Tribunal: TJMT
Processo: 1006079-63.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-22
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006079-63.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DAMARES DIAS - CPF: 513.583.101-06 (AGRAVADO), HERNANI ZANIN - CPF: 250.606.511-34 (ADVOGADO), JEANE CRUZ DE OLIVEIRA - CPF: 797.560.181-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
2.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no

1009786-13.2021.8.11.0041
), ajuizada contra agravante por DAMARES DIAS, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que
“
autorize e/ou custeie imediatamente a realização do exame TC de Tórax prescrito pelo médico, sob pena de multa diária (de) R$ 500,00, limitada a 60 (sessenta) dias
”
(cf. Id. no 83075973).

A agravante afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sustentado ser legitima a negativa de cobertura do requerimento da agravada, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratual referente ao custeio de exames especializados (cláusula 17.1, alínea “d”), não havendo falar em urgência ou emergência, pois a hipótese dos autos não corresponde a qualquer uma das situações previstas na Resolução CFM no 1.451/95; ainda nessa perspectiva, defende a validade da previsão contratual de carência, porquanto “
não se trata de exclusão ou limitação do contrato, mas um elemento imprescindível para o seu bom cumprimento, em outras palavras, a cobertura de um evento em prazo de carência não poderia ser suportada, por um certo lapso de tempo, pela massa de beneficiários que contribuem para a viabilidade da cooperativa, devido ao seu alto custo comparado à entrada de capital
”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, ou, no mínimo, seja condicionado o cumprimento da medida de liminar à prestação de “
caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado
”; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso

(cf. Id. no 83075964).

A decisão de Id. no 84352990 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A agravada não ofertou contrarrazões (cf. Id. no 87813993).

É o relatório.

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que
a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e
, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, a previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C).

É sob essa perspectiva que se formou a jurisprudência do STJ no sentido de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).

No mesmo sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Fixada a proposição de que a carência contratual não subsiste em face de situação critica a saúde do beneficiário, de acordo como entendimento sumulado pela Corte Superior, e uma vez que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência cujo prazo não havia se esgotado quando do episódio discutido nos autos, delimita-se o mérito da lide à aferição da urgência ou emergencial do atendimento negado à autora, a fim de se confirmar a justeza da negativa de cobertura ou verificar a presença de situação excepcional que justificasse a superação pontual do período de carência.

Em cognição sumária, o MM. Juiz entendeu que a situação enfrentada pela autora guardava a urgência necessária a autorizar a antecipação dos efeitos da tutela, e assim o fez sob os seguintes fundamentos:

“Os documentos que acompanham a inicial demonstram a gravidade do quadro de saúde da requerente, diagnosticada com COVID 19, apresentando lesão pulmonar grave, com tosse e falta de ar, tendo, por isso, sido prescrito por médico a realização de exame TC – Tórax, mas foi negada cobertura pela Unimed porque a autora encontra-se em período de carência com seu plano de saúde.

(...)

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, sob pena de se caracterizar abusividade, consoante se observa do aresto a seguir transcrito:

(...)

(Porém), na hipótese vertente, o quadro de saúde da autora exige urgência no procedimento porque diagnosticada com COVID 19, com lesão pulmonar grave, tosse e falta de ar, conforme demonstram os relatórios médicos, residindo nisso a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, diante da gravidade da doença que, se não tratada a tempo, poderá comprometer a própria vida da autora/consumidora.

Não há risco de irreversibilidade, uma vez que nada obsta que o plano de saúde seja ressarcido de eventuais prejuízos, cobrando pelo serviço supostamente indevido para o plano contratado, caso seja vencedor da demanda.

Em face do exposto,
defiro o pedido de tutela de urgência
, determinando à requerida Unimed que autorize e/ou custeie imediatamente a realização do exame TC – Tórax prescrito pelo médico, sob pena de multa diária que ora fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.” (cf. Id. no 83075973)

Verifica-se, no caso, que, segundo o “
Laudo Médico
”, datado de 17/03/2021, subscrito pela médica Dra. Teresa Cristina Lopes dos Santos (CRM-MT no 2733), o diagnóstico clínico da autora foi o de “
COVID com
lesão pulmonar
grave
, com tosse e falta de ar
”
(cf. Id. no 51583231 -
destaquei
e
grifei
), motivo pelo qual houve a solicitação do exame de Tomografia do Tórax da paciente para viabilizar a melhor e adequada avaliação do seu quadro clínico, cenário que, ao menos em primeira análise, denota a presença de um quadro de urgência e gravidade a ensejar o afastamento da carência contratual, pois é de conhecimento geral o potencial lesivo e mortal do coronavirus em pacientes cujos pulmões foram severamente comprometidos pelo avanço da doença, sobretudo quando estes estão incluídos em grupo de risco, como aparentemente é o caso dos autos (cf. Id. no 83075966 - pág. 4), de modo que, em sede de cognição perfunctória, a situação enfrenta pela autora representada risco de vida ou, no mínimo, de grave lesão a autorizar o seu atendimento imediato.

Observa-se, no mais, que, à primeira vista, não há risco de dano irreversível e irremediável a justificar a exigência de prévia
garantia do Juízo à concessão da medida de liminar, pois,
se, no
post factum
, ré Unimed sair vitoriosa em última instância judicial,
eventuais prejuízos financeiros suportados poderão ser naturalmente cobrados da autora, inexistindo indício mínimo de que esta não possua condições de satisfazer a dívida hipotética.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2021