Tribunal: TJMT
Processo: 1000212-89.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000212-89.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO - CPF: 050.959.361-51 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RUY GUILHERME FREITAS FRANZOSI - CPF: 054.670.541-39 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS

- PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1000212-89.2021.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:

GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO

Proc. origem n°
1056273-75.2020.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento

interposto por

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela e Pedido de Danos Morais, que lhe move

GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO,

ora agravada, deferiu parcialmente a tutela de urgência para

determinar à requerida a liberação imediata de cobertura, nos termos do plano de saúde, para a internação e tratamentos prescritos por médico, em favor do autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão de sua urgência, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais) por descumprimento.

Agravo
:
A agravante defende a legalidade da negativa, ao argumento de que a modalidade de plano de saúde contratada pela parte autora determina que as internações

e

procedimentos

cirúrgicos devem respeitar a carência de 180 dias e que este prazo não estava cumprido no momento em que foi buscada assistência médica pela agravada.

Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, a fim de permitir o indeferimento dos serviços pleiteados.

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso. (Id. 75832455).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no 1000212-89.2021.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO

Proc. origem n° 1056273-75.2020.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela e Pedido de Danos Morais, que lhe move
GREICYNEIA VITORIA DE SIQUEIRA CARVALHO,
ora agravada, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar à requerida a liberação imediata de cobertura, nos termos do plano de saúde, para a internação e tratamentos prescritos por médico, em favor do autor, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão de sua urgência, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais) por descumprimento.

Narra a autora, ora agravada, que é usuária do plano UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR APARTAMENTO INDIVIDUAL OU FAMILIAR da Unimed, cartão no00560126903000011, conforme cartão em anexo (doc 01).

Relata que se encontrava gestante e no dia 02.12.2020 realizou procedimento de imagem (ultrassonografia) a fim de verificar o estado de saúde do bebê. Contudo, foi informado pela média Dra. Fabiany Bertaglia da Sliva -CRM 4898, o óbito embrionário.

Ato contínuo, se deslocou ate o hospital e maternidade FEMINA, a fim de proceder os procedimentos para retirada do embrião, quando então o Dr. Rozeno B. Souza da Costa verificou que a autora teve abortamento retido, e solicitou que a equipe médica realizasse as providencias, sendo atendida pelo Dr. Salvino Teodoro Ribeiro que de plano solicitou a guia de solicitação de internação.

Ocorre que ao se proceder o pedido encaminhado pelo médico responsável, houve a negativa injustificada da requerida na realização dos procedimentos necessários e urgente, fazendo com que a autora fosse retirada do Pronto Atendimento até que fosse resolvida a questão financeira.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a tutela de urgência deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. Há
que se rejeitar a alegada impossibilidade de atendimento em razão da carência, porquanto se trata de uma situação emergencial, que implica risco à saúde da autora.

A internação e a cirurgia de emergência são aquelas realizadas em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado
, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA - INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ -EXISTENTE E AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA -APLICAÇÃO DO CDC E DA LEI QUE REGULAMENTA OS PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - ACOLHIMENTO - VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOABILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Em se tratando de contrato de plano de saúde demonstra-se abusiva a alegação de ausência de cobertura por se tratar de doença preexistente se a operadora deixou de exigir exames necessários à sua comprovação no momento da contratação e assumiu o risco inerente ao tipo de contrato em questão.

A invocação de ausência de cumprimento do período de carência para cobertura contratual não afasta a obrigação da seguradora quando a situação revela a premente necessidade de submeter o paciente ao tratamento que se revela a única alternativa para restabelecimento do seu grave quadro clínico sendo essencial à sua sobrevivência.

A recusa de tratamento médico certamente causa transtorno, dor sofrimento e angústia ao paciente em razão da incerteza quanto a possibilidade de seu restabelecimento.

O valor do dano moral não deve ser alterado quando atende a razoabilidade além do caráter punitivo pedagógico”. (TJMT - Ap 62214/2017, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/07/2017, publicado no DJE 02/08/2017)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Dessa forma, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021