Tribunal: TJMT
Processo: 0021140-28.2016.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-31
Data de publicação: 2021-09-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. DIREITO A SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXADO COM BASE NA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...].” (REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)
2. “não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”. (Luís Carlos Barroso, Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)
3. Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.
4. "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).
5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
6. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral à usuária, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da segurada que já se encontra com a saúde debilitada.
7. “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).
8. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
9. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0021140-28.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), EDMUNDO CARLOS FERREIRA DA SILVA - CPF: 330.052.816-04 (APELADO), PAULO SERGIO DO NASCIMENTO - CPF: 801.527.911-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”. ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. DIREITO A SAÚDE.
ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXADO COM BASE NA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...]
.
” (REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

2. “
não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”
.
(Luís Carlos Barroso, Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)

3. Tendo a parte demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

4. "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

5. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

6. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral à usuária, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia da segurada que já se encontra com a saúde debilitada.

7. “A indenização por danos morais possui tríplice função, a compensatória, para mitigar os danos sofridos pela vítima; a punitiva, para condenar o autor da prática do ato ilícito lesivo, e a preventiva, para dissuadir o cometimento de novos atos ilícitos. Ainda, o valor da indenização deverá ser fixado de forma compatível com a gravidade e a lesividade do ato ilícito e as circunstâncias pessoais dos envolvidos. (...)” (REsp 1440721/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/10/2016, DJe 11/11/2016).

8. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

9. Recurso desprovido.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR)

Trata-se de Recurso de Apelação
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,
(Id. 85678992, pág. 68), em face da r. sentença, integrada por embargos declaratórios, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no
0021140-28.2016.8.11.0041
, movida por Edmundo Carlos Ferreira da Silva, que, julgou procedentes
os pedidos contidos na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:
1)
determinar que a requerida disponibilize à parte autora o medicamento “EPREX-ALFAEPOETINA 40000 UI/1,0 ml”, na quantidade e frequência prescritas pelo médico responsável pelo tratamento da parte autora;
2)
Condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidas de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da sentença;
3)
Condenar a requerida ao ressarcimento, à autora, do valor de R$ 6.372,70 (seis mil trezentos e setenta e dois reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde o desembolso (compra dos medicamentos) e acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação.
4)
Condenar a requerida ao pagamento das despesas, custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Novo CPC.

A apelante
,
requer a reforma da sentença argumentando que:
1)
o procedimento/medicamento não está previsto no rol de procedimento da ANS;
2)
inexiste o dano moral, sucessivamente requer e redução do quantum fixado.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada, sucessivamente pugna pela minoração do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões ofertadas, requerendo o desprovimento do recurso (Id. 3426559).

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (RELATOR)

Extrai-se dos autos que Edmundo Carlos Ferreira da Silva ajuizou ação de obrigação de fazer c/c/ indenização por danos materiais e morais em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico aduzindo que em 10.06.2013 foi internado devido a uma síndrome coronariana aguada com indicação de cirurgia cardíaca. A cirurgia foi realizada e no pós-operatório houve complicações que acarretaram uma insuficiência renal aguda.

Afirma que em decorrência do seu estado de saúde e das sequelas adquiriu anemia secundária a insuficiência renal, tendo o médico prescrito como tratamento o uso contínuo do medicamento EPREX-ALFAEPOETINA 4000 UI/1,0 ml.

Narrou que o medicamento é injetável de uso contínuo e administrado em centro de infusão (ambulatório) e desde a data da prescrição inicial pelo médico (03/02/2015) a requerida vinha fornecendo o medicamento ao requerente sem nenhum custo, todavia em 19/04/2016 foi solicitado as doses usuais e a requerida indeferiu o pedido, sob o argumento de o medicamento é de uso ambulatorial e adquirido em farmácia.

A parte requerida, ora apelante, apresentou contestação argumentando que o medicamento solicitado não está previsto no rol de procedimento da ANS

Após a devida instrução processual sobreveio a sentença ora objurgada.

Registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da súmula 469 do STJ e do art. 35-G da Lei 9.656/98, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Pois bem.

O recurso não procede.

A recorrente, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
,
requer a reforma da sentença argumentando não há previsão contratual para o tratamento requerido, pois o medicamento não está no rol de procedimentos da ANS.

No que tange ao “pacta sunt servanda” esclareço que, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro
, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS. "CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE. LEI No 10.150, DE 2000 (ART. 20).

