Tribunal: TJMT
Processo: 1037185-56.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1037185-56.2017.8.11.0041
APELANTE: AMIL SAUDE LTDA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ESPÓLIO DE MARILU CURY HADDAD
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.
O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.
Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037185-56.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[AMIL SAUDE LTDA - CNPJ: 43.358.647/0001-00 (APELANTE), GISELLE DEBIAZI VICENTE - CPF: 908.689.941-20 (ADVOGADO), CARLOS FERNANDO DE SIQUEIRA CASTRO - CPF: 073.075.427-81 (ADVOGADO), GUSTAVO STREIT FONTANA - CPF: 715.175.291-15 (ADVOGADO), ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - CPF: 584.236.131-00 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARILU CURY HADDAD - CPF: 323.378.258-68 (APELADO), Espólio de Marilu Cury Haddad (APELADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE MARILU CURY HADDAD (APELADO), JOSE HADDAD NETO - CPF: 616.128.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1037185-56.2017.8.11.0041

APELANTE: AMIL SAUDE LTDA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPÓLIO DE MARILU CURY HADDAD

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE –
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA
-
RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1037185-56.2017.8.11.0041

APELANTE: AMIL SAUDE LTDA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPÓLIO DE MARILU CURY HADDAD

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelações em Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais julgada parcialmente procedente para determinar às rés o reembolso dos valores gastos com os procedimentos/tratamentos realizados, sendo no Hospital HCor integralmente pela ré Amil, e por ambas fora da rede credenciada, nos limites do que foi estabelecido contratualmente, a ser corrigido pelo INPC a partir do efetivo desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, a ser apurado em sede de liquidação de sentença; a restituição da despesa com transporte aéreo no valor de R$ 43.000,00, com correção pelo INPC a partir do efetivo desembolso e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação; bem como ao pagamento integral das custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

As rés recorreram.

A primeira apelante afirma que a apelada não faz jus ao reembolso de qualquer valor pois não há comprovação de solicitação prévia da realização de procedimentos, internações e de sua remoção, e que esta última possuía caráter emergencial.

Sustenta que os documentos obrigatórios previstos no contrato não foram apresentados, e que essa ausência justifica a negativa de reembolso. Defende que não cometeu nenhum ato ilícito e pugna pela improcedência da demanda.

A segunda apelante argui que realizou os reembolsos de acordo com as solicitações encontradas, conforme indicado no pedido 1385103544 e alega que o 1417070024 foi indeferido ante ao não cumprimento do prazo para envio da documentação suplementar.

Consigna que o transporte aéreo foi solicitado somente para a Unimed Cuiabá, de modo que ela não tem relação com essa negativa, não devendo, portanto, ser condenada a arcar com esses valores que sequer lhe foram requeridos.

Diz que já restituiu o que era de sua responsabilidade dentro da previsão contratual e por isso a demanda deve ser julgada improcedente em relação a ela.

Por fim, requer que os honorários sejam arbitrados equitativamente em R$ 1.000,00.

Contrarrazões no id. 98037071.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1037185-56.2017.8.11.0041

APELANTE: AMIL SAUDE LTDA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ESPÓLIO DE MARILU CURY HADDAD

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os Recursos serão julgados simultaneamente.

Verifica-se que a
de cujus
era beneficiária de plano de saúde com cada uma das rés, conforme confirmam os ids. 98036981 - Pág. 7 e 98037008 - Pág. 1, sendo que aderiu ao plano da Amil Saúde em 30/04/1998, inclusive com a ressalva de que equivale à categoria “Nono Diamante III”, e ao plano da Unimed Cuiabá, por meio da Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de MT em 01/01/2008.

A primeira apelante (Unimed) afirma que a apelada não faz jus ao reembolso de qualquer valor pois não há comprovação de solicitação prévia da realização de procedimentos, internações e de sua remoção, e que esta última possuía caráter emergencial.

Sustenta que os documentos obrigatórios previstos no contrato não foram apresentados, e que essa ausência justifica a negativa de reembolso. Defende que não cometeu nenhum ato ilícito e pugna pela improcedência da demanda.

Diferentemente do que alega a apelante, os documentos juntados na inicial demonstram o pedido de reembolso na via administrativa, uma vez que consta no verso de praticamente todos os documentos anexados o carimbo da Unimed Cuiabá atestando o recebimento do processo de reembolso.

E mais, quanto à urgência de sua remoção, inclusive a necessidade de transporte em UTI Aérea, o relatório médico de id. 98036952 - Pág. 10 confirma a urgência do caso em virtude de quadro de insuficiência cardíaca, miocardiopatia isquêmica, infecção de vias urinárias e insuficiência renal crônica agudizada.

Além disso, no item 7.6.2 do contrato a própria apelante descreve a sua obrigação de arcar com todas as despesas necessárias para a transferência e continuidade do tratamento do cliente para outra unidade hospitalar.

