Tribunal: TJMT
Processo: 1008023-03.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL E SEM COPARTICIPAÇÃO – MENOR – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O INFANTE – EXIGÊNCIA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura ou limitação mediante reembolso, principalmente quando o plano da menor é de abrangência nacional e sem coparticipação e ainda quando não comprovado a inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de uso dos serviços próprios.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008023-03.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVANTE), L. B. C. D. - CPF: 099.655.421-12 (AGRAVADO), GABRIEL DE ALMEIDA NAVARRO - CPF: 028.573.618-31 (ADVOGADO), SAMUEL FRANCO DALIA NETO - CPF: 689.294.041-20 (ADVOGADO), LEONARDO CESAR VOLPE NAVARRO - CPF: 051.057.501-36 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISLAINE CORREIA DE SOUSA - CPF: 000.053.512-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL E SEM COPARTICIPAÇÃO – MENOR – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O INFANTE – EXIGÊNCIA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – URGÊNCIA DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura ou limitação mediante reembolso, principalmente quando o plano da menor é de abrangência nacional e sem coparticipação e ainda quando não comprovado

a inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de uso dos serviços próprios.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1008023-03.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S):

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA

AGRAVADO(S):

L.B.C.D, representada por GISLENE CORREIA DE SOUZA DIAS DA SILVA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA
, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT,
Dr. Jean Garcia de Freitas Bezerra
, nos autos da Ação Cominatória no. 1002171-74.2021.8.11.0007, proposta por
L.B.C.D
, representada por
GILSENE CORREIA DE SOUZA DIAS DA SILVA
, que concedeu a tutela de urgência vindicada na inicial, a fim de que o plano de saúde proceda à cobertura do tratamento de saúde da agravada, conforme indicação médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais).

Nas razões recursais, a agravante sustenta a ausência dos requisitos da tutela de urgência, haja vista que os serviços, nos moldes requeridos pela agravada, não possui cobertura legal ou contratual, inexistindo a probabilidade do direito, assim também não restou demonstrado o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Alega que não descumpriu nenhuma obrigação contratual, porque a solicitação das terapias ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, não foram negadas, na medida em que, por conta da inexistência de rede credenciada para atendimento da menor, ofertou a beneficiária à prestação do serviço mediante reembolso, limitadas aos valores de tabela usados pela Operadora.

Além de que o rol de cobertura de doenças não é ilimitado, e está atrelado aos procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da ANS.

Afirma que não há obrigatoriedade em disponibilizar profissionais especializados em determinada técnica, mas apenas aptos a tratar o CID do paciente e que a prestação dos serviços de assistência médico-hospitalar restringe-se aos estabelecimentos integrantes da rede credenciada ou referenciada a Operadora de Plano de Saúde contratada, não havendo como impor responsabilidade pelo custeio particular de tratamentos realizados em locais não credenciados ao plano de saúde, por escolha do beneficiário.

Alega, ademais, a taxatividade do rol da ANS, e aduz que a lei que regulamenta os planos de saúde permite restringir a abrangência contratual aos termos do sobredito regulamento, que é constantemente atualizado.

Aponta, por fim, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e a irreversibilidade dos efeitos da tutela.

Por tais fundamentos, requer a revogação da decisão agravada, diante da ausência dos requisitos autorizadores, bem como patente risco de irreversibilidade, com fundamento no art. 300, §3o do CPC, determinando-se, por conseguinte, a devida liquidação de gastos.

Subsidiariamente, requer o custeio do tratamento limitado aos valores contidos na Tabela de Referências de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela Unimed Fortaleza, que deverão ser pagos após o comprovante de pagamento ao prestador do serviço, nos termos do Art. 12, VI, da Lei no 9.656/98 ou ainda, que seja dividindo os custos excedentes com o beneficiário, mediante a fixação de coparticipação até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) (id. 86692981).

O efeito suspensivo foi
indeferido
em 27/05/2021, por esta Relatoria (id. 88551983).

A agravada apresentou contraminuta, asseverando que “
a contratação dos profissionais não credenciados nunca foi mera preferência da requerente. Trata-se de situação excepcionalíssima, pois em Alta Floresta não existem profissionais credenciados que realizem o tratamento prescrito pela médica especialista, Dra. Viviane Quixabeira CRM-MT 6491 RQE 3758, neurologista infantil
” (sic), sendo que o tratamento contínuo e precoce foi a única indicação da médica para que a menor possa continuar se desenvolvendo e ter qualidade de vida.

Aduz que a requerida, ora agravante, não comprovou a existência e quais seriam os supostos profissionais credenciados capazes de realizar o tratamento indicado no município da agravada, que possui plano de abrangência nacional e sem coparticipação.

