Tribunal: TJMT
Processo: 1001301-78.2016.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-05-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OXIGÊNIO TERAPIA DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MATERIAL DEVIDAMENTE COMPROVADO – MANUTENÇÃO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ DA RECORRENTE – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.
Se há cobertura para o tratamento hospitalar, revela-se abusiva a cláusula contratual que nega cobertura para o tratamento domiciliar, que é um desdobramento daquele.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001301-78.2016.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIO VILLA NETO - CPF: 395.687.849-34 (APELADO), THIAGO SILVA MENDES - CPF: 021.169.771-00 (ADVOGADO), ANA GABRIELA VIEIRA ADAMI - CPF: 024.432.481-60 (ADVOGADO), LUCIA INES BONOMINI VILLA - CPF: 027.251.881-64 (APELADO), ANGELITA MARIENE VILLA - CPF: 940.143.881-15 (APELADO), MARIO HENRIQUE VILLA - CPF: 026.397.271-25 (APELADO), Espólio de MARIO VILLA NETO (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), JOSIANE PEREIRA DE SOUZA - CPF: 030.088.741-85 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE MARIO VILLA NETO (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – OXIGÊNIO TERAPIA DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CLÁUSULA ABUSIVA – DANO MATERIAL DEVIDAMENTE COMPROVADO – MANUTENÇÃO – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ DA RECORRENTE – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

Se há cobertura para o tratamento hospitalar, revela-se abusiva a cláusula contratual que nega cobertura para o tratamento domiciliar, que é um desdobramento daquele.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1001301-78.2016.8.11.0015

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA

TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ESPÓLIO DE MARIO VILLA NETO E OUTROS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 2.a Vara Cível da Comarca de Sinop-MT,
MMo Juiz Cleber Luis Zeferino de Paula
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1001301-78.2016.8.11.0015
,
ajuizada pelo espólio de
MARIO VILLA NETO
, que julgou parcialmente procedentes os

pedidos da inicial principal, para condenar a requerida a indenização por
danos materiais
(cilindros de oxigênio), no importe de R$ 1.640,01 (mil seiscentos e quarenta reais e um centavos), devidamente corrigido pelo INPC, a contar da data de cada desembolso, com incidência de juros de mora de 1% a.m., desde a citação; e ainda a indenização por
danos morais
, arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir da prolação desta sentença até o efetivo pagamento, nos moldes da Súmula 362 do STJ, e juros de mora a partir da citação, tendo em vista a relação contratual existente entre as partes.

Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre valor da condenação.

A apelante, em suas razões recursais, aduz que o tratamento pleiteado não possui cobertura contratual, conforme cláusula expressa, constante no contrato de plano de saúde, a qual se encontra em absoluta consonância com as determinações da Lei no. 9656/98.

Discorre que é indevida a condenação por dano material no importe de R$1.640,01 (mil seiscentos e quarenta reais e um centavo), tendo em vista que disponibilizou administrativamente o tratamento
home care
com provimento de oxigênio por mera liberalidade, para reconquista da saúde e bem-estar do autor, embora o seu plano não cobrisse o respectivo tratamento.

Por outro lado, defende que não deve ser condenada a pagar indenização por danos morais arbitradas em R$10.000,00 (dez mil reais), uma vez que não houve qualquer ato ilícito praticado pela recorrente para a caracterização da responsabilidade civil. Alternativamente, requer a redução da indenização, com espeque no princípio da razoabilidade e da proporcionalidade (Id. 77405511).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso ao fundamento de que oxigênio fornecido pela recorrente, não decorreu da mera liberalidade da apelante, uma vez que este só foi fornecido após a contratação e adimplemento do HOME CARE.

Sustenta que os danos morais são devidos em virtude da injustificada e indevida recusa da apelante em custear tratamento prescrito pelo médico responsável, o qual lhe colocou em risco a vida e saúde.

Relata que é portador de estágio avançado de neoplasia de língua em cuidados paliativos e com traqueostomia, apresentando episódios de dispneia e necessitava de oxigênio para amenizar seu quadro clínico.

Forte nesses argumentos, pugna pelo desprovimento do recurso, com a condenação da recorrente a litigância de má-fé, ao distorcer os fatos de que teria fornecido o oxigênio por mera liberalidade (id. 77405516).

O preparo foi recolhido (Id. 77405513 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal se restringe à análise da obrigatoriedade do plano de saúde de custear o tratamento OXIGENIO TERAPIA, na modalidade
home care
, bem como o ressarcimento do dano material, concernente à aquisição de cilindros de oxigênio, no importe de R$ 1.640,01 (mil seiscentos e quarenta reais e um centavo) e da indenização por danos morais arbitradas em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa do fornecimento do tratamento pleiteado.

Infere-se dos autos, que o autor morreu em 18/03/2017 no transcurso da lide, de modo que foram habilitados nos autos seus respectivos herdeiros: LUCIA INES BONOMINI VILLA, ANGELITA MARIENE VILLA e MARIO HENRIQUE VILLA.

