Tribunal: TJMT
Processo: 1004282-52.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004282-52.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (AGRAVADO), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. H. R. R. Y. (AGRAVADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. TOMARAM PARTE NESTE JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO (RELATOR), DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a. VOGAL) E DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o. VOGAL).

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000561-66.2021.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por J. H. R. R. Y., representado por BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA, que deferiu parcialmente a medida pleiteada, para que a Ré forneça e disponibilize ao requerente, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, tratamento multidisciplinar com médicos, psicólogos, fisioterapeutas motora, terapeutas ocupacionais, terapia com fonoaudiólogos, psicoterapia (método ABA) e terapia com equoterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, limitada a R$300.000,00 (trezentos mil reais).

Em suas razões, alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, porquanto os tratamentos pleiteados não são considerados urgentes conforme a definição do Conselho Federal de Medicina, tratando-se de procedimento eletivo, e sequer há comprovação de sua superioridade aos tratamentos convencionais.

Aduz que não houve qualquer negativa por parte da UNIMED no que diz respeito ao tratamento multidisciplinar com médicos, psicólogos, fisioterapia motora, terapeutas ocupacionais, terapia com fonoaudiólogos e psicoterapia (método ABA), tanto que a Agravada não trouxe aos autos qualquer documento hábil a comprovar tal alegação.

Assevera a legalidade da não cobertura em razão da exclusão expressa no contrato, devendo ser respeitado o pacta sunt servanda e o equilíbrio contratual.

Informa que há o enunciado no 97, do Conselho Nacional de Justiça, que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS e necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia.

Defende que as terapias requeridas não devem ser privilegiadas em detrimento de outros tratamentos disponibilizados ao requerente, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos.

Atesta que a recusa de custeio do tratamento de Terapia Ocupacional – Método ABA, contudo, ainda que houvesse, não seria ilícita, pois o tratamento não consta no rol da ANS, razão pela qual merece reforma a decisão agravada no presente recurso.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja-lhe dado provimento para reformar a decisão recorrida, a fim de permitir o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 81083460).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 87704462).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 91590993).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por J. H. R. R. Y., representado por BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a requerida, desde 19/06/2020, denominado UNIMED FACIL INDIVIDUAL/FAMILIAR no 056.0125.699000.01-4, e que foi diagnosticado com atraso global do desenvolvimento com característica de TEA (Transtorno do Espectro Autista), ao que lhe foi indicado, por prescrição médica, “intervenção terapêuticas nas seguintes especialidades: psicoterapia método ABA; fonoaudiologia com laser, terapia ocupacional e fisioterapia intensiva (aqui inclui Método PediaSuit por ser intensiva).

Sustenta que houve o pedido, mas a requerida se negou face ao estabelecido na cláusula I do contrato entre as partes, assim como não inclusão no rol da ANS.

Aduzindo a incidência do CDC, com a consequente nulidade da cláusula abusiva, e a presença dos requisitos autorizadores para sua concessão, requereu a antecipação da tutela de urgência, para que lhe seja garantido tratamento de protocolo pediasuit – intercalando período de manutenção com 40h/mensais e intensivo com 80h/mensais, de acordo com sua evolução, dentro do protocolo, orientada pela médica, a realização de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia e psicoterapia, na medida em que se trata de prestação de serviço essencial à reabilitação global do requerente.

Requereu, ainda, o reembolso de tratamentos já realizados pela ASSOCIAÇÃO MATO-GROSSENSE DE EQUOTERAPIA E ESPORTES – AME.

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos autorizadores e deferiu parcialmente a medida pleiteada, para que a Ré forneça e disponibilize ao requerente, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, tratamento multidisciplinar com médicos, psicólogos, fisioterapeutas motora, terapeutas ocupacionais, terapia com fonoaudiólogos, psicoterapia (método ABA) e terapia com equoterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$300.000,00 (trezentos mil reais).

Irresignada, a Ré interpôs agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum ao argumento de que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não restaram preenchidos, bem como inexiste previsão legal ou contratual para disponibilizar os tratamentos indicados.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado no ID 46893775 e 46893777-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

As cláusulas invocadas pela agravante são abusivas, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados. De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.” (TJ-MT, RAC no. 1038891-06.2019.8.11.0041, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora, que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO VISTA (1.a VOGAL)

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor análise do caso concreto.

Ao que se extrai da peça vestibular, J.H.R.R.Y., representado por sua genitora Bruna Maria Carvalho de Roma, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alegando ser portador de Transtorno do Espectro Autista.

Afirmou que para a melhora do seu atraso no desenvolvimento motor, cognitivo e social, foi prescrito tratamento com psicoterapia (método ABA), fonoaudiologia com laser, terapia ocupacional e fisioterapia intensiva (Método PediaSuit), cujas coberturas foram recusadas pela Operados do Plano de Saúde.

