Tribunal: TJMT
Processo: 1032253-25.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-22
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COM COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS – INJUSTA NEGATIVA DE AUTORIZAÇAO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA DE COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1. Contratado plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes da cooperativa tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência. 2. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete a parte autora, e inexistindo comprovação de cláusula limitativa à cobertura do tratamento solicitado, a negativa de autorização e custeio da solicitação da consumidora configura descumprimento contratual e falha na prestação do serviço. 3. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015). 4. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032253-25.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[SAMIRA IBRAHIM ALI CAMPOS - CPF: 421.644.001-00 (APELANTE), DIOGO IBRAHIM CAMPOS - CPF: 924.085.671-49 (ADVOGADO), unimed Araguaia (APELANTE), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), unimed Araguaia (APELADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), SAMIRA IBRAHIM ALI CAMPOS - CPF: 421.644.001-00 (APELADO), DIOGO IBRAHIM CAMPOS - CPF: 924.085.671-49 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
CONTRATO COM COBERTURA NACIONAL – SISTEMA UNIMED – LEGITIMIDADE DAS UNIDADES REGIONAIS – INJUSTA
NEGATIVA DE AUTORIZAÇAO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO
– NÃO COMPROVADA A EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA DE COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
SENTENÇA MANTIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1.
Contratado plano de saúde com abrangência nacional, qualquer das prestadoras de assistência médica integrantes da cooperativa tem legitimidade para prestar a cobertura médica prescrita ao usuário, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é de urgência. 2.
Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete a parte autora, e inexistindo comprovação de cláusula limitativa à cobertura do tratamento solicitado, a negativa de autorização e custeio da solicitação da consumidora configura descumprimento contratual e falha na prestação do serviço.
3. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
4. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e também por SAMIRA IBRAHIM ALI CAMPOS, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c

Reparação por Dano Moral
”

(Proc. no 1032253-25.2017.8.11.0041), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante, e também contra a UNIMED BARRA DO GARCAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou procedente o pedido, para condenar as rés “
a cumprirem a obrigação de fazer consistente em autorizar a realização do procedimento cirúrgico no Hospital Sírio Libanês, na cidade de São Paulo/SP, bem como todas as demais providências acessórias e necessárias da autora
”, e ao pagamento de “
indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, acrescida de juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)
” (cf. Id. no 80871670).

A ré Unimed Cuiabá interpôs recurso junto ao Id. no 80871672, insistindo em que
é parte ilegítima para responder a pretensão deduzida nos autos, uma vez que a autora contratou com a Unimed Araguaia, e não com ela, Unimed Cuiabá, sendo que, “
embora

integrem

a

mesma

cooperativa

médica,

as duas são pessoas

jurídicas

distintas,

possuem

CNPJ

próprios, presidentes, gerências, jurídicos, bens, capitais e faturamentos distintos
”, daí porque aquela é a única operadora que tem autonomia e responsabilidade para autorizar e/ou custear o tratamento solicitado pela autora.

Sustenta, nessa perspectiva, mas sob enfoque diverso, que “
é possível verificar que a cooperativa responsável pela autorização e custeio dos tratamentos referentes à apelada autorizou a realização do procedimento cirúrgico, internação, exames, enfim, aquilo que estava previsto no contrato e conforme a necessidade da beneficiária
”, e que “
não há qualquer comprovação de que os hospitais credenciados, em especial o Hospital São Matheus no qual o procedimento já estava agendado, não são aptos para a realização do procedimento cirúrgico que a apelada necessitava,
(sendo)
nítido nos autos que a apelada optou pela realização do procedimento em hospital de alto custo e não credenciado
”.

