Tribunal: TJMT
Processo: 1007133-64.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-10-15

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE DEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO - JULGAMENTO SIMULTÂNEO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO A QUO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – AGRAVO INTERNO PROVIDO EM PARTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento. Contudo, no que se refere à musicoterapia, observa-se que a Cláusula VIII do Contrato de Prestação de Serviços Médicos não dispõe sobre a cobertura deste procedimento, tampouco de outro similar que o contemple, estando a operadora de saúde desobrigada à cobertura pretendida pelo Recorrido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007133-64.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), A. M. F. M. (AGRAVANTE), ELAINE CRISTINA FERNANDES - CPF: 847.114.501-49 (AGRAVANTE), ELAINE CRISTINA FERNANDES - CPF: 847.114.501-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), GISLENE BATISTA DA COSTA SILVA - CPF: 049.215.331-05 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE AGRAVO INTERNO E O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE DEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO - JULGAMENTO SIMULTÂNEO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO A QUO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – AGRAVO INTERNO PROVIDO EM PARTE – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO EM PARTE.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento. Contudo, no que se refere à musicoterapia, observa-se que a Cláusula VIII do Contrato de Prestação de Serviços Médicos não dispõe sobre a cobertura deste procedimento, tampouco de outro similar que o contemple, estando a operadora de saúde desobrigada à cobertura pretendida pelo Recorrido.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo Interno interposto por A.M.F.M., representado por ELAINE CRISTINA FERNANDES em face da decisão monocrática deste Relator que deferiu liminar de efeito ativo ao Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1012512-57.2021.8.11.0041, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, no prazo de 72h, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

O agravante sustenta o não preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC, uma vez que a decisão aqui objurgada, considerou premissas equivocadas.

Aduz que, conforme laudos médicos, a concessão do efeito suspensivo à decisão do Juízo a quo lhe causa grave lesão, visto que se trata de uma criança com apenas 02 anos que apresenta dificuldades na interação, comunicação e reciprocidade, não faz contato visual, não responde ao chamado pelo nome, não obedece a comandos, não gosta de toque, além da seletividade de alimentos, não gosta de lugares estranhos e é completamente dependente de cuidador para desempenhar suas atividades diárias: como lavar as mãos, tomar banho, pentear cabelos e etc..

Defende que restou demostrada a existência de perigo de dano irreparável ante a não autorização do tratamento método ABA prescrito pelo médico especialista para o Agravante.

Destaca que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é de que o rol da ANS é exemplificativo.

Diante do exposto, requer seja reconsiderada a decisão e, caso assim não proceda, que a Colenda Câmara, julgue absolutamente procedente o presente recurso e reforme a decisão liminar prolatada, restabelecendo o status quo ante (ID 87695473).

Sem contrarrazões da parte agravada.

Instada a se manifestar, a d. Procuradoria Geral da Justiça opinou pelo provimento de Agravo Interno e pelo desprovimento do Agravo de Instrumento (ID 95366957).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Considerando que as razões do agravo interno debatem as mesmas questões trazidas nas razões do recurso de agravo de instrumento, obedecendo aos ditames do § 4o do art. 52 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, submeto os recursos ao julgamento simultâneo pela Colenda Câmara.

Consta dos autos que A.M.F.M., representado por sua genitora ELAINE CRISTINA FERNANDES, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, alegando ter 2 anos de idade e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista-REA – CID 10:F84.

Esclarece que a sua médica solicitou o acompanhamento com psicóloga infantil com habilitação para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – ABA/modelo Denver; 2 sessões por semana com fonoaudióloga com ênfase em linguagem; 1 sessão semanal de Equoterapia; 1 sessão semanal de Musicoterapia e, por fim, 1 sessão semanal de Psicomotricidade.

Contudo, diz que a ré negou cobertura com o argumento de que os referidos tratamentos não constam entre os procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde.

Assim, requereu, a título de tutela de urgência, seja determinada a intimação da ré para que autorize e/ou custeie os tratamentos prescritos pela médica, priorizando os profissionais especialistas que já o acompanham, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu a tutela de urgência, para determinar à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, no prazo de 72h, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Inconformada, a parte Ré interpôs Agravo de Instrumento alegando a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a legalidade da não cobertura em razão da exclusão expressa no contrato, em respeito ao pacta sunt servanda.

Sustentou a legalidade da negativa por medicina baseada em evidência, a teor do enunciado no 97 III da JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE – NATJUS

Assim, requereu a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso e, no mérito, seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

Distribuído à minha relatoria, deferi o pedido de liminar recursal, nos seguintes termos:

“Visto.

