Tribunal: TJMT
Processo: 1011527-17.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que considera-se abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.
A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, comporta reforma a decisão para que se conceda a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011527-17.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JANE SOARES LANGE - CPF: 027.893.829-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), R. P. S. F. L. (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JANE SOARES LANGE - CPF: 027.893.829-99 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que considera-se abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, comporta reforma a decisão para que se conceda a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1011527-17.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
R. P. S. F. L. representada por sua mãe JANE SOARES LANGE.

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1020374-79.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
R. P. S. F. L. representada por sua mãe JANE SOARES LANGE
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1020374-79.2021.8.11.0041) que
RACHEL PORFIRIO SOARES FLORENTINO LANGE, menor impúbere, representada por sua mãe JANE SOARES LANGE
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 92668973 - Pág. 2): indeferiu pedido de tutela de urgência que tinha por objetivo compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para a agravante que é portadora de transtorno do espectro autista (TEA), conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica.

AGRAVO
:
R. P. S. F. L. representada por sua mãe JANE SOARES LANGE
alega que estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que é necessário o início imediato do tratamento porque este somente tem eficácia se aplicado precocemente, no que a medicina denomina de período de plasticidade neuronal. Sustenta que se trata de tratamento de urgência ou emergência, o que caracteriza o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, e justifica a concessão da tutela de urgência. Defende que o Rol de Procedimentos da ANS para tratamentos novos e alterativos e somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde tem natureza meramente exemplificativa, portanto presente a probabilidade do direito. Assevera que, ao contrário do que afirma a decisão agravada, restou clara a recusa da operadora que oferece apenas os tratamentos pelos métodos convencionais na rede credenciada. Pugna pelo provimento do recurso para ratificar a tutela de urgência que determinar o custeio do tratamento multidisciplinar.

Liminar deferida (ID 93523956).

CONTRAMINUTA
(ID 95320985)
: pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 95493980): pelo provimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
R. P. S. F. L. representada por sua mãe JANE SOARES LANGE
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1020374-79.2021.8.11.0041) que
RACHEL PORFIRIO SOARES FLORENTINO LANGE, menor impúbere, representada por sua mãe JANE SOARES LANGE
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 92668973 - Pág. 2): indeferiu pedido de tutela de urgência que tinha por objetivo compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para a agravante que é portadora de transtorno do espectro autista (TEA), conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica.

Insurge-se a agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência.

A agravada, atualmente com 1 ano e 10 meses de idade, contratou com a requerida o plano denominado UNIMED SUPER CLASS APARTAMENTO, registrado sob o número
0560011405000031
, tendo aderido ao referido contrato em 25/07/2020, e foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global.

Nesta condição, necessita iniciar tratamento multidisciplinar com Psicóloga Infantil (10 horas semanais); Fonoaudióloga (2 sessões por semana); Terapia Ocupacional pelo Método Bobath (2 sessões por semana); Musicoterapia (01 sessão por semana) (ID 92668963).

A agravada se recusou ao custeio do tratamento, sob o argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência almejado para que a agravada custeie o tratamento prescrito.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravante.

No mesmo passo, a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista – TEA, o que torna abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravante, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que a acompanha, que atesta a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico da paciente.

Mostra-se, assim, em desacerto a decisão que indeferiu a tutela a agravante e comporta reforma para o fim de determinar que a agravada autorize e custeie os tratamentos prescritos pelos médicos, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso para reformar a decisão e determinar que a agravada autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito à agravante, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021