[...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...]
.
(REsp no 838.127 – DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

Nessa trilha, o parágrafo único do art. 2.035 do Código Civil, assim dispõe:

Art. 2.035. Omissis...

Parágrafo único.
Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos
. ” (Destaquei)

Outrossim, impende destacar que os princípios fundamentais não são absolutos, sujeitam-se a limites impostos por outros princípios fundamentais, devem, pois, ser aplicados mediante ponderação. Na lição do Ministro do Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso
“
não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”
.
(Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da Apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico, razão pela qual não há falar em negativa de vigência do art. 104 do CC, porquanto a regra disposta no dispositivo citado diz respeito a validade do negócio jurídico e nem de ofensa ao art. 421 do CC porquanto a análise da liberdade de contratar no caso dos autos se dá nos limites da função social do contrato, ou seja, a
autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde , atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Frise-se
o especialista é quem deve escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento da paciente.

E, n
o caso dos autos, a parte autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id. 85678982, pág. 29), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial, tipo de acomodação, bem como as enfermidades a serem cobertas,
mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente
.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados,
inclusive os medicamentos experimentais
"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) ” (Destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

Ora, no caso concreto não se discute a cobertura da enfermidade (insuficiência renal crônica), mas sim o fornecimento do medicamento para tratar a enfermidade.

Além disso, observa-se dos documentos acostados nos autos que o tratamento é realizado na Clínica Ambulatorial da recorrente, com o fornecimento do medicamento (Id. 85678982, pág. 35-64).

Destarte, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere
às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços
(Art. 2o da RN 262/2011 c.c. Art. 1o da RN 211/2010 ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no art. 51, IV do CDC, bem com atrair a incidência da regra prevista no art. 424 do CC que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, mormente quando há cobertura para a doença que é tratada com o medicamento/procedimento, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que ofende ao art. 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta da empresa Apelante ao negar o medicamento prescrito caracteriza o ato ilícito (art. 186 do CC) e faz surgir o dever de indenizar (art. 927 do CC).

A propósito:

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INCONSISTÊNCIA DA NEGATIVA À COBERTURA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS: continuidade do tratamento com Alfaepoetina (Eritropoetina) 4.000 U. I. SC (INJEÇÃO EPREX), 2 vezes por semana. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. A inaplicabilidade do CDC não afasta a obrigação dos planos administrados por entidade de autogestão (?fechada?) de cumprirem com as obrigações contratuais,
uma vez que havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de enfermidades previstas no respectivo contrato (STJ, AgInt no AREsp 901.638/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016)
. II. No caso concreto, a recorrida (idosa de 94 anos), que faleceu no curso da demanda (prejudicada a determinação de realização dos tratamentos supervenientes), conforme informado em contrarrazões pelo seu filho e inventariante (espólio devidamente habilitado nos autos), possuía anemia sintomática com baixo estoque de ferro, razão pela qual necessitava de tratamento Alfaepoetina (Eritropoetina) 4.000 U.I. SC (INJEÇÃO EPREX), 2 vezes por semana, o que teria sido autorizado pela recorrente apenas nas duas primeiras sessões, com posterior negativa à continuidade do tratamento, ao argumento de que não integraria o rol de procedimentos obrigatórios previstos pela ANS. III. Nesse particular, conforme bem pontuado na sentença ora revista, o rol de cobertura indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, uma vez que cabe ao médico estabelecer o meio mais adequado ao tratamento (Precedente do TJDFT: 2a Turma Recursal, Acórdão n.991640, DJE: 03/03/2017; 3a Turma Recursal, Acórdão n.993266, DJE: 15/02/2017). IV. Desse modo, demonstrada a imprescindibilidade do procedimento, exsurge a abusividade da recusa à continuidade do tratamento à época, por não constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, em virtude da gravidade das circunstâncias fáticas (CDC, Art. 51, § 1o c/c Lei 9.0995/95, Art. 5o). V. Lado outro, não se olvide que a autonomia da vontade não pode sobrepujar os valores da boa-fé e função social dos contratos de plano de saúde (CC, Art. 421), atrelados que estão à dignidade da pessoa humana. Frise-se que o especialista é quem deve escolher a alternativa terapêutica que melhor convém ao tratamento da paciente. VI. Por fim, muito embora o mero inadimplemento contratual, isoladamente considerado, não se mostre suficiente à configuração do dano extrapatrimonial, no caso concreto, a situação vivenciada extrapola o mero aborrecimento do cotidiano, porquanto a injusta recusa de cobertura do plano de saúde, por certo, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do paciente, a subsidiar reparação por danos morais (CF, Art. 5o, V e X), fixados em consonância ao princípio da proporcionalidade (R$ 5.000,00). Não se evidencia ofensa à proibição de excesso, apta a subsidiar a pretendida redução. VII. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença confirmada por seus fundamentos, salvante a determinação de tratamento médico (superveniente), em razão do óbito da paciente (Lei no 9099/95, Art. 46). Condenada a recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação (Lei no 9099/95, Art. 55). (TJ-DF DF 0704543-24.2019.8.07.0016, Relator: FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, Data de Julgamento: 13/08/2019, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2019) (Destaquei)

