Tribunal: TJMT
Processo: 1004880-06.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-17
Data de publicação: 2021-08-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE GRAU II - COMORBIDADES - PACIENTE QUE PASSOU POR TRATAMENTO REGULAR PARA A OBESIDADE POR MAIS DE DOIS ANOS - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - ALEGADA AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Verificada a probabilidade do direito arguido pela parte autora, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os critérios do artigo 300 do Código de Processo Civil.
Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, o procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor.
Não se justifica a negativa do procedimento, salientando-se que as Diretrizes da ANS possuem caráter relativo, sobretudo quando há indicação do procedimento por equipe médica que acompanha a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004880-06.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (AGRAVANTE), FERNANDA RIOS LIMA AMARAL - CPF: 016.896.801-05 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE GRAU II - COMORBIDADES - PACIENTE QUE PASSOU POR TRATAMENTO REGULAR PARA A OBESIDADE POR MAIS DE DOIS ANOS - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - ALEGADA AUSÊNCIA DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito arguido pela parte autora, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os critérios do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, o procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor.

Não se justifica a negativa do procedimento, salientando-se que as Diretrizes da ANS possuem caráter relativo, sobretudo quando há indicação do procedimento por equipe médica que acompanha a paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
, contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o
1004810-60.2021.811.0041
, movida em seu desfavor por
FERNANDA RIOS LIMA AMARAL
,
DEFERIU
a pretensão recursal, determinando que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizasse/custeasse o fornecimento do procedimento cirúrgico de gastroplastia, com os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a agravante sustenta que “
no que diz respeito à probabilidade do direito, cabível mencionar que o procedimento pleiteado pela Agravada não tem cobertura pelo rol da ANS
”, bem como que “
os procedimentos cirúrgicos pleiteados não se configuram como necessários à manutenção imediata da vida, sendo, portanto, denominados de eletivos
”, sendo realizados com data e horário marcados previamente, podendo aguardar o decurso do tempo sem prejuízo iminente à saúde do paciente.

Por fim, pugna pelo integral provimento do Recurso de Agravo de Instrumento interposto, a fim de que seja reformada a decisão recorrida, revogando a decisão liminar concedida em favor da agravada.

Ao julgar o pedido liminar do presente Agravo de Instrumento, por entender estarem ausentes os requisitos necessários para a sua concessão, foi indeferida a pretensão recursal almejada pela agravante.

Intimada, a agravada apresentou suas Contrarrazões recursais, alegando que, “
diante da gravidade da doença que acomete a Agravada, tanto se faz necessário o fornecimento do tratamento cirúrgico, não sendo plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
”, sendo necessária a realização da cirurgia de modo a preservar a vida da apelada, pugnando pelo desprovimento do Recurso de Agravo de Instrumento interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas, contra decisão prolatada pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1004810-60.2021.811.0041, movida em seu desfavor por Fernanda Rios Lima Amaral, deferiu a pretensão recursal, determinando que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizasse/custeasse o fornecimento do procedimento cirúrgico de gastroplastia, com os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Compre esclarecer que a decisão recorrida que ensejou a interposição do presente Recurso de Agravo de Instrumento, prolatada nos autos do processo principal, deferiu o pedido de antecipação da tutela requerida, a fim de determinar que a parte ré, ora agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorizasse/custeasse o fornecimento do procedimento cirúrgico de gastroplastia, com os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Assim, insurge-se a agravante contra a decisão recorrida, ao argumento de ser devida a negativa da cobertura dos tratamentos vindicados diante da inexistência de cobertura contratual bem como ausência de urgência/emergência ao caso.

Compulsando os autos, em que pese as argumentações apresentadas pela parte agravante, tem-se que não merece reparo a escorreita decisão recorrida, haja vista estarem presentes os requisitos necessários para concessão da medida, conforme exarado no
decisum
.

Dessa forma, diante da urgência do procedimento e de sua necessidade, a fim de propiciar à paciente uma melhor qualidade de vida, é notório que houve a avaliação do risco/benefício pela equipe médica que assiste à agravada

Conforme se verifica dos documentos acostados aos autos, a apelada possui Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/m2 a mais de 5 (cinco) anos, passando por mais de 2 (dois) anos por tratamento regular para a obesidade, que restou frustrado. Denota-se ainda que a apelada possui como comorbidade hipertensão arterial sistêmica (HAS) e esteatose hepática.

