Tribunal: TJMT
Processo: 1004465-23.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1004465-23.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – TUTELA DEFERIDA PARCIALMENTE – DECISÃO REFORMADA PARA DEFERIR TRATAMENTO INTEGRAL - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – RECURSO PROVIDO.
O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista.
A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, comporta reforma a decisão que concede parcialmente a tutela de urgência (art. 300 do CPC), para o fim de assegurar o tratamento multidisciplinar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004465-23.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), C. C. D. S. - CPF: 101.903.131-02 (AGRAVANTE), IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE - CPF: 622.028.473-91 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE - CPF: 622.028.473-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1004465-23.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – TUTELA DEFERIDA PARCIALMENTE – DECISÃO REFORMADA PARA DEFERIR TRATAMENTO INTEGRAL - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – RECURSO PROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, comporta reforma a decisão que concede parcialmente a tutela de urgência (art. 300 do CPC), para o fim de assegurar o tratamento multidisciplinar.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1004465-23.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE.

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1006148-69.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1006148-69.2021.8.11.0041) que
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 79979490 - Pág. 2/8): deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear as sessões de psicólogo especialista no método ABA/modelo Denver de intervenção precoce como prescrito pelo médico.

AGRAVO
:
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
recorre e alega que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, de modo que necessita de tratamento multidisciplinar. Afirma que fora prescrito tratamento de psicologia infantil baseada na análise de comportamento aplicado ABA/modelo Denver de intervenção precoce com carga horária de 10h e 20h semanais, na modalidade intensiva, bem como sessões de fonoaudiologia (2 sessões semanais de 60 minutos) e terapia ocupacional (1 sessão semanal de 60 minutos), além de sessões de equoterapia (1 sessão por semana) e musicoterapia (1 sessão por semana). Defende que é indevida a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados pela parte agravante, uma vez que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo. Assevera que a recusa da operadora atenta contra o princípio da dignidade da pessoa humana. Insiste na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência. Argumenta que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação da menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados, logo o plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos de Equoterapia, Musicoterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia. Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida (ID 80463539).

CONTRAMINUTA
: não apresentou (Certidão - ID 84824469).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
:
pelo provimento do recurso (ID 87295969).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1004465-23.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1006148-69.2021.8.11.0041) que
C. C. D. S., representada por sua genitora IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 79979490 - Pág. 2/8):
deferiu parcialmente
o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear as sessões de psicólogo especialista no método ABA/modelo Denver de intervenção precoce como prescrito pelo médico.

A autora, ora agravante, é beneficiária do plano de saúde Unimed
SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA
, registrado sob o número
056.0116.145000.02-6
9, (ID 78851960 - Pág. 26), desde 16.10.2019.

Alega que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, de modo que necessita de
tratamento multidisciplinar
.

Defende que é indevida a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados pela parte agravante, uma vez que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão para o fim de assegurar o tratamento prescrito.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu apenas parcialmente o pedido de tutela de urgência e deixou de deferir os tratamentos de Equoterapia, Musicoterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Em recente decisão
a Terceira Turma do STJ firmou posicionamento em que mantém o rol da ANS como de natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, para, desse modo, garantir ao beneficiário o atamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação, de maneira que é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Nesse sentido:

“
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO

MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravante, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que o acompanha, que atesta a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também resta evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico do paciente.

Assim, mostra-se necessária a reforma da decisão para
deferir integralmente o tratamento multidisciplinar
à agravante, conforme prescrição médica, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Nessa linha:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada”.
(N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA E BOBATH - - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Pelo que se extrai dos Autos, o agravado foi diagnosticado com Síndrome do X frágil e Transtorno do Espectro Autista Moderado. Além disso, apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, não mantém interação social efetiva, não sustenta contato visual, além de baixo repertório de imitação, movimento repetitivos, falta de habilidades atencionais e sensoriais.

III - Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação,
o tratamento multidisciplinar pelo método ABA e bobath, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico
.
(N.U 1003968-09.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

Com essas considerações,
dá-se provimento
ao recurso para determinar que a agravada forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora agravante, conforme prescrição médica, consistente em
10h e 20h semanais de

psicologia infantil baseada na análise de comportamento aplicado ABA/modelo Denver de intervenção, na modalidade intensiva, bem como sessões de fonoaudiologia (2 sessões semanais de 60 minutos) e terapia ocupacional (1 sessão semanal de 60 minutos), além de sessões de equoterapia (1 sessão por semana) e musicoterapia (1 sessão por semana).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021