Tribunal: TJMT
Processo: 1035795-51.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1035795-51.2017.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ESPÓLIO DE EMANUEL FERNANDES MARTINS DE SIQUEIRA OLIVEIRA
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE - ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO – PRELIMINAR REJEITADA – RECUSA DA OPERADORA –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ –PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR – CUSTEIO NEGADO – INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PAGAMENTO DEVIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO –QUANTIA ADEQUADA – PEDIDO INDEFERIDO – APLICAÇÃO DO ART. 85, §11o, DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).
Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, relator ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).
“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).
A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035795-51.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[E. F. M. D. S. O. - CPF: 059.664.721-22 (APELADO), JOAO PAULO CARVALHO DIAS - CPF: 843.457.721-68 (ADVOGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), LUANA JACI MARTINS DE SIQUEIRA - CPF: 013.803.611-09 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUANA JACI MARTINS DE SIQUEIRA - CPF: 013.803.611-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESPÓLIO DE EMANUEL FERNANDES MARTINS DE SIQUEIRA OLIVEIRA (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1035795-51.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPÓLIO DE EMANUEL FERNANDES MARTINS DE SIQUEIRA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
HOME CARE
-
ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO –
PRELIMINAR REJEITADA
–
RECUSA DA OPERADORA
–RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ –PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR –

CUSTEIO NEGADO – INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PAGAMENTO DEVIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO –QUANTIA ADEQUADA – PEDIDO INDEFERIDO

–

APLICAÇÃO DO ART. 85, §11o, DO CPC –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O serviço "
home care"
constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"
(AgRg no AREsp 624.402/RJ, relator ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).

“
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes”
(STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).

A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1035795-51.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPÓLIO DE EMANUEL FERNANDES MARTINS DE SIQUEIRA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Apelação Cível em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência julgada procedente para confirmar a liminar e determinar à ré o custeio de
home care
e o pagamento de indenização por danos morais de R$ 12.000,00, com correção monetária pelo INPC a contar da sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, além das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante alega preliminarmente que o julgamento antecipado da lide cerceou o seu direito de defesa, pois havia pleiteado a realização de perícia para apurar a real necessidade da prestação desse serviço, o que seria imprescindível para o deslinde da demanda.

Postula o retorno dos autos à origem para que seja produzida essa prova.

Por outro lado, argui que ao caso aplica-se o CDC de forma subsidiária.

Argumenta não ser obrigada a disponibilizar o serviço pleiteado, visto que consiste em mera liberalidade dos planos de saúde.

Discorre sobre os tipos de assistência domiciliar e destaca que “
o que tem-se observado ultimamente, é a intenção da família em transferir para terceiros o ônus de cuidar do seu ente, bem como, todos os gastos referente ao ATENDIMENTO DOMICILIAR de que o mesmo necessita, mesmo nos casos em que não há cobertura contratual para tanto, muitas vezes distorcendo a real necessidade e, pior, induzindo o Poder Judiciário e demais órgãos regulamentares, que o caso é de INTERNAÇÃO DOMICILIAR e não de ATENDIMENTO DOMICILIAR; assim, ‘livrando-se’ da responsabilidade de cuidar do seu ente necessitado.”

Assinala que, apesar de não estar obrigada contratualmente, nunca se negou a dar o suporte hospitalar e ambulatorial no conforto da casa do paciente, mas se recusa a custear os excessos, que visavam a comodidade exclusiva dos familiares, que, segundo aduz, teriam resistido a se responsabilizarem pelos cuidados e atenção que lhes competiam.

Diz que os medicamentos de uso oral e a cama hospitalar não estão incluídos no Termo de Adesão ao Programa de Atendimento Domiciliar assinado pelos representantes do paciente.

Ressalta que é imperioso observar o Rol de Procedimentos da ANS, as cláusulas convencionadas e o equilíbrio econômico-atuarial da avença.

Acrescenta que não foi contratada a cobertura do serviço
home care
, o que afastaria o dever de custeio.

