Tribunal: TJMT
Processo: 1016198-83.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-19
Data de publicação: 2021-11-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS - ASTREINTE MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). O eg. STJ já consolidou o entendimento de que “o valor total fixado a título de astreinte somente poderá ser objeto de redução se fixada a multa diária em valor desproporcional e não razoável à própria prestação que ela objetiva compelir o devedor a cumprir, nunca em razão do simples valor total da dívida, mera decorrência da demora e inércia do próprio devedor” (STJ – 3a Turma – REsp 1475157/SC – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 18/09/2014, DJe 06/10/2014).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016198-83.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), S. A. S. C. (AGRAVADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FABIO DOS SANTOS CARVALHO - CPF: 695.345.511-04 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS - ASTREINTE MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada
na edição no
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). O eg. STJ já consolidou o entendimento de que “
o valor total fixado a título de astreinte somente poderá ser objeto de redução se fixada a multa diária em valor desproporcional e não razoável à própria prestação que ela objetiva compelir o devedor a cumprir, nunca em razão do simples valor total da dívida, mera decorrência da demora e inércia do próprio devedor
” (STJ – 3a Turma – REsp 1475157/SC – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 18/09/2014, DJe 06/10/2014).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016198-83.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de
Várzea Grande
/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1020745-63.2021.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por SAMUEL AMARAL SANTOS CARVALHO, REPRESENTADO PELO GENITOR FABIO DOS SANTOS CARVALHO, deferiu parcialmente o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar que a ré/agravante custeie o tratamento médico do autor a ser realizado por meio de
“acompanhamento com psicólogo pelo método ABA, com 10 horas semanais, terapia ocupacional com interação sensorial de 4 sessões semanais e com fonoaudiologia de 4 sessões por semana”,
sob pena de multa de 1.000,00 para cada negativa (cf. Id no 59789553 dos autos de origem).

A agravante alega que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos de psicologia pelo método
ABA
,
e por integração sensorial, eis que os mesmos não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor.

Sustenta, ademais, que o valor da multa (R$ 1.000,00/dia) é desproporcional e desarrazoado,

visto que arbitrado sem qualquer fundamentação suficiente para justificar o
quantum
, contrariando o disposto no art. 489, §1o, III do CPC
, sendo evidente o enriquecimento sem causa do agravado.

Pede, pois, o provimento do recurso,
para seja reformada a decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela de urgência pleiteada pelo autor, ou, no mínimo, seja reduzido o valor da
astreinte
; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 101057471).

A decisão vinculada ao Id. n
o 101326477 indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões ao recurso com oferta de réplica aos fundamentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 103963478).

Por a demanda envolver interesse de incapaz, a d. Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer e opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. no 104337997).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 05 de outubro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Da leitura da inicial, tenho que o autor é possuidor de vínculo contratual no
709606684361076 - 866947400086013
, com a empresa Requerida referente ao plano de saúde, conforme documento de Id. no 59254993 - Pág. 1.

Verifico também, que o Requerente de 08 anos, foi diagnosticado com características compatíveis com o Transtorno do Espectro do Autismo da CID-F-84, sendo indicado, acompanhamento com psicólogo pelo método ABA, com 10 horas semanais, terapia ocupacional com interação sensorial de 4 sessões semanais e com fonoaudiologia de 4 sessões por semana, conforme documento de Id. no 59254996 e 59254998.

É crucial verificar, ademais, que a jurisprudência pátria vem reconhecendo aos segurados de planos de assistência à saúde, quando comprovada a necessidade do tratamento, a cobertura da terapia por intervenção em ABA (Applied Behavior Analysis), dentre outras terapias que visam o aprimoramento das habilidades cognitivas, motoras e sensoriais de crianças que nascem com determinada “deficiência” e, em razão delas necessitam de cuidados especiais.

Entendo ainda, ser uma questão que reputo de suma importância, pois a idade da criança (autora) é cerca de 08 anos, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo da CID-F84.

Chamo a atenção para o fato de o autor ter 08 anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento.

É de se ver, que por este prisma e, pelo
perigo de dano
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor.

O tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.

A probabilidade do direito igualmente se encontra bem presente nos documentos carreados aos autos pelas partes. Não havendo dúvidas quanto a necessidade do referido tratamento conforme declarações do médico que acompanha a criança.

(...)

Dessa forma, atrelado a tais fatos resta comprovado nestes autos os requisitos autorizadores da medida (...)” (cf. Id. no 59789553).

Não há qualquer reparo a ser feito na decisão agravada. A conclusão decisória está em fina sintonia com a recente modificação promovida pela Resolução no 469, disponibilizada no DOU
no
129
, de
12.07.2021,
que fez constar da cobertura de assistência médica suplementar os tratamentos com fonoaudiólogo,
psicólogo e terapeuta ocupacional
, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
”
.

Assim, ante as novas diretrizes baixadas pela ANS, ao que tudo indica revela-se ilegal a negativa de custeio do tratamento prescrito ao requerente, devendo o Plano de Saúde arcar com o custo de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida.

(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des.
José Carlos Ferreira Alves
– Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias

(...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido. (TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Rela. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

Quanto à possibilidade de fixação de multa, o art. 497 do CPC/2015 confere ao julgador o poder de adotar todas as providências cabíveis para assegurar o cumprimento obrigação:

“Art. 497. Na ação que tenha por objeto a prestação de fazer ou de não fazer, o juiz, se procedente o pedido, concederá a tutela específica ou determinará providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente”.

O artigo 537 do CPC/2015 estabelece que a astreinte pode ser alterada pelo magistrado a qualquer tempo, até mesmo de ofício, quando verificar que a mesma se tornou insuficiente ou excessiva, podendo o julgador excluí-la, inclusive (CPC/2015, art. 537, §1o).

Quanto

a
o valor da multa
, fixado, no caso, em
R$
1.0
00,00, é certo que o montante deve ser
arbitrado
em valor compatível e razoável, mas que seja capaz de assegurar o cumprimento da ordem judicial
; admito que
o valor fixado
pelo juiz
se mostra razoável e
necessário para assegurar
o cumprimento do comando judicial, devendo ser mantido, não merecendo qualquer modificação ou ajuste.

Registre-se que o eg. STJ já consolidou o entendimento de que “
o valor total fixado a título de astreinte somente poderá ser objeto de redução se fixada a multa diária em valor desproporcional e não razoável à própria prestação que ela objetiva compelir o devedor a cumprir, nunca em razão do simples valor total da dívida, mera decorrência da demora e inércia do próprio devedor
” (STJ – 3a Turma – REsp 1475157/SC – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 18/09/2014, DJe 06/10/2014), sendo assim, não vejo razão para limitação da astreinte.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2021