Tribunal: TJMT
Processo: 1012784-77.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012784-77.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), CAMILLA LAURA MORAES BORGES - CPF: 974.995.361-49 (AGRAVADO), FABIANO MAGALHAES FERRARI - CPF: 895.526.951-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1012784-77.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
CAMILLA LAURA MORAES BORGES.

Processo na Origem:
1015074-56.2021.8.11.0003
.

Comarca de Rondonópolis.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1015074-56.2021.8.11.0003) proposta por
CAMILLA LAURA MORAES BORGES

em desfavor de
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 94657979 - Pág. 2/5): deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o medicamento ENOXOPARINA (independente do nome comercial), 40MG (ou outra dosagem que vier a ser solicitada por indicação médica) nos termos da recomendação médica indicada, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

AGRAVO
:
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
alega que o medicamento prescrito é de uso domiciliar e, portanto, não tem cobertura contratual nem no rol da ANS. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência. Aduz que não há previsão de cobertura para o medicamento no plano de saúde contratado. Sustenta que a agravada não demonstrou que a prescrição é urgente ou que haja risco de morte para a paciente. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS. Insiste que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o medicamento prescrito.

Liminar indeferida (ID 95845986).

CONTRAMINUTA
: (ID 96826457) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1015074-56.2021.8.11.0003) proposta por
CAMILLA LAURA MORAES BORGES
em desfavor de
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 94657979 - Pág. 2/5): deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o medicamento ENOXOPARINA (independente do nome comercial), 40MG (ou outra dosagem que vier a ser solicitada por indicação médica) nos termos da recomendação médica indicada, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

A autora, ora agravada,
é beneficiária do plano de saúde n.o 1398118000166011, através da pessoa jurídica contratante CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO ESTADO DE MATO GROSSO, desde 01/10/2015.

Alega que está gestante, na 16a semana de uma gestação gemelar e que foi diagnosticada como portadora de TROMBOFILIA, doença que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna
.

Requereu o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE ou VERSA) à agravante, que o recusou ao argumento de ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso doméstico e sem cobertura no rol de procedimentos da ANS.

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para determinar que forneça o medicamento
ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE ou VERSA)
,
sob pena de multa diária.

A doença da agravada, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam a necessidade de realização de tratamento com o uso do medicamento denominado
ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE ou VERSA)
.

Por outro lado, a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, deve ser analisada à luz do CDC, logo não é dado à administradora do plano de saúde se recusar a realizar determinado procedimento ou a fornecer determinado medicamento necessário à realização deste, ainda mais quando prescrito pelo médico, ao argumento de que este não se encontra previsto nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Importante ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde.

De modo que, ausente do contrato firmado entre as partes a exclusão expressa da cobertura do procedimento prescrito, é devida a cobertura do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde da paciente, haja vista que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Neste sentido:

Agravo de Instrumento. Plano de saúde – Decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante forneça tratamento com o medicamento Enoxoparina – Agravante que nega cobertura ao tratamento sob o argumento de que não há previsão contratual por não constar do rol da ANS – Configuração do pressuposto da probabilidade do direito – Tratamento prescrito por médico especialista – Medicamento registrado na ANVISA para a patologia que acomete a agravada, portadora de trombofilia – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Razoável interpretação das cláusulas contratuais a favor do consumidor aderente – Manutenção da decisão agravada. Nega-se provimento ao recurso.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2019242-76.2021.8.26.0000; Relator (a): Christine Santini; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 1a. Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2021; Data de Registro: 28/04/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Insurgência contra decisão que determinou a cobertura de tratamento medicamentoso em favor de beneficiária de plano de saúde – Indicação médica que aponta a necessidade do uso do medicamento – Em exame preliminar, a requisição médica mostra-se suficiente para caracterizar o dever de custeio pelo plano de saúde – Decisão mantida – Recurso desprovido
. (TJSP; Agravo de Instrumento 2042677-79.2021.8.26.0000; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 17a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/04/2021; Data de Registro: 22/04/2021)

Também nesta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – PREVENÇÃO DE RISCO VASCULAR – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o c. Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento prescrito pelo profissional mostra-se ilegítima, tendo em vista que é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, de modo a evitar lesões irreversíveis e a progressão de doença, conforme parecer médico.
A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.
(N.U 1021093-24.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 17/03/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.
(N.U 1027009-39.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 08/02/2021)

Portanto, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, trata-se de rol meramente exemplificativo, logo a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Presente, portanto, a probabilidade do direito, porque os documentos comprovam que a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela requerida, o relatório médico atesta a necessidade do tratamento com o medicamento indicado, e a negativa da requerida.

Do mesmo modo restou demonstrado o perigo de dano, porque a demora no tratamento poderá agravar ainda mais a saúde da autora e dos riscos a sua gestação, bem assim ao feto.

Observa-se, ainda, que não há irreversibilidade da medida, porque o prejuízo que a efetivação da tutela de urgência porventura causar à agravante, se a sentença for de improcedência, serão suportados pela autora.

De modo que
correta a decisão que
deferiu a tutela de urgência e

deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e forneça o tratamento vindicado com o medicamento ENOXAPARINA 40mg (CLEXANE ou VERSA)
, na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (quinhentos reais).

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021