Tribunal: TJMT
Processo: 1010258-82.2019.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-13

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).
O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.
A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.
O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.
Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010258-82.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MARIA ALZIRA ARRUDA BARROSO - CPF: 022.388.371-91 (APELANTE), DIOGO IBRAHIM CAMPOS - CPF: 924.085.671-49 (ADVOGADO), JOAO ANTONIO DE ALMEIDA SOUSA - CPF: 022.843.801-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARIA ALZIRA ARRUDA BARROSO - CPF: 022.388.371-91 (APELADO), DIOGO IBRAHIM CAMPOS - CPF: 924.085.671-49 (ADVOGADO), JOAO ANTONIO DE ALMEIDA SOUSA - CPF: 022.843.801-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVERAM PARCIALMENTE OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA
– RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA – COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO –
RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (
pacta sunt servanda
) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.

O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura.

Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por MARIA ALZIRA ARRUDA BARROSO e UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida Juízo da 4a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Dano Moral e Pedido de Tutela de Urgência no 1010258-82.2019.8.11.0041, ajuizada pela primeira apelante em face da segunda, julgou parcialmente procedente a demanda para determinar que:

“a) a requerida autorize a transferência da requerente, via UTI aérea, para um hospital localizado em grande centro e com melhores recursos, consoante determinado na decisão liminar, que neste ato retifico em parte, a fim de excluir a ordem para que a requerida autorize e custeie a internação da autora em hospital de alto custo, no caso, o Hospital Sírio Libanês; e

b) condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Ante a sucumbência recíproca das partes, condeno ao pagamento pró-rata das custas processuais, com fulcro no art. 86 do CPC.

Quanto aos honorários advocatícios fixo em R$ 10% (dez por cento) do valor da condenação, em favor dos patronos das partes, na forma do artigo 85, §§ 1o e 2o , do CPC, sendo que cada parte irá pagar ao advogado da outra o valor dos honorários respectivos (arts. 85, §14 c.c 86, do CPC).”
(Id. 79934547).

Em suas razões de Id. 79934548, MARIA ALZIRA ARRUDA BARROSO, sustenta que o Magistrado
a quo
se equivocou em não determinar ao plano de saúde o

custeio da internação em hospital de alto custo
,
pois em momento algum comprovou que sua rede credenciada estava apta a realizar o tratamento recomendado pelo médico, de modo a garantir a realização de cirurgia torácica para retirada do pulmão direito, se limitando a juntar aos autos lista de hospitais sem apresentar portfólio ou resposta formal das entidades a respeito dos serviços prestados ou não.

Afirma que, por sua vez, logrou êxito em comprovar a piora do seu quadro clínico, bem como a necessidade do tratamento e da internação em UTI e o risco de remoção, restando caracterizada a situação de emergência, que é suficiente para dispensar o atendimento fora da área credenciada.

Menciona que a indicação de tratamento em centro de alta complexidade partiu do médico assistente do plano de saúde, devido ao grave estado clínico da paciente, não havendo que se cogitar em escolha pessoal por vaidade, conforme presumido na sentença.

Salienta que a Unimed fez o pagamento de forma parcial do débito junto ao Hospital Sírio Libanês, deixando um saldo devedor de R$199.820,51.

Afirma que sofrerá danos decorrentes do redirecionamento da cobrança do seu tratamento pelo Hospital Sírio Libanês, tais como restrição do crédito, negativação do nome, e ainda constrições judiciais, pois a demandada se mostra desidiosa para com a determinação do Juízo, ignorando a multa por descumprimento imposta na ocasião da concessão da liminar.

Requer a reforma da sentença para que seja restabelecida integralmente a liminar concedida, determinando à demandada o custeio da internação da autora em hospital de alto custo, devendo comprovar nos autos a quitação do valor cobrado pela administração do Hospital Sírio Libanês, qual seja de R$199.820,51, sob pena de penhora online via BACENJUD, nos termos do 536, § 1o, do CPC.

Pugna, ainda, que sejam majorados os danos morais em valor não inferior a dez mil reais e modificada a incidência dos juros moratórios para a data da citação.

A segunda apelante, UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, recorre no Id. 79934555, afirmando sempre cumpriu com duas obrigações contratuais e que disponibilizou todo o necessário para o tratamento da apelante, de modo que nunca houve qualquer tipo de negativa de atendimento para a usuária.

Defende a inaplicabilidade do CDC na relação em espeque e a legalidade das cláusulas contratuais firmada entre as partes, bem como da exclusão de tratamento em hospital não credenciado em sua rede, visto que existe cobertura dentro da rede credenciada, tanto em Mato Grosso, quanto em São Paulo.

Afirma que o transporte para hospital não credenciado segue os mesmos termos da realização do tratamento em hospital não credenciado, ou seja, o plano de saúde não tem obrigação de custear transporte aéreo para hospital de alto custo, fora da rede credenciada, razão pela qual a sentença deve ser reformada no ponto.

Menciona que a sentença ficou obscura quanto à obrigação de custeio do tratamento da autora, uma vez que no dispositivo consta que
“a fim de excluir a ordem para que a requerida autorize e custeie a internação da autora em hospital de alto custo, no caso, o Hospital Sírio Libanês
”, todavia no corpo afirmada que
“o custeio deve ser realizado na forma de reembolso, limitado ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes.”.

Não concorda com o arbitramento de indenização pelos supostos danos morais alegados, seja porque não ocorreram, na medida em que não caracterizados os pressupostos dessa reparação – ato ilícito, dano e nexo causal – seja porque o mero inadimplemento contratual não enseja danos morais.

Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, sendo declarada a desobrigatoriedade do custeio integral do tratamento da parte autora no hospital Sírio Libanês, afastada a obrigação de restituição dos valores gastos com UTI aérea e de indenização dos danos morais. Sucessivamente, requer seja o reembolso determinado nos parâmetros previstos em sua tabela com os hospitais credenciados. Pede, ainda, a redução do valor fixado a título de honorários sucumbenciais e de danos morais.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 79934555 e Id. 79934562, por meio das quais cada parte requer o desprovimento do recurso adverso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021