Tribunal: TJMT
Processo: 1005608-47.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005608-47.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. D. C. R. - CPF: 184.834.437-67 (AGRAVADO), LEONARDO DE SOUZA ROCHA - CPF: 045.617.177-06 (AGRAVADO), LEONARDO DE SOUZA ROCHA - CPF: 045.617.177-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE
INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS
–
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S. A., visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS no 1007452-06.2021.8.11.0041, movida por A. D. C. R., representada por LEONARDO DE SOUZA ROCHA, deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora/agravada, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento receitado para a requerente, a saber: a) PSICOPEDAGOGIA, 1 (uma) sessões semanais de 1 (uma) hora cada sessão; b) HIDROTERAPIA com 1 (uma) sessão semanal; c) FONOAUDIOLOGIA com ABA, PECS e BOBATH AVANÇADO - 5 (cinco) sessões semanais de 1 (uma) hora cada; d) TERAPIA OCUPACIONAL com INTEGRAÇÃO SENSORIAL - 2 (duas) sessões semanais de 1 (uma) hora cada; e) FISIOTERAPIA com método BOBATH AVANÇADO - 3 (três) sessões semanais de 1 (uma) hora cada; f) MUSICOTREPAIA - 1 (uma) sessão semanal de 1 (uma) hora cada; g) PSICOLOGIA com método ABA, 20 (vinte) horas semanais e h) de todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica; outrossim, defiro que o atendimento se dê, preferencialmente, pelos mesmos profissionais que atualmente assistem a autora.”
- Id. n.o 50782699 dos autos de origem.

Em breve síntese, a recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência e que a medida é irreversível, devendo ser revogada. Defende que não existe cobertura aos procedimentos solicitados e que deve ser observado o recente entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS e as limitações impostas ao contrato firmado entre as partes.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Efeito suspensivo indeferido no Id. n.o 82722486.

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
no Id. n.o 83332017.

Contrarrazões de Id. n.o 85831452 pelo desprovimento do recurso. Não há preliminares.

O i. Procurador de Justiça Dr. José Zuqeti, em seu parecer, de Id. n.o 89388495, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme relatado, cinge-se a controvérsia acerca da decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar que a agravante atenda à solicitação médica e custeie à parte agravada o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo determinado de acordo com as prescrições médicas e avaliações realizadas.

Em suas razões recursais, a recorrente discorre sobre a ausência de cobertura contratual e de previsão legal que autorize a realização do procedimento indicado pelo médico do ora agravado, estando ausentes os requisitos ensejadores da tutela de urgência.

Pois bem.

A tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, probabilidade do direito está consubstanciada no contrato de prestação de serviços médicos junto à empresa agravante, demonstrando a relação contratual entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade da prescrição do tratamento/procedimento pelo médico especialista, além da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Aplicável, também, ao caso concreto, o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Desse modo, considero que o tratamento receitado se faz necessário à recuperação da saúde do agravado, não sendo passível de exclusão, em contratos de seguro saúde, de acordo com o disposto na Lei no 9.656/98.

Além do mais, é incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços já obtidos.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Outrossim, segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Assim, a negativa de custeio dos procedimentos relativos à doença coberta mostra-se ilegítima.

Desse modo, demonstrada a situação de necessidade do tratamento médico por parte do beneficiário do plano de saúde, deve ser mantida a decisão do Juízo
a quo
que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de criança com necessidades especiais, cuja moléstia que o assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Nesse contexto, comprovada a existência de contrato de plano de saúde, a ausência de hospital habilitado/credenciado para a realização do tratamento médico prescrito ao agravado, bem como a urgência do procedimento, se mostram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada.

No mesmo sentido é a jurisprudência desta Corte:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL/MÉDICO NÃO INTEGRANTE DA REDE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL/PROFISSIONAL HABILITADO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS PELA REDE, SEM ÊXITO – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio dos honorários e despesas médico-hospitalares de procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, desde que demonstre se tratar de emergência ou urgência ou configure hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que restou demonstrado no caso.” (TJMT – Rai no 1005985-23.2018.8.11.0000 – Primeira Câmara de Direito Privado – Relator Des. Sebastião Barbosa Farias – j. 09/10/2018).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – MULTA – CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.” (1000705-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 12/05/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PLEITO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PSICÓLOGA – MÉTODO DENVER – FONOAUDIÓLOGA – TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA) – DIAGNÓSTICO DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO - CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 469 DO STJ – NECESSIDADE DE PRIORIZAÇÃO À VIDA E À SAÚDE – BENS TUTELADOS CONSTITUCIONALMENTE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.“1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020)

A propósito, também pontuou o i. representante ministerial em seu parecer:

“... Outrossim, a cláusula invocada pela agravante é abusiva, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não vejo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia, seria ilógico tal tentativa.

[...]

Portanto, não assiste razão a agravante, uma vez que a negativa de cobertura do plano de saúde encontra-se indevida, dado que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, de sorte que os procedimentos que não se encontram ali especificados não ilide o dever de cobertura pelo plano de saúde.

Além disso, no que concerne ao argumento de que o tratamento almejado não possui eficácia comprovada, sendo de cunho experimental, não sendo a agravante obrigada a fornecê-lo, insta novamente frisar, que o contrato de plano de saúde visa prestar assistência médica, oferecendo tratamento para as patologias cobertas.

Nesse diapasão, se a operadora de plano de saúde cobre a patologia, não há possibilidade de limitar o tratamento indicado, ainda que seja considerado experimental. ”
- Id. n.o 89388495.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Diante do exposto, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a bem lançada decisão combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2021