Tribunal: TJMT
Processo: 1009388-86.2017.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-23
Data de publicação: 2021-02-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEMORA NA AVALIAÇÃO DE SOLICITAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA - AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA - CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA - CONCORDÂNCIA DO CONSUMIDOR - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - RESPEITO AOS PRAZOS EXIGIDOS PELA ANS - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO VERIFICADA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça).
Embora não se negue a preocupação do quadro clínico do consumidor, não há, na requisição da cirurgia, qualquer menção de que o procedimento fosse de urgência, se tratando, portanto, de caso de cirurgia eletiva.
Plausível a composição de junta médica para deliberar acerca dos procedimentos indicados pelo médico assistente do consumidor, o que não configura, por si só, negativa de autorização.
O deferimento da tutela de antecipada antes do decurso do prazo exigido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não importa em falha na prestação do serviço a ensejar danos morais.
Não restou comprovada a ocorrência de qualquer prejuízo ao consumidor que justificasse a pretendida reparação por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009388-86.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA PAULA MANFRIN BENATTI - CPF: 015.196.369-03 (APELANTE), ALINE MANFRIN BENATTI - CPF: 038.566.119-32 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEMORA NA AVALIAÇÃO DE SOLICITAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA - AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA - CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA - CONCORDÂNCIA DO CONSUMIDOR - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - RESPEITO AOS PRAZOS EXIGIDOS PELA ANS - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO VERIFICADA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça).

Embora não se negue a preocupação do quadro clínico do consumidor, não há, na requisição da cirurgia, qualquer menção de que o procedimento fosse de urgência, se tratando, portanto, de caso de cirurgia eletiva.

Plausível a composição de junta médica para deliberar acerca dos procedimentos indicados pelo médico assistente do consumidor, o que não configura, por si só, negativa de autorização.

O deferimento da tutela de antecipada antes do decurso do prazo exigido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não importa em falha na prestação do serviço a ensejar danos morais.

Não restou comprovada a ocorrência de qualquer prejuízo ao consumidor que justificasse a pretendida reparação por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Refere-se a Recurso de Apelação interposto por
ANA PAULA MANFRIN BENATTI ANTONIOLLI
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n.
1009388-86.2017.8.11.0015
,

movida pela ora apelante em desfavor de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
JULGOU EXTINTO O FEITO
, sem resolução do mérito, na forma do inciso VI do artigo 485 do Código de Processo Civil, em relação ao pleito de Obrigação de Fazer, e, nos termos do inciso I do artigo 487 do mesmo código,
JULGOU IMPROCEDENTE
o pedido de indenização por danos morais, condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do parágrafo 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende a reforma da sentença, requerendo seja julgada procedente a ação, a fim de que seja a apelada condenada ao pagamento de indenização por danos morais, bem como as custas processuais e honorários advocatícios. Pugna ainda pela aplicação de multa por litigância de má-fé, por acreditar que a apelada agiu com deslealdade processual, alterando a verdade dos fatos.

A apelada, por sua vez, pugna pela manutenção da sentença, face a ausência de ilícito a configurar reparação por danos morais, por reputar que no presente caso não houve negativa dos procedimentos solicitados, agindo tão somente de acordo com as disposições legais e contratuais que o caso requer.

É, no essencial, o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada n. 1009388-86.2017.8.11.0015, julgou extinto o feito, sem resolução do mérito, na forma do inciso VI do artigo 485 do Código de Processo Civil, em relação ao pleito de Obrigação de Fazer, e, nos termos do inciso I do artigo 487 do mesmo código, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), nos termos do parágrafo 8o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Frise-se, ademais, que por se tratar de matéria atinente a relação de consumo, inverto do ônus da prova somente e especificamente quanto às provas que estejam em posse da apelada atinentes à essa relação consumerista em apreço.

A propósito, a Súmula n. 608 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, pacificou o tema ao dispor que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a apelante, ao realizar um auto-exame, notou a existência de um nódulo em sua mama esquerda, que a levou a procurar por seus médicos e a realizar exames.

