Tribunal: TJMT
Processo: 1003921-35.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - INDEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE COLUNA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO PROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso concreto, o agravante é portador de espondilose avançada em coluna lombar, com hipertrofia óssea e pseudoabaulamento em 64L5, que somada com listese ístmica grau I de L64L5, promove estenose severa de neurofarames e radiculoptia, sendo que os materiais indicados e requeridos para a realização dos procedimentos cirúrgicos, são os mais indicados para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o material não seja disponibilizado e a cirurgia realizada.
O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que assola o agravante impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.
Ao obstar o tratamento cirúrgico com os materiais indicados por profissional médico como indispensáveis ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a sua recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003921-35.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[VANDERLEY PICALHIO - CPF: 346.777.121-15 (AGRAVANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- INDEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE COLUNA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, o agravante é portador de espondilose avançada em coluna lombar, com hipertrofia óssea e pseudoabaulamento em 64L5, que somada com listese ístmica grau I de L64L5, promove estenose severa de neurofarames e radiculoptia, sendo que os materiais indicados e requeridos para a realização dos procedimentos cirúrgicos, são os mais indicados para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o material não seja disponibilizado e a cirurgia realizada.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que assola o agravante impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o tratamento cirúrgico com os materiais indicados por profissional médico como indispensáveis ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a sua recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por VANDERLEY PICALHIO em face de decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Arenápolis/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000241-61.2021.8.11.0026, ajuizada em desfavor de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que
indeferiu
a tutela de urgência para que a Ré disponibilize os seguintes tratamentos e materiais: a) Espondilolistese e Osteotomia de Coluna Vertebral – Tratamento cirúrgico; b) Broca Diamantada 4,00X100,0MM 13.5.0540.100E; c) kit Monitorização – NS PNM 0.8/90; d) Selante Dural Duraseal 202010; e) Broca Perfuração óssea posterior inserção placa e parafuso 115X2.2MM.BP115R (2.2) 736120700 e f) Conector de Haste Zodiac M 5,5MM 11 2053.

Em suas razões, o agravante sustenta que é portador de espondilolistese de L4L5 5S1 e sofre com dores intensas lombociáticas com forte irradiação para membros inferiores (sem qualquer alivio), o que tem prejudicado sua saúde e qualidade de vida.

Aduz que o médico responsável por seu tratamento solicitou a realização de alguns procedimentos, bem como os materiais necessários para a realização.

Assevera que a parte ré autorizou o procedimento cirúrgico, contudo negou o fornecimento de alguns materiais solicitados pelo médico assistente, inclusive os itens de segurança negados são necessários para a realização dos procedimentos.

Alega que a escolha do material para o procedimento cirúrgico cabe ao médico incumbido de sua realização e que nos casos de urgência ou emergência, o § 2o do art. 2o da resolução no 319 da ANS, proíbe a negativa de cobertura, bem como a Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência e saúde, determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência.

Por fim, afirma que a negativa da ré frustra o próprio objetivo da contratação interpartes e, ainda, viola as regras protetivas do CDC.

Requer a concessão de liminar de efeito ativo, para compelir a agravada a fornecer de imediato os seguintes tratamentos e materiais: a) Espondilolistese e Osteotomia de Coluna Vertebral – Tratamentos cirúrgicos; b) Broca Diamantada 4,00X100,0MM 13.5.0540.100E; c) kit Monitorização – NS PNM 0.8/90; d) Selante Dural Duraseal 202010; e) Broca Perfuração óssea posterior inserção placa e parafuso 115X2.2MM.BP115R (2.2) 736120700 e f) Conector de Haste Zodiac M 5,5MM 11 2053 , além dos que já haviam sido autorizados, sob pena de bloqueio de valores ou outras medidas que se fizerem necessárias.

No mérito, requer seja provido o agravo, reformando-se a decisão a quo, tornando definitiva a liminar concedida.

O pedido de liminar recursal foi deferido a fim de determinar que a requerida/agravada arque com os custos do tratamento indicado pela médica do agravante (ID 79999471).

