Tribunal: TJMT
Processo: 0027163-29.2012.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-11

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Cobrança cumulada com Responsabilidade Civil por Danos Morais – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL, ILEGITIMIDADE PASSIVA DA PRIMEIRA RÉ E cerceamento de defesa – preliminarES REJEITADAS – TRATAMENTO MÉDICO realizadO em hospital de alto custo – ausência de comprovação de SITUAÇÃO DE urgência e emergência MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - sentença reformada - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I – Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.
II - Embora neste momento processual alegue novamente ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, fato é que, como tal questão já havia sido rejeitada pelo Juízo singular em decisão saneadora quando ainda era vigente o Código de Processo Civil de 1973, e, não tendo a primeira ré, ora apelada, aviado o recurso cabível à época, não há mais como ser apreciada, em razão da ocorrência da preclusão consumativa da matéria.
III - É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.
IV - Tendo em conta que o autor, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ele realizado em hospital de alto custo não credenciado pelas rés, ora apeladas.
V - Já no que diz respeito ao seu pedido para que, ao menos, o reembolso ocorra pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelas rés, ora apeladas, assiste razão ao autor, ora apelante, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
VI - Por fim, não há de se falar na ocorrência de danos morais, uma vez que as rés, ora apeladas, em momento algum negaram a cobertura aos procedimentos inerentes à doença diagnosticada, mas, tão somente, pontuaram ao autor, ora apelante, que, conforme cláusula contratual, o Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio de alto custo e tabela própria, não fazia parte dos hospitais por ela credenciados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0027163-29.2012.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUIZ MARINHO DE SOUZA BOTELHO - CPF: 142.835.651-72 (APELANTE), BIBIANO PEREIRA LEITE NETO - CPF: 631.823.601-59 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITAS. PARCIALMENTE PROVIDO.UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Cobrança cumulada com Responsabilidade Civil por Danos Morais – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL, ILEGITIMIDADE PASSIVA DA PRIMEIRA RÉ E cerceamento de defesa – preliminarES REJEITADAS – TRATAMENTO MÉDICO realizadO em hospital de alto custo – ausência de comprovação de SITUAÇÃO DE urgência e emergência MÉDICA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – IMPOSSIBILIDADE – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE SODALÍCIO – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - sentença reformada -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I –
Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

II -
Embora neste momento processual alegue novamente ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, fato é que, como tal questão já havia sido rejeitada pelo Juízo singular em decisão saneadora quando ainda era vigente o Código de Processo Civil de 1973, e, não tendo a primeira ré, ora apelada, aviado o recurso cabível à época, não há mais como ser apreciada, em razão da ocorrência da preclusão consumativa da matéria.

III -
É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

IV -

Tendo em conta que o autor, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ele realizado em hospital de alto custo não credenciado pelas rés, ora apeladas.

V -

Já no que diz respeito ao seu pedido para que,
ao menos, o reembolso ocorra pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelas rés, ora apeladas, assiste razão ao autor, ora apelante, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

VI -
Por fim, não há de se falar na ocorrência de danos morais, uma vez que as rés, ora apeladas, em momento algum negaram a cobertura aos procedimentos inerentes à doença diagnosticada, mas, tão somente, pontuaram ao autor, ora apelante, que, conforme cláusula contratual, o Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio de alto custo e tabela própria, não fazia parte dos hospitais por ela credenciados.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por LUIZ MARINHO DE SOUZA BOTELHO, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sexta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Cobrança cumulada com Responsabilidade Civil por Danos Morais de no 27163-29.2012.8.11.0041, ajuizada em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial e extinguiu o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ainda, condenou o autor ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Contudo, como o autor é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, a teor do disposto no artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

Em suas razões recursais (id. 71926610), o autor, ora apelante, preliminarmente, sustenta que o julgamento antecipado da lide, sem que fosse realizada a produção de prova testemunhal, cerceou seu direito de defesa.

No mérito, narra que, acometido de mal súbito, fora socorrido e encaminhado ao Hospital Jardim Cuiabá, onde foi realizado os primeiros socorros.

Aduz que, mesmo sendo submetido a tratamento intensivo, seu quadro clínico somente piorava e não havia, pelos médicos que lhe acompanhavam, boas perspectivas de que sobreviveria.

Diz que, após um médico falar para sua família que o melhor a se fazer era levá-lo para um grande centro, caso contrário o autor, ora apelante, iria morrer, sua família (após diversas tentativas frustradas junto a segunda ré para conseguir autorização para sua remoção) decidiram retirá-lo do Hospital Jardim Cuiabá e o levaram, através de UTI área, para o Hospital Israelita Albert Einstein, localizado na cidade de São Paulo.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, faz jus ao reembolso integral das despesas pagas no Hospital Israelita Albert Einstein, uma vez que, demonstrou que seu quadro de saúde era gravíssimo, necessitando de um atendimento médico de urgência e emergência.

