Tribunal: TJMT
Processo: 1010760-89.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-25
Data de publicação: 2021-05-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDÊNCIA SUICIDA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. URGÊNCA CARACTERIZADA. POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
2. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"
4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.
5. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.
6. Sentença mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010760-89.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARCELLA TENUTA - CPF: 023.325.251-73 (APELADO), LUCIANA TENUTA PORTELA - CPF: 988.857.311-04 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDÊNCIA SUICIDA.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. URGÊNCA CARACTERIZADA.

POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDA.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

2. “
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

3.
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"

4. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.

5. Se o valor fixado a título de dano moral
se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico (
Id. 62300538), contra sentença prolatada pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT na ação de obrigação de fazer no 1010760-89.2017.8.11.0041, proposta por
Marcella Tenuta
que n
os termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na inicial, para:
a)
condenar
a requerida a obrigação de fazer consistente em
autorizar e custear

tratamento psiquiátrico da autora com Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr)
. b)

condenar

a parte reclamada ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ). A sentença condenou ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do artigo 85, §§ 1o e 2o, do CPC/2015.

A recorrente, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, pugna pela reforma a sentença argumentando, em síntese, que:
1)
o procedimento buscado pela autora carece de comprovação científica;
2)
o médico indicado não possui inscrição técnica e instalação necessária para

realização do procedimento denominado ETR que é autorizado por meio da resolução 1.986/2012;
3)
o procedimento requerido pela apelada não consta no rol da ANS;
4)
é necessário delimitar a quantidade de sessões;
5)
o STJ possui entendimento de que o rol da ANS não é exemplificativo;
6)
inexiste o dano moral;
7)
necessidade de redução do quantum fixado.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada, sucessivamente pugna pela minoração do valor arbitrado a título de danos morais. Ao final que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.o 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Contrarrazões ofertadas pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 62300542).

É o sucinto relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.o 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que Marcella Tenuta propôs ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que,
é portadora de Depressão Grave (CID F32.2), Tique Nervoso Motor e Vocal (F 95) e de Epilepsia (G 40), fazendo uso de diversos medicamentos farmacológicos há vários anos, sem sucesso.

Afirmou que “
O médico psiquiatra atual que acompanha a Autora, Dr. José Antonio Rogoni Jr., CRM no 6338, encaminhou a paciente Autora aos cuidados do Dr. Mário Vinícios S. Martello, também médico psiquiatra CRM no 5273, para que este inicie na paciente um tratamento amplamente divulgado e aceito pela classe médica, denominado “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMTr). “ (Id. 62300032, pág. 2-3).

Narrou que “a Ré se negou a cobrir os custos do tratamento da Autora, de acordo com a resposta anexo, alegando não haver amparo contratual para o tratamento [...]” (Id. 62300032, pág. 4)

Ao final requereu que a ré custeie o tratamento indicado, bem como que seja condenada a indenizar moralmente a autora.

A Unimed apresentou contestação requerendo a improcedência do feito (Id. 62300456, pág. 6). A autora impugnou a contestação.

Os autos foram conclusos e sobreveio a sentença ora objurgada.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a autora/apelada
é portadora de Depressão Grave (CID F32.2), Tique Nervoso Motor e Vocal (F 95) e de Epilepsia (G 40), e, por não apresentar resposta ao tratamento farmacológico, foi encaminhada pelo Dr. José Antônio Rogoni Jr. CRM no 6338 aos cuidados do Dr. Márcio Vínicios S. Martello, também médico psiquiatra CRM n° 5273 para submeter a autora ao tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMTr).

A recorrente defende que o tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMTr) é experimental e não possui comprovação científica.

O argumento não prospera, pois, o Conselho Federal de Medicina editou
a Resolução no 1.986/2012, publicada no D. O. U de 02 de maio de 2012, Seção I, p. 99, com o objetivo de “Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. A EMT superficial para outras indicações, bem com a EMT profunda, continua sendo um procedimento experimental. ” (Id. 62300460).

A aludida resolução em seu art. 1o reconhece a “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofreniase planejamento de neurocirurgia”.

Sustenta que o médico indicado (
Dr. Márcio Vínicios S. Martello, CRM n° 5273)
não possui inscrição técnica e instalação necessária para realização do procedimento denominado ETR que é autorizado por meio da resolução 1.986/2012.

Embase sua tese no argumentando que consta do alvará sanitário que o objeto da pessoa jurídica
denominada “MVM Serviços Médicos em Psiquiatria Ltda.” bem comprova que o objeto principal seria de “atividade médica ambulatorial restrita a consultas”, fato que impediria o médico de ministrar o tratamento requerido.

