Tribunal: TJMT
Processo: 1015035-68.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito do beneficiário, ora agravado, reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde o tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015035-68.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. B. C. - CPF: 075.856.141-52 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GISELE SENE LUCAS - CPF: 016.049.541-59 (ADVOGADO), LOIDE LENE DE AMORIM - CPF: 017.231.301-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GISELE SENE LUCAS - CPF: 016.049.541-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA ABUSIVA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito do beneficiário, ora agravado, reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde o tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1015035-68.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

B. B. C. representado por sua genitora LOIDE LENE DE AMORIM

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr.

Jones Gattass Dias
, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer C/C Reparação de Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1026391-34.2021.8.11.0041
, ajuizada por
B. B. C.
representado por sua genitora
LOIDE LENE DE AMORIM
,
que deferiu a tutela pleiteada para “
determinar à requerida que forneça as guias solicitadas para o procedimento de gastrostomia, imediatamente,

pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite do valor atribuído à causa
”.

Aduz a agravante que a decisão de primeiro grau não merece prosperar, porquanto “
a Agravada é titular do plano de saúde, que deu início em 14.10.2020, com prazo de 24 meses (vinte e quatro) meses de carência para Doenças e Lesões Preexistentes, onde as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos contratuais
”.

Destaca que
“o procedimento cirúrgico foi requestado justamente pela comorbidade que acomete o Agravado, a mesma declarada antes da contratação do plano, qual seja, Microcefalia por Zika Vírus”.

Diz que a negativa a que se refere o Agravado
, “não foi motivada por ausência de cobertura e sim porque o mesmo estava cumprindo prazo de carência por doença pré-existente. Para tratamento de doença preexistente há prazo de carência de 24 meses, em perfeita sintonia com o disposto no art. 11 da Lei 9656/98”.

Relata que
“é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência, não havendo falar, portanto, em abusividade da cláusula que prevê prazo de carência, uma vez que não eivada de qualquer elemento a demonstrar a alegada onerosidade excessiva em desfavor da usuária, ainda mais se considerado que se está diante de contrato de plano de saúde”.

Sustenta que
“dos documentos encartados a inicial, vislumbra-se que inexiste qualquer indicação médica comprovando a suposta urgência ou emergência na realização do exame em tela, de modo que não há falar no afastamento da carência contratual”.

Por fim aduz que
“inexiste nos autos originários a comprovação dos requisitos necessários para concessão da medida liminar, tanto quanto a probabilidade do direito, que restou demonstrada a favor da Agravante, quanto o perigo da demora que não restou comprovado o estado de urgência/emergência da Agravada”
.

Firme nestes argumentos, alegando a presença dos pressupostos legais, requer a concessão do efeito suspensivo recursal até o julgamento final do recurso.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja reformada a decisão agravada para indeferir o pleito liminar da ação.

O efeito suspensivo fora
indeferido
por esta relatora em 25/08/2021, conforme Id 99694965.

Não houve apresentação de contraminuta, conforme certidão acostada no Id. 103123468.

Preparo recolhido, conforme Id. 98854976.

Parecer da Douta Procuradora de Justiça
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, acostado no Id. 107124494, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
B. B. C.
representado por sua genitora
LOIDE LENE DE AMORIM
,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c Reparação por danos morais e pedido de tutela de urgência, em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, onde
o requerente afirma ser beneficiário da cobertura de plano de saúde Unimed Super Class Coletivo por Adesão, conforme Contrato 056.0011.656000.05-9, ao qual aderiu em 14.10.2020. Diz ser portador de Microcefalia por Zica Vírus, possuir 5 anos de idade e desde a sua introdução alimentar sempre a realizou naturalmente, via oral, à base líquida e que, no entanto, após uma crise de convulsão não controlada, teve acometimento em sua deglutição, estando atualmente em terapia nutricional enteral, com dieta exclusivamente por sonda nasoentérica.

Afiança que seu médico solicitou que realizasse o procedimento cirúrgico de gastrostomia, para se alimentar melhor, caso contrário o quadro de desnutrição será agravado, podendo se tornar irreversível e levar a óbito.

Entretanto, ao solicitar a realização do procedimento ao plano de saúde, este lhe foi negado sob a justificativa de carência contratual por preexistência, com o que não concorda, pois não possuía nenhuma interferência em sua alimentação.

A tutela pleiteada na origem foi deferida, a fim de determinar que a ora agravante autorize de imediato
o procedimento de gastrostomia, sob

pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite do valor atribuído à causa
.

