Tribunal: TJMT
Processo: 1019015-70.2016.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019015-70.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NAGLISSANY BARROZO DE ASSUNCAO - CPF: 011.135.281-92 (APELADO), ATILA KLEBER OLIVEIRA SILVEIRA - CPF: 951.012.331-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
MANTIDO –
RECURSO DESPROVIDO
.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1019015-70.2016.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

NAGLISSANY BARROZO DE ASSUNÇÃO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 9a Vara Cível da Comarca da Capital -MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos no. 1019015-70.2016.8.11.0041
,
ajuizada em face de
NAGLISSANY BARROZO DE ASSUNÇÃO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, ratificando em parte a tutela de urgência anteriormente deferida, declarando-se que a promovida, mediante custeio, seja responsável pelas despesas médicas, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto/contrato; além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, fixado em R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Ao final, condenou a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais, discorre que no caso
sub judice
deve ser aplicada a Lei no. 9.656/98, em razão do princípio da especialidade, tendo em vista que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado somente de forma subsidiária.

Argumenta que não foi negado o atendimento médico pleiteado, no entanto, disponibilizado no Hospital Pequeno Príncipe, localizado em Curitiba/PR, uma vez que o Hospital Beneficência Portuguesa pretendido, não é credenciado junto à Unimed Cuiabá.

Salienta que não é obrigada a custear tratamento médico de alta complexidade em rede não credenciada, razão pela qual entende legal a recusa até mesmo porque não há urgência e emergência, uma vez que a recorrida buscou atendimento por livre espontânea vontade para realizar procedimento cirúrgico em hospital de alto custo.

Alternativamente, requer que a apelada realize o custeio do tratamento no valor de tabela, conforme estipulado em contrato para casos excepcionais.

Por outro lado, relata que o dano moral deve ser afastado, pois inexiste o ato ilícito aventado, uma vez que a negativa de cobertura ocorreu em razão do procedimento não estar inserido no rol da ANS, sendo que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

Alternativamente, pugna pela redução da indenização com espeque nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença, a fim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes, ou que o dano moral seja reduzido (Id. 100300031).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso, ao fundamento de que não era possível a realização da cirurgia do recém-nascido no Hospital Pequeno Príncipe, localizado em Curitiba/PR, porque esta unidade de saúde não realiza o parto e o transporte do bebê para esse tipo de cardiopatia poderia desestabilizar o quadro, levando a óbito antes mesmo da tentativa cirúrgica.

Argumenta que a apelante como operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico-hospitalar à apelada, usuária do Plano, de acordo com suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à manutenção da saúde da Apelada e de seu bebê.

Aduz que a restrição contratual e a negativa ao custeio dos honorários médicos vêm em contraponto com o direito à vida da criança que se encontrava no ventre materno da recorrida, cujo quadro era de total urgência e emergência.

Quanto ao dano moral, menciona que restou configurada a ofensa aos direitos da personalidade da apelada, o que dá azo à sua reparação, ínsita na própria ofensa, assim como na gravidade do ato ilícito em si, que aflora
in re ipsa
, razão pela qual pugna pela manutenção da sentença, inclusive com a majoração dos honorários recursais (Id. 100300037).

O preparo foi recolhido (Id. 100300033 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal se restringe à análise da obrigatoriedade do plano de saúde em custear os honorários médicos para cesariana e futura cirurgia cardíaca no filho em ventre materno a ser realizado no Hospital Beneficência Portuguesa (HBP) em SP, haja vista o diagnóstico intrauterino de cardiopatia rara e grave (Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo), e do pagamento de indenização por danos morais arbitradas em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa do fornecimento do tratamento pleiteado.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Denota-se dos autos, que a apelada é conveniada a plano coletivo empresarial Unimed
Premium
, o qual lhe oferece com abrangência geográfica nacional, cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, garantindo-lhe, ademais, assistência à saúde sem limite financeiro.

