Tribunal: TJMT
Processo: 0002668-47.2014.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-21
Data de publicação: 2021-09-23

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO “HOME CARE” - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA NOS AUTOS – PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO - PROTEÇÃO INTEGRAL - PROTEÇÃO DO BEM MAIOR (A VIDA) - OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ATO ILÍCITO PRATICADO – DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO - POSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSOS DAS UNIMED’S DESPROVIDOS – RECURSO DA PARTE AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.
O fornecimento de HOME CARE pelo plano de saúde não é mera liberalidade, mas sim efetiva obrigação, por ser apenas uma extensão do atendimento e tratamento hospitalar.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida.
“...nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. [...]. (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)
A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde que dá direito ao atendimento.
Deve-se fixar o valor da compensação do dano moral com cautela e prudência, atendendo às peculiaridades próprias ao caso concreto, de modo que o valor arbitrado não seja elevado ao ponto de culminar aumento patrimonial indevido ao lesado, nem inexpressivo a ponto de não servir ao seu fim pedagógico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0002668-47.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARA CRISTIANE MELCHIOR - CPF: 805.874.531-68 (APELANTE), CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO), ANDRE ZORTEA ANTUNES - CPF: 054.215.379-35 (ADVOGADO), JAIR DA SILVA - CPF: 537.177.161-15 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), SISTEMA NACIONAL UNIMED SOCIEDADE CIVIL - CNPJ: 54.030.135/0002-00 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), SISTEMA NACIONAL UNIMED SOCIEDADE CIVIL - CNPJ: 54.030.135/0002-00 (APELADO), MARA CRISTIANE MELCHIOR - CPF: 805.874.531-68 (APELADO), CARLOS EDUARDO SILVA E SOUZA - CPF: 899.546.961-72 (ADVOGADO), HERMES BEZERRA DA SILVA NETO - CPF: 722.385.341-72 (ADVOGADO), ANDRE ZORTEA ANTUNES - CPF: 054.215.379-35 (ADVOGADO), JAIR DA SILVA - CPF: 537.177.161-15 (APELADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELADO), LUIZ CARLOS GALVAO DE BARROS - CPF: 243.586.658-53 (ADVOGADO), DARLAN ADIB FARES - CPF: 892.835.891-49 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DA PARTE AUTORA E DESPROVEU OS RECURSOS DA UNIMED.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO “HOME CARE” - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA NOS AUTOS – PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO - PROTEÇÃO INTEGRAL -

PROTEÇÃO DO BEM MAIOR (A VIDA) - OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ATO ILÍCITO PRATICADO – DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO - POSSIBILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSOS DAS UNIMED’S DESPROVIDOS – RECURSO DA PARTE AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.

O fornecimento de HOME CARE pelo plano de saúde não é mera liberalidade, mas sim efetiva obrigação, por ser apenas uma extensão do atendimento e tratamento hospitalar.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida.

“...nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. [...]. (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde que dá direito ao atendimento.

Deve-se fixar o valor da compensação do dano moral com cautela e prudência, atendendo às peculiaridades próprias ao caso concreto, de modo que o valor arbitrado não seja elevado ao ponto de culminar aumento patrimonial indevido ao lesado, nem inexpressivo a ponto de não servir ao seu fim pedagógico.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Tratam-se de Recursos de Apelações, interpostos por
UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico; Mara Cristiane Melchior - Jair da Silva;
e, Recurso Adesivo interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra a r. sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 0002668-47.2014.8.11.0041, código 861176, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para: determinar que as requeridas forneçam todo o tratamento home care, de acordo com a prescrição do médico que acompanha a autora, conforme determinado na decisão liminar (Id. 38347312), que neste retifico em parte, apenas para consignar que o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pelas requeridas; e condenar as requeridas ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Em razão da sucumbência mínima (art. 86, parágrafo único, do CPC/15), condenou as partes requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, na forma do artigo 85, § 2o, do CPC, o qual deve englobar o valor integral despendido pelas requeridas com o custeio do tratamento negado, além da verba fixada a título de dano moral.

A apelante
UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
(id. 74431017), alega que não possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, posto que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pela Apelada, isto porque a relação jurídica de direito material objeto da demanda envolve a UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Assevera que, as duas empresas são Cooperativas, com presidentes, gerencias, jurídicos, bens, capitais e faturamentos distintos, não se correlacionam com um sistema nacional Unimed. Por estas razões, as pretensões da parte Apelada são dissociadas da realidade fática e jurídica, não merecendo abrigo no judiciário, importando na extinção do processo sem julgamento de mérito para a UNIMED CUIABÁ.

