Tribunal: TJMT
Processo: 1019175-90.2019.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-08-11

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – FONOTERAPIA COM APLICAÇÕES DE BANDAGEM ELÁSTICA, ELETROESTIMULAÇÃO E LASERTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019175-90.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. O. N. D. J. - CPF: 080.322.591-12 (APELADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), CLEYTON JESUS SILVA (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR QUE O RETIFICOU.

EMENTA

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – FONOTERAPIA COM APLICAÇÕES DE BANDAGEM ELÁSTICA, ELETROESTIMULAÇÃO E LASERTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.

O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível aviado por
Unimed do Estado de São Paulo,
objetivando a reforma da sentença que julgou procedente o pedido veiculado na ação de obrigação de fazer manejada pelo apelado.

Para tal desiderato, sustenta que as cláusulas inseridas no contrato estão de acordo tanto com as normas da Agência Nacional de Saúde, quanto do Código Civil, sendo que é obrigatório apenas o fornecimento dos procedimentos elencados no rol da aludida agência.

Acrescenta, que a procedência dos pedidos formulados pelo autor acarreta a inviabilidade da sua atividade, pois determina que o plano de saúde arque com custos elevados que são dissociados da realidade da categoria do plano contratada, acarretando prejuízo aos demais beneficiários.

Enfatiza, que a jurisprudência recente do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, reconhece a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

O apelado, por sua vez, em contrarrazões, rebateu as alegações da recorrente e pugnou pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

PARECER ORAL

EXMA. SRA. DRA. EUNICE HELENA RODRIGUES DE BARROS (PROCURADORA DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os autos revelam que foram julgados procedentes os pedidos veiculados na ação de obrigação de fazer c/c danos morais interposta pela apelada, para determinar o custeio de todas as despesas necessárias a realização do tratamento do autor (fonoterapia com aplicações de bandagem elástica, eletroestimulação e laserterapia), por ser portador de síndrome de Zika, tetraparesia (CID 10 G80), com quadro de espasmos em flexão e síndromes epiléticas (CID 10 G405).

O entendimento adotado no
decisum
atacado é de que a indicação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde dos beneficiários do plano de saúde é de responsabilidade do médico responsável pelo acompanhamento clínico, sendo dever da operadora fornecer a terapêutica prescrita independentemente de previsão contratual em sentido contrário ou de não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde.

Entretanto, tenho posicionamento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão compelidas a arcar com os custos inerentes a tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde, uma vez que tamanha amplitude acarretaria um enorme descompasso no equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

Nesse sentido é o posicionamento da 4a Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes
. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE.

AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020) (destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020) (destaquei)

Por derradeiro, realço que a matéria não é pacífica, existindo entendimentos em sentido contrário, porém, reafirmo minha posição no sentido de que o deferimento indiscriminado dos tratamentos, meios e materiais não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde, acarreta desequilíbrio econômico-financeiro que pode culminar com a bancarrota das operadoras dos planos de saúde, prejudicando todos os seus beneficiários.

Isto posto,
dou provimento ao recurso
, para reformar a decisão atacada e, por consequência, julgar improcedentes os pedidos veiculados na inicial da demanda originária.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS
(2o. VOGAL)

Antecipo meu voto e peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(1o. VOGAL-CONV.)

Aguardo o pedido de vista.

EM 17 DE FEVEREIRO DE 2021:

APÓS O VOTO DO RELATOR NO SENTIDO DE DAR PROVIMENTO AO RECURSO, PEDIU VISTA ANTECIPADA O 2o. VOGAL. O 1o. VOGAL AGUARDA.

SESSÃO DE 07 DE ABRIL DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS
(2o. VOGAL)

Colenda Câmara.

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED
DO
ESTADO
DE SÃO
PAULO
– FEDERAÇÃO
ESTADUAL
DAS

COOPERATIVAS

MÉDICAS, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 8a
Vara
Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer
no
1019175-90.2019.8.11.0041, movida por L. O. N. D. J., representado por Cleyton
Jesus
Silva, julgou procedentes os pedidos iniciais para confirmar a liminar outrora deferida e determinar que a operadora do plano/recorrente custeie todos as despesas necessárias à realização do tratamento do autor (fonoterapia com aplicações de bandagem elástica, eletroestimulação e laserterapia). Condenou ré, ainda, ao pagamento das
custas

processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em R$3.000,00 (três mil reais).

