Tribunal: TJMT
Processo: 1006062-27.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.
Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.
Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006062-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), M. C. C. A. - CPF: 069.761.431-06 (AGRAVANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVADO), JEAN VOLNEI ANTON - CPF: 912.419.441-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento.

Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada.

Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por M. C. C. A. contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, Dr. Cássio Luís Furim que, na Ação De Obrigação De Fazer Com Pedido Liminar De Antecipação Dos Efeitos Da Tutela no 1000524-27.2021.8.11.0045, postergou a análise do pleito de tutela de urgência, referente a imposição de ônus coparticipativo.

Em suas razões recursais a parte agravante alega, em síntese, que:

- em razão da necessidade de tratamentos especializados, e ante a negativa de tratamento pela Ré\Agravada, já fora proposta outra ação judicial, sob autos no1000558-75.2016.8.11.0045, a qual tramitou no juízo da 4a Vara Cível de Lucas do Rio Verde;

- na referida ação que ainda não transitou em julgado, consta sentença julgando procedente o pleito da paciente, determinando a prestação, pelo Plano de Saúde ora Requerido, do
tratamento PediaSuit
, a referida sentença foi confirmada por Acórdão do Tribunal de Justiça, contudo pende de julgamento de Embargos de Declaração;

- em decorrência do cumprimento da liminar constante naqueles autos, a Agravada no final do último ano entendeu unilateralmente por cobrar coparticipação das terapias deferidas judicialmente;

- tal cobrança se refere a períodos anteriores, ou seja, é retroativa;

- a cobrança foi realizada por meio de uma carta informativa onde consta a incidência de coparticipação de R$20,07 (vinte reais e sete centavos) por hora/sessão de terapia realizada;

- a Agravada indicou ainda que procederia com a cobrança retroativa, dos últimos seis meses, o que perfaz um montante de R$5.117,85 (cinco mil cento e dezessete reais e oitenta e cinco centavos), referente às coparticipação imposta nas terapias realizadas, sem contar aquelas do mês de Dezembro de 2020;

- o referido tratamento se dá por determinação judicial e nunca houvera incidido qualquer coparticipação sobre tais, desde o início das terapias a cerca de três anos;

- postergada a análise da tutela provisória de urgência, considerando a possibilidade de iminente rescisão contratual, a menor se viu obrigada à interpor o presente recurso.

Pugna pela reforma da decisão, com a concessão de liminar recursal, para que a Agravada suspenda a abusiva cobrança realizada nos meses anteriores ao presente, seja pela abusividade aqui alegada ou pela ausência de informações suficientes ao consumidor, bem como, se abstenha de cobrar coparticipação nos procedimentos não constantes no rol da ANS, subsidiariamente em última
ratio
seja limitada a R$20,02 por método terapêutico deferido e não por hora/sessão, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária sugerida no valor de R$1.000,00 (mil reais).

A liminar recursal foi indeferida no id. 83941992.

Contrarrazões no id. 86160986. Sem preliminar.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. José Zuquetti, em parecer de id. 90246956, opinou pelo provimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a Recorrente.

O deferimento da tutela de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda, do comprometimento da utilidade do resultado final que a demora do processo pode causar.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito constitui a plausibilidade da existência do direito invocado pela parte, cabendo ao juiz avaliar a existência de elementos que sustentem a conjuntura fática invocada por ela.

Oportuna a lição de Fredie Didier sobre o tema:

...
é necessária a verossimilhança fática, com a constatação de que há um considerável grau de plausibilidade em torno da narrativa dos fatos trazida pelo autor. É preciso que visualize, nessa narrativa, uma verdade provável sobre os fatos, independentemente da produção da prova. Junto a isso, deve haver uma plausibilidade jurídica, com a verificação de que é provável a subsunção dos fatos à norma invocada, conduzindo aos efeitos pretendidos. (...) O que importa é que, de uma forma geral, o juiz se convença suficientemente de que são prováveis as chances de vitória da parte e apresente claramente as razões da formação do seu convencimento
. (DIDIER JR, Fredie. Curso de Direito Processual Civil: teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela. 11 ed. - Salvador: Ed. Jus Podivm, 2016, v. 2., p. 608/609).

O deferimento também demanda a existência de elementos que evidenciem o perigo de dano que pode advir da demora da prestação jurisdicional, comprometendo a efetividade da jurisdição e a realização do direito, causando à parte um dano irreversível ou de difícil reversibilidade.

