Tribunal: TJMT
Processo: 1019750-64.2020.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-05-13

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1019750-64.2020.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SUCUMBÊNCIA MANTIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
A mera negativa de cobertura de procedimento com fundamento em observância de cláusula contratual não se afigura suficiente para ensejar a reparação civil, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.
Mantida a sentença, não comporta reforma a distribuição da sucumbência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019750-64.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KELLY REGINA DA SILVA JABER - CPF: 667.536.781-15 (APELANTE), FLAVIANA LETICIA RAMOS MOREIRA GARCIA - CPF: 002.957.701-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FLAVIANA LETICIA RAMOS MOREIRA GARCIA - CPF: 002.957.701-20 (ADVOGADO), KELLY REGINA DA SILVA JABER - CPF: 667.536.781-15 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1019750-64.2020.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SUCUMBÊNCIA MANTIDA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

A mera negativa de cobertura de procedimento com fundamento em observância de cláusula contratual não se afigura suficiente para ensejar a reparação civil, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.

Mantida a sentença, não comporta reforma a distribuição da sucumbência.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1019750-64.2020.8.11.0041

APELANTES
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e KELLY REGINA DA SILVA JABER.

APELADOS
:
OS MESMOS.

Processo na Origem n.o 1019750-64.2020.8.11.0041

Comarca da Capital.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELOS interpostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e KELLY REGINA DA SILVA JABER
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1019750-64.2020.8.11.0041) que
KELLY REGINA DA SILVA JABER
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: (ID 81660469) julgou parcialmente procedente a ação para determinar que a requerida custeie, de forma integral, o fornecimento do medicamento denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg à requerente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 até o limite de 30 dias. Condenou as partes ao pagamento, em rateio, das despesas processuais e cada uma a pagar honorários advocatícios, que arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

APELO 1
(ID 81660479):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, que a sentença é nula, porquanto houve cerceamento de defesa decorrente do julgamento antecipado da lide. No mérito, alega que não se aplica ao caso os dispositivos do CDC. Sustenta que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento. Sustenta que o medicamento requerido somente pode ser usado se for parte do rol da ANS e que a apelada já se utilizou de outros dois esquemas de tratamento que foram autorizados pela apelante. Argumenta que há cláusula expressa e clara acerca da ausência de cobertura. Pugna pelo provimento do recurso para declarar nula a sentença ou para reformá-la de modo a liberar a apelante do ônus de custear o tratamento do apelada.

APELO 2
(ID 81660482):
KELLY REGINA DA SILVA JABER
alega, em síntese, que faz jus à reparação civil, porque a recusa indevida ultrapassa o mero aborrecimento. Busca também a alteração dos ônus de sucumbência, para condenar apenas a empresa requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

CONTRAMINUTAS
: (ID 81660489 - Kelly) pelo desprovimento e pela majoração dos honorários em grau de recurso e (ID 81660493 – Unimed) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1019750-64.2020.8.11.0041

VOTO – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, que a sentença é nula, porquanto houve cerceamento de defesa decorrente do julgamento antecipado da lide.

Defende que se fazia necessária a prova pericial de modo a demonstrar de forma técnica que o tratamento com o medicamento prescrito não era o indicado no caso da apelada que já havia se submetido a duas etapas de quimioterapia com outros medicamentos anteriormente.

Cuida-se de discussão acerca da existência ou não de cobertura no contrato da apelada para o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o seu tratamento oncológico, de modo que os documentos constantes aos autos foram suficientes para o magistrado formar seu convencimento motivado e, assim, realizar o julgamento antecipado da lide.

Ademais, verifica-se que o juízo entendeu que a documentação encartada nos autos se mostra suficiente para a análise do caso.

Assim, sabe-se que a finalidade da prova deve ser avaliada pelo juiz da causa, que poderá indeferir, desde que motivadamente, aquelas que se mostrarem impertinentes à solução do litígio, tal como a que foi aqui postulada, o que afasta o alegado cerceamento do direito de defesa.