No caso em tela, a autora estava gestante e através de um exame morfológico foi informada pelo médico que seu filho poderia ser portador de cardiopatia grave (rara) denominada como Síndrome de Hipoplasia de Câmaras Esquerdas ou Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo.

Evidencia-se que, devido às circunstâncias técnicas, a autora/recorrida foi encaminhada por sua obstetra, Dra. Lilian M. Lopes, para o serviço de parto em unidade hospitalar especializada e não disponível na cidade de Cuiabá, qual seja, o Hospital Beneficência Portuguesa (SP), para a realização do seu parto e da cirurgia cardíaca do feto (id. 100293479 - Pág. 1).

No entanto, a Unimed Cuiabá autorizou tão somente o pagamento das despesas hospitalares, sendo-lhe negado o pagamento dos honorários médicos do Hospital Beneficência Portuguesa, embora, na oportunidade, tenha sido oferecido o Hospital Pequeno Príncipe, situado em Curitiba – PR, para a realização de tais procedimentos.

Pois bem. Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

No caso dos autos, embora a realização da cirurgia do recém-nascido pudesse ser efetivada no Hospital Pequeno Príncipe, localizado em Curitiba/PR, referida unidade de saúde não realiza o parto e o transporte do bebê para esse tipo de cardiopatia, o que poderia desestabilizar o quadro de saúde do mesmo, levando a óbito antes mesmo da tentativa cirúrgica.

Ademais, o art. 12, inciso VI, da Lei no. 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários em casos de urgência ou emergência. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, sendo que a GRAVIDADE DO QUADRO, neste caso, era patente, sobretudo diante do noticiado falecimento do nascituro, conforme consignado no laudo pericial,
in verbis
:

“(...) parto ocorreu em 02/12/2016 e o RN foi para UTI neonatal; no dia 05/12/2016 foi realizada a 1a cirurgia (Norwood); no dia 16/12 foi submetido a embolização pulmonar; dia 22/12 foi diagnosticado com infecção hospitalar; dia 05/01/2017 foi realizado estudo hemodinâmico; dia 13/02/2017 foi retirada ventilação mecânica com êxito pela existência de aparelho de auto fluxo de oxigenação que só existe no HBP; dia 09/03/2017 recebeu alta da UTI; dia 19/03 veio a óbito por infarto agudo do miocárdio”
(id. 100300022 - Pág. 3).

Portanto, é devida a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, pois comprovada a urgência do tratamento, e por inexistir prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde.

Esta colenda Casa de Justiça, igualmente, tem proclamado:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA –
COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
– TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS
– NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ). O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.
A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral
. O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura. Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.”
(N.U 1010258-82.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 17/08/2021)

No que concerna ao pedido alternativo para que a apelada realize o custeio do tratamento no valor de tabela, conforme estipulado em contrato para casos excepcionais, tem-se que a pretensão já foi acolhida pela Magistrada de primeiro grau, quando da prolação da sentença, motivo pelo qual peço vênia para transcrever os judiciosos fundamentos nela lançados,
in verbis
:

(...) RATIFICAR em parte a tutela anteriormente deferida e: I- DECLARAR que a promovida, mediante custeio, é responsável pelas despesas médicas, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto/contrato”
(id. 100300029 - Pág. 8).

No tocante ao valor do
dano moral
, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
fixado na sentença.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INIBITÓRIA C/C REEMBOLSO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO – TRATAMENTO REALIZADO EM INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – VIABILIDADE – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE EVIDENCIADA –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VERBA INDENIZATÓRIA RAZOAVELMENTE FIXADA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O usuário do plano de saúde tem direito à restituição dos gastos com tratamento em hospital não credenciado de alto custo se comprovada a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais capacitados.
A negativa injustificada do plano de saúde a tratamento médico de usuário em caso de emergência e urgência configura os danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário
.”
(N.U 0008242-56.2011.8.11.0041, DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/12/2016, Publicado no DJE 15/12/2016)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau por seus próprios fundamentos.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária
de 15 para 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021