Tribunal: TJMT
Processo: 1002690-78.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1002690-78.2020.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
APELADO: ELISANGELA GONCALVES DA SILVA OLIVEIRA
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA FORNECEDORA – ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO E DEMAIS PROCEDIMENTOS - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DAS APELANTES NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA – PEDIDO FORMULADO NA INICIAL - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – LIMITAÇÃO AO VALOR DA MULTA – RENIT ÊNCIA NO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL – QUANTIA MANTIDA – VERBA HONORÁRIA – IMPORTÂNCIA APROPRIADA - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).
A fornecedora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda pois o parágrafo único do artigo 7o do CDC preceitua que todos os participantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela reparação de danos causados ao consumidor. Ademais, deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e compete ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.
“Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (AgInt no REsp 1871026-SP, publicado em 27/08/2020).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017).
A redução da multa não implica em violação à coisa julgada. Caso se torne exorbitante, tem de ser limitado o montante para evitar o enriquecimento ilícito, porém de forma razoável, para que não sirva de estímulo ao descumprimento das ordens judiciais.
A quantia estipulada adequadamente para a verba honorária não comporta redução.
“Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas”. (art. 86 do CPC).
O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pedidos formulados e deferidos (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 18/12/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002690-78.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Honorários Advocatícios, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ELISANGELA GONCALVES DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 629.322.501-59 (APELADO), FLAVIO LUCIO SANTANA DE OLIVEIRA - CPF: 348.225.808-22 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002690-78.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: ELISANGELA GONCALVES DA SILVA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA FORNECEDORA – ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC –
PRELIMINAR REJEITADA
-
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO E DEMAIS PROCEDIMENTOS
- RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DAS APELANTES NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO –
AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO
- CUSTEIO DEVIDO -
REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA – PEDIDO FORMULADO NA INICIAL -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS –
DÚVIDA RAZOÁVEL -
ART. 188, I, DO CC –
LIMITAÇÃO AO VALOR DA MULTA – RENIT ÊNCIA NO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL
– QUANTIA MANTIDA
–
VERBA HONORÁRIA – IMPORTÂNCIA APROPRIADA -
SENTENÇA REFORMADA EM PARTE
–SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA RECONHECIDA -
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

A fornecedora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda pois o parágrafo único do artigo 7o do CDC preceitua que todos os participantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela reparação de danos causados ao consumidor. Ademais, deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e compete ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.

“
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
” (AgInt no REsp 1871026-SP, publicado em 27/08/2020).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017).

A redução da multa não implica em violação à coisa julgada. Caso se torne exorbitante, tem de ser limitado o montante para evitar o enriquecimento ilícito, porém de forma razoável, para que não sirva de estímulo ao descumprimento das ordens judiciais.

A quantia estipulada adequadamente para a verba honorária não comporta redução.

“Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas”
.
(art. 86 do CPC).

O

entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pedidos formulados e deferidos (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 18/12/2020).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002690-78.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: ELISANGELA GONCALVES DA SILVA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis interpostas por ambas as rés em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Danos Morais julgada procedente para confirmar a liminar deferida e determinar-lhes o pagamento de R$15.000,00 de indenização, R$30.000,00 de multa, a ser objeto de cumprimento de sentença, além das despesas processuais e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A Unimed Cuiabá suscita preliminarmente sua ilegitimidade passiva já que a apelada não é sua cliente, mas sim da outra apelante.

Discorre sobre a inexistência de solidariedade entre elas e sustenta que o fato de usarem a mesma marca não significa que se trata de organização empresarial.

No mérito, argumenta que são partes jurídicas distintas e que não praticou nenhuma conduta ilícita. Ressalta que não formam grupo econômico e que a real garantidora do contrato é a Seguros Unimed.

Argui inexistência de dano moral no caso concreto e pede, alternativamente, a redução da quantia arbitrada para essa reparação.

Aduz ainda que o prejuízo material foi pleiteado no decorrer da lide, sem a sua anuência, o que seria vedado pelo ordenamento jurídico. Afirma que o procedimento solicitado é lícito e foi devidamente autorizado.

Busca a exclusão da multa cominatória ou sua minoração. Postula a redução também da verba honorária.

Por sua vez, a Unimed Seguros alega que sua responsabilidade se limita às coberturas previstas na apólice e que, por isso, agiu em regular exercício de direito (art. 188, I, do CC), não tendo havido negativa infundada. Pugna pelo afastamento da condenação em dano moral ou a diminuição do montante definido na origem.

Ressalta a taxatividade do rol da ANS e o não preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Por fim, pede que seja fixado limite para o valor da multa, além da minoração dos honorários para R$1.000,00.