Anota também que “
As operadoras de planos de assistência à saúde não podem ser equiparadas ao Estado. A atuação das operadoras de planos de saúde se dá de forma SUPLEMENTAR a obrigação inerente do Estado. Isso significa que as operadoras não são obrigadas a garantir a saúde dos usuários. Tal entendimento é equivocado. O objeto do plano de saúde não é o de garantir a saúde ou a integridade física dos usuários, mas sim a de garantir a cobertura financeira dos riscos pré-determinados. A natureza do aludido contrato é puramente financeira
”.

Afirma, ainda, estar previsto no contrato que incumbe à família do paciente fornecer alimentação para a equipe profissional colocada à sua disposição.

E mais, que “
os relatórios médicos e de enfermagem que instruem a exordial apontam a necessidade de acompanhamento por técnico de enfermagem pelo período de 24 hs apenas pelo fato do Apelado ser totalmente dependente de auxílio para realizar suas atividades de vida diária, o que seria função de um cuidador e não de um técnico de enfermagem
”.

Sustenta que as atividades essenciais mencionadas na inicial não possuem natureza médico-ambulatorial e não exigem formação ou experiência específica, por isso podiam ser realizadas por qualquer pessoa.

Enfatiza que não cometeu ato ilícito passível de reparação, uma vez que agiu em exercício regular de direito. Pugna pela redução da verba honorária nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Contrarrazões no Id. 93433499.

Parecer pelo não provimento (Id. 94315968).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1035795-51.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPÓLIO DE EMANUEL FERNANDES MARTINS DE SIQUEIRA OLIVEIRA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

A alegação contida na inicial da Ação é de que o autor, menor de idade, representado nos autos por sua mãe, é beneficiário de plano de saúde firmado com a apelante e precisou de atendimento
home care
devido a
“neuropatia crônica evolutiva – doença de tay-sachs (gangliosidose) somada a distúrbios de deglutição e convulsões de difícil controle”,
no entanto a operadora

foi omissa e postergou o fornecimento.

Ante a urgência do caso, o juízo de origem deferiu a antecipação de tutela para que fosse disponibilizado o atendimento pretendido, nas exatas condições e formas constantes nos relatórios dos médicos responsáveis (Id. 93433043); a medida foi confirmada na sentença (Id. 934433491).

Ocorre que no curso do processo (29/01/2019) o autor faleceu, e, diante disso, sua genitora busca reparação por dano moral.

A apelante (ré) argui julgamento antecipado da lide e consequente cerceamento do seu direito de defesa, pois havia pleiteado a realização de perícia para apurar a real necessidade desse serviço, o que entende ser fundamental para o deslinde da demanda.

Sempre que se mostrar recomendável, o feito deve ser julgado de forma antecipada, especialmente em atenção ao art. 5o, LXXVIII, da Constituição Federal, segundo o qual, “
a todos, no âmbito judicial e administrativo, são assegurados a razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação”.

Quanto à destinação da prova, o Superior Tribunal de Justiça já consagrou que “
os

princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias”
. (AgRg no Resp n. 845384/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, sessão de 03.02.2011).

Na situação concreta, o julgamento antecipado não criou obstáculo para a adequada solução do litígio.

Os laudos constantes nos autos são provas suficientes da indispensabilidade do tratamento indicado, uma vez que foram confeccionados pelos médicos que acompanharam o paciente (Id. 93433034).

Desse modo,
afasto a preliminar de cerceamento de defesa.

No mérito
, a
ssinala que não se recusou a autorizar o
home care
, discorre sobre os tipos de assistência domiciliar e destaca que não há no processo qualquer declaração médica sobre a imprescindibilidade do atendimento nessa modalidade por 24 horas diárias.

Argumenta que o contrato exclui serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento em casa.

Aduz também que não é obrigada a fornecer o serviço postulado, pois consiste em mera liberalidade dos planos de saúde, e, ademais, tem de ser observado o Rol de Procedimentos da ANS.

Ressalta a eficácia das cláusulas pactuadas e o equilíbrio econômico-atuarial da avença.

Sustenta que, apesar de não estar obrigada contratualmente, nunca se negou a dar o suporte hospitalar e ambulatorial no conforto da casa do paciente, mas se recusa a custear os excessos que visam a comodidade exclusiva dos familiares, que, a seu ver, resistiram a se responsabilizarem pelos cuidados e atenção que lhes competiam.

É inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

O STJ já firmou o entendimento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011),
por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo caso deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

No relatório médico trazido à lide consta que o paciente “
necessita para sua sobrevivência permanecer em regime de Atenção domiciliar em alta complexidade, com ventilação mecânica de suporte intermitente (...)
” (Id. 93433034).

E a
apelante reconhece a indispensabilidade do atendimento específico, a que nunca teria se negado, conforme declara. Porém entende que não pode ser compelida a prestá-lo pois não é abrangido contratualmente.

Embora o tratamento médico em domicílio não tenha sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devam ser oferecidos pelos planos de saúde, é considerada abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

O serviço
home care
propicia todos os cuidados fundamentais à recuperação ou melhora do doente. Apresenta-se como uma alternativa para a diminuição dos custos a serem suportados pela ré, se comparado com a internação hospitalar, além de beneficiar o paciente com a redução do risco de infecção. Dessa forma, havendo indicação médica de que o tratamento em casa é o mais adequado, como nesta hipótese, deve ser autorizado.

Além do quê, nas razões recursais, como já colocado, a apelante admite essa necessidade com base no pedido médico nesse sentido. E ainda que afirme a não contratação dessa cobertura, a parte autora juntou na exordial Termo de Adesão ao Programa de Atenção Domiciliar - Atendimentos Alta Complexidade (Ids. 93433041 e 93433041).

Desse modo, a sentença está em consonância com a jurisprudência do STJ.

Para ilustrar:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção ou complementação de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. Precedentes. 2. No caso, a Corte a quo concluiu que as provas produzidas nos autos eram suficientes para comprovar a necessidade do atendimento em regime de home care. A modificação de tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes
.

4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral. 5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu no caso dos autos, em que fixado em R$ 14.310,00 em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care). 6. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).
2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial. 3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade
.

Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n.1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019). 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial. 7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 8. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 10/08/2020, DJe de 14/08/2020).

No mesmo sentido:

“
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COBERTURA. CUSTEIO DAS DESPESAS.
1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. Necessidade de custeio das despesas com a internação domiciliar no sistema
home

care
. RECURSO DESPROVIDO.”
(Apelação Cível n. 70068926948, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, relatora Isabel Dias Almeida, julgado em 25/05/2016).

Deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADOS DOMICILIARES (HOME CARE) - GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE INCONTROVERSA - PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Prescrito o tratamento domiciliar (home care) com auxílio 24 horas de técnico em enfermagem pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, até porque é incontroversa a seriedade do quadro clínico atual da agravada (paciente com 74 anos de idade, em estado avançado de Esclerose Lateral Amiotrófica, com alimentação exclusivamente por gastrostomia, entre outras especificidades), ficando evidente o risco de a restrição acarretar o agravamento da doença
.
Tal assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, ou porque diminui os riscos de infecção, ou porque tem custo significativamente menor
.
O direito à vida e à saúde é constitucionalmente assegurado e, na ponderação de valores, tem prioridade sobre demais questões jurídicas envolvidas
.”

(Agravo de Instrumento n. 143286/2013, 6a Câmara de Direito Privado, julgado em 09/04/2014, DJe de 14/04/2014)

“APELAÇÕES CÍVEIS -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - REJEITADA -

ATENDIMENTO DOMICILIAR HOME CARE – NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RECOMENDAÇÃO MÉDICA
- ALTERAÇÃO DOS PARÂMETROS EM QUE A ASSISTÊNCIA SERÁ PRESTADA – POSSIBILIDADE – ATENÇÃO ÀS INSTRUÇÕES CONTIDAS NO LAUDO PERICIAL – SENTENÇA MANTIDA – AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS.
O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde
.”

(Ap 177874/2016, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 08/02/2017, publicado no DJE 10/02/2017).

No tocante aos medicamentos, sustenta que não pode ser responsabilizada a fornecê-los.

