Tribunal: TJMT
Processo: 1032360-69.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – TERAPIA EXCLUÍDA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA – SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I – Ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.
II – Conforme entendimento do STJ, todo plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência previstos.
III - Apesar de a parte recorrente ter sido acometida pela moléstia “AVCI da artéria basilar com tetraparesia espastica grau I/II”, com indicação clínica para realização de “EQUOTERAPIA”, há exclusão expressa para o procedimento requerido judicialmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032360-69.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[POLIANA OLIVEIRA DA SILVA SANTOS - CPF: 003.078.411-54 (APELANTE), FERNANDO TOLEDO SILVA - CPF: 722.152.751-20 (ADVOGADO), RENATA CINTRA RASCHEJA - CPF: 028.635.211-79 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELADO), IZABEL CRISTINA CARESSATO GATTASS - CPF: 858.655.671-87 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), MANOEL JOAQUIM DA SILVA FILHO - CPF: 107.720.141-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – TERAPIA EXCLUÍDA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA – SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

II – Conforme entendimento do STJ, todo plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência previstos.

III - Apesar de a parte recorrente ter sido acometida pela moléstia “AVCI da artéria basilar com tetraparesia espastica grau I/II”, com indicação clínica para realização de “EQUOTERAPIA”, há exclusão expressa para o procedimento requerido judicialmente.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n. 1032360-69.2017.8.11.0041 interposto por POLIANA OLIVEIRA DA SILVA SANTOS representada por MANOEL JOAQUIM DA SILVA FILHO contra sentença proferida na “AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA” onde litiga com UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO perante 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 76592599 o magistrado julgo improcedente o pedido formulado na exordial e condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes no importe de 10% sobre o valor da causa atualizado, nos termos do artigo 85, § 3o, I, c/c §4o, III, de exigibilidade suspensa uma vez que é beneficiário da justiça gratuita.

Em suma, requer a parte apelante sob ID. 76592601 que seja conhecida e provida a presente apelação, para o fim de reformar a sentença de 1o grau, julgando procedentes os pedidos da inicial, para o pagamento do tratamento da Equoterapia solicitado pelo médico especialista.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso manejado, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Em razão de se tratar de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde a parte reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que àquele a demonstrar a sua procedência, por este motivo, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6o, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual.

Cuida-se de ação com pedido de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização de cunho moral, com pedido de antecipação de tutela, ajuizada por POLIANA OLIVEIRA DA SILVA, representada por seu pai e curador MANOEL JOAQUIM DA SILVA FILHO, doravante denominado recorrente, em face de UNIMED CÁCERES – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, doravante denominada recorrida.

O juiz aquo julgou a demanda improcedente.

A tese recursal funda-se em necessidade de reforma da sentença diante do caso concreto da recorrente que foi acometida por “AVCI da artéria basilar com tetraparesia espastica grau I/II”, para que possa realizar sessões de Equoterapia, providências essas necessárias para assegurar a prestação de assistência à saúde que foram indicadas pelo médico especialista.

Pois bem.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A melhor doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Em síntese, a parte recorrente rebela-se contra a sentença de improcedência que indeferiu o tratamento e indenização de cunho moral pleiteada.

Pois bem.

Imprescindível salientar inicialmente a normativa do Superior Tribunal de Justiça pertinente a matéria aqui discutida:

“Sumula no 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

Compulsando os autos verifica-se que a parte recorrente, aderente ao de saúde junto à operadora recorrida, buscou com a demanda o fornecimento de tratamento específico indicado por médico, contudo, teve o fornecimento negado diante da ausência de cobertura e previsão em rol da ANS.

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade em determinar que a parte apelante autorize o tratamento denominado Equoterapia.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei Federal no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor: “Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, e, a exclusão expressa do tratamento pleiteado, conforme se denota do parecer técnico no 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 indexado sob ID. 76592579 - Pág. 1.

Apesar de a parte recorrente ter sido acometida pela moléstia “AVCI da artéria basilar com tetraparesia espastica grau I/II”, com indicação clínica para realização de “EQUOTERAPIA”, há exclusão expressa para o procedimento requerido judicialmente.

Com efeito, a negativa de cobertura por parte da recorrida revela-se, a princípio, justa pois não há no contrato nenhuma cobertura para os tratamentos de terapia comportamental com uso de metodologia ABA, musicoterapia e equoterapia, não se encontrando cobertos os procedimentos ligados a “Fonoaudiologia” e “Terapia Ocupacional”, motivo pelo qual não há se falar em custeio de tais procedimentos.

Nesse sentido, o seguinte julgado:

“REEXAME NECESSÁRIO - APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - PRESTAÇÃO DE SAÚDE - FISIOTERAPIA - EQUOTERAPIA - SUPERIORIDADE DO TRATAMENTO - NÃO COMPROVADA. - A Constituição Federal assegura a todo o cidadão o direito às prestações de saúde, de forma gratuita, cabendo ao Estado a adoção de políticas públicas para satisfazer tal garantia - Não obstante, se não resta comprovada a superioridade do tratamento de equoterapia, sobre outros tratamentos fisioterápicos disponibilizados pelo SUS, não há como impor ao ente estadual os custos de sua dispensação.” (TJ-MG - Ap Cível/Rem Necessária AC 10024141269241002 MG - Data de publicação: 11/04/2018).

Ainda:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE EQUOTERAPIA NÃO OFERECIDO PELO PLANO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA RN 428/2017 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO NA NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA REFORMADA. 1) O rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017 da ANS é taxativo, de modo que os planos de saúde estão vinculados a ofertar tão somente os procedimentos que nele constam, não sendo obrigados a ofertar cobertura ou reembolsar o segurado por procedimentos não previstos (STJ - REsp: 1733013 PR 2018/0074061-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/12/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/02/2020). 2) O procedimento de Equoterapia não consta do rol, nesse sentido, a negativa de cobertura pelo plano não constitui ato ilícito, mas tão somente exercício regular de direito (art. 188 , I , Código Civil ). 3) Recurso conhecido e provido. Sentença reformada para julgar improcedente a pretensão. (TJ-AP - RECURSO INOMINADO RI 00003442220208030001 AP - Data de publicação: 01/10/2020).

Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, o que implica na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em especial do art. 51, que classifica como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que criem obrigações iníquas, abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

É certo, ainda, que a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto pelo plano ou, ainda, de internação hospitalar.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Inobstante as ações e os serviços privados de saúde serem prestados por meio de planos de saúde, oferecidos por operadoras, como é o caso da Cooperativa Apelante, na Saúde Suplementar não há vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS), exceto o advindo das normas jurídicas emanadas pelos órgãos de regulação do sistema, como por exemplo, Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS etc.

Dito de outro modo, a atuação da iniciativa privada na área da saúde é considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Isto é, os planos de saúde prestam assistência à saúde de forma suplementar subsidiária, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.

Assim, salvo expressa contratação, o plano de saúde complementar privado não está obrigado a custear o tratamento denominado equoterapia, não incluído no rol da ANS de procedimentos com cobertura obrigatória.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Determino a majoração dos honorários advocatícios recursais no importe de 12% (doze por cento) no art. 85, § 11o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021