Tribunal: TJMT
Processo: 1035042-94.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-18

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – solicitação MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - negativa da cobertura – ato ilícito – inobservância do disposto no artigo 373, inciso ii, do código de processo civil - sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
I - Embora a ré, ora apelante, insista que não praticou qualquer ato ilícito, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
II - Tendo em conta que o autor, ora apelado, comprovou o fato constitutivo do seu direito, competia à ré, ora apelante, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito perseguido, do que não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035042-94.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SIDENEI FERMINO - CPF: 460.534.841-72 (APELADO), CELSO ROBERTO TEIXEIRA - CPF: 314.141.681-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – solicitação MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - negativa da cobertura – ato ilícito – inobservância do disposto no artigo 373, inciso ii, do código de processo civil - sentença mantida -
RECURSO NÃO PROVIDO.

I -

Embora a ré, ora apelante, insista que não praticou qualquer ato ilícito, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

II -

Tendo em conta que o autor, ora apelado, comprovou o fato
constitutivo do seu direito, competia à ré, ora apelante, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito perseguido, do que não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer de no
1035042-94.2017.8.11.0041
, ajuizada por
SIDENEI FERMINO
, julgou procedente o pedido formulado na inicial para:

i) condenar a ré ao cumprimento de obrigação de fazer consistente em autorizar/custear todos os procedimentos médicos prescritos em caráter de urgência ao autor, especialmente a internação clínico-hospitalar que deu origem ao litígio; e

ii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último, em razão do baixo valor da causa, fixado em R$ 1.000,00 (mil reais), a teor do artigo 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 76583611), a ré, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, ao negar a internação e o procedimento cirúrgico pleiteado na exordial, não praticou qualquer ilegalidade, mas, tão somente, agiu no pleno exercício de seu direito, uma vez que o autor, ora apelado, ainda não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato.

Salienta que, nos casos em que o beneficiário estiver em cumprimento ao período de carência, somente lhe é garantido o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar após decorridos 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano de saúde, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo, portanto, cobertura para internação.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 76583616).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, ao negar a internação hospitalar ao autor, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, ao negar a internação e o procedimento cirúrgico pleiteado na exordial, não praticou qualquer ilegalidade, mas, tão somente, agiu no pleno exercício de seu direito, uma vez que o autor, ora apelado, ainda não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato.

Salienta que, nos casos em que o beneficiário estiver em cumprimento ao período de carência, somente lhe é garantido o atendimento em casos de urgência e emergência em ambiente hospitalar após decorridos 24 (vinte e quatro) horas da adesão ao plano de saúde, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo, portanto, cobertura para internação.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, embora insista que não praticou qualquer ato ilícito, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva.

Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada

Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Não fosse o suficiente, como bem observado pelo Juiz sentenciante, o autor, ora apelado, já havia cumprido prazo de 24 (vinte e quatro) horas para o início da
cobertura dos casos de urgência e emergência, haja vista que o período de carência se iniciou em 6.7.2017 (id. 76589968 – pág
. 2) e a internação hospitalar foi solicitada em 17.11.2017 (id. 76589963 – pag. 2).

Nesse passo, tendo em conta que o autor, ora apelado, comprovou o fato
constitutivo do seu direito,
competia à ré, ora apelante, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito perseguido, do que não se desincumbiu, conforme preceitua o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“
Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor

Nesse sentido, vejamos o precedente deste Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS BANCÁRIOS – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO DESRESPEITOSO POR GERENTE DE BANCO - NÃO COMPROVADO - ÔNUS DO ART. 373, DO CPC - DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Dispõe o art. 373, do CPC, que ao autor e réu são direcionadas normas objetivas, quanto ao ônus da prova, sua distribuição e consequente produção. Desta forma, o ônus estará a cargo do autor, quando necessitar provar fato constitutivo de seu direito, ou do réu, provar os fatos extintivos, impeditivos e modificativos do direito do autor, nos termos do artigo 373, II do CPC
. Não cabe indenização por dano moral quando os fatos narrados estão no contexto de meros dissabores, sem humilhação, perigo ou abalo à honra e à dignidade do autor (STJ REsp 1.329.189/RN).

(N.U 0033887-78.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2019, Publicado no DJE 05/08/2019)”

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não
demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro
a verba honorária arbitrada pelo Juiz sentenciante para o valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais)
,
o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo advogado do autor, ora apelado, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2021