Tribunal: TJMT
Processo: 1025894-80.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025894-80.2020.8.11.0000
Agravo de Instrumento no 1025894-80.2020.8.11.0000
Agravante: M. A. V. V.
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Proc. origem n° 1054817-90.2020.8.11.004
5a Vara Cível de Cuiabá
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA NO CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025894-80.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), M. A. V. V. - CPF: 057.753.171-90 (AGRAVANTE), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025894-80.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1025894-80.2020.8.11.0000

Agravante:
M. A. V. V.

Agravado:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Proc. origem n° 1054817-90.2020.8.11.004

5a Vara Cível de Cuiabá

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
- RECUSA NO CUSTEIO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO REFORMADA
–
RECURSO PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1025894-80.2020.8.11.0000

Agravante:

M. A. V. V.

Agravado:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Proc. origem n°
1054817-90.2020.8.11.004

5a Vara Cível de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento
interposto por

M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1054817-90.2020.8.11.0041) que M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA:
indeferiu pedido de tutela de urgência cujo objetivo era compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para o agravante que é portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). (ID 69304492).

AGRAVO:
ressalta que necessita de tratamento multidisciplinar em caráter urgente, porquanto portador de TEA e já conta com 14 anos de idade, sob pena de comprometimento permanente de seu desenvolvimento. Alega que estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência. Assevera que o Laudo Médico é enfático na urgência do início do tratamento adequado. Afirma que os profissionais disponibilizados pelo plano ao requerente não eram especialistas em autismo e em Terapia ABA, bem como que a quantidade de sessões não correspondia ao indicado para a sua efetiva evolução.

Pugna pelo provimento do recurso, para determinar que a Agravada autorize e/ou custeie o tratamento em: Psicologia ABA/Modelo Denver – sendo no mínimo de 25 horas semanais – atendimento individualizado com abordagem em Analise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce; - Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento – sendo no mínimo de 2 horas semanais – abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; - Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH – mínimo de 2 horas semanais - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; - Fisioterapia e Equoterapia – desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; - Musicoterapia como terapias coadjuvantes na estimulação precoce.

Liminar deferida (Id. 70734464).

C
ontraminuta
pelo desprovimento (Id. 72477966).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo provimento do recurso. (Id.

72765484
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no
1025894-80.2020.8.11.0000

Agravante:

M. A. V. V.

Agravado:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Proc. origem n°
1054817-90.2020.8.11.004

5a Vara Cível de Cuiabá

V O T O

Agravo de instrumento
interposto por

M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1054817-90.2020.8.11.0041) que M. A. V. V., representado por sua mãe LÚCIA ANDREA VIEGAS VALIN move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA:
indeferiu pedido de tutela de urgência cujo objetivo era compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para o agravante que é portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista). (ID 69304492).

O agravante informa que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84), com comprometimento

da

linguagem,

interação

social

e

comportamento

global.

Afirma que necessita iniciar

tratamento

com

terapia

comportamental

ABA

para autismo,

associada

a

terapias

de

reabilitação

como

fonoaudiologia

e

terapia ocupacional, contudo, ao requerer o custeio do tratamento junto ao plano de saúde,

o mesmo foi negado sob

o

argumento

que

o tratamento

não

consta

no

rol

de

cobertura

do

contrato

vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS,
motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim conceder a tutela de urgência.

De início, defere-se o benefício da gratuidade de justiça, porquanto demonstrada a alegada hipossuficiência da parte autora.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso,
verifica-se que o autor, ora agravante, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pela profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no ID 69306978 - Pág. 40.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALORDA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUMRAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Ainda:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). Cobertura aparentemente devida. Contrato ou norma administrativa que não podem limitar a forma de enfrentamento de doença coberta.
Recusa sob o fundamento de que ausente previsão no rol da ANS. Recusa indevida. Súmula 102 deste Tribunal. Escolha terapêutica do médico, ressalvado abuso que no caso não se parece evidenciar. Perigo de demora evidenciado. Limite de sessões descabido.
Precedentes. Exata disponibilidade de vagas na rede credenciada da ré, bem como alegada ausência de pedido expresso de cobertura dos tratamentos depois da adaptação, que ainda se devem melhor analisar na origem. Decisão mantida. Recurso desprovido.

(TJSP;

Agravo de Instrumento 2275408-18.2019.8.26.0000; Relator (a): Claudio Godoy; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 29/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO –
INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS
- ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(TJMT – AI 1003839-72.2019.8.11.0000 – Quarta Câmara de Direito Privado – Relator Des. Rubens de Oliveira Santos Filho – j. 20.05.2019)

PLANO DE SAÚDE – Decisão que deferiu tutela antecipada – Paciente portador de transtorno do espectro autista –
Indicação médica para acompanhamento multidisciplinar (psicoterapia pelo método ABA, fonoterapia e terapia ocupacional)
–
Recurso da ré fundado na existência de limitação contratual – Alegação da ré de que a limitação observa o rol da ANS – Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica –
Probabilidade do direito do autor constatada – Risco de dano irreparável ao paciente – Multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 30.000,00 que atende ao princípio da razoabilidade - Recurso desprovido. (TJSP – AI 2018381-27.2020.8.26.0000 – 6a Câmara de Direito Privado – Relator Marcus Vinicius Rios Gonçalves – j. e p. 18.02.2020).

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 72765484):

“No caso, a documentação acostada,

a meu ver,

é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que

o

autor da demanda originária, ora

agravante, foi diagnosticado

com “Transtorno do espectro autista” (CID F

84.1)

e que necessita do tratamento prescrito pelos

profissionais assistentes para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Ademais, o contrato entabulado entre os litigantes não estipula a exclusão do tratamento requerido. E, ainda, a moléstia que acomete o agravante igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, resta evidente a impossibilidade de negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. (...)

Ante a isso, diante do quadro demonstrado, tenho que, para evitar maiores danos à saúde do paciente, se faz imprescindível o tratamento médico e multidisciplinar indicado no caso concreto, restando, assim, plenamente demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência."

Assim, comporta reparos a decisão para conceder a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso
, para determinar que a operadora requerida custeie o tratamento do autor
, na forma prescrita pelo médico especialista.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021