Contraminuta da parte agravada (ID 83538960).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por VANDERLEY PICALHIO em desfavor de UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando é portador de espondilose avançada em coluna lombar, com hipertrofia óssea e pseudoabaulamento em 64L5, que somada com listese ístmica grau I de L64L5, promove estenose severa de neurofarames e radiculoptia, sendo-lhe prescrito o tratamento: a) Espondilolistese – Tratamento cirúrgico; b) Osteotomia de Coluna Vertebral – Tratamento cirúrgico; c) Broca Diamantada 4,00X100,0MM 13.5.0540.100E; d) kit Monitorização – NS PNM 0.8/90; e) Selante Dural Duraseal 202010; f) Broca Perfuração óssea posterior inserção placa e parafuso 115X2.2MM.BP115R (2.2) 736120700 e g) Conector de Haste Zodiac M 5,5MM 11 2053.

Argumenta, ainda, que a operadora de plano de saúde negou a autorização, discordando das prescrições médicas apresentadas pelo beneficiário, razão pela qual requereu, em sede de tutela de urgência, que a requerida fosse compelida em lhe fornecer o tratamento liminarmente.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu que a indicação da necessidade do procedimento cirúrgico e da utilização dos materiais, órteses e próteses, não foi demonstrada de plano pela autora, razão pela qual indeferiu a tutela de urgência, o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada na Lei n. 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

Há que se ressaltar, ao contrário do entendimento do juízo a quo, tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para antecipar o provimento jurisdicional pretendido.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da parte agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

A afirmação do autor, ao menos em princípio, dá suporte para deferir o pedido liminar, a fim de que o réu forneça o tratamento/material para que possa realizar o procedimento, uma vez que a não realização do mesmo, poderá, por se tratar de doença grave, acarretar, até mesmo, o agravamento do quadro clínico do autor.

Ademais as peculiaridades do caso concreto demonstram que o agravante é portador de espondilose avançada em coluna lombar, com hipertrofia óssea e pseudoabaulamento em 64L5, que somada com listese ístmica grau I de L64L5, promove estenose severa de neurofarames e radiculoptia, sendo que os materiais indicados e requeridos para a realização dos procedimentos cirúrgicos, são os mais indicados para suprir suas necessidades (ID 79066967), sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o material não seja disponibilizado e a cirurgia realizada.

O perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, de mais a mais, residem na necessidade de preservação do direito à saúde do autor, direito indisponível da dignidade do ser humano, sob pena de o indivíduo ser privado do mínimo necessário à vida digna.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Ao obstar o tratamento cirúrgico com os materiais indicados por profissional médico como indispensáveis ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a sua recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (STJ, AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019)

Noutro giro, ainda que os materiais não estejam regulamentado pela ANS, não se mostra razoável aceitar interpretação literal da norma, prejudicial á requerente, égide do artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR - RADICULOPATIA LOMBAR - HÉRNIA DE DISCO FORAMINAL – PATOLOGIA EM EVOLUÇÃO - URGÊNCIA E GRAVIDADE - DEMONSTRAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - IMPOSSIBILIDADE - PROCEDIMENTO INDICADO POR ESPECIALISTA - APLICAÇÃO DO CDC - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA - RECURSO PROVIDO. Já é assente o entendimento jurisprudencial de que merece temperamento a aplicação de cláusula contratual de PLANO de SAÚDE, se a situação revelar circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência ou emergência, decorrente de doença grave. Se o procedimento neurocirúrgico com discectomia endoscópica indicado por especialista possui cobertura obrigatória pelo rol de procedimentos da ANS, indevida a recusa da operadora do PLANO de SAÚDE em custear os MATERIAIS e equipamentos necessários ao ato cirúrgico, mormente se dos laudos e relatórios médicos evidencia-se que a agravante é portadora de patologia grave (radioculopatia LOMBAR - doença degenerativa incapacitante) que apresenta-se em evolução, inclusive comprometendo sua mobilidade. Assim, há que ser deferida a tutela antecipada se demonstrada a gravidade e urgência para que a requerida seja compelida a custear os equipamentos e MATERIAIS necessários ao procedimento cirúrgico pretendido pela autora.” (TJ-MT, RAI no. 0025586-03.2016.8.11.0000, AI 25586/2016, DESA.MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/08/2016, Publicado no DJE 22/08/2016)

