Tribunal: TJMT
Processo: 1008213-63.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1008213-63.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: B. K. D. O.
AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO REFORMADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode negar o custeio do recurso terapêutico recomendado sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008213-63.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), B. K. D. O. - CPF: 092.746.541-89 (AGRAVANTE), MARCELO FRIEDRICH DE OLIVEIRA - CPF: 010.251.881-52 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELO FRIEDRICH DE OLIVEIRA - CPF: 010.251.881-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008213-63.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: B. K. D. O.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO REFORMADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode negar o custeio do recurso terapêutico recomendado sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008213-63.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: B. K. D. O.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1008213-63.2021.8.11.0000 de decisão do juízo da Vara Especializada da Infância e Juventude de Rondonópolis que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que o autor, menor de idade, pleiteava a cobertura de Terapia e Fonoaudiologia, ambos pelo método ABA, conforme prescrição médica.

O agravante alega que é beneficiário do plano de saúde contratado com a requerida e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID10: F84), por isso tem baixa reciprocidade socioemocional, dificuldade para compartilhar emoções e afeto, prejuízo na linguagem, inquietação psicomotora, hiperresponsividade auditiva e estereotipias.

Diante disso, os médicos que o acompanham recomendaram 40 horas semanais de terapia ABA aliada à terapia ocupacional e fonoaudiologia ABA.

Afirma que a agravada se recusou a pagar os tratamentos por não constarem no guia de cobertura mínima obrigatória da ANS.

Aduz que “
o dano ou risco ao resultado útil ao processo encontra-se no fato de que, caso não seja concedido o efeito suspensivo, o Agravante certamente estará sofrendo restrições a melhoria de sua saúde restando sobejamente prejudicado em seu desenvolvimento.
”

Sustenta ainda que “
o periculum in mora evidencia-se no fato do Recorrente ser criança de pouca idade (2 anos), sendo evidentemente comprovado cientificamente que a intervenção terapêutica neste momento se sua vida terá muito mais eficiência do que a intervenção tardia, de que outra forma, seus médicos assistentes não teriam lhe indicado tal procedimento.
”

Diz que a probabilidade do direito está evidenciada na sua condição física e nos laudos médicos anexados à lide.

Argui que a relação da Agência Nacional de Saúde exemplifica o mínimo a ser amparado pelos contratos e não restringe os demais procedimentos, e que os que lhe foram prescritos não integram o rol de exceções à cobertura (art. 10, incisos I a X da Lei 9.656/1998), por isso a agravada é obrigada a custeá-los.

Antecipação de tutela recursal deferida no Id. 87186053.

Sem contraminuta.

Parecer pelo provimento no Id. 95198962.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008213-63.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: B. K. D. O.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pleiteava a cobertura de terapias ABA, incluindo fonoaudiologia, prescritas pelo
médico que o acompanha para estímulo de seu desenvolvimento e redução dos sintomas.

Aduz que a cobertura é devida por força do princípio da garantia à saúde, que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que esse tratamento é imprescindível no seu caso.

Diz que a probabilidade do direito está evidenciada na sua condição física, pois é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84), e o perigo de dano é iminente na hipótese uma vez que a demora comprometerá o sucesso do uso dos recursos terapêuticos.

O profissional que o atende consignou que o “
paciente com diagnóstico de transtorno do espectro autista – CID 10F84 -, necessitando ser acompanhado por psiquiatra infantil ou neurologista infantil mensalmente, além de acompanhamento fonoaudiológico, terapeuta ocupacional especialista em sensorial, terapeuta com formação em ABA, para estimulação do seu desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia possível.
” (Id. 86981476).

É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Assim, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Cumpre mencionar ainda que a avença é regida pelo CDC, e que o regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual procedimento recomendado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

Ademais, a tecnicidade da listagem mínima obrigatória impede que o consumidor, leigo no assunto e parte vulnerável na relação, saiba o que teoricamente não seria abrangido. Por conseguinte, não se pode exigir dele esse conhecimento na hora da contratação.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que o agravante é autista e beneficiário do plano de saúde contratado da agravada, e os laudos médicos juntados (Id. 86981476 – fl. 38-72) atestam a imprescindibilidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o
perigo de dano
é flagrante, visto que o atraso em iniciar a terapia precoce prejudicará a melhora do quadro clínico.

Dessa maneira, nesta fase, sobretudo em virtude das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a reforma da decisão, já que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC).

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso para determinar que a agravada forneça o tratamento indicado para o agravante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021