Tribunal: TJMT
Processo: 1001450-43.2021.8.11.0001
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-08-24
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
Vide acórdão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[KELLY FERNANDA VIEIRA - CPF: 018.821.511-51 (RECORRENTE), KELLY FERNANDA VIEIRA - CPF: 018.821.511-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 77.858.611/0014-14 (RECORRIDO), MILTON LUIZ CLEVE KUSTER - CPF: 186.294.589-68 (ADVOGADO), UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 85.377.174/0001-20 (RECORRIDO), HEVERTON ROSSATO ROSSDEUTSCHER - CPF: 007.298.749-90 (ADVOGADO), GUSTAVO BECKER KRUMMENAUER - CPF: 032.754.169-52 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSOE E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – EXAME MÉDICO - GRAVIDEZ - NEGATIVA DE COBERTURA – URGÊNCIA DO PEDIDO EM RAZÃO DO PERÍODO GESTACIONAL - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO VERIFICADA - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR A TÍTULO DE DANOS MORAIS -QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - DANO MATERIAL COMPROVADO - RESSARCIMENTO DEVIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada em face da negativa de cobertura do plano de saúde.

2.

A negativa de realização de procedimento de urgência/emergência, bem como a recusa ao reembolso pelas despesas com a mesma, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n. o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

3.

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

4.

Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhes causar enriquecimento ilícito.

5.

Havendo falha na prestação do serviço, o ressarcimento do dano material, devidamente comprovado nos autos, deve ser mantido.

6.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

7.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada em face da negativa de cobertura do plano de saúde.

Em síntese, a Autora informa que é usuária do plano de saúde da reclamada UNIMED CUIABÁ, contudo, considerando que se encontrava gestante e precisava realizar uma viagem para o Estado de Santa Catarina teria que realizar o exame de ultrassom
obstétrica com translucência nucal
na referida cidade, uma vez que o mencionado exame deve ser realizado até a 14a semana da gestação, impreterivelmente.

Aduz que de forma antecipada solicitou junto a UNIMED CUIABÁ a realização do exame no estado de Santa Catarina o que foi autorizado pelo plano de saúde, entretanto, por questões burocráticas a UNIMED LITORAL não aceitou a guia de encaminhamento por não haver carimbo e assinatura do médico solicitante, o que atrasou a liberação do procedimento.

Sustenta que mesmo após diversas tentativas de análise do requerimento o pedido não foi analisado em tempo hábil, assim, considerando que não poderia ultrapassar o período gestacional indicado para realizar o exame precisou custear os valores para realiza-lo de forma particular. Deste modo, busca a restituição do valor desembolsado, além de compensação por danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de parcial procedência nos seguintes termos:

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para o fim de: 1) CONDENAR as requeridas solidariamente a pagar a parte requerente, a título de indenização por DANOS MATERIAIS, no valor despendido de R$ 190,00 (cento e noventa reais), observando-se a nota fiscal carreada aos autos. Os valores devem ser corrigidos pelo INPC desde a data do ajuizamento da ação, com

incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos desde a citação até o efetivo pagamento; 2) condenar as requeridas solidariamente ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor a ser corrigido pelo INPC, a partir desta data, nos termos da Súmula no 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% ao mês, também a partir desta data (Sumula 16 da Turma Recursal Única).

Por sua vez, a parte demandada UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado pugnando pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Em contrarrazões, foram devidamente apresentadas pelas recorridas.

É o que merece registro.

VOTO

Colendos Pares:

In casu, o magistrado a quo examinou as provas coligidas aos autos e decidiu de forma justa. Assim, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos. Para melhor compreensão dos fatos, transcrevo a respeitável decisão:

“(...)

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS proposta por KELLY FERNANDA VIEIRA em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED GRANDE FLORIANOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

(...)

Cumpre registrar que, o STJ possui entendimento de que o complexo Unimed Brasil, é um sistema composto de cooperativas independentes, que permitem o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, e, que, apesar de serem autônomos, todos estão interligados (teoria da aparência), aplicando-se a responsabilidade solidária entre as unidades que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades e localidades distintas.

(...)

O objetivo da inversão do ônus da prova é, tão-só e exclusivamente, a facilitação da defesa do direito do consumidor em juízo, e não privilegiá-lo para vencer mais facilmente uma demanda, em detrimento das garantias processuais do fornecedor-Réu.

