Tribunal: TJMT
Processo: 1008457-05.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-07

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DUPLO APELO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGENCIA - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS MERO DESACERTO CONTRATUAL - REQUERENTE PAGOU PARTICULAR – DEVE SER REEMBOLSADA NO LIMITE DA TABELA DO CONTRATO - HONORARIOS SUCUMBENCIAIS DEVEM SER REDISTRIBUIDOS EM FACE DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – RECURSOS CONHECIDOS. E PROVIDOS PARCIALMENTE.
-Mesmo diante da previsão contratual de período de carência, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
- A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.
- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.
-Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, os honorários sucumbenciais serão recíproca e proporcionalmente redistribuídos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008457-05.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[LAUDILENE EULALIA GONCALVES FERNANDES - CPF: 037.700.131-74 (APELADO), VAGNER SPIGUEL JUNIOR - CPF: 849.968.971-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), LAUDILENE EULALIA GONCALVES FERNANDES - CPF: 037.700.131-74 (APELANTE), VAGNER SPIGUEL JUNIOR - CPF: 849.968.971-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DUPLO APELO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGENCIA - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI E CIRURGIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS MERO DESACERTO CONTRATUAL - REQUERENTE PAGOU PARTICULAR – DEVE SER REEMBOLSADA NO LIMITE DA TABELA DO CONTRATO - HONORARIOS SUCUMBENCIAIS DEVEM SER REDISTRIBUIDOS EM FACE DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – RECURSOS CONHECIDOS. E PROVIDOS PARCIALMENTE.

-Mesmo diante da previsão contratual de período de carência, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

- A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

- A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

-Se cada litigante for em parte vencedor e vencido, os honorários sucumbenciais serão recíproca e proporcionalmente redistribuídos.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra a sentença de ID: 88855474, proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais com pedido de Tutela Provisória 1008457-05.2017.8.11.0041; proposta por LAUDILENE EULALIA GONCALVES FERNANDES, em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou parcialmente procedente os pedidos, art. 487, I do NCPC, condenando a requerida o custeio do procedimento cirúrgico “Colocistectonia Videlaparoscopia”, bem como materiais e medicamentos necessários ao seu tratamento; e ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a titulo de danos morais com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 STJ); condenou ainda a vencida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação.

Em suas razões de ID: 88855478, a requerida UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: síntese necessária: que a tutela de urgência perdeu seu objeto tendo em vista que a cirurgia foi realizada em 21.03.2017; ou seja, na data da propositura da ação; (i) legalidade da negativa tendo em vista da avença ainda estar sobre o período de carência de 180 dias; prazo este em sintonia com o contrato (clausula XVII), e legislação aplicável ao caso (art.16 da Lei 9656/98); (ii) que ainda que o caso for considerado de urgência, a Resolução no 13 do CONSU, em seu Art. 2o Parágrafo Único, prevê que a Unimed Cuiabá somente teria obrigação de custear as primeiras 12 (doze) horas, devendo ser custeado pela Apelada a internação que ultrapassar o limite informado; eis que a carência contratual para internação em UTI/CTI tem previsão contratual e Legal (Art. 12, 16 III, Lei 9.656 e Art. 2 da Resolução 13 do CONSU); (iii) aplicação do pacta sunt servanda; (iv) ausência de dano moral indenizável, fale a legalidade da recusa, e ainda que se considere ilícita a negativa, o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral; (v) eventualmente mantido os danos morais pugna pela minoração dos mesmos; Pugna ao final pelo provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente; eventualmente o afastamento dos danos morais, e em caso contraria a sua minoração;

E contrarrazões de ID: 88855487, a requerente, rebate a tese recursal, destacando a urgência da cirurgia não havendo que se falar em prazo de carência nestes casos; 12, V, c, da Lei no 9.656/98; destacando a necessário ressarcimento dos danos matérias, já que pagou pela cirurgia; manutenção dos danos morais na forma sentenciada. Pugnando pela condenação da requerida apelante por litigância de má-fé.

E suas razoes de ID: 88855490, a requerente, LAUDILENE EULALIA GONCALVES FERNANDES, diz: (a) que o dispositivo da sentença guerreada é vago, haja vista que fora anexados aos autos o valor desembolsado pela Requerente no ID 8284647 e em sede de impugnação também foi requerido a indenização pelo reembolso do valor gasto, o recebido do valor gasto com o tratamento prescrito, foi de R$ 13.109,32(Treze Mil Cento e Nove Reais e Trinta e Dois Centavos). (b) que a sentença em seu bojo, não traz o valor pago e de que forma, sendo passível de várias dúvidas para o cumprimento de sentença, sendo assim requer que seja explicitado o valor do dano material, sendo atribuído no valor de 13.109,32(Treze Mil Cento e Nove Reais e Trinta e Dois Centavos), e no mais seja a sentença guerreada em todos os seus termos.

