Tribunal: TJMT
Processo: 1009514-45.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE OS TRATAMENTOS MÉDICOS INDICADOS – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – VEDAÇÃO – PRECEDENTES DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde.
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009514-45.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), H. D. S. R. - CPF: 104.587.125-74 (AGRAVADO), JOSE EDCARLOS DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 031.572.655-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CARLOS AUGUSTO GUEDES - CPF: 012.970.391-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE OS TRATAMENTOS MÉDICOS INDICADOS – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – VEDAÇÃO – PRECEDENTES DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por BRADESCO SAUDE S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1002424-45.2021.8.11.0045, ajuizada em seu desfavor por H.D.S.R., representado por JOSE EDCARLOS DE SOUZA RODRIGUES, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a requerida autorize, no prazo de 10 dias, os procedimentos de terapia comportamental com psicóloga pelo método Denver, incluindo fonoaudióloga; terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia motora conforme prescrito pelos médicos.

Em suas razões, alega que o contrato firmado pela parte agravada é adaptado à Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

Anota que a decisão agravada determinou a realização de uma obrigação de fazer – tratamentos clínicos (multidisciplinar) – que sem levar em consideração os limites contratuais e tratamentos que não possuem cobertura obrigatória pelo rol taxativo da ANS e, portanto, os seus gastos fogem ao objeto do contrato pactuado.

Afirma que diversas solicitações de reembolso para terapias foram pagas conforme limite contratual, mas que, posteriormente, foram negadas devido ao limite de sessões ter sido atingido.

Sustenta que os tratamentos requeridos se configuram como meramente experimentais, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia, restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98.

Por fim, defende o não preenchimento dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência antecipada.

Assim, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pugna seja dado integral provimento ao agravo, para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 89904477).

Contraminuta da parte agravada (ID 92395492).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 92495981).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais e Materiais, proposta por H.S.R., representado por seu genitor José Edcarlos de Souza Rodrigues, em face de BRADESCO SAÚDE OPERADORA DE PLANOS S/A, relatando que o requerente foi diagnosticado com autismo, a necessitar de supervisão constante devido ao comprometimento da linguagem, interação social, contato visual e comportamento global, sendo indicado pela médica especialista Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha acompanhamento com equipe multidisciplinar composta por fonoaudióloga, psicóloga (método Denver) e terapia ocupacional com integração sensorial, eis que são a base do tratamento e essenciais para o seu desenvolvimento.

Menciona que a operadora de saúde requerida não possui rede/profissionais credenciados nesta comarca de Sinop/MT, nem em municípios limítrofes para que possa atender as intervenções indicadas pelo médico, ao passo que o tratamento vinha sendo custeado pelo genitor do requerente em clínica particular e este era ressarcido integralmente pela requerida.

Alega que em retorno ao médico para reavaliação do autor, foi conformado ser portador do Espectro Autista – TEA (CID: F84) ao qual foi indicado o tratamento multidisciplinar contínuo e permanente, sendo tratamento multidisciplinar com psicóloga (método Denver) 10 horas semanais; fonoaudióloga 3x na semana; terapia ocupacional com integração sensorial 2x na semana; fisioterapia motora 2x na semana, além de um acompanhamento com auxiliar de desenvolvimento infantil no ambiente escolar (ADI), esclarecendo que a ausência das terapias indicadas comprometerá diretamente o desenvolvimento regular do paciente com piora em seu prognostico.

Suscitou que após essa nova reavaliação, a requerida se nega a arcar com o tratamento do autor, sob a justificativa de “exceder o limite de sessões de psicoterapia, conforme Diretriz de Utilização previstas no Anexo II, da Resolução Normativa n.o 428.2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

Em decorrência, pretende a autora tutela antecipada para determinar à requerida proceder a autorização das sessões de terapia ocupacional, mantendo, ainda, as terapias com fonoaudióloga e psicóloga, conforme solicitação médica.

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos autorizadores e deferiu a tutela para determinar que a requerida autorize, no prazo de 10 dias, os procedimentos de terapia comportamental com psicóloga pelo método Denver, incluindo fonoaudióloga; terapia ocupacional com integração sensorial e fisioterapia motora conforme prescrito pelos médicos.

Irresignada, a requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum ao argumento de que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não restaram preenchidos, bem como inexiste previsão legal ou contratual para disponibilizar os tratamentos indicados de forma ilimitada.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F.84) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 50472354-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.

Conforme afirma a Agravante, a negativa dos autos não foi pelo procedimento em si, mas sim pelo alcance do limite de sessões.

Verifica-se dos autos que há previsão contratual de cobertura para os tratamentos solicitados pela parte autora (Cláusula 3.3.3 - ID 50472349 - Pág. 10/11).

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de entender abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe na interrupção de tratamento de terapia em razão do esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, posto que submete o usuário, hipossuficiente, a uma situação de desvantagem exagerada e, muitas vezes, implica riscos à sua saúde. A propósito:

“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, § 4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a bo -fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

Ademais, importante registrar que as Diretrizes de Utilização da ANS fixam apenas um número mínimo obrigatório de sessões a serem prestadas pelos Planos de Saúde.

Lado outro, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

A cláusula invocada pela agravante é abusiva, pois desconfigura o contrato firmado, vez que a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da sua saúde.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados. De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

No mesmo sentido a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em: 16/02/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço vênia e divirjo do voto de Vossa Excelência, porque entendo que o rol da ANS é taxativo, sigo a orientação da 4a Turma do STJ nesse sentido.

Portanto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada.

É como voto.

EM 25 DE AGOSTO DE 2021:

POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMO DO VOTO DO RELATOR.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021