Tribunal: TJMT
Processo: 1006268-41.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-29
Data de publicação: 2021-09-30

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO QUE CONCEDE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E COMPELE O PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TERAPIA MULTIDISCIPLINTAR – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR – AGRAVO DESPROVIDO.
Se o conjunto probatório traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se reformada a decisão recorrida, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde, já bastante grave e, considerando que o processo está na fase embrionária e que a decisão que deu origem ao Agravo de Instrumento foi proferida in limine, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pelo Julgador singular.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006268-41.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), B. L. D. S. M. - CPF: 087.081.431-10 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CELIA REGINA LEITE DE SOUZA LOUZADA - CPF: 944.522.881-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROBERTO MINORU OSSOTANI - CPF: 545.564.301-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a. VOGAL, TENDO O RELATOR RETIFICADO O VOTO ANTERIORMENTE PROFERIDO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO QUE CONCEDE PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E COMPELE O PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TERAPIA MULTIDISCIPLINTAR – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA LIMINAR – AGRAVO
DESPROVIDO
.

Se o conjunto probatório traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se reformada a decisão recorrida, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde, já bastante grave e, considerando que o processo está na fase embrionária e que a decisão que deu origem ao Agravo de Instrumento foi proferida
in limine
, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pelo Julgador singular.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca da Capital/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000737-45.2021.8.11.0041, que lhe move B.L.D.S.M., representado por sua genitora CELIA REGINA LEITE DE SOUZA LOUZADA, que deferiu parcialmente a tutela e determinou à ré que autorize/custeie todo o tratamento de Fonoaudiologia, no modelo ABA/DENVER, quantas sessões forem necessárias a ser definida pela médica Dra. Ana Cristina; Terapia Ocupacional Integração Sensorial, 02 sessões semanais com uma hora de duração, no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais); e indeferiu o pedido de tratamento por equoterapia.

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, nos termos do artigo 300, do CPC.

Alega que possui profissionais capacitados na sua rede credenciada para o fornecimento de fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, desde que pelo método convencional, não havendo se falar em periculum in mora, bem como que o quadro clínico do Agravado não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, e que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Ressalta que os métodos ABA/DENVER e INTEGRAÇÃO SENSORIAL não estão inseridos no rol taxativo da ANS, logo o plano de saúde somente é obrigado a custear os tratamentos pelos métodos convencionais, ao passo que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas, que não preveem os tratamentos pelo método ABA/DENVER porquanto não há evidência científica quanto à sua eficácia.

Por fim, defende que no presente caso não houve contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, importando em flagrante violação do contrato.

Assim, pugna pela concessão de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos do Agravado, que seja modificada a decisão agravada, determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar recursal foi deferida (ID 84713484).

Contraminuta da parte agravada (ID 86230497).

Interposto Agravo Interno pela parte agravada (ID 86230499), este foi julgado prejudicado ante o exercício do juízo de retratação do Relator para indeferir o efeito suspensivo liminar (ID 92638974).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 97839461).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência Incidental e Indenização, proposta por B.L.D.S.M., representado por sua genitora CELIA REGINA LEITE DE SOUZA LOUZADA, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em síntese, que é portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA) – CID 10: F84, e que, após avaliação comportamental, foi indicado o tratamento modelo ABA/DENVER, para reabilitação comportamental, motora, fala e linguagem.

Alegou que a ré não possui profissionais com a especialidade necessária e afirma que não pode deixar de fazer o tratamento, sob pena de sofrer prejuízos físicos, psicológicos e emocionais irreparáveis.

Informou que solicitou autorização à ré, mas esta negou, ao argumento que o tratamento não consta no rolda ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

Assim, ajuizou a demanda, pugnando pelo deferimento da tutela de urgência para determinar à ré que autorize imediatamente o tratamento psicoterápico no modelo ABA/DENVER de intervenção, sem limitação de horas com Psicoterapeuta Dra. Rosalina Gomes Kleim Moreira da Clínica de Psicologia Envolver especializada em ABA e Intervenção Precoce, determinando seja realizada quantas sessões forem definidas por sua médica.