Colocar em ‘mesa’ para apreciação deste recurso junto à colenda 2a. Câmara de Direito Privado deste Tribunal. Providências necessárias.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos interpostos contra a sentença de ID: 88855474, proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais com pedido de Tutela Provisória 1008457-05.2017.8.11.0041; proposta por LAUDILENE EULALIA GONCALVES FERNANDES, em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou parcialmente procedente os pedidos, art. 487, I do NCPC, condenando a requerida o custeio do procedimento cirúrgico “Colocistectonia Videlaparoscopia”, bem como materiais e medicamentos necessários ao seu tratamento; e ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a titulo de danos morais com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 STJ); condenou ainda a vencida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação.

Pois bem.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. - Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4. - Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

Desse modo, era devida a cobertura da internação e o tratamento cirúrgico indicado a requente; como se vê dos próprios autos, a requerente/apelante arcou com o custo do tratamento antes mesmo de ver seu pedido liminar decidido na lide, o que obviamente, implica no dever da requerida/apelada reembolsar o dano material comprovado nos andamentos de ID: 88855451 e 88855452 (nota promissória e recibo), ENTRETANTO, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pela autora no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Em relação aos danos morais, em que pesem os argumentos traçados na sentença, no caso concreto, creio não existir, tratando-se, mero dissabor ante a duvida justificada quanto à matéria em questão.

O desajuste no cumprimento de contratos, segundo penso, somente em casos onde a ilegalidade é patente e não residem duvidas em relação a manifesta recalcitrância é que deve a parte praticante do ato reputado como ilícito ser condenado em danos morais. Isto porque, no caso em apreciação recursal, segundo penso, a negativa se deu em face de interpretação de clausula contratual e, neste aspecto, somente o judiciário, a tempo, forma, modo, entendeu ser de urgência aquela situação.

Não é o caso em comento, segundo penso, respeitando posicionamentos contrários a respeito deste controvertido tema.

A propósito já decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios:

‘DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO. (...) O mero aborrecimento do cotidiano não implica na existência de dano, requisito imprescindível para a configuração de danos morais. O inadimplemento contratual, embora gere aborrecimentos, não é hábil, por si só, a caracterizar danos morais, porquanto ausente a demonstração de efetivo prejuízo à sua reputação ou abalo psíquico. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão n. 574657, 20100110497517APC, Relator SILVA LEMOS, 1a Turma Cível, julgado em 14/03/2012, DJ 26/03/2012 p. 91)’

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. INTERNET. LENTIDÃO NO SINAL CONTRATADO. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INOVAÇÃO RECURSAL. DANO MATERIAL. DESPESAS NÃO OPERACIONAIS. DANO NÃO INDENIZÁVEL. FALHA NO SERVIÇO. DANO COMPROVADO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. LUCRO CESSANTE. NÃO PROVADO. ART. 333, I, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. (...) Como se sabe, a jurisprudência é forte no sentido de que o mero inadimplemento contratual não gera dano moral, posto que o fato ofensivo deva ser de tal monta que possa abalar, no caso de pessoa jurídica, sua a imagem e/ou credibilidade. (...) (Acórdão n.689811, 20110510048846APC, Relator: ALFEU MACHADO, Revisor: FLAVIO ROSTIROLA, 1a Turma Cível, Data de Julgamento: 03/07/2013, Publicado no DJE: 09/07/2013. Pág.: 76)’

Sobre o tema já posicionou o colendo Superior Tribunal de Justiça.

‘O inadimplemento de contrato, por si só, não acarreta dano moral à personalidade. É certo que a inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na parte inocente, mas não se apresenta como suficiente para produzir dano na esfera íntima do individuo, até porque o descumprimento de obrigações não é de todo imprevisível. ’ (ementa parcial, RESP. n. 8765527-RJ, julgado em 01/04/2008, Relator Ministro João Otávio Noronha)’.

Pelo exposto, CONHEÇO dos apelos e DOU PROVIMENTO PARCIAL ao apelo da requerida para decotar da condenação os danos morais; e, DOU PROVIMENTO PARCIAL ao apelo da requerente para que a requerida indenize o dano material sofrido e comprovado pela requerente, no limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora a partir da citação.

Em face disto, nova adequação em relação aos honorários advocatícios é necessária; verifica-se a sucumbência recíproca e, neste contexto, cada parte deve ser responsabilizada pelo pagamento dos honorários advocatícios da parte contraria, (artigo 86 do CPC). Fixo os honorários em 20% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, devendo, cada parte, pagar 10% (dez por cento) ao advogado adverso. Se, defendido pela assistência judiciária, suspensa fica a exigibilidade do crédito, na dicção do § 3o, do artigo 85, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/10/2021