Tribunal: TJMT
Processo: 1032385-82.2017.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-11

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO.
Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.
A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.
Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032385-82.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO - CPF: 142.214.201-97 (APELANTE), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO - CPF: 142.214.201-97 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O 1o RECURSO E PROVEU O 2o RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO –
1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.

A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelações cíveis interpostas por MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO, ora denominado 1o recorrente, e UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora denominada 2a recorrente, em razão do descontentamento com a sentença de id 33301383, proferida pelo juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS no 1032385-82.2017.8.11.0041, ajuizada por MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedente a demanda e condenou o apelante para determinar à ré que autorize a cobertura de todos os procedimentos necessários para o transplante de fígado no autor. Custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação a ser pela ré.

Em suas razões, de ID 33301384, o 1o apelante requer a reforma da sentença para julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais e determinar que a apelada reembolse todos os gastos com as despesas médicas, oriundas de seu tratamento de saúde de emergência, bem como requer seja a recorrida condenada ao pagamento de indenização por danos morais, honorários sucumbenciais e custas processuais.

Alega que a ausência de profissional habilitado na rede credenciada do convênio possibilita a realização do tratamento médico em hospital diverso com o consequente reembolso das despesas, conforme entendimento jurisprudencial dominante do STJ.

A 2a apelante, UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razões de ID 33301387, pugna, preambularmente, pela revogação dos benefícios da assistência judiciária gratuita concedida ao autor, eis que, além de confessadamente ser funcionário público, possui Posto de Gasolina denominado de POSTO MIDAS desde 14/01/1986 (CNPJ no 01.887.561/0001-17), bem como é detentor de uma herança de aproximadamente R$101.000.000,00 (cento e um milhões de reais).

Insurge-se, ainda, quanto à condenação em honorários lhe imposta, posto que o autor venceu apenas a parte mínima do seu pedido.

Contrarrazões da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no ID 33301394, pelo desprovimento do apelo da parte adversa.

O 1o recorrente foi instado a se manifestar e juntar aos autos provas da alegada hipossuficiência, todavia, quedou-se inerte, razão pela qual, em decisão de ID 58809089, indeferi a AJG.

O preparo recursal foi devidamente recolhido no ID 60634990.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A questão é simples e não merece maiores digressões.

O apelante ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência de natureza antecipada c/c indenização por danos morais e materiais aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado com cirrose hepática de etiologia idiopática, com nódulo hipervascular sugestivo de hepatocarcinoma, por médico conveniado da Unimed, sendo indicado expressamente cirurgia em caráter de urgência a ser feita com médico altamente especializado.

Em 29.06.2016, acometido de enfermidade grave, realizou o procedimento cirúrgico indicado, em caráter de urgência, arcando efetivamente com todas as custas, em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde apelado.

Afirma que apenas a quantia de R$ 36.600,00 lhe foi restituída, sem qualquer justificativa plausível quanto ao não reembolso do restante, que perfaz o importe de R$ 59.197,00.

Requereu, deste modo, fosse a ré obrigada a cobrir todas as despesas necessárias ao atendimento da sua enfermidade, bem como condenada ao pagamento de danos materiais e morais.

Conforme relatado, a sentença foi parcialmente provida para determinar que a Unimed autorize a cobertura de todos os procedimentos necessários para o transplante de fígado no autor, e adianto que deverá ser mantida.

É assim porque a operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do autor, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos em Hospitais de Alto Custo, que são aqueles estabelecimentos que utilizam “Tabela Própria”, ou seja, que não aceitam a Tabela de Valores apresentada pela Unimed.

O Hospital Sírio Libanês, apesar do seu reconhecimento nacional pela excelência no tratamento e cura de pacientes, não faz parte dos hospitais credenciados da UNIMED CUIABÁ por possuir “Tabela Própria”, sendo denominado, por essa razão, de “Hospital de Alto Custo”.

Segundo o entendimento já consolidado pelo STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc), o que não restou comprovado no caso em tela.

Da mesma forma, tenho que o dano moral não restou configurado, uma vez que não há evidência de ato ilícito.

No mesmo sentido é a jurisprudência, vejamos:

“INDENIZAÇÃO – DANO MORAL E MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA ABUSIVA INEXISTENTE – NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – NÃO COBERTURA PELO PLANO – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. Havendo hospitais credenciados para atendimento e tendo o contratante optado por local fora da área de cobertura do plano convencionado, o ressarcimento se dará de acordo com a tabela da contratada, sob pena de haver desequilíbrio contratual.
Inexistindo cláusula que obrigue a empresa de plano de saúde a cobrir na integralidade a internação e cirurgia realizada pelo Hospital Albert Einstein, em razão deste praticar tabela de Alto Custo, não se configura ato ilícito a negativa do reembolso total das despesas, até porque, o pacto realizado entre as partes deixa expresso que tal reembolso está adstrito à cobertura contratual. Assim, conclui-se ser indevida a indenização a título moral.”
(TJMT, Ap 81147/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/04/2014, Publicado no DJE 28/04/2014)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS GASTAS E INDEVIDAMENTE NÃO RESSARCIDAS C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA CARDÍACA – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HOSPITAL COM “TABELA PRÓPRIA” DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). 2. “
Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.” (REsp 1286133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Belizze, j. 05/04/2016
) 3.
Restando comprovado que o paciente escolheu livre e conscientemente um Hospital de Alto Custo para seu tratamento, ausente o caráter urgente e emergente do procedimento, mostra-se incabível o ressarcimento integral dos valores dispendidos
.”
(TJMT, Ap 96365/2016, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/09/2016, Publicado no DJE 26/09/2016) – grifei.

Quanto à distribuição dos honorários advocatícios, tema abordado pela Unimed em seu apelo, tenho que razão lhe assiste.

3 foram os pedidos formulados inicialmente pelo autor, fosse a ré obrigada a custear/autorizar os procedimentos necessários para tratar a sua saúde; restituição dos valores desembolsados (dano material) e; indenizado pelo constrangimento moral supostamente suportado, todavia, apenas o pedido relacionado à obrigação de fazer foi acolhido, devendo, portanto, o ônus sucumbencial ser justamente distribuído.

O artigo 86 do CPC assim dispõe:

“Art. 86. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.

Parágrafo único. Se um litigante sucumbir em parte mínima do pedido, o outro responderá, por inteiro, pelas despesas e pelos honorários.”

Logo, o 2o apelo deve ser acolhido para readequação do percentual do ônus de sucumbência a ser suportado por cada uma das partes.

Dispositivo.

Por todo o exposto, conheço do 1o apelo, de MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO, e NEGO-LHE PROVIMENTO. Ao 2o apelo, de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, DOU-LHE PROVIMENTO, para redistribuir as custas e honorários advocatícios em 66% (sessenta e seis) em desfavor do autor e 33% (trinta e três por cento) em desfavor da empresa ré.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021