Tribunal: TJMT
Processo: 1015613-31.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO HEMIPLÉGICA E EPILEPSIA - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PEDIASUIT – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO EM SUBSTITUIÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL - AGRAVO PROVIDO EM PARTE.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
O mal que acomete a agravada está inserido no aludido CID 10, sob os códigos G80.0, F80.0 e G40.0, portanto, se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
Embora o método Pediasuit/Therasuit possa ser útil (e certamente o é, tal qual outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.
Verificado que a órtese dinâmica e os materiais utilizados no procedimento (Pediasuit) não encontram previsão contratual e seu fornecimento pela operadora de plano de saúde não foi reconhecido pela Agência Nacional de Saúde como obrigatório, impõe-se a reforma da decisão neste ponto, para afastar a obrigação da agravante de custeá-los.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015613-31.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JULIANA INEZ PAES DE BARROS - CPF: 015.339.371-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. P. P. D. B. F. - CPF: 100.147.821-54 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, vencida a 2a. Vogal (Desa. Marilsen Andrade Addario), proveram parcialmente o recurso, os termos do voto do Relator

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO HEMIPLÉGICA E EPILEPSIA -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PEDIASUIT – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO EM SUBSTITUIÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL - AGRAVO PROVIDO EM PARTE.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

O mal que acomete a agravada está inserido no aludido CID 10, sob os códigos
G80.0, F80.0 e G40.0, portanto,
se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Embora o método Pediasuit/Therasuit possa ser útil (e certamente o é, tal qual outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Verificado que a órtese dinâmica e os materiais utilizados no procedimento (Pediasuit) não encontram previsão contratual e seu fornecimento pela operadora de plano de saúde não foi reconhecido pela Agência Nacional de Saúde como obrigatório, impõe-se a reforma da decisão neste ponto, para afastar a obrigação da agravante de custeá-los.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1026531-68.2021.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por M.P.P.D.B.F., representado por JULIANA INEZ PAES DE BARROS, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Nas razões do seu recurso, alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, porquanto não houve recusa de custeio, pois possui profissionais capacitados na sua rede credenciada para o fornecimento de fonoaudiologia e terapia ocupacional, desde que pelo método convencional, bem como os tratamentos buscados são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência.

Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento por métodos não previstos no rol taxativo da ANS, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

Defende que existem tratamentos eficazes e específicos para a patologia os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado pela parte Agravada, não havendo assim que se falar em custeio dos métodos alternativos solicitados, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual.

Argumenta que o que a parte Agravada pretende é realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possui profissionais altamente capacitados para o tratamento, e que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja-lhe dado provimento para reformar a decisão recorrida, permitindo o indeferimento do tratamento objeto da demanda.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da Agravada, que seja modificada a decisão agravada para determinar o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

O efeito suspensivo foi indeferido (ID 100766478).

Contraminuta da parte agravada (ID 104844461).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 108650971).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais proposta por M.P.P.D.B.F., representado por JULIANA INEZ PAES DE BARROS, em face de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida, tendo sido diagnosticada com paralisia cerebral do tipo hemiplégica.

Narra que houve indicação de tratamento com fonoaudiologia com método BOBATH e LASER, terapia ocupacional com BOBATH, fisioterapia com BOBATH avançado e fisioterapia PEDIASUIT, mas que, ao solicitar o fornecimento dos tratamentos, a parte requerida apresentou negativa, sob o argumento de que não possui os procedimentos no seu rol de serviços.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando pela concessão da tutela de urgência, para que seja determinado à requerida que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a antecipação da tutela de urgência
e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Irresignada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Já me posicionei a respeito de que, em se tratando de contrato de prestação de serviços de assistência médica, deve ser visto o ROL TAXATIVO.

Esta situação é tormentosa nesta colenda Câmara e, de igual forma junto a outras Câmaras de Direito Privado deste sodalício mato-grossense, não ensejando a respeito do tema.

Alias, neste aspecto residem divergências instaladas até perante o colendo Superior Tribunal de Justiça em face de decisões conflitantes entre as 3a. e 4a. Turmas daquele sodalício superior e, neste contexto, não oferecem aos Tribunais a necessária segurança jurídica de seguir este ou aquele entendimento e, de igual sorte, não reside qualquer decisão de cunho repetitivo a ser obedecido conforme precedentes, na ótica do artigo 926 do Código de Processo Civil.

Vista esta situação, mudando radicalmente com o meu posicionamento anterior, baixando os fatos à realidade e a situação recíproca entre os integrantes do contrato (UNIMED/ASSOCIADOS), numa reflexão jurídica a respeito deste tema, passei a ver que o que de melhor deve ser visto, na espécie, é a aplicação do ROL meramente exemplificativo.

