Tribunal: TJMT
Processo: 1021864-02.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMENTO – PLANO DE SAÚDE – MÉTODO TERAPÊUTICO PEDIASUIT – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021864-02.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), I. H. F. A. - CPF: 077.601.601-60 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA - CPF: 049.599.461-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMENTO – PLANO DE SAÚDE – MÉTODO TERAPÊUTICO
PEDIASUIT
– RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021864-02.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

I. H. F. A. REPRESENTADO POR RAYANE KEZIA FERREIRA CORREA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo recursal, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
, que, nos autos da Ação de Conhecimento c/c Pedido de Tutela de Urgência no. 1048311-98.2020.8.11.0041, ajuizada por
I. H. F. A., representado por RAYANE KÉZIA FERREIRA CORREA
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ora agravante autorize/custeie todas as despesas necessárias a realização do tratamento de fisioterapia pelo Método PediaSuit, prescrita pelo profissional de saúde à criança, ora agravada.

Em suas razões recursais, a recorrente aduz que o agravado é beneficiário do plano de saúde registrado sob o no 0566851002510000,
“e que foi diagnosticado com paralisia cerebral com classificação tetraplégica espática tendo distonia e apresentando o Sistema de Classificação da Função Motora Grosso (GMFCS), com nível V, tendo como comorbidades epilepsia controlada, secundário à Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica”
(sic).

Relata que para melhor desempenho e progresso necessita de muita estimulação na reabilitação neuromotora, bem como para seu desenvolvimento, e por tais razões o médico assistente prescreveu o tratamento com FISIOTERAPIA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT.

Alega que
“a cobertura assistencial deferida judicialmente, não conta com previsão contratual ou legal”
(sic).

Discorre que
“a agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo do tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento PEDIASUIT, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como tratar-se de tratamento com utilização de órteses sem não ligada a ato jurídico”
(sic).

Assegura que o tratamento prescrito é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em
periculum in mora.

Ressalta que
, ao contrário do que constou na decisão recorrida, resta evidente a ausência da probabilidade do direito, pois o tratamento indicado está fora do rol da ANS – utilização de órtese não ligada a procedimento cirúrgico.

Finaliza dizendo que
“deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal tratamento é indispensável, ou ainda, da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde”
(sic).

Diz, ainda, que a tutela concedida tem caráter irreversível, de modo que não deve ser mantida.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, em 11/12/2020, conforme Id 70274971.

Contraminuta ofertada no Id 72678494, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. José Basílio Gonçalves,
opina pelo provimento do recurso (Id 69696485).

Preparo recursal devidamente recolhido (Id. 62830087).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento em face da decisão proferida pelo Magistrado
a quo
, que
deferiu a tutela de urgência para determinar que a ora agravante autorize/custeie todas as despesas necessárias a realização do tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT, prescrita pelo profissional de saúde ao paciente
I. H. F. A., representado por RAYANE KÉZIA FERREIRA CORREA
, ora agravado.

Em suas razões, sustenta que o
decisum
não merece ser mantido, uma vez que
“a agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo do tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento pediasuit, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como tratar-se de tratamento com utilização de órteses sem não ligada a ato jurídico”
(sic).

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, atualmente com 05 (cinco) anos de idade (nascido em 06/01/2016), possui o diagnóstico de
paralisia cerebral com classificação tetraplégica espática, associado com distonia e apresentando o Sistema de Classificação da Função Motora Grosso (GMFCS), com nível V, tendo como comorbidades epilepsia controlada, secundário à Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (Id 62830051).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento pelo método PediaSuit, conforme laudo médico da neurologista,
Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM-MT 6491
, que acompanha o caso da criança.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

Sobre a matéria, esta egrégia Terceira Câmara de Direito Privado
assim se pronunciou,
in verbis
:

”APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA
–
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO)”
(N.U 1033153-37.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(TJ-MT 10086131420208110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/10/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/10/2020)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE SAÚDE. MÉTODO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ABSUVIDADE RECONHECIDA.
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado a quo, que indeferiu o pedido liminar formulado pela parte autora, consistente no tratamento com fisioterapia neurofuncional, sob o protocolo PediaSuit. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. No caso em comento, vislumbra-se através do laudo médico colacionado as fls. 68/69 que o paciente tem quadro neurológico bastante grave e não tem apresentado melhora clínica com as terapias convencionais tradicionais, de modo que é imprescindível a realização do protocolo PediaSuit de fisioterapia, que engloba três protocolos anuais com 80 horas/mês, além de fisioterapia com método Bobath, equoterapia e estimulação visual, por tempo indeterminado, para evitar o agravamento do quadro clínico e neurológico do menor. Dessa forma, imperiosa a reforma da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância, razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.”
(TJ-RS – AI: 70083467977 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 30/04/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/05/2020)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021