Tribunal: TJMT
Processo: 1026636-08.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-08
Data de publicação: 2021-06-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.
“Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026636-08.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA - CPF: 621.779.821-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), RENATO FELIPE GUIMARAES VASCONCELOS - CPF: 018.619.311-40 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), M. B. P. - CPF: 087.120.271-97 (AGRAVADO), ODILZON DAS NEVES GRAUZ JUNIOR - CPF: 922.452.771-04 (ADVOGADO), RODOLFO LUIZ DE ALVARENGA - CPF: 957.323.301-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.

“Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
GEAP AUTOGESTAO EM SAÚDE,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Ressarcimento de Despesas Médicas com Pedido de Danos Morais e Antecipação dos Efeitos da Tutela no 1054871-56.2020.8.11.0041, ajuizada por
M. B. P. N
. representada por
FABIANO PONTES PEREIRA DA SILVA
, que concedeu a tutela de urgência e determinou à agravante que o forneça o tratamento e os procedimentos prescrito pelo médico.

Alega, em síntese, que a agravada é usuária do plano de saúde GEAP, sendo diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com prescrição de acompanhamento multiprofissional com especialização no método ABA.

Sustenta que o tratamento prescrito não está abarcado pela Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como pelo contrato entabulado entre as partes.

Defende que não pode a Agravante ser compelida a fornecer todos os tratamentos pleiteados pelo Agravado de forma irrestrita e por tempo indeterminado, conforme exposto na r. decisão, mormente se considerar a não obrigatoriedade desta Fundação em fornecer os tratamentos nas especialidades supramencionadas, consoante disposições da Resolução Normativa 387/2015 da Agência Nacional de Saúde, bem como à Lei 9.656/1998.

Afirma que a situação em análise não se trata caso de urgência ou emergência, pois o tratamento requerido em nada interfere na saúde do paciente, eis que se trata de método para intervenção comportamental em casos de autismo.

Relata que acaso mantida a referida decisão, a Agravante sofrerá lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do tratamento de procedimento.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 71114961.

A agravada apresentou contrarrazões no ID. 72167464, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria de Justiça, por meio do parecer de ID. 76638957, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que não há previsão de cobertura contratual para o tratamento prescrito, bem como não incluso no rol da ANS.

A ação na origem foi proposta pela agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à agravante que custeie o tratamento e os procedimentos prescrito pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) In casu, à luz da inversão do ônus da prova, considero que os elementos encontrados nos autos, são suficientes para caracterizar o direito ao tratamento e à intervenção judicial para tanto, dado o obstáculo efetivamente danoso criado pela parte Ré na cobertura da assistência médica de que a Autora necessita.

Aliado a isso, os relatórios médicos que atestam a verossimilhança das alegações, também destacam o fundado receio de dano de difícil reparação, no caso de não ser atendido o programa terapêutico especializado, tudo a permitir a concessão da medida pleiteada, porquanto é evidente a vigência contratual, a prescrição do tratamento urgente indicado para o Autor. Pondero que, modulação do tratamento médico especializado, ou qualquer outra recomendação que interfira no tratamento indicado por médico já atuante no caso, seja por falta de previsão no Rol obrigatório suplementar, seja por eventual técnica mais adequada, viola os direitos do consumidor e a autonomia de vontade livre que respalda a relação consumerista. Portanto, revela disparidade intransponível infração contratual, severamente grave e ofensiva para os princípios norteadores da relação jurídica que envolve a assistência médica suplementar, implicando na intervenção judicial a fim de devolver o equilíbrio e a probidade na relação de consumo. Veja: (...)

Importante ressaltar que cabe ao médico responsável pelo tratamento do enfermo a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário. Dessa forma, deve o Réu assegurar a cobertura de tratamento indicado para a Requerente nos termos determinados pelo médico responsável, em instituição de confiança da família credenciado ao plano de saúde ou não, ressalvadas as peculiaridades contratuais de reembolso, etc. Por sua vez, o perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo, perfaz demonstrado pelo risco de agravamento do quadro clínico da Requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual, o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, cabendo a parte Requerida autorizar/prestar/custear integralmente o atendimento médico prescrito com a cobertura de todas as indicações. (...). (ID. 44257837 – Autos de origem).

Da ação de origem, extrai-se que a menor foi diagnosticada com CID-10:F84 de Transtorno Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamentos de apoio psicológico, fonoaudiológico, Terapeuta Ocupacional Especialista ABA e equoterapia.

Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante laudo médico (ID. 44096156), a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10), necessitando efetuar

tratamento multidisciplinar (Terapia ABA).

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Necessário ainda destacar que, ainda que as regras consumeristas não se apliquem ao caso, impõe-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, nos termos da decisão agravada, para que o réu arque com o tratamento multidisciplinar, com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

Ementa: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível, No 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO -TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA) - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO NCPC.

Para que seja concedida a antecipação de tutela é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a medida de urgência pretendida pela autora. Deve ser autorizado o tratamento pelo método indicado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente, em sede de tutela de urgência, se consta dos autos relatório médico atestando a sua necessidade, ainda que exista cláusula restritiva no contrato de plano de saúde, que é de adesão, considerada a garantia constitucional do direito à vida. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0342.17.004849-6/001, Relator(a): Des.(a) José de Carvalho Barbosa, 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 23/02/2018)

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/06/2021