Tribunal: TJMT
Processo: 1006744-02.2020.8.11.0037
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006744-02.2020.8.11.0037
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO REJEITADA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA URGENTE - DANO MORAL CARACTERIZADO – SUCUMBÊNCIA INVERTIDA - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É ilegítima a demora da operadora de plano de saúde em autorizar a realização de procedimento urgente.
A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico, prescrito em regime de urgência, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.
Reformada a sentença, comporta inversão a distribuição da sucumbência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006744-02.2020.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 006.913.691-27 (APELANTE), ELIERCIO ZOLET - CPF: 000.322.799-57 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), MARIA NIVA CAMARANO ZANGRI - CPF: 387.188.738-20 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), MARIA NIVA CAMARANO ZANGRI - CPF: 387.188.738-20 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ELIERCIO ZOLET - CPF: 000.322.799-57 (ADVOGADO), ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 006.913.691-27 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO E DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006744-02.2020.8.11.0037

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO REJEITADA - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA URGENTE - DANO MORAL CARACTERIZADO – SUCUMBÊNCIA INVERTIDA - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É ilegítima a demora da operadora de plano de saúde em autorizar a realização de procedimento urgente.

A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico, prescrito em regime de urgência, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

Reformada a sentença, comporta inversão a distribuição da sucumbência
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006744-02.2020.8.11.0037

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1006744-02.2020.8.11.0037

APELANTES: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA e ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA.

APELADOS: OS MESMOS.

Processo na origem: 1006744-02.2020.8.11.0037

Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis
interpostas por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

e
ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1006744-02.2020.8.11.0037) que
ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA
move contra
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
.

SENTENÇA

(ID 89155953): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para determinar à requerida que forneça à requerente o procedimento cirúrgico, custeando totalmente as despesas
. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, à proporção de 55% para a requerente e 45% para a requerida.

APELAÇÃO 1
(ID 89155956)
:
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
alega, preliminarmente, ausência de interesse de agir, porque não teria havido negativa de cobertura.

Sustenta que a autorização para a realização da cirurgia ocorreu antes da propositura da ação e que o ônus de provar o contrário seria da autora, mister do qual não se desincumbiu. Defende que não cometeu ato ilícito, portanto não há nexo causal com o dano que a autora alega ter suportado. Insiste que não se fazem presentes os requisitos e nem a prova do dano moral. Argumenta ser necessária a redução do valor dos honorários advocatícios que devem ser arbitrados por equidade, com base no valor médio do custo da cirurgia (R$16.000,00). Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e para inverter a sucumbência ou para reduzir o valor dos honorários advocatícios.

APELAÇÃO 2
(ID 89155963)
:
ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA
alega, em síntese, que além das diversas negativas representadas pelos protocolos apresentados, a empresa requerida descumpriu a liminar, razão pela qual deve ser penalizada com a multa estabelecida na decisão judicial. Defende a necessidade de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

CONTRAMINUTAS
(ID 89155967 - Elisandra e ID 90322984 - SÃO FRANCISCO): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006744-02.2020.8.11.0037

VOTO – PRELIMINAR – CARÊNCIA DE AÇÃO POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A empresa apelante
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
alega, preliminarmente, carência de ação por falta de interesse de agir, porque teria autorizado o procedimento requerido em
17.09.2020
, portanto antes mesmo de ter sido proposta a presente ação.

Ocorre que a ação foi proposta em 16.10.2020 porque até aquele momento, mais de um mês após o requerimento da realização da cirurgia (ID 89155516 - Pág. 1), a requerida ainda não havia autorizado a realização do procedimento.

Ressalte-se que a decisão que deferiu a liminar para compelir a requerida a autorizar a cirurgia foi proferida em 19.10.2020 e somente em 25.11.2020 a requerida veio aos autos informar o cumprimento da liminar (ID 89155525 - Pág. 1).

Portanto, ainda que não tenha havido recusa formal do tratamento, a excessiva e injustificada demora para autorizar o procedimento cirúrgico fizeram com que a autora fosse obrigada a recorrer a uma decisão judicial para obter o tratamento de que necessitava e que havia sido prescrito pelo médico assistente.

Desse modo, não há falar-se em ausência de interesse de agir, porque se não fosse a decisão proferida pelo Juízo mais de um mês após o requerimento, talvez a cirurgia ainda não tivesse sido realizada.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de carência da ação por ausência de interesse de agir.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis
interpostas por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
e
ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1006744-02.2020.8.11.0037) que
ELISANDRA DOS SANTOS ALMEIDA
move contra
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
.

SENTENÇA

(ID 89155953): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para determinar à requerida que forneça à requerente o procedimento cirúrgico, custeando totalmente as despesas
. Condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, à proporção de 55% para a requerente e 45% para a requerida.

Alega a Autora que é beneficiária do plano de saúde operado pela Ré desde 14/03/2019, cuja carteirinha recebeu o número 3648400478200700001.

Em março de 2020 foi diagnosticada com câncer de mama, razão pela qual pleiteou a autorização do tratamento indicado pelo médico especialista, contudo, a Ré teria atrasado a liberação do tratamento.

Alega também que, devido ao agravamento de sua doença se fez necessário a realização de cirurgia para remoção das mamas – Mastectomia Radical Direita e Mastectomia Profilática Contralateral, com reconstrução mamária de ambas as mamas com prótese, em carácter de urgência.

Contudo a ré solicitou um prazo para análise do pedido médico e, de acordo com o alegado, esse período teria se estendido em demasia e sem uma resposta sobre o procedimento mesmo após inúmeras solicitações de resposta.

Com isso, a Autora não viu outra alternativa que não ingressar com a presente demanda para que a Ré seja compelida a realizar a cirurgia indicada pelo médico especialista, bem como indenização por danos morais.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, bem como pretende obter indenização por danos morais.