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

“PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – Autora portadora de neuropatia autoimune – Indicação médica para tratamento com RITUXIMABE - MABTHERA 500MG –
Negativa de fornecimento em razão de não haver indicação no rol da ANS – Irrelevância
– Elementos que evidenciam a verossimilhança do direito alegado e o risco de dano irreparável, a justificar a concessão da liminar – Súmula no 102 da Corte – Agravo de instrumento desprovido
.
(TJSP; Agravo de Instrumento 2224645-81.2017.8.26.0000; Relator (a): Percival Nogueira; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul - 1a. Vara Cível; Data do Julgamento: 22/02/2018; Data de Registro: 22/02/2018)”

Nesse sentido colaciono jurisprudência deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Indenização cumulada com Obrigação de Fazer –
PLANO DE SAÚDE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA”
– ilegalidade da negativa da cobertura – alegação de que o tratamento indicado não consta no ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.I – A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse,
o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018) (Destaquei)

O dano moral é patente, isso porque decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da parte autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA. APELO NOBRE. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. SÚMULA No 83 DO STJ. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 188, I, AMBOS DO CC/02. DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. DANO IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO. SÚMULA No 7 DO STJ. VALOR INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. DESNECESSIDADE. VERBA FIXADA COM MODERAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

[...].

3.
Esta Corte já consolidou o entendimento de que a recusa indevida à cobertura pleiteada é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado.
Precedentes. [...]”
(AgRg no AREsp 790.789/MS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2016, DJe 15/12/2016) ”

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente
,
é inconteste o direito do recorrido à
indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum

indenizatório.

É a jurisprudência:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.(N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Com essas considerações
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Ante o improvimento da irresignação da recorrente, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
,
de rigor a imposição dos honorários recursais, majorando-se a verba arbitrada em desfavor da parte recorrente para 18% (dezoito por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do Código de Processo Civil
,
valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (1o VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

VOTO

EXMO. SR. DES. JOAO FERREIRA FILHO (2o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

SESSÃO DE 31 DE AGOSTO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO):

VOTO VISTA

EXMO. SR. DES. JOAO FERREIRA FILHO (2o VOGAL)

Egrégia Câmara:

Pedi vista dos autos para melhor avaliar o problema da falta de custeio/fornecimento do fármaco prescrito ao apelado (Eprex-Alfaepoetina 4000 UI/1,0 ml) calcada na escusa da Operadora de Saúde/apelante de que não foram preenchidos os requisitos da Diretriz de Utilização no 65, do Anexo II, da Resolução Normativa no 428/2017, editada pela ANS.

O
medicamento prescrito ao autor/apelado (Eprex-Alfaepoetina 4000 UI/1,0 ml) é de aplicação intravenosa, ministrado uma vez por semana, e em centro de infusão (ambulatório), ou seja,
não é de uso domiciliar
, e estava sendo regularmente fornecido pela Operadora de Saúde desde a prescrição médica, que se deu em maio de 2015 (cf. Id. no 85678982 - pág. 32), porém, em abril de 2016, a Unimed recusou-se a manter/autorizar o custeio do medicamento, interrompendo abruptamente o tratamento do apelado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que, “
a exclusão da cobertura do produto farmacológico
indicado pelo médico assistente,
de uso ambulatorial
ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade,
significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde”

(arts. 35-F da Lei no 9.656/1998 e 7o, parágrafo único, e 17 da RN no 387/2015 da ANS)
.
(AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 20/02/2020) (grifei).

Assim, a conclusão que desponta é a de que

não cabe a Cooperativa de Saúde interromper unilateralmente o fornecimento da medicação de uso ambulatorial após o deferimento, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).

Por tais fundamentos, acompanho o voto do eminente relator Des. Sebastião Barbosa Farias, para manter inalterada a sentença recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2021