Tribunal: TJMT
Processo: 1018174-62.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-01-26
Data de publicação: 2021-01-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento.
A negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018174-62.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), KATIA TAIS DOS SANTOS GUEDES - CPF: 875.257.391-53 (TERCEIRO INTERESSADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. G. C. - CPF: 085.160.501-06 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento.

A negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

R E L A T Ó R I O

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n. 1031388-94.2020.8.11.0041, em tramite na 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a apelada autorize ou custeie o tratamento do menor, nos moldes prescritos pela médica especializada de fonoaudiologia (3h/semanais, com princípios baseados no modelo Denver), terapia com psicóloga infantil baseada em reabilitação neuropsicológica (2 sessões/semanais de 60min cada uma), terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões/semanais de 60min), equoterapia (1 sessão/semanal) e, por fim, musicoterapia (1h/semanal), até o deslinde deste processo, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

A agravante alega que não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento com neuropsicóloga infantil, terapia ocupacional integração sensorial, fonoaudiologia com princípios baseados no modelo Denver, musicoterapia e equoterapia, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina, que demonstrem a eficácia e superioridade dos tratamentos, em relação ao método convencional.

Pondera que os procedimentos deferidos pelo magistrado “a quo” são classificados como eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, inclusive o menor já vem realizando os tratamentos convencionais. Portanto, defende que não há urgência e/ou emergência para fins de deferimento da tutela.

Cita os enunciados n. 51 e 52 do CNJ, a respeito de urgência/emergência.

No que tange à probabilidade do direito, aduz que os tratamentos não estão previstos no rol da ANS e que a prescrição médica não é título executivo extrajudicial, a fim de impor de forma ampla e irrestrita, qualquer tratamento.

Afirma: “
Diferentemente do que foi decidido pelo juízo a quo, os tratamentos pretendidos, quais sejam TRATAMENTO COM NEUROPSICÓLOGA INFANTIL, TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA COM PRINCÍPIOS BASEADOS NO MODELO DENVER, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estarem contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.”.

Ainda sobre a ANS, defende que é a agência que possui competência para elaborar rol de procedimentos médicos de cobertura obrigatória, através da sua Diretoria Colegiada, de modo que o rol não é exemplificativo, mas, sim taxativo e sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde.

Comenta que o NAT-JUS do TJSP e do TJMG, já elaboraram pareceres em casos análogos, cujas cópias seguem anexas, onde os núcleos esclarecem que o Rol de Procedimentos da Saúde prevê o custeio das sessões tradicionais de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia e etc. não havendo cobertura para os métodos alternativos, inexistindo comprovação cientifica de que o método ABA tenha resultados superiores aos métodos tradicionais, cobertos pelas operadoras.

Especificamente quanto à equoterapia, menciona que sequer é procedimento médico, tratando-se de método alternativo aos modelos tradicionais de terapia, sem qualquer comprovação científica de seus resultados; que
a fim de regulamentar a questão, a ANS, através das Nota Técnica no 196/2017 e da Nota Técnica no 204/20174 de revisão do seu rol de procedimentos e eventos em saúde, concluiu pela não inclusão da Equoterapia como sendo de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, por falta de avaliação, em bases científicas de sua segurança e efetividade.

Ainda, menciona que a cobertura dos planos de saúde não é total e irrestrita e que deve ser observada a lei reguladora do setor e, ainda que se entenda que o rol da ANS não é exaustivo, para que possa estender a abrangência contratual, para hipóteses não consagradas, somente seria admissível pelo Direito se houvesse uma contratação adicional, nos termos do artigo 2o da RN 428/2017, o que não ocorreu.

Também argumenta que não é o “Poder Público Estatal que se encontra no polo passivo da demanda, a quem foi atribuído o dever constitucional de garantir a todos o direito à saúde (art. 196, CF/88), mas, sim, uma empresa privada contratada pelos genitores do Agravado, para lhe fornecer cobertura de plano de saúde dentro dos limites do contrato.”.

Invoca que há entendimento recente no Superior Tribunal de Justiça no Resp. no 1.733.013/PR de que o rol da ANS é taxativo.