Postulou, ainda, pela autorização para Fonoaudiologia, no modelo ABA/DENVER, quantas sessões forem necessárias a ser definida pela médica Dra. Ana Cristina; Terapia Ocupacional Integração Sensorial, 02 sessões semanais com uma hora de duração e Equoterapia, 01 sessão por semana, até o restabelecimento de sua saúde, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00.

Ao analisar o pleito, a Magistrada de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu parcialmente a tutela antecipada de urgência, determinando à ré que autorize/custeie todo o tratamento de Fonoaudiologia, no modelo ABA/DENVER, quantas sessões forem necessárias a ser definida pela médica Dra. Ana Cristina; Terapia Ocupacional Integração Sensorial, 02 sessões semanais com uma hora de duração, no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais); e indeferiu o pedido de tratamento por equoterapia.

Irresignada, a Requerida interpôs o presente
agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Em que pese os entendimentos ainda conflitantes a respeito do assunto, inclusive dentro desta Câmara, e
m sede de cognição sumária, mostra-se pertinente reformar a decisão primeva, pois, inobstante haja prescrição dos aludidos tratamentos, não se aponta os eventuais riscos a que a paciente estaria sujeita na hipótese da não utilização desses específicos tratamentos, especialmente considerando que a operadora fornece profissionais habilitados e credenciados na rede pelo método convencional.

Veja-se que o contrato, em sua clausula 7.2, item III, juntado no ID 49210350-origem, estabelece o tratamento de Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

In casu, vislumbro que é quanto ao risco de agravamento do seu estado de saúde que o recorrente deixou de demonstrar premente necessidade de disponibilização do tratamento requerido.

Ademais, os documentos que a parte demandante trouxe aos autos (ID ́s 46964396 e 46964395 dos autos de origem) não esclarecem, de forma indene de dúvidas, sobre a eficácia de o tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade.

Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tais quais outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse sentido, precedentes da Corte Superior:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020)

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
DOU-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

1006268-41.2021.8.11.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá em virtude da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização ajuizada por B.L.D.S.M., representada por sua mãe Célia Regina Leite de Souza.

Quando ajuizou a demanda, a Autora alegou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e que a psiquiatra infantil requisitou atendimento regular e contínuo com profissionais nas áreas de (sic):

- Fonoaudiologia – 2 (duas) sessões semanais de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação;

- Terapia Ocupacional (TO) – Integração Sensorial – 2 (duas) sessões semanais para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais;

- Psicólogo ABA/MODELO DENVER- 20 (vinte) horas semanais de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento, orientação e treino dos cuidadores – sendo realizada intervenções no ambiente escolar, domicílio e em clínica especializada (consultório)

- Equoterapia – 1 (uma) sessão semanal para desenvolvimento da coordenação motora global fina e equilíbrio;

A médica justificou as solicitações nos seguintes termos:

As terapias citadas são essenciais para o fortalecimento de habilidades existentes, resgate das habilidades perdidas e para formar aquelas ainda não desenvolvidas na criança, não podendo ser interrompidas, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social.

A psiquiatra infantil ainda ressaltou
“a importância da intervenção IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolvimento ainda suscetível às terapias, sob risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.”

Entretanto, diante da negativa da Unimed em fornecer as terapias solicitadas, promoveu o feito e requereu, em antecipação de tutela, que a Operadora de plano de saúde fosse compelida a autorizar o tratamento psicoterápico no modelo ABA/DENVER de intervenção, sem limitação de horas com a Psicoterapeuta profissional que lhe assiste (Dr.a Rosalina Gomes Kleim Moreira), bem como a realização de quantas sessões fossem definidas pela Psiquiatra para a realização de fonodiaulogia no modelo ABA/DENVER com a profissional que lhe assiste – Andrea da Mata Oliveira Lima, além de autorizar a terapia ocupacional – integração sensorial, conforme solicitado pela médica Psiquiatra e a equoterapia.

A Julgadora
a quo
deferiu em parte o pedido. Determinou que a Unimed autorize todo o tratamento de Fonoaudiologia no modelo ABA/DENVER, em quantas sessões forem definidas pela médica, e a Terapia Ocupacional - Integração Sensorial, tal qual solicitado pela Psiquiatra – 02 (duas) sessões semanais com uma hora de duração.

Em síntese, a Agravante requer a reforma daquela decisão, sob a tese de que não é obrigada a cobrir os terapias pelo método solicitado, pois não constam no Rol de procedimentos da ANS.

