Tribunal: TJMT
Processo: 1004762-30.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-26

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1004762-30.2021.8.11.0000 – Capital
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado: B. N. D. A., representado por seu genitor Lucio Otávio Felix de Almeida
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com paralisia cerebral, sendo que os métodos de fisioterapia convencionais não apresentaram resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método pediasuit, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004762-30.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LUCIO OTAVIO FELIX DE ALMEIDA - CPF: 046.166.331-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. N. D. A. - CPF: 103.723.591-67 (AGRAVADO), LUCIO OTAVIO FELIX DE ALMEIDA - CPF: 046.166.331-77 (AGRAVADO), ARIANE CRISTINA BISPO MAGALHAES - CPF: 039.795.081-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1004762-30.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
B. N. D. A., representado
por seu genitor Lucio Otávio Felix de Almeida

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO ESPECÍFICO – MÉTODO
PEDIASUIT
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com paralisia cerebral, sendo que os métodos de fisioterapia convencionais não apresentaram resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método pediasuit, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1004762-30.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
B. N. D. A., representado
por seu genitor Lucio Otávio Felix de Almeida

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Benjamim Neves de Almeida, representado por seu genitor Lucio Otávio Felix de Almeida,
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré forneça e disponibilize, no prazo de 72h (setenta e duas horas), tratamento multidisciplinar com protocolo
pediasuit
, sob pena de multa diária.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois, o tratamento pleiteado não é considerado urgente. Sustenta a ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS. Alega que a clínica constante na decisão não é credenciada e que a fisioterapia indicada possui caráter experimental, sem eficácia comprovada.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 81264999).

As informações foram prestadas (id. 84589040).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller (id. 85428958), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, de junho de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1004762-30.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
B. N. D. A., representado
por seu genitor Lucio Otávio Felix de Almeida

V O T O

Cinge-se dos autos que
Benjamim Neves de Almeida, representado por seu genitor Lucio Otávio Felix de Almeida,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de restituição contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor, acometido de
“anoxia grave de curta duração”
(paralisia cerebral), necessita com urgência de tratamento terapêutico pelo método
Pediasuit
.

Asseverou que o infante iniciou fisioterapia convencional aos quatro meses de vida, contudo, sem evolução satisfatória. Afirmou que atualmente a criança tem 1 (um) ano e 4 (quatro) meses, apresenta controle parcial da cabeça, não anda, não senta e nem pronuncia palavras, razão pela qual a neuropediatra que o acompanha prescreveu o procedimento de terapia pelo método
Pediasuit
, para uma melhora na evolução do quadro clínico.

Firme em seu propósito, sustentou que mesmo cumprindo com o pagamento das mensalidades do plano de saúde e diante de prescrição médica de tratamento de reabilitação
“Pediasuit”,
o procedimento foi negado pela ré, ao argumento de que inexiste no rol da ANS, motivando o manejo da demanda, com pedido de tutela antecipada para compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento indicado.

O douto magistrado
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida,
determinando que a ré forneça e disponibilize, no prazo de 72h (setenta e duas horas), tratamento multidisciplinar com protocolo
pediasuit,
contendo fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e terapia com fonoaudiólogos, com período de adaptação e posteriormente de manutenção (10 horas/semanais), seguindo com intensivo (20 horas/semanais), possibilitando que a equipe avalie os demais ciclos, conforme indicado pela médica, junto ao
“Espaço Estimular Miranda e Oliveira Ltda.”
, ou outra instituição cadastrada perante a operadora, sob pena de multa diária.

Contra essa decisão insurge-se a agravante, aduzindo que
o tratamento pleiteado não é considerado urgente.
Questiona a presença dos requisitos da tutela de urgência, tendo em vista que ampara o tratamento pelo métodos convencionais.

Firme em seu propósito alega que o procedimento não está previsto no rol da ANS ou no contrato.
Alega que a clínica constante na decisão não é credenciada e que a fisioterapia indicada possui caráter experimental, sem eficácia comprovada.

Pois bem. Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para a reabilitação.

Veja que foi acostado aos autos de origem o relatório médico asseverando a necessidade do tratamento, bem como a negativa por parte da agravante, com a justificativa que a terapia não se encontra no anexo I da Resolução Normativa 428/2017, da ANS (id. 80565453, p. 23-29).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim asseverando:

“
Nesta fase de cognição, não vislumbro boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual.
”
(id.

80565453 – p. 79)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante.

Neste sentido é o entendimento desta Câmara, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC –

DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1008613-14.2020.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.10.2020)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – MIELOMENINGOCELE – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – ANÁLISE PORMENORIZADA NECESSÁRIA - ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E COMPROMETIMENTO FÍSICO/NEUROLÓGICO -

TERAPIA CONVENCIONAL JÁ UTILIZADA E SEM SUCESSO – TENTATIVA PELO MÉTODO SOLICITADO – MEDIDA DEVIDA - RECUSA DO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS – IMPRESCINDIBILIDADE DE EMPREGO DE TÉCNICA DIVERSA – PERSPECTIVA DE ALGUMA MELHORA -

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Apesar de recentemente, no AgInt no AREsp 1497534/SP, o STJ ter definido que os métodos Pediasuit/Therasuit não têm evidência de superioridade sobre a terapia convencional, cada caso deve ser analisado de forma individual e pormenorizada. Assim, se já ministrado o tratamento rotineiro sem a melhora esperada, é mais prudente, ao menos em cognição sumária, que o plano de saúde custeie os meios adequados para que o paciente seja submetido a técnica diversa, com perspectiva de obter algum resultado satisfatório.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), impõe-se a concessão da tutela de urgência para assegurar ao paciente a terapia prescrita.

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa do custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.”
(RAI n. 1022381-07.2020.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 31.03.2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1008613-14.2020.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.10.2020)

Ademais, no tocante à alegação de que
a clínica constante na decisão não é credenciada, ressalto que consta expressamente na decisão agravada a possibilidade de o procedimento ser realizado em outra instituição cadastrada perante a recorrente.

Bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“
O Agravado foi diagnosticado com quadro de encefalopatia crônica não evolutiva 2a Anoxia Neonatal
, sendo que já teve estimulação motora com fisioterapia pelo método Bobath e terapia ocupacional. No entanto, apresenta evolução lenta, apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, estando controladas as crises epilépticas com uso de tratamento medicamentoso, conforme laudo médico anexado nos autos de origem (id. 80565453).

Nesse aspecto, é possível verificar que o Agravado tentou realizar outras formas de tratamento, mas que foram ineficazes, com resultados muito lentos.

A propósito, a médica (Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha) orientou a estimulação com mudança de técnica para o protocolo PediaSuit, a fim de buscar melhor desenvolvimento do menor, ressaltando que a interrupção ou suspensão do tratamento prejudica, podendo até regredir, o desenvolvimento do Agravado (id. 80565453).

Dessa forma, encontra-se evidente a necessidade e urgência do tratamento, sendo indevida a recusa da Agravante em custear o tratamento somente em razão da ausência de previsão no contrato e no rol da ANS, o qual, conforme já sustentado, é meramente exemplificativo.

Quanto à alegação da Agravante a respeito do Espaço Estimular Miranda e Oliveira LTDA não estar credenciada junto à rede Unimed, verifico que, no teor da decisão recorrida, o juízo
a quo
permitiu que o fornecimento do tratamento fosse realizado em outra instituição cadastrada perante a Unimed, (...)”

(id. 85428958).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021