Aduz que não reside nos autos qualquer tipo de prova documental de forte potencial de convencimento, posto que não há nos autos qualquer documento que indique que a ré, ora apelante, é a operadora de plano de saúde contratado pela apelada, inexistindo, portanto, qualquer dispositivo que a obrigue a arcar com despesas decorrentes de procedimentos médicos indicados à esta.

Afirma ainda que, a alegação de mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra, à moral ou à imagem da parte que se viu prejudicada; assim, no caso concreto, inexistem provas de que a situação dos autos tenha causado transtornos suficientemente graves a ponto de ofender os direitos de personalidade ou de causar danos de natureza psíquica aos recorridos, passíveis de ressarcimento pecuniário.

Assevera por fim, que a mera negativa de autorização do home care não rende ensejo à ocorrência de dano moral, todavia quando as circunstâncias excedem o simples descumprimento contratual.

Requer seja dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para que seja reconhecida a ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ, eis que o contrato e a relação jurídica ocorreu somente perante a UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; no remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, em conformidade com a fundamentação precedente, requer seja dado provimento ao presente recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com os custos de fornecimento do home care vindicado pela Apelada nos termos da exordial, bem como o afastamento dos danos morais ou sua minoração, conforme fundamentação supra.

Em caso de não provimento do presente recurso, o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo, nos termos das súmulas 282 e 356 do STF, expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste E. Tribunal, sobretudo a violação aos art. 5o, incisos II, e art. 196 da CF/88.

Contrarrazões. (id. 74431046)

A apelante
Mara Cristiane Melchior e Jair da Silva
em suas razões (id. 74431022), argumenta que não pode ser compelida a realizar o pagamento do valor que por ventura for maior do que a tabela das Apeladas, quando lhe prescrito prestação de serviço médico profissional não credenciado ao plano de saúde.

Argumenta que ‘não poderá sofrer o risco de ter que custear determinado tratamento ou profissional, que por ventura não esteja credenciando ao plano de saúde das Apeladas, pois isso é demasiado temerário e coloca em risco a sua vida e seu mínimo conforto de sobrevida. O contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 469.’.

Aduz, que ‘o plano de saúde não pode desequilibrar a relação contratual impondo restrições ou limitação aos beneficiários e tornando o contrato abusivo, sob pena de tornar tais cláusulas nulas, conforme previsão do art. 51 do CDC; bem como, as cláusulas contratuais concernentes à cobertura de plano de saúde, fornecimento de medicamentos e exames devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde, devendo, na hipótese as Apeladas custearam todo o tratamento, independente se o valor do serviço do profissional médico não credenciado ultrapassar o valor da tabela das Apeladas.’.

Alega ainda, que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de danos morais, se mostra ínfima frente aos transtornos sofridos, sendo totalmente incompatível com os termos da legislação em vigor, pois o Apelante Sr. Jair esposo e sua esposa acamada em estado vegetativo a Apelante Sra. Mara somente tiveram o atendimento de home care fornecido pelas Apeladas for força de uma determinação judicial via liminar, enquanto isso, a Sra. Mara estava num leito de hospital sem tratamento adequado, exposta as infecções e com risco de morte eminente.

Sustenta que a r. sentença deve ser reformada, eis que não há de se apenas compensar o constrangimento, o preço da dor, mas sim também de se sancionar o rompimento da boa-fé objetiva no relacionamento entre as partes, princípio que norteia todos os negócios jurídicos; devendo-se punir a falta do dever de cuidado que a Apelada teve, afinal a sociedade corre o risco dela continuar a praticar este provado ato lesivo contra outros cidadãos, se não for apenada a severa perda pecuniária.

Aduz que o quantum fixado, tem que ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa, a condição socioeconômica do ofensor e do ofendido, de modo a não causar o enriquecimento nem ser irrisório a ponte de tornar a medida inócua; assim, deve ser majorado para mínimo R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), conforme demandado em inicial.

