Tribunal: TJMT
Processo: 1059206-55.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-02-25

Ementa:
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO –DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059206-55.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. P. A. S. - CPF: 101.144.411-97 (APELANTE), BRUNO CARVALHO DE SOUZA - CPF: 008.962.671-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), L. P. A. S. - CPF: 101.144.411-97 (APELADO), BRUNO CARVALHO DE SOUZA - CPF: 008.962.671-05 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), GIAN PAULO DA COSTA SANTOS - CPF: 703.307.441-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO –DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
L. P. A. S
, representado por seu genitor, GIAN PAULO DA COSTA
e por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Indenização por danos morais (Proc. no 1059206-55.2019.8.11.0041) movida por
LUIZ PAULO ANGELO SANTOS., representado por seu genitor, GIAN PAULO DA COSTA
contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 65952486): julgou procedente a pretensão para determinar que a requerida se abstenha de proceder à negativa de futuros atendimentos do requerente, quando se tratar de atendimento ambulatorial e hospitalar de caráter de urgência/emergência, consoante prescrição médica e condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em
R$1.000,00 (mil reais).

APELAÇÃO 1
(ID
65952488
)
: LUIZ PAULO ANGELO SANTOS., representado por seu genitor, GIAN PAULO DA COSTA,
busca, em síntese, a majoração do quantum arbitrado a título de indenização por danos morais para R$10.000,00.

APELAÇÃO 2
(ID 65952491)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

alega que a recusa à autorização da cobertura pelo plano de saúde é legítima, porque o requerente deveria aguardar o transcurso do prazo de 180 (cento e oitenta) dias da carência do plano para solicitar o tipo de internação/tratamento exigido. Aduz que, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, deve haver equilíbrio econômico-financeiro na relação contratual. Por fim, pugnou pelo provimento do recurso, a fim de que a r. sentença seja reformada, para julgar improcedente os pedidos da inicial, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, ou, subsidiariamente, pelo afastamento/minoração dos danos morais.

CONTRAMINUTAS
(ID 65952495 - L. P. A. S. e ID 53361996 - Unimed): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 72944990): opina pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
L. P. A. S, representado por seu genitor, GIAN PAULO DA COSTA
e por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Indenização por danos morais (Proc. no 1059206-55.2019.8.11.0041) movida por
LUIZ PAULO ANGELO SANTOS., representado por seu genitor, GIAN PAULO DA COSTA

contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 65952486): julgou procedente a pretensão para determinar que a requerida se abstenha de proceder à negativa de futuros atendimentos do requerente, quando se tratar de atendimento ambulatorial e hospitalar de caráter de urgência/emergência, consoante prescrição médica e condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$1.000,00 (mil reais).

O autor LUIZ PAULO ANGELO SANTOS., representado por seu genitor, GIAN PAULO DA COSTA é beneficiário do plano de saúde n.o 0 056011309600002-7, firmado no dia 31.07.2019 (ID 65950649 - Pág. 1).

Alega que, aos 7 meses de idade, foi diagnosticado com pneumonia ao ser atendido no Pronto Atendimento do Hospital Femina. O médico que acompanhou o caso prescreveu que fosse, imediatamente, internado, em caráter de urgência.

A requerida recusou-se a autorizar a internação, ao argumento de que não teria ainda cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato, motivo pelo qual ajuizou a ação.

Os pedidos do autor foram julgados procedentes para
determinar que a requerida se abstenha de proceder à negativa de futuros atendimentos do requerente, quando se tratar de atendimento ambulatorial e hospitalar de caráter de urgência/emergência, consoante prescrição médica e condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer e ainda se é possível a reforma para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ou ainda se tal condenação deve ser reduzida ou majorada.

Pois bem. Verifica-se do Relatório Médico (Id 65952452 - Pág. 1) e da Guia de Solicitação de Internação (Id. 65952450 - Pág. 1) que o paciente, com 7 meses de idade, necessitava de hospitalização urgente por causa do alto risco de infecção caso não fosse adequadamente tratado.

Dessa forma, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.

O tratamento de urgência é aquele realizado em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte
.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que
há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência
, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. ÍNDOLE ABUSIVA
. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES CLÍNICOS. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, AINDA QUE IMPLÍCITO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Prequestionamento do artigo tido por vulnerado não realizado. Súmula 211/STJ.

2. Esta Corte de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1.639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe de 10/04/2017).

3. A jurisprudência deste Sodalício orienta que
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos
.

4. A jurisprudência desta Corte Superior se orienta no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé.

5. A Súmula 83 do STJ, consoante entendimento firmado nesta Corte Superior, é aplicável aos recursos especiais interpostos com base tanto na alínea "a" quanto na alínea "c" do permissivo constitucional, visto que a divergência nela referida relaciona-se com a interpretação da norma infraconstitucional.

6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 964.858/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 23/08/2018)

Também nessa Corte:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI

- Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente.

II
- Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente
.” (TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Ademais, nos termos da Súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer.

2.
Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

Dessa forma, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde

para tratamento urgente, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$5.000,00 não comporta majoração, como pretendeu o autor, e muito menos a redução, conforme pleiteou a requerida, porque se mostra adequado ao caso.

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que julgou procedentes os pedidos e condenou a requerida a autorizar a internação do autor, da forma prescrita pelo médico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$1.000,00 (mil reais)
.

Com estas considerações,
nega-se provimento a ambos os recursos
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2021