Tribunal: TJMT
Processo: 1007536-33.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PELO MÉTODO TREINI – USO DE PRÓTESE E ÓRTESE - EXCLUSÃO DO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, sobretudo os tratamentos que necessitam de próteses e órteses expressamente excluídos.
No instrumento contratual há expressa exclusão de “fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” (item 6.1.15), o que, até prova robusta em contrário a ser produzida na instrução, afasta a verossimilhança de que há obrigatoriedade da operadora em custear o tratamento Treini - Reeducação e Reabilitação Neurológico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007536-33.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), F. G. - CPF: 075.288.651-76 (AGRAVADO), BIANCA DE VASCONCELLOS BORGES - CPF: 090.906.807-05 (ADVOGADO), FABRICIA DE OLIVEIRA FERNANDES CORREIA - CPF: 248.879.188-10 (ADVOGADO), TAIS AMORIM DE ANDRADE PICCININI - CPF: 142.224.878-05 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GABRIELA BARBOSA GOUVEA - CPF: 034.696.271-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PELO MÉTODO TREINI – USO DE PRÓTESE E ÓRTESE - EXCLUSÃO DO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, sobretudo os tratamentos que necessitam de próteses e órteses expressamente excluídos.

No instrumento contratual há expressa exclusão de
“fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”
(item 6.1.15), o que, até prova robusta em contrário a ser produzida na instrução, afasta a verossimilhança de que há obrigatoriedade da operadora em custear o tratamento Treini - Reeducação e Reabilitação Neurológico.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 3.a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 1002309-41.2021.8.11.0007, proposta por
GABRIELA BARBOSA GOUVEA
, por si e representando o infante
F. G.
, deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo Autor/Agravado e determinou que a Agravante autorize/custeie o tratamento médico descrito na exordial, sob pena de multa diária.

Inconformada, a Agravante almeja a reforma do
decisum
, ao argumento de que não foram observados os requisitos para a concessão da medida liminar deferida pela Juíza
a quo
.

Assevera que estará sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois obriga a Recorrente a custear tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com o Agravado não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, e está vinculado aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Por fim, alega a Recorrente que somente é responsável por autorizar/custar os procedimentos médicos que estejam albergados pelas coberturas contratuais, o que não é o caso dos autos.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo. No mérito, requestou o provimento do recurso.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 86019490).

Contrarrazões no ID 89058975.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento (ID 89421978).

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

Ressai do caderno processual que
F. G
., representado por sua genitora
Gabriela Barbosa Gouvea
, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a liberação e custeio do tratamento descrito na peça de ingresso.

Consta, em síntese, que o requerente está com 06 (seis) anos de idade, apresenta diagnóstico clínico delicado e complexo de paralisia cerebral CID G 80.4 /F 71/G 40, com inúmeras limitações de saúde física, mental, comportamental, atrasos significativos no desenvolvimento Neuropscicomotor (ADNPM) e inúmeros distúrbios inerentes à sua condição clínica.

Alega que houve a indicação de cuidados e tratamentos especiais por meio de Terapia Multidisciplinar e Intensiva, e prescrito pelo médico neurologista/neurocirurgião Dr. Bruno Vilela Gomes, inscrito no CRM-MT 6510 o seguinte:
“(...) prescrevo imediatamente e em caráter de urgência o Tratamento Intensivo TREINI – REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, 5 vezes na semana, de 2 a 4 horas de atendimento diários”
(ID 53263255 - ação principal).

No relatório médico consta que o Agravado atualmente apresenta o seguinte quadro clínico:

“tetra paresia espástica, distúrbio de deglutição, portador de traqueostomia e sonda gástrica, apresenta alterações posturais, pneumonia por broncoaspiração frequente, atraso grave no desenvolvimento neuropsicomotor, alterações sensoriais e motoras distúrbio motor de membros inferiores, dificuldades em subir e descer escadas, rampas, entre outras o cognitivo comprometido como por exemplo a falta de atenção – foco e com necessidades de se desenvolver sua linguagem externa. Vale ressaltar que Felipe apresenta uma disfunção acentuada na função da bexiga onde a mesma não consegue segurar seu xixi ao mínimo de esforço, faz uso de fraldas, apresenta ainda hipotrofias músculoesqueléticas com GMFCS 3 que podem influenciar nas estratégias corporais e que precisam de uma abordagem multiprofissional para evitar e/ou minimizar as sequelas funcionais /emocionais / psicológicas e intelectuais do menor”.

