Tribunal: TJMT
Processo: 1023437-75.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-27
Data de publicação: 2021-04-27

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESCLEROSE MÚLTIPLA – DOENCÇA GRAVE – MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO – CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE – NEGATIVA INDEVIDA DO TRATAMENTO – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de esclerose múltipla com medicamento prescrito pelo médico da parte autora quando o contrato pactuado pelas partes não prever exclusão expressa à doença que acometeu o contratante, pois cabe aquele definir qual é o melhor tratamento a ser adotado para o paciente, então segurado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023437-75.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Seguro, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), INGRID RODRIGUES - CPF: 043.393.411-50 (AGRAVADO), BRUNO BUDKE LAGE - CPF: 010.187.691-29 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESCLEROSE MÚLTIPLA – DOENCÇA GRAVE – MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO – CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE – NEGATIVA INDEVIDA DO TRATAMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento de esclerose múltipla com medicamento prescrito pelo médico da parte autora quando o contrato pactuado pelas partes não prever exclusão expressa à doença que acometeu o contratante, pois cabe aquele definir qual é o melhor tratamento a ser adotado para o paciente, então segurado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE, em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Única de Nova Canaã do Norte, que nos autos n.o 1000710-46.2020.8.11.0090 – Ação de Obrigação de Fazer – determinou que a Ré forneça cobertura integral para o tratamento determinado pelo médico neurologista que acompanha a Autora, ou seja, terapia de indução com a medicação Alentuzumabe, LENTRADA®, nos exatos parâmetros contidos no relatório médico, a ser realizados em dois ciclos de internação de 05 e 03 dias, sendo o primeiro no dia 03 de novembro de 2020, no Hospital Israelita Albert Einstein e supervisionados pelo Dr. Rodrigo Barbosa Batista, CRM no 98.577, e equipe por ele indicada, bem como para toda e qualquer terapia relacionada ao tratamento da esclerose múltipla e suas eventuais complicações, nos exatos termos do relatório médico, fixou multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada dia de descumprimento, até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada, em suas razões a Agravante alega, em síntese, que a decisão agravada merece reforma, vez que esta agiu conforme o contrato de firmado entre as partes, assim como não restou comprovado os requisitos norteadores da medida (art. 300 CPC), destacando-se que o magistrado a quo apenas se limitou as informações prestadas, tão somente, pela agravada, sem ao menos possibilitar o devido contraditório a agravante para elucidar as informações em comento.

Sustenta a ausência de cobertura contratual, a ausência dos requisitos norteadores da medida liminar, bem como a não comprovação de probabilidade do direito.

Afirma que o agravado é beneficiário da apólice coletiva empresarial, do tipo BRADESCO Saúde SPG TOP/OPCIONAL (no 868 782 400019 02 6), com acomodação em quarto, estipulada pela AGRO PECUARIA PRUDENTINA LTDA, com data de início da apólice coletiva em 28/02/2020.

Que o referido seguro-saúde apresenta cobertura para reembolso de despesas médico-hospitalares até os limites contratualmente previstos.

Aleta que recepcionou nas datas de 30/09/2020 e 16/10/2020 solicitação de autorização de senha para “20204167/00 N TERAPIA IMUNOB INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPIT com o medicamento LENTRADA a ser administrado no HOSP ISR ALBERT EINSTEIN aos cuidados de Dr. RODRIGO BARBOSA THOMAS” devido ao quadro descrito de esclerose múltipla. Alega que referido pedido foi negado por estar em desacordo com as Diretrizes de Utilização da ANS, bem como as disposições da própria Agencia Reguladora (ANS).

Consigna que apesar da a doença que acomete a agravada – esclerose múltipla – constar na DUT 65, a cobertura obrigatória é somente para medicação Natalizumabe, o que não é o caso, já que o tratamento perseguido por ela é com o medicamento “Alentuzumabe – (LENTRADA)”.

Ainda, que o fármaco postulado pela agravada também não possui cobertura para uso domiciliar, conforme o dispõe o próprio contrato entabulado entre as partes na cláusula 5, item 5.1, “j”.

