Tribunal: TJMT
Processo: 1018629-27.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-02
Data de publicação: 2021-02-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATRASO GLOBAL DE DNPM, BAIXA ACUIDADE VISUAL EM AMBOS OS OLHOS, SURDEZ BILATERAL E DE EPILEPSIA REFRATÁRIA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR NEUROLOGISTA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
4. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018629-27.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. A. P. C. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PAULO JOSE PRADO CRUZ - CPF: 460.829.991-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM
ATRASO GLOBAL DE DNPM, BAIXA ACUIDADE VISUAL EM AMBOS OS OLHOS, SURDEZ BILATERAL E DE EPILEPSIA REFRATÁRIA.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO
PROTOCOLO PEDIASUIT.
PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR NEUROLOGISTA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

4.
“
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
.
(
AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
Ação de Obrigação de fazer n° 1016510-87.2020.811.0002, em trâmite perante o r. Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande - MT, ajuizada por
G.A.P.C,
representado pelo seu genitor, Paulo Jose Prado Cruz,
que deferiu em parte a tutela de urgência pretendida pela parte autora, para que a demandada, no prazo de 05 (cinco) dias, viabilize o tratamento do autor, nos termos da indicação médica com 04 (quatro) horas diárias, cinco vezes por semana dentro do PROTOCOLO PEDIASUIT, sob pena de multa diária que fixo em R$500,00 (quinhentos reais) limitado a 10 dias multa.

A parte Agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
o agravado afirma que “foi diagnosticado com Atraso Global de DNPM, baixa acuidade visual em ambos os olhos, surdez bilateral e de epilepsia refratária, sequela de meningite bacteriana que evoluiu para hiprocefalia e reinfecção da DVP aos 1 ano e 4 meses e nova infecção aos 3 anos de idade. ” (Id. 56468533, pág. 5), e por essa razão

ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização, com o fito de compelir a empresa Agravante a “AUTORIZAR/CUSTEAR o fornecimento das medicamentos: BIG FRAL TAMANHO P, sendo 150 unidades de fraldas descartáveis por mês; ÓLEO CANABIDIOL ABRACE ESPERANÇA ARTESANAL 10mg/ml, sendo um frasco por mês, dar 1,5ml de 12/12horas TEGRETOL CR 400mg C/60 CP, 2 vezes por dia; RISPERIDONA 3mg (C1/BCA), bem como, a autorização do tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT.” (Id. 56468533, pág. 6).

Registra que “o caso em análise clama pela REVOGAÇÃO DA TUTELA CONCEDIDA, ao passo que a Agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo do tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento PEDIASUIT, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional, bem como tratar-se de tratamento com utilização de órteses sem

não ligada a ato jurídico [sic.].
” (Id. 56468533; pág. 8)

Menciona que, não há no caso perigo de dano ou de resultado útil ao processo, uma vez que “o
tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT em questão é classificado como de caráter eletivo
pela agencia reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora ” (Id. 56468533; pág. 9, destaques no original)

Sustenta a inexistência da probabilidade do direito da parte agravada, eis que “
o
tratamento de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT não
é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual. ” (Id. 56468533, pág. 13)

Assevera que, “
o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde
, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras. ” (Id. 56468533, pág. 18, destaques no original)

Aduz que, “O tratamento pretendido pela parte Agravada –
Pediasuit– não se encontra previsto no rol da Agencia Nacional de Saúde
, razão pela qual o referido diploma legal
não estabelece a obrigatoriedade de custeio do tampouco veda a sua exclusão
. ” (Id. 56468533, pág. 21, destaques no original). Além disso, “
por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade dos tratamentos perquiridos em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologia alternativa, realizado por profissionais não credenciados, devendo ser revogada a decisão liminar concedida. ”
(Id. 56468533, pág. 35, destaques no original).

Informa que, o Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp no 1.733.013/PR entendeu pela taxatividade do rol de cobertura estabelecido pela ANS.

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até o julgamento final deste recurso.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada, de forma sucessiva requer que seja modificada a decisão agravada determinando o custeio do tratamento conforme o valor da tabela, bem como seja repassado o valor de co-participação da parte agravada, ainda de forma sucessiva pugna para que a agravada preste cação idônea condizente com o tratamento requestado.

Liminar indeferida (Id. 56828474).

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 57198963).

O Ministério Público em parecer subscrito pela Dra Dalva Maria de Jesus Almeida, Procuradora de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 65276964).

