Tribunal: TJMT
Processo: 1019807-11.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-15
Data de publicação: 2021-02-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019807-11.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), A. M. S. - CPF: 099.847.291-33 (AGRAVADO), PRISCILA MORENO - CPF: 024.557.431-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - SÍNDROME DE WEST - NECESSIDADE DE EXAME DE EXOMA COMPLETO - COMPROVADA - RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS - CONCESSÃO DA DECISÃO AGRAVADA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso a manutenção do deferimento do pedido de tutela de urgência, em primeiro grau, para compelir o plano de saúde a fornecer o exame indicado pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico do paciente.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
Allycia Moreno Silveira, representada por sua genitora Priscila Moreno
, para determinar que a ora agravante autorize a realização do exame de exoma completo (sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Para tal desiderato, a agravante alega que não há cobertura para o exame, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, qual seja, o preenchimento dos critérios definidos na Diretriz de Utilização – DUT n. 110 – item 1, observação da letra “c”, Anexo II, RN n. 428/2017 ANS.

Pede a concessão do efeito suspensivo, a fim de isentá-la do custeio do exame “exoma completo”.

A liminar foi indeferida (Id. 59428984).

A agravada por sua vez, em contrarrazões pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 66059460).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento (Id. 69501497).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado por
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando reforma da decisão que que concedeu a tutela de urgência, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
Allycia Moreno Silveiro, representada por sua genitora Priscila Moreno
, para determinar que a ora agravante autorize a realização do exame de exoma completo (sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

Para tal desiderato sustenta, em síntese, que não há cobertura para o referido exame médico, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, qual seja, o preenchimento dos critérios definidos na Diretriz de Utilização – DUT no. 110 – item 1, observação da letra ‘c’, Anexo II, RN no. 428/2017 ANS. Pede a concessão do efeito suspensivo, a fim de isentá-la do custeio do exame “exoma completo”.

In casu
, a autora, ora agravada, é criança de apenas 01 (um) ano e 04 (quatro) meses, apresenta prematuridade, atraso nos marcos do neurodesenvolvimento e Síndrome de West, sendo indicado pela médica neurologista pediátrica, a realização do exame de exoma completo, para o fim de identificar a causa da doença genética de origem desconhecida e, via de consequência, definir melhor o acompanhamento, prognóstico e possível tratamento à paciente, conforme se verifica do relatório médico acostado ao Id. 57985967.

Com efeito, no Relatório Médico expedido pela Médica Neurofisiologia Clínica que acompanha o quadro clínico da agravada, Dra. Camila Battirola, foi solicitado o exame de sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma, em caráter de urgência, visto que este tem como finalidade verificar e identificar a causa genética da doença, para fazer o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Vejamos trecho do relatório,
in verbis
:

“O relatório médico elaborado por médicas especialistas na área de neurofisiologia clínica e pediátrica, esclarece que a Síndrome de West “é forma de epilepsia generalizada que se inicia no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 5 e 8 meses, caracterizada por espasmos ou mioclonias maciças, regressão do desenvolvimento neuro psicomotor e alteração eletroencefalográfica denominada hipsarritmia”, e que “em 95% dos casos há deteriorização do desenvolvimento neuropsicomotor”.
(ids.57985964 e 57985967).

No entanto, referido exame não foi autorizado pela agravante, mesmo sendo a agravada beneficiária do plano de saúde desde 24/09/2019 (Id. 57985968).

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas apresentados, sendo desaconselhável, nesta fase recursal, a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Portanto, é evidente que, caso o exame não seja realizado, prejudicará o progresso do tratamento e o desenvolvimento da paciente que sequer completou 02 (dois) anos de idade
,
porquanto encontra-se em agravamento evolutivo de sua saúde, bem como necessita do diagnóstico e tratamento correto, a fim de assegurar o aconselhamento genético de sua família, o mais cedo possível. Logo, A.M.S. incorre em risco de piora com a demora do exame, o que pode comprometer o resultado útil do processo.

Logo, em princípio, não há como afastar, nesta quadra processual, o dever da agravante custeá-lo.

O parecer ministerial segue a mesma trilha,
in verbis
:

“Ora, em casos assim, o fato de eventual exame médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”

(Id. 69501497 destaquei).

De mais a mais, cumpre frisar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não os meios indicados por profissional habilitado na busca do tratamento, vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ"
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1161415/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 25/04/2018).
(destaquei)

Assim, tenho que as razões do agravo não infirmam a fundamentação da decisão atacada, demonstrando ou apontando o equívoco do Juízo
a quo
.

Por derradeiro, a irreversibilidade da decisão não está caracterizada na hipótese, pois no caso de improcedência dos pedidos formulados na ação originária, a agravante possui mecanismos adequados para buscar eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão da concessão do exame à paciente.