O Desembargador Relator, inicialmente, concedeu efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento; contudo, em 01/07/2021, após a interposição de Recurso de Agravo Interno pela Autora/Agravada, em juízo de retratação, reformou aquele
decisum
e indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Na sessão de 15/09/2021, em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, deu provimento ao Recurso e reformou a decisão agravada.

Pois bem. Respeitado o entendimento do nobre colega, sabe-se que a medida liminar tem previsão no artigo 300 do CPC e deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ela somente não pode ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No que tange ao
periculum in mora
, está evidente, pois a médica psiquiatra que assiste à Recorrida foi enfática ao afirmar que a interrupção do tratamento acarretará risco de piora do quadro clínico, além de comprometer o desenvolvimento físico, emocional e social.

Ou seja, há fundamentação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento de maneira continuada, de modo que a interrupção, na fase embrionária do processo poderá acarretar danos irreversíveis à saúde da criança.

Quanto à probabilidade do direito, embora a Quarta Turma do STJ tenha firmado a tese de que o Rol da ANS é taxativo, e portanto, se o tratamento não está ali previsto, não é de cobertura obrigatória. Esse não é o posicionamento da Terceira Turma daquela Corte Superior, que mantem-se firme no sentido de que rol é exemplificativo e, por esse motivo, o simples fato de o tratamento não integrá-lo, não é suficiente para afastar a obrigatoriedade do custeio pela operadora de plano de saúde, o que revela probabilidade no direito vindicado.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se reformada a decisão da Juíza
a quo
, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde, já bastante grave.

Não se pode olvidar que ao se avaliar o pedido de tutela de urgência, a Jornada de Saúde recomenda que deve ser levado em consideração, além do caráter urgente ou eletivo do procedimento, também o conjunto da condição clínica do demandante e as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente (Enunciado n.o 92, da III Jornada da Saúde).

Em outras palavras, tendo em vista que o processo está na fase inicial e que a decisão que deu origem ao Agravo de Instrumento foi proferida
in limine
, no meu modo de ver, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pela Julgadora singular.

E mais: Não há qualquer indício de que a manutenção do
decisum
colocará em risco a saúde financeira da Agravante, pois caso os pedidos da Agravada sejam julgados improcedentes ao final, os valores decorrentes do tratamento poderão ser cobrados pela Agravante.

Com essas considerações, respeitado o entendimento do nobre Relator,
nego provimento ao Recurso
e mantenho hígida a decisão da Juíza singular que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

1006268-41.2021.8.11.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá em virtude da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização ajuizada por B.L.D.S.M., representada por sua mãe Célia Regina Leite de Souza.

Quando ajuizou a demanda, a Autora alegou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e que a psiquiatra infantil requisitou atendimento regular e contínuo com profissionais nas áreas de (sic):

- Fonoaudiologia – 2 (duas) sessões semanais de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação;

- Terapia Ocupacional (TO) – Integração Sensorial – 2 (duas) sessões semanais para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais;

- Psicólogo ABA/MODELO DENVER- 20 (vinte) horas semanais de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento, orientação e treino dos cuidadores – sendo realizada intervenções no ambiente escolar, domicílio e em clínica especializada (consultório)

- Equoterapia – 1 (uma) sessão semanal para desenvolvimento da coordenação motora global fina e equilíbrio;

A médica justificou as solicitações nos seguintes termos:

As terapias citadas são essenciais para o fortalecimento de habilidades existentes, resgate das habilidades perdidas e para formar aquelas ainda não desenvolvidas na criança, não podendo ser interrompidas, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social.

A psiquiatra infantil ainda ressaltou
“a importância da intervenção IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolvimento ainda suscetível às terapias, sob risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.”

Entretanto, diante da negativa da Unimed em fornecer as terapias solicitadas, promoveu o feito e requereu, em antecipação de tutela, que a Operadora de plano de saúde fosse compelida a autorizar o tratamento psicoterápico no modelo ABA/DENVER de intervenção, sem limitação de horas com a Psicoterapeuta profissional que lhe assiste (Dr.a Rosalina Gomes Kleim Moreira), bem como a realização de quantas sessões fossem definidas pela Psiquiatra para a realização de fonodiaulogia no modelo ABA/DENVER com a profissional que lhe assiste – Andrea da Mata Oliveira Lima, além de autorizar a terapia ocupacional – integração sensorial, conforme solicitado pela médica Psiquiatra e a equoterapia.

