Tribunal: TJMT
Processo: 1005229-25.2017.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-12

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NÃO PAGAMENTO DE VALORES CONTRATADOS – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ - EXIGÊNCIA DE DOCUMENTOS DESNECESSÁRIOS – PROVA NO PEDIDO ADMINISTRATIVO EM RELAÇÃO AOS SERVIÇOS MÉDICOS FEITOS E OS VALORES PAGOS – SITUÇÃO INCONTROVERSA NOS AUTOS – AUTORIZAÇÃO JÁ CONSDOLIDADE – CORRESPONDENCIA EXPEDIDA - DESPESAS MEDICO-HOSPITALARES – DESPESAS COM LOCOMOÇÃO E HOSPEDAGEM – CIRURGIA FEITA EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO – AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE NO LOCAL CONTRATADO – ACESSÓRIOS DEVIDOS – DANOS MORAIS – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – NO CASO CONCRETO INEXISTENTE – SITUAÇÃO QUE, A PRINCÍPIO, ENCARAVA ESTAR A RÉ NO EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO – CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INEXISTÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECIPROCA – ART. 86 DO CPC. Recurso conhecido e parcialmente provido.
1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’. (Sumula 608 do STJ)’. CDC aplicável, entidade privada com fins lucrativos.
2. Estando demonstrados nos autos, tratando-se, por outro lado, de situação jurídica incontroversa entre as partes, a existência da lesão, a necessidade da cirurgia indicada, o trabalho médico realizado, as despesas feitas, laudos outros apresentados, quando o bastante para que junto ao plano de saúde, os valores sejam reembolsados. Exigir, no caso concreto, um laudo médico complementar trata-se de violação a preceitos contidos no CPC, expediente para frustrar o pagamento sobretudo quando não constar expressamente do contrato elaborado entre as partes. O chamado CHEK LIST que é apresentado após a celebração do contrato é documento que se torna inaproveitável e dispensável ao caso, na interpretação sistemática do art. 51, inciso IV e seu § 1a, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.
3. Não sendo possível, dado a complexidade, a cirurgia no local da celebração do contrato, aplicando-se numa analise do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o consumidor tem direito de realização em outra unidade da Federação e, neste caso, ao fato de não constar expressamente no contrato esta exclusão, na interpretação do art. 47 do CDC, além do pagamento médico-hospitalar, devem ser incluídas outras relacionadas ao mesmo evento, transportes, hospedagem e outras similares, égide de que os acessórios acompanham o principal. (art. 92 do CC, no que couber).
4. No caso concreto, em sintonia com o STJ, apesar de entendimento particular em certos casos divergir, ‘o mero descumprimento contratual não gera dano moral, não se falando em indenização pertinente’. Isto porque, em tese, o que não restou admitido, a parte requerida entendia estar albergada no exercício regular de um direito, situação perfeitamente previsível, ensejando registrar se tratar de mero aborrecimento do cotidiano contratual.
5. Sendo vencedor e vencido, aplica-se a sucumbência recíproca entre os participantes do evento processual colocado sob custodia do órgão jurisdicional para decidir.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005229-25.2017.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[CLEUSA GARCIA DOS ANJOS - CPF: 732.792.699-20 (APELANTE), FELIPE RODRIGUES DE ABREU - CPF: 274.795.088-32 (ADVOGADO), NIVIA NAJARA FORNARI CENCI - CPF: 773.749.671-87 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – NÃO PAGAMENTO DE VALORES CONTRATADOS – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ - EXIGÊNCIA DE DOCUMENTOS DESNECESSÁRIOS – PROVA NO PEDIDO ADMINISTRATIVO EM RELAÇÃO AOS SERVIÇOS MÉDICOS FEITOS E OS VALORES PAGOS – SITUÇÃO INCONTROVERSA NOS AUTOS – AUTORIZAÇÃO JÁ CONSDOLIDADE – CORRESPONDENCIA EXPEDIDA - DESPESAS MEDICO-HOSPITALARES – DESPESAS COM LOCOMOÇÃO E HOSPEDAGEM – CIRURGIA FEITA EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO – AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE NO LOCAL CONTRATADO – ACESSÓRIOS DEVIDOS – DANOS MORAIS – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – NO CASO CONCRETO INEXISTENTE – SITUAÇÃO QUE, A PRINCÍPIO, ENCARAVA ESTAR A RÉ NO EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO – CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INEXISTÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECIPROCA – ART. 86 DO CPC. Recurso conhecido e parcialmente provido.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’. (Sumula 608 do STJ)’. CDC aplicável, entidade privada com fins lucrativos.

