Tribunal: TJMT
Processo: 1002499-87.2019.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-10
Data de publicação: 2021-08-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS E MATERIAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO, PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.
“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002499-87.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JULIANA PRADO SILVA - CPF: 014.204.681-70 (APELANTE), VALDECY LUIS DA SILVA - CPF: 807.653.271-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS E MATERIAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO, PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
JULIANA PRADO SILVA
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Com Reparação de Danos Morais e Materiais movida contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
que julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogou a liminar deferida nos autos e determinou que a autora restitua à ré os valores pagos em decorrência do seu cumprimento. A autora foi condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), contudo suspensa a exigibilidade em face da Justiça Gratuita.

Em suas razões, a apelante alega que antes das sessões de eletroconvulsoterapia, havia se submetido a inúmeros tratamentos para o quadro depressivo, sem respostas satisfatórias; que a moléstia a que se encontra acometida é descrita como episódio de humor gravemente deprimido, depressão severa, acompanhado de intensas dores musculares; que, diante da recusa do plano em custear as sessões, da urgência e da gravidade da doença, com ajuda dos familiares, iniciou o tratamento, com sete sessões, pagando um montante de R$ 9.8000,00; que após o deferimento da liminar, lhe foi possibilitado a realização de mais 11, totalizando-se 18 sessões.

Adiante defende que o legislador transferiu a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais, assim, não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direto à saúde assegurada pelo consumidor, frutando, assim, a própria finalidade do contrato.

Explica que, em que pese a decisão da Quarta Turma do STJ, quanto a taxatividade do rol da ANS, a Terceira Turma, mantém a orientação firmada de que a natureza daquele rol é meramente exemplificativa, e, por isso, reputa abusiva a recusa de custeio do tratamento de doença coberta pelo contrato. Cita vários julgados.

Nestes termos, reafirma que a listagem de procedimentos estabelecidas pela ANS, não é exaustiva e deve ser verificada individualmente

No que tange a quantidade de sessões e do laudo, pondera que “o juízo a quo realizou uma interpretação equivocada, tanto em relação à quantidade de sessões, quanto em relação as respostas dos quesitos constantes no laudo pericial. Interpretações estas a ponto de afirmar que as sessões já foram satisfatórias para a recuperação da paciente. Se limitando, portanto, a quantidade de sessões e não levando em consideração a resposta clínica da paciente, função esta que compete ao profissional médico que acompanha a paciente e conhece seu real quadro clínico.”.

Explica ainda que o laudo traz claramente a possiblidade de realização de sessões de manutenção, além disso, a própria Associação Médica Brasileira ao sugerir quantidade de sessões, menciona que a quantidade pode variar dependendo da resposta clínica do paciente.

Adiante a apelante esclarece comprovou através dos laudos médicos que foi diagnosticada com episódio gravemente deprimido, depressão severa, acompanhada de intensas dores musculares; que se verifica a urgência/emergência haja visa que o tratamento de eletroconvulsoterapia foi prescrito para conter o agravamento da doença psíquica e eventual risco à vida da parte autora.

No que tange ao dano moral, defende que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravara situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Ao final requer o provimento da apelação, julgando-se procedentes os peidos de condenação em danos materiais (ressarcimento) referentes a 7 sessões realizadas e dos danos morais, além do ônus da sucumbência.

Contrarrazões (id. 92245073), pelo desprovimento. Alternativamente, se acaso se entenda pelo reembolso, requer seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos medicamentos de câncer ou atendimentos ambulatoriais, descontados ainda a coparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, preenchidos os requisitos, RECEBO o recurso de apelação em seu duplo efeito.

Passo à apreciação.

Conforme relatório, trata-se de Recurso de apelação cível interposto por
JULIANA PRADO SILVA
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Com Reparação de Danos Morais e Materiais movida contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
que julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogou a liminar deferida nos autos e determinou que a autora restitua à ré os valores pagos em decorrência do seu cumprimento.

Extrai-se da sentença as seguintes premissas:

- Recentemente o STJ reconheceu que o rol previsto na ANS é taxativo;

- Que a cláusula VII – Coberturas e Procedimentos Garantidos” dispõe o que será coberto pelo plano de saúde contratado (id. 20497197), excetuando-se aqueles não previstos no rol da ANS, como é o caso da presente demanda;

- Que a médica perita confirmou que a negativa se deu em virtude do procedimento não estar no rol da ANS; e

- Que a pretensão da realização das sessões já foi satisfeita.

Pois bem.
Já tive oportunidade de me manifestar em outros recursos, que, conquanto haja alteração do entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça quanto a natureza do rol da ANS (taxativa), além de se tratar alteração isolada, partilho e sempre compartilhei do entendimento da Terceira Turma, de que a natureza do rol da ANS é exemplificativa.

