Tribunal: TJMT
Processo: 1008975-79.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – CIRURGIA E MATERIAIS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMETO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II - É evidente a necessidade do procedimento prescrito, tendo em conta os riscos de efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, sendo imprescindível a realização do procedimento pretendido, tal e qual prescrito pelo profissional médico, não podendo a operadora do plano de saúde decidir qual o tratamento mais adequado, já que a prescrição é atribuição do médico que assiste o paciente, mormente quando o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no rol de procedimentos da ANS.
III - Não obstante a junta médica instalada pela operadora ter sido contrária à indicação médica, havendo divergência entre a seguradora de saúde e o profissional médico quanto à técnica a ser adotada e o material a ser empregado, a escolha cabe ao profissional médico incumbido da realização do procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008975-79.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO - CPF: 813.177.781-20 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – CIRURGIA E MATERIAIS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMETO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - É evidente a necessidade do procedimento prescrito, tendo em conta os riscos de efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, sendo imprescindível a realização do procedimento pretendido, tal e qual prescrito pelo profissional médico, não podendo a operadora do plano de saúde decidir qual o tratamento mais adequado, já que a prescrição é atribuição do médico que assiste o paciente, mormente quando o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no rol de procedimentos da ANS.

III - Não obstante a junta médica instalada pela operadora ter sido contrária à indicação médica, havendo divergência entre a seguradora de saúde e o profissional médico quanto à técnica a ser adotada e o material a ser empregado, a escolha cabe ao profissional médico incumbido da realização do procedimento.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de n. 1015565-46.2021.8.11.0041, proposta por
AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie, sob pena de multa coercitiva, o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente da agravada, incluindo todos os materiais solicitados.

Para tanto, a agravante alega que, diante da divergência médica acerca da melhor conduta a ser adotada no caso concreto, instaurou, com base no que determina Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, processo de divergência que concluiu que o procedimento e os materiais solicitados pelo assistente médico da autora, ora agravada, não são imprescindíveis.

Esclarece que a recusa de cobertura dos procedimentos não é ilícita, eis que amparada pela legislação de regência, de modo que não pode ser responsabilizada a custear procedimento que foi negado com base em parecer da junta médica.

Pondera que a manutenção “a fórceps” da relação contratual, contrariando a Constituição Federal, a Legislação Federal, e contrato em vigor, representa impor prejuízos financeiros indevidos à agravante, prejuízos estes que podem acabar por impactar na prestação de serviços a outros clientes e consumidores.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido (id. 88645489).

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

No presente recurso, cumpre examinar o acerto ou não da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie, sob pena de multa coercitiva, o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente da agravada, incluindo todos os materiais solicitados.

Pois bem, a rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A propósito:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
”.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

“
AGRAVO INTERNO NO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA NA AÇÃO RESCISÓRIA.
TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015. PRESENÇA CUMULATIVA. NECESSIDADE.
PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO. AUSÊNCIA. INDEFERIMENTO. 1.
O acolhimento do pedido de tutela provisória pressupõe a presença cumulativa de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no art. 300 do Código de Processo Civil de 2015
. 2. Agravo interno não provido”.
(STJ - AgInt na TutPrv na AR: 6280 RJ 2018/0137841-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/10/2019, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 21/10/2019).

Nesse passo, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, consubstanciado na necessidade de tratamento eficaz e condizente às necessidades da recorrida, conforme a guia de solicitação médica e relatório apresentados à id. 88259492 - Pág. 26 e 33, bem como o perigo de dano irreparável, caracterizado pelo agravamento das dores da paciente, ora agravada.

Pelo que se extrai dos autos, a agravada é paciente portadora de “
polineuropatia sensitiva periférica bilateral
”, sendo-lhe prescrita pelo médico que a acompanha a realização do procedimento cirúrgico, com os materiais indicados (Kit de Cateter Epidural e Cânula Infusora de Medicação
)
, procedimento este tido como necessário ao alívio das dores da paciente, que possui idade avançada (85 anos) e múltiplas comorbidades.

É evidente a necessidade do procedimento prescrito, tendo em conta

os riscos de efeitos colaterais do tratamento medicamentoso, sendo imprescindível a realização do procedimento pretendido, tal e qual prescrito pelo profissional médico, não podendo a operadora do plano de saúde decidir qual o tratamento mais adequado, já que a prescrição é atribuição do médico que assiste o paciente, mormente quando o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no rol de procedimentos da ANS.

São vários os precedentes do Superior Tribunal de Justiça em casos análogos,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA COM GRAVE HEMORRAGIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Deve ser afastada a inobservância à dialeticidade recursal quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.
2. Consoante a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a recusa de cobertura na modalidade de intervenção postulada
.
3. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). 4. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial”.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1629946/ES, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO
, QUARTA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe
01/10/2020
)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE E COERENTE PELA CORTE BANDEIRANTE. HIGIDEZ DO ACÓRDÃO IMPUGNADO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. RECUSA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. OBESIDADE MÓRBIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não há que se falar em omissão ou contradição, na medida em que o Tribunal bandeirante, clara e fundamentadamente, dirimiu as questões que lhe foram submetidas.
3. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário
.
4. A jurisprudência do STJ é de que, apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998, mormente porque tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (AgInt no AREsp 1.434.014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 6. Agravo interno não provido
”. (AgInt no REsp 1863936/SP, Rel. Ministro
MOURA RIBEIRO
, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe
26/08/2020
)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO. 1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ 3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido”.
(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro
MARCO AURÉLIO BELLIZZE
, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe
13/03/2019
)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento”. (
AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro
ANTONIO CARLOS FERREIRA
, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe
23/05/2019
)

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro
RAUL ARAÚJO
, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe
29/05/2019
)

No mesmo sentido, os nossos precedentes:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH E ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
”.
(N.U 1001224-12.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 10/05/2019) (g.n.)

Quanto ao requisito do perigo de dano, a negativa do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que evidencia a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, acompanhado de todos os materiais necessários para a sua efetivação.

Destaque-se que, não obstante a junta médica instalada pela operadora ter sido contrária à indicação médica, havendo divergência entre a seguradora de saúde e o profissional médico quanto à técnica a ser adotada e o material a ser empregado, a escolha cabe ao profissional médico incumbido da realização do procedimento.

Ademais, a autonomia do médico na escolha do melhor tratamento é princípio fundamental pautado no Código de Ética Médica, que assim dispõe:

“
VII - O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente
”.

Desse modo, tendo sido atestada pelo médico assistente a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais a serem empregados para a sua efetivação, e sendo o procedimento coberto pelo plano de saúde, acertada a decisão de base que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido pela autora, ora agravada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021