2. Estando demonstrados nos autos, tratando-se, por outro lado, de situação jurídica incontroversa entre as partes, a existência da lesão, a necessidade da cirurgia indicada, o trabalho médico realizado, as despesas feitas, laudos outros apresentados, quando o bastante para que junto ao plano de saúde, os valores sejam reembolsados. Exigir, no caso concreto, um laudo médico complementar trata-se de violação a preceitos contidos no CPC, expediente para frustrar o pagamento sobretudo quando não constar expressamente do contrato elaborado entre as partes. O chamado CHEK LIST que é apresentado após a celebração do contrato é documento que se torna inaproveitável e dispensável ao caso, na interpretação sistemática do art. 51, inciso IV e seu § 1a, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor.

3. Não sendo possível, dado a complexidade, a cirurgia no local da celebração do contrato, aplicando-se numa analise do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o consumidor tem direito de realização em outra unidade da Federação e, neste caso, ao fato de não constar expressamente no contrato esta exclusão, na interpretação do art. 47 do CDC, além do pagamento médico-hospitalar, devem ser incluídas outras relacionadas ao mesmo evento, transportes, hospedagem e outras similares, égide de que os acessórios acompanham o principal. (art. 92 do CC, no que couber).

4. No caso concreto, em sintonia com o STJ, apesar de entendimento particular em certos casos divergir, ‘o mero descumprimento contratual não gera dano moral, não se falando em indenização pertinente’. Isto porque, em tese, o que não restou admitido, a parte requerida entendia estar albergada no exercício regular de um direito, situação perfeitamente previsível, ensejando registrar se tratar de mero aborrecimento do cotidiano contratual.

5. Sendo vencedor e vencido, aplica-se a sucumbência recíproca entre os participantes do evento processual colocado sob custodia do órgão jurisdicional para decidir.

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara.

Na origem ação de reparação de danos morais proposta por CLEUSA GARCIA DOS ANJOS em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, todos identificados e representados nos autos. Sustenta prestação de serviços co total desrespeito às normas aplicáveis. Sustenta que desde 1990 possui plano básico de enfermaria, apólice de n. 0109820, cartão cadastral 159.544.109820-008. Que sofreu acidente em 2004. Que, em julho de 2016 se dirigiu a CLINICA ORTUS – ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA, localizada em Sorriso, Estado de Mato Grosso, tendo constado que estava solta a prótese da perna esquerda com grave risco de infecção, concluindo o médico a impossibilidade de nova fixação, por perda óssea. Que somente uma cirurgia de enxerto ósseo, feita em outro centro de excelência e autorizado pela ANVISA poderia restaurar a cavidade (ausência de osso) no quadril da apelante para, em seqüencia, proceder à colocação de nova prótese. Destacaram na peça inicial os centros onde a apelante poderiam ser atendidos para tal finalidade, todos fora do Estado de Mato Grosso. Que encontrou alternativa, enxerto ósseo sintético, que poderia ser realizado em SINOP, ao preço de R$ 170.000,00, (cento e setenta mil reais), cirurgia marcada para 26/09/2016. Que, posteriormente, por parte do médico, esta cirurgia foi suspensa. E, finalmente, conseguiu realizar esta cirurgia na cidade de Passo Fundo, ao custo de apenas R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Que a ré se negou ao reembolso total dos gastos, incluindo neste deslocamento, despesas de recuperação, tendo apenas autorizado o pagamento de despesas hospitalares.

Anotou, ainda, outras situações, mas, segundo o apontado na inicial, de acordo com o relatório médico confeccionado pelo médico especialista em quadril, Dr. ANTERO CAMNA JR, a requerente (apelante) apresentavas: ‘apresentava afrouxamento asséptico de prótese no quadril ‘SENDO NECESSÁRIA CIRURGIA DE REVISÃO COM TROCA DE PROTESE E UTILIZAÇAO DE ENXERTO OSSEO DO BANCO DE TECIDOS MUSCULO-ESQUELÉTICO DO PASSO FUNDO’.

