Tribunal: TJMT
Processo: 1021416-29.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-01-26
Data de publicação: 2021-01-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA CARDÍACA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PROCEDIMENTO MÉDICO REQUISITADO DENTRO DO PRAZO DE CARÊNCIA - ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “A jurisprudência do STJ é no sentido de que é ‘lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida’ (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007)” (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1401390/MT - Rel. Ministro MARCO BUZZI - Julgado em 19/11/2013 - DJe 03/12/2013)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021416-29.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSLAINE FABIA DE ANDRADE - CPF: 780.867.951-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FERNANDO WALLACE SERVIO RONDON - CPF: 616.136.141-87 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA CARDÍACA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PROCEDIMENTO MÉDICO REQUISITADO DENTRO DO PRAZO DE CARÊNCIA - ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “A jurisprudência do STJ é no sentido de que é ‘lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida’ (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007)” (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1401390/MT -

Rel. Ministro MARCO BUZZI - Julgado em 19/11/2013 - DJe 03/12/2013)

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 102146-29.2020.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
(Número Único 1046732-18.2020.8.11.0041) ajuizada contra a agravante por FERNANDO WALLACE SERVIO RONDON, deferiu pedido de antecipação de tutela para determinar que a ré/agravante custeasse “
o procedimento de angiografia por punção, angiografia transoperatória de posicionamento, angiografia pós-operatória de controle, embolização arterial para tratamento de priapismo de alto fluxo, opme genérica, com internação clínica e demais exames e insumos necessários ao restabelecimento da saúde do autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para a hipótese de descumprimento total, parcial ou cumprimento moroso
” (cf. fls. 01/05 Id. no 13716463).

A agravante alega que agiu estritamente pautada pelas disposições do contrato existente entre as partes, cujas cláusulas estão de acordo com as normas legais que regulamentam a matéria, e sendo assim não há falar em ilegalidade da negativa de cobertura, já que o
autor/agravado
aderiu ao plano “Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria” em 24/01/2020, modalidade contratual que prevê expressamente o período de carência de 24 meses para tratamento de doença pré-existente.

Sustenta que
não há qualquer documentação comprobatória da alegada situação de urgência e emergência,
e que, por este fato, “
não há como se afastar a incidência do prazo de carência estipulado no contrato”.

Prossegue dizendo que não pode suportar prejuízos que ultrapassam “ao livremente pactuado pelas partes”, sob pena de todo o seu sistema de atendimento ser diretamente afetado; defende, assim, a legalidade da negativa da cobertura à realização da intervenção cirúrgica, reiterando o fato de que o contrato celebrado entre os litigantes estabelece, expressamente, prazo de carência de 24 meses para a realização do procedimento requerido pelo agravado.

Pede, pois, a reforma da decisão, para que seja revogada a ordem de cobertura da intervenção cirúrgica, e, já de imediato, a concessão do efeito suspensivo à interposição recursal (cf. fls. 26 Id. no 61790977).

A decisão proferida em 11.11.2020 admitiu a interposição do recurso, mas indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à interposição (cf. Id. no 64964469).

O agravado apresentou as contrarrazões vinculadas ao Id. no 69675976 ofertando réplica às razões recursais e pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 15 de dezembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

No que concerne à possibilidade de antecipação dos efeitos da tutela, cumpre à parte interessada demonstrar a
“probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”
, conforme dispõe a atual “tutela de urgência”, prevista no art. 300 e ss. do CPC/2015.

Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde lecionando que cuida-se de “
contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicos-hospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar
” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).

O brado da Súmula 608 do STJ estabelece que, tratando-se o plano de saúde, a relação é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de
24 meses para tratamento de doença pré-existente, vê-se, que, no caso, a r. decisão foi balizada pela inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento cirúrgico para tratamento da patologia cardíaca que acomete o agravado, e descreve o procedimento como “
vital à manutenção da vida e integridade física do autor
” (cf. fls. 03 Id. no 63754991).

O
art. 35-C da Lei no

9.656/98 dispõe que:

“Art. 35-C
- É
obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I
- de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.”

No caso, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, a negativa de cobertura por carência não subsiste em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA. DEMONSTRAÇÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ré que forneça o procedimento de colocação de cateter e sessões de quimioterapia prescritas ao autor, em prazo de 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, consolidada em 30 dias-multa. Aplica-se ao caso em comento o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3o, § 2o, do CDC e da Súmula no 608 do STJ. No caso em comento, em que pese haja previsão contratual acerca do prazo de carência, considera-se abusiva a negativa da seguradora ré, uma vez que, através do laudo médico acostado, verifica-se que o agravado necessita de tratamento de quimioterapia com urgência, porquanto é portador de neoplasia de cólon esquerdo (CID – 18 EC – III). de ovário (CID N83.2). Sendo assim, mostra-se injustificável a negativa de cobertura por parte da demandada. Agravo de Instrumento Desprovido. (TJRS - Sexta Câmara Cível - Agravo de Instrumento No 70081498420 – Rel. Des.: NIWTON CARPES DA SILVA - Julgado em 26.09.2019)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido. ” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. ” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019).

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. ” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Ademais, não se vê em que medida a UNIMED poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde do agravado.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2021