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Anote-se que o este recurso de agravo de instrumento é conexo ao recurso de agravo de instrumento no
1014712-97.2020.8.11.0000, porquanto são referentes à mesma demanda originária.

Inicialmente, ressalta-se que em sede de recurso de agravo de instrumento não é permitido o esgotamento da análise do mérito da questão posta em juízo, devendo apenas serem examinadas as questões levadas em consideração pelo Juízo
“a quo”
,
quando da apreciação do pedido da concessão da tutela pretendida pelo agravado, devendo o mérito ser objeto do processo principal, sob pena de supressão de instância, em prejuízo ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Defiro o pedido para que
todas as intimações, para a empresa Agravante, sejam publicadas exclusivamente, em nome
dos Patronos:
FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A
e
ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133
, com endereço na Av.

José Rodrigues do Prado, 221, Santa Rosa, CEP 78040-000, Cuiabá–MT, endereços eletrônicos
fernandofigueiredo@fafadvogados.com.br e anapaula@fafadvogados.com.br
, sob pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, em consonância com o disposto nos parágrafos 2o e 5o, do artigo 272, do Código de Processo Civil, sob pena de nulidade.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

Do relatório de Id. 56468546 (pág. 26), datado de 03 de abril de 2020, observa-se que o autor/agravado é portador de atraso global do DNPM, baixa acuidade visual de ambos os olhos, surdez bilateral e de epilepsia refratária, e que pela patologia citadas e a quantidade de crises, o paciente é portador de déficits e limitações motoras sequelares importantes.

Em um primeiro momento o magistrado de primeira instância, no dia 07 de julho 2020, indeferiu o pedido para que a agravante custeasse o tratamento fisioterápico requerido sob o fundamento de que inexistia nos autos recomendação médica para a realização da fisioterapia pele método requerido, veja-se:

“[...]
Assim, considerando que a finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, não vislumbra justificável a recusa para cobertura do medicamento prescrito por médico especialista.

Entretanto, inexiste nos autos recomendação médica que demonstre a necessidade de o autor realizar a fisioterapia pelo método pleiteado.

Isso porque, observa-se que a recomendação para a realização da fisioterapia motora pelo Método Therasuit foi realizada há mais de ano, em outubro de 2018, e não partiu da médica neurologista que atende ao autor, mas de fisioterapeuta que atende em clínica privada, a mesma que forneceu o orçamento dos custos do tratamento (id. 34317986 e 34318297).[...]” (Id. 5646856, pág. 48)

A decisão citada foi atacada por meio do recurso de agravo de instrumento no
1014712-97.2020.811.0000
, de minha relatoria, no qual indeferi a liminar requerida, pois até aquele momento não havia recomendação médica para o tratamento fisioterápico requerido pelo agravado.

Nesse caminhar o agravado peticionou nos autos de origem e colacionou prescrição médica, datada de 31 de julho de 2020, para o tratamento fisioterápico requerido, subscrita pela Dr. Marcia Regina S. de Abreu, Neurologista Intantil, CRM 4808 (Id. 56468546, pág. 299), pleiteando ao final a reconsideração da decisão.

O magistrado de primeira instância deferiu a liminar requerida pela parte agravada com fundamento na existência de avaliação por neurologista. Confira-se:

“[...]
Aportou aos autos o petitório de id. 35866195 – Pág. 1-8, no qual a parte autora informa que contra a decisão deste juízo foi interposto Recurso de Agravo de Instrumento 1014712-97.2020.811.0000, contudo o entendimento deste juízo foi confirmado pela 2a instância, motivo pelo qual formula pedido de reconsideração, alegando que o autor passou por avaliação com Neurologista que emitiu novo Laudo Médico, ao final pugna que a ré seja compelida a autorizar o tratamento de fisioterapia pelo Método Therasuit, bem como forneça fraldas descartáveis.

[...]

Ante o exposto, tendo em vista a juntada do documento pertinente para reconsideração da decisão deste juízo, nos termos do art. 300, do Código de Processo Civil, CONCEDO EM PARTE A TUTELA DE URGÊNCIA pretendida pela parte autora, para que a demandada, no prazo de 05 (cinco) dias, viabilize o tratamento do autor, nos termos da indicação médica com 04 (quatro) horas diárias, cinco vezes por semana dentro do PROTOCOLO PEDIASUIT (id. 35866198), sob pena de multa diária que fixo em R$500,00 (quinhentos reais) limitado à 10 dias-multa. [...]” (Id. 56468546, pág. 303)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Além disso, “
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
.
(
AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2021