Por outro lado, inexiste, nos autos, demonstração do perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que não há provas de que, caso seja julgado improcedente o pedido inicial, não tenha a parte autora condições de restituir os valores desembolsados pela agravada no custeio do tratamento solicitado.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para determinar que a agravada forneça, de imediato, os seguintes tratamentos e materiais: a) Espondilolistese e Osteotomia de Coluna Vertebral – Tratamentos cirúrgicos; b) Broca Diamantada 4,00X100,0MM 13.5.0540.100E; c) kit Monitorização – NS PNM 0.8/90; d) Selante Dural Duraseal 202010; e) Broca Perfuração óssea posterior inserção placa e parafuso 115X2.2MM.BP115R (2.2) 736120700 e f) Conector de Haste Zodiac M 5,5MM 11 2053 , além dos que já haviam sido autorizados,
sob pena de bloqueio de valores ou outras medidas que se fizerem necessárias.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1005283-72.2020.8.11.0000

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1005283-72.2020.8.11.0000

VOTO VISTA

Eminentes Pares,

O Eminente Relator deu provimento ao recurso do beneficiário do Plano de Saúde
Vanderley Picalhio
e reformou a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência formulada em face da
UNIMED Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000241-61.2021.8.11.0026, em trâmite na Comarca de Arenápolis.

Pedi vista dos autos para analisar melhor o Contrato de Prestação de Plano de Saúde firmado entre as partes, em especial no tocante ao pedido de cobertura de 02 (dois) procedimentos cirúrgicos e de alguns materiais cirúrgicos eleitos pelo médico responsável.

Ressoa da petição inicial que o Agravante conta com 56 (cinquenta e seis) anos de idade e é portador de Espondilolsitese de L4L5 5S1, que somada à listese ístmica, grau I de L64L5, promove estenose severa de neurofarames e radiculoptia, sofrendo com dores intensas lombociáticas e com forte irradiação para membros inferiores.

Prossegue na narrativa inaugural aduzindo que, por se tratar de compressão neuronal, a única alternativa encontrada foi a realização de alguns procedimentos cirúrgicos, sendo eles:
(i)
Artrodese da coluna com instrumentação por segmento;
(ii)
Espondilotistese;
(iii)
Osteotomia de coluna vertebral; e
(iv)
Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento.

Arguiu que, para a realização da intervenção cirúrgica, o médico responsável solicitou a disponibilização de alguns itens específicos, sendo que alguns foram negados, quais sejam:
(i)
Broca Diamantada 4,00X100,0MM 13.5.0540.100E;
(ii)
kit Monitorização – NS PNM 0.8/90; (iii) Selante Dural Duraseal 202010;
(iv)
Broca Perfuração óssea posterior inserção placa e parafuso 115X2.2MM.BP115R (2.2) 736120700 e
(v)
Conector de Haste Zodiac M 5,5MM 11 2053.

A inicial fora instruída apenas com a cópia do Contrato de Plano de Saúde e da guia de solicitação da cobertura dos procedimentos/equipamentos cirúrgicos, seguido da informação de negativa parcial do pedido médico.

Assinalo que o Agravante não havia colacionado o laudo médico comprovando o diagnóstico da doença, muito menos a necessidade de se submeter às cirurgias mencionadas na peça de ingresso, e que era imprescindível o uso de itens cirúrgicos específicos, razão porque, à míngua de provas, o Juiz da causa indeferiu o pedido de tutela de urgência, o que deu azo à interposição deste Instrumental.

Registro que os documentos faltantes foram juntados apenas nesta seara revisora por parte do paciente e, principalmente, pela Operadora do Plano de Saúde, que apresentou o documento elaborado pela sua Junta Médica, donde se vê que, de fato, o Agravante está acometido pela doença na coluna vertebral (CID M43-1, M54-4 e M51-1) e que o médico responsável, Dr.
Fábio Peres de Mendonça
(CRM 5954/MT), solicitou a cobertura de alguns procedimentos cirúrgicos e itens específicos para usá-los nas respectivas intervenções.

