Tribunal: TJMT
Processo: 1006283-10.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-29
Data de publicação: 2021-07-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE procedimento de correção da hipertrofia mamária – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006283-10.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Eletiva, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), MARIELLI NOGUEIRA ROCHA - CPF: 045.543.581-27 (AGRAVADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (PROCURADOR), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (PROCURADOR)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR –

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE
procedimento de correção da hipertrofia mamária –
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (
REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1006283-10.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE PARANTINGA

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Paranatinga/MT, que nos autos da ação de
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Número Único

1000931-36.2021.8.11.0044
), ajuizada contra a agravante por MARIELLI NOGUEIRA ROCHA, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para compelir à ré Unimed a “
liberar o procedimento de correção da hipertrofia mamária – unilateral, sob pena de multa pecuniária diária no importe de R$ 1.000,00
” (cf. Id. no 83440487).

A agravante sustenta que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do procedimento solicitado, eis que este não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual
(cláusula sétima, alíneas “a” e “o”),
e respaldada, inclusive, pelas normas previstas pela agência reguladora do setor,
conforme expressa orientação da ANS de que “
o procedimento Mastoplastia ou Mamoplastia para Correção da Hipertrofia Mamária (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
(e)
por essa razão, não possui cobertura obrigatória
(cf. Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019)”; além do mais, “
inexiste nos autos qualquer tipo de exame ou laudo médico que comprove que a agravada a situação de urgência/emergência alegada única e exclusivamente em Relatório Médico, durante consulta do médico com a agravada
”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, e, de imediato, a atribuição de efeito suspensivo à interposição
(cf. Id. no 83431597).

A admissibilidade da interposição foi admitida pela decisão proferida em 23.04.2021, que ordenou o processamento do recurso e concedeu efeito suspensivo à interposição (cf. Id. no 84352995).

A agravado contrarrazoou o recurso, com oferta de réplica aos fundamentos recursais e pedido de desprovimento do agravo (cf. Id. no 86458483).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 14 de maio de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A antecipação dos efeitos da tutela exige “
elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
” (CPC, art. 300,
caput
).

Cuidando-se de pedido de antecipação da tutela formulado em ação de obrigação de fazer ajuizada contra operadora de plano de saúde compete à parte autora a demonstração da probabilidade do direito à cobertura do tratamento e/ou procedimento negado, e, para além disso, da existência de perigo de dano grave ou de risco ao resultado útil do processo, que geralmente decorre da urgência agônica da intervenção médica para manutenção da saúde do paciente, ou, por vezes, ao próprio salvamento de sua vida.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio realização de procedimento cirúrgico de correção de hipertrofia mamária,
in verbis:

‘
(...) ante a análise técnica da solicitação do procedimento de correção de hipertrofia mamária –unilateral (CBHPM 3.06.02.12-12) constatou-se que este não possui cobertura pelo seu plano de saúde, uma vez que não consta no rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória RN 428/2017 definido pela Agência Nacional de Saúde, além da Operadora não possuir credenciado especializado para atendimento. (...).
’

Em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada
initio litis
.

Dos documentos trazidos pela autora verifica-se há recomendação da cirurgia e não se trata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que a demandante apresenta repercussão torácica agravada pelas mamas muito volumosas.

Portanto, a indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na coluna da beneficiária, cujo tratamento envolve a realização do procedimento de mamoplastia redutora.

Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei no 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Ademais, em que pese o procedimento não esteja elencado no rol da ANS, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.

(...)

Destarte, do cotejo da ementa acima reproduzida, infere-se que havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, não cabe à operadora de saúde negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal medida terapêutica é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário, outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive, com a diminuição de outras complicações e comorbidades oriundas dessa condição.

Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a liberar o procedimento de correção da hipertrofia mamária – unilateral, sob pena de multa pecuniária diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais).”
(cf. Id. no 83440487)

Como se vê, a decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que o serviço/coberturas será prestado “
para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no
Rol de Procedimentos e eventos em saúde

editados pela ANS vigentes à época do evento
”

(cf. Id. no 83440479, p. 7 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio da cirurgia de correção de hipertrofia mamária depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado a autora/agravada, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, provejo o recurso para revogar a decisão que antecipou os efeitos da tutela, afastando o dever imposto à ré/agravante do custeio do tratamento do autor/agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2021