Contrarrazões no id. 103269053.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002690-78.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: ELISANGELA GONCALVES DA SILVA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os Recursos serão julgados simultaneamente.

A apelada ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de contrato de plano de saúde firmado com a apelante Unimed Seguros, foi diagnosticada com Neoplasia Maligna de Tireoide em 2013, em 2020 constatou-se a hipótese de recidiva e foram encontrados nódulos no pulmão, fígado e acentuado derrame pleural, sendo então solicitado pela equipe médica o exame PET Dedicado Oncológico.

Além da considerável demora para a autorização, ainda foi negado o agendamento no laboratório conveniado. Diante disso, optou por realizá-lo na modalidade particular e, ante o não cumprimento da liminar em tempo hábil, teve que efetuar o pagamento.

A Ação foi julgada procedente para condenar as requeridas ao custeio dos tratamentos necessários.

A Unimed Cuiabá
suscita sua ilegitimidade passiva já que a apelada não é sua cliente, mas sim da outra apelante.

Discorre sobre a inexistência de solidariedade entre elas e sustenta que o fato de usarem a mesma marca não significa que se trata de organização empresarial.

No mérito, argumenta que são partes jurídicas distintas e que não praticou nenhuma conduta ilícita. Ressalta que não formam grupo econômico e que a real garantidora do contrato é a Seguros Unimed.

O fato de o Sistema Nacional Unimed ter se segmentado em várias cooperativas de trabalho médico e com atuação distintas não pode pesar sobre o consumidor, até porque, como já definido no AI n. 1002141-94.2020.8.11.0000, seus serviços são divulgados na mídia como se pertencessem a um único grupo, sem diferenciação de comarca ou Estado.

Ademais, ela é caracterizada como fornecedora, consoante artigo 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor.
Assim, ainda que não preste ou ofereça serviços médicos diretamente, está inserida na cadeia de fornecedores dos serviços contratados, circunstância que lhe atribui legitimidade para as ações em que se questiona o cumprimento das disposições contratuais.

A propósito, desta Câmara:

APELO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO
- RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO – RECUSA ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico.
A recusa de custeio do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico revela-se abusiva e deve, portanto, ser afastada.
(N.U 0027990-69.2014.8.11.0041, Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 21/02/2018, publicado no DJE de 23/02/2018).

Do TJRS:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE.
ILEGITIMIDADE PASSIVA NÃO RECONHECIDA. Empresas pertencentes ao mesmo grupo econômico, devendo ser considerada a Teoria da Aparência. Não se pode tratar a Unimed Porto Alegre como mera intermediária entre o segurado e a seguradora. Recurso que se nega seguimento.
(Agravo de Instrumento n. 70061302949, Sexta Câmara Cível, relatora Elisa Carpim Corrêa, julgado em 28-08-2014).

Rejeito
a preliminar.

Por outro lado, aduz que o prejuízo material foi pleiteado no decorrer da lide, sem a sua anuência, o que seria vedado pelo ordenamento jurídico. Afirma que o procedimento solicitado é lícito e foi devidamente autorizado.

Contudo, na inicial foi postulado o ressarcimento do valor pago pelo exame caso a tutela de urgência não fosse deferida em tempo hábil para realizá-lo na data agendada (27/01/2020).

As rés descumpriram a liminar e então a apelada teve de efetuar o pagamento. Logo, faz jus ao ressarcimento dessa quantia, nos termos da sentença.

A Unimed Seguros, por sua vez, argui a taxatividade do rol da ANS e o não preenchimento dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência.

É inquestionável que a situação em análise se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como nesta demanda (neoplasia maligna).

E o argumento de que o método indicado não integra o rol da ANS não justifica a recusa, pois o entendimento desta Câmara é de que essa lista tem caráter meramente exemplificativo, de maneira que deve ser garantida ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças elencadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido, do STJ:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AMPLITUDE DE COBERTURA.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer c/c pedido de compensação por danos morais, ajuizada em razão de recusa da operadora de plano de saúde em custear exame oncológico.

2
. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. Precedentes.

3. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear o exame prescrito para o acompanhamento de doença coberta, mesmo em se tratando de plano de saúde na modalidade de autogestão.

4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1918639/PB, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 04/10/2021, DJe de 06/10/2021).

Depois, ainda que haja cláusulas restritivas, o contrato não contém expressa exclusão para esse procedimento em particular, e o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita.

Como já assinalado, a avença é regida pelo CDC, e o regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento indicado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

E mais, a tecnicidade do rol que garante os procedimentos mínimos obrigatórios impede que o consumidor, leigo no assunto e parte vulnerável na relação, saiba o que teoricamente não seria abrangido. Por conseguinte, não se pode exigir dele esse conhecimento na hora da contratação.