Por se tratar de tratamento complexo, reputo salutar listar os procedimentos e itens cirúrgicos requeridos:

- 04 (quatro)
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
: (i) Artrodese Da Coluna Com Instrumentação Por Segmento; (ii) Espondilolistese; (iii) Osteotomia De Coluna Vertebral, (iv) Tratamento Microcirúrgico Do Canal Vertebral Estreito Por Segmento, além de 01 (uma) diária de quarto com banheiro privativo.

- 12 (doze)
MATERIAIS CIRÚRGICOS
: (i) Kit Monitorização - Ns Pnm 0.8/90 (ii) Broca Diamantada 4,00x100,0mm 13.5.0540.100; (iii) Fresa Cirúrgica Razek Bp115r (2,2); (iv) Selante Dural Duraseal; (v) Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine; (vi) Zodiac Haste 5.5 Ti M Conector 1; (vii) Zodiac Sistema De Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine; (viii) Zodiac Ti Haste 5.5mm X 12cm; (ix) Espaçador Intervertebral Alphatec Spine; (x) Novel -Tl Espaçador Espinhal Pequeno, Cônico, Lordótico, 11 Mm (xi) Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine; Zodiac Parafuso Poliaxial 7.5mm X 25mm 6 75882540, (xii) Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine- Zodiac Jogo Parafuso de Titânio Hexalobe.

Instaurada a divergência para o melhor tratamento a ser aplicado ao paciente, a Junta Médica instituída pela Operadora do Plano de Saúde decidiu, a partir da história clínica, exame físico e dados de exames complementares, pelas seguintes autorizações e negativas de cobertura:

-
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS AUTORIZADOS
: (i) Artrodese Da Coluna Com Instrumentação Por Segmento; e (ii) Tratamento Microcirúrgico Do Canal Vertebral Estreito Por Segmento, além da diária de quarto.

-
MATERIAIS

CIRÚRGICOS AUTORIZADOS:
(i) Zodiac Sistema De Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine; (ii) Zodiac Ti Haste 5.5mm X 12cm; (iii) Espaçador Intervertebral Alphatec Spine; (vi) Novel -Tl Espaçador Espinhal Pequeno, Cônico, Lordótico, 11 Mm (iv) Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine; (v) Zodiac Parafuso Poliaxial 7.5mm X 25mm 6 75882540, (vi) Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine, e (vii) Zodiac Jogo Parafuso de Titânio Hexalobe.

-
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NEGADOS
: (i) Espondilolistese e (iii) Osteotomia de Coluna Vertebral.

Os motivos que levaram a emitir o parecer desfavorável foram os seguintes:

-
Espondilolistese
.

“
Há uma espondilolistese ístmica contribuindo para a radiculopatia em L4L5.
O tratamento de uma listese é a artrodese
, que já está sendo remunerada pela artrodese. Não há listese de L5S1 para cogitar 2xx
”. (Sem destaques no original)

-
Osteotomia de Coluna Vertebral
.

“
A foraminotomia, foraminectomia, facetectomia, osteotectomia para ampliar o canal e neuroforames é remunerado pela codificação 30715369 (Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento)
”.

-
MATERIAIS

CIRÚRGICOS NEGADOS:
(i) Kit Monitorização - Ns Pnm 0.8/90; (ii) Selante Dural Duraseal 202010; (iii) Broca Diamantada 4,00x100,0mm 13.5.0540.100; (iv) Fresa Cirúrgica Razek Bp115r (2,2); (v) Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine - Zodiac Haste 5.5 Ti M Conector 1.

As razões que levaram a negar a cobertura dos citados objetos cirúrgicos foram:

-

Kit Monitorização - Ns Pnm 0.8/90
.

Reconhecemos as vantagens da IONM nas cirurgias de coluna para traumas com risco ao tecido neural, na maioria das cirurgias de deformidades, em muitas cirurgias de tumores de coluna, nas embolizações de tumores vasculares/malformação arteriovenosas da medula espinhal e nas cirurgias com reparo de aneurisma toracoabdominal.

