Tribunal: TJMT
Processo: 1026860-43.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1026860-43.2020.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRURGICO – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026860-43.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANDRESSA PORTELLA JACOB VILELA - CPF: 031.653.011-58 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EVELINE DA SILVA GOMES - CPF: 905.778.841-15 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1026860-43.2020.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRURGICO – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1026860-43.2020.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

EVELINE DA SILVA GOMES.

Processo na origem: 1053031-11.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1053031-11.2020.8.11.0041) que
EVELINE DA SILVA GOMES
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o material necessário ao procedimento cirúrgico de que necessita a agravada. (ID 71211963 - Pág. 1/6).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e defende a legalidade da recusa do material porque é indicado para realização do procedimento de SUBCONDROPLASTIA, o qual não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Argumenta que há irreversibilidade da tutela antecipada, portanto a necessidade de que a agravada preste caução real ou fidejussória do valor do tratamento. Alega que não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência. Sustenta que a cirurgia da agravada é eletiva e, portanto, não há urgência na realização desta. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Pugna pela antecipação da tutela recursal, para concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

CONTRAMINUTA
(ID 71561985): pelo desprovimento

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1026860-43.2020.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1053031-11.2020.8.11.0041) que
EVELINE DA SILVA GOMES
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o material necessário ao procedimento cirúrgico de que necessita a agravada. (ID 71211963 - Pág. 1/6).

A agravada narra que é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde n.o 00562779000194080 desde 01.02.2008.

Foi diagnosticada com necrose da cabeça femoral no quadril direito e esquerdo, razão pela qual foi solicitado tratamento avascular por foragem de estaquamento associada a necrose microcirurgia com enxerto ósseo e aplicação de medula óssea, que foi autorizado pela agravante, todavia os materiais cirúrgicos KIT DESCARTÁVEL PARA SUBCONDROPLASTIA DE JOELHO e ENXERTO OSSEO GRAFTYS HBS foram negados, sob argumento de que os referidos não constam no rol da ANS.

A agravada ajuizou a demanda originária com o fito de compelir a agravante a autorizar e custear os materiais cirúrgicos KIT DESCARTÁVEL PARA SUBCONDROPLASTIA DE JOELHO e ENXERTO OSSEO GRAFTYS HBS.

O Juízo deferiu o pleito antecipatório, para compelir a Unimed Cuiabá, a custear o tratamento com os materiais solicitados.

Pois bem. Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

A recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Neste sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE.
MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
. OSTEOCONDROPLASTIA E SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL COM A UTILIZAÇÃO DE KIT PARA TRANSPLANTE DE CARTILAGEM. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2.
Em sede de cognição sumária, é possível concluir que não há justificativa plausível para a não-autorização do procedimento requerido. O art. 10 da Lei n° 9.656/98 não exclui da cobertura do contrato de plano de saúde o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia
. Cuidando-se de pacto que se renova a cada ano, não há falar na inaplicabilidade da referida legislação. 3. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 273 do CPC. Precedentes. RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA. (TJRS -Agravo de Instrumento No 70064793383, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 14/05/2015).

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA.

Agravado que é portador de lombociatalgia direita crônica (hérnia de disco lombar), e necessita realizar tratamento denominado "rizotomia percutânea por radiofrequência".
Negativa de cobertura por parte da agravante, sob o argumento de que o contrato prevê expressamente a exclusão do referido tratamento, bem como pelo fato de não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade
. Tratamento que deve ser iniciado imediatamente, uma vez que a moléstia que causa dores físicas intensas no agravado e pode gerar danos irreparáveis.
Existência, ademais, de prescrição médica
. Aplicação da Súmula 102 do TJSP. Presença dos requisitos do art. 273, I do CPC. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO (TJ-SP - AI 20466427520158260000 SP 2046642-75.2015.8.26.0000 - Orgão Julgador2a Câmara de Direito Privado- Publicação21/07/2015- Julgamento20 de Julho de 2015 – Relator Rosangela Telles)

Nesse sentido também é o entendimento do STJ:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).

2.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.

5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ.

6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Conclui-se, portanto, que as cláusulas limitativas devem ser expressas e redigidas de forma clara, destacada, de modo a propiciar ao consumidor o prévio conhecimento das coberturas excluídas pelo contrato.

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Constatada a verossimilhança das alegações da autora, dispensável a exigência de prestação de caução idônea, pois, caso esta seja vencida na demanda, deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante autorize e custeie os materiais cirúrgicos: KIT DESCARTÁVEL PARA SUBCONDROPLASTIA DE JOELHO e ENXERTO OSSEO GRAFTYS HBS, de modo a possibilitar a realização da cirurgia prescrita para a agravada.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão que determinou o fornecimento dos materiais cirúrgicos prescritos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021