Inconformada, a recorrente assevera que o plano de saúde contratado pelo agravado estaria em período de carência, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear tal procedimento, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso, a fim de que reformada integralmente a decisão objurgada.

Pois bem
. Diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, são suficientes a comprovar a existência da relação contratual entre as partes, bem como a necessidade e a urgência da situação, caracterizando, portanto, a probabilidade do direito do autor.

Extrai-se dos autos que o agravado possui vínculo contratual com a empresa, ora agravante desde 14/10/2020, referente ao plano de saúde de no 056.0011.656000.05-9 e que o referido plano possui carência para Doenças e Lesões Preexistentes de 24 meses.

Ainda, compulsando os autos observa-se que o autor/agravado é portador de Microcefalia por Zica Vírus, possui 5 anos de idade e conforme se extrai dos autos desde a sua introdução alimentar sempre a realizou naturalmente, via oral, à base líquida e que, no entanto, após uma crise de convulsão não controlada, teve acometimento em sua deglutição, estando atualmente em terapia nutricional enteral, com dieta exclusivamente por sonda nasoentérica

com indicação médica de realização do procedimento cirúrgico de gastrostomia, para se alimentar melhor, caso contrário o quadro de desnutrição será agravado, podendo se tornar irreversível e levar a óbito conforme laudo médico subscrito pelo Dr.
Osvaldo Cesar P. Mendes
(CRM/MT 1127) acostado no Id. 61368929 dos autos de origem.

Conforme laudo médico acostado aos autos de origem, verifica-se que o médico que acompanha o autor/agravado fez requisição de procedimento cirúrgico à Requerida a fim de que autorizasse o procedimento cirúrgico em
caráter de urgência
sob pena de agravamento de sua condição de saúde. Todavia, em 05/04/2021, o autor/agravado recebeu a informação da Requerida/agravante que o plano não autorizou a cirurgia sob a assertiva de que o plano ainda estava no período de carência devido a Preexistência constatada na Declaração de Saúde para a realização do procedimento, pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses, findando-se a referida carência tão somente em 05/10/2022.

Dessarte,
verifico que a negativa da instituição agravante se mostra ilegal e abusiva, posto que imprescindível a realização do procedimento o mais breve possível.

In casu
, se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de procedimento cirúrgico de urgência de modo que o prazo de carência não subsiste, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a necessidade imediata.

Frise-se que o parecer a douta Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do presente recurso,
verbis
:

“(...)
Com efeito, negativas de atendimento como as combatidas no caso judicializado não podem prevalecer

diante das normas cogentes do CDC, porquanto colocam o consumidor em demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar uma vida saudável - bem maior de uma pessoa. Desta forma, consoante orientação pacífica da jurisprudência, as operadoras de planos de saúde não podem invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos de urgência. Tratando-se de relação consumerista, os princípios da boa-fé e confiança protegem as expectativas do consumidor, pelo que se deve assegurar ao contratante o fim precípuo do pacto, concernente ao eficiente amparo à saúde e à vida. Ademais, ante as flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento das necessidades da parte contratante, mormente porque restou amplamente comprovada em documento médico (ID 61368928 & 613689291 ) as condições da criança, que com apenas cinco anos de vida necessita de intervenção cirúrgica urgente para “poder ser alimentado” e afastar o risco de agravamento do quadro de desnutrição, e o palpável risco à saúde com a recusa do procedimento, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre elas. Outrossim, a solução do litígio só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter à disposição, profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas. In casu, o direito vindicado pela parte Autora, cuja condição de consumidor e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré. Constatada a situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, torna-se obrigatória a cobertura do tratamento cirúrgico, médico e medicamentoso indicado à paciente, não havendo que se falar em ausência de obrigação em razão do não cumprimento do prazo de carência” (Id. 107124494)

Sobre a matéria, esta egrégia Terceira Câmara de Direito Privado assim se pronunciou,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE ATENDIMENTO
– IDOSO COM OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
– COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente
. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. (N.U 1036994-11.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR (SAÚDE)
– PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência”
(TJMT Agravo de Instrumento 1008226-67.2018.8.11.0000 - DES. DIRCEU DOS SANTOS - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/01/2019, Publicado no DJE 07/02/2019)

Desse modo, não se verifica qualquer argumento capaz de sobrepor aos fundamentos da decisão hostilizada, porquanto presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021