Tribunal: TJMT
Processo: 1009582-92.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS PARA CRIANÇA PORTADORA DE TEA – COBERTURA PELO MÉTODO CONVENCIONAL – PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ABORDAGEM ABA/DENVER – TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Os tratamentos pretendidos pelo Agravado estão expressamente excluídos da avença entabulada entre as partes, o que, até prova em contrário, afasta a obrigação da operadora em custeá-los.
Em que pese o óbice contratual (item 12.1, “n” da Cláusula XII) no tocante à cobertura do tratamento com Psicologia e Terapia Ocupacional, a Agravante informou que tais tratamentos pelo método convencional estão disponíveis ao Agravado na rede credenciada.
Logo, não há falar em obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de Psicólogo Comportamental especialista em Aba e/ou Denver, mas tão somente pelo método simples.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009582-92.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. G. P. - CPF: 075.514.251-95 (AGRAVADO), JOAO CARLOS DISARSZ ALVES - CPF: 018.530.871-65 (ADVOGADO), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTOS PARA CRIANÇA PORTADORA DE TEA – COBERTURA PELO MÉTODO CONVENCIONAL – PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL ABORDAGEM ABA/DENVER – TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

Os tratamentos pretendidos pelo Agravado estão expressamente excluídos da avença entabulada entre as partes, o que, até prova em contrário, afasta a obrigação da operadora em custeá-los.

Em que pese o óbice contratual (item 12.1, “n” da Cláusula XII) no tocante à cobertura do tratamento com Psicologia e Terapia Ocupacional, a Agravante informou que tais tratamentos pelo método convencional estão disponíveis ao Agravado na rede credenciada.

Logo, não há falar em obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de Psicólogo Comportamental especialista em Aba e/ou Denver, mas tão somente pelo método simples.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1009582-92.2021.8.11.0000

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 3.a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n.o 1002713-02.2021.8.11.0037, deferiu parcialmente a tutela de urgência em favor de
A. G. P.
, representado por sua genitora
Karine Michele Gonçalves
, determinou que a Recorrente custeie a terapia comportamental por psicólogo com formação no método ABA, bem como todas as demais terapias que o Agravado necessitar.

Inconformada, a Agravante alega que os requisitos para concessão da tutela de urgência não estão demonstrados.

Sustenta que a terapia comportamental pelo método ABA se trata de “
técnica de modificação comportamental e TERAPIA OCUPACIONAL com intuito exclusivo de aprendizagem
”.

Alega que o procedimento não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, além do fato de que inexiste obrigação contratual prevendo o seu custeio.

Acrescenta que por ser procedimento alternativo, não há estudos na área da medicina que demonstrem eficácia e superioridade de tais terapias em relação ao tratamento pelo método convencional.

Por fim, defende que a tutela antecipada concedida impõe prejuízos financeiros indevidos, causando impactos na prestação de serviços a outros beneficiários do plano de saúde.

Forte nesses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo.

No mérito, requer o provimento do recurso visando a reforma da decisão e permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (ID 89645459).

Contrarrazões no ID 89850459.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 97431472).

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que
A. G. P.
, menor impúbere, representado por sua genitora
Karine Michele Gonçalves
, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Na peça inaugural, o Autor relatou que é beneficiário dos serviços prestados pela Ré e que a adesão ao Plano de saúde se deu desde o seu nascimento como dependente de sua genitora.

Sustentou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0) em outubro/2018, sendo-lhe indicado para melhor desenvolvimento cognitivo os seguintes tratamentos “
fonoaudióloga com ênfase em terapia de linguagem, Psicóloga com especialidade em neuropsicologia, Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Equoterapia e Musicoterapia
”.

Ressalta que, ao solicitar autorização para esses tratamentos, teve resposta negativa da Unimed, sob o argumento de que não constam no Rol da Agência Nacional de Saúde.

Considerando abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, buscou respaldo judicial pugnando pela concessão da tutela de urgência, de natureza antecipada, a fim de que fosse determinado à Unimed o custeio integral dos tratamentos necessários ao seu desenvolvimento cognitivo.

Ao analisar os pedidos formulados pela parte autora, o Juiz, em 22/10/2019, deferiu a antecipação de tutela e determinou que a Unimed autorize e custeie os tratamentos e terapias, conforme indicação médica.

Em face desta decisão, a Ré interpôs Agravo de Instrumento n.o 1018045-91.2019.8.11.0000, o qual foi desprovido por esta Relatora.

Durante a instrução do processo, notadamente em 12/03/2021, o Autor peticionou nos autos e informou que realizou consulta com a psiquiatra infantil Dr.a Luana Frick em fevereiro/2021, ocasião em que lhe foi indicado tratamento com psicólogo pelo método ABA, consoante atestado acostado no ID. 50939348 (autos principais).

Diante desse cenário, o Autor requereu a antecipação de tutela incidental para que a Ré forneça a terapia comportamental com psicólogo que tenha formação no método ABA, em conjunto com os demais tratamentos deferidos anteriormente:
“fonoaudióloga com ênfase em terapia de linguagem, Psicóloga com especialidade em neuropsicologia, Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Equoterapia e, Musicoterapia”
. Ao analisar o petitório em 03/05/2021, a decisão tem os seguintes termos:

“Ante o exposto, bem como levando em consideração a fundamentação explanada para concessão da medida liminar inicialmente deferida (ID. 25252797),
DEFIRO os efeitos da tutela, o que faço para DETERMINAR a requerida que AUTORIZE/CUSTEIE a terapia comportamental a ser realizada por psicólogo com formação pelo método ABA
, com carga horária mínima de 30 horas semanais,
bem como todas as demais terapias que necessitar o autor e forem solicitadas expressamente pela médica especialista que o assiste.
”

Essa decisão deu ensejo à propositura do vertente instrumental.

