUOPERATIA E MUSICOTERPIA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA, TERAPIA DE LINGUAGEM, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA
FUNDADAS EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE PSICOLOGIA, FONOAUFIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE -
SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE -
RECURSO PROVIDO.

Havendo no contrato firmado entre as partes cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, esta deve ser reconhecida válida e, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Assim, se os procedimentos solicitados pelo método ABA e
INTEGRAÇÃO SENSORIAL,
equoterapia e musicoterapia, não constam do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possuem amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”
-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

Se a operadora de saúde autoriza o trat
amento multidisciplinar de fonoaudióloga, psicóloga e terapeuta ocupacional,
o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde ou caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, o agravado poderá solicitar o reembolso no valor da tabela praticada pelo plano de saúde, conforme regime de coparticipação.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e pedido de Tutela de Urgência no 1028954-98.2021.8.11.0041,
ajuizada por
J.F.A.D.A., representado pela genitora FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR,
que deferiu
a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica (tratamento com psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicado – ABA, fonoaudióloga com ênfase em terapia de linguagem, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia e musicoterapia), sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC/15.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Alega que os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica, psicoterápico e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito de aprendizagem, ou seja, não há previsão no Rol de Procedimentos da ANS sobre abordagens diferentes.

Aduz que possui profissionais credenciados e altamente capacitados para fornecer os serviços de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, desde que pelo método convencional, logo não há o que se falar em
periculum in mora
, pois nunca houve negativa dos tratamentos solicitados, mas tão somente dos métodos pleiteados.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU - Resolução de Conselho de Saúde Suplementar.

Assevera que os tratamentos solicitados (método ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL) não possuem evidência científica que corroborem sua efetividade em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS.

Diz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Assevera que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras, conforme a recente jurisprudência do STJ.

Salienta que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Ressalta que se o agravado optar por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados, em estabelecimentos fora da área de abrangência do contrato, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a agravante estaria obrigada se fosse pagar a um prestador conveniado, conforme contrato de coparticipação firmado pelas partes.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 99082457).

Em contraminuta (ID 105881487), o agravado requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID
110319975
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
J.F.A.D.A., representado pela genitora FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR
ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e pedido de Tutela de Urgência no 1028954-98.2021.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde Unimed Facil Individual/Familiar no 0056012237700011 (ID 101793495).

Narrou que o menor, nascido em 26/04/2019, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme laudo psiquiátrico em anexo (ID 101793495), sendo solicitado pela médica Dra. Viviane Cabral Quixabeira, neurologista infantil, os seguintes tratamentos para o menor:

“- psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – ABA (20 horas semanais);

- sessão com fonoaudióloga com ênfase em terapia de linguagem - 2 sessões por semana (1 hora por sessão);

- sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em INTEGRAÇÃO SENSORIAL – 2 sessões por semana (1 hora por sessão);

- equoterapia – 1 sessão por semana;

- musicoterapia – 1 sessão por semana.”

Alegou que ao solicitar os tratamentos, a requerida negou, sob o argumento de que disponibiliza em sua rede profissionais aptos a dar ao autor os atendimentos psicoterapêuticos de que necessita, não pode ser obrigada a disponibilizar em sua rede profissionais com determinada técnica.

Ressaltou que os métodos são convencionais e as pesquisas mostram que os resultados em tratamentos convencionais são muito abaixo dos especializados, como por exemplo, o método ABA e Intervenção sensorial.

Assim, considerando a limitação da quantidade de sessões, a inabilitação das profissionais indicadas pelo plano de saúde para o atendimento específico do caso, bem como a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha o autor.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular,
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
101793495
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente os tratamentos, conforme se denota da
CLAÚSULA XI
– DOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador de Transtorno do Espectro Autista (CID10 F.84-0), conforme relatório médico de ID
101793495 – pg 143,
indicando a necessidade de o autor submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
, a cobertura para
fonoaudiólogo, psicólogo, psicoterapia e terapeuta ocupacional,
sem especificar a especialidade dos procedimentos, conforme se vê do

ID 101793495.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado,
não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo
", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4.
O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado"
(SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas"
. 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
.
(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3.
Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020
). 4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Salienta-se que a recusa da operadora do plano de saúde,
in casu,
não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação contratual.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, não vislumbro razoável exigir da operadora de plano de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais especialistas nas terapias pelo método ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, bem como equoterapia e musicoterapia, pois al
ém de não constarem do contrato firmado pelas partes, também não se encontram inseridos no rol da ANS.

Contudo, se o agravado optar por realizar os
procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado, conforme
cláusula XVIII
, a qual está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei 9656/98,
in verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário;

VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - o regime, ou tipo de contratação: a) individual ou familiar; b) coletivo empresarial; ou c) coletivo por adesão;

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

X - a área geográfica de abrangência;

XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

XII - número de registro na ANS.” (g.n.)

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para desobrigar a agravante de custear os tratamentos pelo método ABA e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, bem como equoterapia e musicoterapia,
ressalvando-se que se o agravado optar pela realização dos procedimentos com profissionais não credenciados à empresa agravante, estes devem lim
itar-se ao período e valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme regime de coparticipação e/ou reembolso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021