A Julgadora
a quo
deferiu em parte o pedido. Determinou que a Unimed autorize todo o tratamento de Fonoaudiologia no modelo ABA/DENVER, em quantas sessões forem definidas pela médica, e a Terapia Ocupacional - Integração Sensorial, tal qual solicitado pela Psiquiatra – 02 (duas) sessões semanais com uma hora de duração.

Em síntese, a Agravante requer a reforma daquela decisão, sob a tese de que não é obrigada a cobrir os terapias pelo método solicitado, pois não constam no Rol de procedimentos da ANS.

O Desembargador Relator, inicialmente, concedeu efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento; contudo, em 01/07/2021, após a interposição de Recurso de Agravo Interno pela Autora/Agravada, em juízo de retratação, reformou aquele
decisum
e indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Na sessão de 15/09/2021, em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, deu provimento ao Recurso e reformou a decisão agravada.

Pois bem. Respeitado o entendimento do nobre colega, sabe-se que a medida liminar tem previsão no artigo 300 do CPC e deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ela somente não pode ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No que tange ao
periculum in mora
, está evidente, pois a médica psiquiatra que assiste à Recorrida foi enfática ao afirmar que a interrupção do tratamento acarretará risco de piora do quadro clínico, além de comprometer o desenvolvimento físico, emocional e social.

Ou seja, há fundamentação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento de maneira continuada, de modo que a interrupção, na fase embrionária do processo poderá acarretar danos irreversíveis à saúde da criança.

Quanto à probabilidade do direito, embora a Quarta Turma do STJ tenha firmado a tese de que o Rol da ANS é taxativo, e portanto, se o tratamento não está ali previsto, não é de cobertura obrigatória. Esse não é o posicionamento da Terceira Turma daquela Corte Superior, que mantem-se firme no sentido de que rol é exemplificativo e, por esse motivo, o simples fato de o tratamento não integrá-lo, não é suficiente para afastar a obrigatoriedade do custeio pela operadora de plano de saúde, o que revela probabilidade no direito vindicado.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se reformada a decisão da Juíza
a quo
, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde, já bastante grave.

Não se pode olvidar que ao se avaliar o pedido de tutela de urgência, a Jornada de Saúde recomenda que deve ser levado em consideração, além do caráter urgente ou eletivo do procedimento, também o conjunto da condição clínica do demandante e as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente (Enunciado n.o 92, da III Jornada da Saúde).

Em outras palavras, tendo em vista que o processo está na fase inicial e que a decisão que deu origem ao Agravo de Instrumento foi proferida
in limine
, no meu modo de ver, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pela Julgadora singular.

E mais: Não há qualquer indício de que a manutenção do
decisum
colocará em risco a saúde financeira da Agravante, pois caso os pedidos da Agravada sejam julgados improcedentes ao final, os valores decorrentes do tratamento poderão ser cobrados pela Agravante.

Com essas considerações, respeitado o entendimento do nobre Relator,
nego provimento ao Recurso
e mantenho hígida a decisão da Juíza singular que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

1006268-41.2021.8.11.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá em virtude da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização ajuizada por B.L.D.S.M., representada por sua mãe Célia Regina Leite de Souza.

Quando ajuizou a demanda, a Autora alegou que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e que a psiquiatra infantil requisitou atendimento regular e contínuo com profissionais nas áreas de (sic):

- Fonoaudiologia – 2 (duas) sessões semanais de abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação;

- Terapia Ocupacional (TO) – Integração Sensorial – 2 (duas) sessões semanais para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais;

- Psicólogo ABA/MODELO DENVER- 20 (vinte) horas semanais de atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento, orientação e treino dos cuidadores – sendo realizada intervenções no ambiente escolar, domicílio e em clínica especializada (consultório)

- Equoterapia – 1 (uma) sessão semanal para desenvolvimento da coordenação motora global fina e equilíbrio;

A médica justificou as solicitações nos seguintes termos:

As terapias citadas são essenciais para o fortalecimento de habilidades existentes, resgate das habilidades perdidas e para formar aquelas ainda não desenvolvidas na criança, não podendo ser interrompidas, sob o risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social.