Afirma que “
inexiste qualquer obrigação por parte das operadoras de saúde em custear procedimentos fora de sua rede credenciada, sendo certo que há previsão contratual amparada apela Lei 9.656 e Resoluções da ANS, razão pela qual não há que se falar em qualquer ato ilícito no presente caso
”, afinal, “
o procedimento de Lobectomia Pulmonar por Videotoracoscopia já estava autorizado e agendado para a realização no Hospital São Mateus, em Cuiabá, e, ainda, conforme informação descrita no e-mail, a solicitação realizada pelo médico assistente se deu em caráter eletivo, o que evidencia a inexistência de urgência/emergência
”.

Diz, ademais, que “
é

evidente que as atitudes da apelada vão de encontro ao princípio da boa-fé, pois, estando ciente que seu contrato não possuía cobertura no hospital de alto custo Sírio-Libanês, ajuizou a presente ação objetivando que a operadora de saúde autorizasse/custeasse o procedimento cirúrgico no referido hospital
”.

Alega que, uma vez que não houve a prática de ato ilícito e nem defeito no serviço prestado, deve ser afastada a condenação indenizatória, ou, ao menos, considerando que “
não agiu de forma alguma com culpa ou dolo,
(...)
não pode suportar o ônus do custeio do tratamento da apelada em sua integralidade
”, e, sim, no máximo, de acordo com a “
tabela médica do plano
”, além disso, “
tendo em vista que a lide se resume a verificar a existência de obrigação por parte da operadora de saúde em custear procedimento fora de sua rede credenciada (hospital de alto custo)
”, não há falar em dano moral indenizável, já que o caso envolve mera discussão em torno das disposições contratuais; de todo modo, diz que o valor indenizatório fixado na sentença é desproporcional às particularidades da lide e, por isso, deve ser reduzida caso mantida a condenação.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido da autora/apelada, ou, no mínimo, excluída a condenação indenizatória por danos morais.

A autora Samira interpôs apelo adesivo no Id. no 80871679, pleiteando a majoração do valor da indenização por dano moral, pois, segundo diz, o valor fixado na sentença não é suficiente para compensar todo o abalo moral sofrido em decorrência da injusta negativa do plano de saúde no momento em que mais necessitou da cobertura contratual, agravando toda a angustia e sofrimento que já havia passando após o diagnóstico de câncer no pulmão, além de não se prestar a atender o caráter punitivo e pedagógico inerente à condenação indenizatória, prestigiando o descaso da ré com a situação por si enfrentada.

A autora ofertou as contrarrazões de Id. no
80871677, enquanto a ré Unimed Cuiabá
contrarrazoou junto ao Id. no
80871682,
ambas dando combate ao recurso adversário, com postulações recíprocas de negativa de provimento.

A ré Unimed Barra do Garças não
ofertou contrarrazões (cf. Id. no 86061465).

É o relatório.

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608).

O cartão magnético do plano de saúde da autora contém em destaque o timbre da UNIMED, constando expressa especificação de que se trata de plano de “
abrangência nacional
” (cf. Id. no 80871613), ou seja, cuida-se de plano válido em todo o território brasileiro e, por conseguinte, deve ser aceito por todos os integrantes da rede UNIMED.

O simples fato de ter sido contratado o plano junto à Unimed Araguaia
não exime a apelante, Unimed Cuiabá, de prestar o atendimento solicitado pelo consumidor, afinal, repito, sendo o plano de cobertura/abrangência nacional (ou seja, integrando a totalidade do Sistema Nacional Unimed), todas as cooperativas médicas integrantes do sistema devem prestar o serviço, e em todo e qualquer município onde houver unidade ativa da cooperativa, até porque,
apesar de ser composto por pessoas jurídicas diversas, o conglomerado Unimed se apresenta como entidade que oferece aos consumidores um “
serviço de abrangência nacional
”, utilizando-se da mesma marca e publicidade, independentemente da unidade territorial a que se refira, não sendo cabível exigir do consumidor a exata compreensão do regime jurídico das referidas cooperativas de forma suficiente a distingui-las dentro das suas respectivas esferas de atuação, bem por isso é que “
a
jurisprudência da Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018)
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 07/12/2020, DJe 01/02/2021).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes. 2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA DA OPERADORA. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED PAULISTANA. PRECEDENTE DA QUARTA TURMA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