Ocorre que as requeridas deixaram de manifestar precisamente sobre o fato narrado na inicial, sobre a restituição da quantia paga, uma vez que se tratava de procedimento anteriormente autorizado, conforme admitido em sede de defesa, portanto, há a presunção de veracidade. (...)

Quanto ao documento anexado pela requerida UNIMED CUIABÁ em ID no 51253816 – fl. 07: Não há comprovação, pelo documento anexado de que as partes requeridas UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS e UNIMED LITORAL estariam suspensas, como alegado em contestação. O documento é claro em dizer que “(...) ficam suspensos os atendimentos em sistema de intercâmbio aos beneficiários desta Unimed no âmbito do Estado do Mato Grosso(...)”.

Feitas as considerações, tenho que restou configurada a falha na prestação do serviço prestado pelas requeridas, situação que independe de prova, artigo 374 do CPC: Art. 374. Não dependem de prova os fatos: I - notórios; II - afirmados por uma parte e confessados pela parte contrária;
III - admitidos no processo como incontroversos;
IV - em cujo favor milita presunção legal de existência ou de veracidade. Negritei.

(...)

Como se não bastasse, em ID no 47213098, consta diversos protocolos, não deixando dúvida das várias solicitações realizadas pela parte autora, para que a requerida promovesse o cumprimento contratual de atendimento a beneficiária do plano, não justificando as respostas informadas no ato da requisição, uma vez que a própria requerida UNIMED LITORAL, informa se tratar de guia já autorizada. Vejamos ID no 50683050 – fl. 11: Além do mais, apesar das empresas alegarem a ausência de negativa, os documentos

colacionados no caderno processual, demonstram uma certa resistência em atender os pedidos da parte autora, e diante das alegações da parte requerente, caberia as requeridas comprovarem a regularidade da prestação de serviço.

(...)

Destarte, quanto ao pleito de ressarcimento das despesas, tenho que razão assiste a parte requerente, eis que demonstrada a necessidade do exame devido ao seu período gestacional (confirmação no laudo do exame realizado), e perante a ineficiência de informação adequada na prestação de serviços.

(...)

Neste cenário, restou configurado o dano moral, não se podendo negar que os fatos ocorridos causaram transtornos a parte reclamante, ainda mais quando analisada a fragilidade do momento.

Não se pode dizer, portanto, que se tratou de mero inadimplemento contratual, pois é fato que, ao contratar serviços dos planos de saúde, a pessoa o faz justamente porque pretende e espera ser prontamente atendida no momento que mais precisa.

A falta de informação adequada, a ausência de informação a respeito dos documentos, a dificuldade atribuída em agilizar o atendimento, em conjunto com a negativa de reembolso (ID no 50544748), nesses casos, causa angústia e aflição, podendo, inclusive, causar danos ao estado de saúde do usuário. O dano moral é, portanto, evidente.
”

Extrai-se dos autos que houve o atraso pela recorrente para disponibilização da realização do exame prescrito pelo médico, mormente porque a referida ultrassom possui prazo certo para que seja realizada (14a semana de gestação), ultrapassado o período o exame perde sua eficácia.

Diante deste cenário e dada a urgência do caso, o exame foi realizado de forma particular, sendo desembolsada, para tanto, a quantia de R$ 190,00 (cento e noventa reais), conforme notas fiscais anexas a inicial.

A documentação apresentada nos autos, demonstra que a autora entrou em contato com as requeridas no intuito de solucionar a lide na esfera administrativa, porém, não obteve êxito.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (artigo 1o, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde).

A responsabilidade da recorrida como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, que assim dispõe:
“O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovado que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§ 3o inc. I e II, do art. 14, do CDC). Sendo o ônus da prova relativo a essas hipóteses do prestador do serviço, e não tendo ele se desincumbido do ônus que lhe cabia, deve ser responsabilizado pelos danos causados à parte recorrente.

Do mesmo modo, a indenização por dano moral deve representar para a vítima uma satisfação capaz de amenizar de alguma forma o sofrimento impingido. A eficácia do valor arbitrado pelo juízo está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que não signifique um enriquecimento sem causa para a vítima e produza impacto bastante no causador do mal, a fim de dissuadi-lo de novo atentado.

Assim, relativamente ao quantum indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhes causar enriquecimento ilícito.

Pelas razões expostas, conheço do recurso interposto por
UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ante a sua tempestividade e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2021