Requer seja recebido o presente recurso de APELAÇÃO em seus efeitos legais e, no mérito, seja PROVIDO, com a reforma da sentença recorrida, nos seguintes termos: sejam as Apeladas condenadas a cobrir integralmente o valor cobrado pelos profissionais médicos não credenciados ao plano de saúde das Apeladas, indicados para seu tratamento, não havendo limitação de valores de acordo com tabelas das Apeladas; seja o valor dos danos morais majorados no valor mínimo de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), ante a dor e sofrimento experimentado pelos Apelantes, na busca da prestação de serviço para manutenção da vida da Apelante Mara Cristiane Melchior; sejam os honorários de sucumbência majorados ao percentual de 20% sobre o valor dispendidos pelas Apeladas desde a prescrição médica do tratamento home care e terapias obrigatórias até a sentença onde não houve recurso deste ponto não recorrido, por ter havido sucumbência mínima, que na verdade traduz-se como ganho de todos os pleitos deduzidos na exordial; e sejam condenadas as Apeladas a majoração dos honorários sucumbenciais em virtude de recurso em instâncias superiores.

Contrarrazões. (Id. 74431044)

Já a apelante UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em suas razões adesiva (id. 74431033), alega que não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, não havendo qualquer vício que possa macular o contrato de plano de saúde firmado, pois está o mesmo em perfeita consonância com a Lei no. 8078/90, o Código Civil e a diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso da UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo a sentença inalterada; quanto ao apelo de Mara Cristiane Melchior e Jair da Silva, o parecer é pelo parcial provimento devendo ser majorado a indenização pelo dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), eis que em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. (id. 88350455)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

A apelante UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (id. 74431017), alega que não possui legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, posto que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pela Apelada, isto porque a relação jurídica de direito material objeto da demanda envolve a UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Pois bem.

Vale ressaltar que resta assentado na doutrina e jurisprudência pátria o pacífico entendimento de que o consumidor que contrata plano de saúde junto a uma das integrantes da rede UNIMED adquire o direito ao uso de serviços médicos ofertados por todo o sistema.

Assim, dada à abrangência e notoriedade do grupo UNIMED, aplicam-se as teorias da aparência e das redes contratuais, de modo a autorizar a responsabilização de uma das integrantes da rede, ainda que não haja identidade da pessoa jurídica e dos contratos entre si.

Tal solução tem como fundamento inclusive a forma de publicidade das UNIMED's, que utilizam as mesmas cores símbolos, planos de cobertura, propagandas, telefones e formas de atuação em todo o âmbito nacional, nunca fazendo qualquer ressalva, quando da sua apresentação, quanto à existência de separação ou diferença de atuação entre as suas unidades regionais e dando, assim, a certeza de que trabalham de modo integrado e de forma a traduzir-se em um grande sistema, sendo inclusive uma das razões pelas quais conseguem captar maior número de clientes e associados e ganhar maior espaço no mercado.

A propósito:

“A publicidade do Sistema UNIMED busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades”. (RESP. 1634275 MA 2016/0280746-0, RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI, DJ 21/02/2017)

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA.TEORIA DA APELARÊNCIA.DISSIDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. (...) 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome-” UNIMED “-e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o sistema Unimed S.A.5. A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado. 6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. (...)” (STJ- REsp 1627881/T0, Rel. Ministra NANCY HANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017).

Ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS-AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER-PLANO DE SAÚDE UNIMED-HOME CARE-NEGATIVA E COBERTURA-SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA-PRELIMINAR DE ILEGALIDADE PASSIVA DA OPERADORA UNIMED CUIABÁ-REJEITADA-ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO-RECOMENDAÇÃO MÉDICA-DIREITO FUNDAMENTAL-PROTEÇÃO À VIDA-PRECEDENTES DO STJ-SENTENÇA MANTIDA-RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1- A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico. 2- Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumam contratualmente à cobertura para atendimento hospital, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostra-se indevida”. (Ag. 14603/2018, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 16/05/2018, Publicado no DJE 25/05/2018).

Portanto, muito embora as apelantes não atuem no mesmo espaço e possuam personalidade jurídica distintas, todas as Unimed ́s estão reunidas sob a mesma designação e grupo econômico, logo, há que observar a solidariedade existente entre elas.

Ante o exposto,
REJEITO
a presente preliminar.

VOTO

Como anteriormente relatado, tratam-se de Recursos de Apelações, interpostos por UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico; Mara Cristiane Melchior - Jair da Silva; e, Recurso Adesivo interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 0002668-47.2014.8.11.0041, código 861176, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para: determinar que as requeridas forneçam todo o tratamento home care, de acordo com a prescrição do médico que acompanha a autora, conforme determinado na decisão liminar (Id. 38347312), que neste retifico em parte, apenas para consignar que o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pelas requeridas; e condenar as requeridas ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença. Em razão da sucumbência mínima (art. 86, parágrafo único, do CPC/15), condenou as partes requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, na forma do artigo 85, § 2o, do CPC, o qual deve englobar o valor integral despendido pelas requeridas com o custeio do tratamento negado, além da verba fixada a título de dano moral.