No julgamento do

REsp

1.377.899/SP, de relatoria do eminente Ministro

Luis

Felipe

Salomão, a Quarta Turma firmou orientação de que

"o

fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que

com

personalidades

jurídicas distintas - por não ter havido a informação

clara

ao

consumidor

acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como

consequência

a

possibilidade

de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas" (DJe de 11/2/2015). (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1539361/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, julgado em 10/05/2016, DJe 27/05/2016)

“EMENTA: PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA
AD CAUSAM
. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido. (STJ - QUARTA TURMA - REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)

Em relação à matéria central da lide, a ocorrência ou não de descumprimento do contrato por parte da Operadora do plano de saúde, ao revisar o quadro controvertido nos autos, seguido da análise crítica e cuidadosa das razões sentenciais e do contraponto ofertado nos fundamentos recursais, a conclusão que desponta é que a sentença deu justa solução à lide, notadamente porque,
no interesse da reversão do quadro,
a verdade é que a argumentação recursal da ré Unimed Cuiabá acaba se revelando muito aquém do desejável, pois devolve ao conhecimento desta instância recursal discussão idêntica àquela travada em 1o Grau e já dirimida na sentença, nada acrescentando à matéria discutida nos autos, inclusive, sequer chega a combater os motivos expostos à constatação de falha na prestação do serviço, então, diante do árido cenário visto nesta via recursal,
até mesmo para evitar desnecessária
repetição, reporto-me a
o
s

fundamentos que palmilharam a conclusão de que restou caracterizada a responsabilidade da ré/apelante pelos danos reclamados na petição inicial,
in verbis
:

“Segundo a inicial, a requerente foi acometida de doença popularmente conhecida como câncer no pulmão, sendo possível a retirada do tumor mediante procedimento cirúrgico, conforme termos do relatório assinado pelo Dr. Pedro H. X. Nabuco de Araújo, CRM/SP 104388 (ID 10329422).

Inicialmente, cumpre ressaltar, a autora realizou todas as consultas e exames médicos na cidade de Cuiabá/MT e às custas da requerida, ocasião em que os médicos especialistas determinaram que a doença da requerente já estava em fase de metástase e não haveria possibilidade de cura. Inclusive, demonstra a autora que a requerida autorizou procedimento cirúrgico a ser realizado no Hospital São Mateus em Cuiabá/MT, procedimento depois dispensado pelos médicos da localidade.

Ato contínuo, a autora foi buscar opinião de um especialista na área de oncologia no Hospital Sírio-Libanês em São Paulo, quando teve a inversão do seu quadro de doença incurável para uma doença com possibilidade de 100% de cura mediante procedimento cirúrgico.

Pois bem.

Em que pese a alegação de ambas as requeridas de que o custeio de tratamento em hospitais de alto custo não está previsto em contrato, certo que não restou demonstrado tal alegação no presente caso.

À luz do CDC, cabe a parte requerida, mormente em virtude da maior possibilidade de trazer as devidas provas aos autos, comprovar que o alegado pela parte autora é inverídico.
Não foi anexado, todavia, o contrato firmado entre as partes por nenhuma das requeridas, impossibilitando a verificação da existência de tal cláusula.
Além disso,
não trouxeram aos autos a comprovação de que não há convênio entre as requeridas e o respectivo Hospital Sírio Libanês.

Ainda se fosse o caso da previsão de tal cláusula, argumento que se utiliza somente para fins de sanar quaisquer discussões, embora seja considerada válida cláusula contratual limitativa de cobertura em hospital de alto custo, é cediço que tais cláusulas devem ser sopesadas à luz do caso concreto, pois mesmo diante de sua previsão podem ser afastadas tornando ilícita a negativa de cobertura.

Basta uma breve análise dos documentos que acompanham a inicial, mais precisamente do relatório médico de ID 10329422, donde se constata o eminente risco que autora estava correndo quando da solicitação da cirurgia, sendo esta acometida além do tumor, de doença cardíaca. Portanto, cumprido o que preceitua o artigo 35-C, da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, in verbis:

(...)

