Tribunal: TJMT
Processo: 0001286-94.2015.8.11.0037
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001286-94.2015.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSILENE NUNES XAVIER - CPF: 011.424.131-79 (APELADO), JOELIO ROSA DE MORAES - CPF: 804.751.161-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença de ID 68020522, proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Antecipada no 1286-94.2015.811.0037, movida por JOSILENE NUNES XAVIER, julgou procedente o pedido inicial para determinar à requerida que forneça a requerente o procedimento de cirurgia bariátrica, custeando totalmente as despesas, confirmando a tutela concedida.

Condenou a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Em suas razões, de ID 68020524, a empresa recorrente defende a legalidade do ato praticado, ante a negativa por carência contratual (24 meses), por se tratar de doença preexistente.

Contrarrazões no ID 68020547. Sem preliminares. No mérito, a parte apelada refuta,
in totum
, os argumentos lançados em seu desfavor.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da apelada e imediata realização de procedimento cirúrgico de redução de estômago (bariátrica), independente do transcurso do prazo de carência de 24 meses, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.

A apelante defende a reforma da sentença para que seja aplicada a Lei no 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato, tendo em vista a licitude da recusa do procedimento cirúrgico pretendido.

Pois bem.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei).

Pelo que se denota dos autos, como bem pontuou o Magistrado a quo, a parte autora, ora apelada, necessitou da cirurgia bariátrica, tendo em vista que é portadora de Obesidade Grau II severa, sendo agravada por Cervicobraquialgia, Dorsolombalgia crônica, sinovite, tornozelo bilateral e fascite plantar, devido ao sobrepeso corpóreo, conforme indicação médica, in verbis:

“Diante da situação existente e ao insucesso do tratamento clínico, faz-se necessária cirurgia para obesidade como forma definitiva de melhora do estado de saúde do paciente.

(...)

De acordo com a avaliação atual, paciente apresenta obesidade severa, decorrente do excesso de gordura corporal localizada principalmente em região abdominal associada a comorbidades, o que sugere indicação cirúrgica.”

(...)

Paciente Josilene Nunes Xavier encontra-se em tratamento ortopédico e fisioterápico CID:M501, M541, M47, MG54, M255, 365.

Cervicobraquialgia mais Dorsolombalgia crônica, sinovite em joelho e tornozelo bilateral, mais fascite plantar devido ao sobre peso corpóreo “Obesidade” prejudicando as articulações de carga.

Patologia degenerativa crônica tratamento refratário, necessitando de diminuição de peso para melhora do quadro clínico, sugiro cirurgia bariátrica” (Id. 68019020)”.

Não se desconhece, portanto, a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação clínica com procedimento cirúrgico por conta de doença preexistente, o prazo de carência. Contudo, a necessidade de se realizar a internação da apelada e submetê-la à cirurgia bariátrica, se deu por conta da emergência do quadro clínico.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS. Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida.” (TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]” (TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito à apelada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Assim, bem acertou a douta Magistrada a quo quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse ao atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Por estes termos e estribado nessas razões, vê-se que a sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021