Tribunal: TJMT
Processo: 1047484-24.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - NEGATIVA DA COBERTURA – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA RÉ - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL – CONFIGURADO – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
I – É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.
II - E na hipótese, a indicação do médico assistente (id. 87953014) foi clara ao afirmar que os procedimentos denominados “fistula liquorica” e “reconstrução com rotação do músculo temporal”, bem como os materiais indicados ao id. 87953012, eram necessários para assegurar a qualidade e segurança na realização da complexa cirurgia prescrita ao autor, ora apelado.
III - Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.
IV - Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento.
V - Também, não há de se falar que a indenização por danos morais deve ser afastada, haja vista que, embora alegue que o “mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”, fato é que a ré, ora apelante, não demonstrou a existência de cláusula contratual acerca da previsão, em caso de divergências médicas no tratamento, da necessidade de se instituir Junta Médica.
VI – Evidenciado que a recusa injustificada da ré, ora apelante, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, ora apelado, que, diante do seu delicado estado de saúde, não teve autorizado imediatamente o tratamento indicado, restou caracterizado o dano moral.
VII - No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1047484-24.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), KLEBER TOCANTINS MATOS - CPF: 832.845.911-68 (APELADO), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS - CPF: 013.868.931-88 (ADVOGADO), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS - CPF: 013.868.931-88 (APELADO), ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS - CPF: 013.868.931-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (ADVOGADO), GABRIEL RISTOFF PAZ - CPF: 055.663.511-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - NEGATIVA DA COBERTURA – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA DA RÉ - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL – CONFIGURADO –
REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I –
É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

II -
E na hipótese, a indicação do médico assistente (id. 87953014)

foi clara ao afirmar que os procedimentos denominados “fistula liquorica” e “reconstrução com rotação do músculo temporal”, bem como os materiais indicados ao id. 87953012, eram necessários para assegurar a qualidade e segurança na realização da complexa cirurgia prescrita ao autor, ora apelado.

III -
Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

IV -

Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento.

V -
Também, não há de se falar que a indenização por danos morais deve ser afastada, haja vista que, embora alegue que o “mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”, fato é que a ré, ora apelante, não demonstrou a existência de cláusula contratual acerca da previsão, em caso de divergências médicas no tratamento, da necessidade de se instituir Junta Médica.

VI –
Evidenciado que a recusa injustificada da ré, ora apelante, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, ora apelado, que, diante do seu delicado estado de saúde, não teve autorizado imediatamente o tratamento indicado, restou caracterizado o dano moral.

VII -
No que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de no 1047484-24.2019.8.11.0041, ajuizada por
KLEBER TOCANTINS MATOS, neste ato representado por sua esposa e curadora ANNE KAROLINE DORILEO DE OLIVEIRA TOCANTINS MATOS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) confirmar a tutela antecipada deferida ao id. 25260371;

ii) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula de no 362 do Superior Tribunal de Justiça); e

iii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil).

Em suas razões recursais (id. 87956461), a ré, ora apelante, narra que, após minuciosa análise acerca da melhor conduta a ser adotada para o tratamento do autor, ora apelado, constatou divergências entre sua equipe médica e o médico assistente, razão pela qual negou a utilização de alguns materiais.

Aduz que, conforme o disposto nas Resoluções Normativas de nos 08/1998, artigo 4o, inciso V, e 424/2017, artigo 2o, inciso V, havendo divergências acerca do procedimento indicado e da utilização dos materiais/equipamentos/instrumentos, a operadora do plano de saúde fica obrigada a instituir “junta médica” para dirimi-las de acordo com a determinação da Agência Nacional de Saúde.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, ao negar alguns procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, ora apelado, não praticou qualquer ato ilícito a ensejar a procedência da demanda.

Afirma que a negativa de cobertura, baseada na divergência médica entre o médico assistente e a junta médica, não é ilícita.

Ainda, assevera que, demonstrada que a recusa possui previsão contratual, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 92129676).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica envolvida é pacífico entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, a teor do verbete da Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Pontuado essa questão, o cerne da discussão é saber se a ré, ora apelante, ao negar alguns procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente do autor, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou a Juíza sentenciante, ao negar alguns procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, ora apelado, não praticou qualquer ato ilícito a ensejar a procedência da demanda.

Afirma que a negativa de cobertura, baseada na divergência médica entre o médico assistente e a junta médica, não é ilícita.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

E na hipótese, a indicação do médico assistente (id. 87953014)

foi clara ao afirmar que os procedimentos denominados “fistula liquorica” e “reconstrução com rotação do músculo temporal”, bem como os materiais indicados ao id. 87953012, eram necessários para assegurar a qualidade e segurança na realização da complexa cirurgia prescrita ao autor, ora apelado.

A propósito, acerca do entendimento de que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. 2. NEGATIVA DE TRATAMENTO. COBERTURA PARA A DOENÇA. RECUSA INDEVIDA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR SÚMULA 83/STJ. 4. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes. Precedentes. 2. A revisão das conclusões estaduais implicaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ 3.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1752352/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 13/03/2019)”

Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer - Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP –
Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido.
(TJSP; Apelação Cível 1014417-09.2015.8.26.0068; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2019; Data de Registro: 14/03/2019)”

Por oportuno, insta ressaltar que, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento.

Também, não há de se falar que a indenização por danos morais deve ser afastada, haja vista que, embora alegue que o “mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”, fato é que a ré, ora apelante, não demonstrou a cláusula contratual acerca da previsão, em caso de divergências médicas no tratamento, da necessidade de se instituir Junta Médica.

Nesse passo, evidenciado que a recusa injustificada da ré, ora apelante, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia do autor, ora apelado, que, diante do seu delicado estado de saúde, não teve autorizado imediatamente o tratamento indicado, restou caracterizado o dano moral.

Acerca do tema, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INCAPAZ DE ALTERAR O JULGADO. PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO. DEMORA. DANO MORAL. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REEXAME. SÚMULA No 7/STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR. REVISÃO. PARÂMETROS DESTA CORTE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A reforma do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula no 7/STJ.

3. A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que o valor foi arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais).

4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1173569/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 03/04/2018)”

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da ré, ora apelante e a situação que vivenciou o autor, ora apelado, entendo que o valor arbitrado em R$ 12.000,00 (doze mil reais) se mostra proporcional e adequado, merecendo ser mantido.

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher sua súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021