Tribunal: TJMT
Processo: 1043864-04.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-10-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1043864-04.2019.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DO AUTOR PROVIDO E RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.
Diante da alegação de ausência de evidência de superioridade da terapia com Pediasuit sobre a terapia convencional, há que se verificar a necessidade do tratamento especializado em cada caso, e autorizar o tratamento especializado quando o paciente, apesar de submetido ao tratamento convencional não apresentou a melhora esperada.
A negativa de custeio do tratamento prescrito pelo médico revela-se abusiva, logo comporta reforma a sentença para determinar que a requerida custeie o tratamento pelo método Pediasuit, nos moldes prescritos pelo médico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043864-04.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[H. A. G. F. - CPF: 087.621.921-08 (APELADO), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), HELLEN GOULART - CPF: 654.517.911-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), HELLEN GOULART - CPF: 654.517.911-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), H. A. G. F. - CPF: 087.621.921-08 (APELANTE), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1043864-04.2019.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DO AUTOR PROVIDO E RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO.

Diante da alegação de ausência de evidência de superioridade da terapia com Pediasuit sobre a terapia convencional, há que se verificar a necessidade do tratamento especializado em cada caso, e autorizar o tratamento especializado quando o paciente, apesar de submetido ao tratamento convencional não apresentou a melhora esperada.

A negativa de custeio do tratamento prescrito pelo médico revela-se abusiva, logo comporta reforma a sentença para determinar que a requerida custeie o tratamento pelo método Pediasuit, nos moldes prescritos pelo médico.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL n.o 1043864-04.2019.8.11.0041

APELANTES: HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK, representado por sua genitora HELLEN GOULART & UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADOS: OS MESMOS

Processo na origem: 1043864-04.2019.8.11.0041

Comarca de Tangará da Serra.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis interpostas por
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK, representado por sua genitora HELLEN GOULART & UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos na ação de obrigação de fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1043864-04.2019.8.11.0041) movida por
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK, representado por sua genitora HELLEN GOULART
contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 103269374): julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a requerida a custear todos os tratamentos convencionais necessários para o integral restabelecimento da saúde do menor. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

APELAÇÃO 1
(ID 103269378)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que há normas específicas que regem a matéria - Lei 9.656/98 e regulação da ANS. Defende legalidade da recusa, ao argumento de que o protocolo solicitado pelo médico do autor não faz parte do rol taxativo da ANS e que não há estudo técnico provando a sua eficácia, porque se trata de procedimento de caráter experimental. Aduz que não houve recusa para o tratamento da doença do autor. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

APELAÇÃO 2
(ID 80718954)
:
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK, representado por sua genitora HELLEN GOULART
alega, em síntese, que o autor já foi submetido a tratamento com terapias convencionais, sem resultado satisfatório. Assevera que durante o período em que realizou o tratamento prescrito com recursos próprios teve significativo progresso. Sustenta que a paralização da terapia implicará em retrocesso dos avanços já obtidos. Aduz que o tratamento com fisioterapia intensiva está previsto nas Resoluções Normativas da ANS e é reconhecida pelo Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, portanto a sentença deve ser reformada para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento integral do tratamento de fisioterapia com Pediasuit, na forma como prescrito pelo médico.

CONTRAMINUTAS
: (ID 103269385 – UNIMED e ID 103269387 - HENDRIK) ambas pelo desprovimento do recurso da outra parte.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 105077468): opinou pelo desprovimento do recurso da UNIMED e pelo provimento do recurso do autor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1043864-04.2019.8.11.0041

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis interpostas por
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK, representado por sua genitora HELLEN GOULART & UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos na ação de obrigação de fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1043864-04.2019.8.11.0041) movida por
HENDRIK ARNO GOULART FOCKINK, representado por sua genitora HELLEN GOULART
contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 103269374): julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a requerida a custear todos os tratamentos convencionais necessários para o integral restabelecimento da saúde do menor. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

O autor
adquiriu o plano de saúde denominado Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria junto à apelante, por meio do contrato n.
056.0102.189000.01-3
, ao qual aderiu em 16.11.2018 (ID 80716061 - Pág. 1).

Foi diagnosticado como portador de quadro de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor importante 2a malformação do sistema nervoso central, razão pela qual foi prescrito tanto pela pediatra, quanto pelo neurologista o tratamento denominado protocolo/método PEDIASUIT, que também é conhecido como fisioterapia de descarga de peso, que ajuda no desenvolvimento da marcha.

Alega que a requerida se recusou a custear o tratamento, portanto propôs a ação de obrigação de fazer, que foi julgada parcialmente procedente, apenas para determinar que o plano de saúde custeie os tratamentos convencionais.

Ambas as partes recorrem. O autor busca a condenação da requerida para que passe a custear o tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, enquanto a requerida pugna pela improcedência dos pedidos.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença para determinar que a requerida que autorize e custeie
o tratamento pelo protocolo/método PEDIASUIT
.

No caso, restou demonstrado que o autor procurou obter a autorização para a realização do tratamento na esfera administrativa, porém recebeu a recusa da operadora sob o argumento de que o protocolo não faz parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

A recusa do tratamento simplesmente pela não adequação deste aos critérios de cobertura obrigatória ou mesmo ao rol definidos pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente.