Os pedidos foram julgados parcialmente
procedentes
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento prescrito
, porém não houve condenação ao pagamento de indenização.

Ambas as partes recorrem e, enquanto a autora busca o recebimento da multa estabelecida na decisão liminar pelo atraso no cumprimento da obrigação, a requerida busca o acolhimento da preliminar de carência da ação e, no mérito, busca afastar a obrigação de fazer e a redução do valor dos honorários advocatícios.

O cerne do recurso da requerida está em saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer para custear o tratamento oncológico da autora, inclusive com a realização de cirurgia para a remoção e reconstituição das mamas.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pelo contrato e pela carteira do plano de saúde (ID
89155512 - Pág. 1/6 e ID 89155513 - Pág. 1
), que não pode servir de escusa para a cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Wilson Garcia Pereira, CRM/MT no 3329, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento (ID 89155517 - Pág. 1/2).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a operadora do plano de saúde questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória. (N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Ainda que a operadora alegue não ter se recusado a autorizar o tratamento cirúrgico para a autora, não se pode deixar de observar que a excessiva demora na autorização gerou para esta o mesmo efeito.

Em outras palavras, a demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia ou na autorização do procedimento configura a recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação.

Nesse sentido:

“
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – LITISPENDÊNCIA – AUSÊNCIA DE IDENTIDADE DE PARTE E CAUSA DE PEDIR – PRELIMINAR AFASTADA - PLANO DE SAÚDE –
DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA NEUROLÓGICA – RECUSA NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA - ABUSO CONSTATADO
- AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DEVIDA – INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ADEQUADO – MAJORAÇÃO DESCABIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Mesmo quando há em curso, simultaneamente, mais de um processo, se não constatadas identidade de partes e causa de pedir, não ocorre a litispendência.

O plano de saúde contratado para oferecer o serviço médico e hospitalar não pode eximir-se de fornecer os materiais cirúrgicos prescritos pelo profissional e imprescindíveis para o sucesso do procedimento. Qualquer disposição contratual nesse sentido é abusiva e justifica a reparação por danos morais, já que gera ao paciente angústia, aflição e frustração
.

Para o arbitramento dessa indenização são levadas em conta as peculiaridades da causa - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório. Atendidos esses critérios, deve ser mantido o valor.

A quantia definida na sentença para a verba honorária de modo razoável e proporcional não comporta alteração”. (N.U 0018169-75.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 20/03/2019, Publicado no DJE 22/03/2019)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação enseja a reparação civil, porquanto fere a dignidade da autora e compromete o seu bem-estar emocional e psicológico, no momento em que já se encontra com a saúde debilitada.

No caso da autora, acometida por um carcinoma descrito como muito agressivo, cada minuto conta e a demora na realização de qualquer procedimento, seja ele cirúrgico, quimioterápico ou radioterápico, implicam no agravamento do seu quadro clínico.

De modo que
comporta reparos a sentença para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

Reconhecida a possibilidade de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, há que se arbitrar um valor que seja razoável e capaz de cumprir sua missão.

No caso concreto, o montante que se afigura razoável e atende aos princípios que regem a matéria é a quantia de
R$10.000,00
(dez mil reais) porquanto revela-se condizente com as circunstâncias do caso, tanto para amenizar o sofrimento por que passou a autora, sem lhe causar o enriquecimento injustificado, quanto para inibir o réu de reincidir na conduta reprovável, sem ocasionar abalo em seu patrimônio.

Assim, condena-se a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$10.000,00
(dez mil reais),
com correção monetária a partir da data do arbitramento (Súmula no 362 do STJ) e juros de mora, no valor de 1% ao mês, a partir da citação.

A autora busca também a condenação da requerida ao pagamento da multa pelo descumprimento da decisão liminar.

Embora a requerida tente fazer crer que a autorização do procedimento se deu no mesmo dia em que foi formulado o pedido apresentando para isso um documento unilateral, sem qualquer assinatura, não logrou demonstrar que o deferimento do pleito havia sido comunicado à autora e nem ao hospital onde seria realizada a cirurgia (Clínica Femina) ID 89155526 - Pág. 1.

A decisão que deferiu a liminar para compelir a requerida a autorizar a cirurgia foi proferida em
19.10.2020
e somente em
25.11.2020
a requerida veio aos autos informar o cumprimento da liminar (ID 89155525 - Pág. 1).

Portanto tem-se aí um lapso de 36 dias, durante os quais não houve a comprovação da autorização ou mesmo da realização do procedimento cirúrgico determinado na ordem judicial.

Observa-se, no entanto, que a decisão que concedeu a antecipação da tutela, em que pese ter advertido para a possibilidade de fixação de astreinte, não arbitrou o seu valor.

De modo que
não se pode condenar a requerida ao pagamento de astreinte que sequer foi arbitrada
.

Por outro lado, após a condenação da requerida ao pagamento de indenização, verifica-se que não é mais o caso de sucumbência recíproca, de modo que somente
a requerida deve ser condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Em virtude da existência de condenação, sobre este valor devem passar a ser calculados os
honorários advocatícios
que, após a majoração em grau de recurso, ficam arbitrados à proporção de
20% do valor da condenação
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso da requerida e
dá-se parcial provimento ao recurso da autora, apenas para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais que ora se fixa em R$10.000,00, com correção monetária a partir da data do arbitramento (Súmula no 362 do STJ) e juros de mora, no valor de 1% ao mês, a partir da citação
. Em decorrência da alteração no resultado do julgamento,
os ônus de sucumbência devem ser suportados apenas pela requerida e em razão da existência de condenação, sobre esta deverá ser calculada a verba honorária no percentual de 20% (vinte por cento)
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/08/2021