Pois bem.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos recursos ora interpostos.

Passo a analisá-los conjuntamente.

Cinge-se a questão acerca da análise da legalidade da restrição da prestadora de serviços de assistência médica, no custeio de tratamento domiciliar ‘home care’, prescrito ao autor (ID 74431008).

Primeiramente, consigno a possibilidade da análise da relação jurídica à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentou o enunciado de Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

‘Súmula 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. ’

No caso em tela, os documentos atestam a necessidade de tratamento domiciliar para a autora.

Não obstante, estamos diante de um caso grave, em que há urgência para o tratamento requerido, aplicando-se à hipótese o art. 35-C da Lei 9.656/1998.

O serviço de “Home Care” é um tratamento semelhante ao dado em um hospital. Trata-se do recebimento domiciliar de todo os cuidados necessários à recuperação do paciente, por meio de uma equipe qualificada.

A internação domiciliar é, pois, uma forma de diminuir os custos substancialmente menores em relação àqueles com que a ré arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente mais vantajosa.

Ademais se o objetivo da internação é a melhor recuperação ou as melhores condições ao paciente, havendo indicação médica de que a domiciliar mais adequada, esta deve ser deferida.

Friso que o direito à vida e ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Apelante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”, bem como a prioridade integral da pessoa idosa estampada no art. 2o da Lei no10.741/2003.

Acerca da questão já me pronunciei:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO HOME CARE – PROCEDIMENTOS EXPRESSAMENTE NÃO PREVISTOS NO CONTRATO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – DOENÇA GRAVE – PROTEÇÃO DO BEM MAIOR (A VIDA) – MANUTENÇÃO DA DECISÃO – RECURSO DESPROVIDO.

O fornecimento de HOME CARE pelo plano de saúde não é mera liberalidade, mas sim efetiva obrigação, por ser apenas uma extensão do atendimento e tratamento hospitalar. [...]” (Agravo de Instrumento 69715/2014, minha relatoria, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 29/07/2014)

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano. A negativa da apelante em cobrir com a internação domiciliar e manutenção da saúde frustrou a legítima expectativa que a apelada auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

O c. STJ já sedimentou entendimento de que em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos (STJ REsp. 183719/SP).

Neste sentido, destaca-se a norma contida no art. art. 51 da Lei 8.078/90, cuja transcrição reputo oportuna:

‘Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

omissis.

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Extrai-se daí que a restrição de cobertura é limitada pela razoabilidade, de forma que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados; vale dizer, a interpretação do pacto desta espécie buscará o equilíbrio contratual, diante da discrepância habitual entre os sujeitos envolvidos. Nesta linha, relembre-se mais uma ressalva imposta pelo Código de Defesa do Consumidor:

‘Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. ’

O Rol de Procedimentos da ANS tem por objetivo informar a cobertura mínima obrigatória aos planos privados de assistência à saúde, ou seja, não é taxativo e não impede a cobertura de procedimentos ali não relacionados.

Acrescente-se a posição firmada pela jurisprudência do STJ sobre o tema, no sentido de que a negativa de tratamento residencial indicado para garantir a saúde ou a vida do segurado é abusiva:

"A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura". (AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).

"O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde." (REsp 1378707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015)

Assim, estabelecida a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do tratamento domiciliar, é de direito o ressarcimento das quantias despendidas pelo paciente enquanto perdurar a necessidade de tratamento.

Quanto ao pedido da apelante autora para que sejam as Apeladas condenadas a cobrir integralmente o valor cobrado pelos profissionais médicos não credenciados ao plano de saúde das Apeladas, indicados para seu tratamento, não havendo limitação de valores de acordo com tabelas das Apeladas; neste particular, ao oposto do entendimento da parte, a sentença foi bastante clara na limitação da obrigação das rés/apeladas, na qual ratifico o entendimento, transcrevo:

“(...)Em relação à ordem para a manutenção do tratamento com os profissionais indicados na petição inicial, a decisão liminar merece ser reformada parcialmente, apenas para registrar que o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “...nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. [...]. (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)

(...)”.

Assim, não verifico nos fundamentos recursais das Apelantes elementos capazes de modificar o entendimento da sentença objurgada, motivo pelo qual ela deve ser mantida.

