Tribunal: TJMT
Processo: 1009947-49.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-07
Data de publicação: 2021-12-09

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS – USO DOMICILIAR - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." (AgInt no AREsp 1573008/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009947-49.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LURDES ELIANE DAL ZOT - CPF: 604.504.951-91 (ADVOGADO), ANDIARA ALVES DA SILVA - CPF: 039.106.811-31 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS – USO DOMICILIAR - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." (AgInt no AREsp 1573008/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto por ANDIARA ALVES DA SILVA, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais no 1010955-16.2021.8.11.0015 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Argumenta que a apelada, negou o fornecimento sob a alegação de que a medicação solicitada não possui cobertura do medicamento ‘acetato de gosserelina (Zoladex)’ para o tratamento proposto (ENDOMETRIOSE).

Aduz que, o indeferimento da tutela de urgência sob o prisma de que o tratamento é domiciliar não pode prevalecer, haja vista que o tratamento médico adequado e eficaz para a autora é GNRH (Zoladex) é feito via ambulatório médico, conforme faz prova Laudo médico (doc anexo) o qual pedimos vênia para juntar aos autos, motivo que justifica o pedido de Tutela de urgência na forma liminar.

Assevera por fim, que o indeferimento da Tutela de Urgência em forma de liminar pela Juíza “a quo” acarreta grave prejuízo à autora, pois o tratamento prescrito pelo Dr. ANGELO BARRIONUEVO GIL JUNIOR CRM-MT 3606 (Ginecologia/Obstetrícia), é urgente como faz prova vasta documentação juntada pela agravante, e ser não for feito urgentemente pode prejudicar sua saúde e não pode esperar o fim do processo para ter o seu direito reconhecido, pois pode ser tarde demais.

Requer seja recebido o presente recurso, por estarem presentes todos os pressupostos de admissibilidade ao exame por esta corte de Justiça, sendo dado provimento, para determinar a reforma do despacho proferido pelo juízo “a quo” determinando liminarmente e inaudita altera parts a reversão da decisão agravada, determinando que o plano de saúde Unimed Cuiabá proceda com a imediata autorização para o tratamento médico e por consequência o fornecimento e liberação do medicamento de nome GNRH (Zoladex)- 10,8 mg enquanto perdurar o tratamento; Seja concedido efeito suspensivo ao r. decisão agravada, conforme previsão do inciso I do artigo 1.019 do CPC.

A liminar foi deferida. (Id. 90146496)

Contrarrazões. (Id.93106479)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso. (Id. 100943461)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto por ANDIARA ALVES DA SILVA, em face da r. decisão proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais no 1010955-16.2021.8.11.0015 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante o recurso comporta provimento.

Para o deferimento da tutela antecipada necessário se faz a presença dos requisitos mencionados no artigo 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou resultado útil ao processo.

No caso em comento, é possível verificar, tranquilamente, a materialização dos pressupostos acima elencados, pois identifico nos autos que a Agravante possui indicação médica e necessita do medicamento requerido.

Diante de tal diagnóstico, não há que se falar em ausência de cobertura, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, em razão da situação de completa hipossuficiência da agravante.

À propósito, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, além de afastar as negativas de fornecimento de remédios não inseridos no rol na Agência Nacional de Saúde - ANS, vai além, é rica a ponto de demonstrar que a medicação aqui pleiteada, vem sendo utilizada há razoável tempo pela medicina, conforme ilustram as ementas de julgados a seguir:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (IBRANCE – PALBOCICLIB). NACIONALIZAÇÃO. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Em se tratando de medicamento indicado para tratar doença para a qual há cobertura contratual, tendo havido nacionalização junto à ANVISA, obrigatório o fornecimento. Recurso desprovido. (TJ/SP. 3a Câmara de Direito Privado. Agravo de Instrumento n. 1099524-51.2017.8.26.0100, Rel. Carlos Alberto de Salles, julgado em 09/10/2018).

O Colendo Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato." (AgInt no AREsp 1573008/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020). (grifou-se)

Ainda:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - PACIENTE MENOR PORTADOR DE EPILEPSIA - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO - CANABIDIOL - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO - ANTECIPAÇÃO DA TUTELA - PLAUSIBILIDADE DO DIREITO - LIMINAR - DEFERIMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO. - A recusa na disponibilização de tratamento médico com base na ausência de cobertura do plano com base do rol da ANS é indevida, pois, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a lista de procedimentos possui caráter apenas exemplificativo. - Demonstrada, por laudo médico, a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, deve ser mantida a decisão que determinou de disponibilização do fármaco pela operadora do plano de saúde ao paciente." (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.062985-3/001, Relator(a): Des.(a) Elias Camilo, 3a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/09/2021, publicação da súmula em 10/09/2021) (grifou-se)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento – medicamento adequado para as mais variadas espécies de moléstias existentes, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do exame/tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Igualmente, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para utilização do medicamento. Logo, não prospera a alegação da agravada de que o medicamento não possui cobertura contratual, pois ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão como acima mencionado, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da agravante, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, cabe exclusivamente ao médico de confiança da Paciente/Agravante decidir sobre o tratamento a ser adotado e a efetuar a prescrição medicamentosa, cabendo apenas a operadora do plano de saúde/Agravante seguir tais recomendações.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DOU PROVIMENTO ao recurso de agravo, a fim de determinar à parte ré que forneça à parte autora, o medicamento prescrito pelo médico “GNRH (Zoladex)- 10,8 mg”, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado a 60 (sessenta) dias.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2021