Tribunal: TJMT
Processo: 1017965-72.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-02
Data de publicação: 2021-03-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO POR OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017965-72.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[TELMA BARAUNA SANTOS - CPF: 817.805.591-00 (APELADO), DEJANGO RIBER OLIVEIRA CAMPOS - CPF: 842.735.501-72 (ADVOGADO), ADRIANO MERCE DE PAULA - CPF: 021.112.041-37 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO POR OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (
REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1017965-72.2017.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Número Único 1017965-72.2017.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por TELMA BARAUNA SANTOS, julgou procedente o pedido para condenar a ré/apelante a custear/autorizar
“
TODO o tratamento indicado à Requerente, denominado ‘OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA’, na quantidade de sessões prescritas, por meio de suas clínicas ou médicos credenciados
, bem como, para

CONDENAR

ao pagamento de

R$ 20.000,00 (...),
a título de indenização por
danos morais
”, acrescido dos encargos legais, em razão da negativa indevida de cobertura, (cf. Id. no 73496010).

A UNIMED argui, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial fora das hipóteses do art. 464, §1o, I, II e III, do CPC.

No mérito, sustenta que o contrato “
é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos
” da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS (cf. fls. 13 Id. no 73496012), e diz que em recente julgamento o eg. STJ consolidou o entendimento de que o rol de tratamentos da ANS é taxativo.

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e critica o valor indenizatório por não atender ao princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, pelo que, pede, pois, seja reformada a sentença para que seja julgado inteiramente improcedente o pedido, ou pelo menos para que seja afastada a condenação indenizatória, ou, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório.

O prazo recursal transcorreu sem que a apelada, devidamente intimada (cf. Id. no 73496015), ofertasse contrarrazões ao recurso (cf. Id. no 73696016).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 08 de fevereiro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A preliminar de cerceamento de defesa não merece acolhida, pois, como se verá adiante, trata-se de questão unicamente de direito cuja resolução depende de simples análise documental que autoriza julgamento antecipado da lide.

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“
Pois bem, constata-se através dos laudos médicos de ID. 8072776 e 8072781, anexados à inicial, que estes indicam expressamente, a necessidade de a Autora, que encontra-se internada no Hospital Santa Rosa, com sequela cerebral por alterações vasculares, se submeter ao tratamento de OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA, com o objetivo de auxiliar na cicatrização mais rápida da lesão, estimulando a formação do tecido de granulação e epitelização precoce.

Desse modo, apesar de não constar do rol de procedimentos vigente, definido em resolução normativa da ANS, trata-se de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença da Autora.

Entendo, pois, que a não cobertura do procedimento se mostra abusiva, uma vez que é necessário ao sucesso do tratamento da Autora.

Compreende-se ser racional e
exclusivamente reservada à conduta médica a verificação da procedência e potencialidade de cura dos medicamentos e equipamentos empregados na terapêutica do paciente, independentemente se qualificados como preventivos ou repressivos à patologia.

Compete-lhe, em nome do dever profissional, prescrever o tratamento mais próximo da efetividade e sintonizado com a evolução da técnica e ciência médica, às quais a operadora do plano ou seguro saúde deve evolutiva e legitimamente acompanhar,
independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela ANS.

Uma vez cobertos diagnóstico e tratamento da patologia que acometia o paciente, relação consequencial indissociável é possibilitar que a terapêutica seja garantida ao beneficiário do plano de saúde.

Havendo a instrução médica e a hipossuficiência técnica atribuída ao usuário do plano de saúde enquanto parte no processo, incumbiria à ré o ônus de provar se existia algum tipo de procedimento alternativo cabível e que se encontrasse dentro dos limites da cobertura contratual, mediante a aferição do grau de similaridade e da viabilidade técnica dos produtos que defendia poder ser empregados no tratamento da autora, de rotulagem tradicional e que estariam integrados ao rol obrigatório de procedimentos da ANS.

Nessa ordem, subsistem como suficientes os motivos para se determinar à ré que cubra os procedimentos recomendados para tratamento da doença da autora, pois
sequer, em juízo, justificada a conveniência e adequação de tratamento convencional substitutivo àquele que foi prescrito pelo médico.

Ademais, os avanços da medicina e as constantes melhorias nos procedimentos médicos dificilmente ocorrem na mesma velocidade que a alteração de eventuais normatizações, de forma que não se pode deixar de oferecer ao paciente tratamento mais adequado ou mais eficiente sob a alegação deste não constar em determinado rol de procedimentos.

A operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento da doença da requerente
, pois isso compete ao profissional de medicina. Solicitado pelo médico especialista,
deve ser coberto o tratamento da moléstia que acomete a autora, na forma prescrita
”
.

Verifica-se, pois, que a r. sentença entendeu ser abusiva a cláusula que restringe a cobertura aos tratamentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Sucede, porém, que o eg. STJ pacificou a jurisprudência sobre essa temática, consolidando entendimento de que o rol da ANS é taxativo, e, portanto, se o tratamento/procedimento dele não constar, legítima é a recusa de cobertura.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, se o contrato prevê expressamente que “
serão cobertos e autorizados pela CONTRATADA e solicitados por médicos cooperados, com previsão expressa no Rol de Procedimentos do CONSU – Resolução no 82 – Publicada no Diário Oficial da República Federativa do Brasil, em 30.09.2004, além de resoluções normativas posteriores, publicadas pela ANS
”, a solução da controvérsia sobre a licitude da negativa de custeio do tratamento
oxigenoterapia com câmara hiperbárica

depende da sua listagem naquele rol (cf. fls. 01 Id. no 73495989).

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré para reformar a r. sentença e julgar integralmente improcedente o pedido.

Considerando a reforma da sentença, imponho a autora/apelada os ônus sucumbenciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela autora/apelada, observada a mesma regra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/03/2021