Nas razões recurso, em breve síntese, a recorrente sustenta que a negativa se deu em face da ausência de cobertura contratual, já que os métodos de tratamento multidisciplinares não são de custeio obrigatório das seguradoras, tampouco constituem obrigação prevista no rol da ANS.

Ao final, pede o proveito do recurso para julgar improcedente a ação.

O Mistério Público Estadual, por meio do parecer de lavra da Ilma. Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pela manutenção da sentença (Id. 65853950).

O relator, Exmo. Des. José Zuquim Nogueira, deu provimento ao recurso.

Pedi vista para melhor analisar o caso. Pois bem.

Conquanto haja entendimento diverso, o pensionamento que vinha sendo adotado por esta c. Câmara, do qual ainda perfilho, é no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

A jurisprudência pacífica reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica
pelo

consumidor, à operadora do plano recai o ônus de custear todos os
procedimentos
técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência,
a
cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO
REGIMENTAL NO
AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.

(...).

DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte,

é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO
REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE
PROVAS.
SÚMULAS NoS 5
E
7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO

CAPAZ
DE ALTERAR A
DECISÃO

AGRAVADA.
1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de
o
plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e
a
vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento
que
estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de
tal
conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4.
Agravo
regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS
CUEVA,
TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO
REGIMENTAL.
AGRAVO
EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA
DA
COBERTURA PELO PLANO
CONTRATADO.
SÚMULA N. 83/STJ. 1.

É

abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de

procedimento

necessário

ao

tratamento

médico

é

causa

de

danos

morais.

3. Agravo regimental desprovido. ”
(AgRg no AREsp 713.641/MG,
Rel.
Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA,
julgado
em 03/12/2015, DJe 14/12/2015). Como bem consigo pelo Ministério Público, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, de
per
si
, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, se tratando de
rol
não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença
seja
prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Sobre o tema, já se posicionou o Tribunal da Cidadania,

verbis
:

“AGRAVO
INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO
DE
COBERTURA.
RECUSA INDEVIDA/ INJUSTIFICADA. DANO
MORAL
CARACTERIZADO
. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
.

SÚMULA

83/STJ.
AGRAVO
INTERNO DESPROVIDO. 1.
Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento
de
não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável
ao
consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.
2.
Agravo interno desprovido
”
(AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).

“PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO

INTERNO NO
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO

E

A

JURISPRUDÊNCIA

DO

STJ.

SÚMULA

568/STJ.

1.
Ação

de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3
. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do
procedimento,
tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do

procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano
de
saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo.
4. Ante o entendimento dominante do tema nas
Turmas
de Direito Privado, aplica-se, no
particular,
a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso
especial
desprovido”
(AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra
NANCY

ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO
DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
– UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR
PORTADOR
DE TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
(TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
TRATAMENTOS
MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO
–
NEGATIVA

DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE
DANO

OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS
LEGAIS
(ART.
300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) –

RECURSO

PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir
ante

as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO:
10120879520178110000
MT,
Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO
PRIVADO,
DJE

18/07/2018).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE
FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
–
PARCIAL
PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO
MÉDICA
PARA
A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
CUSTEAR TRATAMENTOS
PARA
O AUTISMO –
FONAUDIOLOGIA E
TERAPIA
OCUPACIONAL

–

NEGATIVA

DA

OPERADORA

DO

PLANO

DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL
DE
PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO -
COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO –
DANO
MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS
–
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS
PARTES
– RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

O

entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não
é
taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não
pode
restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.
[...]”
(N.U
1038891-06.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO,

MARILSEN ANDRADE ADDARIO,

Segunda
Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020, Publicado no DJE 21/09/2020)

Dispositivo.

Com tais fundamentos, peço vênia ao douto Relator
para abrir a divergência e, em consonância com o Ministério Público
, conhecer do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono do recorrido para R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(1o. VOGAL-CONV.)

