Tribunal: TJMT
Processo: 1003007-68.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO – TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA -TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC/15 – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1003007-68.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), J. P. S. R. - CPF: 706.429.281-50 (AGRAVADO), IARA SCHOFFEN - CPF: 954.365.960-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), SILVIA RYBA DE OLIVEIRA - CPF: 925.451.069-68 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO – TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA -TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC/15
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no 1003007-68.2021.8.11.0000 – Sinop

Agravante:
Bradesco Saúde S.A.

Agravado:

João Pedro Schoffen Rocha, representado por sua genitora Iara Schoffen

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pelo Bradesco Saúde S.A. em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c restituição de valores e indenização por dano moral
que lhe move João Pedro Schoffen Rocha, representado por sua genitora Iara Schoffen, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a empresa ré arque com as sessões de tratamento psicológico – terapia ABA diário (segunda à sábado), fonoaudióloga 3x por semana, terapia ocupacional 2x por semana, conforme prescrito pelos médicos assistentes, se abstendo de limitar a quantidade de sessões.

Aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, diante da ausência de cobertura para o serviço no plano de referência de assistência à saúde.

Alega que a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao Estado, conforme dispõe o art. 196 da Constituição da República, cabendo ao setor privado o caráter suplementar.

Assevera ainda sobre necessidade de observância ao posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS e das limitações impostas no contrato firmado entre as partes.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 77718976).

O agravado apresentou contraminuta (id. 78963477).

As informações foram prestadas (id. 79065246).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá,

de

de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no 1003007-68.2021.8.11.0000 – Sinop

Agravante:
Bradesco Saúde S.A.

Agravado:

João Pedro Schoffen Rocha, representado por sua genitora Iara Schoffen

V O T O

Cinge-se dos autos que
João Pedro Schoffen Rocha, representado por sua genitora Iara Schoffen
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c restituição de valores e indenização por dano moral contra o agravante, em decorrência do diagnóstico de transtorno de espectro autista, em que o médico neurologista prescreveu no laudo: Psicólogo – Terapia ABA diário (segunda á sábado) Fonoaudióloga 3x/semana Terapia Ocupacional – 2x/semana Fisioterapia – 2x/semana, que foi recusado pela ré ao argumento da ausência de cobertura para

serviço requerido, motivando o manejo da demanda com pedido de tutela antecipada para compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento indicado.

O pleito foi deferido pelo douto magistrado
a quo
, que determinou a autorização e o custeio de todo o tratamento pela ré, consistente nas
sessões de tratamento psicológico – terapia ABA diário (segunda a sábado), fonoaudióloga 3x/semana, terapia ocupacional – 2x/semana, conforme prescrito pelos médicos assistentes, se abstendo de limitar a quantidade de sessões (id. 39159669 – autos de origem 1004149-96.2020.8.11.0015)

Contra essa decisão insurge-se o agravante, aduzindo que a negativa de cobertura encontra respaldo nas regras que regem os planos de saúde.

Pois bem. A
pós detida análise dos autos, verifico que a razão não acompanha o recorrente.

Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

In casu
, em que pese às alegações do agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados (id. 31123652 – autos de origem) que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, necessitando da realização do tratamento indicado multidisciplinar.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Entretanto, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo recorrido, assim asseverando:

“
O médico assistente prescreveu, em síntese,
que o paciente apresenta atraso na linguagem expressiva e receptiva, dificuldade em reconhecer e repetir padrões de entonação e melodias, disfuncionalidade na intenção comunicativa e produção espontânea, dificuldade na prosódia linguística e emocional, desinteresse de compartilhamento espontâneo de êxitos e conquistas, uso estereotipados de gestos e linguagem para expressar frustração ou prazer, apesar de ter vocabulário preservado, dificuldade em sustentar contato visual, pouca ressonância afetiva e desinteresse na construção de laços sociais com seus pares, a necessitar de terapia ocupacional, tida como essencial ao desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia possível.

A médica assistente, especialista em neurologia infantil, vaticinou necessidade do seguimento com equipe multidisciplinar, com psicóloga, terapia ocupacional, fisioterapia, hidroterapia e terapia com fonoaudióloga que, segundo ela, a criança está com atraso de linguagem, com pouco contato visual, a comprometer a interação social, ecolalia, algumas estereotipias motoras e agitação.

A urgência da medida também está caracteriza, tendo em conta a recusa da requerida em ressarcir os gastos com o tratamento médico que lhe foi indicado, sob a justificativa de já ter excedido o limite de sessões disponibilizadas.

Tal recusa conduz a situação de perigo ao agravamento do quadro de saúde da parte autora em virtude do elevado custo do tratamento, que potencialmente pode dificultar a manutenção do tratamento se imputados a parte autora provê-lo integralmente, a acarretar possível sobrestamento do tratamento. Periclitação da vida que recomenda urgência e autoriza o deferimento liminar, respeitados os parâmetros da prescrição médica.”

(
id. 39159669 – autos de origem 1004149-96.2020.8.11.0015
)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC na espécie, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente do plano de saúde. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Logo, não há afronta ao art. 5o, inc. II, da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir os custos do procedimento prescrito para a recorrida, incidindo, no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pelo agravante.

Neste sentido é o entendimento deste Tribunal de Justiça, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - RECUSA INJUSTIFICADA - APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS - ART. 47, DO CDC - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - PRECEDENTES DO STJ - FIXAÇÃO DO QUANTUM - ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDIMENSIONAMENTO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS - RECURSO PROVIDO.
É assente o entendimento jurisprudencial de que para serem oponíveis aos beneficiários dos planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar no caso concreto se o consumidor teria tido

uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte da operadora do plano de saúde em não autorizar a realização de gastroplastia por videolaparoscopia, os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. O quantum indenizatório deverá ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo, repercutindo sem excesso no patrimônio do ofensor, e de outra ponta, servirá para minimizar o sofrimento do ofendido sem traduzir-se em captação ou exagero de vantagem. Com a procedência integral da demanda, o ônus de sucumbência deverá ser suportado exclusivamente pela ré apelada.”
(RAC n. 158643/2014, 2a Câm. Cív., Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 20.05.2015 - destaquei).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente se levarmos em consideração seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO.

1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020).
(TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020)”

Por outro lado, caso o desfecho processual seja diverso do entendimento esboçado na decisão inicial, a agravante poderá ser ressarcida, posteriormente, de qualquer despesa reconhecida como indevida.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá,

de

de

2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021