Tópicos relevantes, sustentando a autora/apelante desobediência no prescrito na Resolução n. 1.642/02 do Conselho Federal de Saúde em seu art. 1o. Sustentou de igual forma, a aplicação em seu benefício do previsto no Código de Defesa do Consumidor.

E, em face destes aspectos, além de outros de menores contextos, pretendeu em sede da ação proposta, compelir a empresa/requerida (apelada) no pagamento dos custos operacionais médicos e despesas outras, a titulo de danos materiais o montante de R$ 29.351,44 (vinte e nove mil trezentos e cinqüenta e um reais, quarenta e quatro centavos). De igual forma, pelos percalços, a título de danos morais, pretendeu ser agraciada, sugerindo o valor de R$ 23.425,00 (vinte e três mil, quatrocentos e vinte e cinco reais), totalizando o valor econômico (valor dado a causa) no montante de R$ 52.776,44 (cinqüenta e dois mil; setecentos e setenta e seis reais, quarenta e quatro centavos). (ID-55352537).

Após regular andamento do feito, em sucinta decisão de mérito, consoante se vê na sentença encartada nos autos (ID-55352589), anotou o magistrado que a subscreveu, que os documentos apresentados não residem à demonstração de descumprimento recursal por parte da apelante e muito menos ofensa aos direitos de personalidade da autora/apelante, Anota, de igual sorte, que os documentos apresentados não inábeis a demonstrar parte do pagamento em relação aos danos materiais perseguidos. Concluiu pela improcedência total da demanda, condenando a autora/apelante no pagamento dos custos do processo e honorários advocatícios, estes orçados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), suspensa a exigibilidade por força de a mesma estar litigando sob auspícios da justiça gratuita.

Em grau recursal, sustenta a autora/apelante desacerto da sentença. Atribui que a magistrada de piso não atentou a fatos existentes no processo, não valorou as provas existentes. Que, anteriormente já tinha autorizado esta mesma cirurgia, ao valor de R$ 170.000,00 (cento e setenta mil reais). Contudo, somente não foi feita em face de explicação médica indicando para tal o Hospital Ortopédico Passo Fundo, localizado no Rio Grande do Sul. Que houve cobrança de apenas R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor considerado bem inferior ao anteriormente aprovado pelo plano de saúde. Sustentou, ainda que o pedido de reembolso, enviado em data de 10/2016, até o mês de 07/2017, a apelada ainda estava a exigir complementação de documentos. Discorda da sentença quando a magistrada registrou ausência de documentos comprobatórios de parte das despesas em que a autora/apelante pretendeu o reembolso em sede de indenização por dano material.

Deve ser visto, ainda, no corpo do recurso, que reside inconformismo em relação ao julgamento antecipado da lide, tendo assim manifestada a parte/recorrente: A magistrada de piso julgou o feito de forma antecipada, sem, assim, a fase instrumental do processo, traduzindo, neste contexto, segundo penso, registro de cerceamento que, no caso em comento, merecerá análise em preliminar neste sentido. (ID-55352599).

Registro a apresentação de contrarrazões pela parte requerida (apelada), pugnando esta pelo desprovimento do apelo. (ID-55352602)’.

Determino a inclusão do processo para julgamento perante a 2a. Câmara Cível, providências necessárias; cumpram-se.

Des. Sebastião de Moraes Filho – Relator.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

No caso em apreço, malgrado a apelante ter, no corpo do recurso, divisado contrariedade em relação à forma do julgamento, precedendo a magistrada de piso da instrução processual, de soslaio enfatizando cerceamento de defesa, no caso em comento, esta questão será apreciada em conjunto com o mérito recursal, já que existem aspectos que, a meu ver, possibilitam julgar o feito no estágio que se encontra, procedendo o Tribunal na forma do § 1o, do art. 1013 do Código de Processo Civil. Friso isto porque, analisando a sucinta decisão meritória (ID-55352589), deixou a magistrada de analisar o processo nos seus múltiplos e variados aspectos, preferindo sentença de improcedência em 4 laudas, por ausência de documentos comprobatórios.

