Tribunal: TJMT
Processo: 1004637-70.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1004637-70.2020.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: E. V. A. F. M., C. V. A. F. M.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – – COBERTURA DEVIDA – REEMBOLSO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – LIMITES DA TABELA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – CUSTEIO INTEGRAL – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DAS PACIENTES - PRECEDENTES DO STJ – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)
A operadora do plano de saúde deve proporcionar os fármacos necessários para o restabelecimento da saúde das autoras, ainda que de uso domiciliar

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004637-70.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), E. V. A. F. M. - CPF: 078.017.081-48 (APELADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), C. V. A. F. M. - CPF: 078.017.191-82 (APELADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DE UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO: PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DE E. V. A. F. M. e C. V. A. F. M.: PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1004637-70.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: E. V. A. F. M., C. V. A. F. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO
- AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – – COBERTURA DEVIDA – REEMBOLSO -
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – LIMITES DA TABELA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS – CUSTEIO INTEGRAL – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – FORNECIMENTO DOS INSUMOS NECESSÁRIOS PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DAS PACIENTES -
PRECEDENTES DO STJ –
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio integral das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Provada a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, o reembolso é limitado à tabela convencionada.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais”
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

A operadora do plano de saúde deve proporcionar os fármacos necessários para o restabelecimento da saúde das autoras, ainda que de uso domiciliar

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao fornecimento de todos os tratamentos descritos nos laudos e relatórios médicos anexados na inicial, bem como as devidas adequações das mudanças de tratamento ou terapias mediante prescrição médica e extensão do atendimento hospitalar na residência das autoras, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor de R$30.000,00; ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00; ao reembolso das custas e despesas eventualmente antecipadas (monetariamente atualizadas dos respectivos desembolsos); suspender o fornecimento dos medicamentos. Ademais, condenou a ré ao pagamento das custas e honorários de R$ 2.000,00.

As partes recorreram.

A ré defende que possui em sua rede credenciada Fonoaudiólogo, Psicólogo e Fisioterapia Bobath, sendo que as autoras buscaram por profissionais não constantes nos quadros da operadora. Alega que sua obrigação cinge-se ao custeio de procedimentos em atendimento credenciado e que uma simples busca em seu
site
deixa claro que existem dezenas de profissionais e clínicas aptas ao atendimento necessário.

Aduz que, por essa razão, cabe o reembolso nos limites contratados, conforme art. 12, VI da Lei no. 9.656/98. Argumenta que o valor da Tabela Médica da Unimed Cuiabá é de R$ 90,00 por procedimento e que, além do reembolso limitado à tabela, o contrato das apeladas prevê coparticipação em 30% por procedimento, de modo que o valor por sessão a ser ressarcido é de R$ 60,00.

Por outro lado, diz que não praticou ato ilícito e por isso não merece manutenção a sua condenação em danos morais, pois atendeu ao que foi estipulado no contrato.

Contrarrazões no id. 72937028

As autoras sustentam que “
é permitido às operadoras de plano de saúde limitar a cobertura de determinadas doenças, de custeio não obrigatório, sendo-lhes vedado, contudo, limitar o procedimento e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, ainda que sejam destinados ao uso domiciliar, como é o caso do menor
” e acrescenta que “
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios, medicamentos, suplementos e insumos, necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico seja esse tratamento hospitalar ou domiciliar
”.

Aponta que contrataram cobertura particular médica e hospitalar sem ressalvas e que por isso não há de se falar em disponibilização dos medicamentos pelo SUS. Pugna pelo custeio dos referidos fármacos.

Pleiteia também pela majoração do valor determinado para a reparação para R$ 10.000,00 pois o valor arbitrado na sentença seria desproporcional ao abalo sofrido.

Contrarrazões no id. 72937033.

Parecer do Ministério Público pelo parcial provimento do Recurso das autoras e pelo não provimento do Recurso da ré (id. 75852985).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os Recursos serão julgados simultaneamente.

As autoras (irmãs gêmeas) têm 5 anos de idade e foram
diagnosticadas com quadro de atraso global no desenvolvimento, distúrbio de deglutição, microcefalia, epilepsia e baixo ganho ponderal (desnutrição severa) devido a sequela de infecção na gestação por Zika Vírus e consequente malformação cerebral

(id. 72935044 - Pág. 1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Ademais, são titulares do plano de saúde particular (matrículas no. 056 5710 000639-00 e 056 5710 000640-00) desde março de 2017 na categoria Unimed Super Class II Ind./Familiar Enfermaria.

