Tribunal: TJMT
Processo: 1009203-54.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-05
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Conforme a atual orientação interpretativa da 4a Turma do STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e, por isso, é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP), não podendo a operadora do plano ser compelida, em caráter liminar, a custear tratamento não abrangido pelos termos do contrato celebrado com a parte autora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009203-54.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ISABELLE DUARTE BERTASSI - CPF: 065.107.261-14 (AGRAVADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR –

PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE
SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)
– PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Conforme a atual orientação interpretativa da 4a Turma do STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e, por isso, é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP), não podendo a operadora do plano ser compelida, em caráter liminar, a custear tratamento não abrangido pelos termos do contrato celebrado com a parte autora.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009203-54.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais
” (Proc. no

1017098-40.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ISABELLE DUARTE BERTASSI, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed que custeie
“as sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT) na quantidade prescrita pelo profissional médico solicitante, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(cf. Id. no

55529380).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada, pois, além de não se tratar de situação de urgência, não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento de eletroconvulsoterapia, eis que o mesmo não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor.

Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, indeferido o pedido de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 88629992).

A decisão vinculada ao Id. no
90149960
deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões, a agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
91604975
).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 23 de setembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“(...)

Vê-se claramente pelo documento de Id. 55506616 que a ré informa que o procedimento solicitado pelo profissional médico não se encontra inserido no rol de cobertura definido pela ANS.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente.

Ademais, no contrato anexado na resposta dada pela ré, não há qualquer cláusula que prevê a exclusão expressa do tratamento postulado.

No que diz respeito às solicitações encaminhadas pelo médico especialista, o perigo da demora é evidente, uma vez que não sendo realizadas a terapia da forma como prescrita, poderá a autora sofrer consequências irreversíveis em seu quadro de saúde, além do perigo a própria vida, eis que comprovado que a mesma se encontra em grau severo da doença.

De igual modo, é manifesto a probabilidade do seu direito, eis que beneficiária do plano de saúde, inclusive, com todas as carências cumpridas.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência a respeito dos tratamentos psicoterápicos solicitados pela especialista responsável pelo tratamento da autora.

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, que é o bem maior do ser, o deferimento da tutela se impõe, sendo este o entendimento do TJMT:

(...)

Com estes fundamentos, DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, e determino à ré que autorize/custeie as sessões de eletroconvulsoterapia (ECT) na quantidade prescrita pelo profissional médico solicitante, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.
” (cf. Id. no 55529380 dos autos de origem).

Como se vê, a decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento de que é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no rol da ANS, porque, segundo a magistrada, a requerida não pode eleger tratamento diverso do prescrito pela profissional de saúde.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência, consolidando o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e por isso, a Unimed pode, perfeitamente, se negar a fornecer tratamentos sem previsão no rol.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos em princípio, abusiva e ilícita a negativa de custeio do tratamento indicado à autora/agravada, porque não está listado pela ANS no rol de coberturas obrigatórias.

Por outro lado, a “
Cláusula Primeira – Do Objeto
”, prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 211/10 e suas atualizações”

(cf. Id. no 88629996 - pág. 6 –
grifei
), ou seja, o próprio contrato celebrado entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) depende da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicada à autora/agravada, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recente julgado do eg. STJ em caso bastante similar:

“EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pela autora/agravada.

Custas pela agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/10/2021