Tribunal: TJMT
Processo: 1032417-08.2020.8.11.0001
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-07-22
Data de publicação: 2021-07-24

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OSTEOARTROSE BILATERAL EM AMBOS OS JOELHOS – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE INCERTEZA DA EFICÁCIA – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DURANTE ANOS – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA NA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a parte promovente aponta com clareza as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei no 9.099/95.
O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
Havendo indicação de tratamento específico, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.
Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento sob a alegação de incerteza da eficácia, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, principalmente quando o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa
O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.
A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral indenizado deve ser indenizado.
O “quantum” indenizatório sentença deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.
Sentença mantida.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1032417-08.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[RUBENS ALVES DE PAULA - CPF: 405.489.451-87 (RECORRIDO), CINDY SCHOSSLER TOYAMA - CPF: 004.716.791-27 (ADVOGADO), LUIS FERNANDO DE SOUZA NEVES - CPF: 483.562.121-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OSTEOARTROSE BILATERAL EM AMBOS OS JOELHOS – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE INCERTEZA DA EFICÁCIA – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DURANTE ANOS – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA NA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a parte promovente aponta com clareza as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei no 9.099/95.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento sob a alegação de incerteza da eficácia, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, principalmente quando o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral indenizado deve ser indenizado.

O “quantum” indenizatório sentença deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente a pretensão e confirmou a liminar que determinou a realização do procedimento de viscosuplementação, bem como a condenou ao pagamento de indenização por dano moral (R$ 5.000,00), ante a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, conforme dispositivo que cito:

Posto isso,
proponho

rejeitar
as preliminares arguidas e
julgar

parcialmente procedentes
os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a)
condenar
a parte reclamada a pagar à parte reclamante a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação (09/09/2020, ID 39112032) por envolver
ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS)
; e

b)
confirmar
os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no ID 37914834, remetendo eventual discussão quanto ao seu eventual descumprimento para a fase de cumprimento de sentença para que não haja violação do princípio do contraditório.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

A parte promovida, nas razões do recurso, sustentou a necessidade de reforma da sentença, alegando que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, bem como que o procedimento de viscosuplementação é somente para os casos indicados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela ANS e protocolo do Ministério da Saúde.

Sustenta que não pode arcar com custos superiores ao contratado, posto ter atendido expressamente a vontade do titular do plano de saúde quando aderiu ao contrato.

Alega que não praticou qualquer ato ilícito, inexistindo o dever de indenizar, já que restou comprovado que a negativa está amparada no contrato vigente entre as partes e na legislação aplicável, tendo agido no exercício regular do direito.

Requereu o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a pretensão inicial.

Houve apresentação de contrarrazões, com preliminar de violação ao princípio da dialeticidade. Requereu o desprovimento do recurso e a manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

A parte promovente suscita preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais.

Todavia, verifico que a promovida aponta de forma clara as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei 9099/95, devendo ser rejeitada a preliminar.

Visa à reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão inicial.

Isto posto, rejeito a preliminar arguida.

DO MÉRITO

O mérito do presente feito se refere à negativa de cobertura do procedimento de viscosuplementação, recomendado por médico ortopedista, em virtude de o promovente ter sido diagnosticado com Osteoartrose bilateral em ambos os joelhos.

Informa que desde 2016, por recomendação médica, deu início ao tratamento de viscossuplementação, consistente na aplicação de injeções intra-articulares da medicação “Synvisc gel – ácido hialurônico”, não tendo havido qualquer embaraço junto à promovida para autorizar e executar os procedimentos. Todavia, para sua surpresa, em julho/2020, apesar de o médico ortopedista prescrever a necessidade de continuidade do tratamento, com novas aplicações, houve negativa da operadora do plano de saúde, ao argumento de incerteza da eficácia da medicação utilizada no tratamento.

Pois bem.

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado, tendo havido justificativa de que há prescrição médica evidenciando que o tratamento de VISCOSUPLEMENTAÇÃO é eficaz para a patologia do promovente, ao passo que a parte requerida não comprova que o tratamento é ineficaz ou que ainda está em testes.

Justificou o magistrado que o simples fato de o procedimento médico não estar previsto no rol da ANS não significa que o tratamento é experimental, pois nos termos do entendimento sedimentado no STJ é o próprio médico que teve aferir se o tratamento já possui eficácia recomendada para o caso concreto diante do histórico clínico do paciente.

Não há reparos a serem feitos em tais fundamentos, não tendo havido sequer confrontamento no recurso da promovida, se tratando de recurso genérico.

Há previsão contratual para a cobertura e tratamento da doença e, assim, havendo indicação do tratamento pelo médico especialista (ortopedista) é indevida a recusa do tratamento necessário ao combate da doença.

Aliás, o magistrado indicou jurisprudências que se firmaram nesse sentido, não havendo vício a ser declarado. No que se refere às demais teses recursais, verifico que inexiste razão à parte Recorrente porque foram devidamente enfrentadas em sentença, se tratando de recurso que se limita a reiterar as teses da contestação.

Havendo indicação de tratamento médico para a doença diagnosticada, a qual possui cobertura contratual, é indevida a negativa de cobertura de tratamento ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

O procedimento de viscosuplementação se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, de modo que se mostra abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização sob a alegação de incerteza da eficácia da medicação utilizada no tratamento, principalmente porque o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa. Não se admite que o plano tenha cobertura para a doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo próprio médico especialista.

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

A negativa de cobertura de tratamento necessário a doença do paciente configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral deve ser indenizado, não havendo reparo a ser feito quanto ao valor que fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2021