Fustiga a agravante decisão interlocutória que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 1012512-57.2021.8.11.0041, em trâmite perante a 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, no prazo de 72h, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Desta maneira, aduz a necessidade de concessão de liminar para conceder o efeito suspensivo sobre a decisão guerreada, a fim de se obstar os efeitos da decisão monocrática, sob a alegação de possibilidade de lesão ao seu direito.

Síntese necessária.

Pelo exposto nos autos entendo ter o agravante logrado êxito em demonstrar os requisitos elencados nos artigos 1.015, inciso I, e artigo 1.017, inciso I, ambos do Novo Código de Processo Civil que, a princípio, estão configurados com toda documentação e exposição contida na peça de interposição, suficientes para o conhecimento do agravo em sua forma instrumental.

Da mesma forma, neste instante inicial e diante dos documentos coligidos aos autos, entende-se que existem elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito buscado pelo agravante, conforme exigido pelo art. 300 do CPC/15.

Versa os autos sobre ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência incidental e indenização, ajuizada pelo Agravado, menor impúbere representado por sua genitora, em face da Agravante, alegando que é portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA) – CID 10: F84. Afirma que depois da avaliação comportamental foi indicado o tratamento modelo ABA/DENVER (Psicóloga; fonoaudiologia; terapia ocupacional com integração sensorial; equoterapia; musicoterapia e psicomotricidade), para reabilitação comportamental, motora, fala e linguagem.

Em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente reformar a decisão primeva, pois, em que pese haja prescrição médica dos aludidos tratamentos, não se aponta os eventuais riscos a que o paciente estaria sujeito na hipótese da não utilização desses específicos tratamentos, especialmente considerando que a operadora fornece profissionais habilitados e credenciados na rede.

Inobstante o laudo médico tenha indicado o tratamento pelo método ABA, me rendo aos argumentos do STJ, no sentido de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio de profissionais especializados na aplicação do método/técnica pretendido, mormente em razão de este não constar do rol de coberturas mínimas editado pela ANS.

Neste aspecto, o eg. STJ firmou orientação consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.

A propósito:

“EMENTA: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que: É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e destaquei, inclusive em CAIXA ALTA).

Nesse contexto, considerando o novo posicionamento jurisprudencial do STJ, não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar da autora/agravada com profissionais especialistas na Psicologia e Fonaudiologia ABA, Terapia Ocupacional – Integração Sensorial, equoterapia e musicoterapia, eis que tais tratamentos além de não constarem do contrato firmado pelas partes, também não se contra inserido no rol de ANS.

Com tais considerações, DEFIRO A LIMINAR vindicada e determino a suspensão dos efeitos da decisão agravada, situação que deve permanecer o julgamento de mérito deste recurso por parte desta Egrégia Câmara.

Determino.

Intimem-se a parte agravada, por intermédio do respectivo patrono, para, querendo e no prazo legal, apresentar contrarrazões (art. 1019, II, do CPC).

Em seguida, diante do interesse em discussão (art. 1.019, III, do CPC), dê-se vista dos autos a douta Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer, gravando nossas homenagens.

Às providências de estilo, autorizando a Senhora Secretária da Segunda Câmara Cível a assinar os expedientes necessários.

Cumpra-se.”

Inconformada, a parte Autora interpôs o presente Agravo Interno sustentando, em síntese, o não cabimento da concessão de efeito suspensivo ao instrumental ante o não preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

Pois bem.

Toda a controvérsia é oriunda de decisão primeva que deferiu a tutela de urgência pleiteada para que a ré custeie/autorize o tratamento psicoterápico no modelo ABA de intervenção, sem limitação de horas com Psicoterapeuta e Intervenção Precoce.

No caso em tela, consoante o laudo médico apresentado (ID 53122860 dos autos de origem), é patente a necessidade da parte autora, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0), necessitando do tratamento ali indicado para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.

Revendo meu entendimento sobre a questão, mostra-se pertinente manter a responsabilização da operadora de saúde pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Veja-se que o contrato, em sua clausula 8.3, item III, juntado no ID 53122873 - Pág. 1-origem, estabelece o tratamento de Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados. De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

A jurisprudência pátria caminha no mesmo sentido, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.” (TJ-MT, RAC no. 1038891-06.2019.8.11.0041, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora, que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Assim, diante de tais circunstâncias, conheço do recurso, e, em consonância com o Parecer Ministerial, PROVEJO O RECURSO DE AGRAVO INTERNO.

Por fim, tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do próprio AGRAVO DE INSTRUMENTO, pelos mesmos fundamentos, NEGANDO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

O caso versa sobre a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde à cobertura dos tratamentos prescritos à criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Ao que consta nos autos, A.M.F.M., representado por sua genitora Elaine Cristina Fernandes, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alegando, em síntese, que está 02 (dois) anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), cujo tratamento prescrito pela médica neurologista que o acompanha, Dr.a Viviane Cabral Quixabeira, consiste em sessões de psicologia e fonoaudiólogo pelo método ABA/Modelo Denver, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, psicomotricidade, equoterapia e musicoterapia.

