Tribunal: TJMT
Processo: 0000053-84.2014.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-10-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE AVC - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO PELO TOTAL DISPENDIDO – VIOLAÇÃO DO ARTIGO 187 EM SEU PARAGRAFO ÚNICO DO CC – INDENIZAÇÃO SE MEDE PELO DANO – ART. 944 DO CC. Recurso Conhecido e desprovido.
(1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
(2)- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Mas, divisando que a operadora, violou direito da contratante em não proceder ao atendimento de urgência, trata-se de um ato ilícito contratual e, desta forma, sendo obrigada a internação por conta própria, pela recalcitrância a consequência é o reembolso total gastos efetuados. Indenizar somente pela tabela, no caso em apreço, seria prêmio a recalcitrância da operadora que excedeu nos limites contratuais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000053-84.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), CRISTINE LUCIANA DE CARVALHO FURTADO - CPF: 706.108.861-34 (APELADO), ANA LUCIA DE FREITAS ALVAREZ - CPF: 926.397.631-72 (ADVOGADO), CHRISTIANE LETICIA DE CARVALHO - CPF: 032.960.721-95 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE AVC - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO PELO TOTAL DISPENDIDO – VIOLAÇÃO DO ARTIGO 187 EM SEU PARAGRAFO ÚNICO DO CC – INDENIZAÇÃO SE MEDE PELO DANO – ART. 944 DO CC. Recurso Conhecido e desprovido.

(1)- A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

(2)- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Mas, divisando que a operadora, violou direito da contratante em não proceder ao atendimento de urgência, trata-se de um ato ilícito contratual e, desta forma, sendo obrigada a internação por conta própria, pela recalcitrância a consequência é o reembolso total gastos efetuados. Indenizar somente pela tabela, no caso em apreço, seria prêmio a recalcitrância da operadora que excedeu nos limites contratuais.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interpostos contra a sentença de ID: 95764002, proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais com pedido de Tutela Antecipada e Danos Morais 0000053-84.2014.8.11.0041, proposta por CRISTINE LUCIANA DE CARVALHO FURTADO e OUTRO(S), em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e CEDILAB que julgou parcialmente procedente os pedidos, art. 487, I, Código de Processo Civil. E, por consequência, condenou a operadora do plano de saúde, a restituir o montante de R$ 29.967,00, (vinte e nove mil novecentos e sessenta e sete reais), corrigido pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação válida, custos processuais e honorários, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação. No que tange a CEDILAB, a ação foi julgada IMPROCEDENTE, condenada a autora ao pagamento de honorários advocatícios, estabelecidos em R$ 3.000,00 (três mil reais), suspensa a exigibilidade em face de a autora estar blindada pelo prescrito na Lei 1.060/50.

Em suas razões de ID: 95764011 alega: (i) legalidade da negativa tendo em vista da avença ainda estar sobre o período de carência de 180 dias; (ii) que as requerentes sequer comprovaram o pagamento das despesas alegadas, diante da negativa lícita da requerida; (iii) eventualmente, que o reembolso deve-se dar de acordo com a tabela médica do plano da falecida genitora da requerente; vez que não agiu com culpa ou dolo;

As contrarrazões de ID: 95764016, a requerente, rebate a tese recursal, destacando a urgência da cirurgia não havendo que se falar em prazo de carência nestes casos; 12, V, c, da Lei no 9.656/98; destacando a necessário ressarcimento dos danos matérias, na forma sentenciada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Exposto os limites recursais (artigo 1013, do CPC), deve ser visto, inicialmente, que o colendo STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

'Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;' (sem destaques no original).

A propósito:

'AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido.' (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido.' (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL . SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.' (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

'APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.' (Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)’.

No caso em apreço, aspecto que se apresenta de todo incontroverso nos autos, a rigor do prescrito no artigo 374, inciso II, do Código de Processo Civil e somados aos documentos expostos na inicial (art. 434 do CPC), constata-se, de forma inequívoca, tratar-se de caso de emergência vez que o médico constatou que se tratava de um AVC e, imediatamente, foi encaminhada a UTI sendo entubada, vindo, posteriormente a óbito.

Pretende, por outro lado, a apelante que seja aplicado à tabela. No caso em apreço, em que pesem os argumentos, não se aplica a tabela e, neste contexto, deve ser devolvido integralmente o valor pago em face da internação de urgência feita. Isto porque, desobedecendo à lei, não reside como interpretar que a UNIMED, calejada na prestação de serviços médicos, pensava estar no exercício regular de um direito. E, mesmo que o fosse, aplicando-se no caso as disposições constantes do Código de Defesa do Consumidor, particularmente o seu artigo 47, este excesso de zelo da UNIMED faz com que a mesma incida no prescrito no artigo 187 e seu parágrafo único, do Código Civil Brasileiro.

‘Art. 187 – Aquele que, por ato ilícito, (arts. 186 e 187) causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo

Parágrafo Único - Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico, ou social, pela boa fé e pelos bons costumes’.

E a questão é óbvia, dispensando alongar no assunto. No caso, o ilícito contratual existiu e reside nexo de causalidade entre este ato e o total da despesa despendida na frustrada tentativa de salvar a internada que veio a óbito.

Isto por que. Se a UNIMED não fosse recalcitrante no cumprimento de sua obrigação contratual, conforme exposto linhas acima, não residiria o gasto e, por tal aspecto, deve ser visto que o Código Civil Brasileiro registra no seu artigo 944 que: A INDENIZAÇÃO MEDE-SE PELA EXTENSÃO DO DANO.

De outro lado, não comporta alegação de que não reside a demonstração das despesas. As provas dos autos estão a sinalizar em sentido contrario. Consta , ainda, da inicial, informações de que, para o tratamento frustrado da Senhora MARLENE, restou depósito no montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e, deste valor o HOSPITAL comunicou que os gastos com a internação totalizaram R$ 29.862,50 (vinte e nove mil oitocentos e sessenta e dois reais e cinquenta centavos), feita pelo HOSPITAL SÃO MATEUS. E, somado a tal aspecto, cotejando a contestação, com relação aos danos materiais, não reside uma linha de defesa. Preferiu a UNIMED, via de seu patrono, enveredar-se sobre a inexistência dos danos morais e, desta forma, fato não contestado é fato que não mais precisa ser provado, a rigor do estabelecido no artigo 374, inciso III, do CPC – admitidos no processo como incontroversos.

Ademais, segundo penso, valorar agora esta situação em grau recursal seria ignorar o salutar princípio do duplo grau de jurisdição e os limites da lide que as partes entabularam e colocaram a disposição do juiz, limites objetivos.

Com tais argumentos, conheço do recurso mas lhe nego provimento. Com fulcro no § 11, do art. 85, do Código de Processo Civil, majoro os honorários para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação. (*§ 2o, art. 85, CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2021