Em face da sucinta fundamentação, deixando de verificar fatos relevantes e pertinentes agitados pelas partes dentro do processo, praticamente, este sodalício, com amparo no dispositivo processual acima transcrito, terá que analisar todos os pontos controvertidos existente nos autos. Retornar o feito para que seja proferida uma sentença com fundamentação mais adequada ao caso, feito que já tramita desde o ano de 2017, seria violar o princípio da celeridade da prestação jurisdicional insculpida no inciso LXXVIII, do art. 5o, da Constituição Cidadã, recepcionada em sua forma pelo estabelecido no artigos 4o, 5o, 6o do CPC, vistos estes numa apreciação sistemática em todos os seus contornos.

Em primeiro aspecto, deve ser visto, antes de perquirir em relação ao direito da autora/apelante, que se trata de relação de consumo e, neste diapasão, tem ela a proteção do Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Art. 1o), em especial a possibilidade de modificação de cláusulas contratuais que lhes são nocivas por desobedecerem ao princípio de equidade e até a inversão do ônus da prova, situações que não podem ser desconsideradas.

Bem a propósito:

‘Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão’. (Sumula 608 do STJ)’.

No que tange a necessidade da prestação dos serviços médicos, deve ser relatado que a apelante, no ano de 2004, sofreu acidente grave que lhe causou perda da cartilagem do quadril, tendo sido diagnosticada como portadora de artropatia do quadril. E, como conseqüência deste diagnóstico a autora foi submetida a uma artroplastia total do quadril direito e a três autroplastias totais do quadril esquerdo. Posteriormente, passados dois anos, restou identificado que a prótese da perna esquerda estava solta, com grave e eminente risco de infecção. Concluiu-se, também, em face de perda óssea, a impossibilidade de uma colocação de nova prótese, sem antes, proceder ao enxerto ósseo.

De acordo com o Laudo Conclusivo de referido exame dos quadris direito e esquerdo, constatou -se “desvio cranial da hemipelve esquerda em relação à direita; sinais de perda óssea, com irregularidades corticais no teto acetabular esquerdo; irregularidades corticais, com erosões subcorticais no acetábulo esquerdo, devendo ser correlacionado com procedimentos cirúrgicos realizados e degeneração; hipodensidade/ radioluscencia linear entre a prótese e o cimento ósseo à esquerda, podendo estar associado à soltura da haste femoral; alterações degenerativas na sínfise púbica e nas sacroilíacas” (sic).

De acordo com o Relatório Médico confeccionado pelo médico especialista em cirurgia de quadril, Antero Camisa Jr., a Requerente “apresentava afrouxamento asséptico de prótese do quadril, SENDO NECESSÁRIA A CIRURGIA DE REVISÃO COM TROCA DA PRÓTESE E UTILIZAÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO DO BANCO DE TECIDOS MUSCULOESQUELÉTICO DE PASSO FUNDO ” (Doc. incluso) . Outrossim, outro não foi o entendimento do médico ortopedista Michel Saab, que em seu receituário de controle especial indicou “que há anos presto atendimento médico ortopédico a Cleusa Garcia dos Anjos... DECLARO QUE PELA COMPLEXIDADE DA CIRURGIA E A NECESSIDADE DE USO DE BANCO DE OSSOS PARA A OBTENÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO, TAL PROCEDIMENTO SE TORNOU INVIÁVEL DE SER REALIZADO NESTE OU EM QUALQUER OUTRO SERVIÇO DESTA REGIÃO, TENDO SIDO, POR ESTE MOTIVO, REALIZADA CIRURGIA EM CENTRO DE REFERÊNCIA EM CIRURGIAS DESTE PORTE (PASSO FUNDO -RS)”.

Indiscutível, portanto, que frustrada a primeira cirurgia onde no ano de 2014 foram colocadas as primeiras próteses, imperiosa necessidade de substituição das mesmas. Contudo, para tal mister, antes de qualquer procedimento para o caso, por ausência óssea, indispensável proceder ao enxerto, como, efetivamente foi feito.

Por outro lado, não reside como negar a apelada sua obrigação de cobertura. Conforme consta do contrato, a rigor da cláusula 2.13, em relação a eventos indenizáveis, restou assim consignado:

‘EVENTO-É a ocorrência de natureza aleatória capaz, por si só e independente de vontade do segurado, causar-lhe, ou a qualquer dos dependentes ou agregados incluídos na apólice, lesão ou doença que implique a necessidade de efetivação de um ou mais atendimentos médicos hospitalares, com conseqüentes prejuízos econômicos ao segurado. (grifei).