A ré defende que possui em sua rede credenciada Fonoaudiólogo, Psicólogo e Fisioterapia Bobath, sendo que as autoras buscaram por profissionais não constantes nos quadros da operadora. Alega que sua obrigação cinge-se ao custeio de procedimentos em atendimento credenciado e que uma simples busca em seu
site
deixa claro que existem dezenas de profissionais e clínicas aptas ao atendimento necessário. Aduz que, por essa razão, cabe o reembolso nos limites contratados, conforme art. 12, VI da Lei no. 9.656/98. Argumenta que o valor da Tabela Médica da Unimed Cuiabá é de R$ 90,00 por procedimento e que, além do reembolso limitado à tabela, o contrato das apeladas prevê coparticipação em 30% por procedimento, de modo que o valor por sessão a ser ressarcido é de R$ 60,00.

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

No caso dos autos,
demonstrado a disponibilização de profissionais capacitados com o método indicado na rede credenciada, de fato, o reembolso nos casos de escolha de profissional alheio aos ofertados deve ocorrer nos limites da tabela.
Isso porque é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo, pois, para o S
TJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Todavia, inexistindo profissional credenciado e que realize especificamente o procedimento prescrito, o reembolso deverá ser integral,
uma vez que o próprio contrato prevê a garantia de atendimento no caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado (Cláusula XIII, item 13.2, I do Contrato – id. 72936999 - Pág. 27).

A propósito:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA.
RECUSA NÃO CARACTERIZADA. ASTREINTES NÃO DEVIDAS. PRESTADOR FORA DA REDE CREDENCIADA.
CUSTEIO INTEGRAL. EXCEÇÃO RESTRITA NÃO CONFIGURADA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.
DANO MORAL INEXISTENTE. HONORÁRIOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausente recusa ao cumprimento do preceito cominatório, que restringiu o comando de custeio de tratamento à rede de prestadores credenciados, não se justifica cobrar astreintes da operadora do plano de saúde em face do não sucesso da primeira clínica em satisfazer na plenitude a demanda do beneficiário do plano, o que foi reajustado mediante a disponibilização de outras clínicas. 2
. A Resolução Normativa no 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em seus artigos 4o e 5o c/c 9o a obrigação da operadora do plano de saúde garantir o atendimento do beneficiário fora de sua rede credenciada, mediante custeio integral, apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. 3
. O posicionamento da jurisprudência pátria, à luz do artigo 51, IV, do CDC, consolidou-se no sentido de ser abusiva a limitação do número anual de sessões terapêuticas, impondo-se censura à interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que assiste o beneficiário do plano, pois a interrupção do tratamento compromete a saúde e o desenvolvimento da pessoa com TEA (Transtorno do Espectro do Autismo), mostrando-se adversa à equidade e à boa-fé, visto colocar o consumidor beneficiário do plano em situação de desvantagem exagerada. Precedentes do STJ. 4. A aplicação de analogia à internação psiquiátrica, para fins de imposição do regime de coparticipação ao tratamento continuado após ultrapassado o limite mínimo de sessões fixado no rol da ANS, não prescinde da previsão de cláusula contratual disciplinando a coparticipação. Se o plano de saúde foi contratado sob a modalidade "sem coparticipação", não se revela admissível impor tal encargo ao seu beneficiário. 5. Não obstante o elevado dissabor e estresse sofridos por parte do beneficiário do plano de saúde, não se verifica abalo excedente à angústia ordinária no ajustamento da operadora do plano para conciliar a disponibilização de prestadores credenciados à plenitude das especificidades vindicadas pelo tratamento prescrito. Não há dano moral a ser indenizado. 6. É admissível a utilização do critério de equidade, previsto pelo artigo 85, § 8o do CPC, para arbitrar os honorários em valor fixo, quando o valor da causa (excessivo in casu) se mostrar dissonante para tal fim. 7. RECURSOS NÃO PROVIDOS. (Acórdão 1290310, 07084907420198070020, Relator: HUMBERTO ULHÔA,

