Tribunal: TJMT
Processo: 1003360-27.2017.8.11.0040
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – EXAME PET CT ONCOLÓGICO – RECUSA INJUSTIFICADA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE NÃO DEMONSTRADO –INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear exame (PET CT ONCOLÓGICO) necessário ao tratamento da saúde da Recorrida se a doença (CID C90.0) é coberta contratualmente.
Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. Indenização afastada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003360-27.2017.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CATARINA KOTHRADE - CPF: 381.115.861-91 (APELADO), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER
– EXAME PET CT ONCOLÓGICO – RECUSA INJUSTIFICADA – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE NÃO DEMONSTRADO –INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

De acordo com a jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, logo, a ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear exame (PET CT ONCOLÓGICO) necessário ao tratamento da saúde da Recorrida se a doença (CID
C90.0
) é coberta contratualmente.

Na linha do entendimento jurisprudencial da Corte Superior, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. Indenização afastada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1003360-27.2017.8.11.0041

RELATÓRIO

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 2.a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da
Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer
, julgou procedentes os pedidos formulados por
Catarina Kothrade
, ratificou a medida liminar concedida e condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da sentença.

Por fim, condenou a Recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante sustenta a legalidade da negativa de cobertura do exame
PET-SCAN ONCOLÓGICO
, vez que não se enquadra nas Diretrizes de Utilização, estabelecidas pelo próprio órgão regulador – ANS.

Assegura que estudos científicos comprovam que a Ressonância Magnética é superior ao PET-CT na detecção de envolvimento intramedular do mieloma, sendo que aquele exame possui cobertura no Rol da ANS, sem restrições.

Assevera que a pretensão indenizatória pedida pela Apelada deve ser afastada, não só ante a ausência de ato ilícito, como também em virtude da flagrante inexistência de dano a ser reparado. De modo alternativo, entende ser necessária a redução do
quantum
.

Com isso, requer a reforma da sentença nos pontos debatidos.

Contrarrazões no ID. 85948014.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que
Catarina Kothrade
ajuizou
Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer
em face da
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
.

Segundo relato da peça vestibular, a Autora (79 anos) foi diagnosticada mieloma múltiplo e iniciou o tratamento no Hospital Santo Antônio.

Aduziu que, diante das fortes dores que vem sentido, lhe foi prescrito a realização do exame denominado
PET CT ONCOLÓGICO
para rastrear células tumorais no organismo, a fim de esclarecer os módulos e a aplicação do melhor tratamento para o caso
;
todavia, o procedimento foi recusado pela Unimed, sob a justificativa de que a indicação clínica não atendeu as diretrizes da ANS.

Diante disso, postulou seja determinado que a Operadora de plano de saúde, imediatamente, autorize a realização do exame; bem como seja condenada ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

O pedido liminar formulado pela parte Autora foi deferido e a Unimed foi compelida a conceder, no prazo de 05 dias, a autorização necessária à realização do exame PET-CT, sob pena de multa diária no valor de R$ 100,00 (cem reais), em caso de descumprimento da medida (Id. 85947967).

Contestação no ID. 85947984 e Réplica no ID. 85947994.

Encerrada a instrução processual, o Juiz acolheu os pedidos iniciais, com a seguinte conclusão:

[...] Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos contidos na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONFIRMAR tutela de urgência deferida ao id. 9036212, bem como CONDENAR a parte requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, devidos em favor da autora, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, conforme art. 405, do CC (STJ - AgRg no REsp: 1445913 SP 2014/0071704-6, QUARTA TURMA, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJ: 28/04/2015), e correção monetária pelo índice INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ). CONDENO, ainda, a requerida ao pagamento das custas judiciais, despesas processuais e honorários advocatícios, os últimos arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

A
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
interpôs este Apelo defendendo a legalidade da recusa na autorização do exame, ausência de ato ilícito e do dever de indenizar.

Consoante se vê do documento médico de Id. 85947956, a Apelante é portadora de “mieloma múltiplo”, ou seja, de tumor que é originado pelo aumento do número de células plasmáticas que são produzidas na medula óssea.

Após a avaliação pela médica que acompanha a Apelada – Dr.a Ana Maria Gaiger (CRM/MT 5304), foi detectado “aumento de plasmócitos com características monocionais” (ID. 85947486) e, por isso, solicitou o exame PET CT ONCOLÓGICO (ID. 85947487).

