Tribunal: TJMT
Processo: 1009826-21.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-09
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009826-21.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), L. G. S. K. (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), ZAINNI MICHENKO - CPF: 034.724.711-31 (ADVOGADO), FILIPE ARGOLO CHAVES - CPF: 055.988.711-65 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM
LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução no 469, publicada
na edição no
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009826-21.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE GUARANTÃ DO NORTE

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da Única Vara da Comarca de Guarantã do Norte/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Materiais e Morais
”
(Proc. no 1001271-45.2021.8.11.0087), ajuizada contra a agravante por LUIZ GUSTAVO SANTANA KESSLER, representado por sua mãe ROSENI VIANA SANTANA, deferiu pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor, “
a fim de
(ordenar)
que a requerida, no prazo de 10 (dez) dias, proceda à cobertura, pelo sistema de coparticipação contratado, das sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Psicopedagogia na carga horária indicada, possibilitando a continuidade das sessões, sob pena de multa diária de R$ 100,00
” (cf. Id. no 89801953 - pág. 118/125).

A agravante insurge-se especificamente quanto à imposição de que o custeio do tratamento se dê de forma ilimitada, “
sem limite de sessões
”, porque, segundo argumenta, “
t
odas essas terapias
(indicadas ao tratamento do autor/agravado)
apresentam um mínimo por ano de contrato, sendo a contagem iniciada a cada novo ano,
(sendo)
que, caso houvesse uma cobertura ilimitada, o contrato se tornaria excessivamente oneroso, o que dificultaria o acesso a um plano de saúde
”, nesse sentido, sustenta que a decisão agravada ignorou todo o exame do “
equilíbrio econômico-financeiro
” realizado ao se formular cada modelo de plano de saúde disponibilizado ao mercado, asseverando que, “
para definir o valor da mensalidade do beneficiário, utilizou-se como parâmetro as coberturas fornecidas, considerando sua limitação
”, e que, no frigir dos ovos, “
todos os contratos de planos de saúde são criados por uma lógica financeira
”; para além da questão financeira, destaca que a limitação de sessões está de acordo com as Diretrizes de Utilização estipuladas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que estabelece um número mínimo de sessões de cobertura obrigatória.

Pede, pois, o provimento do recurso, para “
seja plenamente revogada a respeitável decisão ora agravada no que se refere aos limites de sessões
”; de imediato, requer atribuição de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 89800470).

A decisão de Id. no 92396953 admitiu o processamento do agravo de instrumento e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado ofertou contrarrazões junto ao Id. no
93043963, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça editou o parecer vinculado ao Id. no 93384993, opinando pelo parcial provimento ao recurso, a fim de se “
determinar que o plano de saúde custeie as terapias previstas no contrato, de forma integral, até o limite da disposição normativa da ANS (Resolução Normativa 428/2017), e, as que se excederem, deverão ser custeadas pela parte no sistema de coparticipação
”
.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 25 de outubro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista moderado, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito o seguinte tratamento pelo médico responsável: “
02 (duas) horas semanais de fisioterapia; 03 (três) horas semanais em fonoaudiólogo; 03 (três) horas semanais em terapia ocupacional; 03 (horas) semanais de psicoterapia e 03 (três) horas semanais em psicopedagogia
”; no entanto, não obstante a expressa indicação médica, a Unimed vem limitando, de forma abusiva, o número de sessões cobertas pelo seu plano de saúde, razão pela qual pediu, em sede de antecipação da tutela, que a ré fosse compelida a autorizar e custear “
todas as sessões necessárias para o tratamento do menor, sem restrição ou limitações, sob pena de multa diária
” (cf. Id. no 56272045 dos autos de origem).

O MM. Juiz deferiu o pedido autoral de tutela de urgência, por entender que “
havendo a indicação de médico especialista, não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento fornecido, mormente diante na natureza do contrato firmado, cujo conteúdo não é meramente patrimonial, pois versa sobre o direito à saúde
”
, e determinou à Unimed que, “
no prazo de 10 (dez) dias, proceda à cobertura, pelo sistema de coparticipação contratado, das sessões de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicoterapia e Psicopedagogia na carga horária indicada, possibilitando a continuidade das sessões, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais)
” (cf. Id. no 89801953 - pág. 118/125).

Como se vê, a concessão da antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Em específico à temática da taxatividade do rol da ANS, ratifico a posição expressada na decisão inicial de que me filo à corrente que julga ser taxativo o rol, não sendo cabível o custeio de tratamento médico que não esteja previsto naquele rol da ANS, conforme a nova orientação firmada pela 4a Turma do STJ no julgamento do REsp no 1733013/PR.

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
).

Logo, a princípio, não poderia ser acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde das sessões de tratamentos indicadas ao paciente que viessem a extrapolar o limite de cobertura mínima obrigatória, até porque, conforme se extrai da “
Cláusula I – ATRIBUTOS DO CONTRATO
”, há expressa disposição no sentido de que o pacto garante “
a prestação continuada de serviços de Plano Privado de Assistência à Saúde, por intermédio de seus médicos cooperados, para assistência médico-hospitalar, de diagnóstico e terapia, na segmentação assistencial Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, de acordo com o artigo 12 e do inciso I, art. 1a da Lei no 656/98, com cobertura de todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época da utilização, para o tratamento de todas as doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde
(...)
em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, ao beneficiários regularmente inscritos, na forma e condições deste instrumento
”. (cf. Id. no 89800474).

Observo, porém, que, no dia 09.07.2021, a ANS editou a Resolução no 469, publicada
na edição no
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, cabendo, aqui, destacar a orientação no sentido de que deverá haver “
cobertura

obrigatória em
número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
” Anexo II da recentíssima RN no 469/2021.

Portanto, a partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo à limitação de custeio imposta pela ré/agravante às sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida.

(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des.
José Carlos Ferreira Alves
– Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias

(...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido. (TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Rela. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2021