Em primeiro aspecto porque diviso que este contrato, por sua essência e natureza, é albergado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social (artigo 1o da Lei 8.078/90). Em relação a Lei 9656/98, que trata da matéria, já está consolidada a Súmula 608 – ‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por autogestão.

E, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, não se pode ignorar alguns dispositivos que estão a amparar o aderente ao plano de saúde, donde deve ser visto os seguintes.

O primeiro, inciso III, do artigo 6o - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem. (redação que foi dada pela Lei 12.741/2012).

E, por outro lado, o artigo 47 do CDC dispõe: ‘As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Desta forma, na conjugação dos dois dispositivos citados acima e instituídos pelo CDC, na defesa dos consumidores, chega-se a uma inarredável conclusão – SE NÃO EXISTE CLÁUSULA ESPECIFICA SOBRE EXCLUSÃO DE DETERMINADO PROCEDIMENTO MÉDICO, NÃO SE FALA EM EXCLUSÃO e, neste viés, chego à conclusão de que o rol da ANS deve ser meramente exemplificativo.

Até porque, rol da ANS não é lei e, neste aspecto, no Estado Democrático de Direito vige o direito de que ‘Ninguém é obrigado a fazer ou de deixar de fazer algo senão em virtude de lei’. (art. 5o, II, CF).

Assim, somando-se a responsabilidade objetiva do plano de saúde, não se pode, ainda, olvidar o estabelecido no artigo 6o da Lei de Introdução ao Código Civil – ‘Na aplicação da lei, o juiz atenderá aos fins sociais a que ela se dirige e ao bem comum’.

Por tais aspectos, modificando o meu entendimento, encarno doravante o meu posicionamento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser encarado como taxativo.

Portando, fazendo coro ao voto da eminente Ministra NANCY ANDRIGHI a respeito do tema ‘Quando o legislador transfere a ANS, a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (artigo 10, § 4a da lei 89656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à a saúde assegurado ao consumidor, frustrando-lhe, assim, a própria finalidade do contrato’ (sic)

Por sua vez, temos que a Lei no. 9.961/2000, que instituiu a ANS apenas como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a assistência suplementar à saúde, apenas com referência básica em relação ao que está estabelecido pela Lei 9656/98 e, como referência básica, entende-se, numa interpretação hermenêutica, como aspecto basilar e, portanto, segundo penso, na melhor orientação é que, em face deste aspecto peculiar, não pode fixar se este ou aquele procedimento não deve ser coberto pelo contrato, já que doença não manda recado e tudo depende de aspectos futuros e incertos, novas doenças surgem, novos medicamentos são criados e, portanto, aquele rol não pode ser taxativo.

Aliás, em termos de hermenêutica, não se pode ignorar que as leis não podem abranger todas as situações jurídicas em constante eterno evolver e de modo que, perfeitamente viável e juridicamente possível que devem abranger hipóteses imprevistas.

Assim, levando em consideração o ROL EXEMPLIFICATIVO, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo.

Como bem observou AURISVALDO MELO SAMPAIO: ‘mesmo os poderes normativo e regulamentar da ANS devem ser exercidos com observância das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, inclusive os seus princípios, revelando-se ilegais, ofensivos à ordem jurídica, sempre que esses limites discreparem, sujeitando-se ao controle judicial em tais hipóteses (O regime jurídico dos contratos de plano de saúde e a proteção do sujeito mais fraco das relações de consumo, São Paulo, RT, 2010, pag. 267).

Desta forma, o CDC não revogou lei alguma, foi introduzida para proteção do Consumidor em todo o seu contexto e, por tais aspectos, tratando-se de uma lei especial de princípio de ordem publica e interesse social (art. 1o) está subsumida no reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (artigo 4o, inciso I, do CDC), o que deve a aplicação em seu favor dos direitos básicos (artigo 6o do CDC), a interpretação das clausulas contratuais em seu favor (art. 47 do CDC) e ao expurgo imediato, por serem nulas de pleno direito, clausulas que ofendem os preceitos contidos no estatuto do consumidor. (art. 51, caput, do CDC).

E, para aplacar qualquer dúvida, o CDC, lei especial, foi criado da semente jurídica constitucional (artigo 170, inciso V) e, neste viés, está hierarquicamente superior aos próprios comandos das Leis infraconstitucionais que disciplinam esta situação e citadas linhas anteriores.

Como bem advertiu MARCELO SODRÉ: ‘as leis de defesa do consumidor, na exata medida em que fixarem princípios a serem perseguidos – e neste caso se tornarem leis principiológicas – terão superioridade em relação a demais leis especiais’. (Planos de Saúde; a ótica na proteção do consumidor, 4a. Edição, THOMSON REUTERS BRASIL, 2019, pag. 160 e 165, fonte Google)’.

