Tribunal: TJMT
Processo: 1021614-66.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-09
Data de publicação: 2021-02-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – ELETROCONVULSOTERAPIA – CLÁUSULA LIMITADORA – ABUSIVIDADE - MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.
A propósito, a orientação do STJ é no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (AgInt no AREsp n. 622.630/PE,Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 18/12/2017).
Fato é que tendo a médica especializada prescrito o o tratamento da autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021614-66.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ELIAS MENTA MACEDO - CPF: 076.218.216-47 (ADVOGADO), FLAVIO FREIRE PONCIONI - CPF: 020.785.691-51 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), KAROLINI DE CARVALHO MARTINI - CPF: 048.110.881-58 (AGRAVADO), MAINA PONCIONI CEZAR - CPF: 020.593.891-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – ELETROCONVULSOTERAPIA – CLÁUSULA LIMITADORA – ABUSIVIDADE - MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

A propósito, a orientação do STJ é no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (
AgInt no AREsp n. 622.630/PE
,Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 18/12/2017).

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o o tratamento da autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível, que nos autos n.o 1048610-75.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, e determinou o custeio integral do tratamento prescrito, 12 sessões

de ECT – Eletroconvulsoterapia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em casos de descumprimento.

Inconformada, em suas razões alega em síntese, que a Agravada ingressou com referida ação, alegando ter sido diagnosticada com depressão resistente (CID F33-3), com sintomas de insônia, anedonia, pensamentos recorrente de frequentes de suicídio, alucinações, delírios, ganho excessivo de peso, isolamento social, dentre outros, que culminaram com o afastamento laboral.

Ainda, que mesmo com o emprego de medicamentos antidepressivos e antipsicóticos, não tem apresentado melhora, razão pela qual lhe fora indicado o tratamento eletroconvulsoterapia.

No entanto, que não obstante a gravidade do quadro clínico, o atendimento fora negado pela operadora Agravante, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

Que a tutela de urgência fora concedida através do r. despacho ora agravado, o qual determinou que a Agravante arque com os custos do tratamento adequado, conforme prescrição médica, sob pena de multa pecuniária. Porém, como restará sobejamente demonstrado, a r. decisão não poderá prevalecer, sendo merecedora de reforma conforme mérito recursal.

Afirma que a Agravada é beneficiária titular do plano de saúde junto à Agravante, tendo sido ajustado em data de 22.02.2019, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Estadual no. 1971, com registro na ANS sob no. 458.268/08 - 3, conforme se infere dos inclusos documentos.

Sustenta que o tratamento buscado pela Agravada (eletroconvulsoterapia) não possui cobertura contratual e que a ausência de cobertura está expressa no instrumento firmado pelas partes, para tanto, cita as cláusulas I – V

e VI.

Consigna que nos contratos de adesão são permitidos pela lei, prevendo o § 4o, do artigo 54, do Código de Defesa do Consumidor, tão somente que “as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque permitindo sua imediata e fácil compreensão”, razão pela qual absolutamente inaplicável ao caso supra, qualquer postura irresponsável, negligente ou ilegal da Agravante no atendimento a Agravada.

Que não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, não havendo qualquer vício que possa macular o contrato de plano de saúde firmado, pois está o mesmo em perfeita consonância com a Lei no. 8078/90, o Código Civil e a diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Alega que não poder ser obrigada a custear um procedimento além da cobertura contratual. Aliás, sujeitá-la a autorizar referido tratamento psiquiátrico, que sequer dispõe de cobertura, seria o mesmo que compeli-la a praticar um ato ilegal, haja vista que está contrariando o que fora ajustado entre as partes, assim como o que está previsto no ordenamento legal que regula o assunto.