Logo, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

No que tange aos danos morais, ambas as rés se insurgem contra essa condenação.

Nesse ponto, a recusa tem base em dúvida razoável. Por conseguinte, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e as rés estão amparadas pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021.

A negativa indevida, por si só, não gera transtornos passíveis da indenização pleiteada, tampouco se verifica violação à imagem, intimidade ou honra da apelada (art. 5o, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO
. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO.
SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes.

3. Na hipótese, rever a conclusão firmada pelo t ribunal de origem acerca da falta de demonstração da ocorrência de abalo moral passível de indenização demandaria a análise de fatos e de provas dos autos, procedimento inviável em recurso especial pelo óbice da Súmula no 7/STJ.

4. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1885011/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/03/2021, DJe de 25/03/2021).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de procedimento médico (Estimulação Magnética Transcraniana) prescrito para o tratamento da doença do beneficiário.

2. Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente.

3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1911429/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/05/2021, DJe de 14/05/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”.
(AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Portanto, impõe-se o afastamento dos danos morais.

Buscam ainda a exclusão da multa cominatória ou a minoração do valor.

O STJ já consagrou que não incide a coisa julgada sobre a aplicação de multa, e tampouco a preclusão, e a matéria pode ser revista a qualquer tempo pelo julgador, até mesmo de ofício, como preceitua o §1o do art. 537 do CPC:

“O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la”.

O principal objetivo desse dispositivo legal é compelir a parte ao cumprimento de obrigação judicial. Quando o valor da multa é exorbitante, a natureza inibitória passa a ser reparatória, o que representa desvio de finalidade.

Segundo Marinoni, “
a jurisprudência é pacífica em admitir essa redução, apontando a necessidade de observância da proporcionalidade entre o valor fixado a título de astreintes e o bem jurídico tutelado pela decisão (STJ, 1o Turma, Resp 914.389/RJ, rel. Min. José Delgado, j. em 10.04.2007, DJ 10.05.2007,p.361). Busca-se evitar com isso, o enriquecimento sem causa do demandante”
. (Código de Processo Civil Comentado, 5a ed, 2013, p. 431).

O julgador deve levar em conta as especificidades da lide e aplicar a norma com adequação.

Nestes autos, a multa diária foi definida em R$1.000,00 e, em virtude de as rés não terem cumprido a liminar de início, o juízo de origem fixou/limitou o total em R$30.000,00.

Valorados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a expressão econômica da demanda e o valor da causa (R$16.500,00), o redimensionamento da quantia se mostrou compatível com o propósito do instituto, até mesmo pela renitência em não cumprirem a ordem judicial.

Para ilustrar:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE.
DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. MULTA COERCITIVA
. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. QUESTÕES EFETIVAMENTE DECIDIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. TRANSMISSIBILIDADE DAS ASTREINTES APÓS O FALECIMENTO DA PARTE. POSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO PERSONALÍSSIMA. IRRELEVÂNCIA.
RECONHECIMENTO DO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL NA FASE DE CONHECIMENTO. DECISÃO JUDICIAL TRANSITADA EM JULGADO. IMUTABILIDADE NA FASE DE CUMPRIMENTO. REDUÇÃO DA MULTA PERIÓDICA ACUMULADA. POSSIBILIDADE. CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS E CUMULATIVAS QUE JUSTIFICAM A REDUÇÃO. EXORBITÂNCIA DO VALOR, AUSÊNCIA DE PROPORCIONALIDADE NA FIXAÇÃO E AUSÊNCIA DE CONDUTA DA BENEFICIÁRIA EM BUSCA DA MINIMIZAÇÃO DO PREJUÍZO. REQUISITOS PARA REDUÇÃO AUSENTES NA HIPÓTESE.
AUSÊNCIA DE FIXAÇÃO DE PRAZO PARA CUMPRIMENTO E DE LIMITE DE VALOR PARA A ACUMULAÇÃO DA MULTA. IRRELEVÂNCIA. REQUISITOS NÃO OBRIGATÓRIOS.

1- Os propósitos recursais consistem em definir, para além da alegada negativa de prestação jurisdicional: (i) se o valor acumulado da multa é transmissível aos herdeiros em virtude do falecimento da paciente no curso da ação; (ii) se houve descumprimento da decisão liminar e, consequentemente, a incidência das astreintes; (iii) se, na hipótese, é admissível a redução do valor da multa periódica acumulada.

2- Não há que se falar em omissão ou em negativa de prestação jurisdicional na hipótese em que o acórdão recorrido, a partir de determinados elementos de fato e de prova, reitera a existência de descumprimento anteriormente reconhecida por ocasião do julgamento da apelação interposta ainda na fase de conhecimento.