À vista disso, como bem informou a douta magistrada ao prolatar a sentença, a autora foi “orientada pelo Dr. Cleverton Cesar Spautz a retirar por meio de cirurgia, com maior brevidade possível, os nódulos existentes na mama esquerda, pois a lesão (tumoração) tenderia a evoluir, e ao buscar uma segunda opinião, por orientação de sua médica de confiança, o Dr. João Carlos Sampaio Góes, especialista em mastologia e cirurgia plástica reparadora, determinou a retirada imediata dos nódulos por meio de cirurgia, por ser o tratamento mais seguro e indicado ao reestabelecimento de sua saúde”.

Dessa forma, em posse do Relatório Médico elaborado pelo Dr. João Carlos Sampaio Góes (CRM 20050), e com a cirurgia já agendada para o dia 10 de agosto de 2017, a autora solicitou junto à apelada em 19 de julho de 2017 a autorização para a realização da cirurgia.

Aduz que a apelada só veio a se manifestar em 31 de julho de 2017, requisitando a presença da autora em sua sede a fim de “assinar a autorização para instauração de junta médica para liberação do tratamento”, e assim procedeu.

Menciona ainda que ao questionar sobre o prazo para apreciação do pedido realizado, foi informada pela apelada que “a escolha dos médicos que comporiam a junta médica era demorada”, mas que a empresa ainda se encontrava dentro do prazo de 21 (vinte e um) dias úteis, conforme Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Irresignada e acreditando de que a apelada estava procrastinando o que considerava uma providência urgente, a autora resolveu judicializar o caso, por considerar inegável o prejuízo moral e emocional sofrido, pugnando pela reforma da sentença condenando a apelada ao pagamento por danos morais.

Analisando os autos, verifica-se que não assiste razão à apelante.

Em sua exordial, a apelante relata que “fora induzida a erro pela funcionária da Ré, ao concordar com a instauração de um procedimento excessivamente moroso e complexo”, anexando o Requerimento de Instauração de Junta Médica por ela assinado, concordando com o procedimento apresentado.

A este ponto, não existe razão jurídica em inverter o ônus da prova quando a apelante alega ter sido induzida a erro por prepostos da apelada, pois se trata de fato constitutivo de seu direito, não se podendo exigir uma prova negativa por parte da ré, ainda mais quando há colacionado aos autos documento assinado pela própria autora anuindo com a constituição de Junta Médica (id. 51763084).

Nesse contexto, sobre a prova do fato negativo, assim entende o Superior Tribunal de Justiça (grifos nossos):

DIREITO ADMINISTRATIVO. PROCESSUAL CIVIL. SERVIDOR PÚBLICO. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. VIOLAÇÃO AO ART. 535, II, DO CPC. NÃO-OCORRÊNCIA.
PROVA DE FATO NEGATIVO
.
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA EM FAVOR DO AUTOR
.
POSSIBILIDADE
. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Pronunciando-se o Tribunal de origem de forma clara e precisa sobre as questões postas nos autos, assentando-se em fundamentos suficientes para embasar a decisão, não há falar em afronta ao art. 535, II, do CPC. Precedente do STJ. 2.
Na colisão de um fato negativo com um fato positivo, quem afirma um fato positivo tem de prová-lo, com preferência a quem afirma um fato negativo
. 3. Hipótese em que compete ao Município de Ouro Preto comprovar a veracidade dos motivos que determinaram a exoneração do servidor, qual seja, a existência de requerimento administrativo. 4. Agravo regimental improvido. (AgRg no Ag 1181737/MG, Rel. Ministro ARNALDO ESTEVES LIMA, QUINTA TURMA, julgado em 03/11/2009, DJe 30/11/2009)

Acerca da alegação por parte da autora sobre a demora injustificada para que a apelada autorizasse o procedimento cirúrgico, tem-se que essa tardança não foi descabida.

É cediço que a recusa injustificada por parte da empresa ré na prestação de seus serviços configura verdadeira conduta abusiva e viola o princípio da boa-fé objetiva, ensejando falha na prestação do serviço que ultrapassa a esfera do mero aborrecimento.

Contudo, no caso em comento, conforme alegado pela apelada, não restou comprovada a recusa injustificada indicada pelo apelante.

Salienta-se que, conforme consta aos autos, a apelante, em 31 de julho de 2017, concordou com a constituição de Junta Médica com a finalidade de solução de impasse acerca de divergência quanto ao procedimento indicado por seu médico.

Sobre o tema, dispõe a Resolução Normativa - RN n. 424 da ANS, em seu artigo 6o, que “as operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”.