Portanto, tendo contratado no ano de 1990, apólice de n. 0109820, cartão cadastral n. 159.544.109820-008, sofrendo o acidente em 2004, este amparado pelo contrato, a necessidade de efetivação dos serviços médicos em face da situação superveniente, tratado linhas acima, é a conseqüência lógica. Se estava obrigado ao principal (o acidente em 2004), por conseqüência, o posterior.

Como restou comprovado, desde 1990 possui a autora plano básico de enfermaria, apólice de n.0109820, cartão cadastral 159.544.109820-008. (Que sofreu acidente em 2004, portando no período de vigência do contrato, retornando o problema quando soltou a prótese em 2016, doze anos após), ainda permanecendo em vigor o contrato, a conseqüência lógica é que o contrato firmado entre as partes, também garante o pagamento dos prejuízos econômicos da autora no que tange a esta nova cirurgia ortopédica.

Portanto, indiscutível a obrigação da apelada em cobrir os custos com o tratamento medido em questão. Como sabido, não pode a seguradora ou o plano de saúde imiscuir em relação ao que é indicado pelo médico para o tratamento indicado, no caso, reposição óssea para, ao depois, proceder a colocação de nova prótese.

Do pedido indenizatório – Consta dos autos que, em sede de danos materiais, a autora pretendeu o reembolso do valor de R$ 17.200,00 (dezessete mil e duzentos reais) pertinentes aos honorários pagos aos médicos especialistas que realizaram a cirurgia reparadora. De igual forma, o montante de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), que foram desembolsados para pagamento do médico anestesista.

E, por residir em SORRISO-MT, e a cirurgia somente podendo ser efetuada em outra cidade (Passo Fundo-RS), pretendeu o ressarcimento destas despesas de locomoção sua e de acompanhante, importando o valor em R$ 7.051,44 (sete mil, cinqüenta e um reais e quarenta e quatro centavos); hospedagem após o tratamento em R$ 2.000,00 (dois mil reais) e mais uma consulta onde desembolsou R$ 300,00 (trezentos reais), totalizando o montante de dano material perseguido em R$ 29.351,44 (vinte e nove mil, trezentos e cinqüenta e um reais e quarenta e quatro centavos).

No que tange aos honorários médicos, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), reside nos autos documentos comprobatórios mais que suficientes para registrar a existência destas despesas.

Isto porque, compulsando os autos, verifica-se que, entre outros documentos apresentados pela autora para buscar o reembolso, no ID-55352556, reside correspondência que foi endereçada pelo BRADESCO SAUDE, datada de 05 de janeiro de 2017, sob n. 000316f, onde a mesma, discriminando o recebimento dos documentos pertinentes aos pagamentos do médico e do anestesista na somatória de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Contudo, pretendia o Relatório Médico, situação que fez com que, em face de não envio de tal documentação, a ação de reembolso, em relação a este dano material, não restou completamente adimplido pela autora.

Deve ser visto, ainda, para o caso em comento, que reside frontal omissão da SEGURADORA no que tange a esta pretensão. Conforme os autos estão a constar, o pedido de reembolso foi encaminhado à Apelada em data de 30/outubro/2016 na Sucursal de Cuiabá, repassando esta à Sucursal de Brasília em data de 04/novembro/2016.

De outro lado, exigir relatório médico, no caso em comento, a considerar a existência de fatos incontroversos, não se discutindo a existência dos serviços prestados, no caso em comento, trata-se de procedimento abusivo sem precedentes, com violação dos preceitos contidos no Código de Defesa do Consumidor e especial a inversão do ônus da prova, na luta da HIPOSSUFICIENTE autora em relação a HIPERSUFICIENTE requerida em todo o seu contexto.

Isto porque, os documentos do ID-55352546, firmado pelo médico especializado em CIRURGIA DO QUADRIL, atestou, de forma mais que suficiente, da necessidade daquela cirurgia, justamente do Hospital de PASSO FUNDO-RS. De igual forma, através do ID-565352547, temos um novo diagnóstico firmado por outro médico – Dr. MICHEL SAAB, que, com minudência, retrata toda a necessidade de a autora, em caráter de urgência, ser submetida a citada cirurgia.

Aliás, é incontroverso nos autos, não sendo contrastado pela parte requerida (apelada) que, para curar-se das dores intermitentes e crônicas e evitar infecção que estava a sombreá-la, risco de ficar paralítica, a requerente (autora) realizou cirurgia para o enxerto ósseo em 15/11/2016 deixando o hospital em 21/11/2016.

