Tribunal: TJMT
Processo: 1045475-89.2019.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-25
Data de publicação: 2021-10-27

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1045475-89.2019.8.11.0041– Capital
Apelante: Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico
Apelado: D. L. S. R., representado por Wallan Kennedy Rafael Freitas
E M E N T A
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045475-89.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[D. L. S. R. - CPF: 076.405.471-64 (APELADO), JOSE LUIS CAMPOS DEBONA - CPF: 018.152.651-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), WALLAN KENNEDY RAFAEL FREITAS - CPF: 031.921.331-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DIANI DE MORAES - CPF: 995.410.501-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o
1045475-89.2019.8.11.0041
– Capital

Apelante:

Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico

Apelado:
D. L. S. R.
, representado por Wallan Kennedy Rafael Freitas

E M E N T A

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM
MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
o
1045475-89.2019.8.11.0041
– Capital

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico

Apelado:
D. L. S. R.
, representado por Wallan Kennedy Rafael Freitas

RELATÓRIO

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 8a Vara Cível
da Comarca de
Cuiabá
, que nos autos da ação de indenização por dano moral que lhe move
D. L. S. R.
, representado por Wallan Kennedy Rafael Freitas julgou parcialmente procedente a pretensão, condenando a ré ao pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), além das custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pela beneficiária do plano de saúde, sustentando a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação arbitrada.

Conforme se infere do sistema, apesar de intimado, o apelado deixou de apresentar contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 25 de outubro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
o
1045475-89.2019.8.11.0041
– Capital

Apelante:

Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico

Apelado:
D. L. S. R.
, representado por Wallan Kennedy Rafael Freitas

V O T O

Cinge-se dos autos que
Davi Luís Souza Rafael,

representado por seu genitor Wallan Kennedy Rafael Freitas
, aduzindo que sua genitora

Ana Flavia Monteiro Souza, beneficiária do plano de saúde da ré, em 08.12.2018, em decorrência

de
"sepse de foco cutâneo, insuficiência renal, insuficiência hepática, neoplasia maligna de mama e metástase"
necessitou ser submetida ao procedimento
"mastectomia simples higiênica com drenagem do abcesso"
.

Para tanto, a equipe médica que a atendeu, solicitou o procedimento em caráter de urgência, obtendo a negativa da ré sob o argumento que o contrato estaria em período de carência por doença preexistente. Mencionou que o procedimento foi realizado com recursos próprios, contudo, sua genitora acabou vindo a óbito em 12.12.18.

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo

julgou procedente o feito, condenando a ré ao pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), além do pagamento
das custas processuais e honorário advocatícios fixado em
15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (id. 93049476).

Irresignada,
a apelante recorre
sustentando que a não autorização para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que a genitora do autor não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato e, além disso, não restou comprovada a situação de emergência. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanhava a genitora do autor, conforme a solicitação médica apresentada, confira (id. 93048491): “
Paciente internada na UTI com suspeita de foco de infecção na mama solicito mastectomia urgência
”.

Desse modo, não se poderia deixar de autorizar priorizar o procedimento recomendado,
sob
o argumento de que se trata de
doença
preexistente, mormente demonstrado o caráter de urgência.

Logo, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 – negritei)

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 – negritei)

Nesse sentido, tenho que andou bem a d. magistrada ao asseverar,
verbis
:

“
O contrato firmado entre as partes teve sua vigência iniciada em 06 de agosto de 2018. Contudo, em que pese a paciente estar no cumprimento do período de carência por doença preexistente, ao preencher a guia de solicitação do procedimento, o médico enfatizou a necessidade do tratamento
com urgência
.

Diante disso, demonstrada a urgência da análise e autorização para o tratamento prescrito à paciente/genitora do autor, o período de carência por doença preexistente deve ser mitigado.

(...)

Considerando a ilegalidade da negativa quanto a cobertura do plano relativo ao tratamento, a procedência do pedido de dano moral se impõe
”. (id. 93049476)

Por conseguinte, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da r. sentença, ante o ato arbitrário perpetrado pela apelante, concernente na negativa de cobertura de procedimento em caráter de urgência, gerando o dever de indenizar.

Ressalta-se que não se trata de mero dissabor ou descumprimento contratual, mas de ato ilícito, passível de responsabilidade, nascendo a obrigação de indenizar, nos termo dos artigos 186 e 927 do CC.

Assim, a sentença não merece reparo nesse capítulo, vez que é inegável o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“
DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 927, DO CC. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.(...) 2. "A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano
in re ipsa
. Precedentes." - (AgRg no AREsp 313.027/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 02/08/2013) 3. Recurso especial provido
”. (STJ, Decisão Monocrática no RESp n. 1.930.803 –PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, p. 03.09.21)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se análise do

quantum
indenizatório arbitrado, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a omissão do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que a d. magistrada
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 25 de outubro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2021