A propósito:

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DESPESA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO COLETIVO DE SEGURO SAÚDE - CASO DE URGÊNCIA – UTI AÉREA – POSSIBILIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, verificado que no ato da contratação do plano se assistência médica e hospitalar, foi expressamente a hipótese de remoção, deve ser considerada ilegal a conduta do apelada ao negar o reembolso dos custos suportados pelo apelante, com a remoção da seu filho em UTI aérea, por determinação médica.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(N.U 1038232-31.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 15/06/2021)

Cabe mencionar ainda que a relação jurídica entre as partes se trata de contrato de adesão, sobre o qual incidem as normas cogentes da Lei no. 8.078/90, que busca evitar o desequilíbrio contratual.

Destaca-se que a
de cujus
permaneceu internada primeiramente em Cuiabá em hospital conveniado, contudo o seu delicado estado de saúde exigiu a imediata transferência para HCor em São Paulo, inclusive conveniado da segunda apelante. Ademais, independente de tal estabelecimento ser de alto custo, a apelante não faz prova de que buscou auxiliar a apelada em seu tratamento, encaminhando-a para outro centro médico habilitado e capacitado para o seu prescrito tratamento.

Frisa-se também que, tratando de caso de urgência, como é a hipótese dos autos, desnecessária a prévia autorização do serviço ou a negativa do plano de saúde para haja o reembolso dos valores despendidos.

Posto isso, cabível o reembolso, obviamente que nos limites da tabela contratada no caso de atendimento fora da rede credenciada.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. AGRAVO DESPROVIDO.

1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.

2. O Tribunal de origem consignou que, embora credenciado, o hospital no qual a agravante deseja realizar seu tratamento não o é para os fins pretendidos. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõem as Súmulas 5 e 7 deste Pretório.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – TRATAMENTO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) – AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E COBERTURA CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO QUANTO A CONVENIADOS DETENTORES DA TÉCNICA ESPECÍFICA – DEVER DE EVIDENCIADO – VERBA HONORÁRIA – PERCENTUAL MANTIDO – QUANTIA ADEQUADA AOS PARÂMETROS IMPOSTOS PELO ART. 85 DO CPC – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

Havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde.

Não podem as operadoras de planos de saúde escolher qual o procedimento ou técnica mais adequada para o tratamento dos clientes que utilizam os seus convênios. Tal discricionariedade é inexistente para estas empresas/cooperativas, cabendo, apenas e tão somente, aos médicos responsáveis a indicação dos métodos a serem utilizados na busca da cura dos seus pacientes.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de medicamento de uso experimental.

Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.

(N.U 0022287-21.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 13/02/2021)

A segunda apelante (Amil) argui que realizou os reembolsos de acordo com as solicitações encontradas, conforme indicado no pedido 1385103544 e alega que o 1417070024 foi indeferido ante ao não cumprimento do prazo para envio da documentação suplementar.

Consigna que o transporte aéreo foi solicitado somente para a Unimed Cuiabá, de modo que ela não tem relação com essa negativa, não devendo, portanto, ser condenada a arcar com esses valores que sequer lhe foram requeridos.

Diz que já restituiu o que era de sua responsabilidade dentro da previsão contratual e por isso a demanda deve ser julgada improcedente em relação a ela.

Todavia, todos os procedimentos realizados e devidamente comprovados devem ser ressarcidos, o que será apurado em fase de liquidação de sentença. Portanto, sua irresignação não merece prosperar.

E quanto ao transporte aeromédico, o art. 7o, parágrafo único do CDC dispõe que “
Tendo mais de um autor a ofensa, todos responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo
”. E mais, como já mencionado, em casos de urgência/emergência é desnecessária a prévia solicitação ao plano de saúde. Assim, cabe o pagamento nos termos arbitrados na sentença.

Por fim, requer que os honorários sejam arbitrados equitativamente em R$ 1.000,00.

N
o que tange à verba honorária e à atuação do advogado,
segundo o STJ, ele
não se resume à elaboração das peças processuais em si, cabendo a ele diversas outras providências, como realizar reuniões com o cliente, analisar a documentação apresentada na petição inicial e aquela que irá instruir a defesa, acompanhar o andamento do processo, manter entendimentos com os patronos da parte adversa etc. Ademais, há de se levar em consideração a responsabilidade assumida pelo advogado ao aceitar o patrocínio de uma ação. Ainda que o seu dever seja de meio e não de fim, o advogado responderá pelos danos que eventualmente causar ao cliente.
(REsp n. 1139630/SC, Rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 7-3-2012).

Nesta lide, a sentença é condenatória e o valor não se mostra excessivo, devendo portanto ser aplicado o percentual indicado no art. 85, § 2o, do CPC/15, ou seja, entre 10% e 20% sobre a condenação, levando-se em conta o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho desenvolvido pelo advogado e o tempo dele exigido.

. Em vista disso, concluo que os 10% sobre o valor da condenação são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do seu trabalho para o funcionamento da Justiça.

Posto isso,
nego provimento aos Recursos.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da condenação (artigo 85, § 11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/09/2021