Alega que a negativa da agravante se encontra encampada através da legislação pertinente, da Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como o instrumento particular de contrato, ou seja, esta agiu dentro de seu exercício regular de direito, além do fato de que a pretensão autoral está em completo desacordo com a realidade.

Ressalta que deve ser observado o recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS e as limitações impostas ao contrato.

Alega que o prazo para cumprimento da determinação é exíguo, e que a multa aplicada e desproporcional.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, no mérito, o provimento com a consequente revogação da decisão agravada, eximindo-a de qualquer penalidade imposta.

A liminar foi indeferida (id.n.o 66988966)

Manifestação do MP (id.n.o 73478451).

Sem contrarrazões conforme certidão (id.n.o 71338482).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE, em face de decisão prolatada pelo juízo da Vara Única de Nova Canaã do Norte, que nos autos n.o 1000710-46.2020.8.11.0090 – Ação de Obrigação de Fazer – determinou que a Ré forneça cobertura integral para o tratamento determinado pelo médico neurologista que acompanha a Autora, ou seja, terapia de indução com a medicação Alentuzumabe, LENTRADA®, nos exatos parâmetros contidos no relatório médico, a ser realizados em dois ciclos de internação de 05 e 03 dias, sendo o primeiro no dia 03 de novembro de 2020, no Hospital Israelita Albert Einstein e supervisionados pelo Dr. Rodrigo Barbosa Batista, CRM no 98.577, e equipe por ele indicada, bem como para toda e qualquer terapia relacionada ao tratamento da esclerose múltipla e suas eventuais complicações, nos exatos termos do relatório médico, fixou multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada dia de descumprimento, até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Da inicial extrai-se que a Agravada foi diagnostica com “esclerose múltipla”, e que esta possui alta carca lesional, sendo prescrito pelo médico, Dr. Rodrigo B.Thomaz (CRM - SP 98577), a medicação Alentuzumabe – (LENTRADA).

Que o referido medicamento foi negado pela Agravante, sob alegação de que apesar de constar na DUT 65, a cobertura obrigatória é somente para medicação Natalizumabe.

Pois bem.

Extrai-se da justificativa médica para o uso da referida medicação (id.n.o 410626934 – pág.2) processo de origem: “Para pacientes como a Ingrid, com a forma agressiva de Esclerose Múltipla é recomendado um esquema terapêutico chamado TERAPIA DE INDUÇÃO, ou seja um tratamento potente e altamente eficaz, com objetivo de controlar a doença rapidamente e de “reprogramação imunológica”, para que a doença não se desenvolva, (...).”

Tendo o médico especializado requerido determinado medicamento, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, mormente porque há risco surtos incapacitantes para a agravada, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “ caput” e 6o, “caput”.

Ademais, é inegável que o tratamento indicado pelo médico que acompanha a enfermidade do paciente revela-se imprescindível à sua saúde, não sendo correto, portanto, a negativa de fornecimento de tal medicamento pela Agravante.

Destarte, não há dúvida de que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regrada pela sistemática do Código de Defesa do Consumidor, sendo que na relação contratual em discussão te aplicação do disposto no art. 47 do CDC, que estabelece que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser mais favorável ao consumidor, bem como o art. 51, IV do mesmo diploma legal, que prevê nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

Por isso, a jurisprudência tem relativizado a cláusula de exclusão de cobertura, entendendo inclusive, que o que deve ser verificado é a existência ou não, de cobertura para patologia tratada.

No caso ora em análise, o medicamento em questão faz parte do tratamento de esclerose múltipla, foi prescrito pelo médico.

Desse modo, não se mostra razoável que o plano de saúde interprete as cláusulas contratuais em desfavor do consumidor, o que afronta os ensinamentos principiológico do CDC, desequilibrando a relação contratual.

Ademais, faz-se necessário consignar que ANS atualizou o rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, por meio de Resolução 465/2021, incluindo novos procedimentos como exames, terapias e cirurgias, ainda, incorporou novos medicamentos para tratamentos de câncer, doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes.

Dentre os novos medicamentos encontra-se o “alentuzumabe”, que é o princípio ativo do LEMTRADA, medicação prescrita para a Agravada.

Assim, mantenho a decisão prolata pelo juízo.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2021