Tribunal: TJMT
Processo: 1002207-40.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-08

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1002207-40.2021.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM RETOCOLITE ULCERATIVA IDIOPÁTICA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO HUMIRA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).
O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002207-40.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARCOS ROGERIO PERIN - CPF: 019.124.519-48 (AGRAVADO), ANDREIA MONICA BRITEZ - CPF: 747.950.079-34 (ADVOGADO), MARCO AURELIO FAGUNDES - CPF: 515.685.789-20 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1002207-40.2021.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM RETOCOLITE ULCERATIVA IDIOPÁTICA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO
HUMIRA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser
"abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020)
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1002207-40.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
MARCOS ROGERIO PERIN.

Processo na Origem n.o 1001343-54.2021.8.11.0015

Comarca de Sinop.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1001343-54.2021.8.11.0015) que
MARCOS ROGERIO PERIN
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida empreenda esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida (ID 75833455 - Pág. 5).

AGRAVO
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não há previsão de cobertura para medicamento no plano de saúde contratado. Sustenta que não existe obrigatoriedade da Agravante em autorizar e custear referido procedimento, eis que segue a risca as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Argumenta que há cláusula expressa e clara acerca da ausência de cobertura. Assevera que o fornecimento do medicamento implica em risco financeiro atuarial e em desequilíbrio contratual para a agravante. Insiste que a LEI no. 9656/98 deve prevalecer sobre o CDC. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento da agravada com o medicamento prescrito.

CONTRAMINUTA
(ID 80364497): não apresentou.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1002207-40.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1001343-54.2021.8.11.0015) que
MARCOS ROGERIO PERIN
move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida empreenda esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida (ID 75833455 - Pág. 5).

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde Unimais Nacional Familiar Co-part Nova Fran, registrado sob o número 2790028005410020, (ID 75833461 - Pág. 1), desde 01.2012.

Alega que foi diagnosticado como portador de retocolite ulcerativa idiopática (doença inflamatória e crônica do cólon e reto - intestino grosso - CID K51) (ID 75833464 - Pág. 6).

Requereu o medicamento ADALIMUMABE 40 mg (HUMIRA) à agravante, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual.

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para determinar que a agravante forneça o medicamento ADALIMUMABE 40 mg (HUMIRA), sob pena de multa diária.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA DE TIREOIDE LOCALMENTE AVANÇADA COM METÁSTASES NO PULMÃO (CID C73.9) – PRESCRIÇÃO DE SORAFENIBE (NEXAVAR®) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – COBERTURA EXPRESSA NO PARECER TÉCNICO No 27 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC
.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico. (N.U 1000023-14.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 16/03/2021)

No caso, fica evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

Some-se a este o fato de que a doença do autor não tem cura, mas apenas controle parcial com o uso da medicação prescrita.

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico (ID 75833463 - Pág. 5).

O laudo médico também informa que o tratamento com o medicamento prescrito deve ser iniciado imediatamente, pois por ser portador de colite ulcerosa, o paciente tem maior risco de desenvolver câncer de cólon (ID 75511508 - Pág. 21), o que deixa evidente o perigo de dano iminente, porque a recusa ou mesmo demora na liberação do medicamento pode comprometer o sucesso do tratamento e também a sobrevivência do agravado.

Além disso, as cláusulas limitativas devem ser expressas e redigidas de forma clara, destacada, de modo a propiciar ao consumidor o prévio conhecimento das coberturas excluídas pelo contrato.

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo,
entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser
"abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

2.
Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
.

3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Constatada a verossimilhança das alegações do autor, dispensável a exigência de prestação de caução idônea, pois, caso este seja vencido na demanda, deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante, forneça o medicamento indicado para a requerente, qual seja,
HUMIRA
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão que determinou o fornecimento do medicamento prescrito a paciente, vale dizer,
HUMIRA.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2021