Ainda, que o tratamento denominado eletroconvulsoterapia não está incluso em referido Rol, não sendo, portanto, de cobertura obrigatória pela ora Agravante. Sob tal aspecto, a Lei Federal n°. 9656/98, em seu artigo 10, incisos I e IX e § 4°, prevê que os tratamentos de natureza experimental ou não previstos no Rol da ANS não são de cobertura obrigatória.

Discorre sobre o risco financeira atuarial e desequilíbrio contratual; bem como sobre a prevalência da Lei no 9.656/98 frente a Lei 8.078/90 Código de Defesa do Consumidor.

Discorre também, sobre o efeito suspensivo.

Requer seja deferido efeito suspensivo ao presente recurso, no mérito, que seja revogada a decisão agravada, em observância aos preceitos contratuais e regulatórios que regem a saúde suplementar.

A liminar foi indeferida (id.n.o 62737477).

Contrarrazões (id.n.o 66876482).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível, que nos autos n.o 1048610-75.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, e determinou o custeio integral do tratamento prescrito, 12 sessões

de ECT – Eletroconvulsoterapia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em casos de descumprimento.

Inicialmente a agravante requerer a suspensão do processo, uma vez que tal medida se impõe a fim de assegurar regular tramitação do feito no que diz respeito a decisão que definirá de qual das partes integrantes da lide é a responsabilidade de arcar com os honorários periciais.

Em suas razões recursais, afirma que o tratamento solicitado, não foi autorizado, por o mesmo não é contemplado no rol de procedimentos e eventos obrigatórios instituídos pela Agência Nacional de Sáude – ANS, tampouco no contrato de plano de saúde da Agravada.

Pois bem.

O Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (
AgRg no REsp 1260121/SP
, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Desta feita, à luz dessas orientações emanadas do Superior Tribunal de Justiça correta a decisão do juízo “a quo”, devendo a mesma ser mantida.

Extrai-se dos auto que Dra. Olicélia Ataídes da Silva Pencioni, indicou o tratamento de
Eletroconvulsoterapia
, vejamos:
“Atesto para os devidos fins que Karolini de Carvalho Martini está em tratamento

clinico psiquiátrico, sob meus cuidados profissionais, em uso correto das medicações, sem melhor dos sintomas, em episódios recorrentes de depressão maior, risco de morte, não tendo condições ainda de retorno ao trabalho, está afastada há mais de 6 meses pois apresenta instabilidade do humor com oscilações frequentes, ideação suicida, com planos, tentativas e pensamento negativos intrusivos, por esses motivos a paciente necessita tratamento com ECT – Eletroconvulsoterapia 12 sessões iniciais com reavaliação posterior, podendo necessitar ampliar esse número de acordo com a resposta clínica apresentada.”

A

limitação no caso sub judice apresenta-se abusiva, porquanto, a listagem de procedimentos estabelecida pela ANS não é exaustiva e deve ser verificada individualmente a situação de cada segurado, considerando a indicação médica e a evolução dos tratamentos para a cura da doença coberta pelo plano contratado.

De outro lado, não há como negar o perigo de dano grave e de difícil reparação, haja vista os prejuízos para a melhora da condição de saúde da agravada, caso privada do tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo diante da gravidade da doença.

Finalmente, impende destacar a reversibilidade dos efeitos da medida concedida, tendo em vista que, caso vencedora ao final da demanda, poderá a operadora de plano de saúde cobrar pelos serviços utilizados pela agravada.

Referida medida buscou resguardar o resultado útil do processo e envolve tutela provisória de natureza cautelar que “se justifica diante de uma situação de urgência do direito a ser acautelado, que exija sua preservação imediata.

Ante o quadro apresentado pela agravada, que não conta com a agilidade da agravante em autorizar o tratamento tal como prescrito por seu médico, tendo a r. decisão sopesado com razoabilidade os riscos que correm a paciente sem que o tratamento fosse realizado em tempo hábil.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Por tais motivos, verifica-se que a decisão de primeiro grau solucionou adequadamente a questão e, por isso, deve ser integralmente mantida.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2021