Tribunal: TJMT
Processo: 1002200-90.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1002200-90.2019.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE QUADRIL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).
O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002200-90.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VILMA DA SILVA - CPF: 327.806.211-68 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), VILMA DA SILVA - CPF: 327.806.211-68 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA: REJEITADA. UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. AUTORA PREJUDICADO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1002200-90.2019.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE QUADRIL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).

O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1002200-90.2019.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VILMA DA SILVA.

APELADOS: OS MESMOS.

Processo na origem: 1002200-90.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis
interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VILMA DA SILVA
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1002200-90.2019.8.11.0041) que
VILMA DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 75386463): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento descrito como bloqueio de nervo periférico, rizotomia por radiofrequência refrigerada, viscossuplementação e aplicação de concentrado de medula óssea em ambos os quadris, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

APELAÇÃO 1
(ID 75386465)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação, porque o contrato foi celebrado com a CENTRAL NACIONAL UNIMED.

Sustenta que o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual, porque não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° 428/2017. Sustenta que não se fazem presentes os requisitos e nem a prova do dano moral. Argumenta ser necessária a redução do valor dos danos morais arbitrados em
R$ 3.000,00 (três mil reais)
. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e para inverter a sucumbência ou para reduzir o valor dos danos morais.

CONTRAMINUTA
(ID 75386470): pelo desprovimento e pela majoração dos honorários advocatícios.

APELAÇÃO 2
(ID 75386472)
:
VILMA DA SILVA
alega, em síntese, que o valor arbitrado a título de danos morais é irrisória e deve ser majorada para R$30.000,00 (trinta mil reais).

CONTRAMINUTA
(ID 75386475): pelo desprovimento

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1002200-90.2019.8.11.0041

VOTO – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação, porque o contrato foi celebrado com a
CENTRAL NACIONAL UNIMED
.

Não se pode esquecer que a UNIMED CUIABÁ integra, juntamente com a
CENTRAL NACIONAL UNIMED
, um grupo de empresas, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão interna da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida- se da prestação da atividade pela instituição e a forma como se apresenta ao consumidor, como plano de cobertura nacional, portanto, impõe-se a aplicação da teoria da aparência em benefício do consumidor, de modo que a apelante é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”
. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018)
.

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73. 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida. 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso
, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde
oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5.
A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado
. 6.
À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida
. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017).

Assim, em que pese o fato de se tratarem de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que, por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva da apelante.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações Cíveis
interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VILMA DA SILVA
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1002200-90.2019.8.11.0041) que
VILMA DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 75386463): julgou parcialmente procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento descrito como bloqueio de nervo periférico, rizotomia por radiofrequência refrigerada, viscossuplementação e aplicação de concentrado de medula óssea em ambos os quadris, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

A autora relatou que o contrato do plano de saúde 0865.000155630501-3, foi firmado em 01.06.2017 (ID
75385979 - Pág. 1
).

Foi diagnosticada com coxartrose grave em ambos os quadris, crônica/agunizada, necessitando, em caráter de urgência, ser submetida ao tratamento reparador e internação clínica, sob risco de complicações irreversíveis (ID 75385980 - Pág. 1).

O procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde, ao argumento de não consta no rol de cobertura obrigatória.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, bem como pretende obter indenização por danos morais.

Os pedidos foram julgados parcialmente
procedentes
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento prescrito
, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$3.000,00 (três mil reais).

Ambas as partes recorrem e, enquanto a autora busca a majoração do valor arbitrado a título de danos morais para R$30.000,00, a requerida busca o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, busca afastar a obrigação de fazer e a condenação ao pagamento de indenização. Alternativamente, requer a redução do valor arbitrado.

O cerne do recurso da requerida está em saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID
75385979 - Pág. 1
), que não pode servir de escusa para a cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Luiz Fernando Guimarães Amorim, CRM/MT no 6292, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento (ID 75385980 - Pág. 1/2).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória.

(N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

Em que pese o laudo médico indicar que a cirurgia seja feita com urgência, não se observa a real urgência na acepção da palavra.

Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei no 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente (um infarto do coração), enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez.

No caso, não se verifica nenhuma dessas situações, portanto não restou demonstrada a natureza de urgência ou emergência com relação à realização da cirurgia.

De modo que
comporta reparos a sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, resta prejudicado o pleito de redução do valor arbitrado, formulado pela requerida e também o pedido de majoração formulado pela autora.

Por outro lado, afastada a condenação ao pagamento de indenização, verifica-se a sucumbência recíproca, de modo que ficam as partes condenadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que passam a ser calculados à proporção de 10% do valor da causa, de forma pro rata à proporção de 50% para cada uma.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
. Em decorrência da alteração no resultado do julgamento,
os ônus de sucumbência devem ser suportados por ambas as partes, pro rata, ressalvada a suspensão para a autora, beneficiário da gratuidade de justiça
. Recurso da autora prejudicado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021