O Autor salientou que é associado da Associação Mato-grossense de Equoterapia e Esportes de Cuiabá e realiza, nessa entidade, os tratamentos acima mencionados, “sendo-lhe ofertado os tratamentos de PediaSuit, com protocolo fisioterapia, equoterapia e fonoaudiologia”.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência para determinar que a Requerida custeie o “protocolo pediasuit – intercalando período de manutenção com 40h/mensais e intensivo com 80h/mensais de acordo com sua evolução. dentro do protocolo, orientada pela médica, a realização de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia e psicoterapia”. E, além disso, obrigue a Operadora do Plano de Saúde a lhe reembolsar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) referente aos tratamentos já realizados na Associação Mato-grossense de Equoterapia e Esportes de Cuiabá.

Na decisão liminar, o Juiz consignou que não há suporte para impor à Requerida a cobertura do Protocolo Pediasuit, ante a ausência de prescrição médica nesse sentido. Assim, deferiu parcialmente a medida pleiteada para que Operadora do Plano de Saúde forneça e disponibilize ao Autor, no prazo máximo de 72 horas, tratamento multidisciplinar com médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapia com fonoaudiólogos, psicoterapia (método ABA) e equoterapia, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais).

Nas razões deste Instrumental, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico esclareceu que não houve qualquer negativa no que diz respeito ao tratamento multidisciplinar com médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapia com fonoaudiólogos e psicoterapia (método ABA), tanto que a parte Agravada não trouxe aos autos qualquer documento hábil a comprovar tal alegação.

Ressalta, contudo, que tais terapias não estão albergadas pela Cláusula XI, item 31, do Contrato de Prestação de Serviços Médicos celebrado entre as partes, o que afasta a obrigatoriedade do custeio.

Posto isso, requer a reforma a decisão singular para reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela e indeferir a cobertura dos tratamentos objeto da demanda.

Pois bem. Para o desate desta causa, que ainda se encontra em fase preambular, necessário observar quais foram as terapias prescritas ao Agravado e as que foram recusadas pela Agravante.

Sob esse enfoque, registro que ao ingressar com a Ação de Obrigação de Fazer, o Agravado colacionou no ID. 46893775 o Laudo Médico emitido em 09/06/2020, que relata o diagnóstico de “Atraso Global do Desenvolvimento com característica de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), com necessidade de creche com apoio individualizado com CAD, bem como psicoterapia, fono e terapia ocupacional e equoterapia.”

Já no ID. 46893777 consta o Relatório Médico emitido em 27/07/2020 pela Neurologista Infantil – Dr.a Paula Diniz dos Santos (CRM/MT 7661) no qual, após descrever as debilidades da criança, solicitou o encaminhamento para terapias com fonoaudiologia, psicoterapia (método ABA), terapia ocupacional e fisioterapia motora, salientando ser necessária “intervenção precoce e intensiva”.

Diante desses documentos, extrai-se que a prescrição consiste em: psicoterapia (método ABA), fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora e equoterapia.

Observa-se na Carta expedida pela Agravante em 03/12/2020, que a Operadora do Plano de Saúde negou cobertura ao procedimento denominado Equoterapia que não consta no rol da ANS (ID. 46893783 - ação principal).

Ademais, em que pese a Agravante alegar que o Recorrido não demonstrou a negativa de cobertura, a própria Operadora do Plano de Saúde instruiu este recurso com o documento de ID. 79628497, datado de 15/01/2021, em que informa ao usuário que as terapias pelo método ABA e PEDIASUIT, bem como a equoterapia, não estão incluídos no rol da ANS e, por esse motivo, não podem ser disponibilizadas à criança.

Ao final, ressaltou que todos os beneficiários usufruem do atendimento e tratamento com psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais altamente capacitados e aptos a realizar o tratamento necessário e adequado ao Agravado, de modo que não está obrigada a aderir a todas as técnicas solicitadas.

Imperioso salientar, nesse ponto, que na prescrição médica não há indicação de procedimentos terapêuticos pelo método PEDIASUIT, razão pela qual deixo de me pronunciar sobre essa especificidade.

Passo à análise, portanto, dos tratamentos efetivamente prescritos à criança (psicoterapia - método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora e equoterapia).

De proêmio, registro que não foi demonstrado pelo Autor/Agravado a negativa de cobertura da Agravante em relação aos procedimentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia motora.

Logo, não há motivos para impor à Recorrente a obrigação de custear as terapias que sequer foram solicitadas pelo beneficiário.

Imperiosa, pois, a reforma da decisão objurgada para afastar da Agravante o dever de custear esses referidos procedimentos (fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia motora).