É cediço que o caso em apreço se trata de atendimento em regime de internação eletiva, sendo aquela que ocorre por indicação médica, para a realização de procedimento cirúrgico ou para tratamento clínico-hospitalar, pois não há, na requisição da cirurgia, qualquer menção de que o procedimento fosse caso de urgência.

Quanto ao prazo para a resposta em regime de internação eletiva, a Resolução Normativa - RN n. 395 da ANS, em seu artigo 9o, preceitua que (grifos nossos):

Art. 9o Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário.

[...]

§ 2° Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou
de atendimento em regime de internação eletiva
,
as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário
,
informando as medidas adotadas para garantia da cobertura
.

Não menos importante é o prazo estipulado no inciso XIII do artigo 3o da Resolução Normativa - RN n. 259 da ANS, para o atendimento integral das coberturas em regime de internação eletiva,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 3o A operadora deverá garantir o
atendimento integral das coberturas
referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

[...]

XIII
–
atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis
;

[...]

§ 1o Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização.

Dessa forma, considerando que a apelante entrou em contato com a ré a fim de enviar suas documentações para o processo de autorização de procedimento cirúrgico regime de internação eletiva em 19 de julho de 2017, teria a ré os prazos até 02 de agosto de 2017 para apresentação de resposta direta ao beneficiário e 17 de agosto de 2017 para o atendimento em regime de internação eletiva.

Deixando a apelante de observar os prazos estabelecidos nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, em 24 de julho de 2020 judicializou o caso, requerendo seja deferida tutela de urgência antecipada para que a apelada custeasse, de forma imediata e integral, os procedimentos prescritos no Relatório Médico subscrito pelo médico João Carlos Sampaio Góes (CRM 20050).

Concedida a tutela de urgência requerida pela autora, a apelada determinou a autorização da internação hospitalar para intervenção cirúrgica, nos termos solicitados pelo magistrado, além de outros atendimentos que se fizeram necessários, mesmo reiterando que o procedimento deveria ser submetido à formação de junta médica, a fim de avaliar se era o mais indicado ao caso clínico da consumidora, que não foi concluído por conta da liminar judicial, o que ratifica a ausência de recusa dos procedimentos pelo plano de saúde.

Revela-se, portanto, que a apelante, apesar de ter concordado com a constituição de Junta Médica para avaliar seu caso diante do impasse instaurado, foi submetida à cirurgia recomendada por seu médico às custas da apelada, antes mesmo de findar o prazo estabelecido de 21 (vinte e um) dias úteis para que a apelada concedesse atendimento em regime de internação eletiva
.

Dessa forma, certo é que em nenhum momento agiu a apelada de forma contrária aos dispositivos legais que a resguarda, tendo a autora apenas experimentado mero dissabor cotidiano, de modo que o deferimento da tutela de urgência antes do decurso do prazo exigido pela ANS, não importa em falha na prestação do serviço a ensejar indenização por danos morais.

Corroborando o quanto exposto, as jurisprudências dos nossos Tribunais de Justiça comungam do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.
PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO PARA CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA, A QUAL DETERMINOU QUE A RÉ SUPORTASSE TODOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DO AUTOR
.
APELO AUTORAL PUGNANDO PELA CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
OBSERVADA PELA RÉ A RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS No 259/2011, QUE ESTABELECE O PRAZO DE ATÉ 21 (VINTE E UM) DIAS ÚTEIS PARA ATENDIMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO ELETIVA
.
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA ANTES DO DECURSO DO PRAZO EXIGIDO PELA ANS QUE NÃO IMPORTA EM FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO A ENSEJAR DANOS MORAIS
. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUALQUER PREJUÍZO À PARTE AUTORA QUE JUSTIFIQUE A REPARAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL PRETENDIDA. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RJ - APL: 0265216-57.2016.8.19.0001, Relator: Des. ANTONIO CARLOS ARRABIDA PAES, Data de Julgamento: 22/09/2020, 23a Câmara Cível, Data de Publicação: 28/09/2020)

Ao observar os fatores cruciais elencados, tenho que a acertada sentença não merece reparo, haja vista a realização da cirurgia da autora em tempo hábil bem como a ausência de recusa injustificada para a realização dos procedimentos por parte do plano de saúde, que agiu dentro dos limites estabelecidos nas Resoluções Normativas pertinentes ao caso.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por Ana Paula Manfrin Benatti, mantendo inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2021