Tribunal: TJMT
Processo: 1002544-23.2017.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1002544-23.2017.8.11.0015
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: JOSE CARLOS SCHMITT
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE COM SEQUELAS DECORRENTE DE AVC - NECESSIDADE DE TERAPIA – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Não comporta redução a verba honorária fixada em valor razoável e apropriada à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002544-23.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIS CARLOS SCHMITT - CPF: 968.251.461-49 (APELADO), LETICIA DOS SANTOS BORGES - CPF: 005.497.911-08 (ADVOGADO), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), JOSE CARLOS SCHMITT - CPF: 224.860.039-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO registrado(a) civilmente como FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA registrado(a) civilmente como ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUIS CARLOS SCHMITT - CPF: 968.251.461-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002544-23.2017.8.11.0015

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE CARLOS SCHMITT

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – PACIENTE COM SEQUELAS DECORRENTE DE AVC - NECESSIDADE DE TERAPIA – PROTOCOLO
PEDIASUIT
– PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – REDUÇÃO INDEVIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Não comporta redução a verba honorária fixada em valor razoável e apropriada à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002544-23.2017.8.11.0015

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE CARLOS SCHMITT

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização julgada parcialmente procedente para determinar que a ré arque com o custeio do tratamento de terapia intensiva pelo método
Pediasuit
, além das custas e dos honorários advocatícios na proporção de 50% para cada parte, sendo fixada a verba honorária em 10% para o autor e 15% para a ré, ambas sobre o valor da causa.

A apelante suscita, em preliminar, cerceamento de defesa diante da ausência de pronunciamento quanto ao pedido de realização de provas documentais, orais e periciais.

Alega que deve ser aplicado no caso o princípio da especialidade no que diz respeito à Lei 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor.

Aduz que não tem obrigação legal e nem contratual de custear o tratamento pleiteado, sobretudo por não constar no rol da ANS, que é taxativo.

Argui ainda que, “
o tratamento PEDIASUIT é realizado com órtese não ligada a procedimento cirúrgico, logo não possui cobertura contratual, uma vez que o art. 10 da Lei 9656/98 retira a referida obrigação aos planos de saúde
”.

Acrescenta que disponibiliza a fisioterapia pelo método tradicional com profissionais habilitados e altamente capacitados, cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no Anexo II, da RN no 428 da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Subsidiariamente, sustenta que a quantia estabelecida para os honorários de sucumbência é excessiva e busca sua redução.

Sem contrarrazões (id. 96460495).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (id. 103730475).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002544-23.2017.8.11.0015

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOSE CARLOS SCHMITT

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização julgada parcialmente procedente para determinar que a ré arque com o custeio do tratamento de terapia intensiva pelo método
Pediasuit
, além das custas e dos honorários advocatícios na proporção de 50% para cada parte, sendo fixada a verba honorária em 10% para o autor e 15% para a ré, ambas sobre o valor da causa.

I – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA

A requerente suscita, em preliminar, cerceamento de defesa ante o julgamento antecipado da lide.

Compete ao magistrado analisar se há necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário, conforme art. 370 do CPC e os princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional.

Assim, seria preciso a demonstração específica dos fatos controvertidos para os quais teriam utilidade as provas requeridas. Mera alegação nesse sentido é insuficiente para a caracterização do cerceamento de defesa ou nulidade.

A propósito:

1 – Não configura o cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a produção de prova testemunhal quando o Tribunal de origem entender que o feito foi corretamente instruído, declarando existência de provas suficientes.

(STJ, REsp 1364510-SP, rel. Min. Moura Ribeiro, 3a Turma, julgado em 01-12-2015).

Assim, rejeito a preliminar.

II – MÉRITO

O autor é titular do plano de saúde na modalidade co-participação, e apresenta várias sequelas após sofrer um acidente vascular cerebral.

Foi-lhe indicada terapia intensiva pelo método Pediasuit além das convencionais como psicopedagogia, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional (Id. 96453987).

A ré aduz que esse procedimento não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o que a isentaria da obrigação de custeá-lo.

Não há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Isto posto, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

O médico que acompanha o apelado detalhou que “
apresenta sequelas motoras graves, um quadro tetraparesia espástica, onde os quatro membros encontram-se comprometidos, membros inferiores, membros superiores e tronco. Apresenta alterações de força muscular, sensibilidade e tônus. Além das sequelas motoras, o paciente apresenta alterações na linguagem cognição e memória
”.

Também destacou que “
utiliza cadeira de rodas para locomoção e é dependente em todas as atividades da vida diária. Consegue ficar em pé por pouco tempo com apoio, sendo a reabilitação crucial para ele, possibilitando a melhora das funções motoras, cognitivas e da linguagem
”, sendo “
necessário início imediato das terapias de reabilitação, quando mais tempo o paciente demorar para ter acesso a esses tratamentos mais evidentes e permanentes serão as sequelas
” (id. 96453987).

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões,
sobretudo quando o quadro clínico é grave.

O plano contratado pelo autor prevê cobertura para a doença; apenas não contempla o tratamento prescrito, o que, porém, não constitui óbice ao custeio, pois o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida pelo profissional da área.

Da mesma forma, ainda que haja cláusulas restritivas em relação ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, o tratamento inclui órteses ou “
suits
” que devem ser vestidos durante as sessões intensivas de fisioterapia, isto é, o plano de saúde não precisará fornecê-las pois não são materiais que serão utilizados em domicílio.

À vista disso, a ré deve propiciar ao autor os procedimentos indicados pelo médico.

No tocante a readequação dos honorários sucumbenciais, o §2o do art. 85 do CPC dispõe que essa verba deve ser fixada com base no montante atualizado da causa, recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito.

Por consequência, os 15% sobre o montante atribuído à causa (R$ 14.400,00) revelam-se apropriados à situação concreta e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios em 20% sobre o valor atualizado da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021