Tribunal: TJMT
Processo: 1016588-53.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1016588-53.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: AIME RODRIGUES CORREA DA COSTA
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA REDUTORA - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016588-53.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TAYS RANDO registrado(a) civilmente como TAYS FERREIRA RANDO - CPF: 018.694.451-98 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), AIME RODRIGUES CORREA DA COSTA - CPF: 052.033.211-32 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1016588-53.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: AIME RODRIGUES CORREA DA COSTA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA REDUTORA - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1016588-53.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: AIME RODRIGUES CORREA DA COSTA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1016588-53.2021.8.11.0000 de decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência determinando que a empresa ré “
autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico (Mamoplastia Redutora Bilateral – Redução Mamária) com as despesas correspondentes, no prazo de 72h, até o julgamento do mérito desta ação, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias
”.

A agravante aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS, sobretudo por se tratar de procedimento exclusivamente estético, conforme artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98.

Alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Efeito suspensivo indeferido (Id. no 102410458).

Contraminuta no id. 103465988.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1016588-53.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: AIME RODRIGUES CORREA DA COSTA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico (Mamoplastia Redutora Bilateral – Redução Mamária) com as despesas correspondentes, no prazo de 72h, até o julgamento do mérito, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a 60 dias.

A agravada, com 20 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde na modalidade Federativo Unimed, coletivo por adesão, com co-participação (matrícula 00568283002488307), com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Cervicalgia, Dorsalgia, Dor Lombar e Inversão da Lordose Cervical e Discopatia Degenerativa, sendo-lhe prescrito o procedimento cirúrgico para redução da mama para amenizar os impactos provocados na coluna.

Em virtude dessas patologias, o ortopedista que lhe acompanha ressaltou que “
a paciente encontra-se em tratamento de cervicalgia, dorsalgia e dor lombar de origem mecânica
”, sendo que apresenta “
mamas volumosas, o que acarreta sobrecarga na coluna, apresenta inversão da lordose cervical, discopatia degenerativa
” e “
do ponto de vista ortopédico a paciente terá grande benefício

com a cirurgia de redução mamária
” (Id. 101795473 - Pág. 38).

Assim, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Posto isso, é necessário garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A propósito:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que a agravada tem diagnóstico das patologias citadas, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e o laudo médico juntado demonstra a necessidade da intervenção cirúrgica.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar o procedimento comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA REDUTORA - NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - RECURSO PROVIDO
.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

(TJ-MT 10230887220208110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 27/01/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA -
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - MAMOPLASTIA REDUTORA - PLANO DE SAÚDE - REQUISITOS PRESENTES
. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência deve ser deferida quando comprovada a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, pois apenas prevê os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. Demonstrada a probabilidade do direito da autora, diante dos relatórios médicos apresentados, bem como presente o periculum in mora consubstanciado no atual sofrimento físico e psicológico decorrente da enfermidade, deve ser deferida a tutela provisória para impor à operadora de saúde a cobertura do procedimento cirúrgico pretendido visando o restabelecimento da saúde da agravante.

(TJ-MG - AI: 10000211182647001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 23/09/2021, Câmaras Cíveis / 14a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/09/2021)

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2021