Tribunal: TJMT
Processo: 1002385-90.2019.8.11.0086
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-19
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – PORTADOR DE HEMIPLEGIA - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO “PEDIASUIT” – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Quanto ao tratamento pelo método “PediaSuit”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002385-90.2019.8.11.0086
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DIOGO BALDUINO SALES DOS SANTOS - CPF: 027.530.251-26 (APELADO), MARY CHRISTIANE BERTAIA DAL MASO - CPF: 070.330.268-03 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO POR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – PORTADOR DE HEMIPLEGIA - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO “PEDIASUIT” – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (
REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Quanto ao tratamento pelo método “
PediaSuit
”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “
o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais
”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1002385-90.2019.8.11.0086 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE NOVA MUTUM

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 2a Vara da Comarca de Nova Mutum/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Número Único 1002385-90.2019.8.11.0086), ajuizada contra a apelante por DIOGO BALDUINO SALES DOS SANTOS, julgou parcialmente procedente o pedido para impor à ré a obrigação de custeio do “
Tratamento Intensivo pelo método
Pediasuit
ao requerente
”, ordenando, ainda, que à apelante/ré
“efetue a devolução dos valores eventualmente cobrados em decorrência do fornecimento das referidas terapias ao autor, cuja apuração do
quantum
a ser devolvido deverá ser realizada em sede de liquidação de sentença, sendo ressalva a cobrança da coparticipação, em caso de expressa previsão contratual
”
; a r. sentença fixou a sucumbência recíproca entre os litigantes na proporção de 70% pela parte ré/apelante e 30% pela parte autora/apelado e fixou honorários advocatícios em 10% sobre o “
valor da condenação
”
(cf. Id. no 97190475).

A UNIMED argui, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial fora das hipóteses do art. 464, §1o, I, II e III, do CPC.

No mérito, sustenta que
“
restou provado, sem que paire nenhuma dúvida quanto a isso, que o procedimento pleiteado pelo Apelado nestes autos, não está previsto no Rol de Procedimentos da lavra da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS – que é taxativo, aliás, como sobejamente já reconhecido pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça
”, de modo que “
se o Rol de Procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – que é exaustivo e taxativo, via da RN 387, de 28 de outubro de 2015, ora substituída pela RN 465/2021 – Rol de Procedimentos da ANS – não prevê a realização desse procedimento, por isso mesmo, não há que se falar que a Apelante tenha negado autorização para a sua realização, mas sim, a verdade é que em não existindo a previsão da realização desse procedimento na RN 387, ora substituída pela RN 465/2021 – não pode a Requerida ser obrigada a autorizar a realização de PEDIASUIT
” (cf. Id. no 97190476).

Pede, pois, reforma da sentença para que, acolhida a preliminar, seja reaberta a fase instrutória, ou, então, se repelida, seja julgado improcedente o pleito autoral.

Contrarrazões foram ofertadas pelo apelado/autor com réplica pontual aos fundamentos recursais e pedido de desprovimento do apelo (cf. Id. no 97190484).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 29 de setembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhida, pois, como se verá adiante, trata-se de questão unicamente de direito cuja resolução depende de simples análise documental que autoriza julgamento antecipado da lide.

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“
Como dito alhures, o autor possui sequelas de Acidente Vascular Cerebral (CID I64), o que lhe ocasionou hemiparesia esquerda (CID I69.4), sendo que havendo cobertura da patologia por este, torna-se abusiva a negativa à cobertura às terapias indicadas pelo médico credenciado que acompanha o paciente, especialmente porque o rol da ANS é meramente exemplificativo, conforme decidido pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no AgInt no REsp no 1.724.233/MG.

Não é de se olvidar que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal.

Logo, o Poder Judiciário não pode inclinar-se à argumentação amparada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento médico-hospitalar que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito indeclinável da vida, direito absoluto guarnecido por normas de ordem pública, alojadas na Carta Magna, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regula os planos de saúde.

Colaciono a ementa do julgado abaixo do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

(...)

Reconhecida a negativa indevida ao fornecimento das terapias prescritas ao autor, passo à análise do dano moral pleiteado”

(cf. Id. no 97190475).

Verifica-se, pois, que a r. sentença de parcial procedência do pedido tem como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sobre a temática recursal porque ainda permaneço filiado à corrente que julga ser taxativo o rol da ANS, entendo não ser cabível, portanto, o custeio de tratamento médico que não esteja previsto naquele rol; anoto que, e
m “
overruling
”, a 4a Turma do eg. STJ proclamou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e não exemplificativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Assim, se o contrato prevê expressamente que “somente serão cobertos e autorizados exames complementares de diagnósticos e tratamentos, desde que, previamente autorizados pela CONTRATADA e solicitados por médicos cooperados, com previsão expressa no Rol de Procedimentos do CONSU – Resolução no 10 – (...), além de resoluções normativas posteriores, publicadas pela ANS”, como é o caso (cf. Id. no 97189474 - págs. 7/8), a solução da controvérsia sobre a licitude da negativa de custeio do tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit depende da sua listagem naquele rol, e a conclusão é em sentido oposto ao da sentença.

No mesmo sentido, especificamente em caso envolvendo o tratamento pelo método PediaSuit, também já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. (...) 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual
, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): (...) 3. Ademais,
a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL
, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ,
contém
, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada,
conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos:
a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "
o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018
, publicado em maio de 2018
concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo
e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva" convencional” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1497534/SP – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 06/10/2020, DJe 23/10/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré para reformar a r. sentença e julgar integralmente improcedente o pedido.

Considerando a reforma da sentença, imponho ao autor/apelado os ônus sucumbenciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pelo autor, observada a mesma regra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2021