Nesse ponto, o STJ já consolidou que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde,
de medicamentos que devam ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente
(AREsp n. 343.774/SP, publicado em 18/06/2015; AREsp n. 562.266/SP, publicado em 01/06/2015; AREsp n. 585.595/RJ, publicado em 30/04/2015 - todos julgados monocraticamente).

Sobre a matéria:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido.”
(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe de 01/04/2020).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
4. Agravo interno no recurso especial desprovido”.
(AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/08/2019, DJe de 21/08/2019).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PEDIDO GENÉRICO. ART. 286, II, DO CPC/73. FUNDAMENTAÇÃO AUTÔNOMA NÃO ATACADA. SÚMULA 283/STF. VIOLAÇÃO AO ART. 333, I, DO CPC/73. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 535, II, do CPC. 2.
"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"

(AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).
3. Na hipótese, o Tribunal de origem concluiu pela licitude da apresentação de pedido genérico, entendendo tratar-se da hipótese prevista no inciso II do art. 286 do CPC/73. Tal fundamento, autônomo e suficiente à manutenção do v. acórdão recorrido, não foi impugnado nas razões do recurso especial, convocando, na hipótese, a incidência da Súmula 283/STF”.
(AgInt no AREsp 989.137/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/08/2017, DJe de 08/09/2017).

“
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR
- DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

(...) 2.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar
. 3. Agravo regimental desprovido”.
(AgRg no AREsp n. 624.402/RJ, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe de 26/03/2015).

É esse também o posicionamento pacífico deste Tribunal, que anota, ainda, ser
o
home care
um sistema de atendimento que representa mera extensão da internação hospitalar, por isso não se justifica a recusa em fornecer medicamentos de uso contínuo indicados para o tratamento.

Confira-se:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – HOME CARE – INDICAÇÃO DE SUA NECESSIDADE – COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVENTE – RECURSO DESPROVIDO.
Nos contratos de saúde suplementar, as cláusulas devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). Eventual cláusula contratual que afaste ou não preveja o direito ao tratamento domiciliar. Home Care não subsiste se demonstrada a premente necessidade
. “A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (STJ - REsp no 1.053.810–15.3.2010) (...)
Se, contratualmente, a agravada tem direito à internação hospitalar, sem limitação de prazo com fornecimento de toda assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o serviço quando em regime domiciliar, já que a residência se transforma em uma extensão do hospital
.”
(TJMT, RAI no 131873/2012, DJE 8.7.2013) Entre a obrigação contratual do plano de saúde e o direito do usuário ao tratamento de saúde, impõe-se valorizar o bem jurídico de maior relevo, vida humana”.
(AI n. 120.689/2013, 1a Câmara Cível, TJMT, Rel. Des. Adilson Polegato de Freitas, julgado em 13/05/2014, DJe de 20/05/2014).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE – PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOA À ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – ART. 273, DO CPC
– RECURSO DESPROVIDO. Preenchidos os requisitos previstos pelo artigo 273, do Código de Processo Civil, deve ser integralmente mantida a decisão que determinar o fornecimento de assistência médica domiciliar (Home Care), devendo prevalecer, neste caso, os direitos fundamentais a saúde e a vida do paciente, previstos constitucionalmente.
Embora não conste expressamente no contrato celebrado entre as partes a cobertura às consultas domiciliares e fornecimento de medicamentos para essa modalidade Home Care, esta Corte de Justiça tem se posicionado no sentido de que tal atendimento é mera extensão da cobertura hospitalar assumida contratualmente
.”
(AI 111185/2014, Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, Quinta Câmara Cível, julgado em 12/11/2014, publicado no DJE 18/11/2014).

“
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – NEGATIVA DE SEGUIMENTO A RECURSO CONTRA A DETERMINAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOME CAREA PACIENTE SEGURADO (...) REGIMENTAL DESPROVIDO. (...)
À exegese da dicção do art. 47 do CDC, segundo a qual “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, se contratualmente o segurado tem direito à internação hospitalar, sem limitação de prazo e com fornecimento de toda assistência profissional indicada pelo médico que a trata, não há porque negar tal cobertura quando em regime domiciliar, já que este é mera extensão daquele
.
(Ag n. 17784/2015, 2a Câmara Cível, TJMT, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, julgado em 11/03/2015, DJe de 16/03/2015).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL (...) - DESPROVIMENTO.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato
”
.