Trabalho recente da SBN, publicado na Spine (Daniel JW et al. Intraoperative Neurophysiological Monitoring in Spine Surgery: A Systematic Review and Meta -Analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Aug;43(16):1154 -1160)
conclui que a monitorização neurofisiológica intra operatório em cirurgia de coluna não resultou em menos lesões para os pacientes
. Apenas no caso de tumores intramedulares houve uma tendência de melhores resultados (DOI: 10.1097/BRS.0000000000002575).

Mais detalhadamente,
não encontramos aproveitamento e evidências favoráveis que alterem desfechos primários na maioria das cirurgias de coluna por doença degenerativas
: Cirurgias para doenças degenerativas da coluna com fusão por via posterior - parafusos pediculares ou massa lateral), sem corpectomia.

Adequado nas corpectomia. Cirurgias (em qualquer segmento) com fusão por via anterior, exceto nas mielopatia espondilótica cervicais graus III e IV e na OPLL, e nas cirurgias com corpectomia. Cirurgias com descompressão por laminectomia isolada, discetomia e/ou foraminectomia, sem fusão, inclusive dissectomia percutânea automatizada
. (Sem destaques no original)

-
Selante Dural Duraseal 202010
;

A incidência de Durotomias Incidentais (DI) nas cirurgias por via posterior para doenças degenerativas, sem cirurgia prévia, fica em torno de 3,5% a 5%, e nas reoperações, até 8,2%. Nas cirurgias por via anterior, a incidência é ainda menor ficando em torno de 0,07%. Portanto, foram identificados 2 fatores de risco independentes, e 2 fatores de proteção contra a DI. (Ishikura et all, 2017).

Conforme TAFAZAl et all -2005, a taxa de durotomias incidentais foi de 3,5% para discectomia primária, 8,5% para cirurgia de estenose espinhal e 13,2% para discectomia de revisão. Conforme Grewall, 2019, A taxa de lesão dural foi maior na cirurgia lombar (7,8%) em comparação com cervical (1,4%) e torácica (3,8%); (p = 0,000) e também na cirurgia de revisão (13,5%) em comparação com a primária (4,8%) (p = 0,000).

Os selantes também não diminuem a incidência de Fístulas Liquóricas nas cirurgias de crânio e coluna
,
e sustentamos que a sutura e eventualmente a cola de fibrina, são efetivos e seguros para o tratamento de durotomia incidentais
.

Discordamos ainda da sua indicação como método de PREVENÇÃO DE FÍSTULAS OU FIBROSES
.

Bernardo L et al. Does the use of DuraSeal in head and spinal surgeries reduce the risk of cerebrospinal fluid leaks and complications when compared to conventional methods of dura mater closure? Rev Assoc Med Bras. 2012 JulAug;58(4):402 -3. Estando inclusive descrito complicações graves e desnecessárias com a sua utilização Epstein NE. Dural repair with four spinal sealants: focused review of the manufacturers' inserts and the current literature. Spine J. 2010 Dec;10(12):1065 -8, Wright NM et al. Spinal sealant system provides better intraoperative watertight closure than standard of care during spinal surgery: a prospective, multicenter, randomized controlled study. Spine (Phila Pa 1976), 2015 Apr 15;40(8):505 -13. doi: 10.1097/BRS.0000000000000810).

Podemos concordar com a disponibilização em sala de selantes de fibrina para caso ocorra uma durotomia incidental
. (Sem destaques no original)

-
Broca Diamantada 4,00x100,0mm 13.5.0540.100
. “
Considero como parte do centro cirúrgico
”.

-
Fresa Cirurgica Razek Bp115r (2,2)
. “
Considero como parte do centro cirúrgico
”

-
Zodiac Sistema de Fixação Espinhal e Conector Transverso Ajustável Alphatec Spine - Zodiac Haste 5.5 Ti M Conector 1
. “
Desfavorável, pois se trata de patologia degenerativa que apresenta instabilidade rotacional
”.

