Tribunal: TJMT
Processo: 1008005-79.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
PJE – 1008005-79.2021.8.11.0000 – COMARCA DE PONTES E LACERDA - MT
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA(S): L.C.Q., representada pela genitora JUCIELE SANTOS CASTILHO QUIRINO
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGIA ESPÁSTICA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE - SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.
Havendo no contrato firmado entre as partes e cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação.
Assim, se o procedimento solicitado (fisioterapia pelo método Pediasuit) não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS” - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
Se a operadora de saúde autoriza o tratamento multidisciplinar de fisioterapia, o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde (co-participação), caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado pelo sistema de co-participação.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008005-79.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JUCIELLE SANTOS CASTILHO QUIRINO - CPF: 030.263.671-41 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO E JULGOU PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

PJE – 1008005-79.2021.8.11.0000 – COMARCA DE PONTES E LACERDA - MT

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S): L.C.Q., representada pela genitora JUCIELE SANTOS CASTILHO QUIRINO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLEGIA ESPÁSTICA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– NEGATIVA DE COBERTURA
FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL E NA AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS AO PLANO DE SAÚDE -
SISTEMA DE CO-PARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE -
RECURSO PROVIDO.

Havendo no contrato firmado entre as partes e cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o procedimento solicitado (fisioterapia pelo método
Pediasuit
) não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”
-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

Se a operadora de saúde autoriza o trat
amento multidisciplinar de fisioterapia,
o custeio desses tratamentos deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com a operadora de plano de saúde (co-participação), caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado pelo sistema de co-participação.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Imposição de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência no 1001411-10.2021.8.11.0013,
ajuizada por
L.C.Q., representada pela genitora JUCIELE SANTOS CASTILHO QUIRINO,
que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida
a requerida autorize e custeie, no prazo de cinco dias, o tratamento médico indicado (neurovolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit) pela profissional da medicina que acompanha a autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Alega que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo do tratamento de FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Aduz que o quadro clínico da agravada não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado (Pediasuit) não possui evidência científica que corroborem sua efetividade em detrimento das terapias previstas no Rol da ANS.

Diz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida da paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual, mas tão somente pelo método convencional.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei.

Assevera que a questão relativa à obrigatoriedade ou não de cobertura pelas operadoras de planos de saúde dos procedimentos sem previsão no rol da ANS, foi recentemente apreciada pelo C. Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, o qual entendeu pela taxatividade do rol.

Salienta que o contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê a cobrança de CO-PARTICIPÇÃO de 30% para todos os atendimentos ambulatoriais, como é o caso das terapias objeto da presente demanda, conforme se depreende do item 18.2 da Cláusula XVIII e art. 16, inc. VIII, da Lei no 9.656/98.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento final do presente recurso (ID 86876980).

Em contraminuta (ID 88379457), a agravada requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Mauro Delfino Cesar
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
92800963
).

A agravada interpôs agravo interno no ID
88379475, postulando pela reforma da decisão liminar e o agravante apresentou contrarrazões no ID 91021967.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
L.C.Q., representada pela genitora JUCIELE SANTOS CASTILHO QUIRINO
ajuizou
Ação de Imposição de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência no 1001411-10.2021.8.11.0013
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Coletivo por Adesão, contratado com a requerida, conforme ID 86673999.

Alegou que a autora G.C.R., nasceu em 29/07/2018 e foi diagnosticada com paralisia cerebral do tipo tetraplegia espástica, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e epilepsia estrutural secundário as intercorrências da prematuridade, sendo que encontra-se em nível V no sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS) apresentando hipotonia axial, tetraplegia espástica, baixa acuidade visual, atraso de fala, distúrbio do sono e alterações sensoriais.

E ainda apresenta pouco repertório de habilidades motoras, não senta sozinha, com sustento cefálico parcial, não faz transferências e manutenção de posturas altas, não faz uso funcional das mãos ainda não tem interação efetiva e devido a deficiência visual (DVC) tem dificuldades para o processamento dos estímulos visuais.

Diante do diagnóstico apresentado e com a finalidade de melhorar a qualidade de vida da autora, foi solicitado pela médica neurologista, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, o tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit, conforme laudo médico de ID 86673997, com data de 23/09/2020.

Asseverou que fez o pedido à operadora do plano de saúde, mas o custeio do tratamento foi negado, ao argumento de que a doença seria coberta pelo plano, porém, o procedimento não estaria incluído no rol estabelecido na Resolução 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio integral do tratamento.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID
86673999
, em pleno vigor, que a princípio, não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da
CLAÚSULA 12
.

Observa-se que a
autora/agravada comprovou ser portadora de paralisia cerebral
do tipo tetraplegia espástica, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e epilepsia estrutural secundário as intercorrências da prematuridade
, conforme laudo médico de ID
86673997,
indicando a necessidade de a autora submeter-se a tratamento
neurovolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo
Pediasuit.

De se ressaltar que o contrato entabulado entre os litigantes estipula na
CLÁUSULA 13 – COBERTURA, SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – 13 - XIII
, a cobertura para
fisioterapia,
sem especificar a especialidade de tal procedimento, conforme se vê do

ID 86673999 – pg 7.

No entanto, a Quarta Turma do STJ, em procedimento de
overruling
, no julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

Nesse sentido:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido
.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020)

Assim, considerando o novo posicionamento jurisprudencial do STJ, forçoso reconhecer que não há obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar da autora/agravada com profissionais especialistas,
eis que não se encontram inseridos no rol da ANS.

Contudo, como não houve negativa da operadora de saúde em autorizar o trat
amento fisioterapia, nota-se que
o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde (aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes co-participação – ID
86673999
), caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde, portanto, a cobertura tem que se limitar ao contratado.

Com efeito, tal conclusão está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a co-participação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.

Ressalta-se que a co-participação cumpre dúplice função, pois, ao mesmo tempo em que impede a conduta ilegal de limitação do número de sessões que acabaria inviabilizando a continuidade do tratamento, preserva o equilíbrio contratual perante a operadora do plano de saúde, impedindo, também, o prolongamento desnecessário de tratamentos.

Nesse sentido, os julgados do STJ:

RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(
REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp 1812435/RS, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019)

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para revogar a liminar concedida, eis que o custeio do tratamento médico
com fisioterapia intensiva pelo protocolo
Pediasuit,
deve
limitar-se ao período e valor efetivamente contratado com o plano de saúde coparticipação, caso o procedimento seja realizado com profissionais não credenciados ao plano de saúde, limitando-se ao contratado.

Por consequência,
dou por prejudicado o Agravo Interno
(ID
88379475
), em razão do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento no
1008005-79.2021.8.11.0000
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021