Tribunal: TJMT
Processo: 1045485-02.2020.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-09-28

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1045485-02.2020.8.11.0041 – Capital
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda.
Apelado: Gefferson Almeida de Sá
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045485-02.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GEFFERSON ALMEIDA DE SA - CPF: 000.777.781-70 (APELADO), LEONARDO PIO DA SILVA CAMPOS - CPF: 819.220.271-20 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), LUCIANA POVOAS LEMOS - CPF: 825.596.941-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o
1045485-02.2020.8.11.0041 – Capital

Apelante:

São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda.

Apelado:
Gefferson Almeida de Sá

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO
.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
o
1045485-02.2020.8.11.0041 – Capital

Apelante:

São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda.

Apelado:
Gefferson Almeida de Sá

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda.
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 9a Vara Cível
da Comarca de
Cuiabá
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Gefferson Almeida de Sá,

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré autorizasse e custeasse imediatamente o procedimento cirurgico indicado pelo médico responsável ao autor, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pelo apelado. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 94118959) pugnando pelo desprovimento do recurso, requerendo ainda, a majoração da verba honorária sucumbencial, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 22 de setembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
o
1045485-02.2020.8.11.0041 – Capital

Apelante:

São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda.

Apelado:
Gefferson Almeida de Sá

V O T O

Cinge-se dos autos que Gefferson Almeida de Sá

ajuizou ação de obrigação de fazer contra a
São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda.
, aduzindo ser beneficiário do Plano de Saúde da empresa ré e que vem sofrendo com dores frequentes na região lombar/coluna, de modo que necessitou passar por atendimento no Hospital Matheus nesta capital, sendo encaminhado para internação e realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência, no dia 15.09.2020, contudo, o referido procedimento foi negado sob a alegação
de que o contrato estava dentro do período de carência, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que

determinou que a ré autorizasse e custeasse imediatamente o procedimento cirurgico indicado pelo médico responsável ao autor, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
15% (quinze por cento) sobre o valor da causa (id. 93177458).

Irresignada,
a apelante recorre defendendo a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada.

Segue sustentando que a não autorização para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que o autor não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato e, além disso, não restou comprovada a situação de emergência. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanhava o autor, conforme a solicitação médica apresentada, confira:

“Hérnia extrusa posterior e central do disco L5-S1 com migração caudal, reduzindo a amplitude foraminal bilateralmente, mantendo contato com as raízes descendentes correspondentes, com compressão da raiz descendente esquerda de S1”
(id 93170474)

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial do apelado, tampouco demonstrar que a situação apresentada estava relacionada à doença preexistente, menciona que a cobertura está limitada tão somente às doze (12) primeiras horas da internação, conforme dispõe os arts. 2o e 3o, §1o, da Resolução 13 do CONSU.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Logo, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 – negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei)

Nesse sentido, tenho que andou bem a d. magistrada ao asseverar,
verbis
:

“
Pois bem, inicialmente, verifica-se que o Laudo Médico ID. 13459132 (ID. 39049070) é nítido ao afirmar que a autora necessitava de internação em caráter de
URGÊNCIA
, por ter seu quadro clínico piorado conforme atestou o médico.

Para tais casos, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação da saúde, ou seja, não pode o referido prazo prevalecer em detrimento da saúde do paciente.
Não se nega a legalidade da previsão contratual da carência, contudo, a situação da usuária foge à regra, e em tais casos, fica afastada a observância da previsão contratual, tanto porque a legislação que regula a relação consumerista, ou seja, o Código de Defesa do Consumidor, nos incisos I e III do art. 4o, assim preconiza:

[...]

Nesse contexto, a cláusula contratual que prevê o prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. Não se pode admitir que questões financeiras/contratuais se sobreponham a bens juridicamente mais relevantes, abarcados pela proteção constitucional, como a saúde
.

[...]

Apesar das Cooperativas se apegarem na disposição contratual para fundar a negativa de cobertura, referida disposição deve ser invalidada ou afastada, porque, havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento solicitado, e sendo realmente necessário o atendimento imediato sob pena de afetação drástica à saúde do paciente, ou mesmo perecimento da vida do segurado, aplica-se à hipótese os atendimentos de urgência/emergência. Desse modo, a restrição se qualifica como medida abusiva e, portanto, nula de pleno direito, consoante regra do art. 51, I, da Lei no 8.078/90 (abusividade), aplicável aos planos de saúde, como já vimos.

[...]

Vale registrar que competia à requerida comprovar que o estado clínico da autora não demandava de urgência na realização do procedimento, o que não foi feito, ficando portanto, incontroversa a urgência.

Registre-se ainda que é desnecessária a produção de mais provas, pois as produzidas nos autos já são suficientes ao convencimento deste juízo, e ainda que exista pedido da parte autora para produção de novas provas, a prova trazida por esta se mostra convincente, ainda mais por não ter sido produzida prova em contrário pela ré.

Portanto, considerando não haver qualquer justificativa para a conduta da requerida em negar a autorização para o custeio do tratamento a autora, tem-se que a recusa é indevida
.”
(id. 93177458 – negritei e grifei)

Por conseguinte, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos do apelado não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Ademais, o
c. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença, devendo a apelante arcar com a internação e todo o custeio da cirurgia requerida e realizada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de setembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2021