Tribunal: TJMT
Processo: 1026369-15.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-05

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO INTERNO - APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – negativa da cobertura – ato ilícito – alegação de que o TRATAMENTO não consta no rol da agência nacional de saúde – IRRELEVÂNCIA - DECISÃO DA RELATORA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
I - Como expressamente consignado na decisão agravada, demonstrado pelo paciente/conveniado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição.
II – Ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.
III - Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026369-15.2017.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[CRISTIANE AUXILIADORA DE PAULA - CPF: 690.808.441-87 (AGRAVADO), HUDSON ROQUE BOBATO SCHMITT - CPF: 728.575.601-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), R. M. P. D. F. (AGRAVADO), CRISTIANE AUXILIADORA DE PAULA - CPF: 690.808.441-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO INTERNO - APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais
–
PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – negativa da cobertura – ato ilícito – alegação de que o TRATAMENTO não consta no rol da agência nacional de saúde – IRRELEVÂNCIA -
DECISÃO DA RELATORA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I -
Como expressamente consignado na decisão agravada, demonstrado pelo paciente/conveniado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição.

II –
Ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.

III -
Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo Interno, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a decisão monocrática (id. 67662962) que, rejeitou as preliminares de inovação recursal e de cerceamento de defesa, e, no mérito negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo incólume a sentença recorrida, e, em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majorou a verba sucumbencial arbitrada pelo Juiz sentenciante para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação
.

Para tanto, a ré/apelante, ora agravante, sustenta que, além da negativa ao tratamento pleiteado pelo autor/apelado, ora agravado, sob o fundamento de que o mesmo não se encontra no rol da ANS, não é indevida, também não é matéria pacificada nas Cortes Superiores, de modo que deve ser apreciada pelo órgão colegiado.

Salienta que, conforme o REsp de no 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos da ANS não é exemplificativo, mas, sim, taxativo.

Ainda, afirma que a decisão agravada, ao negar provimento ao seu apelo e manter a sentença recorrida, não fundamentou acerca da superação do supramencionado recurso especial (overruling).

Também, aponta que, como não foi analisado seu pedido quanto à reanálise da condenação por danos materiais, a multa imposta nos termos do §2o do artigo 1.026 do Código de Processo Civil, quando do julgamento dos aclaratórios de id. 69222965, deve ser afastada.

Ao final, pugna para que seja exercido o juízo de retratação, se não, que sejam encaminhados os autos ao crivo do colegiado.

Contrarrazões apresentadas (id. 76716540).

Em seu parecer (id. 74462974), a Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou para que o recurso seja julgado pelo órgão colegiado e seja dado provimento ao mesmo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Por expressão do artigo 134-A do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o Recurso de Agravo Interno tem cabimento sempre que, decisão monocrática do relator em recurso ou processo de competência originária, possa causar prejuízo a qualquer das partes.

Pois bem.

No caso, a ré/apelante, ora agravante, sustenta que a negativa ao tratamento pleiteado pelo autor/apelado, ora agravado, sob o fundamento de que o mesmo não se encontra no rol da ANS, não é indevida.

Não assiste razão à ré/apelante, ora agravante.

Isso porque, como expressamente consignado na decisão agravada, demonstrado pelo paciente/conveniado a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição.

Não fosse o suficiente, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

Também, melhor sorte não socorre à ré/apelante, ora agravante, quanto sua alegação de que não houve fundamentação acerca da superação do entendimento adotado no julgamento do REsp de no 1.733.013/PR (overruling), haja vista que, na decisão agravada, restou expressamente consignado que o supramencionado recurso especial
não se trata de recurso repetitivo
, razão pela qual, foi mantido posicionamento perfilhado no sentido de que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não taxativo.

A propósito, acerca do caráter exemplificativo do rol de procedimentos mínimos da ANS, vejamos o recentíssimo entendimento jurisprudencial da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5 . Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)” (Grifo nosso).

Por fim, não há de se falar que a multa imposta nos termos do
§2o do artigo 1.026 do Código de Processo Civil deve ser afastada, eis que, conforme consignado no julgamento dos seus aclaratórios (id. 69222965), nenhuma omissão incorreu a decisão embargada, mas, tão somente, a tentativa da ré/apelante/embargante, ora agravante, de reformar a decisão por puro inconformismo.

Assim, sem que tenha a ré/apelante, ora agravante, convencido a relatora do desacerto da decisão – tanto que não exercida a retratação – deve permanecer incólume a decisão agravada, a não ser que, em outro sentido, alguém inaugure a divergência.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2021