Soma-se, aos aspectos acima que, sem dúvida alguma, quanto suficiente para que o Bradesco Saúde, independentemente de envio ou não do relatório final do médico, deveria ser pago o valor, sendo este incontestável e aceito pela própria, que, em relação as despesas hospitalares, em aproximadamente R$ 15.000,00 (quinze mil reais), o contrato foi religiosamente cumprido, sobrando tão somente os honorários médicos e despesas de transportes. Ora, se quitou com o hospital, óbvio ululante que a cirurgia foi feita já que, não restam duvidas das precauções do plano de saúde em relação a tais valores o que consagra, na espécie, necessidade do pagamento dos honorários médicos, nos valores já reportados acima, totalizando montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Uma situação está ombreada juridicamente a outra e, prevendo a obrigação do pagamento, não reside como alforriar a apelada do sua obrigação contratualmente assumida. Por derradeiro, quando a obrigação de pagamento de tais valores, a própria apelada confessou esta situação, tornando-se incontroversa.

O documento por ela juntada nos autos (ID-55352572), afirma que, tão logo fosse enviado o Relatório médico, o pagamento do reembolso em relação aos honorários seriam quitados em 60 (sessenta) dias, o que não aconteceu e, como já registrado acima, a ausência de encaminhamento deste relatório, em nenhum momento colocou em duvidas em relação a cirurgia e o pagamento.

Por outro lado, não se pode olvidar que o documento alcunhado de CHECK LIST (ID-55352549), onde faz alusão ao relatório médico, é apócrifo em face de que, somente apresentado pela a apelante de surpresa, quando, em verdade, quando da apresentação da proposta, nada lhe foi informado de tal exigência, violando o prescrito no Código de Defesa do Consumidor. Quanto o bastante, relatórios outros que comprovam a necessidade urgente da cirurgia e a realização desta. Tanto é verdade que, como já visto linhas acima, o PLANO DE SAUDE quitou a obrigação junto ao hospital onde foi realizada a cirurgia em PASSO FUNDO-RS.

Não se pode esquecer que, entre os direitos básicos e, portanto, impostergáveis do consumidor, como bem definido no art.6o da Lei 8078/90, destacam: a) informação adequada sobre todo o contrato, em todos os seu aspectos, antes de sua elaboração; b) modificação e revisão de exigências constantes do instrumento formalizado.

Aliás, o próprio art. 56 do CDC traduz que:

‘Os contratos que regulam relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhe for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido alcance’.

De outro lado, exigir aquele relatório médico quando, em verdade, não residem quaisquer dúvidas em relação ao evento e, portanto, fato incontroverso entre as partes, estão em desacordo com o CDC, em especial o inciso XV, do art. 51, onde, de forma taxativa, declara nula cláusula que vai de encontro aos preceitos estabelecidos naquele estatuto consumerista.

Quanto o bastante para que, prometendo pagar o valor pertinente aos gastos com os honorários médicos, e, mais tarde, não cumprindo com a obrigação já regularmente aprovada, sendo desnecessária na espécie a complementação do relatório médico em face de outros que o substitui, neste tópico, a procedência da ação, ao meu entender, era de aplicação do direito ao fato comprovado, impondo, desta forma, a procedência do pedido neste tópico.

No tocante as demais despesas, passagens aéreas e outras em face do deslocamento da autora para a cidade de Passo Fundo, Estado do Rio Grande do Sul, em primeiro compasso tem-se que, esta cirurgia não de faz na cidade onde reside a autora.

Constata-se o objetivo do seguro, como bem definido pela requerida (apelada), quando da apresentação da contestação (ID-55352572):

1.OBJETIVO – Conforme o Padrão de Seguro Escolhido e no termos e limites destas Condições Gerais, este seguro tem por objetivo garantir o reembolso de despesas médicas ou hospitalares efetuadas com o tratamento do segurado, seus dependentes e agregados incluídos na apólice, decorrentes de problemas relacionados com a saúde, doença, acidente pessoal ou necessidade de tratamento obstétrico, com liberdade de escolha de médicos e estabelecimentos médico-hospitalares, no Brasil e no Exterior. (sic).

