Tribunal: TJMT
Processo: 1008038-69.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-21
Data de publicação: 2021-07-26

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL
PJE – 1008038-69.2021.8.11.0000
AGRAVANTE(S): M.L.A.C.P., representada pela genitora ADIANE ALVES PEREIRA
AGRAVADA(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PACIENTE COM MAL FORMAÇÃO CEREBRAL - HOME CARE E TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – POSSIBILIDADE - FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES E FRALDAS DESCARTÁVEIS, TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – DESCABIMENTO - EXCLUSÃO CONTRATUAL – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de home care constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque implica em tratamento mais adequado ao paciente, além de promover em redução de custos para a operadora de plano de saúde.
Se há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, as quais foram indicadas por laudo médico, estas devem ser custeadas pela empresa agravada.
Por outro lado, não se faz possível, por ausência de previsão do plano ou do Rol dos procedimentos da ANS, a obrigação de determinação à requerida/agravada do custeio de terapias pelo método Bobath, equoterapia, hidroterapia, suplementos alimentares e fraldas descartáveis à agravante.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008038-69.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cadeira de rodas / cadeira de banho / cama hospitalar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), M. L. A. D. C. P. - CPF: 076.449.371-02 (AGRAVANTE), ADIANE ALVES PEREIRA - CPF: 021.513.501-69 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), ADIANE ALVES PEREIRA - CPF: 021.513.501-69 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO. A TURMA JULGADORA DESTE RECURSO FOI: RELATOR(A) - EXMO(A). SR(A). DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO; 1a. VOGAL - EXMO(A). SR(A). DES(A). SEBASTIÃO DE MORAES FILHO; 2a. VOGAL - EXMO(A). SR(A). DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL

PJE – 1008038-69.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S): M.L.A.C.P., representada pela genitora ADIANE ALVES PEREIRA

AGRAVADA(S): UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PACIENTE COM MAL FORMAÇÃO CEREBRAL - HOME CARE E TRATAMENTOS DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL – POSSIBILIDADE -

FORNECIMENTO DE SUPLEMENTOS ALIMENTARES E FRALDAS DESCARTÁVEIS, TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – DESCABIMENTO - EXCLUSÃO CONTRATUAL – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Já é assente o entendimento segundo o qual o serviço de
home care
constitui desdobramento ou alternativa à internação hospitalar, de modo que, havendo indicação médica, deve a operadora de plano de saúde custeá-lo, mormente porque implica em tratamento mais adequado ao paciente, além de promover em redução de custos para a operadora de plano de saúde.

Se há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, as quais foram indicadas por laudo médico, estas devem ser custeadas pela empresa agravada.

Por outro lado, não se faz possível, por ausência de previsão do plano ou do Rol dos procedimentos da ANS, a obrigação de determinação à requerida/agravada do custeio de terapias pelo método Bobath, equoterapia, hidroterapia, suplementos alimentares e fraldas descartáveis à agravante.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
M.L.A.C.P., representada pela genitora ADIANE ALVES PEREIRA

contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória no 1013312-85.2021.8.11.0041
,

ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
que indeferiu o pedido de tutela de urgência ao argumento de que não restou demonstrado o comprovante de negativa da requerida para o
custeio do tratamento de
home care
e os tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia motora pelo método bobath, terapia ocupacional, hidroterapia e equoterapia, além do fornecimento de fraldas, fórmulas lácteas e os medicamentos depakene, atropina colírio e baclofeno.

Alega que a menor foi
diagnosticada com quadro de atraso global grave do desenvolvimento, epilepsia e malformação cerebral, não sendo capaz de sentar ou se alimentar sozinha, além das limitações de movimento, conforme laudos médicos e exames em anexo.

Sustenta que o tratamento domiciliar é o desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, de modo que é descabida a sua limitação, devendo a operadora de saúde custear todos os insumos necessários para o adequado tratamento da paciente na modalidade
home care,
bem como fonoaudióloga pelo método Bobath, fisioterapia, terapia ocupacional, medicamentos, fraldas descartáveis e suplementos alimentares.

Aduz que o quadro clínico da agravante configura a hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C, inc. I, da Lei no 9.656/98.

Salienta que todas as solicitações de tratamentos emitidos desde o diagnóstico do menor, feito pelos médicos especializados que a acompanham desde seu nascimento, comprovam a necessidade constante dos tratamentos que já são realizados, porém não reembolsados pela requerida.

Afirma que as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Ressalta que não é admissível a recusa do tratamento sob fundamento de que não se encontra previsto no rol da Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da ANS, uma vez que a operadora do plano de saúde não respondeu os e-mails encaminhados pela agravada pleiteando pelo custeio dos tratamentos.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso a fim de seja determinado a requerida o custeio de todo o tratamento solicitado e os medicamentos para a menor.

A liminar postulada foi indeferida (ID 87349529).

Em contraminuta (ID 89422460), a agravada requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opina pelo parcial provimento do agravo,
excluindo-se somente o fornecimento de suplementos alimentares e fraldas descartáveis
(ID
90323498
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
M.L.A.C.P., representada pela genitora ADIANE ALVES PEREIRA,

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória no
1013312-85.2021.8.11.0041 em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Unimed Super Class Individual/Familiar com a requerida, conforme ID 53500974.

Alegou que a autora
M.L.A.C.P
., nasceu em 06/11/2015, tendo sido diagnosticada com microcefalia congênita, paralisia cerebral quadriparética espastica, epilepsia, atraso global do DNPM e déficit visual bilateral de etiologia: malformação cerebral complexa (CID Q02/ G80.0/ G40.9 / F84), segundo a médica neurologista infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, CRM – MT 6491, conforme laudo médico, com data de 27/05/2020 (ID 53500979).

