Tribunal: TJMT
Processo: 1007198-59.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1007198-59.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA
AGRAVADO: R. S. E. S.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS LESÕES NEUROLÓGICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007198-59.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVANTE), R. S. E. S. - CPF: 083.847.531-05 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), ELINEIA MORAES DA SILVA - CPF: 011.329.081-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE CONHECIDO E

NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007198-59.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

AGRAVADO: R. S. E. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
– PARALISIA CEREBRAL,
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS LESÕES NEUROLÓGICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
– PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PEDIDO DE DIVISÃO DE
CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO
– QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA

–PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE
– DECISÃO MANTIDA –

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO
.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007198-59.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

AGRAVADO: R. S. E. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1007198-59.2021.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em
Ação Ordinária
, indeferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que
“empreenda esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico – excluídos a realização de fisioterapia pelo método ‘pediasuit’, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico –, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”
.

A agravante alega o não preenchimento das exigências elencadas no art. 300 do CPC.

Aduz que “
o serviço já ofertado ao Agravado supera o contrato e o Rol da ANS, haja vista um acordo judicial firmado em Ação Civil Pública entre a Unimed Fortaleza, a Defensoria Pública do Estado do Ceará e Associação Fortaleza Azul, que elava a quantidade dos atendimentos de terapia ocupacional, psicologia com ABA ou DENVER, fonoaudiologia e fisioterapia para além do Contrato e do Rol da ANS”
.

Diz que não tem o dever de custear a hidroterapia e a equoterapia, visto que realizadas por profissionais que não são da área da saúde, e principalmente porque a responsabilidade pela prestação desse serviço seria da família do paciente.

Acrescenta que não possui obrigação legal e nem contratual de arcar com tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como entende ser o caso dos autos.

Afirma que, ademais, não está configurada a urgência, visto que nos relatórios médicos não constou o risco de danos irreparáveis ao autor.

Argui a necessidade de o pagamento ser dividido com o beneficiário do plano, mediante aplicação extracontratual, além da prestação de caução.

Efeito suspensivo indeferido (id. 85782485).

Contraminuta no id. 88157481.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 85967953).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007198-59.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

AGRAVADO: R. S. E. S.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência para
determinar que
“empreenda esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico – excluídos a realização de fisioterapia pelo método ‘pediasuit’, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico –, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”
.

Alega que não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como seria a hipótese dos autos, e que tampouco estaria configurada a urgência.

O agravado, de quatro anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade Multiplan, com cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica (matrícula 0 063 0020062487183).

Tem
“
Paralisia Cerebral quadriparética, com quadro de espasticidade, pé equino, encurtamento e fraqueza muscular, rigidez articular de membros inferiores, marcha tesoura, não senta sem apoio, dificuldade severa com uso bimanual e coordenação motora de membro superior, rebaixamento cognitivo com déficits da área de compreensão, raciocínio, aprendizagem, dificuldades de interação social”
(
sic
), além de prejuízos importantes de comunicação e linguagem, alteração do processamento sensorial, comportamentos inadequados de difícil manejo (id. 51822073 dos autos de origem) e características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (id. 51822081 dos autos de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrito o acompanhamento por equipe multidisciplinar com fisioterapia neurofuncional no protocolo Pediasuit, fisioterapia aquática em europediatria, equoterapia, neuropsicopedagogia no modelo Denver e psicologia comportamental, terapia ocupacional e fonoaudiologia pelo método ABA (id. 51822073 dos autos de origem).

O neurologista que acompanha o caso destacou que o tratamento precisa ser iniciado com urgência já que o autor apresenta prejuízo crescente e lesões progressivas em tendões e articulações, cujas chances de reabilitação diminuem com o passar do tempo. Ressaltou ainda que “
a estimulação será menos eficaz conforme o crescimento da criança. Sendo necessária grande intensidade para maior resposta no momento”
(id. 51822081 dos autos de origem).

O entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é pacífico nem mesmo naquela Corte.

Portanto, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravado, beneficiário do plano de saúde contratado da agravante, tem paralisia cerebral e autismo, entre outras lesões neurológicas, e os laudos médicos juntados demonstram a imprescindibilidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico, além de
reduzir a

possibilidade de reabilitação
,

como ressaltou o próprio médico que o acompanha.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem fixar apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta demanda.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à divisão do
custeio mediante aplicação extracontratual
, trata-se de questão não suscitada no juízo
a quo
e, por conseguinte, não apreciada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.

Aplica-se aos planos de saúde o Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.o 469 do STJ.

A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.

O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendo suficiente que exponha, de forma clara e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamento explícito”.
(N.U 0000880-44.2016.8.11.0003, Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 04/10/2017, publicado no DJE de 19/10/2017).

Desta Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde”.
(N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 03/04/2019, publicado no DJE de 09/04/2019).

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa. Posto isso,
não conheço dessa parte do pedido.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional buscada.

Para ilustrar:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – PEDIDO DE LIMINAR DEFERIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PAULISTANO – ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE ALTO CUSTO – EXPRESSA INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (LEI No 9656/98, ART. 35-C, I) – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – PRESTAÇÃO DE
CAUÇÃO – DESCABIMENTO
–
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Comprovada a urgência/emergência do procedimento pretendido pelo (beneficiário do plano de saúde) é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura regional” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAC no 102331/2013 – Rel. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 19/03/2014). 2. “
Atento à importância do bem jurídico tutelado no caso concreto, é impossível condicionar a eficácia da decisão antecipatória à prestação de caução, uma vez que a Constituição Federal assegura a proteção ampla e irrestrita à vida e à saúde humana
” (TJMT – 1a Câm. Cível – RAI 39948/2015 – Rel. DES. ADILSON POLEGATO DE FREITAS – j. 02/06/2015, Publicado no DJE 10/06/2015)”.
(AI 119525/2015, Des. João Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 15/12/2015, publicado no DJE de 21/01/2016).

Assim, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a manutenção do
decisum,
já que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
conheço parcialmente o Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021