Tribunal: TJMT
Processo: 1010788-86.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-02
Data de publicação: 2021-02-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – “LENALIDOMIDA” – ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.
1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
4. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.
5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010788-86.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DEOCLECIO PEREIRA DO LAGO - CPF: 062.154.591-00 (APELADO), ALEXANDRE SLHESSARENKO - CPF: 513.975.951-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO registrado(a) civilmente como FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – “LENALIDOMIDA” – ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO.

1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

4. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica no
1010788-86.2019.8.11.0041,
movida pelo ora apelado
DEOCLECIO PEREIRA DO LAGO
,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, conformando a liminar anteriormente deferida que determinou à ré que autorize e custeie todo o tratamento prescrito pelo médico do autor e condenando a apelante ao pagamento a título de danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Interpostos Embargos de Declaração pelo autor e Contrarrazões aos Embargos de Declaração pelo réu, aqueles foram conhecidos e providos, sanando a omissão arguida, condenando a ré “ao custeio e fornecimento do medicamento durante todo o tratamento do autor, nas especificidades, dosagens e posologia indicadas em continuidade pelo médico responsável, inclusive quanto a eventuais alterações de período e posologia (dosagens) neste particular”.

Em síntese, a apelante defende a reforma da sentença, requerendo seja julgada improcedente a ação, condenando o apelado nos efeitos de praxe, haja vista ter Unimed Cuiabá agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, nos termos do que aventado nas razões recursais.

Ainda, pugna a apelante pelo afastamento da condenação a título de danos morais, ou, caso seja mantida, requer seja o valor minorado.

O apelado, por sua vez, suscita, além da inadmissibilidade do recurso, a majoração da verba a título de honorários sucumbenciais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR RECURSAL – OFENSA AO PRINCÍPIO DA AMPLA DEFESA

Apesar de a apelante alegar a necessidade de produção de prova pericial, a questão efetivamente comporta o julgamento antecipado da lide, eis que se trata de matéria unicamente de direito, sendo que os documentos que estão nos autos já são suficientes ao deslinde da causa.

É cediço que havendo requerimento de produção de prova, cabe ao juiz analisar a sua pertinência, devendo fundamentar a decisão que não acolher o pleito. Assim, em regra, quando a matéria controvertida nos autos é exclusivamente de direito ou, sendo de direito e de fato, a causa estiver madura para julgamento de mérito pode o magistrado, mediante criteriosa avaliação dos elementos probatórios carreados, pode julgar antecipadamente a lide, nos termos do art. 355, I do CPC.

Ressalta-se, que a finalidade das provas é a formação da convicção do julgador em torno dos fatos, razão pela qual o juiz é o destinatário das provas, visto que é ele que deverá se convencer das verdades dos fatos para dar a solução jurídica à demanda, portanto,

o magistrado pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes, sendo este o caso dos autos, pois, há elementos suficientes para a formação da convicção jurídica, razão pela qual inexiste o cerceamento defesa.

Dessa forma, o Magistrado, como destinatário final das provas, possui discricionariedade para decidir acerca da necessidade ou não da produção de provas para que possa formar o seu livre convencimento motivado.

É necessário não perder de vista a posição que a jurisprudência pátria assume diante da matéria sub examine, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PROVA PERICIAL. INDEFERIMENTO. VIOLAÇÃO AO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. INEXISTÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. [...] 2.
Se os elementos constantes dos autos são suficientes à formação da sua convicção, é lícito ao juiz conhecer diretamente do pedido, proferindo julgamento antecipado da lide, sem que isso implique cerceamento de defesa
. [...] (AgRg no AREsp 608.600/RS, Rel. Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1a REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 01/12/2015)

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal, a seguir transcrita (grifos nossos):

MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – REJEIÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DESPROVIMENTO.
Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes a formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida
. (...)”. (Ap 67043/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 16/09/2015, Publicado no DJE 23/09/2015)

Ainda, prescreve a jurisprudência estadual em entendimento já sedimentado no Enunciado de no 46 da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso: “se o processo se encontra apto a seu julgamento não é direito, mas, sim dever do magistrado julgá-lo, de imediato, indeferindo as provas inúteis ou desnecessárias que em nada acresçam para o seu desate”.