Ainda argumenta que os profissionais disponibilizados pela agravante, são altamente capacitados e aptos a realizar o tratamento necessário e adequado ao beneficiário.

Por fim, suscita a limitação aos valores de tabela praticados pela operada de planos de saúde e a impossibilidade de custeio integral, ficando a diferença nos valores a cargo do genitor, pois, o agravante não preencheu os requisitos para pleitear reembolso administrativamente, (urgência e/ou emergência).

De forma derradeira, afirma que a medida é irreversível, pois, certamente não será ressarcida, com relação aos valores para cumprimento da liminar.

Ao final requer a reforma de decisão agravada, indeferindo os pedidos.

A liminar foi indeferida (id. 55592961).

Contrarrazões (id. 58235978), pelo desprovimento do recurso.

A PGJ opina pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão agravada, (id. 64000481).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, o recurso é contra decisão proferida nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n. 1031388-94.2020.8.11.0041, em tramite na 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a apelada autorize ou custeie o tratamento do menor, nos moldes prescritos pela médica especializada de fonoaudiologia (3h/semanais, com princípios baseados no modelo Denver), terapia com psicóloga infantil baseada em reabilitação neuropsicológica (2 sessões/semanais de 60min cada uma), terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões/semanais de 60min), equoterapia (1 sessão/semanal) e, por fim, musicoterapia (1h/semanal), até o deslinde deste processo, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Após o devido contraditório e parecer da Procuradoria Geral de Justiça, não identifico elementos para que possam influenciar e modificar meu entendimento já antecipado quando da análise do pedido de liminar, no sentido de que os laudos demonstram a necessidade
de início do tratamento, quanto antes, afim de minimizar as limitações; não se pode confundir urgência e emergência alegada pela parte agravante e o perigo de dano a que alude o artigo 300 do CPC; não identifico risco de irreversibilidade da medida, eis que a agravante tem possibilidade de cobrança posterior.

Além disso, registrei:

“Já a probabilidade, além dos laudos médicos, já pude me manifestar em outros recursos envolvendo paciente com autismo, no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo.

Outrossim, a moléstia que acomete o menor igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da agravante.

Por fim, quanto ao pleito de limitações dos valores, este deve ser realizado perante o juízo do feito, eis que este Relator não pode conhecer de pedidos não levados a conhecimento do magistrado “a quo”, sob pena de Supressão de Instância.”.

Desta feita, compartilho do entendimento de que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura, sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS.

A propósito, trago à colação, jurisprudência do Tribunal de São Paulo, no qual inclusive há súmula a respeito (no. 102):

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora incapaz portadora de "autismo, regressão no desenvolvimento neuropsicomotor e de fala, enquadrada na síndrome desintegrativa" (CID 73:0) - Negativa de fornecimento de tratamento de fisioterapia específico (método Therasuit) - Procedência - Insurgência da ré - Alegação de que: i) os métodos pleiteados não são superiores aos que oferece em sua rede credenciada e ii) não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Descabimento -
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Inteligência da Súmula no 102 desta Corte – Abusividade da cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
- RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10144290520178260019 SP 1014429-05.2017.8.26.0019, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 24/03/2014, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2020) destaquei

Não há falar, também, em prevalência de um ou de outro método, mas, sim, de realização do procedimento indicado pela médica especialista, que acompanha o menor.

Para explanar ainda mais, trago outro precedente do STJ, a respeito da conduta abusiva de negativa de tratamento indicado pelo médico, como necessário à saúde, desenvolvimento e qualidade de vida e também quanto à questão do rol da ANS ser exemplificativo.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)

Além disso, a respeito da parecer da NAT-Jus, em casos análogos, destaco que o parecer técnico não vincula o entendimento do julgador, possuindo natureza consultiva, com o objetivo de fornecer subsídios ao magistrado em situações complexas, que exija um conhecimento técnico sobre o assunto; entretanto, no caso, elementos suficientes para realização dos procedimentos.

Por fim, quanto ao entendimento do
Resp. no 1.733.013/PR mencionado, não se trata de tese consolidada, assim como não é diretriz que venho decidindo.

Ante todo exposto, em consonância com parecer da PGJ,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2021