Tribunal: TJMT
Processo: 1001374-51.2021.8.11.0055
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-21
Data de publicação: 2021-09-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001374-51.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NILMARA APARECIDA DUARTE - CPF: 983.922.201-53 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1001374-51.2021.8.11.0055 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE TANGARÁ DA SERRA

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. João Ferreira Filho (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no

1001374-51.2021.8.11.0055
), ajuizada contra a apelante por
NILMARA APARECIDA DUARTE
, julgou procedente os pedidos para determinar à ré Unimed que forneça à parte autora o medicamento denominado “Enoxaparina 40mg”, durante todo o período gestacional, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 11 mil a título de indenização por danos morais em razão da recusa indevida em fornecer a medicação à autora. A r. sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 98500982).

A apelante afirma a legalidade da negativa de cobertura contratual para o medicamento solicitado pela apelada, dizendo que
não descumpriu qualquer preceito legal, tampouco desrespeitou as cláusulas do contrato, ao contrário, ateve-se exatamente às disposições contratuais, já que “
o contrato do qual a agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamento de cunho domiciliar, como é o caso da Enoxaparina 40 mg”.

Alega que, em recente pronunciamento, o Superior Tribunal de Justiça manifestou-se no sentido de que não se constitui indevida a recusa da Operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, “
mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS
”.

Sustenta que o Judiciário não pode impor às Operadoras de Saúde a obrigatoriedade de autorização e custeio de medicamentos expressamente excluídos da cobertura contratada sem que haja a contraprestação paga pelo beneficiário, sob pena de causar severo desequilíbrio econômico-financeiro às cláusulas contratuais.

Afirma, ainda que, além de não ter praticado qualquer ato ilícito a ensejar o dever de indenizar, “
o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra,
(...)
, no caso concreto, inexistem provas de que a situação dos autos tenha causado transtornos suficientemente graves a ponto de ofender os direitos de personalidade ou de causar danos de natureza psíquica à apelada
”, mas, de todo modo, caso mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório fixado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja dada total improcedência ao pedido, ou, no mínimo, seja reduzido o valor indenizatório (cf. Id no 100146023).

A autora/apelada ofertou contrarrazões, combatendo pontualmente as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 100146028).

É o relatório.

Inclua-se o feita na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 08 de setembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/apelada está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do “Receituário” e “Relatório Médico”, ambos emitidos pelo Dr. Gervásio Lima Brito (CRM-MT no 3139) (cf. Id. no 100145996).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o
art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e
nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
[1]
, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021).

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê em sua “
Cláusula 23a – Título VII - DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO
”, que estão excluídos da cobertura oferecida pela Operadora de Saúde “
medicamentos e/ou materiais cirúrgicos que não sejam ministrados em internações, ou em atendimentos em prontos-socorros,
medicamentos e materiais prescritos para uso domiciliar
” (cf. Id. no 100146012 - pág. 18), ou seja, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar indicado para a autora/apelada e, assim sendo, a improcedência do pedido indenizatório.

Pelo exposto, provejo o recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido, invertendo completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pelo r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

[1]
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2020/parecer_tecnico_no_20_2021_medicamentos_para_tratamento_domiciliar.pdf

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2021