Tribunal: TJMT
Processo: 1040202-32.2019.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1040202-32.2019.8.11.0041
APELANTE: D. O. M., UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, D. O. M.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIFUNCIONAL PELO MÉTODO ABA – CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DESPESAS MÉDICAS A SEREM APURADAS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR – FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PELA RÉ - HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
Os honorários fixados em valor módico devem ser majorados a fim de remunerar com dignidade o desempenho do profissional da advocacia.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040202-32.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[D. O. M. - CPF: 080.495.391-05 (APELANTE), JULIA CRISTINA DE AVILA LEITE - CPF: 812.697.571-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), D. O. M. - CPF: 080.495.391-05 (APELADO), JULIA CRISTINA DE AVILA LEITE - CPF: 812.697.571-72 (ADVOGADO), GIOVANA KASSIA ORTOLAN MULLER - CPF: 846.096.051-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1040202-32.2019.8.11.0041

APELANTE: D. O. M., UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, D. O. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIFUNCIONAL PELO MÉTODO ABA
– CUSTEIO NEGADO PELA RÉ – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS -

AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO –

COBERTURA DEVIDA - DÚVIDA RAZOÁVEL -
ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DESPESAS MÉDICAS A SEREM APURADAS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR – FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS PELA RÉ - HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE
-
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

Os honorários fixados em valor módico devem ser majorados a fim de remunerar com dignidade o desempenho do profissional da advocacia.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1040202-32.2019.8.11.0041

APELANTE: D. O. M., UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, D. O. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelações em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar à ré o pagamento de R$ 15.220,00 a título de danos materiais, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir do desembolso, bem como R$ 20.000,00 a título de danos morais, também com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, ambos desde a data do arbitramento, além das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa.

Ambas as partes recorreram.

A ré afirma que os procedimentos indicados não constam no rol da ANS e portanto não estão contidos na avença. Diz que o tratamento configura como experimental e que os tratamentos ocupacionais, psicológicos e fonoaudiológicos possuem cobertura contratual de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada.

Registra que a jurisprudência tem evoluído acerca da natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, o que deve ser observado nos presentes autos.

Argui que não houve negativa da operadora em disponibilizar o tratamento buscado e que possui estabelecimentos credenciados com profissionais capacitados a prestar o atendimento ao apelado. Argumenta que o reembolso dos procedimentos realizados em rede não credenciada devem atender os limites impostos no contrato, que estabelece que as despesas só serão reembolsadas respeitando os níveis de reembolso, as franquias e co-participações contratadas, bem como os limites previstos nas condições gerais (cláusula 11.2 da avença). Acrescenta que “
denota-se que não há obrigatoriedade da recorrente em reembolsar a integralidade dos valores
”.

Por outro lado, assevera que em momento algum houve solicitação de reembolso para os valores buscados nessa demanda e que por isso não estão caracterizados danos morais a serem ressarcidos. Pleiteia a exclusão dessa condenação ou, alternativamente, a minoração do montante arbitrado.

Sem contrarrazões (id. 84371096).

O autor aduz que a apelada limitou tanto a quantidade quando o valor a ser pago ao profissional indicado para realizar o tratamento, o que tem sido demasiadamente oneroso.

Alega que, apesar das argumentações da ré, ela reembolsou na via administrativa somente R$ 4.070,00, restando a diferença de R$ 15.220,00.

Assinala que, apesar do deferimento da tutela de urgência, a apelada não viabilizou o cumprimento da determinação judicial, de modo que teve que arcar com R$ 99.553,44. Busca o reembolso também desse montante, o que somaria R$ 114.773,44.

Ainda, aponta que a sentença não contemplou a apreciação do pedido principal e pleiteia pela confirmação da liminar a fim de que a apelada autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito a ele.

Ao final, pugna pela condenação da apelada no pagamento das custas e honorários de 20% sobre o valor da condenação.

Contrarrazões no id. 84371095.

Parecer do Ministério Público no id. 89458469.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1040202-32.2019.8.11.0041

APELANTE: D. O. M., UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, D. O. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os Recursos serão julgados simultaneamente.

O autor tem 5 anos de idade e é titular do plano de saúde (matrícula no. 0 994 4371 54000111-8) na categoria empresarial líder. Ele foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo-lhe indicada terapia ocupacional e multidisciplinar contínua e de longo prazo e psicoterapia pelo método Denver.

