Tribunal: TJMT
Processo: 0025075-29.2019.8.11.0055
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA CRANIANA – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE – SENTENÇA ALTERADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Como é cediço, o cerceamento de defesa ocorre quando há limitação na produção de provas, cujo obstáculo é capaz de prejudicar o debate da questão.
Todavia, na hipótese, os documentos que instruem o feito são suficientes para a formação de um juízo seguro sobre o mérito da causa, sendo desnecessária a colheita de prova pericial para o julgamento da lide.
Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que “a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado, vez que, segundo atestado médico, tratava-se de situação de urgência.
Em relação à indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o simples descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, exceto se for causa para o agravamento do estado de saúde do paciente, o que não ficou demonstrado na hipótese. Condenação afastada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0025075-29.2019.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), MARIA DOS SANTOS PRATES - CPF: 411.561.961-91 (APELADO), ELOISA MARIA DE LIMA - CPF: 045.625.891-40 (APELADO), RODRIGO ALBERTASSE SALES - CPF: 020.137.411-03 (ADVOGADO), MIRIAN CARVALHO DE SOUZA - CPF: 006.327.021-84 (ADVOGADO), AZENATE FERNANDES DE CARVALHO - CPF: 395.913.791-53 (ADVOGADO), M. B. D. S. - CPF: 101.980.371-12 (APELADO), ELOISA MARIA DE LIMA - CPF: 045.625.891-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA CRANIANA – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE
– SENTENÇA ALTERADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Como é cediço, o cerceamento de defesa ocorre quando há limitação na produção de provas, cujo obstáculo é capaz de prejudicar o debate da questão.

Todavia, na hipótese, os documentos que instruem o feito são suficientes para a formação de um juízo seguro sobre o mérito da causa, sendo desnecessária a colheita de prova pericial para o julgamento da lide.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado, vez que, segundo atestado médico, tratava-se de situação de
urgência
.

Em relação à indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o simples descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, exceto se for causa para o agravamento do estado de saúde do paciente, o que não ficou demonstrado na hipótese. Condenação afastada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 0025075-29.2019.8.11.0055

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 5.a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer
movida por
M.B.S.
, representado por sua genitora Eloisa Maria de Lima, julgou procedentes os pedidos e condenou a Recorrente ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) desde a data do efetivo prejuízo.

O Juiz sentenciante ainda condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante alega, em preliminar, o cerceamento ao seu direito de defesa, sob a tese de que o Julgador singular não poderia ter julgado a demanda no estado em que se encontrava, em especial porque a prova pericial pleiteada era imprescindível para demonstrar que não houve situação de urgência ou emergência no caso concreto.

No mérito, defende a legalidade da recusa na cobertura do procedimento cirúrgico solicitado pelo Apelado, pois fora pleiteado durante o prazo de carência contratual.

Alega que a sua conduta não causou danos de ordem subjetiva ao beneficiário do plano de saúde.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais. De modo alternativo, pede a redução da verba indenizatória.

Contrarrazões apresentadas no ID. 95614990 – fls. 224/228.

A douta Procuradoria Geral de Justiça emitiu opinião pelo parcial provimento do Apelo (ID. 101276472).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como é cediço, o cerceamento de defesa ocorre quando há limitação na produção de provas, cujo obstáculo é capaz de prejudicar o debate da questão. Se a prova preterida for
imprescindível
na elucidação do caso e ficar comprovado o óbice, estar-se-á diante de sentença nula por violação ao devido processo legal.

Vale consignar, ademais, que o Juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o art. 370, do CPC.

Logo, se o Julgador, a quem a prova é dirigida, entende que os elementos constantes dos autos bastam para a formação do seu convencimento, não há óbice ao julgamento antecipado da lide. Aliás, tal atitude evita a demora imotivada na entrega da prestação jurisdicional.

Na hipótese, não há falar em cerceamento de defesa porque a prescrição médica encartada no ID. 95614990 – fls. 23/24 - classifica o quadro clínico do Apelado como
urgente
.

Em outras palavras, os documentos que instruem o feito são suficientes para a formação de um juízo seguro sobre o mérito da causa, sendo desnecessária a colheita de prova pericial para o julgamento da lide.

Rejeito
, pois, essa preliminar.