Salienta que a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a execução de tratamento em hospital de alto custo não encontra respaldo legal, rompendo com a legítima expectativa criada quanto ao cumprimento da obrigação principal assumida pelas rés, ora apeladas.

Afirma que, como a segunda ré UNIMED CUIABÁ, negou a autorização para sua remoção e internação, faz jus a indenização por danos morais pleiteada em sua exordial.

Subsidiariamente, defende que o reembolso, ao menos, ocorra pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelas rés, ora apeladas.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Em suas contrarrazões (id. 71926619), a primeira ré CENTRAL NACIONAL UNIMED, ora apelada, preliminarmente, aduz a ausência de dialeticidade recursal do autor, ora apelante, eis que não ataca especificamente a fundamentação da sentença recorrida, mas, tão somente, reitera, nesse momento processual, suas teses lançadas na petição inicial.

Também, assevera que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação.

No mérito, refuta os argumentos recursais e pleiteia o seu desprovimento.

Já a segunda ré UNIMED CUIABÁ, ora apelada, em suas contrarrazões (id. 71926625), refuta os argumentos recursais e pleiteia o seu desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL).

Eminentes pares:

Em suas contrarrazões, a primeira ré CENTRAL NACIONAL UNIMED, ora apelada, preliminarmente,

aduz a ausência de dialeticidade recursal do autor, ora apelante, eis que não ataca especificamente a fundamentação da sentença recorrida, mas, tão somente, reitera, nesse momento processual, suas teses lançadas na petição inicial.

Não assiste razão à primeira ré, ora apelada.

É que, segundo o artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, a apelação deverá conter “os fundamentos de fato e de direito”, in verbis:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.”

Assim, ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO.

(...).

3. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal, desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada (v.g. AgRg no AREsp 832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe 13/5/2016).

(...).

(AgInt no AREsp 1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017)”

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA).

Eminentes pares:

Ainda, em suas contrarrazões, a primeira ré CENTRAL NACIONAL UNIMED, ora apelada, assevera que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação.

Também, não assiste razão à primeira ré, ora apelada.

Isso porque, embora neste momento processual alegue novamente ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, fato é que, como tal questão já havia sido rejeitada pelo Juízo singular – decisão saneadora de id. 71926521 -, quando ainda era vigente o Código de Processo Civil de 1973, e, não tendo a primeira ré, ora apelada, aviado o recurso cabível à época, não há mais como ser apreciada, em razão da ocorrência da preclusão consumativa da matéria.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela primeira ré
CENTRAL NACIONAL UNIMED
, ora apelada.

É como voto.

IV)
VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA).

Eminentes pares:

O autor, ora apelante, preliminarmente, sustenta que o julgamento antecipado da lide, sem que fosse realizada a produção de prova testemunhal, cerceou seu direito de defesa.

Não assiste razão ao autor, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido.
(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO

ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1.

Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas.
Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido
.(...).
(REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Ainda, na hipótese, os documentos carreados aos autos são suficientes para o deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual não prospera o alegado cerceamento de defesa.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de cerceamento do direito ao contraditório e à ampla defesa.

É como voto.

V) VOTO (MÉRITO)

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se os valores despendidos na internação e tratamento do autor, ora apelante, realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio não credenciado pelo plano de saúde e que utiliza tabela própria, devem ser ou não reembolsados pela ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelada.

Pois bem.

Em suas razões recursais, o autor, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, faz jus ao reembolso integral das despesas pagas no Hospital Israelita Albert Einstein, uma vez que, demonstrou que seu quadro de saúde era gravíssimo, necessitando de um atendimento médico de urgência e emergência.

Salienta que a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a execução de tratamento em hospital de alto custo não encontra respaldo legal, rompendo com a legítima expectativa criada quanto ao cumprimento da obrigação principal assumida pelas rés, ora apeladas.

Nesse ponto, não assiste razão ao autor, ora apelante.

Isso porque,
apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, qual seja Acidente Vascular Encefálico Isquêmico, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que o autor, ora apelante, fosse removido do Hospital Jardim Cuiabá e realizasse seu tratamento fora desta cidade e em nosocómio não credenciado pela segunda ré, ora apelada.

