Tribunal: TJMT
Processo: 1036055-60.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1036055-60.2019.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036055-60.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO - CPF: 143.388.821-15 (APELADO), VICTOR LEAO DE CAMPOS - CPF: 020.314.151-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1036055-60.2019.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o
1036055-60.2019.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO

Processo na origem: 1036055-60.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1036055-60.2019.8.11.0041) que
MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 70891479): julgou procedentes os pedidos para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico nos moldes prescritos no laudo buco-maxilo-facial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de 30 (trinta) dias, bem como em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que deve ser atualizado pelo INPC desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ). Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$1.500,00.

APELAÇÃO
(ID 70891481):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porque julgou antecipadamente a lide, sem oportunizar a produção de outras provas. No mérito, sustenta que a divergência sobre a necessidade do procedimento cirúrgico foi dirimida por junta médica/odontológica, cujo parecer foi pela ausência de necessidade da cirurgia em ambiente hospitalar. Sustenta que não se fazem presentes os requisitos e nem a prova do dano moral. Argumenta ser necessária a redução do valor dos danos morais arbitrados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pretende que os juros de mora incidam sobre o valor da indenização a partir do arbitramento. Requer a redução do valor dos honorários advocatícios. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e para inverter a sucumbência ou para reduzir o valor dos danos morais e dos honorários advocatícios.

CONTRAMINUTA
(ID 70891486): pelo desprovimento.

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1036055-60.2019.8.11.0041

VOTO PRELIMINAR- NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide.

Alega que requereu prova documental e testemunhal, de modo a demonstrar que o tratamento da autora não requer intervenção cirúrgica e, consequentemente, não necessita ser feita em ambiente hospitalar e com os materiais solicitados.

Contudo, nota-se que nem outros documentos ou oitiva de testemunhas teria o condão de contribuir para o deslinde do feito, porquanto o que se discute na presente ação é a existência ou não de cobertura contratual para o procedimento prescrito para a autora.

Ademais, verifica-se que o juízo entendeu que a documentação encartada nos autos se mostra suficiente para a análise do caso.

Assim, sabe-se que a finalidade da prova deve ser avaliada pelo juiz da causa, que poderá indeferir, desde que motivadamente, aquelas que se mostrarem impertinentes à solução do litígio, tal como as que foram postulada, o que afasta o alegado cerceamento do direito de defesa.

Importante destacar ainda o Juízo proferiu decisão na qual indeferiu as provas pleiteadas e informou que promoveria o julgamento antecipado da lide. Dessa decisão foram as partes devidamente intimadas, sem que a ora apelante tivesse se insurgido contra ela naquela oportunidade, de modo que se encontra preclusa a oportunidade para se insurgir contra ela.

Posto isso,
rejeita-se a preliminar suscitada
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1036055-60.2019.8.11.0041) que
MARISA DE FATIMA LEAO CASTILLO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 70891479): julgou procedentes os pedidos para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico nos moldes prescritos no laudo
buco-maxilo-facial
, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de 30 (trinta) dias, bem como em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que deve ser atualizado pelo INPC desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ). Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$1.500,00.

A autora, ora apelada, relatou que o contrato do plano de saúde 056.6910.000141.01-4, denominado CO PARTIC. TDOS PROC. UFMT 2, foi firmado em 01.08.2005.

Foi diagnosticada com uma lesão na região da mandíbula, e indicado o procedimento cirúrgico denominado osteotomias alvéolo palatinas com reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo com diária de quarto coletivo de 2 leitos com banheiro privativo e OPME genérica, acrescido de todas os materiais.

O procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, bem como pretende obter indenização por danos morais.

Os pedidos foram julgados procedentes para obrigar a empresa a autorizar o tratamento cirúrgico prescrito, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$5.000,00 (cinco mil reais).

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer e ainda se é possível a reforma para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID 70890466 - Pág. 1) e pelo contrato (ID 70890481 - Pág. 5), que prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar (ID 70890481 - Pág. 16).

A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a remoção de cisto na região bucal da autora, apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Wissem Khalil, Cirurgião Buco-maxilo-facial, CRO/MT no 2966, que enfatizou o caráter emergencial do tratamento e a necessidade de que ele fosse feito em ambiente hospitalar porquanto compreendia a ressecção cística intraóssea e enxerto ósseo.

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por ter sido realizada por profissional não credenciado.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

De modo que
comporta reparos a sentença na parte que deferiu o pedido de indenização por danos morais
.

Afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, resta prejudicado o pleito de redução do valor arbitrado, bem como o questionamento acerca do momento de incidência dos juros e correção monetária sobre estes.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
. Em decorrência da alteração no resultado do julgamento, os ônus de sucumbência devem ser suportados por ambas as partes, pro rata, ressalvada a suspensão para o autor, beneficiário da gratuidade de justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021