Tribunal: TJMT
Processo: 1017773-60.2020.8.11.0001
Órgão julgador: LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-11-23
Data de publicação: 2021-11-25

Ementa:
Recurso Inominado: 1017773-60.2020.8.11.0001
Origem: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PUBLICA DA COMARCA DE
CUIABÁ/MT
Recorrente: JOAO FERREIRA DA SILVA E FABIYULLA KARINA LESCO DA SILVA
Recorrido: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO
Juíza Relatora: LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORRÊA
Data do Julgamento: 23/11/2021
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRECEDENTE DO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) NECESSÁRIA AO TRATAMENTO DE DOENÇA DEGENERATIVA COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MATERIAIS INDEVIDOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO A SER FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de ação na qual os Recorrentes postulam pela condenação da empresa Recorrida ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão da negativa injustificada de cobertura de assistência domiciliar (home care) da dependente Sra. Mariana Soares Lesco da Silva, idosa acometida de doença degenerativa em estado avançado – Alzheimer - que culminou no seu óbito.
2. O Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de ser inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como é o caso da Recorrente. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017).
3. No entanto, o próprio Superior Tribunal de Justiça também solidificou o entendimento no sentido de que embora as operadoras de saúde inseridas no sistema de autogestão não estejam vinculadas às normas do Código de Defesa do Consumidor, devem respeitar as regras impostas pelo contrato firmado entre as partes.
4. No caso dos autos, a recusa do atendimento domiciliar ocorreu sob justificativa de que o home care seria a extensão hospitalar onde se identifica a necessidade do paciente continuar em tratamento domiciliar análogo ao dispensado no âmbito do nosocômio. Destarte, considerando que a paciente não foi previamente internada, não caberia o atendimento domiciliar nos termos do contrato.
5. No entanto, consta dos autos que a paciente era pessoa idosa, com 73 anos de idade, portadora de Alzheimer em estado avançado, culminando com anorexia, sarcopenia e disfagia importantes, acamada 24h, não realizando higiene pessoal sozinha, sem condições de locomoção nem mesmo com auxílio, não se alimentando por nenhuma dieta oral, apresentando úlcera por pressão em região sacral e calcâneo, conforme parecer da médica geriatra, necessitando de assistência domiciliar em tempo integral (home care), visto que a sua permanência em ambiente hospitalar acarretaria risco de infecções relacionadas a assistência à saúde e sofrimento da idosa separada da sua família.6. É assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento.7. Destarte, as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com a doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato e a negativa do atendimento prescrito enseja fato prejudicial ao restabelecimento das condições de saúde adequadas do paciente.
8. Conforme consta do relatório médico, a paciente era portadora de Alzheimer em estado avançado e havia cobertura contratual da referida doença, sendo certo que os procedimentos e exames que dela decorram deveriam ser custeados pelo plano de saúde.
9. A natureza do serviço de home care é uma alternativa quando há efetivamente a necessidade de internação, e dependendo da hipótese é possível a manutenção do paciente em ambiente domiciliar, a fim de se reduzir os riscos de infecção hospitalar e prosseguir o tratamento junto aos familiares. A propósito: (STJ - REsp: 1955071 SP 2021/0271775-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 01/09/2021).
10. A despeito da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde na modalidade autogestão, tal circunstância não afasta o dever de observância a boa-fé objetiva, que deve estar presente em qualquer contrato, mormente quando a lide envolve direitos que possuem proteção constitucional, como a saúde, integridade física/psíquica e dignidade humana.
11. Desse modo, não se justifica a negativa ao atendimento domiciliar com respaldo em normativas e cláusulas contratuais que limitam a cobertura do tratamento, sendo esta última abusiva.
12. A recusa indevida de atendimento médico hospitalar ocasiona inquestionável frustração e angústia para a família e cuidadores do idoso, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.
13. Quantum indenizatório a ser fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reis) que se adequa aos postulados da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao usualmente utilizado por esta E. Turma Recursal em casos análogos.
14. Por outro lado, entendo que não merece guarida o pedido de condenação da Recorrida ao pagamento de indenização por danos materiais, consistente nas despesas com funerária de forma inesperada, porquanto de acordo com as regras da experiência comum, o óbito de um ente querido enseja despesas repentinas para a família, não cabendo ao plano de saúde o ônus dele decorrente.
15. Sentença reformada.
16. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1017773-60.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA

Turma Julgadora:

[DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[JOAO FERREIRA DA SILVA - CPF: 107.690.991-49 (RECORRENTE), JOELI MARIANE CASTELLI - CPF: 014.866.551-90 (ADVOGADO), FABIYULLA KARINA LESCO DA SILVA - CPF: 008.127.871-37 (RECORRENTE), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRIDO), CASA CIVIL DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0007-30 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO. COMPOSIÇÃO: DRA LAMISSE RODER F. A. CORRÊA (RELATORA); DR LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR (1o VOGAL); DRA LUCIA PERUFFO (2a VOGAL)

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2021