Ressalta-se ainda que, como bem anotado na decisão que julgou o agravo de instrumento, a autora demonstrou que não seria possível realizar o procedimento cirúrgico na cidade de Cuiabá/MT, uma vez que os médicos da região apontaram que o tratamento para ela seria apenas paliativo.

Já no Hospital Sírio-Libanês houve um diagnóstico mais promissor, em que seria possível o tratamento com chances reais de cura. Assim, única alternativa para o tratamento da enfermidade seria o realizado no referido hospital pelos profissionais ora indicados pela autora, não só pelo conhecimento técnico, mas também pela confiança depositada pela requerente nesses profissionais.

Ademais, tratando-se de relação consumerista, submetida às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se aos planos de saúde o disposto no seu art. 47, que parte da premissa de que em casos como tais há que se fazer uma interpretação de cláusulas contratuais mais benéficas ao consumidor.

Assim, ao fornecer um convênio de saúde, não poderá eximir-se a prestadora de serviços de saúde, de cobrir despesas médico-hospitalares, ainda que mais elevadas, quando o usuário a utiliza em casos de urgência-emergência, pois, tal risco está ínsito na sua atividade comercial, e não poderá ser repassado para o consumidor.” (
destaquei
- cf. Id. no 80871670)

Aqui
,
e
m sede recursal,
a Unimed Cuiabá

não traça uma linha sequer a respeito da ausência da cópia do instrumento do contrato discutido nos autos e da consequente inexistência de prova da cláusula limitativa de cobertura invocada pela tese de defesa para justificar a negativa dada ao requerimento da autora/consumidora, tampouco dedica atenção à constatação de que não veio aos autos prova que refutasse a alegação da autora de que havia, sim,
convênio entre o hospital onde solicitou a cobertura do atendimento e uma das sucursais do Grupo Unimed. Ou seja, a
ré
/
apelante
sequer devolveu à discussão recursal parte da sentença essencial à resolução da lide, desatendendo o ônus de impugnação específica e violando o princípio da dialeticidade recursal, razão pela qual sequer merece conhecimento a pretensão de revisar o capítulo da sentença que reconhece como indevida a recusa de cobertura do atendimento solicitado pela autora e, portanto, o descumprimento do contrato por parte das rés.

Também não há crítica a ser feita à conclusão sentencial pela condenação indenizatória por danos morais, pois, conforme corretamente sublinhado na sentença, em situações semelhantes a dos autos a jurisprudência do

STJ orienta que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

No mesmo sentido:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

Já no que se refere ao
valor indenizatório
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 3.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Não se discute e nem se descura que a negativa indevida de cobertura contratual, especialmente em uma situação de urgência/emergência, é causa de imenso abalo psicológico e emocional, como acima já ponderado, todavia,
não obstante ao
sentido de raiva, frustração e ludibrio surgida com a negativa caprichosa de prestação do serviço no momento em que se mais precisava dele, a verdade é que
não há prova de que
a
autor
a

passou por situação de
sofrimento

excepcional
, isto é, além do que já é presumível à situação por ela enfrentada, capaz de
justif
icar e
autoriz
ar
a majoração do valor indenizatório; aliás, para além da presunção do dano decorrente da
situação discutida na lide,
não
veio aos
autos provas que demonstr
asse
m a existência de outras lesões ou, então, excepcional intensidade daquela presumidamente sofrida
; no outro espectro da discussão, a impugnação recursal da ré Unimed Cuiabá, mais uma vez,
não
traz
qualquer fundamento relevante

que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque a argument
ação desenvolvida por ela é
absolutamente genéric
a
, nada dizendo sobre o
episódio específico
discutido no processo
.

Pelo exposto, desprovejo ambos os recursos, mantendo os exatos termos da sentença hostilizada.

Custas recursais
pro rata
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2021