Recusar-se ao fornecimento do tratamento indicado pelos médicos, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol da ANS, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

Não se questiona aqui as limitações de cobertura, porquanto possíveis, tanto que existem previsões mínimas de cobertura. Não obstante, as obrigações assumidas pelas empresas que atuam no ramo da saúde devem garantir o direito fundamental à vida e à saúde como valores supremos.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. TRATAMENTO COM O MÉTODO PEDIASUIT. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura do tratamento denominado PEDIASUIT, julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, a autora é portadora de Miopatia Miofibrilar Tipo 4 (CID G71.2), patologia caracterizada por limitações motoras devido a severa hipotonia e fraqueza muscular, e por
solicitação médica, se faz necessário a realização de tratamento fisioterapêutico diário através do Método Pediasuit
. Conforme comprova a documentação de fls. 11/20 - avaliação fisioterapêutica e laudo médico -, a falta de intervenção terapêutica apropriada pode gerar à paciente consequências graves, tais como restrição ao leito e/ou a cadeira de rodas (fl. 12).
A jurisprudência Superior se consolidou no sentido de que 'a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato'
(REsp 183.719/SP). Esse entendimento deve ser conectado com o de que:
a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva
. (AREsp 885907/PR). Por último, deve ficar claro que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, imperiosa a manutenção da sentença de origem, uma vez que o juiz singular agiu com irretocável acerto ao conceder o tratamento fisioterápico requerido. APELAÇÃO DESPROVIDA” (TJ-RS - AC: 70081660433 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 15/08/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2019)

“Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação da Lei 9656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Autor que sofre de síndrome facetaria lombar – Médico assistente que prescreveu a realização de procedimento de "denervação e rizotomia de facetas plantares" –
Negativa da requerida, sob alegação de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Necessidade da cobertura do procedimento cirúrgico em questão
– Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte de Justiça –
Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura
– Sentença mantida – Recurso não provido Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1001848-10.2019.8.26.0464; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia - 1a Vara; Data do Julgamento: 24/09/2020; Data de Registro: 24/09/2020)

Portanto, considera-se recusa imotivada aquela que indefere o procedimento que pode ser a única opção de melhora do autor, porquanto deixou de aferir concretamente e com razoabilidade a situação descrita no caso concreto, em que a restrição de cobertura afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, e torna nula a cláusula limitativa, pela afronta ao disposto no artigo 51, IV, §1o, II do CDC.

Assim,
comporta reforma a sentença para determinar que a requerida forneça ao autor o tratamento prescrito pelos médicos
.

Importante ressaltar também que a prescrição do tratamento pelo método Pediasuit não decorre apenas de impressões do médico especialista, mas sim de minuciosa observação do desenvolvimento do autor em face dos diferentes tratamentos a que foi submetido.

O laudo médico relata os progressos alcançados pelo autor no período entre abril/2020 e julho/2021, ou seja, o período em que somente recebia o tratamento convencional e os resultados obtidos a partir do início do tratamento com o método Pediasuit (ID 103269382 - Pág. 20/21), e descreve com clareza os ganhos significativos no final do período descrito, bem como as perdas que podem ocorrer com a interrupção do tratamento.

Assim, há que se analisar em cada caso concreto a necessidade e a viabilidade do tratamento para fazer efetiva diferença no desenvolvimento do autor.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – MIELOMENINGOCELE –
INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – ANÁLISE PORMENORIZADA NECESSÁRIA - ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COMPROMETIMENTO FÍSICO/NEUROLÓGICO - TERAPIA CONVENCIONAL JÁ UTILIZADA E SEM SUCESSO
– TENTATIVA PELO MÉTODO SOLICITADO – MEDIDA DEVIDA - RECUSA DO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – IMPRESCINDIBILIDADE DE EMPREGO DE TÉCNICA DIVERSA – PERSPECTIVA DE ALGUMA MELHORA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Apesar de recentemente, no AgInt no AREsp 1497534/SP, o STJ ter definido que os métodos Pediasuit/Therasuit não têm evidência de superioridade sobre a terapia convencional, cada caso deve ser analisado de forma individual e pormenorizada. Assim, se já ministrado o tratamento rotineiro sem a melhora esperada, é mais prudente, ao menos em cognição sumária, que o plano de saúde custeie os meios adequados para que o paciente seja submetido a técnica diversa, com perspectiva de obter algum resultado satisfatório
.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), impõe-se a concessão da tutela de urgência para assegurar ao paciente a terapia prescrita.

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa do custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. (N.U 1022381-07.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/03/2021, Publicado no DJE 31/03/2021)

Portanto, se o autor já se submeteu ao tratamento convencional, porém sem resultados satisfatórios, é necessário a
reforma da sentença de modo a determinar que a requerida custeie o tratamento do autor com o método Pediasuit
.

A requerida também recorre e busca a improcedência dos pedidos formulados na inicial, defendendo que o tratamento não tem previsão contratual e nem faz parte do rol de procedimentos da ANS.

Esse tema já foi abordado anteriormente nesse voto, de modo que a única conclusão acerca do pedido da requerida é a sua rejeição.

Com estas considerações,
dá-se provimento ao recurso do autor para condenar a requerida a custear o tratamento fisioterápico do autor pelo método Pediasuit, nos moldes prescritos pelo médico e nega-se provimento ao recurso da requerida
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2021