Relata a mãe do paciente que, ao solicitar autorização, teve resposta negativa do plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde, além de o contrato celebrado entre as partes não contemplar e possuir cláusula expressa de exclusão do fornecimento de próteses, órteses, e seus acessórios não ligados a atos cirúrgicos.

Considerando abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, buscou respaldo judicial pugnando pela concessão da tutela de urgência, a fim de compelir a Unimed ao custeio do Tratamento Intensivo pelo método TREINI – REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA 5 vezes na semana, de 2 a 4 horas de atendimento diários.

O pleito liminar foi deferido, nos seguintes termos (ID 85861952):

[...] Existem provas suficientes para agasalhar a pretensão antecipatória, havendo por isto os elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado (art. 300, caput, do CPC). Posto isso, DEFIRO a medida liminar pleiteada pela parte requerente, nos termos do art. 300, do CPC.

Desse modo, determino à parte requerida que, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, inicie o tratamento do autor pelo Método TREINI-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICO, nos termos da prescrição médica de Id n. 53262226 - Pág. 1, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).”

A decisão deu ensejo à propositura do vertente instrumental.

Nas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que os tratamentos solicitados não têm previsão contratual e, sobretudo, são procedimentos que não constam no rol da ANS, além da exclusão expressa no contrato o fornecimento de próteses, órteses, e seus acessórios não ligados a atos cirúrgicos.

De proêmio, convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

No caso sob exame, o Agravado foi diagnosticado com “paralisia cerebral CID G 80.4 /F 71/G 40”.

Ressai do Relatório médico acostado no ID 53263255 (ação principal) a prescrição de Terapia Multidisciplinar e Intensiva, com o tratamento Treini – Reeducação e Reabilitação Neurológico.

De acordo com a carta resposta da Agravante ao paciente (ID 53263258 – ação principal),
“o método Treini pressupõe a utilização de um exoesqueleto que se caracteriza como uma órtese externa não ligada ao ato cirúrgico; e dessa forma, o método, ou módulos de intensivos e de manutenção que o compõe, não possuem previsão de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, conforme o Rol de Procedimentos vigente (RN 428/2017)”.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças enumeradas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

A Cláusula 1.1 do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares (ID 85832496) entabulado entre as partes prevê
“a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

Volvendo os olhos para o laudo médico de ID. 53263255, verifica-se que o médico neurologista - Dr.a Bruno Vilela Gomes - atestou, de maneira expressa, que a doença da criança está identificada pelo CID: “G 82.4” (Tetraplegia espástica), o que, em princípio, atende ao exposto na norma de regência.

Ocorre, todavia, que
no item 6.1, da Cláusula VI, que trata das “Exclusões de Cobertura” há a
exclusão expressa
no tocante ao fornecimento de
serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde.

Além disso, o item 6.1.15 prevê a exclusão de
“fornecimento de aparelhos ortopédicos, próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

Desse modo, pelo menos até prova robusta em contrário, razão deve ser dada à Agravante, pois os tratamentos pretendidos pelo Agravado, em tese, se enquadram naqueles que foram expressamente excluídos da avença entabulada entre as partes, o que afasta a verossimilhança de que a operadora está obrigada em custeá-los.

Com efeito, não subsiste razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custeio do tratamento denominado
Treini – Reeducação e Reabilitação Neurológico.

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação do Agravado, forçoso reconhecer que a decisão objurgada comporta reforma.

Feitas essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso e reformo a decisão invectivada para desobrigar a Agravante custear/fornecer o tratamento pelo método Treini - Reeducação e Reabilitação Neurológico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021