Salienta que “
não há que se falar a respeito de cobertura não contratada e procedimento inexistente no Rol da ANS, mas apenas do fornecimento dos serviços no município de Alta Floresta-MT e a forma de custeio (diretamente com os profissionais ou reembolso)”
(sic), e que “
também não há que se falar em mera preferência da autora por determinado profissional ou determinada técnica
” (sic).

Menciona que “
a operadora deve ressarcir seus beneficiários apenas com a inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de uso dos serviços próprios
” (sic), entretanto, esta modalidade de reembolso, embora legal, no caso concreto se mostra fator que claramente impede o acesso da autora ao tratamento.

Reforça inclusive que a cobrança não deve ser realizada, pois seu plano não existe previsão de coparticipação, razão pela qual não procede ao pleito de reembolso e coparticipação em 50% dos procedimentos. Além disso, relata que uma limitação taxativa do número de sessões se mostra incompatível com a própria essencialidade do contrato.

Sendo assim, pugna pela manutenção da medida de urgência, haja vista que devidamente comprovada por laudo médico a necessidade dos tratamentos e previsão da própria ANS, e ainda perigo de dano e risco ao resultado útil do processo, tendo em vista que o desenvolvimento motor da menor pode ser gravemente prejudicado (id. 91639986).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, por meio da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo
desprovimento
do recurso (id. 92971988).

O preparo foi recolhido (id. 86709962 - Pág. 1/2).

É o relatório.

VOTO – MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde arcar com as despesas necessárias ao tratamento da menor, concernente a terapias ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia, em decorrência da negativa da cobertura.

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...)

Compulsando os autos, após minudente análise dos documentos médicos coligidos digitalmente aos autos (ID 53058554), resta sobejamente comprovada a indicação para a realização dos tratamentos vindicados através da tutela de urgência.

Com efeito, a médica neurologista que assiste a paciente recomendou:

“A criança deve continuar a reabilitação psicomotora para manter com melhora do seu desenvolvimento
.”

Ademais, a relação contratual entre os envolvidos está devidamente demonstrada nos autos através das carteirinhas n o ID 53058539 e das telas extraídas do aplicativo para smartphones com os protocolos de atendimento no ID 53058549.

Neste esteio, não havendo dúvidas quanto à indicação médica e acerca do vínculo contratual entre as partes, resta verificar se, no âmbito jurídico, o pedido provisório deve ser acolhido.

Por força do art. 3o, §2o, do Código de Defesa do Consumidor, as atividades de natureza securitária consistem em relação de consumo. Neste passo, o STJ editou a Súmula 608, cujo enunciado estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Com alicerce nestas premissas, nos termos da jurisprudência do STJ, “a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato” (REsp 183.719/SP). Assim, é incabível a não aquele for imprescindível para a garantia da saúde do segurado.

Em complemento, deve ser agregado ao raciocínio o consolidado entendimento do Tribunal da Cidadania no sentido de que “a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva” (AREsp 885.907- PR, AgRg no AREsp 721.050/PE, AgRg no AREsp 481.775/DF).

Por entender oportuno, trago à baila:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TUTELA ANTECIPADA. MICROCEFALIA. PROTOCOLO PEDIASUIT. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC PREENCHIDOS. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, § 2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. O laudo médico de fl. 71 faz prova de que a autora teve infecção congênita pelo vírus Zika e sofre de outras formas de paralisia cerebral (CID 10: G80.8), com microcefalia (fl. 78) e tetraparesia espástica, em razão do que lhe foi prescrita estimulação precoce pelo método PediaSuit (fl. 71), havendo prescrição, também, do parapodium e do andador postulados (fls. 78 e 80), necessários para o tratamento. A cobertura oferecida pelos planos de saúde deve observar o padrão mínimo estipulado pela Lei 9.656/98 e o contrato firmado, o qual pode fornecer coberturas adicionais. Cumpre frisar que não compete à operadora escolher a técnica a ser utilizada na consulta coberta, mas ao médico assistente da parte, que é quem detém conhecimento técnico e específico da questão, tendo em conta... que, no caso, a patologia é coberta pelo plano de saúde, sendo absolutamente indevida a adoção de interpretação restritiva do rol ou das diretrizes da ANS. Cabe salientar que a própria demora no atendimento e, consequentemente, na evolução do quadro da parte autora já é suficiente para demonstrar a urgência na concessão. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (Agravo de Instrumento No 70080754237, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em 29/05/2019)”. (TJ-RS - AI: 70080754237 RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 29/05/2019, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 03/06/2019)

(...)

Como pode ser constatado pela leitura das ementas acima transcritas,
havendo a indicação de médico especialista, não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento fornecido, mormente diante na natureza do contrato firmado, cujo conteúdo não é meramente patrimonial
, pois versa sobre o direito à saúde.