A ré aduz que esses procedimentos não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o qual é taxativo, e portanto não está obrigada a custeá-los.

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

E é esse o cenário que se tem, visto que, como anotaram os profissionais que acompanham o caso, o autor é portador de transtorno do neurodesenvolvimento com prejuízos múltiplos, crônicos e com a necessidade do tratamento contínuo e de longo prazo, sem previsão de alta, sendo que o atraso no início do acompanhamento pode prejudicar o desenvolvimento da criança e gerar-lhe sequelas.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E POSSUIR CARÁTER EXPERIMENTAL. NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.
PRECEDENTES. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado. Precedente.

3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1884387/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)

O argumento de que o método indicado não integra o rol da ANS não legitima a recusa, pois é mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Logo, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Depois, ainda que haja cláusulas restritivas, o contrato não contém expressa exclusão para esse tratamento em particular, e o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita.

À vista disso, ela deve propiciar ao autor os procedimentos indicados pelo médico.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é cediço que para o S
TJ, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório. E mais, não há no contrato cláusula de co-participação, uma vez que a contributariedade é totalmente paga pelo estipulante no caso em apreço (id. 84371023).

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela.

Cabe ainda fazer a ressalva de que o número de sessões/consultas a serem realizadas não pode ser limitado, pois
a interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento se mostra abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, posição esta agravada pela tenra idade do autor e a necessidade de tratamento precoce e intensivo.

A ré afirma também que em momento algum houve solicitação de reembolso para os valores buscados nessa demanda e que por isso não estão caracterizados danos morais a serem ressarcidos. Pleiteia a exclusão dessa condenação ou, alternativamente, a minoração do montante arbitrado

Nesse ponto, a recusa se firmou com base em dúvida razoável. Dessa maneira, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa no 428/2017.

Ademais, a negativa indevida, por si só, não gera danos morais, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

O autor, por sua vez
,
aduz que a apelada limitou tanto a quantidade quando o valor a ser pago ao profissional indicado para realizar o tratamento, o que tem sido demasiadamente oneroso.

Alega que, apesar das argumentações da ré, ela reembolsou na via administrativa somente R$ 4.070,00, restando a diferença de R$ 15.220,00.

Assinala que, apesar do deferimento da tutela de urgência, a apelada não viabilizou o cumprimento da determinação judicial, de modo que teve que arcar com R$ 99.553,44. Busca o reembolso também desse montante, o que somaria R$ 114.773,44.

Nesse ponto, reconhecida a obrigatoriedade de custeio, é devido o reembolso integral das despesas efetivamente comprovadas, cujo valor deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença em razão da expressividade do volume de notas fiscais e comprovantes juntados à lide.

Ainda, aponta que a sentença não contemplou a apreciação do pedido principal e pleiteia pela confirmação da liminar a fim de que a apelada autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito a ele.

De fato, a sentença não confirmou a tutela de urgência deferida parcialmente no id. 84370981 e, reconhecido o direito do autor, faz-se necessária essa confirmação, devendo o plano custear os tratamentos prescritos pelos profissionais que acompanham o caso.

Por fim, no que tange à verba honorária e à atuação do advogado,
segundo o STJ, ele
não se resume à elaboração das peças processuais em si, cabendo a ele diversas outras providências, como realizar reuniões com o cliente, analisar a documentação apresentada na petição inicial e aquela que irá instruir a defesa, acompanhar o andamento do processo, manter entendimentos com os patronos da parte adversa etc. Ademais, há de se levar em consideração a responsabilidade assumida pelo advogado ao aceitar o patrocínio de uma ação. Ainda que o seu dever seja de meio e não de fim, o advogado responderá pelos danos que eventualmente causar ao cliente.
(REsp n. 1139630/SC, Rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 7-3-2012).

A quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio o advogado, no entanto não pode gerar-lhe enriquecimento ilícito. Em vista disso, concluo que 15% sobre o valor da causa são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do seu trabalho para o funcionamento da Justiça.

Posto isso,
dou parcial provimento ao Recurso da ré apenas para afastar a condenação por danos morais, e dou parcial provimento ao Recurso do autor para reconhecer o dever de reembolso das despesas efetivamente comprovadas, cujo montante deverá ser apurado em fase de liquidação e sentença, e majoro os honorários para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021