Tribunal: TJMT
Processo: 1026436-98.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM-TRANSPLANTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO GILTERITINIBE (XOSPATA) – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA RECURSAL DEFERIDA – RECURSO PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026436-98.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUDMILA HELOISE BONDACZUK DI ROBERTO - CPF: 172.738.348-66 (ADVOGADO), GUSTAVO HENRIQUE GRANDO - CPF: 052.578.381-41 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM-TRANSPLANTADO – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO GILTERITINIBE (XOSPATA) – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA RECURSAL DEFERIDA – RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1026436-98.2020.8.11.0000

AGRAVANTE(S):

GUSTAVO HENRIQUE GRANDO

AGRAVADO(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal interposto por
GUSTAVO HENRIQUE GRANDO
, contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, Dr. Walter Tomaz da Costa, que nos autos de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização e Pedido de Antecipação de Tutela” no 1017962-93.2020.8.11.0015 ajuizada em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu pedido de tutela antecipada formulado pelo agravante com o fito de compelir a agravada efetuar a cobertura do medicamento antineoplásico Gilteritinibe (Xospata), nas dosagens e frequência prescrita pelo médico assistente.

O agravante aduz em síntese que “
foi diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda (CID 10 C92.0) sendo tratado com terapia quimioterápica inicialmente eficaz, que redundou na remissão das células leucêmicas (ID 44951898). Diante da recidiva da doença, em 19/11/2020 o Agravante foi submetido a transplante haploidêntico de medula óssea no Hospital Beneficência Portuguesa, localizado na cidade de São Paulo - Capital, onde encontra-se atualmente internado
” (sic).

Ressalta que “
para terapia de manutenção pós-transplante, o médico assistente prescreveu para o Agravante o medicamento Gilteritinibe (nome comercial Xospata) voltado para o tratamento específico da enfermidade, conforme laudo médico (ID 44951898)
” (sic).

Acrescenta que “
a medicação via oral foi prescrita pelo médico assistente para uso domiciliar com previsão de início do primeiro ciclo quimioterápico para 18/12/2020
” (sic).

Discorre que “
foi surpreendido com a recusa da Agravada em custear o medicamento prescrito pelo médico assistente (ID 44951902), sob a justificativa do fármaco não estar enquadrado na diretriz de utilização (DUT) no 64 prevista na Resolução Normativa no 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
” (sic).

Assevera que em razão disso, interpôs a ação de origem, porém, como já mencionado, teve indeferida a antecipação de tutela pelo juízo
a quo
.

Com base nos pressupostos legais, requer o provimento do presente recurso para “
compelir a Agravada a custear/fornecer o medicamento Gilteritinibe (Xospata) prescrito pelo médico assistente na dosagem e na frequência necessária durante o tratamento quimioterápico do Agravante
” (sic) (id. 70337464).

A tutela recursal foi deferida em 16/12/2020, por esta Relatoria (id. 70869477).

A agravada apresentou contraminuta, asseverando que a demanda refere-se à ausência expressa de cobertura para medicação via oral de uso domiciliar do beneficiário, a qual não está contemplada na Diretriz de Utilização, estabelecida pelo próprio órgão regulador das operadoras, não sendo, portanto de cobertura obrigatória desta (id. 71951963).

Preparo recursal devidamente recolhido (Id. 70381981).

É o relatório.

V
OTO – MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
GUSTAVO HENRIQUE GRANDO
ajuizou a ação ordinária de ação de obrigação de fazer c/c indenização e pedido de antecipação de tutela em desfavor da
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, almejando o fornecimento do medicamento Gilteritinibe (Xospata), necessário manutenção de sua saúde pós-transplante, em razão de ter sido diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda (CID 10 C92.0).

No entanto, a agravada recusou fornecer o medicamento sob o fundamento de que não
é responsável por ministrar os medicamentos de uso ambulatorial/domiciliar.

O juízo “a quo” indeferiu a tutela de urgência sob o fundamento de que o contrato entabulado entre as partes prevê cláusula de exclusão de cobertura, de modo que concluiu
a priori
não haver abusividade na negativa de cobertura.

Ocorre que, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes (id.
70337465 - Pág. 31 e seguintes
), cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual

determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

No caso vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo laudo médico firmado pelo Dr. Antonio Adolfo G. Soares Brandão – Hematologista – CRM/MT 144331 (id.
70337467 - Pág. 1)
, o qual afirma a imprescindibilidade do agravante utilizar o medicamento após ser transplantado, cujo tratamento deve ser iniciado em 18/12/2020 (30 dias após a infusão das células), que é indicado para evitar que o paciente sofra recaídas pós-transplante.

Portanto, a situação do agravante é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa securitária por parte da agravada em função de tratamento poder ser ministrado em domicílio, pois o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a doença apresentada.

A propósito, esta Corte de Justiça assim se pronuncia:

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – MEDICAMENTOS “ATEZOLIZUMAB 1.200MG” E “BEVACIZUMAB 15MG” - OFF LABEL – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES STJ - AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Não pode prevalecer a negativa de custeio dos fármacos prescritos ao Agravado (“atezolizumab 1.200mg” e “bevacizumab 15mg”), porquanto indispensáveis para o tratamento quimioterápico renal.
Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, o decisum deve prevalecer em todos os seus termos."
(N.U 1009552-91.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Vice-Presidência, Julgado em 12/08/2020, Publicado no DJE 17/08/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.”
(N.U 1000922-80.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2019, Publicado no DJE 24/06/2019)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso,
para determinar que a agravada custeie/forneça o medicamento Gilteritinib (Xospata), até o dia 18/12/2020, independente da utilização em regime hospitalar ou domiciliar, nas dosagens e frequência prescritas pelo médico assistente, enquanto for necessário o tratamento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021