Caso haja a negativa da cobertura, de forma expressa ou tácita, restará configurada a conduta abusiva da seguradora, momento em que se torna plausível a atuação do Poder Judiciário para garantir ao consumidor, parte vulnerável da relação jurídica, o acesso ao tratamento que lhe foi indicado.

No presente feito,
a negativa da cobertura dos tratamentos se deu pela justificativa de que teria a autora que arcar com os pagamentos num primeiro momento e após ser reembolsada
.

Tal conduta implica no não fornecimento de tratamento, porquanto, no caso em tela, acaba por inviabilizar o tratamento em si, porque a autora e seu núcleo familiar não possui condições de fazer o adiantamento nos moldes propostos
.

Tanto é que a genitora da autora, quando da contratação do plano de saúde, o fez com cobertura nacional e sem coparticipação, de modo que o orçamento familiar fosse ainda mais onerado em caso de emergências médicas
.

Diante destas razões jurídicas, é indubitável a presença da probabilidade do direito.

O perigo de dano, por sua vez, consiste no atraso de desenvolvimento que será causado caso a tutela jurisdicional tenha que aguardar todo o trâmite processual, além de que, in casu,
a falta de recursos financeiros pode ocasionar severos impactos no orçamento familiar ao ponto de, inclusive, afetar a condição de vida com dignidade da autora e seu núcleo familiar
.

Assim, reputo configurado perigo de dano, e, por constatar presentes todos os requisitos autorizadores, é impositiva a concessão da tutela de urgência almejada.

Ante o exposto, com fulcro no art. 300, do CPC, liminarmente (art. 300, §2o, do CPC), concedo a tutela de urgência integralmente, a fim de que a requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, proceda à cobertura do das sessões adiante transcritas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais):

· Fisioterapia Motora “Bobath” 3 (três) vezes por semana;

· Fisioterapia Motora “Cuevas Medek Exercises” (CME) 2 (duas) vezes ao dia, por

7 (sete) dias, repetindo a cada mês;

· Terapia Ocupacional 2 (duas) vezes por semana;

· Fonoaudiólogo 3 (três) vezes por semana sob pena de multa cominatória diária.

(...)”’
[destaquei]

Denota-se que a agravante negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de que a autora teria que arcar com o pagamento do tratamento num primeiro momento e após ser reembolsada. Além disso, argumenta que os serviços, nos moldes requeridos pela agravada, não possui cobertura legal ou contratual, inexistindo a probabilidade do direito.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Infere-se dos autos que a agravada possui 2 (dois) anos de idade (id. 91639987 - Pág. 3) e apresenta muitos desafios para manutenção de sua saúde e desenvolvimento em razão de uma “Encefalopatia Necrotizante Aguda (ENA)”, desenvolvida após uma doença infecciosa febril.

O diagnóstico foi realizado pela Dra. Viviane Cabral Quixabeira, Neurologista Infantil (CRM/MT 6491), descrevendo a “
doença crônica com sequelas neurológicas graves, comhipotonia, crises epilépticas e atraso no desenvolvimento
”, cujo tratamento é interdisciplinar – com fisioterapia motora, terapia ocupacional e fonoaudióloga –, sendo esta a única conduta possível para o desenvolvimento motor, cognitivo e qualidade de vida da criança (id. 91639990 - Pág. 1 e 91639990 - Pág. 5).

Ocorre que, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei no. 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pela beneficiária com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

No entanto, a agravante não comprovou a inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, razão pela qual não pode exigir que a agravada arque inicialmente com essas despesas.

Por outro lado, nota-se que o plano de saúde da menor é de cobertura nacional e sem coparticipação (id. 91639995 - Pág. 2), razão pela qual referida exigência acaba por inviabilizar o tratamento em si.

Ademais, segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA DO PROTOCOLO “PEDIASUIT” – RECUSA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR – PROBABILIDADE DO DIREITO SATISFATORIAMENTE DEMONSTRADA – PRESENÇA DO PERIGO DA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Considerado que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente”
.
(TJ-MT - AI: 10127541320198110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2020)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM SESSÕES DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL COM NO MÍNIMO 02 (DUAS) HORAS DIÁRIAS – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC –
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A negativa ou a não disponibilização de tratamento na forma como prescrita por profissional médico habilitado, coloca em risco a saúde da agravante, o que mostra a necessidade de compelir a operadora de plano de saúde, ora agravada, a autorizar e custear o tratamento indicado
. O contrato de plano de saúde não exclui expressamente a cobertura do tratamento almejado pela agravante, de modo que não se justifica a negativa do tratamento fisioterápico na forma prescrita por médico especialista”.
(TJ-MT - AI: 10162519820208110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 30/09/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2020)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pelo magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021