Destarte, tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância no inciso LXXVIII do artigo 5o, da Constituição Federal, que prestigia o princípio da razoável duração do processo bem como no inciso II do artigo 139 do Código de Processo Civil.

Dessa forma, entendo ser desnecessária a produção da prova pericial uma vez que os documentos acostados nos autos, são suficientes para o deslinde da lide, consoante bem observado pelo juízo
a quo
.

Com tais apontamentos,
REJEITO
a preliminar.

VOTO

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica no 1010788-86.2019.8.11.0041, JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na Petição Inicial, conformando a liminar anteriormente deferida que determinou à ré que autorize e custeie todo o tratamento prescrito pelo médico do autor e condenando a apelante ao pagamento a título de danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É, no essencial, o relatório.

Extrai-se dos autos que foi prescrito ao apelado/autor pelo Dr. Jose Dias Resende Junior (CRM-MT 5660), em 26 de fevereiro, o medicamento Lenalidomida, com dose de 10mg, a ser administrado por 21 dias consecutivos, com cada ciclo de 28 dias até a recidiva da doença, conforme Laudo Médico anexado (id. 63498985).

Ocorre que a apelante/ré negou a cobertura do tratamento prescrito pelo médico do Requerente, sob a alegação de que a indicação do médico assistente está em desacordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Diante da negativa da Unimed Cuiabá, e à urgência do tratamento de manutenção prescrito, para possilitar-lhe considerável aumento da sobrevida, o apelado requereu liminarmente a tutela jurisdicional para determinar que a apelante autorize e custeie o tratamento prescrito, para fornecimento do medicamento necessário, que foi deferida pelo presidente do feito (id. 63499453).

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

A apelante, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, requer a reforma da sentença argumentando que “haja vista que o medicamento indicado está inserido no rol de medicamentos de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização – DUT estabelecidos pela ANS, todavia não há indicação para tratamento do apelado, não havendo assim qualquer obrigatoriedade da Unimed Cuiabá em prestar a devida cobertura (id. 63499494 - Pág. 6).

Nesse passo, fundamenta seu requerimento aduzindo que (id. 63499494 - Pág. 11):

O vínculo contratual pactuado entre as partes prevê os parâmetros para a cobertura do referido instrumento particular, obrigando a Contratada/Requerida a prestar aos usuários inscritos assistência médica nos termos da legislação de regência e em conformidade com o pacto contratual estabelecido.

Desta forma, é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência, em especial àqueles preconizados pela Lei no 9.656/98, que dispõe de maneira específica sobre os “planos privados de assistência à saúde”.

No que tange ao
pacta sunt servanda
, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (grifos nossos):

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS.

"CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE.

LEI No 10.150, DE 2000 (ART. 20). [...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva.

[...]. (REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

Sobre o tema, necessário colacionar o disposto no parágrafo único do artigo 2.035 do Código Civil, que assim dispõe (grifos nossos):

Art. 2.035. A validade dos negócios e demais atos jurídicos, constituídos antes da entrada em vigor deste Código, obedece ao disposto nas leis anteriores, referidas no art. 2.045, mas os seus efeitos, produzidos após a vigência deste Código, aos preceitos dele se subordinam, salvo se houver sido prevista pelas partes determinada forma de execução.

Parágrafo único.
Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos
.

Outrossim, impende destacar que os princípios fundamentais não são absolutos, sujeitam-se a limites impostos por outros princípios fundamentais, devem, pois, ser aplicados mediante ponderação. Na lição do Ministro do Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso “não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”. (Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329).

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico.

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. Num. 63498985), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. [...] 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2o da RN 262/2011 combinada com o artigo 1o da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta da empresa apelante ao negar o medicamento prescrito caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo I. Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. [...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE
– PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” –
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
–
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
–
IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I – A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, é inconteste o direito do recorrido à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-Mt - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2021