Ocorre que, do alvará sanitário constam a atividade principal e atividades acessórias, e a recorrente convenientemente citou tão somente a atividade principal, deixando de observar que constam como atividades acessórias as seguintes: Atividades de atenção ambulatorial não especificadas anteriormente; Atividades de serviços de complementação diagnóstica e terapêutica não especificada; Atividades de profissionais da área de saúde não especificadas anteriormente; e, Outras atividades de atenção à saúde humana não especificas anteriormente (Id. 62300458),

Portanto, com base no alvará sanitário, analisando as atividades acessórias listadas não encontro óbice na realização do tratamento requerido pela autora nas instalações em que o médico atende.

Quanto à suposta falta de inscrição técnica para ministrar o tratamento em questão, verifico que não consta dos autos nenhum documento que comprove que o médico psiquiatra - Dr. Márcio Vínicios S. Martello, CRM n° 5273 - não possua a referida inscrição técnica, tese que poderia ser facilmente provada pela recorrente com a simples juntada da inscrição técnica atual do médico, o que lhe seria perfeitamente possível, porquanto a própria recorrente afirma que o médico indicado é seu cooperado.

Destarte, a
recorrente não conseguiu provar o alegado, não juntou nos autos documentos capazes de corroborar a tese de que o médico indicado (
Dr. Márcio Vínicios S. Martello, CRM n° 5273)
não possui inscrição técnica e nem instalação necessária para realização do procedimento denominado ETR, de forma que
é

inafastável

a conclusão de que a

recorrente não se desincumbiu do ônus que lhe é imposto pelo art. 373, II

do Código de Processo Civil:

“Art. 373.

O ônus da prova incumbe:

[...]

II -

ao réu, quanto à

existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”

Outrossim, a recorrente defende que o procedimento requerido pela apelada não consta no rol da ANS e que o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo (REsp. no 1733013/PR).

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.

E, nesse ponto, filio-me à corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da apelante,
mormente porque segundo consta dos relatórios médicos há risco de morte da apelada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão
, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Igualmente, não procede a pretensão de limitação das sessões, porquanto se trataria de cláusula abusiva e colocaria o consumidor [apelante] em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

[...]

4. "
À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros)
prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). (Destaquei)

5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1885175/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DE TRATAMENTO. EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

1.
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes"
(AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"

[...]

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1591264/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021) (Destaquei)

Acerca da questão tratada nestes autos a jurisprudência entende pela necessidade de que a empresa seguradora de saúde custeio o tratamento denominado Estimulação Magnética Transcraniana:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO – TRATAMENTO MÉDICO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO –– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. (N.U -0039825-83.2016.8.11.0041, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DES. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, Julgado em 02/03/2021).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O plano de saúde pode pactuar as doenças cujo custeio do tratamento terá cobertura, mas não o tipo de tratamento aplicável ao caso, sendo abusiva a negativa de cobertura do custeio do tratamento, ou do fornecimento do medicamento ou do material considerado essencial para o caso de acordo com indicação do médico do paciente (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019). 2. Cuidando-se de negativa injusta de prestação de atendimento médico, com necessidade de se buscar o socorro judicial para quebrar a resistência mercantilista oposta pela Operadora sob um clima marcado pelo gravíssimo estado de saúde do paciente, ansiedade quanto ao resultado das providências adotadas, constrangimento e humilhação tão desnecessários quanto reprováveis, tem-se por configurado o dano moral, cuja expressão econômica indenizatória foi definida pela sentença de modo obediente às exigências da razoabilidade e proporcionalidade
. (N.U 1007913-17.2017.8.11.0041, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DES. JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 29/09/2020, Publicado no DJE 06/10/2020).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA - TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – JUROS DE MORA – CITAÇÃO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – BASE DE CÁLCULO – VALOR DA CONDENAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. II – Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. III – Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente. IV - Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. V - Nenhuma razão assiste a ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido. VI - Já no que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. [...].
(N.U 1003166-24.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/09/2020, Publicado no DJE 13/10/2020).

“APELAÇÃO - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.
(N.U 0036754-73.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 14/10/2019).

Quanto ao dano moral, por certo que está configurado haja vista o constrangimento, humilhação e dor sofrido pela apelada que já é acometida por doença que abala seu psíquico e a negativa por certo contribui para seu agravamento.

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela apelante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

É a jurisprudência:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANO MORAL – INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME NO CADASTRO RESTRITIVO AO CRÉDITO – TELEFONIA – DEVER DE INDENIZAR - VALOR JUSTO E ADEQUADO –RECURSO DESPROVIDO.

[...]

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
.”(Ap 35386/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/06/2015, Publicado no DJE 25/06/2015) (destaquei)

Portanto, escorreita a sentença, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo” para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11o do NCPC, valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2021