No que se refere à psicoterapia - método ABA e à Equoterapia, o Contrato do Plano de Saúde do qual a criança é beneficiária prevê na Cláusula 7a, as seguintes coberturas (ID. 79628496 – Pág. 15 até 45):

CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

7.1 – A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada se serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previstos na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10-Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Çei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “Serviços não cobertos”.

7.2. PROCEDIMENTOS

O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.

Cobertura Ambulatorial

(...)

V – Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos do Rol de Procedimentos, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

VI – Cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos do Rol de Procedimentos, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; (destaquei)

O art. 10 da Lei 9.656/1998 adota a Classificação Internacional de Doenças – CID como cobertura referencial, os contratos segmentados não podem reduzi-la, ou seja, a assistência deverá ser prestada segundo a modalidade contratada, não importa qual seja a doença.

Dito de outro modo, a Lei 9.656/1998 diz que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas no CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico) e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais acima listadas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão para justificar eventual negativa de cobertura.

A Terceira Turma da Corte Superior, em recentes jurisprudências, reafirmou expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença for coberta contratualmente.

A título ilustrativo, cito: AgInt no REsp 1.829.583/SP. Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. 3.a Terceira Turma. Julgado em em 22/6/2020. Publicado em 26/6/2020; e REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021.

De acordo com a Ministra Nancy, “sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo”.

À toda evidência, na atualidade, a corrente jurisprudencial majoritária à qual me filio entende que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa “porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”.

Vale consignar, ademais, que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça é favorável quanto ao custeio da Equoterapia, quando a doença do usuário estiver enquadrada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Para ilustrar, cito:

DECIDO.
O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
A irresignação não merece prosperar.
Na espécie, o autor foi diagnosticado como portador de autismo infantil, sendo prescrito, pelo médico responsável, tratamento multidisciplinar, envolvendo diversas terapias.
O plano de saúde, no entanto, limitou a cobertura a 40 sessões anuais ao argumento de que o tratamento é experimental e não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.
A Corte local manteve a sentença sob os seguintes fundamentos:
"(...) a limitação do número de sessões anuais coloca o consumidor em desvantagem exagerada, inviabilizando o tratamento médico do segurado e, por conseguinte, a finalidade básica do contrato, reputando-se também abusiva a disposição contratual nesse sentido, ainda que tenha sido redigida de forma clara, como argumenta a apelante. Cuidando-se de doença coberta pelo plano, o respectivo tratamento deve ser do mesmo modo, de forma ilimitada, qual seja, com o número de sessões que, no caso, se fizerem necessárias" (fl. 517 e-STJ).
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
Ademais, cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. [...]
Nesse cenário, é abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia para o tratamento do autor.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo. [...] (STJ. RECURSO ESPECIAL No 1941161 - SP (2021/0164715-1). Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Julgado em 02/06/2021. Publicado em 16/06/2021) (sem destaque no original)

Ademais, é cediço que a prescrição de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

Diante desse panorama, e sem olvidar a fase preambular da ação de origem, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento de psicoterapia pelo método ABA e equoterapia, bem como o risco à saúde do Agravado que, com apenas 2 anos de idade, é acometido por TEA e, em decorrência disso, tem dificuldades de comunicação social e desenvolvimento pessoal.

Imperioso anotar, ainda, o que dispõe os arts. 1.o e 2.o da Lei 13.830/2019:

Art. 1o Esta Lei dispõe sobre a prática da equoterapia.

§ 1o Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência.

§ 2o Entende-se como praticante de equoterapia a pessoa com deficiência que realiza atividades de equoterapia.

Art. 2o A prática da equoterapia é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

Nessa vertente, considerando que a doença do Recorrido está registrada sob o CID F84.0, o que, a priori, atende ao exposto na norma de regência, o simples fato de os tratamentos solicitados não estarem inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a obrigatoriedade da Agravante em custeá-los.

Dessume-se, pois, que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Autor/Agravado, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular nesse ponto, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

E mais: sabe-se que a revogação de decisão liminar tem efeito ex tunc e, caso o pedido da criança seja julgado improcedente ao final da demanda, os valores decorrentes do tratamento poderão ser cobrados da parte autora.

Posto isso, peço vênia ao Relator para divergir, em parte, do seu entendimento derradeiro.

Feitas essas considerações, provejo parte do recurso e determino que a Agravante custeie os procedimentos de psicoterapia pelo método ABA e equoterapia, tal como prescritos pela médica que acompanha o Autor/Agravado.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2a VOGAL)]

Acompanho o voto do relator.

EM 18 DE AGOSTO DE 2021:

POR MAIORIA, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. TOMARAM PARTE NESTE JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO (RELATOR), DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a. VOGAL) E DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o. VOGAL).