Tribunal: TJMT
Processo: 1009790-36.2018.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I – Da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial, nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.
II - Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.
III – Tendo em conta que a autora, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pela ré, ora apelada.
IV - Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009790-36.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MARIA IVONE BENATI CARVALHO - CPF: 630.325.201-00 (APELANTE), CLAUDIA ROBERTA SHIMABUKURO NOGUEIRA - CPF: 651.815.061-00 (ADVOGADO), DANIEL DE MOURA NOGUEIRA - CPF: 415.954.161-53 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI registrado(a) civilmente como WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E DANOS MORAIS – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I –
Da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial, nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.

II -
Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

III –
Tendo em conta que a autora, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pela ré, ora apelada.

IV -
Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
MARIA IVONE BENATI CARVALHO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sinop, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada e Ressarcimento de Despesas Médicas e Danos Morais de no 1009790-36.2018.8.11.0015, ajuizada em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial e extinguiu o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por consequência, condenou a autora ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Contudo, como a autora é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, a teor do disposto no artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

Em suas razões recursais (id. 88873474), a autora, ora apelante, narra que, em uma viagem à cidade São Paulo, passou mal e foi levada ao Hospital Osvaldo Cruz.

Aduz que, após a realização de exames, foi diagnosticada com câncer de pele (doença que acreditava estar controlada) e que diante da gravidade, de pronto, foi realizado procedimento cirúrgico.

Diz que contatou a ré, ora apelada, e explicou toda a situação, entretanto, mesmo estando em dia com os pagamentos da sua mensalidade e se tratando de caso de urgência, não foi autorizado a cobertura do procedimento.

Assevera que diante da negativa da ré, ora apelada, teve que fazer empréstimos bancários para pagar as despesas do hospital em que foi realizada a microcirurgia.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, faz jus ao reembolso integral das despesas pagas no Hospital Osvaldo Cruz, uma vez que, conforme documentos carreados aos autos, demonstrou que seu quadro de saúde era grave, necessitando de um atendimento médico de urgência e emergência.

Salienta que o diagnóstico de câncer, por si só, já comprova a urgência e emergência do procedimento cirúrgico realizado.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 88873478).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se os valores despendidos na internação e tratamento da autora, ora apelante, realizado no Hospital Osvaldo Cruz, nosocómio não credenciado pelo plano de saúde e que utiliza tabela própria, devem ser ou não reembolsados pela ré UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a autora, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, faz jus ao reembolso integral das despesas pagas no Hospital Osvaldo Cruz, uma vez que, conforme documentos carreados aos autos, demonstrou que seu quadro de saúde era grave, necessitando de um atendimento médico de urgência e emergência.

Nesse ponto, quanto ao reembolso integral, não assiste razão à autora, ora apelante.

Isso porque, apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, qual seja “Carcinoma Espinocelular e carcinoma basocelular (região do dorso do nariz)”, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, ora apelante, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital Osvaldo Cruz, nosocômio de alto custo e não credenciado pela ré, ora apelada.

Tanto é assim que, da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial (ids. 88872985, 88872986 e 88872988), nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA INTRA-UTERINA E CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA MÁ-FORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO (COLUNA) DA CRIANÇA APÓS O PARTO – HOSPITAL COM “TABELA PRÓPRIA” DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE OS HOSPITAIS CREDENCIADOS EM SEU PLANO DE SAÚDE NÃO FORNECIAM O TRATAMENTO DE QUE NECESSITAVA A AUTORA – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Mesmo com argumentos de urgência do procedimento cirúrgico, a autora deve demonstrar a inexistência de hospital credenciado pelo seu plano de saúde, na localidade em que pretende realizar cirurgia e procedimentos médicos de que necessita.

A demonstração de que a autora não procurou hospital conveniado a seu plano de saúde e escolheu um Hospital com Tabela Própria e de Alto Custo para seu tratamento, fica afastado o dever da operadora de plano de saúde ressarcir integralmente os valores dispendidos.

(Ap 158380/2016, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/04/2017, Publicado no DJE 17/04/2017).

“APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E MATERIAL – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – UNIMED CUIABÁ – AGRAVO RETIDO: INDEFERIMENTO DE PROVA ORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA – AGRAVO DESPROVIDO – MÉRITO – NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PARA ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL DA BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, DE SÃO PAULO – PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DE CATEGORIA DIFERENCIADA, NÃO ABRANGIDA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELO AUTOR – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – NÃO CABIMENTO – OBRIGAÇÃO DE PAGAR OS GASTOS, MAS DE ACORDO COM A TABELA DE PREÇOS E SERVIÇOS PRATICADOS EM HOSPITAIS PRÓPRIOS/CREDENCIADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Agravo Retido: Se a produção da prova testemunhal não se mostra necessária ao julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa.

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

Não se pode compelir a operadora do plano de saúde a custear o procedimento cirúrgico realizado em hospital de categoria diferenciada, sem que tenha o titular do plano optado pela contratação do módulo respectivo, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde. Isso porque, para fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, a Unimed realiza cálculos atuariais que levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e hospitais por ela credenciados.

Desta feita, uma vez autorizada, mesmo que por decisão que concedeu a tutela antecipada pleiteada, a realização de procedimento cirúrgico em hospital não abrangido pela cobertura do plano de saúde contratado, o pagamento pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.

(Ap 72473/2017, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 16/08/2017, Publicado no DJE 23/08/2017)”

Nesse passo, tendo em conta que a autora, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pela ré, ora apelada.

Entretanto, conquanto a autora, ora apelante, não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da ré, ora apelada, o ressarcimento das despesas com o procedimento cirúrgico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO PARA RESSARCIMENTO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS. EXISTÊNCIA DO SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE.REVISÃO DESSE ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

1. A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.

2. Ademais, de acordo com a jurisprudência do STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
(REsp 1679015/MS, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).” (Grifo nosso).

Ainda, vejamos os precedentes desta Quarta Câmara Cível:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE COBRANÇA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – AUSÊNCIA DE PREPARO RECURSAL – INTIMAÇÃO PARA RECOLHIMENTO – INÉRCIA DA PARTE – DESERÇÃO CONFIGURADA – RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO - TRATAMENTO EM NOSOCÔMIO DE ALTO CUSTO – REEMBOLSO ATÉ O LIMITE DA TABELA CONTRATADA –PRECEDENTES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. A prova do recolhimento do preparo recursal deve ser inequívoca, indene de dúvida, a qual deve ser demonstrada no ato da interposição do recurso, ou no prazo assinalado pelo magistrado.

2. Para fins de reembolso de despesas médicas/hospitalares realizadas em nosocômio não abrangido pelo Plano de Saúde, a operadora responde até o limite da tabela de custos contratada.

(N.U 0002501-26.2014.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/12/2018, Publicado no DJE 22/01/2019)” (Grifo nosso).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva.

Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada.

A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde.
Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

(N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016)”

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e reformo a sentença recorrida, julgando parcialmente procedente a ação para condenar a ré, ora apelada, ao reembolso das despesas com o procedimento cirúrgico realizado pela autora, ora apelante, no Hospital Osvaldo Cruz, no limite da tabela de custos contratada entre as partes.

Ainda, em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação/reembolso, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Contudo, como a autora é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade está suspensa, a teor do artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2021