Tribunal: TJMT
Processo: 1027238-96.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – MANUTENÇÃO DO DECISUM NESTE PONTO – TRATAMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO – NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para o medicamento, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
Para que o usuário de plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital fora da área de abrangência contratada, é necessário conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada na área de abrangência do contrato, sendo que esta última situação não foi atestada no presente caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027238-96.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIANA AIRES MARIM - CPF: 039.658.031-90 (AGRAVADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), JOSE ANDRE TRECHAUD E CURVO - CPF: 688.589.141-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE
ESCLEROSE MÚLTIPLA
– NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – MANUTENÇÃO DO
DECISUM
NESTE PONTO – TRATAMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO – NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para o medicamento, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Para que o usuário de plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital fora da área de abrangência contratada, é necessário conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada na área de abrangência do contrato, sendo que esta última situação não foi atestada no presente caso.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1027238-96.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

MARIANA AIRES MARIM

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo do Plantão Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Rita Soraya Tolentino de Barros
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no

1058919-58.2020.8.11.0041 proposta por
MARIANA AIRES MARIM
, que deferiu a tutela de urgência vindicada, determinando à ora agravante que forneça o procedimento de Terapia de Indução, com dois ciclos no intervalo de 12 (doze) meses, o primeiro programado para o dia 04/01/2021, para aplicação do fármaco Alentuzumabe, Metilprednisolona e Pré-medicações em cada dia de infusão junto ao Hospital Israelita Albert Einstein a agravada, diagnosticada com Esclerose Múltipla, sob pena de multa diária no valor de R$5.000,00 até o limite de R$30.000,00 (Id 71537991 – pág. 15).

Aduz a agravante que
“não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento em desconformidade com as Diretrizes de Utilização apontadas pela Agência Nacional de Saúde como é o caso do tratamento de TERAPIA DE INDUÇÃO, para tratar da esclerose múltipla, com aplicação o medicamento ALENTUZUMABE (LEMTRADA), sendo indicado para o referido tratamento o medicamento NATALIZUMABE, conforme determinado no rol da ANS, inclusive o medicamento pleiteado não consta no item 65 das Diretrizes de Utilização da ANS para o tratamento de Esclerose Múltipla”
(sic).

Alega a inexistência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, ou seja, de urgência/emergência, por se tratar de tratamento de caráter eletivo.

Sustenta a ausência de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), que por sua vez desobriga o fornecimento/custeio pelos planos de saúde.

Assevera que
“jamais negou tratamento à agravada, sendo disponibilizado o medicamento NATALIZUMABE, o qual está disposto no rol da ANS para o caso da Agravada”
(sic).

Alega ainda que o contrato não prevê a realização de tratamento em unidades de alto custo, como é o caso do Hospital Albert Einstein localizado em outro Estado da Federação e sim, cobertura no Estado de Mato Grosso em locais credenciados ao Sistema Unimed, já que se tratada de um Plano Super Class Individual Familiar Enfermaria.

Assevera também que
“o contrato de prestação de saúde entabulado entre as partes, prevê expressamente que em se tratando de atendimento fora da área de atuação, como no caso em testilha, a responsabilidade da operadora deve ser limitada aos valores de tabela praticados pela operadora”
(sic).

Diante do que expôs, inicialmente postula pela concessão do efeito suspensivo, e no mérito, a revogação da decisão agravada. Subsidiariamente, pede a limitação do custeio do tratamento ao valor de tabela, ou seja, tratamento constante no rol da ANS e em hospital pertencente a rede credenciada ou ainda que a agravada preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

O efeito suspensivo foi
parcialmente deferido
em 30/12/2020, pelo Relator Plantonista, Des. Mario Roberto Kono de Oliveira, para que o tratamento requerido seja ofertado pela agravante no Estado de Mato Grosso em sua rede credenciada, caso contrário, que arque com os valores referentes à sua tabela, devendo o montante remanescente ser custeado pela parte agravada (id. 71547486).