3- Na esteira da jurisprudência desta Corte, as astreintes são transmissíveis aos sucessores da parte após o seu falecimento, ainda que tenham sido aplicadas em decorrência de obrigação personalíssima. Precedente.

4- Conquanto o valor acumulado da multa periódica seja excepcionalmente modificável após o trânsito em julgado da sentença de mérito, o reconhecimento do descumprimento da ordem judicial, que com ele não se confunde, não é modificável após o trânsito em julgado da decisão judicial que o reconhecer.

5- Para que seja autorizada a excepcional redução da multa periódica acumulada em virtude do descumprimento de ordem judicial, é preciso, cumulativamente, que: (i) o valor alcançado seja exorbitante; (ii) que, no momento da fixação, a multa diária tenha sido fixada em valor desproporcional ou incompatível com a obrigação; (iii) que a parte beneficiária da tutela específica não tenha buscado mitigar o seu próprio prejuízo.

6- Para que se examine a possibilidade de redução da multa periódica acumulada, não são relevantes, por si sós, a ausência de fixação de prazo para cumprimento da obrigação e a ausência de limite de valor para a acumulação da multa, circunstâncias que apenas eventualmente podem ser consideradas no exame da situação concreta submetida à apreciação do Poder Judiciário.

7- Na hipótese, o descumprimento da ordem judicial pela operadora do plano de saúde, reconhecido na fase de conhecimento e na fase de cumprimento da sentença, perdurou por 365 dias e somente cessou em razão do falecimento da paciente, de modo que o valor da multa periódica acumulada, de R$ 365.000,00, embora nominalmente elevado, é representativo de uma multa diária fixada em valor proporcional e que atingiu esse patamar em virtude exclusivamente da recalcitrância da devedora.

8- Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.
(REsp 1840280/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Rel. p/ acórdão Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/08/2021, DJe de 09/09/2021).

Ambas pugnam também pela redução da verba honorária.

No entanto, "
as astreintes, por serem um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, não ostentam caráter condenatório, tampouco transitam em julgado, o que as afasta da base de cálculo dos honorários advocatícios
'' (AgInt nos EDcl no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.360.879/PI, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Dessa forma, considerando a exclusão do dano moral, a importância fixada para a verba honorária não se revela excessiva, por isso deve ser mantida.

Além do mais, ante a exclusão de parte condenatória, há sucumbência recíproca (art. 86 do CPC). Assim, é devido o rateio entre os litigantes, na proporção em que cada uma sucumbiu.

E o entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões deduzidas e acolhidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).

No mesmo sentido:

·

AgInt no REsp 1329235/PR, relator ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma.

·

(REsp 1646192/PE, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma.

·

AgInt no AREsp 1304647/SP, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma.

·

AgInt no AREsp 947.366/BA, relator ministro Raul Araújo, Quarta Turma.

Deste Tribunal:

AP 0019349-45.2019.8.11.0000,

AP 0032941-09.2014.8.11.0041.

Como foram formulados três pedidos e apenas dois deles deferidos,
a autora deve arcar com 30% do ônus de sucumbência e as rés com 70% do montante estipulado na sentença, com a ressalva de que é vedada a compensação em decorrência do caráter alimentar, e deve ser observada a concessão da justiça gratuita.

Por fim, em virtude do provimento parcial das Apelações, não há honorários recursais, como já decidido pelo STJ, que adotou como um dos critérios para essa fixação “
o não conhecimento integral ou o improvimento do recurso”
interposto pela parte sucumbente, o que não é a hipótese da demanda.

Confira-se:

“
No âmbito da Terceira Turma, o tema relativo ao cabimento dos honorários recursais foi debatido por ocasião do julgamento dos EDcl no AgInt no REsp 1.573.573/RJ, erigindo, em regra, como condições à majoração dessa verba, os seguintes critérios
:
a) o não conhecimento integral ou o improvimento do recurso
; b) a fixação da verba honorária desde a instância primeva; c) que o recurso dê causa à abertura de determinada instância recursal; d) e que ainda não tenham sido atingidos, na origem, os limites previstos nos §§ 2o e 3o do art. 85, em cada fase do processo (conhecimento ou cumprimento de sentença ou execução
).” (AgInt nos Embargos de Divergência no Resp n. 1.539.725 – DF).

Pelo exposto,
dou parcial provimento a ambos os Recursos
somente

para excluir a reparação por dano moral. Com isso, em vista da sucumbência recíproca, a apelada arcará com 30% desse ônus e as apelantes com 70%, com observância à condição de beneficiária da justiça gratuita da autora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2021