Para ilustrar, os seguintes precedentes:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ONCOTYPE DX. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ.

3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente.

4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

Da minha relatoria:

“APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO – OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MÉTODO “BOBATH” – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “
o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)
Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado.” (TJ-MT 10305309720198110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 20/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 21/07/2021
) destaquei

Superada as questões envolvendo o caráter exemplificativo do rol,
passo a análise do pedido constantes da inicial.

Segundo consta dos autos, houve solicitação do médico do agravante para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (Ids. 18759560, 18759562 e 18759563); notadamente relatório médico subscrito pela Dra. Cintia Maria Cavalcante (CRM 3779), datado de 27/02/2019, que constata o diagnóstico de “depressão severa, com múltiplas tentativas de melhorar o quadro clínico com uso de medicamentos antidepressivos diversos com poucos resultados. Assim considera-se o tratamento por eletroconvulsoterapia”. O Dr. José Antonio Rogoni (CRM 6338), médico psiquiatra, solicitou para a autora 12 (doze) sessões de eletroconvulsoterapia.

Conta a apelante que, em face da negativa da apelada, iniciou por conta própria o tratamento, ante a gravidade da doença. Ao todo realizou sete sessões e gastou R$ 9.800,00. Diante do sucesso verificado e necessitando a total recuperação, foi solicitada mais 12 sessões, por seu médico psiquiatra.

Novamente a apelante procurou a apelada que se negou a autorizar o procedimento, sob a justificativa de que o procedimento não estava previsto no contrato, eis que não consta no rol da ANS.

Do estudo do laudo (id. 9225055) se observa a anotação clara da médica perita (psiquiatra) de que a apelante obteve melhoras com o procedimento, a segurança do procedimento e quanto a quantidade de sessões anotou: “a resposta pode variar entre 8 a 14 sessões, podendo a posterior ser realizado sessões de manutenção do tratamento, podendo o intervalo entre essas sessões variar, conforme avaliação médica”.

Portanto, não há uma regra fixa para a quantidade de sessões, tudo depende da avaliação médica.

Por fim, é assente o entendimento de que cabe ao médico da segurada, a definição do tratamento a ser prestado, “verbis”:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. APLICAÇÃO. SÚMULA No DO STJ. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. ROL TAXATIVO ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A Terceira Turma desta Corte firmou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde eleger qual o procedimento a que deve ou não se submeter o beneficiário, indicação que cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente.

3. Quanto ao ponto, a decisão agravada não aplicou a Súmula no 7 do STJ, razão pela qual o seu afastamento esbarra na falta de interesse recursal.

4. Porque a alegação de que a OPERADORA não está obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS não foi suscitada em recurso especial, se mostra inviável que seja discutido em agravo interno, por configurar indevida inovação recursal.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1807169/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Portanto, deve ser mantida a obrigação do plano de saúde de autorizar a realização das sessões.

A respeito dos danos materiais, a orientação o Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
“Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário. ”

(STJ - REsp: 1840515 CE 2019/0290481-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/12/2020)

No caso, a apelante teve custear o início do tratamento, em face da negativa do plano de saúde, recusa esta, conforme demonstrado, indevida. Além disso, a emergência/urgência é gritante no caso de depressão severa, com múltiplas tentativas de medicamentos, sem resposta, acompanhado de intensas dores musculares.

Desta feita, tratando-se de inexecução do contrato pela operadora do plano de saúde, não há falar em indenização com base em qualquer das tabelas requeridas, já que não se pode admitir que a beneficiária suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde, que seu negou, indevidamente a autorizar o procedimento.

Por fim, a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, enseja a reparação a título de danos morais, principalmente no presente caso, no qual a apelante é portadora de depressão severa, sem resposta aos tratamentos anteriores, de modo que sua situação de aflição psicológica/psiquiátrica, de vulnerabilidade, desespero, se agravam e muito.

Nestes termos, a título de danos morais, fixo a indenização em R$
3.500,00 (três mil e quinhentos reais),

valor que entendo razoável e proporcional ao caso.

Ante todo exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO PARA:

I-

Condenar a ré a autorizar a autora a realizar o procedimento de eletroconvulsoterapia;

II-

Condenar a ré a restituir a autora integralmente o valor de R$ 9.800,00, a título de danos materiais, com correção monetária desde o prejuízo e juros de 1% a partir da citação;

III-

Condenar a ré a pagar a autora, a título de danos morais o valor de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), com incidência de juros de mora de 1%, a partir da citação e correção monetária a partir deste acordão; e

IV-

Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor total e atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2021