Tribunal: TJMT
Processo: 1003809-66.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1003809-66.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. H. P. B.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003809-66.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), A. H. P. B. - CPF: 074.865.811-40 (AGRAVADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), VIVIANE MEIRA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 072.808.607-70 (ADVOGADO), PRISCILA CARANDINA - CPF: 009.676.481-30 (ADVOGADO), RODRIGO SALDELA BISCARO - CPF: 222.282.758-24 (ADVOGADO), MARIANA PICCINI - CPF: 036.942.551-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003809-66.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. H. P. B.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE

–
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA
- PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA –

NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO

– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003809-66.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. H. P. B.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1003809-66.2021.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Revisão Contratual, deferiu em parte a tutela de urgência “
para o fim de determinar que a empresa requerida empreenda esforços no sentido de autorizar e custear/disponibilizar em favor do requerente, tratamento multidisciplinar consistente em psicóloga da linha comportamental com experiência em Autismo (método ABA) – 10 horas por semana, terapia ocupacional (integração sensorial) – 4 sessões por semana e fonoaudiologia (método ABA) 4 sessões por semana, com a equipe multidisciplinar que já lhe acompanha, enquanto perdurar a prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”.

A agravante alega que “
dispõe de serviço credenciado e especializado para o atendimento, possuindo inclusive clínica própria, a qual foi constituída com o que existe de melhor em termos de equipamentos e profissionais”
.

Diz que arcará com R$ 33.600,00 e o agravado com R$ 8.400,00 de coparticipação por mês, o que resultará num pagamento de R$ 403.00,00 por ano na rede não credenciada, em que não há negociação de valores e por isso onera muito o seu custo.

Acrescenta que o contrato em questão não tem cláusula de livre escolha de prestador de serviço.

Argumenta que o “
equilíbrio econômico-financeiro é de extrema importância, pois o valor que a operadora terá que utilizar para efetuar o pagamento de algo além dos limites contratuais será rigorosamente quitado pelos demais usuários, o que é injusto”
.

Efeito suspensivo indeferido (id. 79552499).

Contraminuta no id. 83830472.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 84014989).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003809-66.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. H. P. B.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência em parte
“
para o fim de determinar que a empresa requerida empreenda esforços no sentido de autorizar e custear/disponibilizar em favor do requerente, tratamento multidisciplinar consistente em psicóloga da linha comportamental com experiência em Autismo (método ABA) – 10 horas por semana, terapia ocupacional (integração sensorial) – 4 sessões por semana e fonoaudiologia (método ABA) 4 sessões por semana, com a equipe multidisciplinar que já lhe acompanha, enquanto perdurar a prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”,
e indeferiu

o pedido de “
suspensão da cobrança de coparticipação retroativa ou futura no que se refere à terapia intensiva multidisciplinar”
ou, alternativamente, que seja determinada “
a cobrança de valor fixo mensal referente a cada terapia realizada (por exemplo, R$70,00 mensal de psicologia, R$70,00 mensal de fonoaudiologia, etc.) a título de pagamento de coparticipação, em razão da abusividade de sua cobrança
”.

Alega que dispõe de serviço credenciado e que arcar com o tratamento fora da rede conveniada onera de forma exorbitante o seu custo e gera, por consequência, o desequilíbrio econômico-atuarial. Diz ainda que o contrato em questão não tem cláusula de livre escolha de prestador de serviço.

O agravado tem cinco anos de idade e é beneficiário do plano de saúde na categoria individual, com cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica, do tipo coparticipação, na modalidade de pré-pagamento de abrangência nacional (matrícula 02790028006276107).

É
portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0) de grau moderado a grave, apresenta evolução crônica, com dificuldades na linguagem, comunicação, padrões rígidos de comportamento, adversidade a mudanças de rotina, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, estereotipias, desordens sensoriais, agressividade, irritabilidade e isolamento social (id. 78872546, pág. 417).

Diante disso, foi-lhe prescrito o acompanhamento por equipe multidisciplinar com psicóloga comportamental, terapia ocupacional e fonoaudiologia pelo método ABA.

O neurologista que acompanha o caso destacou que os autistas não encaram com facilidade as mais simples mudanças, e que o agravado apresentou melhora clínica com o tratamento, de modo que devem ter continuidade os protocolos com a equipe que já o auxilia, em razão do vínculo afetivo criado e dos sérios prejuízos para o seu desenvolvimento se houver alteração (id. 78872546, pág. 418).

É mais prudente aqui manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, para, desse modo, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação, de maneira que é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravado é portador de autismo e beneficiário do plano de saúde contratado da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico. Além do mais,
embora a operadora, por liberalidade, tenha lhe dado a opção de se submeter a esses procedimentos na Clínica da Unimed,
o

médico que o acompanha afirmou que a mudança seria prejudicial, visto que já tinha se formado um elo entre o agravado e os profissionais que o atendem.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a manutenção do
decisum,
já que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2021