Tribunal: TJMT
Processo: 1001243-47.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-23
Data de publicação: 2021-03-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANOS DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INJUSTIFICADA – DOENÇA INSERIDA NAS COBERTURAS CONTRATUAIS – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – IMPOSSIBILIDADE DE INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A jurisprudência do STJ é iterativa na orientação de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001243-47.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JAIME WAUTIER DE SOUZA - CPF: 377.963.641-72 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDUARDO HARGESHEIMER CUBITZA - CPF: 959.104.681-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANOS DE SAÚDE
–
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA
– RECUSA INJUSTIFICADA
– DOENÇA INSERIDA NAS COBERTURAS CONTRATUAIS –
ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO
– IMPOSSIBILIDADE DE INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA –
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência do STJ é iterativa na orientação de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1001243-47.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais
” (Proc. no 1059188-97.2020.8.11.0041,), ajuizada contra a agravante por JAIME WAUTIER DE SOUZA, deferiu pedido de antecipação da tutela, para determinar que, no prazo de 48 horas, a requerida autorize o custeio da medicação denominada
“Verzenios 150 mg (abemaciclibe)”,
que deverá ser ministrada, conforme prescrição médica, durante todo o período necessário ao tratamento do autor, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (cf. Id no 74123496).

A agravante afirma a legalidade da negativa de fornecimento do medicamento em razão da falta de cobertura contratual ou respaldo legal, pois, embora a “terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer, (esteja) contemplada no Rol da ANS, contudo, o medicamento indicado ABEMACICLIBE (VERZENIOS), não se encontra dentro da tabela de medicamentos a serem fornecidos pelas operadoras de planos de saúde” e, para o tratamento de câncer de mama, o rol da Agência disponibiliza outras medicações com a mesma aptidão e incluídas na cobertura pelo plano de saúde, como o
“Anastrozol, Cepecitabina, Diestilbestrol, Everolimus, Examestano, Letrozol, Lapatinibe”
, sendo, pois, plenamente justificada a negativa; por outro lado, é totalmente injusta a prestação de
serviços fora do que fora contratado, principalmente por se tratar de medida irreversível, ou, no mínimo, de difícil reparação, já que a parte autora é beneficiária da AJG.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e indeferido o pedido de tutela provisória; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id no 74123494).

A decisão vinculada ao Id. no 74845484 indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

O agravado apresentou contrarrazões, combatendo as razões recursais e torcendo pelo desprovimento do agravo (cf. Id. n. 76700964).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 05 de março de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

É ponto pacífico nos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante, e também não há dissenso quanto ao fato de que a doença (“neoplasia maligna/carcinoma ductal invasivo de mama, estágio clínico III”) que acomete a parte beneficiaria está inserida entre as previsões contratuais, residindo à controvérsia apenas em relação à existência de cobertura contratual para o custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável para o tratamento do autor.

É inequívoco que o contrato de plano de saúde envolve relação de consumo (STJ, Súmula no 608), devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas sob a égide das normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 9.656/98, art. 35-G), justamente por isso, consolidou-se a orientação jurisprudencial de que
“
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
” (STJ – AgRg no Ag 311.830/SP, Rel. Min. Castro Filho, Terceira Turma, julgado em 26/02/2002).

O autor instruiu os autos com documentação que demonstram o diagnóstico de neoplasia maligna de mama e, em especial, o receituário, subscrito pelo médico Eduardo Dicke (CRM-MT no 4225), contendo a prescrição do medicamento objeto da lide (Abemaciclibe – Verzenios) e a pormenorizada justificativa da indicação (cf. Id no 46602503 - pág. 3).

Logo, uma vez que
há cobertura contratual à doença que acomete o autor/agravado, e que
não cabe contestar a veracidade das informações ou a qualidade do tratamento prescrito médico responsável pelo tratamento, já que só ele possui capacidade técnica e cientifica para avaliar o estado de saúde e adotar o tratamento cabível e efetivo ao caso do paciente,
além da ressalva de que o contrato deve ser interpretado em favor do beneficiário/consumidor, ao menos nesse momento processual, parece-me evidente que não há admitir que a ré Unimed venha a se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou, então, restringir injustificadamente os tratamentos disponíveis ao caso, sobretudo quanto a recursa caprichosa se dá pelo simples argumento de que o tratamento/medicamento não se encontra no rol da ANS, já que este não é taxativo, não condicionando os casos de cobertura dos segurados, pois a falta de previsão deste ou daquele medicamento na famigerada lista não pode restringir o acesso ao tipo de tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da qualidade de vida do paciente, caso em que o CDC pode e deve incidir, principalmente diante do status constitucional que tem a proteção do consumidor, nos termos dos arts. 5o XXXII e 170, V, ambos da Constituição Federal.

Portanto, “
ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no REsp 1613394/PR, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 01/06/2017), ou seja, com mais precisão no que toca ao caso em discussão, c
ompete ao

“
profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 29/04/2019).

No mesmo sentido:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...)
.12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. (...)” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 –
grifei
).

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 –
grifei
).

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2021