Tribunal: TJMT
Processo: 1013439-49.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-16

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013439-49.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MIGRAÇÃO PARA PLANO DE MAIOR COBERTURA – AUSÊNCIA DE SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE – EXIGÊNCIA DE NOVO PRAZO DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE– TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
Demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde negociado pela agravante, bem como que houve a migração do plano de saúde contratado para outro plano com maior cobertura, percebe-se que a contratação não sofreu solução de continuidade, razão pela qual considera-se ilegal a negativa de cobertura para realização do tratamento cirúrgico da agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013439-49.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS - CPF: 051.636.651-38 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), WELLITON PINTO DE SOUZA - CPF: 047.557.041-38 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013439-49.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – MIGRAÇÃO PARA PLANO DE MAIOR COBERTURA – AUSÊNCIA DE SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE – EXIGÊNCIA DE NOVO PRAZO DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE– TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde negociado pela agravante, bem como que houve a migração do plano de saúde contratado para outro plano com maior cobertura, percebe-se que a contratação não sofreu solução de continuidade, razão pela qual considera-se ilegal a negativa de cobertura para realização do tratamento cirúrgico da agravada.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1013439-49.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS.

Processo na Origem: 1019914-15.2021.8.11.0002.

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Tutela Provisória de Urgência de Natureza Cautelar em Caráter Antecedente (Proc. n° 1019914-15.2021.8.11.0002) proposta por
THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS

em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 95757994 - Pág. 2/6) deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o tratamento médico de urgência indicado para autora, bem como os procedimentos médicos ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários até o restabelecimento da saúde da autora, no prazo de 24horas, sob pena de multa diária que arbitrou em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Defende a existência de carência contratual com prazo de 180 (cento e oitenta) dias para internações prevista expressamente no contrato. Sustenta que a imposição de carências é expressamente autorizada pela lei que regula a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde. Argumenta que não existe obrigatoriedade da agravante em autorizar e custear referido procedimento, eis que a cobertura em casos de emergência e urgência é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, portanto não há qualquer ilicitude na conduta adotada. Destaca a irreversibilidade da tutela antecipada e a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento da agravada.

Liminar indeferida (ID 96333994).

CONTRAMINUTA
: (ID 99749954) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013439-49.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Tutela Provisória de Urgência de Natureza Cautelar em Caráter Antecedente (Proc. n° 1019914-15.2021.8.11.0002) proposta por
THAIANE ERICA CORREA DOS SANTOS
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 95757994 - Pág. 2/6) deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o tratamento médico de urgência indicado para autora, bem como os procedimentos médicos ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários até o restabelecimento da saúde da autora, no prazo de 24horas, sob pena de multa diária que arbitrou em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS COLETIVO POR ADESAO, por intermédio da PLURAL GESTAO EM PLANO DE SAUDE LTDA, registrado sob o número 056.001118000167-2, desde 01.04.2021.

Relata que primeiramente firmou o contrato Unimed Fácil, de menor valor e com cobertura limitada, porém em
01.06.2021
aceitou proposta formulada pela agravante para a alteração da abrangência do Plano de saúde, sem perda da carência já cumprida, e passou a integrar o plano UNIMED SUPER CLASS COLETIVO POR ADESÃO, cuja abrangência se estende em todo estado de Mato Grosso, incluindo outros hospitais e clínicas localizadas em Cuiabá e Várzea Grande.

Alega que, após a migração do plano, sentiu dores no ouvido que havia sido operado quanto tinha 7 anos de idade e foi prescrito o procedimento cirúrgico denominado Timpano-mastoidectomia esquerda (ID 95757996 - Pág. 39), porém o agravante recusou o procedimento sob o fundamento de que o contrato da autora ainda estava em período de carência.

A autora moveu a presente ação, recebida como Tutela de Urgência Antecipada em Caráter Antecedente contra a operadora do plano de saúde e teve a tutela de urgência em caráter antecedente deferida, para determinar que a requerida autorize o tratamento cirúrgico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante reformar a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o tratamento cirúrgico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária.

A doença da agravada, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização da cirurgia (ID 95757996 – pg. 39).

Por outro lado, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a autorizar cirurgia necessária, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que o plano de saúde se encontra em prazo de carência.

A norma que rege os contratos de plano de saúde prevê a migração entre planos com aproveitamento total da carência e a jurisprudência já pacificou o entendimento de que isso ocorre independente do fato de se tratar de espécies distintas de contrato, por força do previsto no art. 51, inciso IV, do CDC.

A propósito:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE –
PLANO DE SAÚDE – MIGRAÇÃO
– NÃO AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO E INTERNAÇÃO – NOVO BENEFÍCIO – NÃO DEMONSTRADO – NOVOS
PRAZO DE CARÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE
– RFECURSO DESPROVIDO.

Resta incontroverso que a Agravada é beneficiária do plano de saúde negociado pela Agravante, bem como que
houve a migração de plano de saúde da Agravada para ao plano de saúde do seu esposo, de modo que não sofreu solução de continuidade, não podendo a Agravante negar cobertura postulada para realização do tratamento da Agravada
.

Ademais não restou comprovado pela Agravante que a doença que acomete a Agravada não tinha previsão no plano anterior, ou seja, que se trata de um novo benefício, portanto não há como negar a existência de abusividade na negativa da Agravante.

(N.U 1000776-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/06/2019, Publicado no DJE 01/07/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA
. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido”.
(STJ - AgInt no AREsp 1168502 CE 2017/0232544-7, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018, Terceira Turma, DJe de 15/03/2018).

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL
. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido”.
(AgInt no AREsp 1224156/SP, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/04/2018, DJe de 03/05/2018).

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA
– ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA). É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.
(N.U 1008857-06.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 12/08/2021)

Portanto, o fato de a agravada ter feito alteração em seu plano anterior de modo a garantir maior e melhor cobertura não se coaduna com a restrição imposta pela operadora, porquanto percebe-se que não houve solução de continuidade na passagem de um contrato para outro.

Presente, portanto, a probabilidade do direito, porque os documentos comprovam que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, o relatório médico atesta a necessidade da cirurgia prescrita, e a negativa da requerida.

Do mesmo modo restou demonstrado o perigo de dano, porque a demora no tratamento poderá agravar ainda mais a saúde da autora.

Observa-se, ainda, que não há irreversibilidade da medida, porque o prejuízo que a efetivação da tutela de urgência porventura causar à agravante, se a sentença for de improcedência, serão suportados pela autora.

De modo que correta a decisão que

deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o tratamento médico indicado para autora, bem como os procedimentos médicos ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários até o restabelecimento da saúde da autora, no prazo de 24horas, sob pena de multa diária que arbitrou em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2021