VOTO
(MÉRITO)

Ressai dos autos que
M.B.S.
, representado por sua genitora Eloisa Maria de Lima, ingressou com
Ação de Obrigação de Fazer
em desfavor da
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico,
alegando ter sido diagnosticado com cranioestenose com apenas 04 (quatro) meses de vida.

Aduziu na inicial que diante da alteração da morfologia craniana, recomendou-se urgentemente o tratamento neurocirúrgico, devido aos riscos de sequelas por compressão encefálica.

No entanto, o procedimento não foi liberado pela Ré, sob a justificativa de que, no período de carência, não havia cobertura contratual.

Diante isso, requereu a condenação da Requerida ao custeio integral do procedimento cirúrgico de cranioestenose (reconstrução craniana), bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A peça defensiva foi encartada no ID. 95614990 – fls. 102/114.

No ID. 95614990 – fls. 171/173, a Requerida manifestou pela produção de prova pericial, com o intuito de demonstrar que o caso não trata de atendimento de urgência ou emergência, e que a paciente poderia aguardar o término do prazo de carência para a realização do exame.

A parte Autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (ID. 95614990 – fl. 179).

Em seguida, sobreveio sentença acolhendo os pedidos formulados na inicial, nos seguintes termos:

(...)

Posto isso, ACOLHO a pretensão deduzida pela parte autora, razão por que JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para TORNAR DEFINITIVA a liminar, bem como DECLARAR nula a cláusula contratual que estipula o prazo de carência para a realização de procedimentos em caso de urgência/emergência.

CONDENO a parte demandada ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, fixando, desde já, juros de mora legais em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da data da negativa, bem como a correção monetária a partir da prolação da sentença.

CONDENO a parte demandada ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, ARBITRADOS estes em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do art. 85 do CPC. Condeno, por fim, a autora ao pagamento de multa fixada em 0,5% do valor da causa, em razão da ausência injustificada a audiência de conciliação.

JULGO EXTINTO o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. (...)

Irresignada, a
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este Apelo, no qual defende a legalidade da recusa de cobertura do procedimento solicitado pelo Apelado pleiteado durante o prazo de carência contratual.

Como é sabido, segundo dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C, da Lei 9.656/98, tratando-se de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda sobre a questão o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do
Verbete Sumular 597
, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, trago jurisprudências da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES,
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.
3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e
não prevalece
apenas quando presente
circunstância excepcional
, constituída por necessidade de
tratamento de emergência ou de urgência
.
4. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no AREsp: 1543383 SP 2019/0206793-3. Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 23/03/2020. Publicado em DJe 26/03/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018) (sem grifo no original)

Na hipótese, de acordo com as prescrições médicas de ID. 95614990 – fls. 23/24, subscrita pelos Neurologistas Guilherme L. de Castro Jr. (CRM/MT 10147) e Giovani Mendes (CRM/MT 4964), a classificação de risco do Apelado era
urgente
, tendo em vista que com apenas 04 meses de vida foi diagnosticado com “cranioestenoso por fechamento precoce da sutura sagital”, de modo que era imprescindível o procedimento cirúrgico “devido aos riscos de sequelas por compressão encefálica”.

Assim, inobstante a operadora do plano de saúde defender a incidência da carência contratual de 24 (vinte e quatro) meses para o procedimento vindicado pelo Autor, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado não pode subsistir, vez que se tratava de situação classificada pelo médico como
urgência
.

No que tange à indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o simples descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, exceto se for causa para o agravamento do estado de saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco Buzzi. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ. AgInt no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do
agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário
, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020). (sem destaque no original)

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário, na parte que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável,
mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência –
colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida
–, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020). (sem grifos no original)

Volvendo às provas coligidas ao caderno processual, não há qualquer demonstração de piora do estado de saúde do Apelado em decorrência da negativa de cobertura pela operadora.

Dito de outro modo, deixou o Recorrido de comprovar se houve o agravamento do seu quadro clínico em decorrência da negativa de realização do procedimento cirúrgico naquele momento.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para
afastar
a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto, em consonância com a jurisprudência dominante quanto aos temas debatidos neste Recurso,
dou provimento parcial ao Apelo, afasto a condenação da Apelante/Requerida ao pagamento de indenização por dano moral. Demais consectários da sentença permanecem incólumes.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais, porque de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2021