Tribunal: TJMT
Processo: 1005699-31.2018.8.11.0037
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-25
Data de publicação: 2021-06-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE COMPLEMENTAR – SOLICITAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM ÂMBITO DOMICILIAR (“HOME CARE”) – NEGATIVA DE COBERTURA – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA SOLICITADA – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL OU LEGAL PARA O ATENDIMENTO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento médico em âmbito domiciliar (“home care”), é lícita a negativa de custeio do referido tratamento pela Operadora do plano de saúde, independentemente da aplicação do CDC, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta. 2. Não obstante seja recomendável o tratamento domiciliar, não se tratando de hipótese de urgência e emergência, impõe-se a inversão do julgamento, para que seja julgado improcedente o pedido autoral deferido pela sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1005699-31.2018.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[CATARINA ALBERTTI PIOVEZAN - CPF: 010.122.361-70 (APELADO), VINICIUS ANDRADE MARINHO - CPF: 031.129.401-48 (ADVOGADO), RODOLFO SORIANO WOLFF - CPF: 007.105.861-32 (ADVOGADO), MARCUS VINICIUS GREGORIO MUNDIM - CPF: 998.705.411-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE COMPLEMENTAR – SOLICITAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO EM ÂMBITO DOMICILIAR (“
HOME CARE
”) – NEGATIVA DE COBERTURA – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA SOLICITADA – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL OU LEGAL PARA O ATENDIMENTO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento médico em âmbito domiciliar (“
home care
”), é lícita a negativa de custeio do referido tratamento pela Operadora do plano de saúde, independentemente da aplicação do CDC, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta. 2. Não obstante seja recomendável o tratamento domiciliar, não se tratando de hipótese de urgência e emergência, impõe-se a inversão do julgamento, para que seja julgado improcedente o pedido autoral deferido pela sentença.

R E L A T Ó R I O

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1005699-31.2018.8.11.0037 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1005699-31.2018.8.11.0037), ajuizada contra a apelante por
CATARINA ALBERTTI PIOVEZAN
, julgou o pedido parcialmente procedente para “
determinar que a requerida forneça a requerente o serviço de assistência domiciliar (home care), necessário ao restabelecimento da sua saúde, conforme indicação médica”,
ratificando a decisão inicial que antecipara os efeitos da tutela; a r. sentença condenou a ré/apelante, ainda, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. no 79289164/173).

A apelante argui, preliminarmente, cerceamento de defesa à falta de produção de provas pericial e oral, afirmando que a dilação probatória para realização dessas provas é indispensável para demonstrar que “
o caso em tela não necessita dos serviços de home care, mas sim de cuidador
” (cf. Id. no 79289176 - pág. 7).

Aduz que a ratificação dos efeitos da tutela é incabível porque a decisão que a concedera foi revogada por este eg. Tribunal ao prover o Recurso de Agravo de Instrumento no 1010731-31.2018.8.11.0000; sustenta que, no caso, há expressa exclusão contratual para o tratamento domiciliar – home care -, e como não há qualquer abusividade na exclusão desse tipo de atendimento, a negativa deve ser confirmada em nome do princípio
“pacta sunt servanda”
.

No mais, discorre sobre as modalidades dos serviços de assistência domiciliar, e diz que a autora/apelada
“não necessita de serviços de home care, mas sim de serviços de cuidador, e este serviço não é de obrigação dos planos de saúde”
(cf. Id. no 79289176 - pág. 21); assim, pede o provimento do recurso, para que, acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, seja a sentença anulada para reabertura da fase instrutória, ou, se rejeitada essa proposição, que a sentença seja reformada para que o pleito autoral seja julgado improcedente, com inversão do ônus sucumbencial.

A apelada contrarrazoou o recurso, ofertando réplica aos fundamentos recursais e pugnando pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 79289182).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 12 de maio de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A preliminar de cerceamento de defesa está diretamente relacionada com o mérito, com o qual, portanto, será analisada e decidida.

Segundo consta da petição inicial, a autora/apelada, que à época do ajuizamento da ação possuía 88 anos de idade, sofreu fratura na vértebra lombar e “
lumbago com ciática
”
,
passando a ter dificuldade de locomoção, “
sendo recomendado assistência do HOME CARE
” (cf. Id. no 79288988 - pág. 2), mas, diante da recusa da Unimed em fornecer o atendimento domiciliar, ajuizou a presente ação para que a operadora do plano de saúde fosse compelida a lhe fornecer o tratamento prescrito.