Compulsando os autos, em nenhum momento restou constatado expressamente de que as despesas outras não seriam cobertas pelo plano de saúde em caso de urgência e necessidade da pessoa ter que se deslocar para outras localidades.

De todo sabido que o acessório acompanha o principal. Se a apelada estava obrigada ao principal, deve arcar com os custos dos acessórios para locomoção da contratante até o local onde a cirurgia deve ser realizada por ausência de possibilidade de a mesma ser realizada no domicilio desta.

Por analogia, a coisa acessória, que é o caso das despesas extraordinárias, segue o principal, saldo disposição especial em sentido contrario, dentro de análise do prescrito no art.92 do CC, no que couber.

Por outro lado, embora as CONDIÇOES GERAIS discorra sobre as parcelas objetos de REEMBOLSOS – DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES, em nenhum momento informa sobre o não reembolso de despesas outras que, embora não traduzam como as previstas no contrato, são decorrentes deste, isto é, locomoção e despesas outras para centros mais avançados onde a cirurgia pode ser realizada.

Ademais, volvendo novamente ao Código de Defesa do Consumidor, par a espécie, deve ser retratado o seguinte dispositivo:

‘Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, aas cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos ou serviços.

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem em desvantagem exagerada ou seja incompatíveis com a boa fé e a equidade’.

§ 1o = Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.’

Aliás, o artigo 47 do CDC, outro sustentáculo jurídico a apoiar a pretensão contida na inicial, nos ensina que estabelece que as clausulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor. Quanto o mais quando a mesma é silente, nada trata especificamente desta questão – indenização de outras despesas (acessórias) porém vinculadas a principal. Nestes casos, a doutrina e a jurisprudência pátria, trilhando o mesmo entendimento, lança mão não só no recurso de interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), mas também na ideia de interpretação de contrato teoricamente, com necessidade de cláusulas claras. Isto se chama boa fé que deve existir todos os contratos, sem exceção.

É o caso. Dada a responsabilidade civil objetiva (art. 14 do CDC), viola o princípio da boa fé (art. 422 do CC), o contrato que, embora estando obrigado o PLANO DE SAUDE a cumprir com as DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES (na acepção do conceito), aspecto principal, se nega a reembolsar as DESPESAS ACESSORIAS, isto é, aquelas que são feitas justamente para o cumprimento da obrigação principal, isto é, gastos para transporte e outros, do domicilio da autora até o local onde foi feita a intervenção cirúrgica, ou seja, Passo Fundo, Estado do Rio Grande do Sul.

Como adverte ORLANDO GOMES: ‘Não se pode permitir que lógicas abstratas tripudiem sobre o bom senso’. (‘in’ CONTRATOS).

Como leciona a doutrina:

‘A nova proteção contratual assegurada através de interpretação do art. 47 do CDC traz como grande contribuição o fato de não distinguir com até então fazia a jurisprudência entre cláusulas claras e cláusulas ambíguas. Nestes casos a jurisprudência brasileira geralmente lança mão não só do recurso de interpretação mais favorável ao consumidor, com base no art. 47 do CDC, mas também da idéia de interpretação do contrato, com cláusulas claras, conforme sua função econômica e social. Logo, as cláusulas claras serão interpretadas conforme as expectativas que aquele tipo contratual e aquele tipo de cláusula desperta nos consumidores, conforme as novas imposições da boa fé’. (Cláudia Lima Marques, Antonio Herman V. Benjamim e Bruno Mirage, Comentários ao Código de Defesa do Consumidor, 2a. Edição, São Paulo, Editora Revista dos Tribunais, 2006, pag. 645, fonte Google)’.

A propósito, em situação análoga, já decidiu o colendo Superior Tribunal de Justiça.

‘Nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com a assistência da saúde é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros) e nos limites da relação aos preços de serviços médicos hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2.Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais. Agravo Interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1496713-PE, 2019, fonte GOOGLE)’,.