No que se referem aos danos morais, é incontestável a existência, em razão de toda a situação vivenciada e também pela indevida negativa da liberação do tratamento
home care
.

Existindo a responsabilidade, passo a análise do quantum indenizatório.

É sabido que a Constituição Federal de 1988, em seu art. 5o, incisos V e X, assegurou a indenização pelo dano material ou moral, porém, o que se vê é a grande dificuldade em se fixar o valor afeto à reparação moral, posto que é de natureza subjetiva, não havendo valores preestabelecidos para cada caso.

Certo é que a indenização decorrente de dano moral deve ser feita caso a caso, com bom senso e moderação, respeitando um patamar razoável, atentando-se à proporcionalidade relacionada ao grau de culpa, as circunstâncias que o envolveram, extensão e repercussão dos danos, capacidade econômica, as características individuais e o conceito social das partes.

É de bom alvitre ressaltar que a indenização por dano moral tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Neste compasso, ensina MARIA HELENA DINIZ, em sua obra Curso de Direito Civil Brasileiro (7o Volume, 16a edição), que:

"Na quantificação do dano moral, o arbitramento deverá, portanto, ser feito com bom-senso e moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, à gravidade da ofensa, ao nível socio-econômico do lesante, à realidade da vida e às particularidades do caso sub examine" (página 93).

E a jurisprudência tem abraçado com cada vez mais vigor essa tese. Confiram:

"A indenização por dano moral é arbitrável, mediante estimativa prudencial que leve em conta a necessidade de, com a quantia, satisfazer a dor da vítima e dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa" (Apelação Cível n.o 198.945-1/7 - TJSP, rel. Des. Cezar Peluso, RT 706/67).

A indenização deve pelo menos amenizar ou auxiliar na diminuição da dor moral. Do mesmo modo, é necessário que a condenação tenha repercussão nas atitudes comportamentais do agente, especialmente contra aquele, que fere como brasa a alma humana, como o dano moral, que mesmo indenizado, conduz sequela psicológica que nunca cicatriza.

Cotejados os elementos e situações semelhantes, o montante indenizatório arbitrado pelo juízo singular, para a compensação pelos danos decorrentes dos atos de responsabilidade das empresas apeladas, mostra-se aquém do razoável.

Em razão da negativa e frente aos transtornos sofridos, o valor fixado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser majorado para atender os parâmetros de punição do ofensor, bem como compensar, razoável e proporcionalmente o ofendido, garantindo-se, enfim, o caráter pedagógico.

A propósito:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - INSCRIÇÃO INDEVIDA - ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO - DANO MORAL - VALOR DA INDENIZAÇÃO - MAJORAÇÃO - POSSIBILIDADE -HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - MANUTENÇÃO. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de acordo com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso, como a culpa do agente, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como a condição social e econômica do ofendido e do autor da ofensa. Sendo a verba honorária adequada ao trabalho desempenhado pelo procurador, não há que ser majorada.

(TJMG -

Apelação Cível 1.0000.19.071472-5/001, Relator (a): Des.(a) Valéria Rodrigues Queiroz , 15a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/09/0019, publicação da súmula em 23/09/2019)

Destarte, entendo que a indenização deve ser arbitrada em termos razoáveis e proporcionais, não se apresentando como fonte de enriquecimento nem tampouco inexpressiva.

Assim sendo, levando-se em consideração todos os parâmetros, especialmente as circunstâncias do fato, as condições econômico-financeiras das partes, a gravidade objetiva do dano e a extensão de seu efeito lesivo, aliados à necessidade de se fixar uma indenização que não constitua enriquecimento do autor, tenho que o valor fixado pelo d. Julgador de primeiro grau (R$ 5.000,00 – cinco mil reais) deve ser majorado para R$ 10.000,00 (dez mil reais), notadamente pela extensão do dano e transtornos demonstrados no caso.

No que tange o pedido de majoração em 20% (vinte por cento) dos honorários sucumbenciais, deve ser rejeitado, eis que o juízo a quo fixou-os em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, na forma do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, o qual englobou o valor integral despendido pelas requeridas com o custeio do tratamento negado, além da verba fixada a título de dano moral.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos interpostos por UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO; quanto ao apelo de Mara Cristiane Melchior e Jair da Silva,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente para majorar a indenização pelo dano moral em R$10.000,00 (dez mil reais), em consonância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mantendo os demais termos da r. sentença ora atacada.

Atento ao disposto no artigo 85, § 11 do CPC, majoro a verba honorária para o patamar de 13% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2021