Tribunal: TJMT
Processo: 1001840-49.2019.8.11.0044
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001840-49.2019.8.11.0044
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMARIA – NÃO FAZ PARTE DO ROL DA ANS - PREVISÃO DE COBERTURA PARA A PATOLOGIA DA AUTORA NO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária.
A recusa de cobertura do tratamento por parte da operadora do plano de saúde se mostra excessivamente onerosa para o beneficiário do plano de saúde.
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Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001840-49.2019.8.11.0044
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LADIANI LONGO DA SILVA - CPF: 007.195.621-20 (APELADO), CATIANE MICHELE DIAS - CPF: 990.581.111-72 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001840-49.2019.8.11.0044

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMARIA – NÃO FAZ PARTE DO ROL DA ANS - PREVISÃO DE COBERTURA PARA A PATOLOGIA DA AUTORA NO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária
.

A recusa de cobertura do tratamento por parte da operadora do plano de saúde
se mostra excessivamente onerosa para o beneficiário do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1001840-49.2019.8.11.0044

APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

APELADO: LADIANI LONGO DA SILVA

Processo na origem: 1001840-49.2019.8.11.0044

Comarca de Paranatinga

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, de sentença que julgou procedente o pedido.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1001840-49.2019.8.11.0044) que
LADIANI LONGO DA SILVA
move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.

SENTENÇA

(ID 80210030): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico denominado mamoplastia (redução dos seios) nos moldes prescritos pelo médico
. Condenou ainda a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 05 URH'S.

APELAÇÃO
(ID 80210033)
:
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
sustenta que o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual, porque não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° 428/2017. Insiste que a apelada não comprova que outros tratamentos já disponibilizados não foram eficazes para o seu tratamento. Sustenta que a cirurgia, no caso da autora, tem natureza estética e não há urgência no tratamento cirúrgico. Argumenta que é do Estado o dever de prover saúde gratuita e a da iniciativa privada a prestação dos serviços de saúde restrito ao contrato e a Lei 9.656/98. Pretende que haja a inversão do ônus de sucumbência. Requer a redução do valor dos honorários advocatícios. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e para inverter a sucumbência.

CONTRAMINUTA
(ID 80210042): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001840-49.2019.8.11.0044

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, de sentença que julgou procedente o pedido.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1001840-49.2019.8.11.0044) que
LADIANI LONGO DA SILVA
move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
.

SENTENÇA

(ID 80210030): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico denominado mamoplastia (redução dos seios) nos moldes prescritos pelo médico
. Condenou ainda a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 05 URH'S.

A autora, ora apelada, relatou que celebrou contrato do prestação de serviços de saúde n.o 1397008001050000 com a Confederação Nacional das Cooperativas Médicas – UNIMED, desde 09.09.2014.

Foi diagnosticada com “dorsalgia crônica, sendo evidenciado sinais de espondilose dorsal incipiente, assim sendo portadora de mamas volumosas seu quadro clínico vem agravando-se, e indicado o procedimento cirúrgico
de Correção da Hipertrofia Mamaria
(Mamoplastia), acrescido de todas os materiais, em caráter de urgência (ID 80210002 - Pág. 1).

O procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde, ao argumento de não consta no rol da cobertura obrigatória (ID 80210005 - Pág. 1).

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, o que foi deferido em tutela de urgência.

O pedido foi julgado
procedente
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento cirúrgico prescrito
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pelo CADASTRO DE USUÁRIOS do plano de saúde (ID
80210020 - Pág. 1
), que não pode servir de escusa para a cobertura para cirurgias plásticas de natureza reparadoras, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a correção da hipertrofia mamária da autora, ora apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Ricardo Bridi, CRM/MT no 4517, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento (ID 74915954).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

2. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).

3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1542319/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERÍCIA APRESENTAD COM A INICIAL –
HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇAO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA
– CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇAO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral.

2.
O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória
.

3.A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora.

4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei). (N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

A apelante busca ainda a redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, no entanto foram arbitrados de acordo com a tabela da OAB em 05 URH'S, portanto valor arbitrado com razoabilidade e que, portanto, não comporta redução.

Se não houve alteração no teor da sentença, nada há que se alterar no ônus de sucumbência.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter integralmente a sentença que julgou procedente a ação
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021