Tribunal: TJMT
Processo: 1022950-08.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-14
Data de publicação: 2021-09-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO PARA COMPELIR A OPERADORA A FORNECER ÓRTESE CRANIANA – EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO VERIFICADA – IMPOSSIBILIDADE DE DEFERIMENTO DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa e literal cláusula de exclusão de cobertura do fornecimento de “próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” no contrato de prestação de serviços de assistência médica celebrado pelas partes, e não sendo a medida listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, que dispõe sobre a cobertura obrigatória, não se pode acoimar ilegal a negativa de fornecimento da órtese craniana pela operadora ao beneficiário do plano de saúde, de modo que, à míngua da probabilidade do direito alegado pelo autor, incabível o deferimento do pedido de antecipação da tutela formulado para esse desiderato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022950-08.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), B. J. Z. F. - CPF: 106.032.261-75 (AGRAVANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), JULIANA EMIKO IOSHISAQUI - CPF: 353.367.518-12 (ADVOGADO), ANDERSONDE ALMEIDA SANTOS FERNANDES - CPF: 831.227.532-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO PARA COMPELIR A OPERADORA A FORNECER ÓRTESE CRANIANA – EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO VERIFICADA – IMPOSSIBILIDADE DE DEFERIMENTO DO PEDIDO ANTECIPATÓRIO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa e literal cláusula de exclusão de cobertura do fornecimento de “próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico” no contrato de prestação de serviços de assistência médica celebrado pelas partes, e não sendo a medida listada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, que dispõe sobre a cobertura obrigatória, não se pode acoimar ilegal a negativa de fornecimento da órtese craniana pela operadora ao beneficiário do plano de saúde, de modo que, à míngua da probabilidade do direito alegado pelo autor, incabível o deferimento do pedido de antecipação da tutela formulado para esse desiderato.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1022950-08.2020.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1049425-72.2020.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por BENJAMIM JOSÉ ZUBLER FERNANDES, representado por seu genitor ANDERSON DE ALMEIDA SANTOS FERNANDES, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que “
assegure, imediatamente, o tratamento indicado ao autor, fornecendo a órtese craniana prescrita pelo médico
”, sob pena de multa diária fixada em R$ 1 mil (cf. Id. no 68185979).

A Cooperativa/ré/agravante afirma que “
o que se observa na prescrição médica e no relatório médico acostados aos autos de origem, é que nenhum dos profissionais utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito ou o quadro clinico da parte agravada
”, daí porque “
não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo
” (sic – cf. Id. no 65352957 - Pág. 8/10).

Argumenta que a “
Cláusula XI, item VI
”, do Contrato prevê expressamente a exclusão da cobertura para o caso de fornecimento de órteses e seus acessórios não relacionados ao ato cirúrgico e não reconhecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, pelo que não há falar em ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento pretendido pelo autor.

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que, revogada a ordem, seja liberada da obrigação de fornecimento da órtese craniada prescrita, e, já de imediato, a concessão do efeito suspensivo à interposição recursal (cf. Id. no 65352957 - pág. 20).

A decisão vinculada ao Id. no 68480953 admitiu o agravo por instrumento e deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sendo a conclusão decisória mantida pelo acórdão vinculado ao Id. no 80791954, que desproveu o Agravo Interno interposto pelo menor/autor.

Contrarrazões com réplica pontual aos fundamentos recursais e pedido de desprovimento do Agravo de Instrumento (cf. Id. no 74739489).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso por entender que, “
se o médico optou pelo tratamento de colocação de órtese craniana, é este tratamento que deverá ser custeado pela agravante
” e que “
fato de não constar no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas só garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde
” (cf. Id. no 86196495).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 27 de agosto de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O autor/agravado ajuizou ação de obrigação de fazer alegando ser beneficiário de plano de saúde junto à agravante, na modalidade “
Unimed Fácil - Enfermaria
” (contrato no 471.619-14-1), e que, em 04/02/2020, foi diagnosticado com “
Plagiocefalia Posicional
”, sendo-lhe, então, recomendado por especialista médico a colocação de órtese craniana de apoio para auxiliar o crescimento do crânio (cf. Id. no 68185976 - pág. 16); contudo, a ré/agravante negou a cobertura do tratamento “
por não constar expressamente do rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde
” (cf. Id. no 65352960).

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que “
assegure, imediatamente, o tratamento indicado ao Autor, fornecendo a órtese craniana prescrita pelo médico
”, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (cf. Id. no 68185979 - pág. 1).

A Lei no 9.656/1998, que é norma especial, e que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê padrões mínimos apenas de “
atendimento ambulatorial
”, “
internação hospitalar
”, “
atendimento obstétrico
” e “
atendimento odontológico
” (art. 10, I a VII), não garantindo, portanto, “
ex lege
”, o direito ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Em idêntico sentido, consta do instrumento contratual vinculado ao Id. no 65352959, cláusula XI, item 6, clara e inequívoca indicação dos serviços excluídos e não cobertos pelo contrato:

“Cláusula 9 – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO: (...)

6) Fornecimento de Próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”.

O contrato de prestação de serviços médicos é celebrado mediante livre acordo de vontades, onde a empresa contratada se compromete a custear o tratamento do associado caso ocorra o evento previsto na avença, recebendo, em contrapartida, o pagamento das mensalidades estipuladas diretamente em função do custo do atendimento, não havendo óbice quanto à exclusão de determinadas coberturas, desde que elas sejam expostas de forma clara ao consumidor, exatamente como ocorreu na hipótese dos autos, já que o tratamento solicitado (órtese) está claramente inserido na cláusula de “
serviços não cobertos pelo contrato
”, de modo que, em razão de expressa e literal cláusula de exclusão, é imperativa a observância do “
pacta sunt servanda
”, não sendo aceitável a argumentação desenvolvida pelo agravado na peça inicial de que “
a negativa é ilegal e abusiva
” só porque ele precisa do atendimento, deixando, porém, de se manifestar sobre a livre decisão pré-contratual de excluir expressamente o tipo de cobertura em questão (cf. Id. 68185976 – pág. 24).

Assim, é lícita a negativa do plano de saúde/agravante em fornecer a órtese craniana, já que a exclusão desse tipo de cobertura consta literalmente do contrato celebrado pela as partes, ou seja, está vinculada à cláusula expressa, de fácil intelecção, não havendo que se falar em abusividade, e nem em cobertura obrigatória.

Ao se examinar os termos das disposições contratuais que regem a relação entre autor e ré, encontra-se expressa previsão de que “
trata-se de contrato individual ou familiar compreendendo o Plano Ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, tendo por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do art. 1o, da Lei no 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previstos na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações
” (Cláusula I - Objeto, item 1.1. – cf. Id. no 65352959 - pág. 13), ou seja, há clara restrição da cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, este que, conforme atual orientação do eg. STJ, contém previsão taxativa de quais seriam as coberturas mínimas e obrigatórias a serem observadas pelos planos de saúde.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio da órtese craniana depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, nele não consta indicação expressa do material pretendido pelo autor, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela operadora do plano de saúde.

Pelo exposto, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, provejo o recurso para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas recursais pelo agravado, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/09/2021