Com essas considerações, em consonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019807-11.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), A. M. S. - CPF: 099.847.291-33 (AGRAVADO), PRISCILA MORENO - CPF: 024.557.431-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - SÍNDROME DE WEST - NECESSIDADE DE EXAME DE EXOMA COMPLETO - COMPROVADA - RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS - CONCESSÃO DA DECISÃO AGRAVADA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso a manutenção do deferimento do pedido de tutela de urgência, em primeiro grau, para compelir o plano de saúde a fornecer o exame indicado pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico do paciente.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando a reforma da decisão que concedeu a tutela de urgência, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
Allycia Moreno Silveira, representada por sua genitora Priscila Moreno
, para determinar que a ora agravante autorize a realização do exame de exoma completo (sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Para tal desiderato, a agravante alega que não há cobertura para o exame, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, qual seja, o preenchimento dos critérios definidos na Diretriz de Utilização – DUT n. 110 – item 1, observação da letra “c”, Anexo II, RN n. 428/2017 ANS.

Pede a concessão do efeito suspensivo, a fim de isentá-la do custeio do exame “exoma completo”.

A liminar foi indeferida (Id. 59428984).

A agravada por sua vez, em contrarrazões pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 66059460).

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento (Id. 69501497).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado por
Unimed Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando reforma da decisão que que concedeu a tutela de urgência, nos autos da ação de obrigação de fazer promovida por
Allycia Moreno Silveiro, representada por sua genitora Priscila Moreno
, para determinar que a ora agravante autorize a realização do exame de exoma completo (sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma), no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

Para tal desiderato sustenta, em síntese, que não há cobertura para o referido exame médico, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, qual seja, o preenchimento dos critérios definidos na Diretriz de Utilização – DUT no. 110 – item 1, observação da letra ‘c’, Anexo II, RN no. 428/2017 ANS. Pede a concessão do efeito suspensivo, a fim de isentá-la do custeio do exame “exoma completo”.

In casu
, a autora, ora agravada, é criança de apenas 01 (um) ano e 04 (quatro) meses, apresenta prematuridade, atraso nos marcos do neurodesenvolvimento e Síndrome de West, sendo indicado pela médica neurologista pediátrica, a realização do exame de exoma completo, para o fim de identificar a causa da doença genética de origem desconhecida e, via de consequência, definir melhor o acompanhamento, prognóstico e possível tratamento à paciente, conforme se verifica do relatório médico acostado ao Id. 57985967.

Com efeito, no Relatório Médico expedido pela Médica Neurofisiologia Clínica que acompanha o quadro clínico da agravada, Dra. Camila Battirola, foi solicitado o exame de sequenciamento de nova geração de todas as regiões codificadoras (exons) de todos os genes do genoma, em caráter de urgência, visto que este tem como finalidade verificar e identificar a causa genética da doença, para fazer o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. Vejamos trecho do relatório,
in verbis
:

“O relatório médico elaborado por médicas especialistas na área de neurofisiologia clínica e pediátrica, esclarece que a Síndrome de West “é forma de epilepsia generalizada que se inicia no primeiro ano de vida, com pico de incidência entre 5 e 8 meses, caracterizada por espasmos ou mioclonias maciças, regressão do desenvolvimento neuro psicomotor e alteração eletroencefalográfica denominada hipsarritmia”, e que “em 95% dos casos há deteriorização do desenvolvimento neuropsicomotor”.
(ids.57985964 e 57985967).

No entanto, referido exame não foi autorizado pela agravante, mesmo sendo a agravada beneficiária do plano de saúde desde 24/09/2019 (Id. 57985968).

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas apresentados, sendo desaconselhável, nesta fase recursal, a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Portanto, é evidente que, caso o exame não seja realizado, prejudicará o progresso do tratamento e o desenvolvimento da paciente que sequer completou 02 (dois) anos de idade
,
porquanto encontra-se em agravamento evolutivo de sua saúde, bem como necessita do diagnóstico e tratamento correto, a fim de assegurar o aconselhamento genético de sua família, o mais cedo possível. Logo, A.M.S. incorre em risco de piora com a demora do exame, o que pode comprometer o resultado útil do processo.

Logo, em princípio, não há como afastar, nesta quadra processual, o dever da agravante custeá-lo.

O parecer ministerial segue a mesma trilha,
in verbis
:

“Ora, em casos assim, o fato de eventual exame médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”

(Id. 69501497 destaquei).

De mais a mais, cumpre frisar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça tem o entendimento pacificado no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não os meios indicados por profissional habilitado na busca do tratamento, vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ"
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 4/12/2017). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1161415/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 25/04/2018).
(destaquei)

Assim, tenho que as razões do agravo não infirmam a fundamentação da decisão atacada, demonstrando ou apontando o equívoco do Juízo
a quo
.

Por derradeiro, a irreversibilidade da decisão não está caracterizada na hipótese, pois no caso de improcedência dos pedidos formulados na ação originária, a agravante possui mecanismos adequados para buscar eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão da concessão do exame à paciente.

Com essas considerações, em consonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021