Ao finalizar o parecer, a Junta Médica da Operadora do Plano de Saúde obtemperou:

Para os casos que envolvem OPME, considerando o disposto no artigo 7° da RN 424,
fica a Operadora autorizada a fornecer os materiais definidos por esta junta
, independente de marca/fabricante/fornecedor, desde que registrados na ANVISA e observadas as características (tipo, matéria-prima e dimensões)
indicadas pelo desempatador,
uma vez que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo
(art. 3°, da RESOLUÇÃO CFM N° 1.956/2010).
(Sem destaques no original)

Em resumo, a Junta Médica da Operadora do Plano de Saúde Agravada foi parcialmente favorável aos pedidos do médico responsável, recomendando que apenas os procedimentos e materiais cirúrgicos por eles considerados adequados fossem disponibilizados para o tratamento do Agravante.

No tocante ao
plano de saúde contratado
, o Capítulo VI trata da
Cobertura de Procedimentos Garantidos
, cujo artigo 13 diz que, respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas no ajuste, a Operadora assegurará aos beneficiários a cobertura básica, compreendendo todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde, conforme rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento.

Por outro lado, no artigo 21 estão relacionadas as
Exclusões da Cobertura
, ficando expressa a exclusão de eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos da ANS, além das hipóteses legais que estão descritas nos dez incisos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Do cotejo das provas produzidas neste Instrumental com o ordenamento jurídico, ressai clarividente a confluência dos pressupostos autorizadores do artigo 300 do CPC, capazes de acolher a pretensão inaugural e conceder a tutela de urgência vindicada pelo paciente.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça manifestou-se sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS
. A matéria foi objeto de ampla discussão na Corte Superior por meio julgamento do Resp 1.846.108/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.

No voto condutor do Resp 1.846.108/SP, ficou esclarecida a
natureza exemplificativa
do rol da ANS, sendo advertido pela Ministra Nancy que os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a Constituição Federal e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

Dito em linhas mais claras, não cabe ao órgão regulador (ANS) criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando a própria finalidade do contrato.

Levando em consideração que o art. 10 da Lei 9.656/1998 adota a Classificação Internacional de Doenças – CID como cobertura referencial, os contratos segmentados não podem reduzi-la, ou seja, a assistência deverá ser prestada segundo a modalidade contratada, não importando qual seja a doença.

A Lei 9.656/1998 diz que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico) e
excepcionadas
apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Portanto, na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos
não contratados
pelo consumidor,
além das exceções legais
acima listadas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato
para justificar eventual negativa de cobertura, como é o caso de instituição de Junta Médica para eleger o melhor tratamento para o paciente.

No caso dos autos, mesmo em sede de cognição superficial, é de clareza solar que o Agravante é portador de Espondilolsitese de L4L5 5S1, que somada à listese ístmica, grau I de L64L5, promove estenose severa de neurofarames e radiculoptia, listada na CID sob os códigos M43-1, M54-4 e M51-1, sendo recomendado diversos tratamentos cirúrgicos, nos quais serão necessários utilizar alguns itens específicos.

Da leitura do contrato concernente ao plano-referência aderido pelo beneficiário, não há cláusula expressa que veda a cobertura dos tratamentos cirúrgicos negados:
Espondilolistese
e
Osteotomia de Coluna Vertebral
. Aliás, referidos procedimentos constam do Rol da ANS publicada por meio da Resolução 465/2021 (
http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_I_-_Rol_de_Procedimentos_RN_465.2021.pdf
. Acessado em 17/06/2021).

Quanto aos objetos cirúrgicos negados, o plano-referência contratado, igualmente, não veda o uso de materiais necessários à intervenção cirúrgica recomendada pelo médico responsável.

Pelo que se dessume dos elementos probatórios que foram juntados nesta seara recursal, a Operadora Agravada criou limitadores fundada no “melhor tratamento e materiais cirúrgicos” para a recuperação da saúde do Agravante, o que, salvo melhor juízo, não se revela adequado, pelos fundamentos já expostos, e confere plausibilidade ao direito invocado pelo Agravante.

De mais a mais, o perigo da demora é iminente, pois o caso é cirúrgico, uma vez que as dores não são amenizadas por meio de medicação ou tratamento convencional.

Posto isso, rendo aos argumentos do Relator,
DOU PROVIMENTO
ao Instrumental, e reformo a decisão recorrida para
deferir a tutela de urgência
, autorizando a cobertura dos procedimentos e materiais cirúrgicos requisitados pelo médico responsável, sob as penalidades já arbitradas pelo Relator
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021