A agravada apresentou contraminuta, asseverando que foi acometida de Esclerose Múltipla, sendo esta uma doença autoimune e extremamente agressiva, e cujo laudo médico é claro ao atestar que são mais de 20 (vinte) lesões na região da coluna cervical e mais de 06 (seis) lesões na região cerebral, de forma que a ausência de tratamento coloca em risco sua vida.

Argumenta que caso não receba o tratamento adequado há grande risco de incapacidades neurológicas permanentes, principalmente em relação à capacidade de andar. Ressalta que as terapias convencionais são consideradas ineficazes, como as Betainterferonas e o Acetato de Glatirâmer, e o medicamento Natalizumabe, apesar de ser considerado de alta eficácia, não é uma “terapia de indução”.

Assim, descreve que não há caráter eletivo do procedimento; diz que embora o fármaco denominado Alentuzumabe (Lemtrada) não estar abrangida pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), trata-se de um rol exemplificativo, que não pode contrariar a prescrição do
expert
que acompanha o caso.

Por fim, defende o direito instantâneo à saúde, haja vista estar firme o preenchimento dos requisitos da probabilidade do direito e perigo de dano irreparável, o que retira qualquer hipótese de deferimento do provimento deste instrumental (id. 75853984).

O preparo foi recolhido (id. 72062451).

É o relatório.

VOTO – MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
MARIANA AIRES MARIM
ajuizou a
ação de obrigação de fazer
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, relatando, em síntese, que é portadora de Esclerose Múltipla (CID G 35), apresentando mais de 20 (vinte) lesões na região da coluna cervical e mais de 06 (seis) lesões na região cerebral, em grau agressivo e avançado, sendo-lhe indicado o tratamento com aplicação do medicamento Alentuzumabe (LEMTRADA®),
Metilprednisolona e Pré-medicações, junto ao Hospital Israelita Albert Einstein, com dois ciclos, no intervalo de 12 (doze) meses, o primeiro programado para o dia 04/01/2021.

O juízo “a quo” deferiu a medida pleiteada,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“[...] Compulsando os autos, verifica-se a possibilidade de plano de conceder a tutela de urgência, diante da probabilidade do direito e perigo de dano, posto que a parte autora possui plano de saúde junto a parte requerida, e esta se negou ao tratamento indicado nos autos.

Evidente o risco de resultado útil ao processo, posto que não ao atendido resultará em prejuízo de saúde, sem o devido procedimento de Terapia de Indução, que inclusive já está marcado para o próximo mês.

No caso é dispensável a resposta do requerido para verificar a possibilidade de antecipar o mérito da causa.

De plano há como afirmar a veracidade dos fatos narrados na inicial e a necessidade de atendimento imediato da postulação.

Trata-se de direito instantâneo que quando agredidos necessita de imediata recomposição. Além do que, há situação emergencial para justificar a antecipação da tutela.

Diante do exposto, defiro a tutela urgência, para determinar que seja efetivada a realização do procedimento Terapia de Indução, com dois ciclos no intervalo de 12 (doze) meses, o primeiro programado para janeiro de 2021, para aplicação do fármaco Alentuzumabe, Metilprednisolona e pré-medicações em cada dia de infusão, junto ao Hospital Israelita Albert Einstein. [...]”

A agravante almeja a revogação da decisão agravada, sob o argumento de que
o tratamento em questão não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), que por sua vez desobriga o fornecimento/custeio pelos planos de saúde.

Pois bem. Observa-se dos documentos que instruíram a ação na origem a existência da relação contratual entre as partes (id.
71537989 - Pág. 32 e seguintes
), cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

No caso vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo médico assistente que prescreveu o tratamento de Terapia de Indução (indicada para pacientes com a forma agressiva da doença, como é o caso dos autos), realizada com aplicação o medicamento “ALENTUZUMABE (LEMTRADA)” junto ao Hospital Israelita Albert Einstein, por entender que é potente e altamente eficaz, já que controla a doença rapidamente e promove uma “reprogramação imunológica” para que a doença não se desenvolva.

