Tribunal: TJMT
Processo: 1011197-20.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-23
Data de publicação: 2021-11-24

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer – CASSI ASSOCIADOS – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “VENVANSE 70MG” POR NÃO CONSTAR DA “LIMAC” – USO DOMICILIAR – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde de autogestão, sem finalidade lucrativa, tão somente administra o fundo comum dos usuários deferindo os benefícios cuja cobertura dos riscos se pactuou, e não deferindo qualquer cobertura não pactuada e para a qual não se forma fundo comum.
O medicamento buscado pelo Agravante não consta na LIMACA, que é a lista de medicamentos abonáveis pela Cassi; ademais o plano é claro quanto as despesas não passíveis de cobertura.
Ademais, conforme entendimento do STJ : “2. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ficando ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde. Precedente.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1939973/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 29/09/2021)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011197-20.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[VALMOR JOSE PEDROZO JUNIOR - CPF: 031.394.891-70 (ADVOGADO), VALMOR JOSE PEDROZO JUNIOR - CPF: 031.394.891-70 (AGRAVANTE), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (AGRAVADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer – CASSI ASSOCIADOS – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “VENVANSE 70MG” POR NÃO CONSTAR DA “LIMAC” – USO DOMICILIAR – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde de autogestão, sem finalidade lucrativa, tão somente administra o fundo comum dos usuários
deferindo os benefícios cuja cobertura dos riscos se pactuou, e não deferindo qualquer cobertura não pactuada e para a qual não se forma fundo comum.

O medicamento buscado pelo Agravante
não consta na LIMACA, que é a lista de medicamentos abonáveis pela Cassi
; ademais o plano é claro
quanto as despesas não passíveis de cobertura.

Ademais, conforme entendimento do STJ : “2. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ficando ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde. Precedente.

3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1939973/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 29/09/2021)”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por VALMOR JOSÉ PEDROSO JUNIOR, em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Barra do Barças – que nos autos n.o 1004706-82.2021.8.11.0004 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL -

Inconformado, em suas razões o Agravante alega em síntese, que trata-se a ação de origem de “ação de obrigação de fazer”, para que em sede de liminar forneça ao Agravante o medicamento VENVANSE 70mg.

Alega que possui com a Agravada possui com a Agravada na modalidade CASSI ASSOCIADOS (FUNC.ATIVO), que é portador de Déficit de Atenção por Hiperatividade, tendo sido recomendado por médico que assiste, a utilização do referido medicamento.

Entretanto que ao solicitar o custeio do referido fármaco, foi negado pelo fato de não constar na LIMACA (Lista de Medicamentos Abonáveis pela CASSI).

Que ajuizou a referida ação com pedido de liminar, que foi indeferido pelo juízo “a quo”.

Alega que de forma genérica houve indeferimento da concessão da tutela provisória fundamentando que a natureza da modalidade do plano de saúde, contém regras restritivas na sua cobertura, e tais restrições constam no regulamento do plano de associados.

Defende a presença dos requisitos justificadores para concessão da medida pleiteada; ainda, que a jurisprudência é pacífica no sentido de que é abusiva negativa de cobertura ao procedimento/tratamento carecido pelo paciente, sendo este requerido por médico, ainda mais quando os medicamentos estão inclusos no rol de cobertura elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como, também registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

No que tange ao regulamento do plano de associados, alega que,

“não há uma discussão de contrato bilateral, mas sim trata -se de um contrato de adesão e como tal, suas clausulas seguem o mesmo padrão para os beneficiários do plano, na qual matéria já é exaustivamente analisada pelos tribunais, não podendo a prestadora de serviços médicos direito de limitar, modificar o tratamento/medicamento a ser ministrado”

Consigna que já se utilizou de outras medicações, não obtendo o resultado esperado, mas ao apresentar resultado com o novo fármaco, se viu na problemática do custo.

Alega que fato do plano ser de autogestão, ainda que o entendimento seja a inaplicabilidade do CDC, os planos se submetem o Código Civil (arts 421, 423, 424) conforme jurisprudência já aplicada.

Assim, que considerando que o agravante labora diariamente, necessita do tratamento indicado para que desenvolva de forma satisfatória seu trabalho, também em sua vida social.

Requer seja conhecido e provido o presente recurso para reformar a decisão agravada, concedendo a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso, VENVANSE 70mg, conforme recomendação médica.

Requer o recebimento do presente recurso no efeito suspensivo, sutando a eficácia da decisão agravada até julgamento final do mesmo.

Seja o presente Agravo de Instrumento provido, com a cassação, em definitivo, da decisão agravada, concedendo TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso ao Agravante VENVANSE 70mg, conforme recomendações do médico especialista.

A liminar foi indeferida (id.n.o 93442970).

Contrarrazões (id.n.o 99303488).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por VALMOR JOSÉ PEDROSO JUNIOR em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Barra do Barças – que nos autos n.o 1004706-82.2021.8.11.0004 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – indeferiu o pedido de tutela de urgência.

O juízo de origem prolatou a seguinte decisão, objeto deste agravo:

“(...)

Cumpre asseverar que a requerida, operadora de planos privados de assistência à saúde, é administrada na modalidade de autogestão, sendo pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos, e seus participantes são indivíduos que passam a fazer parte do quadro de empregados de empresa que instituiu o plano.