(Ap n. 9464/2015, 5a Câmara Cível, TJMT, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julgado em 15/04/2015, DJE de 22/04/2015).

Apesar de ter o ônus de provar os fatos extintivos ou modificativos do direito do autor, a apelante não demonstrou sequer indícios de que os remédios indicados para uso contínuo em casa não eram por ela custeados quando o paciente estava internado no hospital. Dessa maneira, por ser desdobramento da cobertura hospitalar assumida contratualmente, não há como afastar a obrigação de custeá-los.

Logo, mais uma vez confirma-se a presença das condições para o deferimento dos serviços nos termos definidos na sentença, ante a gravidade do estado de saúde em que se encontrava o autor, que, como já dito, veio a falecer.

E, por tudo o que foi exposto, é evidente que a recusa da operadora de saúde gerou danos morais. Assim, é devida a indenização.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL -
PLANO DE SAÚDE - HOME CARE - PROCEDÊNCIA - DANOS MORAIS - CABIMENTO
- INCONFORMISMO DA REQIERIDA - ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE, POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - DESACOLHIMENTO - DANOS MORAIS MAJORADOS - RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO E DOS AUTORES PROVIDO APENAS PARA MAJORAR O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - SENTENÇA REFORMADA. Se há expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, as cláusulas contratuais do seguro saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, máxime porque o tratamento domiciliar que é mera extensão da internação hospitalar, de modo que todos os tratamentos, materiais médicos, medicamentos e outros insumos que seriam necessários na internação também devem ser prestados no home care. Precedentes do STJ. Recurso desprovido.

Caso específico em que a recusa não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, o que acaba por gerar abuso de direito em restrição a direito fundamental inerente à natureza do contrato, de modo à atingir a natureza do seu objeto. Danos morais configurados.
Valor da indenização majorado.”
(N.U 0005765-04.2016.8.11.0003, Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 07/03/2018, publicado no DJE de 09/03/2018).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 1.042 DO CPC/15) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO -
PLANO DE SAÚDE - SERVIÇO DE HOME CARE
- DELIBERAÇÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
2. O Tribunal de origem, considerando indevida a recusa de cobertura financeira ao fornecimento do serviço de home care, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral, de modo que, para o acolhimento da tese da insurgente, seria imprescindível revolver a avença firmada entre as partes e os aspectos fático-probatórios dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial pelos óbices das Súmulas 5 e 7 desta Corte Superior. 3. O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. 4. Agravo interno desprovido
”.

(AgInt no AREsp 1154897/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 22/03/2018, DJe de 03/04/2018).

Quanto ao valor da reparação, os R$ 12.000,00 estipulados pelo juízo de origem estão em sintonia com o artigo 944 do Código Civil, bem como com o valor arbitrado por esta Câmara em casos semelhantes; por consequência, não comporta redução.

Por fim, no que tange à verba honorária, a atuação do advogado
“
não se resume à elaboração das peças processuais em si, cabendo a ele diversas outras providências, como realizar reuniões com o cliente, analisar a documentação apresentada na petição inicial e aquela que irá instruir a defesa, acompanhar o andamento do processo, manter entendimentos com os patronos da parte adversa etc. Ademais, há de se levar em consideração a responsabilidade assumida pelo advogado ao aceitar o patrocínio de uma ação. Ainda que o seu dever seja de meio e não de fim, o advogado responderá pelos danos que eventualmente causar ao cliente
”.

(REsp n. 1139630/SC, Rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe de 7-3-2012).

A quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional da advocacia, no entanto não pode lhe gerar enriquecimento ilícito. Em vista disso, concluo que 15% sobre o montante atribuído à condenação são apropriados a esta lide e ao reconhecimento da importância do seu trabalho para o funcionamento da Justiça.

Posto isso,
rejeito as preliminares e nego provimento ao Recurso
.

Majoro a verba honorária de 15% para 18% sobre o valor da condenação, com amparo no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021