No caso em tela, o Sr.
MARIO

VILLA NETO
era portador de neoplasia de língua em cuidados paliativos e com traqueostomia, em estágio avançado, apresentando episódios de dispneia e necessitava de oxigênio para amenizar seu quadro clínico.

A apelante argumenta que a sua recusa está pautada na lei e no contrato, de modo que não cometeu nenhuma infração legal ou contratual.

Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Na verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos e os insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, mesmo que se trate de atendimento médico domiciliar, vez que se configura verdadeiro desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento domiciliar pela ré (oxigênio terapia), no caso especifico dos autos, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica ao autor.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos. Portanto, o fato de a internação domiciliar não constar do plano referência, não configura óbice para que a ré preste o serviço.

Obviamente, não é toda e qualquer cláusula limitativa que deve ser reputada abusiva, mas somente aquelas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva, a ponto de desvirtuar os fins do contrato, acarretando como consequência direta a impossibilidade do próprio tratamento necessário à manutenção da saúde do consumidor.

Na verdade, verifica-se que a manutenção do tratamento domiciliar favorece a própria apelante, por ser inegavelmente menos custosa do que a internação em leito hospitalar, mormente no caso concreto, em que o apelado sequer pleiteou o serviço de enfermagem, mas, tão somente, o fornecimento dos insumos necessários a garantir-lhe a possibilidade de continuar respirando sem maiores dificuldades.

Em outras palavras, se há cobertura para o tratamento hospitalar, revela-se abusiva a cláusula contratual que nega cobertura ao tratamento domiciliar, que é um desdobramento daquele.

Nesse sentido, colaciono o seguinte aresto:

“PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE OXIGÊNIO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. Apela a ré da sentença que a condenou a fornecer à autora um concentrador de oxigênio para uso domiciliar, além de cilindro de oxigênio para possibilitar o transporte à clínica onde recebe atendimento. Laudo médico atestando que a autora é portadora de doença pulmonar obstrutiva crônica grave, sob risco de insuficiência respiratória e óbito. Se há cobertura para o tratamento hospitalar, revela-se abusiva a cláusula contratual que nega cobertura para o tratamento domiciliar, que é um desdobramento daquele. Precedente do e. Superior Tribunal de Justiça. Súmulas 338 e 340 deste Tribunal. Recurso desprovido, nos termos do voto do desembargador relator.”
(TJ-RJ – APL: 02590267320198190001, Relator: Des(a). RICARDO RODRIGUES CARDOZO, Data de Julgamento: 29/09/2020, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/10/2020)

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, em consequência, defeito na prestação do serviço.

Diante disso, deve ser mantido o ressarcimento da indenização quanto ao dano material, R$ 1.640,01 (mil seiscentos e quarenta reais e um centavo), porque devidamente comprovados os gastos com a aquisição do oxigênio, mediante notas fiscais (id’s. 77404094 - Pág. 1; 77404095 - Pág. 1 e 77404096 - Pág. 1).

Por outro lado, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento ao apelado que, diante do seu quadro de muitas dores, viu-se diante da negativa de atendimento.

Embora o dano moral tenha caráter personalíssimo, tendo o autor falecido em momento posterior ao ajuizamento da ação, é perfeitamente cabível a substituição processual por seus herdeiros, nos termos do art. 110 do CPC, pois se transmite os direitos patrimoniais decorrentes da ofensa do direito do “de cujus”.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTUTA - MORTE DA AUTORA NO CURSO DO PROCESSO - SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL - DANO MORAL CONFIGURADO - INDENIZAÇÃO DEVIDA.
Embora o dano moral tenha caráter personalíssimo, tendo a autora falecido em momento posterior ao ajuizamento da ação, é perfeitamente cabível a substituição processual por seus herdeiros, nos termos do art. 110 do CPC, pois se transmite os direitos patrimoniais decorrentes da ofensa do direito do de cujos
. Verificada a conduta ilícita do plano de saúde em negar tratamento médico à parte, fica caracterizado do dano moral. A fixação do quantum indenizatório deve se dar com prudente arbítrio, para que não haja enriquecimento à custa do empobrecimento alheio, mas também para que o valor não seja irrisório.”
(TJ-MG – AC: 10000170714265003 MG, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 30/06/0020, Data de Publicação: 03/07/2020)

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade do autor, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO
– QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como ao duplo objetivo das ações desta natureza, qual seja, compensar a vítima e punir o ofensor, tendo sido adequadamente fixado no caso.”
(TJ-MT – APL: 00358205220158110041 MT, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, Data de Julgamento: 21/03/2018, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 26/03/2018)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada R$10.000,00 (dez mil reais), deve ser mantida.

Por fim, constata-se que a recorrida pugna pela litigância de má-fé da recorrente, sob o argumento de que a apelante distorceu os fatos de que teria fornecido o oxigênio por mera liberalidade, no entanto, tal situação não é suficiente para comprovar algumas das hipóteses previstas no art. 80 do CPC.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal, majoro a verba honorária
de 15 para 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2021