Tanto é assim que, como expressamente consignado pelo Juiz sentenciante, os documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial somente se resumem às matérias jornalísticas com suposições acerca do estado de saúde do autor, ora apelante, nenhum baseado em parecer médico expedido pelos profissionais que lhe prestaram atendimento no Hospital Jardim Cuiabá ou mesmo daquele profissional que efetuou seu tratamento no Hospital Israelita Albert Einstein.

A bem da verdade, extrai-se que os familiares do autor, ora apelante, preocupados com seu quadro clínico e não confiando nos profissionais que lhe prestavam a assistência médica nesta cidade de Cuiabá, resolveram, por livre e espontânea vontade, remover o autor, ora apelante, para ser tratado
por um médico renomado em um dos hospitais mais conhecidos do País, no caso, o
Hospital Israelita Albert Einstein
.

Ainda, corroborando que não havia qualquer situação de urgência e emergência médica para que o tratamento do autor, ora apelante, fosse somente realizado no Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio não credenciado pela segunda ré, ora apelada, está a conclusão do laudo pericial apresentado pelo perito judicial de id. 71926588 – pág. 8. Vejamos:

“Diante do exposto acima, apoiado nas Diretrizes e na Medicina Baseada em Evidências, não pode afirmar de forma irrefutável que haja nexo de causalidade entre a patologia apresentada pelo periciando (dano) e o procedimento, tratamento médico em UTI adulto (ação) a que foi submetido no Hospital Jardim Cuiabá, até ser removido para o Hospital Israelita Albert Einstein em São Paulo/SP.

Também não é possível afirmar que houvesse urgência em transferir o paciente para serviço fora do estado, uma vez que o tratamento inicialmente proposto para o paciente, seguia o protocolo de atendimento para os casos de acidente vascular encefálico isquêmico
.

(...)”.
(Grifo nosso).

Nesse passo, tendo em conta que o autor, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há de se falar em reembolso integral dos gastos por ele realizado em hospital de alto custo não credenciado pelas rés, ora apeladas.

Já no que diz respeito ao seu pedido para que,
ao menos, o reembolso ocorra pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelas rés, ora apeladas, assiste razão ao autor, ora apelante, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Quarta Câmara Cível, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. PLEITO PARA RESSARCIMENTO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS. EXISTÊNCIA DO SERVIÇO NA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE.REVISÃO DESSE ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

1. A convicção a que chegou o Tribunal a quo quanto à limitação contratual do reembolso das despesas feitas em hospital não credenciado decorreu da análise do conjunto probatório. O acolhimento da pretensão recursal demandaria o reexame do mencionado suporte. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.

2. Ademais, de acordo com a jurisprudência do STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
(REsp 1679015/MS, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).” (Grifo nosso).

Ainda, vejamos os precedentes desta Quarta Câmara Cível:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE COBRANÇA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – AUSÊNCIA DE PREPARO RECURSAL – INTIMAÇÃO PARA RECOLHIMENTO – INÉRCIA DA PARTE – DESERÇÃO CONFIGURADA – RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO - TRATAMENTO EM NOSOCÔMIO DE ALTO CUSTO – REEMBOLSO ATÉ O LIMITE DA TABELA CONTRATADA –PRECEDENTES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. A prova do recolhimento do preparo recursal deve ser inequívoca, indene de dúvida, a qual deve ser demonstrada no ato da interposição do recurso, ou no prazo assinalado pelo magistrado.

2. Para fins de reembolso de despesas médicas/hospitalares realizadas em nosocômio não abrangido pelo Plano de Saúde, a operadora responde até o limite da tabela de custos contratada.

(N.U 0002501-26.2014.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/12/2018, Publicado no DJE 22/01/2019)” (Grifo nosso).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva.

Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada.

A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde.
Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

(N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016)”

Por fim, não há de se falar na ocorrência de danos morais, uma vez que as rés, ora apeladas, em momento algum negaram a cobertura aos procedimentos inerentes à doença diagnosticada, mas, tão somente, pontuaram ao autor, ora apelante, que, conforme cláusula contratual, o Hospital Israelita Albert Einstein, nosocómio de alto custo e tabela própria, não fazia parte dos hospitais por ela credenciados.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do autor, ora apelante, para reformar a sentença recorrida e julgar parcialmente procedente a ação, condenando as rés, ora apeladas, solidariamente, ao reembolso das despesas médicas realizadas pelo autor, ora apelante, no Hospital Israelita Albert Einstein, no limite da tabela de custos contratada entre as partes.

Ainda, em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 82, §2o, do Código de Processo Civil; devendo ser observada a proporção de 50% (cinquenta por cento) para o autor e de 25% (vinte e cinco por cento) para cada ré. Contudo,
como o autor é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade está suspensa, a teor do artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021