Rejeita-se, assim, a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELOS interpostos por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e KELLY REGINA DA SILVA JABER
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1019750-64.2020.8.11.0041) que
KELLY REGINA DA SILVA JABER
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: (ID 81660469) julgou parcialmente procedente a ação para determinar que a requerida custeie, de forma integral, o fornecimento do medicamento denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg à requerente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 até o limite de 30 dias. Condenou as partes ao pagamento, em rateio, das despesas processuais e cada uma a pagar honorários advocatícios, que arbitrou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde n.o 056.7630.002550.00-1, denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, contratado com a apelada em 15.12.2014.

Alega que, em maio/2015, foi diagnosticada com câncer de reto Ep IV e desde então, mesmo após a realização de cirurgia, a mesma vem necessitando de realizar tratamento quimioterápico e radioterápico na busca de minimizar a lesões ocasionadas pela doença que evoluiu para os pulmões.

Requereu o medicamento prescrito pelo médico à apelante, descrito como TERAPIA ANTINEOPLASICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER com a medicação STIVARGA (REGORAFENIBE), o qual foi negado pela operadora, ao argumento de que a medicação não está incluída no rol de medicamentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (ID 81658976).

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde que foi parcialmente acolhida, para determinar que a requerida custeie, de forma integral, o fornecimento do medicamento denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg à requerente.

Autora e requerida recorrem.

Ao contrário do que afirma a apelante, o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A apelante Unimed busca a reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a ação, de modo a afastar a obrigação de fornecer o medicamento STIVARGA (regorafenibe) 40 mg, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

Não há dúvidas quanto ao fato de que a apelada é beneficiária do plano de saúde contratado sob o no. 056.7630.002550.00-1 e também de que o médico que a acompanha prescreveu o tratamento com medicamento denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg, em face de estar com metástases pulmonares em progressão (ID 81658973 - Pág. 1).

A doença da apelada, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de quimioterapia com o uso do medicamento denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg, a fim de restabelecer a saúde da apelada.

Por outro lado, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a fornecer determinado medicamento necessário à realização deste, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que este não se encontra previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importante ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento de quimioterapia para tratamento do câncer, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Neste sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE CÂNCER - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - CASODEX 50MG - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - CONTRATO NÃO REGULAMENTADO - INCIDÊNCIA DO CDC E DA LEI FEDERAL N. 9.656, DE 1998 - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. O e. STJ confirmou orientação no sentido de que "
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
" (AgRg no AREsp n. 835.326/SP). A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, o que revela a urgência do provimento. O fato de o contrato de plano de saúde ter sido entabulado anteriormente à regulamentação instituída pela Lei federal n. 9.656, de 1998, não significa que deva prevalecer de forma absoluta as regras contratuais, pois como sumulou o e. TJSP: "o contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais" (súmula 100/TJSP). Recurso desprovido”. (TJMG - APELAÇÃO CÍVEL-Cv 1.0000.17.092789-1/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais , 10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/04/0018, publicação da súmula em 16/04/2018)

Também nesta Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/98 – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não pode a prestadora de serviços médico-hospitalares negar o fornecimento de MEDICAMENTOS sob o argumento de serem de uso domiciliar,
se o contrato estabelece cobertura ao procedimento quimioterápico, pelo que deve ser resguardado o direito do paciente ao melhor tratamento possível, a fim de curar a enfermidade acometida
. Quanto ao prequestionamento, a matéria já se encontra devidamente debatida ao longo desta decisão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal”. (Ap 149020/2016, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2017, Publicado no DJE 02/02/2017).

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

De modo que
correta a sentença que julgou parcialmente procedente a ação e determinou que a ora apelante custeie o tratamento da apelada, com o uso do medicamento
denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg,
tal qual prescrito
.

A autora
KELLY REGINA DA SILVA JABER
alega, em síntese, que faz jus à reparação civil, porque a recusa indevida ultrapassa o mero aborrecimento.

No que diz respeito ao pedido de condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo da apelante não merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o material que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

A autora busca também a alteração do ônus de sucumbência, para condenar apenas a empresa requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Mantida a sentença, não é o caso de se alterar o ônus de sucumbência, porquanto ambas as partes foram vencidas em certo grau de modo que se trata mesmo de sucumbência recíproca
.

Com estas considerações,
nega-se provimento a ambos os recursos
para manter a sentença que determinou à apelante que custeie o fornecimento do medicamento denominado STIVARGA (regorafenibe) 40 mg à requerente, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2021