Egrégia Câmara,

Quanto a questão do tratamento, caso ainda não esteja devidamente reconhecido cientificamente, e no caso deveria ser pela ANVISA, há repetitivos recentes do STJ dizendo se não está no rol dos medicamentos listados pela ANVISA, em princípio estaria afastada a cobertura.

E a ANVISA, bem recentemente fez uma atualização de comprovação de eficácia de vários medicamentos e procedimentos, até então não estaria reconhecendo vários deles, mas atualizou a lista.

No caso específico não alcança esse procedimento, esse medicamento que foi prescrito por esse médico, conforme o voto do eminente relator.

De modo que fora daquelas hipóteses agora atualizadas na lista da ANVISA, não pode descartar a possibilidade ser concedida aqui ou acolá, mesmo antes fora do rol da ANVISA.

Prefiro vincular a esse rol e deixar em situações excepcionais e que os estudos científicos de modo bem evidentes, por órgão de controle e de eficácia imediata, e me parece que não alcança o caso em exame, de modo que acompanho o voto do relator.

É como voto.

EM 07 DE ABRIL DE 2021:

EM VIRTUDE DA DIVERGÊNCIA, SUSPENSO O JULGAMENTO PARA A AMPLIAÇÃO DE QUÓRUM.

SESSÃO DE 05 DE MAIO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (3o.VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (4a VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE MAIO DE 2021:

ADIADO O JULGAMENTO EM FACE DO PEDIDO DE VISTA DO 3o VOGAL, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO.

SESSÃO DE 19 DE MAIO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (3o.VOGAL)

Acompanho o voto do desembargador Dirceu dos Santos.

VOTO RETIFICAÇÃO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(1o. VOGAL-CONV.)

Revejo meu posicionamento declinada por ocasião do julgamento anterior, para assegurar ao autor o tratamento na modalidade pleiteada.

VOTO RETIFICAÇÃO

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Após proferir voto no sentido de dar provimento ao recurso da UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO – Federação Estadual das Cooperativas Médicas, para julgar improcedente o pedido posto na ação de obrigação de fazer e ouvir atentamente o entendimento adotado pela maioria dos membros da Câmara de Direito Privado deste Sodalício, rendo-me ao que restou decidido pela maioria e retifico o meu voto para reconhecer que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS não é taxativo, prevendo apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

Nesse contexto, no caso concreto, tenho que deve prevalecer o entendimento de que a
indicação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde dos beneficiários do plano de saúde é de responsabilidade do médico responsável pelo acompanhamento clínico, sendo dever da operadora fornecer a terapêutica prescrita independentemente de previsão contratual em sentido contrário ou de não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde.

Assim, considerando que o autor trouxe aos autos
relatórios médicos que informam o diagnóstico da doença que lhe acomete - síndrome de Zika, tetraparesia (CID 10 G80), com quadro de espasmos em flexão e síndromes epiléticas (CID 10 G405) - e a prescrição do tratamento adequado, qual seja, fonoterapia com aplicações de bandagem elástica, eletroestimulação e laserterapia
, deve ser mantida a sentença que condenou a ora apelante, na obrigação de
determinar o custeio do tratamento médico prescrito por especialista.

A propósito, nesse sentido, colaciono recente julgado deste Sodalício, em caso semelhante,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – MENOR - PORTADORA DE SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA, EPILEPSIA ESTRUTURAL E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – LIMITAÇÃO AO PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa determinar qual tratamento mais adequado ao seu segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

Embora haja determinação para que a apelante custeie todos as despesas necessárias ao tratamento, não há óbice na estipulação do percentual cobrado de 30% (trinta por cento) a título de coparticipação.(N.U 1028261-51.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 16/04/2021)

Isso posto,
retifico o voto anteriormente proferido
, para o fim de NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (4a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

VOTO RETIFICAÇÃO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (3o.VOGAL)

Acompanho o voto retificado do relator.

EM 19 DE ABRIL DE 2021:

RECURSO DESPROVIDO À UNANIMIDADE, RETIFICADO O VOTO DO RELATOR.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2021