Diante do diagnóstico apresentado e com a finalidade de melhorar a qualidade de vida da autora, foi solicitado pela médica neurologista infantil, Dra. Wanclis Pinheiro Poussan – CRM-MT 6443, o tratamento multidisciplinar com Fonoaudiologia 2xsemana, Fisioterapia motora 2xsemana, pelo método Bobath, Terapia Ocupacional 1xsemana, Hidroterapia 1xsemana, Equoterapia 1xsemana, além do fornecimento de fraldas, fórmulas lácteas e os medicamentos depakene, atropina colírio e baclofeno.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio do tratamento via home, terapias, medicamentos e o fornecimento de fraldas e fórmulas lácteas.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Ana Paula da Veiga C. Miranda
, indeferiu o pedido de tutela de urgência ao argumento de que a autora não apresentou a negativa da operadora do plano de saúde a fim de custear os tratamentos pleiteados.

Inconformada, a autora recorre da decisão.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

Desta feita, ao menos a princípio, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, a teor do art. 6o, inciso III, do CDC.

De início, salienta-se que embora a agravante não tenha juntado documento que comprovasse a negativa da operadora do plano de saúde em custear os tratamentos pleiteados, restou caracterizada a inércia da parte agravada em resolver o pedido da agravante, eis que demonstrado nos autos os e-mails encaminhados e recebidos pela agravada, onde a agravante solicitou administrativamente os tratamentos e os medicamentos em fevereiro/2020 (ID 53500977 – autos de origem).

Com relação ao fornecimento dos tratamentos via
home care
, já é assente o entendimento nesta Corte e no colendo STJ, que o
home care
se trata, na verdade, de desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, além do mais, tal modalidade de tratamento apresenta vantagens para a operadora do plano de saúde, com a diminuição dos custos se comparados com a internação hospitalar.

Por outro lado, tal modalidade de internação também beneficia a paciente, com a diminuição dos riscos de infecção, além de a circunstância da proximidade com os entes familiares propiciar maior interação e manutenção do vínculo afetivo, contribuindo sobremaneira para a recuperação do paciente.

Ademais, a urgência para realização do tratamento requerido foi constada pela médica, em que se verifica que é necessário otimizar o desenvolvimento e melhora nutricional e menor risco de vida por broncoaspiração (ID 86716973).

Desta feita, demonstrado por meio de pareceres e laudos médicos a necessidade de fornecimento dos tratamentos via
home care,
estendendo-se aos tratamentos com fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, conforme se vê dos ID’s 86716972 e 86716973 e constando do contrato
(cláusula VII – 7.2 – III e IV),
a cobertura para as terapias de fonoaudiologia, fisioterapia e terapeuta ocupacional, estas devem ser custeadas pela agravada (ID 53500974).

Além disso, prescritos pelo médico responsável os medicamentos a serem ministrados a paciente, afigura-se indevida a negativa ao seu fornecimento, pois neste caso, estamos diante de um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

No que diz respeito à ausência de cobertura de tratamento que não se encontra no rol de procedimentos elencados pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), ressalta-se que na CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS, a seguinte redação:

“A contratada obriga-se à prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 211/2010 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças e art. 12, da Lei 9.656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”.

(ID

53500974)

Assim, verifica-se que as coberturas contratuais do plano contratado pela autora/agravante fazem referência expressa ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling,
sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6. Agravo interno não provido."
(STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020), a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas ". 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento
." (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39). Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020)

Desse modo, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, não se constata a probabilidade do direito no pedido do custeio de terapia pelo método Bobath, hidroterapia e equoterapia pleiteados, por ausência de cobertura contratual e por não constarem do rol de coberturas da Agência Reguladora.

No que se refere ao fornecimento de fraldas e suplementos alimentares, também neste ponto razão não assiste à agravante, uma vez que tal pedido não possui relação com o tratamento requerido.

Nesse sentido, trago julgado de minha relatoria:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE CONCEDIDA – HOME CARE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E PRÓTESES, MEDICAMENTOS, SUPLEMENTOS E MATERIAIS DE HIGIENE – POSSIBILIDADE DE DESONERAÇÃO QUANTO AOS EQUIPAMENTOS E PRÓTESES, SUPLEMENTOS E FRALDAS DESCARTÁVEIS – EXCLUSÃO CONTRATUAL AMPARADA NO ROL DE EVENTOS DA ANS – TAXATIVIDADE DO ROL – MANUTENÇÃO DA OBRIGAÇÃO NO TOCANTE ÀS TERAPIAS E AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS AO MENOR – DECISUM REFORMADO EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

[...].

Por outro lado, não se faz possível, por ausência de previsão do plano, a obrigação de determinação à requerida/agravante do custeio de equipamentos e órteses, suplementos alimentares e materiais de higiene ao agravado.-
(TJ/MT, N.U 1000671-91.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/04/2021, Publicado no DJE 05/05/2021)

Por outro lado, de se determinar o custeio via
home care
com profissionais da fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e os medicamentos prescritos à menor/agravante, de acordo com a recomendação dos especialistas que a acompanham.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso a fim de reformar a decisão agravada para conceder em parte a tutela pleiteada e determinar o custeio de
home care
com profissionais de fisioterapia, fonoaudiologia e terapeuta ocupacional com os medicamentos prescritos, excluindo-se terapias pelo método Bobath, equoterapia, hidroterapia e o fornecimento de fraldas descartáveis e suplementos alimentares.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2021