Tendo em vista a negativa da operadora do plano de saúde, requereu a concessão da tutela de urgência visando a cobertura imediata dos tratamentos pela empresa.

O pedido liminar foi deferido e determinado que a Unimed Cuiabá autorize ou custeie o tratamento nos moldes prescritos, no prazo de 72h, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias (ID. 85040455 – Pág. 121 e 122).

Inconformada, Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico interpôs Recurso de Agravo de Instrumento em que pugna pela reforma da decisão singular, haja vista a falta de confluência dos elementos descritos no art. 300 do CPC.

Nesse sentido, defende a legalidade na exclusão da cobertura, pois os tratamentos pretendidos pelo Agravado não compõe o Rol da ANS.

O eminente Relator Des. Sebastião de Moraes Filho, ao receber o caderno processual, deferiu o pedido de efeito suspensivo (ID. 85987985).

Irresignado, A.M.F.M. representado por sua genitora Elaine Cristina Fernandes interpôs este Recurso de Agravo Interno postulando a reforma da decisão unipessoal haja vista o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre o caráter exemplificativo do Rol da ANS.

Eminentes Pares, de início, deixo registrado que acompanho o voto do Relator no tocante à cobertura dos tratamentos de psicologia e fonoaudiologia pelo método ABA/Modelo Denver, psicomotricidade (integração das funções motoras e psíquicas) e terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial.

Pedi vista dos autos para melhor análise quanto aos procedimentos de equoterapia e musicoterapia.

O Contrato de Plano de Saúde do qual a criança é beneficiária prevê na Cláusula VIII as seguintes coberturas (ID. 85034496):

CLÁUSULA VIII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

8.1 – A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previstos na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10-Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “Serviços não cobertos”.

[...]

8.3. PROCEDIMENTOS:

O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.

Cobertura Ambulatorial

[...]

IV – Procedimentos de reeducação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente. (destaquei)

Nesse contexto, imperioso anotar que a Lei 13.830/2019 regulamentou a prática de equoterapia e fez constar, de modo expresso, nos artigos 1.o e 2.o, que essa atividade destina-se à reabilitação e habilitação de pessoas deficientes ou com necessidades especiais:

Art. 1o Esta Lei dispõe sobre a prática da equoterapia.

§ 1o Equoterapia, para os efeitos desta Lei, é o método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência.

§ 2o Entende-se como praticante de equoterapia a pessoa com deficiência que realiza atividades de equoterapia.

Art. 2o A prática da equoterapia é condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

O art. 10 da Lei 9.656/1998 adota a Classificação Internacional de Doenças – CID como cobertura referencial, os contratos segmentados não podem reduzi-la, ou seja, a assistência deve ser prestada segundo a modalidade contratada.

Dito de outro modo, a Lei 9.656/1998 diz que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas no CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico) e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças elencadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais acima referidas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura.

A Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgamentos, reafirmou expressamente a tese do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão no rol não afasta da operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença estiver coberta contratualmente.

A título ilustrativo, cito: AgInt no REsp 1.829.583/SP. Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. 3.a Terceira Turma. Julgado em em 22/6/2020. Publicado em 26/6/2020; e REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021.

À toda evidência, na atualidade, a torrencial maioria entende que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa “porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”.

Nessa vertente, considerando a existência de previsão contratual para o procedimento de reeducação e reabilitação física, o enquadramento da equoterapia como método de reabilitação (art. 1.o da Lei 13.830/2019), e o registro da moléstia da criança no CID F84.0, entendo que, a priori, essas circunstancias atendem ao exposto na norma de regência, e o simples fato de o tratamento não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a obrigatoriedade da Agravante em custeá-lo.

Vale consignar, ademais, que a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça é favorável quanto ao custeio da Equoterapia quando a doença do usuário estiver enquadrada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Para ilustrar, colaciono:

DECIDO.
O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).
A irresignação não merece prosperar.
Na espécie, o autor foi diagnosticado como portador de autismo infantil, sendo prescrito, pelo médico responsável, tratamento multidisciplinar, envolvendo diversas terapias.
O plano de saúde, no entanto, limitou a cobertura a 40 sessões anuais ao argumento de que o tratamento é experimental e não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.
A Corte local manteve a sentença sob os seguintes fundamentos:
"(...) a limitação do número de sessões anuais coloca o consumidor em desvantagem exagerada, inviabilizando o tratamento médico do segurado e, por conseguinte, a finalidade básica do contrato, reputando-se também abusiva a disposição contratual nesse sentido, ainda que tenha sido redigida de forma clara, como argumenta a apelante. Cuidando-se de doença coberta peloplano, o respectivo tratamento deve ser do mesmo modo, de forma ilimitada, qual seja, com o número de sessões que, no caso, se fizerem necessárias" (fl. 517 e-STJ).
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.
Ademais, cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. [...]
Nesse cenário, é abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, equoterapia e musicoterapia para o tratamento do autor.
Ante o exposto, nego provimento ao agravo. [...] (STJ. RECURSO ESPECIAL No 1941161 - SP (2021/0164715-1). Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA. Julgado em 02/06/2021. Publicado em 16/06/2021). (sem destaque no original)

[...] Passo a decidir.