Fredie Didier Júnior, na mesma obra acima citada, ressalta a necessidade de que tal perigo de dano, como pressuposto para a concessão da tutela antecipada, seja concreto, atual e grave, ob cit. p. 610:

Importante é registrar que o que justifica a tutela provisória de urgência é aquele perigo de dano: i) concreto (certo), e, não hipotético ou eventual, decorrente de mero temor subjetivo da parte; ii) atual, que está na iminência de ocorrer, ou esteja acontecendo; e, enfim, iii) grave, que seja de grande ou média intensidade e tenha aptidão para prejudicar ou impedir a fruição do direito
.

Pois bem, do que analisa dos autos, este juízo não vislumbra os requisitos para a tutela de urgência nos termos concedidos, isso porque não restou comprovado a probabilidade do direito nem o risco ao resultado útil do processo, explico:

De fato, o contrato firmado entre as partes, colacionado no id. 83045997, é claro na cláusula 73 e seguintes, onde rege:

Ademais disso, não há prova nos autos que a Agravante não possa custear os valores apresentados, apenas de que considerou o montante cobrado excessivo e assim requereu a decretação de suposta abusividade da cláusula de coparticipação.

Relevante anotar que, na coparticipação, expressamente autorizada pela Lei n. 9.656/98, a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

A coparticipação é um mecanismo de regulação e um meio de alcançar equilíbrio nos contratos de planos de saúde, sendo que através dela o beneficiário paga uma pequena contribuição decorrente da utilização do plano de saúde.

Não há na legislação uma regra específica de como deve incidir a coparticipação, isto é, se em percentual, valor fixo ou através de uma fórmula matemática. Também não existe um limite máximo previsto em lei com relação ao valor a ser pago pelo beneficiário a título de coparticipação, sendo que o artigo 2o, inciso VII, da Resolução no 8 do CONSU apenas elucida que:

Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços;

Veja-se que, as regras jurídicas que regulamentam o assunto apenas disciplinam que a coparticipação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento pelo beneficiário ou ser utilizada como fator restritivo severo de acesso aos serviços.

Observe-se que na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, mas apenas a imposição de pagamento de parte do tratamento a que está sendo submetida a agravada, em virtude de cláusula que determina a sua coparticipação no custeio das despesas, inexistindo, em princípio, qualquer abusividade.

Os percentuais da coparticipação, ademais, foram redigidos de forma clara e em destaque, sendo de fácil intelecção pela consumidora, o que evidencia respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC:

Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

Nesse sentido, o c. STJ:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEI 9.656/98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

1. Ação ajuizada em 11/12/2012. Recurso especial concluso ao gabinete em 28/09/2016. Julgamento: CPC/1973.

2. Cinge-se a controvérsia a definir a legalidade de cláusula, em contrato de assistência médica, que impõe coparticipação do contratante à razão de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, após o período de 30 (trinta) dias de internação para tratamento psiquiátrico.

3. O recurso especial não ultrapassa o conhecimento pelo fundamento da alínea "c" do art. 105, III da CF/88, uma vez que a recorrente não embasou seus argumentos em dissídio jurisprudencial, tampouco colacionou acórdãos que demonstrassem divergência.

4. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato
.

5. O acórdão recorrido diverge do entendimento deste órgão julgador, no sentido de que "não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde". Precedentes.

6. Afasta-se a condenação de compensação por danos morais quando não caracterizada qualquer infração contratual, como na hipótese.

7. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (STJ - REsp 1635626 / RJ - Ministra NANCY ANDRIGHI - TERCEIRA TURMA - Data do julgamento: 02/02/2017 - Data da publicação: DJe 16/02/2017)

Salienta-se que este Relator se solidariza com a situação sensível e delicada em que se encontra a parte Agravante, sabendo-se tratar de momento tormentoso, todavia a atuação do julgador é limitada à aplicação da lei, não sendo cabível, no presente contexto, mesmo diante do quadro de doença da parte autora.

Diante disso, tenho que não restou devidamente demonstrado os requisitos que autorizam a tutela de urgência como deferida originariamente.

Neste contexto, a inexistência de elementos que sustentem o conjunto fático invocado pela agravada, notadamente a probabilidade do direito e o risco de resultado útil ao processo, requer o indeferimento da tutela de urgência pleiteada.

Por fim, saliento que a manutenção da decisão agravada é reversível e pode ser alterada, caso seja evidenciada as assertivas da parte agravante no decorrer da instrução probatória.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão combatida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021