O pedido de tutela de urgência foi deferido (cf. Id. no 79289001), mas essa decisão foi reformada por este eg. Tribunal pelo provimento dado ao
Recurso de Agravo de Instrumento no 1010731-31.2018.8.11.0000, interposto pela ré/apelante (cf. Id. no 79289047), e,
após regular instrução processual, depois da apresentação dos relatórios de atendimento médico prestado à apelada, sobreveio a a sentença apelada, que julgou parcialmente procedente o pedido para compelir à ré/apelante ao custeio do tratamento em regime de
home care
, tendo a douta julgadora confirmado “
a liminar de id no 14826897”

(cf. Id. no 79289173).

Não obstante a conclusão sentencial, o que se vê claramente é que a r. sentença impôs à UNIMED dever mais moral e humanitário do que propriamente legal ou contratual, consistente no custeio do atendimento sob regime de “
Home Care
”, primeiramente, porque, como constou do “Relatório Médico”, datado de 30.01.2020, a apelada é “
totalmente dependente de cuidados da família e terceiros
” (cf. Id. no 79289148), e, ainda, quando do ajuizamento da ação, a apelada já tinha apresentado laudo médico, datado de 14.05.2018, onde constava expressamente que para o caso dela era “
recomendado
assistência do HOME CARE
” (cf. Id. no 79288991 -
destaquei
).

Depois, não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Nesse sentido, o eg. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que os “
contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que 'as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão'. Destarte, ainda que se deva, em princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde, não há como impor -se responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato. Recurso não conhecido, com ressalvas quanto à terminologia
’
(REsp 319707-SP, 3a T., rel.
Min. Nancy Andrighi, j. 07/11/2002, DJ 28.04.2003, p. 198)
” (STJ - AREsp 180586, Rel. Min. MARCO BUZZI, 07/08/2012).

Quer dizer, se houve previsão contratual, então, sem dúvida, não discute o dever da Operadora de prestar esse tipo de assistência/atendimento (“home care”), se não, não!

Convém anotar que a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não prevê a cobertura de tratamentos domiciliares no rol de exigências mínimas a serem ofertadas pelas operadoras de plano de saúde e seguradoras (artigo 12). E, ao menos pela análise das provas encartadas nos autos, não se trata de situação de emergência, eis que não houve declaração expressa do médico assistente nesse sentido, requisito estabelecido pelo art. art. 35-C, I, da Lei no 11.935/2009, e nem de urgência, porque não
“resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
(Lei no 11.935/2009, art. 35-C, II); antes, pelo contrário, do laudo médico aportado nos autos pela própria autora/apelada constata-se que o tratamento na modalidade “home care” cuidou-se de mera recomendação cf. Id. no 79288991).

No caso, o contrato celebrado entre as partes possui expressa exclusão da cobertura de atendimento domiciliar, e a cláusula está redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, §4°, do Código de Defesa do Consumidor; vejamos:

“
VII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

12.1
– Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...)

b) Consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”

(cf. Id no 79288993 - Pág. 14).

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de tratamento domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto.

Não se discute o fato de que o tratamento médico domiciliar irá auxiliar ou facilitar a recuperação da paciente, mas, como o contrato celebrado entre as partes exclui expressamente a cobertura desse tipo de tratamento, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a arcar com o custeio de prática medicinal fora do objeto do contrato. Senão, qual seria a serventia do contrato?

A assistência em
“home care”
exige que o paciente seja acompanhado por equipe multidisciplinar composta por profissionais especializados em diversas áreas, isto como sucedâneo da internação hospitalar, mas a figura responsável pela dispensa de cuidados básicos ao paciente - higiênicos e alimentares - é o cuidador, que, pelo conjunto probatório, é a figura que a apelada necessita, até mesmo porque ela faz uso de medicação apenas pelas vias oral e tópica (cf. Id. no 79289153).

Por todo o exposto, admito a licitude da negativa de cobertura do tratamento indicado para a autora/apelada e, assim sendo, a improcedência do pedido cominatório.

Provejo, pois, o recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido, invertendo completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pelo r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2021