A psiquiatra infantil ainda ressaltou
“a importância da intervenção IMEDIATA, já que é uma criança com atrasos globais e em fase de desenvolvimento ainda suscetível às terapias, sob risco de piora do seu quadro clínico e comprometimento global do desenvolvimento físico, emocional e social no caso de interrupção do tratamento.”

Entretanto, diante da negativa da Unimed em fornecer as terapias solicitadas, promoveu o feito e requereu, em antecipação de tutela, que a Operadora de plano de saúde fosse compelida a autorizar o tratamento psicoterápico no modelo ABA/DENVER de intervenção, sem limitação de horas com a Psicoterapeuta profissional que lhe assiste (Dr.a Rosalina Gomes Kleim Moreira), bem como a realização de quantas sessões fossem definidas pela Psiquiatra para a realização de fonodiaulogia no modelo ABA/DENVER com a profissional que lhe assiste – Andrea da Mata Oliveira Lima, além de autorizar a terapia ocupacional – integração sensorial, conforme solicitado pela médica Psiquiatra e a equoterapia.

A Julgadora
a quo
deferiu em parte o pedido. Determinou que a Unimed autorize todo o tratamento de Fonoaudiologia no modelo ABA/DENVER, em quantas sessões forem definidas pela médica, e a Terapia Ocupacional - Integração Sensorial, tal qual solicitado pela Psiquiatra – 02 (duas) sessões semanais com uma hora de duração.

Em síntese, a Agravante requer a reforma daquela decisão, sob a tese de que não é obrigada a cobrir os terapias pelo método solicitado, pois não constam no Rol de procedimentos da ANS.

O Desembargador Relator, inicialmente, concedeu efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento; contudo, em 01/07/2021, após a interposição de Recurso de Agravo Interno pela Autora/Agravada, em juízo de retratação, reformou aquele
decisum
e indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Na sessão de 15/09/2021, em consonância com o parecer da Procuradoria Geral de Justiça, deu provimento ao Recurso e reformou a decisão agravada.

Pois bem. Respeitado o entendimento do nobre colega, sabe-se que a medida liminar tem previsão no artigo 300 do CPC e deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ela somente não pode ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

No que tange ao
periculum in mora
, está evidente, pois a médica psiquiatra que assiste à Recorrida foi enfática ao afirmar que a interrupção do tratamento acarretará risco de piora do quadro clínico, além de comprometer o desenvolvimento físico, emocional e social.

Ou seja, há fundamentação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento de maneira continuada, de modo que a interrupção, na fase embrionária do processo poderá acarretar danos irreversíveis à saúde da criança.

Quanto à probabilidade do direito, embora a Quarta Turma do STJ tenha firmado a tese de que o Rol da ANS é taxativo, e portanto, se o tratamento não está ali previsto, não é de cobertura obrigatória. Esse não é o posicionamento da Terceira Turma daquela Corte Superior, que mantem-se firme no sentido de que rol é exemplificativo e, por esse motivo, o simples fato de o tratamento não integrá-lo, não é suficiente para afastar a obrigatoriedade do custeio pela operadora de plano de saúde, o que revela probabilidade no direito vindicado.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se reformada a decisão da Juíza
a quo
, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde, já bastante grave.

Não se pode olvidar que ao se avaliar o pedido de tutela de urgência, a Jornada de Saúde recomenda que deve ser levado em consideração, além do caráter urgente ou eletivo do procedimento, também o conjunto da condição clínica do demandante e as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente (Enunciado n.o 92, da III Jornada da Saúde).

Em outras palavras, tendo em vista que o processo está na fase inicial e que a decisão que deu origem ao Agravo de Instrumento foi proferida
in limine
, no meu modo de ver, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pela Julgadora singular.

E mais: Não há qualquer indício de que a manutenção do
decisum
colocará em risco a saúde financeira da Agravante, pois caso os pedidos da Agravada sejam julgados improcedentes ao final, os valores decorrentes do tratamento poderão ser cobrados pela Agravante.

Com essas considerações, respeitado o entendimento do nobre Relator,
nego provimento ao Recurso
e mantenho hígida a decisão da Juíza singular que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/09/2021