Tribunal: TJMT
Processo: 1000008-19.2021.8.11.0041
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-06-01
Data de publicação: 2021-06-03

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E DE REALIZAÇÃO DE EXAME – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVENTE – PLEITO DE MAJORAÇÃO DO DANO MORAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DEVER DE COBERTURA INDEPENDENTEMENTE DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE PANDEMIA – NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO DO VALOR DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O contrato faz lei entre as partes e deve ser cumprido nos limites do pactuado, mesmo porque celebrado entre partes maiores, capazes e com entendimento do homem médio. Segundo a legislação vigente e ar normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde é possível estipular prazos de carências para os procedimentos.
Todavia, a Lei no 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência, ou no máximo que não o prazo de carência não supere a 24 horas.
A negativa de cobertura em caso de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser levado em conta a situação de pandemia decretada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em março/2020, o que ocasionou notória demanda nas internações e demais procedimentos emergenciais.
Sentença parcialmente reformada.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000008-19.2021.8.11.0041
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[MARIA DO SOCORRO DA SILVA - CPF: 730.046.421-15 (RECORRENTE), ELISVALDO MENDES RAMOS - CPF: 698.820.371-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO E DE REALIZAÇÃO DE EXAME – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVENTE – PLEITO DE MAJORAÇÃO DO DANO MORAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – DEVER DE COBERTURA INDEPENDENTEMENTE DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE PANDEMIA – NECESSIDADE DE MAJORAÇÃO DO VALOR DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O contrato faz lei entre as partes e deve ser cumprido nos limites do pactuado, mesmo porque celebrado entre partes maiores, capazes e com entendimento do homem médio. Segundo a legislação vigente e ar normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde é possível estipular prazos de carências para os procedimentos.

Todavia, a Lei no 11.935/09, que alterou o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), assegura a obrigatoriedade do custeio nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente de carência, ou no máximo que não o prazo de carência não supere a 24 horas.

A negativa de cobertura em caso de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser levado em conta a situação de pandemia decretada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em março/2020, o que ocasionou notória demanda nas internações e demais procedimentos emergenciais.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovente, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, determinando que a promovida cubra o tratamento de COVID e todos os procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da promovente, bem como a condenando ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 4.000,00), por negativa de custeio de atendimento emergencial, conforme dispositivo que cito:

Posto isso,
proponho
julgar
parcialmente procedentes
os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a)
determinar
que a parte reclamada, cubra o tratamento demandado de COVID, bem todos os procedimentos reputados necessários para o restabelecimento da saúde da parte autora, sob pena de multa diária de R$200,00 (duzentos reais), limitada à R$12.000,00 (doze mil reais);

b)
condenar
a parte reclamada a pagar à parte reclamante a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação (03/01/2021, ID 99) por envolver
ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS)

c)
confirmar
os efeitos da tutela provisória de urgência deferida no ID 46699363, remetendo eventual discussão quanto ao seu eventual descumprimento para a fase de cumprimento de sentença para que não haja violação do princípio do contraditório.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

A parte promovente, nas razões recursais, sustentou a necessidade de reforma da sentença, alegando que se trata de pessoa idosa e que ao ser diagnosticada com Covid-19 necessitou ser imediatamente internada, já que a prescrição médica indicava risco urgente.

Aduz que houve aflição, angustia e imensuráveis sofrimentos, de modo que a indenização fixada a título de dano moral deve ser majorada, de acordo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Requereu o provimento do recurso para majorar o
quantum
indenizatório, sugerindo a quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Houve apresentação de contrarrazões, com pedido de desprovimento do recurso e manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

O caso se trata de negativa de pedido de internação e de exame de Tomografia, sob o argumento de que o plano da promovente ainda estava em período de carência.

Consta na inicial que a promovente aderiu ao plano em 16.07.2020 e que em 01.01.2021 passou mal e foi levada ao pronto atendimento do Hospital São Mateus, sendo diagnostica com a patologia Covid-19, com agravante de arritmia cardíaca alterada, necessitando ser imediatamente internada em virtude da classificação de risco urgente.

Houve deferimento da tutela de urgência determinando a autorização imediata da internação e exames em caráter de urgência, bem como todos os procedimentos necessários (Id. 85756461).

A sentença além de determinar que a promovida cubra o tratamento demandado de COVID, bem como todos os procedimentos reputados necessários para o restabelecimento da saúde da parte autora, condenou promovida ao pagamento de indenização por dano moral no importe de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

O magistrado
a quo
muito bem caracterizou a situação de emergência, na qual não se aplica a carência. Cito trecho da sentença em que foi

justificada a situação, com a consequente obrigação de atendimento imediato:

Com base nestas ponderações e considerando que o contrato foi celebrado em 16/07/2020 (ID 51257748) e foi fixado prazo de carência de 180 dias para a realização de exames de tomografia, tomografias, e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência.

Relevante elucidar que
emergência
corresponde a situações em “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que
urgência
corresponde situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9656/98).

Ainda em exame das provas colacionadas nos autos (ID 46699243), nota-se que o exame de Tomografia do Tórax e a internação é de natureza emergencial, visto que há risco de lesões irreparáveis a paciente.

Portanto, considerando situação de emergência, o prazo de carência aplicado é de apenas 24 horas e a recusa de atendimento após este lapso caracteriza conduta ilícita.

Por fim, tento em vista que o contrato foi celebrado em 16/07/2020 e o prazo de carência de 24 horas, conclui que a recusa de atendimento em 01/01/2021 é ilegítima.

Assim, não se discute acerca da legalidade ou não da previsão de carência, mas sim se o caso ora julgado se trata de caso de urgência e/ou emergência. No caso, restou bem delimitada a situação de urgência/emergência pela qual a parte Recorrida necessitava de atendimento, sob pena inclusive de risco à vida, principalmente porque se trata de pessoa idosa.

Portanto, diante da urgente necessidade de internação e de realização de exames, de rigor o reconhecimento de que o caso posto a julgamento se insere no âmbito daqueles classificados como de urgência e emergência, os quais afastam a incidência da carência.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, sendo acertada a sentença que condenou a parte Recorrente ao pagamento de indenização por dano moral.

No que se refere ao
quantum
indenizatório fixado, entendo que a sentença merece reforma, sendo que em tal caso é importante se levar em conta a situação de pandemia, decretada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em março/2020, o que ocasionou notória demanda nas internações e demais procedimentos emergenciais, devendo o valor ser majorado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para majorar o
quantum
indenizatório para o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de dano moral, mantida a sentença nos demais termos, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Deixo de condenar a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios em razão do resultado do julgamento.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2021