Tribunal: TJMT
Processo: 1002021-17.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1002021-17.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
AGRAVADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM NECROSE EM ARÉOLAS - INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS - IRRELEVÂNCIA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRAZO EXÍGUO – ARGUMENTAÇÃO INFUNDADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Verificados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do procedimento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida do beneficiário do plano de saúde.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a gravidade da situação, o prazo de 24 horas não se mostra exíguo, pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para assegurar o direito à tutela imediata à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002021-17.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (AGRAVANTE), LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE - CPF: 721.282.402-04 (AGRAVADO), JORGE LUIS ARRUDA E SA DE LYTTON - CPF: 890.890.221-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002021-17.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM NECROSE EM ARÉOLAS -
INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
-
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS -

IRRELEVÂNCIA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO
- ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRAZO EXÍGUO – ARGUMENTAÇÃO INFUNDADA
-

DECISÃO
MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Verificados a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do procedimento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida do beneficiário do plano de saúde.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Comprovada a gravidade da situação, o prazo de 24 horas não se mostra exíguo, pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para assegurar o direito à tutela imediata à saúde.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002021-17.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1002021-17.2021.8.11.0000 de decisão da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, determinou “
à ré que autorize e custeie todo o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora, qual seja, o tratamento com oxigenoterapia hiperbárica, pelo tempo que se fizer necessário, no prazo 24 horas, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento desta decisão”
.

A agravante alega que a recusa no tratamento “
está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual (sem previsão contratual), bem como não se adequa as patologias da DUT 58/ROL de procedimentos e eventos de saúde da ANS (RN no 428/2017 da ANS) e, portanto, ausente a probabilidade do direito da agravada”
.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Argumenta que no REsp n. 1.733.013 o STJ reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde que servirão como referência básica da ANS, o que a isentaria do dever de arcar com os tratamentos ali não especificados.

Por fim, ressalta que o prazo para o cumprimento da determinação é exíguo.

Efeito suspensivo indeferido (id n. 75684049).

Contraminuta no id. 79340979

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002021-17.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravada contratou plano de saúde com a agravante em 29/05/2017 na modalidade “Amil 400 QP Nacional R PJCE”.

Após submeter-se a mamoplastia redutora, seu quadro evoluiu para “
sofrimento de aréolas mamárias direita e esquerda
”, sendo-lhe prescrito o início imediato de oxigenoterapia hiperbárica para “
ajudar na oxigenação dos tecidos manipulados, estimular a formação de novos vasos sanguíneos, assim como ativar a cascata de eventos da cicatrização, minimizando os danos e facilitando a cura”
(id. 46098059 dos autos de origem).

A agravante alega que a recusa no tratamento “
está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual (sem previsão contratual), bem como não se adequa as patologias da DUT 58/ROL de procedimentos e eventos de saúde da ANS (RN no 428/2017 da ANS) e, portanto, ausente a probabilidade do direito da agravada”
.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC para o deferimento da medida.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito
e
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O requisito da plausibilidade é evidente nesta hipótese uma vez que é notória a urgência do procedimento para acelerar a recuperação da agravada.

A segunda condição provém do risco de piora de sua situação, pois o profissional que acompanha o caso descreveu necrose em parte da aréola e a necessidade de conter seu avanço (id. 75590460).

Importante salientar que os
planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. Ademais, nesta hipótese ele não está inserido no art.
10
da Lei n.
9.656
/98, que enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que o tratamento indicado é o que deve ser custeado pela agravante, uma vez que essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando a gravidade do caso é evidente.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DE PROCEDIMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO
DE SÍTIO CIRÚRGICO COM DESCENDÊNCIA PARCIAL E EXSUDAÇÃO PURULENTA -
RECUSA DE CUSTEIO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – RECUSA INJUSTIFICADA
– RECURSO DESPROVIDO.
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
(N.U 0057066-07.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 04/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020)

Quanto à alegação de que não está no rol da ANS, esse fato não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E mesmo que no recente julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia tenha sido considerado como taxativo, isso não altera a posição majoritária e não se cuida de repetitivo, além do fato de que o contexto daquela lide é diverso (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais) e as particularidades precisam ser observadas, de modo que não pode servir de paradigma em toda situação.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. m
inistro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020).

E mais, no Anexo II da Proposta de Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde, anexado pela própria agravante, há previsão de cobertura obrigatória da “Oxigenoterapia Hiperbárica”.

A propósito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TRATAMENTO DE SAÚDE – QUEIMADURA – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - RECUSA QUANTO AO TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – CONTRATO PREVENDO A POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO - APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E DO PERIGO DA DEMORA
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC/1973, deve ser deferida.

É dever do plano de saúde fornecer o tratamento adequado prescrito pelo médico, mormente quando evidenciada a necessidade de urgência do procedimento,
sob pena de comprometimento de sua integridade física; não se justificando a recusa em razão da alegação de ausência de cobertura, sobretudo porque o contrato menciona a cobertura acerca dos serviços.
(N.U 0007156-03.2016.8.11.0000, Des. Sebastião Barbosa Farias, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 21/06/2016, publicado no DJE 24/06/2016).

Dessa maneira, ao menos em cognição sumária, estão caracterizados a probabilidade do direito e o perigo de dano.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de forma alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

A arguição de que o prazo para cumprimento da liminar é exíguo não procede, visto que é preciso levar em conta a urgência e aflição da agravante.

Assim, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2021