Nas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que os tratamentos prescritos não têm previsão contratual e, sobretudo, são procedimentos que não constam no rol da ANS.

De proêmio, convém deixar claro que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

A Lei 9.656/98, em seu art. 10, estabelece que a cobertura do plano de saúde servirá para os tratamentos das doenças que constem na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

A Cláusula 7.1 do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares (ID. 25181121 – autos principais) preconiza que a operadora de plano de saúde “
obriga-se, nos termos do artigo 12°, incisos I, II e III, da Lei 9.656, de 03.06.98, e Resoluções vigentes do CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU - no que cabe ao presente CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AMBULATORIAL/HOSPITALAR/OBSTÉTRICO - a prestar aos clientes inscritos, conforme as cláusulas e condições previstas neste contrato -
excetuando-se os itens da cláusula XI –
assistência médica por médicos

cooperados em consultórios, ambulatórios, laboratórios, clínicas, hospitais e serviços complementares de diagnóstico e tratamento, devidamente credenciados, serviços de assistência médica hospitalar, ambulatorial e serviços complementares de diagnóstico e tratamento”.

De acordo com o laudo médico de ID. 25181103 (ação principal), a médica neuropediatra Dr.a Viviane Cabral Quixabeira atestou, de maneira expressa, que a doença da criança está catalogada no CID: “F84.0” (autismo infantil), o que,
a priori
, atende ao requisito da norma de regência.

Ocorre, todavia, que no item 11.1, “n” da Cláusula XI, que trata dos “Serviços não cobertos pelo contrato” há a
exclusão expressa
no tocante aos procedimentos ligados à
Fonoaudiologia
,
Terapia Ocupacional
, consulta ou tratamento em
Psicologia
e
Nutricionista
, exceto nos casos de internação hospitalar:

“Tipo do Plano: CO-PARTICIPAÇÃO 4a CONSULTA – COLETIVO POR ADESAO DE PESSOAS FÍSICAS

CLÁUSULA XI -
SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

n) Procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado);”

Desse modo, pelo menos nesta quadra do processo, razão deve ser dada à Agravante, pois os tratamentos pretendidos pelo Agravado estão, em tese, excluídos da avença entabulada entre as partes, o que afasta a verossimilhança de que há obrigatoriedade da operadora em custeá-los.

Com efeito, até prova robusta em contrário, não subsistem razões para impor à Agravante a
obrigação de arcar com os itens excluídos da contratação: tratamento com
Psicólogo comportamental, especializado
na abordagem ABA.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15)– PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, POR VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL – REJEIÇÃO – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TERAPIA COMPORTAMENTAL COM USO DA METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA NO TRATAMENTO DO AUTISMO, FONOAUDIÓLOGA ESPECIALISTA NO TRATAMENTO DO AUTISMO, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA –PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS – EXCLUSÃO PELO CONTRATO – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – NÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS À TUTELA DE URGÊNCIA – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ – DESCABIMENTO – CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – DESCABIMENTO – RECURSO PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso quando a parte recorrente ataca os fundamentos da decisão, restando atendido ao princípio da dialeticidade. Ausentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de tratamento para procedimentos ligados à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado) fisioterapia e não prevê cobertura do tratamento específico solicitado pela parte autora, quais sejam: tratamento multidisciplinar com terapia comportamental com uso da metodologia ABA, terapia ocupacional com especialista em integração sensorial no tratamento do autismo, fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo, musicoterapia e equoterapia, não se podendo, assim, exigir da requerida que efetue a cobertura de todo e qualquer tratamento solicitado pelo consumidor. Não caracteriza litigância de má-fé a utilização dos meios/recursos previstos em lei, mesmo porque deve ser comprovado, nestas hipóteses, o dolo da parte recorrente em obstar o normal trâmite do processo e o prejuízo que a parte contrária houver suportado. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento pacificado de ser incabível o arbitramento de honorários advocatícios em recursos interpostos contra decisões interlocutórias. (TJMT. Embargos de Declaração 10185525220198110000. Rel. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 29/04/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15)– PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – FONOAUDIOLÓGICO, FISIOTERAPICOMOTOR, PSICOTERÁPICO, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS – EXCLUSÃO EXPRESSA PELO CONTRATO – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – NÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS À TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO PROVIDO. Ausentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, se o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes prevê expressamente a exclusão de tratamento para procedimentos ligados à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado) e não prevê cobertura do tratamento específico solicitado pela parte autora, quais sejam: tratamento Fonoaudiológico, Fisioterapicomotor, Psicoterápico, Terapia Ocupacional e Equoterapia, não se pode, assim, exigir da requerida que efetue a cobertura de todo e qualquer tratamento solicitado pelo consumidor. (TJMT. Agravo de Instrumento n.o 10191839320198110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 13/05/2020, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/05/2020).

No entanto, apesar do óbice contratual, a Agravante informou ao Agravado a possibilidade de disponibilizar os tratamentos mediante atendimento por profissionais da rede credenciada
, na modalidade convencional.

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da criança, forçoso reconhecer que a decisão objurgada merece reforma para afastar a obrigatoriedade da Agravante em custear os tratamentos com Psicóloga pelo método solicitado, mantida a modalidade
convencional
já autorizada pela Agravante.

Feitas essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso e reformo a decisão invectivada para desobrigar a Agravante custear/fornecer o tratamento
de Psicologia comportamental na abordagem ABA/Denver.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/09/2021