No tocante à controvérsia sobre a negativa de cobertura ao custeio do tratamento, a Corte de origem concluiu:

Em termos gerais, sabe-se que o entendimento privilegiado pelas Cortes Superiores quanto à cobertura de procedimentos pelos planos de assistência à saúde é o de que, se a doença que acomete o beneficiário encontra-se prevista no rol mínimo definido pela ANS, incumbe ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde, determinar quais os tratamentos que deverão ser dispensados ao paciente, independentemente de esses tratamentos encontrarem, ou não, previsão no rol da agência de saúde.

Assim, considerando a previsão da doença em que o recorrido foi diagnosticado nas coberturas mínimas da ANS, e levando em conta o teor das prescrições dos tratamentos das terapias "Fisioterapia pelo método Bobath", hidroterapia, musicoterapia e equoterapia, conforme as justificativas apresentadas por toda a equipe médica que atende o autor (neuropediatra, fisioterapeuta, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional - fls. 52-68), agiu com acerto o Magistrado a quo ao determinar que a ré garantisse os tratamentos prescritos. (e-STJ fls. 561/565) Verifica-se que o entendimento do Tribunal de origem está em sintonia com a jurisprudência desta TURMA, conforme ilustram os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO . NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO . NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.

2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo Interno não provido(AgInt no AREsp 1597527/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)

Ressalto, também, em que pese o precedente da eg. Quarta Turma reconhecendo que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS, prevalece nesta eg. Terceira Turma o entendimento no sentido do caráter exemplificativo do referido rol. (STJ. REsp 1895403. Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. Julgado em 07/06/2021. Publicado em 15/06/2021).

Importante ressaltar que para averiguar a obrigatoriedade, ou não, de cobertura de procedimentos não previstos de maneira expressa no Contrato de Prestação de Serviços Médicos, tenho examinado as particularidades de cada caso concreto.

Com efeito, em casos desse jaez, não basta a parte demonstrar o vínculo contratual com a operadora do plano de saúde, o enquadramento da moléstia na Classificação Internacional de Doenças e a prescrição médica do tratamento pretendido, mas é indispensável o exame de todo o conjunto probatório.

Assim, no que se refere à musicoterapia, observa-se que a Cláusula VIII do Contrato de Prestação de Serviços Médicos não dispõe sobre a cobertura deste procedimento, tampouco de outro similar que o contemple.

Por essa razão, entendo que se não há obrigação para o custeio das sessões de musicoterapia ou outro tratamento do gênero, de sorte que, em princípio, não vejo como obrigar a operadora do plano de saúde à cobertura pretendida pelo Recorrido.

Vale dizer, ainda, que agir de modo contrário seria o mesmo que agregar uma contratação extra ao Instrumento Particular firmado entre as partes.

Nessa linha de intelecção, concluo que a decisão a quo merece reparos para excluir a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia, pois, nesse ponto, ausente a probabilidade do direito invocado.

Feitas essas considerações, peço venia ao Relator para divergir, em parte, do seu entendimento derradeiro.

Diante do exposto, dou provimento parcial ao Recurso de Agravo Interno e, pelos fundamentos ora alinhavados, dou provimento parcial ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e reformo parte da decisão a quo e afasto da operadora do plano de saúde a obrigação do custeio das sessões de musicoterapia. Demais termos do decisum singular permanecem incólumes.

É como voto.

V O T O (RETIFICAÇÃO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)

Eminentes Pares,

Antes de a Desembargadora Marilsen Andrade Addário votar, adiro ao voto da Desembargadora Clarice Claudino da Silva para excluir a musicoterapia.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Eminentes Pares,

Peço vênia a Vossas Excelências, mas sigo a linha de entendimento que considera o rol da ANS taxativo.

Nessa ordem de ideias, dou provimento ao recurso para revogar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência pretendida.

No entanto, caso a parte queira valer-se de tratamentos fora da rede credenciada, deverá fazê-lo mediante o reembolso pela tabela do convênio, e se houver coparticipação, igualmente com coparticipação.

É como voto.-

EM 22 DE SETEMBRO DE 2021:

POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE AGRAVO INTERNO E O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2021