Diante do exposto, o médico da apelada, Dr. Osvanio Salomão Pimenta indicou o tratamento cirúrgico requisitado, declarando que este atente a todos os quesitos e as Resoluções do Conselho Federal de Medicina e Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Assim, restaram demonstrados nos autos, a necessidade da agravada em ter o procedimento realizado, qual seja, procedimento cirúrgico de gastroplastia, com os materiais e insumos necessários, conforme prescrição médica, em razão das diversas comorbidades atestadas por médicos especialistas, que trazem risco à vida da agravada.

Desse modo, não há reparos a decisão recorrida que determinou que a agravante fornecesse o procedimento cirúrgico prescrito, porquanto a sua negativa enseja fato prejudicial ao reestabelecimento das condições adequadas de saúde do paciente.

Nesse contexto, importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas transcritas (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE- CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE GRAU II - PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA DE COBERTURA - INVIABILIDADE - NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA EVITAR OUTRAS COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE DIABÉTES, PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS E ARTERIAIS - ALEGADA INVIABILIDADE EM RAZÃO DA PACIENTE TER MAIS DE 65 ANOS DE IDADE - DESCABIMENTO - ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MÉDICA QUE ATESTA O CUSTO/BENEFÍCIO EM FAVOR DA PACIENTE - RECUSA INDEVIDA - EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O procedimento prescrito pelo médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida mostra-se fundamental à sobrevida do segurado, inclusive com a diminuição das complicações e doenças dela decorrentes, não se tratando de procedimento estético ou simplesmente emagrecedor
.
Precedentes do STJ
.
O fato de existir Diretriz da ANS estipulando faixa etária para a cirurgia bariátrica, e que impede o procedimento para pacientes maiores de 65 (sessenta e cinco) anos, não se mostra suficiente à negativa da operadora do plano de saúde
,
eis que a cirurgia foi recomendada por equipe médica, que atestou o custo/benefício favorável à paciente, que está apta à realização do procedimento cirúrgico
. (TJMT - N.U 1009967-45.2018.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2019, Publicado no DJE 25/01/2019)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - LIMINAR CONCEDIDA EM PRIMEIRO GRAU PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO - CIRURGIA BARIÁTRICA - POSSIBILIDADE - OBESIDADE GRAU II - EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECURSO DESPROVIDO.
Preenchidos os requisitos da Resolução Normativa no 338/2013 da ANS, impõe-se a realização da gastroplastia, mormente quando o procedimento indicado é indispensável para o restabelecimento da saúde do paciente
. (AI 74599/2015, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/09/2015, Publicado no DJE 21/09/2015) (TJMT - N.U 1009100-86.2017.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/11/2017, Publicado no DJE 27/11/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRECLUSÃO - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - PEDIDO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE TIPO II E IMC 37 KG/M2 - ENQUADRAMENTO NAS CONDIÇÕES DO GRUPO I DO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/1998 - ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA COBERTURA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É pacífico no âmbito deste Egrégio Tribunal de justiça que o cumprimento de liminar concedida no juízo de origem, no caso em espécie a realização do procedimento cirúrgico de gastroplastia (cirurgia bariátrica), ainda que satisfativa, não acarreta em preclusão da pretensão do direito da agravante em suspendê-la ou ainda em perda do objeto do recurso, devendo prosseguir até o julgamento do mérito.
Indevida a negativa da operadora de plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica quando demonstrada que a paciente foi diagnosticada com obesidade tipo II, diabetes, possui entre 18 e 65 anos de idade e a falha no tratamento clínico realizado por 13 (treze) anos, com Índice de Massa Corpórea (IMC) de 37 kg/m2, por se enquadrar no Grupo I do rol dos procedimentos obrigatórios às operadoras de planos de saúde constante na Lei no 9.656/1998
. (TJMT - N.U 1001228-83.2018.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2018, Publicado no DJE 24/05/2018)

Ademais, compre destacar que a integridade à vida e à saúde são direitos fundamentais insculpidos nos artigos 5.o e 6.o da Constituição Federal, de modo que não pode voltar-se a argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado ao paciente ou em danos patrimoniais em desfavor da agravante, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Ainda, tem-se que a medida é plenamente reversível diante da possibilidade de cobrança posterior de eventual valor devido em caso de improcedência da demanda principal.

Diante do exposto, não se justifica a negativa do procedimento, salientando-se que as Diretrizes da ANS possuem caráter relativo, sobretudo quando há indicação do procedimento por equipe médica que acompanha a paciente.

Dessa forma, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie o procedimento cirúrgico da apelada, tal como prescrito pelo médico.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2021