Por tais aspectos, repita-se, o poder atribuído a ANS de normatizar, conferido pela Lei de Regência, devem estar de acordo com os princípios estabelecidos no estatuto do consumidor e, portanto, divergindo do meu posicionamento anterior e pedindo vênia a quem entender em sentido contrario, o ROL SE APRESENTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

Dito isto, quanto ao mérito propriamente dito do recurso, a meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médicos apresentados, é patente a necessidade da parte autora, diagnosticada com Paralisia cerebral do tipo hemiplégica e Epilepsia, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral média e posterior esquerda e que, em razão dessa enfermidade, a requerente necessita do serviço de profissionais e pela metodologia adequada, conforme laudos médicos (ID 99837469-pág. 104/115-origem).

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Veja-se que o contrato, em sua Cláusula VIII, no item 8.1, prevê que:

“8.1. – A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 211/10 e suas atualizações e com
cobertura para todas as doenças do CID 10
– Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”. (ID 69064771 - Pág. 13 – origem). Destaquei.

Já da leitura da Cláusula IX, que trata dos “SERVIÇOS NÃO COBERTOS” (ID 69064771 - Pág. 18/19 - origem), não se constata a exclusão do serviço pretendido pela agravada.

Ademais, nas razões do seu recurso, a Operadora de Saúde informa que possui vários profissionais altamente capacitados e inclusive com especialização em ABA, embora não seja obrigada a cumprir tal técnica por não estar inclusa no rol da ANS. Logo, não são excluídos.

O mal que acomete a agravada está inserido no aludido CID 10, sob os códigos
G80.0, F80.0 e G40.0, portanto,
se há cobertura para a patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma moléstia assegurada ao paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Lado outro, as cláusulas invocadas pela agravante são abusivas, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados.
De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia.
Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora, que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, requer a agravante seja modificada a decisão determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional.

O artigo 16 da Lei no. 9.656/98, no seu inciso VIII, determina que o regime de coparticipação é válido, na medida em que decorre de uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas.

Por outro lado, a Corte Superior declarou que a coparticipação no plano de saúde é válida, desde que, não represente custo excessivamente oneroso ao consumidor, afim de que seja mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações (AgInt no AREsp 1158023/RJ; REsp 1671827/RS).

Sendo assim, a validade das cláusulas contratuais que preveem a coparticipação dos beneficiários de planos de saúde deverá ser analisada no caso concreto, analisando a existência, ou não, de previsão expressa e clara no contrato, em percentual que não implique na impossibilidade do tratamento e não ofenda a boa-fé objetiva e a função social do contrato, consoante o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação (Cláusula 18.2.1 – ID 69064771 - Pág. 26) é de 50%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.

Todavia, entendo que em sede de cognição sumária, não é possível aferir com clareza a validade da cláusula contratual de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes.

Sendo assim, haja vista o contexto legal em que se insere a situação fática e a evidente impossibilidade de se aguardar o tempo médio de duração do processo para conceder-se a tutela pretendida, tenho que estão preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC.

Ressalta-se que, se eventualmente se reconheça a legitimidade da cobrança da coparticipação no feito, a situação é capaz de ser resolvida com o recolhimento das quantias de coparticipação pretéritas.

Assim, ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo.

Por fim, ainda em pedido subsidiário, a agravante requer seja determinado à parte Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

Melhor sorte não lhe socorre.

A exigência de caução consubstancia mera liberalidade do juiz. Nesse sentido é o entendimento do C. STJ: “a exigência de caução como contracautela é ato de discrição do juiz, se recomendável, podendo ocorrer após a concessão da liminar” (STJ-RT 666/177).

E levando-se em consideração o custo que, em regra, envolve os tratamentos pleiteados, a fixação de caução poderia inviabilizar a pretensão da autora, em detrimento de sua saúde e vida.

Ademais, considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária.

Contudo, a decisão agravada merece reparos quanto à utilização do método PEDIASUIT, vez que os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade.

Ou seja, embora os métodos Pediasuit/Therasuit possam ser úteis (e certamente o são, tal qual outros métodos de fisioterapia), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse sentido, precedente da Corte Superior:

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

Verificado que a órtese dinâmica e os materiais utilizados no procedimento (Pediasuit) não encontram previsão contratual e seu fornecimento pela operadora de plano de saúde não foi reconhecido pela Agência Nacional de Saúde como obrigatório, impõe-se a reforma da decisão neste ponto, para afastar a obrigação da agravante de custeá-los.

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
tão somente para afastar a obrigatoriedade de custeio do procedimento PEDIASUIT
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Eminentes Pares,

Peço vênia para divergir do voto do eminente relator, pois tenho posicionamento que segue a jurisprudência do STJ de que o rol da ANS é taxativo.

Portanto, nesses casos, DOU PROVIMENTO ao recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

EM 15 DE DEZEMBRO DE 2021:

POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), PROVERAM PARCIALMENTE O RECURSO, OS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.