A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

No caso, a doença da Apelada está registrada com o
CID: “C90.0”
, o que, a
priori
, atende ao exposto na norma de regência.

Com efeito, no Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares anexado no ID. 85947985, consta no item 2 da Cláusula Sétima que a cobertura contratual alcança
“todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (CID 10)”.

Registra-se, ademais, que na Cláusula Décima Primeira, que trata dos Serviços não cobertos, não há qualquer menção ao exame

PET CT ONCOLÓGICO.

Sobre o tema, não se olvida a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recente jurisprudência, reafirmou expressamente a tese do
caráter exemplificativo
do rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde, a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado, se a doença é coberta contratualmente.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Agravo interno não provido.

(STJ. AgInt no REsp 1882735/SP. Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Terceira Turma. julgado em 08/02/2021. Publicado em
12/02/2021
). (sem grifos no original)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15.

1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.

2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.

4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.

8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde,
mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima
, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão
.

9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.

10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.

11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.

12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.

13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o
rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa
, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.

15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.

16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários.
(STJ. REsp 1846108/SP. Relatora Ministra Nancy Andrighi. Terceira Turma. Julgado em 02/02/2021. Publicado em
05/02/2021
). (sem grifos no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283 DO STF. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE REALIZAÇÃO DO PRODECIMENTO DE
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.
DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação de compensação por danos materiais e morais.

2. Os argumentos do agravante não são suficientes para impugnar os fundamentos do acórdão impugnado (Súmula 283/STF).

3. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

5. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no REsp 1880733/SP. Rel. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 26/04/2021. Publicado em 28/04/2021). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE
– INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A SEU FAVOR – SITUAÇÃO PERFEITAMENTE PREVISÍVEL – AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS – EXCLUSÃO – HONORÁRIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – ART. 86 DO CPC – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) - Segundo precedentes do STJ, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental. É defeso ao plano de saúde escolher, ao seu discernimento, o tratamento médico. Desde que o contrato preveja tal tratamento, a forma e método é unicamente do profissional da saúde.

(2) - Se a negativa se deu em face de interpretação de cláusula contratual que, ao seu talante, lhe era favorável, não há o que se falar em lesão moral à parte contraria. O descumprimento do entabulado no contrato, no caso concreto, não é de todo imprevisível, o que impede valorar a existência de dano extra-patrimonial.

(3) – Conhecido e provido parcialmente o recurso, sendo caso de sucumbência recíproca, de rigor é a adequação em relação aos custos do processo e honorários advocatícios’.
(TJMT. Rac 1022920-83.2016.8.11.0041. Des. Sebastiao de Moraes Filho. Julgado em 10/02/2021. Publicado em 18/02/2021). (sem destaque no original)

Nessa vertente, ainda que seja permitido à Apelante, com alguma liberdade, limitar a cobertura contratual no ato da contratação, a definição do procedimento a ser prestado cabe ao profissional de saúde. Logo, se a doença está acobertada pelo contrato, é defeso à Apelante recusar realização do exame PET CT ONCOLÓGICO, prescrito pela médica que acompanha a paciente.

Diante desse prisma, não merece reparos o capítulo da sentença que determinou à Apelante o custeio do exame recomendado pelo profissional médico.

No que tange à indenização por dano moral, o Superior Tribunal de Justiça tem firme entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, exceto se houver o agravamento da saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco Buzzi. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento
(STJ. AgInt no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário, na parte em que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(TJMT. N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, Desa. Marilsen Andrade Addario. Julgado em 22/04/2020. Publicado em 06/05/2020). (sem grifos no original)

Na hipótese sob exame, não ficou comprovado o abalo na esfera moral capaz de justificar o acolhimento do pleito autoral à indenização pelos danos de ordem subjetiva.

Em outras palavras, deixou a Recorrida que comprovar o agravamento da sua saúde em decorrência da negativa de cobertura contratual.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para afastar a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
dou provimento parcial ao Apelo para afastar a condenação da Apelante/Requerida ao pagamento de indenização por dano moral. Demais pontos da sentença permanecem incólumes.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais porque, de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021