Portanto, discordando da sucinta sentença de piso, respeitado posicionamentos outros que poderão surgir no desencadeamento do julgamento deste recurso por este órgão colegiado, a pretensão recursal, pelos argumentos acima, é de todo triunfante. Por tais argumentos, numa interpretação sistemática do Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social e a saúde é reconhecida constitucionalmente como um direito de todos e, nesta toada constitucional, aderiu a apelada, temos que, em relação as despesas, analisando os autos, elas são de todo incontroversas e, neste aspecto, a ação deve ser julgada procedente para:

a) – Condenar o BRADESCO SAUDE S/A a reembolsar em favor da autora CLEUSA GARCIA DOS ANJOS o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), pertinentes a HONORÁRIOS MÉDICOS em face da cirurgia que se submeteu para restauração do procedimento médico anterior. Condenar, de igual forma, pelo ressarcimento das despesas acessórias, deslocamento da mesma até a cidade de PASSU FUNDO-RS, no montante de R$ 9.351,44 (nove mil, trezentos e cinqüenta e um reais e quarenta e quatro centavos). Totaliza, portanto, o montante indenizatório, a titulo de danos materiais (reembolso), em R$ 29.351,44 (vinte e nove mil, trezentos e cinqüenta e um reais e quarenta e quatro centavos). DOS ACRESCIMOS – Em relação aos acréscimos, deverão incidir juros moratórios de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, contados ambos a partir de 30/11/2016 (trinta dias após a protocolização do pedido administrativo).

Dos Danos Morais – Em que pesem os argumentos vertidos, não reside como agasalhar a pretensão da autora no que tange a pretendida indenização por danos morais.

A questão para se chegar a este entendimento é bastante singela, sem necessidade de interpretações mais importantes sobre este tema. A regra geral é que os contratos onde residem possibilidades de descumprimento por ambas as partes, a questão deve ser resolvida a titulo de danos materiais apenas.

Para o caso em comento, situação um tanto controvertida, em face dos aspectos versados linhas anteriores, em tese, ao negar o pagamento dos valores pertinentes aos reembolsos dos honorários médicos bem como despesas com deslocamento para outra localidade, era questão de interpretação de cláusulas contratuais que somente foram dirimidas em grau recursal e, neste contexto, até então, em tese, ao negar estes pagamentos o BRADESCO entendia que estava albergado em exercício regular de um direito e, desta forma, os aborrecimentos causados com o ingresso desta demanda em juízo, nada mais fez do que exercer o direito de petição consagrada na Constituição Federal, devendo ser encarado como um ato regular do cotidiano.

Nesta toada, embora que não existem razões para negar a admissibilidade de reparação de danos morais derivados do inadimplemento contratual, tudo depende de uma análise em cada caso concreto e, segundo vejo, não reside como acalentar a pretensão da autora que em face do descumprimento, seja também indenizada em danos extra patrimoniais.

Portanto, danos morais em face de descumprimento contratual é exceção à regra e, no caso em apreço, não deve ser aplicada, respeitando posicionamentos contrários.

Em vários julgados, retratando o acima já transcrito, para o caso em comento, em situação semelhante, o colendo Superior Tribunal de Justiça já bem definiu esta questão: ‘o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais’. Ressalto que vejo este posicionamento com certas reservas, devendo ver caso a caso mas, neste caso especifico, finco posicionamento igual ao do colendo Tribunal da Cidadania. (AgInt no REsp 1771389-RS).Portanto, não acalento a pretensão da autora em relação à indenização por danos morais pretendidos na inicial.

Derradeiramente, deve ser visto que a autora pretendeu, além dos danos materiais (estes deferidos) os danos morais (estes indeferidos) e, desta forma, sem necessidade de aprofundar no assunto, aplica-se a sucumbência recíproca em doses iguais para ambos os litigantes.

'Art. 86 – Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas’. (CPC).

Quanto o necessário.

Com estas considerações, conheço do recurso e lhe dou parcial provimento para, em conseqüência, condenar a requerida tão somente em relação aos danos materiais no montante de R$ 29.351,44 (vinte e nove mil, trezentos e cinqüenta e um reais e quarenta e quatro centavos). DOS ACRÉSCIMOS – Em relação aos acréscimos, deverão incidir juros moratórios de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, contados ambos a partir de 30/11/2016 (trinta dias após a protocolização do pedido administrativo).

Arbitro os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento sobre o valor atualizado da condenação imposta. Na forma do parágrafo único, do art. 86 do CPC, sucumbência recíproca, 50% do valor acima apurado caberá a cada parte em relação ao advogado da parte contraria. Contudo, na forma da Lei 1.060/50 e art.98 do CPC, em relação a autora, égide de estar litigando sob auspícios da justiça gratuita, fica suspensa a exigibilidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021