Nessa senda, pela própria natureza dessa modalidade de plano, há regras restritivas na cobertura de procedimentos, materiais e medicamentos, e tais previsões estão contidas no regulamento do plano de associados.

Com efeito, a probabilidade do direito alegado não está configurada no presente caso, isso porque, a simples alegação de estar inscrito no plano de associados, não garante por si só a total obtenção de benefícios e cobertura de eventos junto ao plano.

Ademais, conforme análise do regulamento do plano de associados requerido, para a aquisição de materiais descartáveis e medicamentos, estes, devem constar na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis CASSI – LIMACA.

Depreende-se do documento sob ID. 56794391, que o medicamento em questão – Venvanse, não está listado na LIMACA, o que afasta a probabilidade do direito invocado.

Assim, no caso em apreço, não deverá ser concedida a tutela de urgência, posto que, ao menos por ora, as evidências contidas nos autos não demonstram que houve irregular negativa de abono do medicamento ao beneficiário e que tal restrição encontra-se resguardada pelas regras do próprio regulamento do plano de associados.

Destarte, diante do não preenchimento dos requisitos da tutela de urgência, nessa fase de cognição sumária, o mais acertado é aguardar a angularidade processual, com a presença de contraditório.

Desta feita,
indefiro
o pedido de antecipação da tutela de urgência.”

Pois bem.

Pretende o Agravante a concessão da tutela provisória de urgência obrigando a Agravada à cobertura do tratamento medicamentoso ao Agravante VENVANSE 70mg, conforme recomendações do médico especialista.

Referida medicação é utilizada para tratamento de doenças relacionadas à déficit de atenção (CID 90.0).

A negativa do

medicamento, como pode se notar se deu pelo fato de ele não constar na LIMACA, que é a lista de medicamentos abonáveis pela Cassi (id.n.o 92863983 – pág.1).

No que tange a Assistência farmacêutica oferecida pela Apelada, o contrato firmado entres as partes prevê:

Art. 18 - O Plano de Associados oferece as seguintes coberturas especiais:

(...)

V. Assistência farmacêutica para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de uso domiciliar, utilizados no tratamento de associados e dependentes portadores de patologias crônicas, específicas, pré -estabelecidas pela CASSI, condicionada à obtenção de autorização prévia da CASSI e desde que atendidos os seguintes requisitos:

a)
Os materiais descartáveis e medicamentos devem constar na Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis CASSI – LIMACA
–, que pode ser consultada nas Unidades CASSI e no site da CASSI na Internet.

b) Entende -se por patologias crônicas, para fins deste inciso, as doenças de caráter progressivo, com lesão anatomopatológica irreversível ou que não apresentem expectativa de cura, e que exijam tratamento e acompanhamento médico por período superior a 6 (seis) meses contínuos, sujeitando o paciente ao aparecimento de complicações em longo prazo. São multifatoriais e caracterizam -se por longo período de evolução, com períodos de remissão e exacerbação.

c) Para ter direito à assistência prevista neste inciso, o associado ou dependente deve assinar o termo de adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI, que contém as condições gerais do Programa, e o diagnóstico deve obrigatoriamente ser confirmado pelo médico da CASSI.

d) Os materiais e medicamentos serão adquiridos pela CASSI, por meios próprios ou por empresa contratada

e) Caso não seja possível a aquisição pela CASSI, e a seu exclusivo critério, o ressarcimento de despesas poderá ser solicitado pelo sistema de Livre Escolha para o tempo de tratamento autorizado previamente pela CASSI. O valor máximo para ressarcimento é o previsto nas tabelas de preços utilizadas pela CASSI para o mesmo produto no mês de aquisição pelo associado ou seu dependente, descontada a coparticipação, se aplicável, não podendo ultrapassar o valor da nota fiscal.

f) A assistência farmacêutica será concedida na forma de abono de 70% (setenta por cento) para aquisição de materiais descartáveis e medicamentos de referência (marca) que não possuem o equivalente genérico, de 90% (noventa por cento) para aquisição de medicamentos genéricos e de 100% (cem por cento) para medicamentos classificados como especiais, desde que autorizados pela CASSI.

(...)”

A cláusula acima é clara quanto as despesas não passíveis de cobertura.

Vale destacar que se trata de plano de saúde autogestão, sem finalidade lucrativa, tão somente administra o fundo comum dos usuários
deferindo os benefícios cuja cobertura dos riscos se pactuou, e não deferindo qualquer cobertura não pactuada e para a qual não se forma fundo comum.

Mister consignar que a finalidade social deste tipo de contrato e o bem comum por ele almejado é justamente sua viabilidade econômica, para que possam ser fornecidas as coberturas pactuadas e remuneradas pelo fundo comum, e não a cobertura ilimitada de riscos não remunerados que ocasionaria a falência da autogestão e a desassistência de todos.

Ademais, trata-se de medicação de uso domiciliar, e o Superior Tribunal de Justiça em recente decisão prolatada no REsp 1883654 decidiu:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA, NEM AOS CONSTANTES DO ROL DA ANS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ficando ressalvada as hipóteses de pagamento por liberalidade da operadora ou por força de previsão no contrato principal ou acessório do plano de saúde. Precedente.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1939973/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 29/09/2021)

Portanto, mantenho a decisão agravada

Isto posto, NEGO PROVIMENTO a presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2021