Tribunal: TJMT
Processo: 1007223-72.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-27
Data de publicação: 2021-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DO MÉDICO DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVMENTO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007223-72.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. A. D. S. - CPF: 076.053.001-74 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), LUCIANA FONTES DE ALMEIDA - CPF: 004.785.241-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DO MÉDICO DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVMENTO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.,
contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais no 1008025-44.2021.8.11.0041, na 11a Vara Cível da Comarca da Capital, proposta por
ALEXANDRE ALMEIDA DA SILVA,
representado por sua genitora, LUCIANA FONTES DE ALMEIDA, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte agravada proceda com autorização/custeio no prazo de 05 dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, e, na ausência de profissional qualificado no quadro, que seja custeado os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação de medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Explica o agravante a agravada é beneficiária do contrato de prestação de serviços médicos hospitalares, que apresenta cobertura para reembolso ou pagamento direito ao prestador dos serviços, sempre nos limites contratualmente previstos.

Acrescenta ainda que o referido contrato visa à assistência médica ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com cobertura de todas as doenças de Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais, consoante disposto nas cláusulas contratuais firmadas entre as partes.

No que tange ao contrato entre as partes, assevera que ele foi firmado é adaptado a Lei 9.656/98, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, que constitui uma referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1.999.

Adiante defende que se revela inadequado exigir que a agravante absorva o custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar, haja vista que, além de inexistir cobertura para determinados tratamentos – ABA e DENVER, equoterapia -,tem-se ainda, a própria limitação imposta pelo contrato no que diz respeito as demais terapias.

Explica que os procedimentos requeridos não encontram previstos na Lei no 9.656/98, mais especificamente na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS - bem como no contrato avençado entre as partes.

Pontua que ANS leva em considerações estuados com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou custo –efetividade das intervenções; deste modo, procedimentos incorporados são aqueles os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS.

Aduz que os tratamentos são experimentais, vez que não possuem comprovação de sua eficácia restando impossível compelir a seguradora a proceder com a cobertura, inclusive, segundo complementa, nessa linha de raciocínio o NAT-Jus de SP do PROCESSO 2019/92599.

Sob outro aspecto, assevera que o deferimento dos tratamentos, quanto a sua determinação de forma ilimitada, isto é, sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual, ultrapassam também as diretrizes estabelecidas pela própria agência reguladora (ANS).

No tópico seguinte -

DA OBSERVÂNCIA AO RECENTE POSICIONAMENTO DO STJ SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DAS LIMITAÇÕES IMPOSTAS NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES-, afirma que o STJ assentou, pela Quarta Turma, no julgamento do Resp. 173303/PR que o rol é taxativo

Também, acrescenta que não há preenchimento dos requisitos para concessão da tutela: probabilidade do direito e dano irreparável.

Por fim, defende a desproporcionalidade da multa aplicada, em R$ 1.000,00, sem qualquer limitação.

Nestes termos, liminarmente requer a concessão do efeito suspensivo; no mérito, provimento do recurso a fim de revogar a decisão agravada. Alternativamente, almeja a redução da multa e estendido o prazo para cumprimento da liminar.

Foi indeferida a concessão do efeito suspensivo (id. 85382463).

Sem contrarrazões, conforme certidão de id. 88775490.

A PGJ é pelo desprovimento do recurso (id. 90317479).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra decisão interlocutória proferida nos autos da Ação de obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Materiais no 1008025-44.2021.8.11.0041, na 11a Vara Cível da Comarca da Capital, proposta por ALEXANDRE ALMEIDA DA SILVA, representado por sua genitora, LUCIANA FONTES DE ALMEIDA, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte agravada proceda com autorização/custeio no prazo de 05 dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, e, na ausência de profissional qualificado no quadro, que seja custeado os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação de medidas previstas no artigo 297 do CPC.

Para apreciação, trago à colação a decisão agravada:

“(...)

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata do início do tratamento com equipe multiprofissional especializada, tendo em vista que a demora no fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor.

Nesse sentido, a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CABIMENTO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão prolatada pela magistrada "a quo", a qual deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da recorrente custear os tratamentos prescritos ao ora recorrido, quais sejam, ambientoterapia, psicopedagogia, terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia cognitivo comportamental, psicoterapia cognitivo comportamental, acompanhamento terapêutico com abordagem cognitivo comportamental, no prazo de 15 dias. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no. 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. No caso em comento, a documentação acostada pela parte recorrida às fls. 84, 87/91, 95/100, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o agravado é portador de autismo e que necessita dos tratamentos prescritos para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social. Ademais, o contrato entabulado entre os litigantes não estipula a exclusão dos tratamentos requeridos. E, ainda, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no. 9.656/98, pelo que, resta evidente a impossibilidade de negativa de cobertura por parte da recorrente. Desta feita, restando cristalina a necessidade do tratamento de autismo para a parte agravada, não cabe à operadora do plano de saúde negar o respectivo tratamento, pelo que, imperiosa a manutenção da decisão recorrida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO VIA DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento No 70075814244, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 09/11/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SISTEMA UNIMED – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E “CUEVAS MEDEK” – ABUSIVIDADE – COBERTURA ASSISTENCIAL DEVIDA – TRATAMENTO DE SAÚDE COM EQUOTERAPIA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO DESPROVIDO. 1. A cláusula limitativa das sessões de tratamentos médicos imprescindíveis à saúde do paciente é abusiva, pois, restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 2. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015). (N.U 1009699-88.2018.8.11.0000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/11/2018, Publicado no DJE 05/12/2018)

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissional qualificado no quadro, que seja custeado os profissionais que já atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”.

Em relação à alegação de que os tratamentos pretendidos não estariam elencados como obrigatório pela ANS, isso não exime a operadora do plano de saúde de fornecê-lo, já que, como dito, a atribuição para definir o tratamento do paciente é de seu médico, tendo as resoluções da ANS natureza de recomendação, sem qualquer vinculação obrigatória, fixando apenas a cobertura mínima que deve ser oferecida.

Embora a parte apelante colacione ao recurso de apelação jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no qual consta entendimento de que o rol da ANS é taxativo, trata-se de alteração de entendimento daquela Câmara, não sendo unânime. A respeito do tema, compartilho do entendimento da Terceira Turma, do Superior Tribunal de Justiça, de que o rol da ANS é, sim, exemplificativo, nos exatos termos do julgado abaixo:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. INDENIZAÇÃO. VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

3. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

4. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.". (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe
18/06/2021
) destaquei

Calha colacionar entendimento extraído do voto do acordão da Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, da Relatoria do Des. LINDOLPHO MORAIS MARINHO, Data de Julgamento: 15/04/2021 (AI: 00101547720208190000), no qual divido:

“Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.”.

Vale registrar que Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Também, os artigos 15 e 17 do ECA garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Quanto a limitação e extensão do prazo para cumprimento da liminar, não identifico interesse de agir, já que foi informado nos autos originários o cumprimento da liminar.

Ante todo exposto, e, em consonância com a PGJ,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se inalterada a r. decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2021