Em seguida, a agravada solicitou autorização à agravante para início do tratamento com internação no dia 04/01/2021, que foi parcialmente deferida, sendo autorizado 35% (trinta e cinco) por cento das custas totais, uma vez que o tratamento/medicamento perquirido está e, desconformidade com as Diretrizes de Utilização da ANS.

Assim, não há dúvidas quanto a doença que acomete a agravada, bem como a necessidade do tratamento para conter o avanço da doença, que se encontra na fase ativa e agressiva com alta carga de lesões, conforme se extrai-se do laudo médico (Id 46542771).

O profissional revela ainda que caso a paciente não receba o tratamento adequado há grande risco de incapacidades neurológicas permanentes, principalmente em relação a capacidade de andar.

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa por parte da agravante, pois o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a doença apresentada.

A propósito, esta Corte de Justiça assim se pronuncia:

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – MEDICAMENTOS “ATEZOLIZUMAB 1.200MG” E “BEVACIZUMAB 15MG” - OFF LABEL – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES STJ - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Não pode prevalecer a negativa de custeio dos fármacos prescritos ao Agravado (“atezolizumab 1.200mg” e “bevacizumab 15mg”), porquanto indispensáveis para o tratamento quimioterápico renal.
Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, o decisum deve prevalecer em todos os seus termos.”
(N.U 1009552-91.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/08/2020, Publicado no DJE 17/08/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.
”
(N.U 1000922-80.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2019, Publicado no DJE 24/06/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – SISTEMA UNIMED – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO NATALIZUMABE – PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO –
TRATAMENTO DA PATOLOGIA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
– ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – CONTRATAÇÃO DO PLANO E COBERTURA PARA A ENFERMIDADE INCONTROVERSA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO ESCORREITA
– RECURSO DESPROVIDO. 1. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 – grifei).”
(N.U 1007698-96.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Por outro lado, não cabe a paciente escolher onde será realizado o tratamento, como fez no caso concreto, uma vez que não previsão legal/contratual para tanto.

No caso em mesa, observa-se que o contrato firmado entre as partes (Plano Super Class Individual Familiar Enfermaria – Estadual) não prevê a realização de tratamento em unidades de alto custo, como é o caso do Hospital Albert Einstein localizado em outro Estado da Federação, e sim, cobertura no Estado de Mato Grosso em locais credenciados ao Sistema Unimed.

Desse modo, o pactuado entre contratante e contratado desobriga a Unimed a custear o tratamento no Hospital Albert Einstein em São Paulo, que é de alto custo.

Assim, o tratamento deve ser custeado pela agravante no Estado de Mato Grosso em sua rede credenciada, até mesmo porque também não foi comprovada a indisponibilidade do tratamento neste Estado.

Nesse sentido, colaciono o seguinte aresto do Tribunal goiano em caso análogo:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. TRATAMENTO FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.
NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA.
TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS AUSENTES. RECURSO SECUNDUM EVENTUM LITIS. DECISÃO A QUO REFORMADA. 1. O agravo de instrumento consiste em recurso secundum eventum litis e, portanto, nele, o exame da vexata quaestio limita-se ao acerto ou desacerto da decisão prolatada pelo juízo a quo, razão pela qual é vedado ao órgão ad quem, em regra, externar manifestação acerca de matéria estranha ao decisum vituperado. 2. Conforme artigo 300 do CPC, o deferimento da tutela de urgência pressupõe a presença concomitante da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 3.
Para que o usuário de plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital fora da área de abrangência contratada, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em decorrência da necessidade de um atendimento célere ou da indisponibilidade do tratamento nos nosocômios locais.
4. Ausente a probabilidade do direito, inviável o deferimento da liminar de tutela de urgência. 5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.”
(TJ-GO – AI: 02669044320198090000, Relator: JOSÉ CARLOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 24/07/2019, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 24/07/2019)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para reformar a r. decisão e determinar que o tratamento requerido seja ofertado pela agravante no Estado de Mato Grosso em sua rede credenciada, caso contrário, que arque com os valores referentes a sua tabela, devendo o montante remanescente ser custeado pela parte agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021