2a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.:

Sem Página Cadastrada.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO DE AUTISMO - REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TRATAMENTO - IMPOSSIBILIDADE
- INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - NÃO CABIMENTO - INAPLICABILIDADE DO CDC - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - SÚMULA 608 DO STJ. 1. Nos termos da súmula 608 do STJ não se aplica o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde administrados na modalidade de autogestão. 2. Assim, na forma do art.373, §1o, do NCPC, não comprovada a hipossuficiência técnica do autor a alcançar a prova indispensável a comprovar o fato constitutivo de seu direito invocado na inicial, impossível à inversão do ônus da prova. 3. Para a concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipada, nos termos do art.300 do NCPC, mostra-se indispensável a comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 4.
Comprovada a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano advindo das limitações das sessões do tratamento que lhe foi prescrito, possível a concessão da tutela de urgência para garantir a cobertura integral, porquanto a referida limitação importa em restrição da natureza inerente ao contrato que é a manutenção da saúde e a vida do paciente.
5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0106.17.002176-5/001, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão , 11a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 13/06/2018, publicação da súmula em 20/06/2018)

Cabe ainda fazer a ressalva de que o número de sessões/consultas a serem realizadas não pode ser limitado, pois
a interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento se mostra abusiva e coloca o consumidor em desvantagem exagerada, posição esta agravada pela tenra idade das autoras e a necessidade de tratamento precoce e intensivo.

No que tange à alegação de
coparticipação em 30% por procedimento, verifica-se que a única previsão contratual nesse sentido diz respeito à atendimento dos transtornos psiquiátricos ou intoxicação nos dias em que excederem a cobertura integral de 15 a 30 dias (Cláusula 7.2, item XVI, “c”, id. 72936999 - Pág. 17), de modo que não cabe a aplicação no caso dos autos.

A ré afirma também que não estão comprovados os danos morais arbitrados em R$ 3.000,00. Já as autoras pugnam pela majoração desse montante.

Nesse ponto, a recusa se firmou com base em dúvida razoável. Dessa maneira, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Ademais, a negativa indevida, por si só, não gera danos morais, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, as autoras não fazem jus a essa reparação.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Por outro lado,
as autoras sustentam que “
é permitido às operadoras de plano de saúde limitar a cobertura de determinadas doenças, de custeio não obrigatório, sendo-lhes vedado, contudo, limitar o procedimento e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, ainda que sejam destinados ao uso domiciliar, como é o caso do menor
” e acrescentam que “
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios, medicamentos, suplementos e insumos, necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico seja esse tratamento hospitalar ou domiciliar
”.

Aponta que contrataram cobertura particular médica e hospitalar sem ressalvas e que por isso não há de se falar em disponibilização dos medicamentos pelo SUS. Pugna pelo custeio dos referidos fármacos.

Sobre esse liame, o STJ já decidiu que “
é permitido às operadoras de plano de saúde limitarem a cobertura de determinadas doenças, de custeio não obrigatório, sendo-lhes vedado, contudo, limitar o procedimento e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de tratamento domiciliar
” (
AgInt no AREsp 1550992).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento essencial para a garantia da saúde ou da vida do segurado, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Súmula 83/STJ.

1.1. O acolhimento do pretensão recursal, para verificar a essencialidade do medicamento, exigiria a incursão no acervo fático probatório dos autos. Incidência da Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1696284/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 01/12/2020)

Desse modo, é impositiva a alteração do
decisum
nesse ponto, pois, conforme demonstrado, a operadora do plano de saúde deve proporcionar os fármacos necessários para o restabelecimento da saúde das autoras, ainda que de uso domiciliar.

Posto isso,
dou parcial provimento ao Recurso da ré para consignar que,
havendo a disponibilização de profissionais capacitados com o método indicado na rede credenciada, o reembolso nos casos de escolha de profissional alheio aos ofertados ocorra nos limites da tabela. I
nexistindo profissional credenciado e que realize especificamente o procedimento prescrito, o custeio deverá ser integral. Ainda,
afasto
a condenação por danos morais. Provejo parcialmente o Recurso das autoras para determinar à ré a disponibilização dos medicamentos necessários para o tratamento, ainda que de uso domiciliar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021