Tribunal: TJMT
Processo: 1046868-49.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-12

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI E NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RELAÇÃO CONTRATUAL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação em leito de UTI, na hipótese em que a situação de urgência/emergência é declarada em relatório médico, afasta a carência prevista contratualmente, configurando a recusa em ato ilícito, da qual emerge o dever de indenizar por dano moral.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não demanda alteração da quantia arbitrada na sentença.
In casu, se tratando de relação jurídica contratual, os juros de mora fluem a partir da citação, a teor do disposto no artigo 405, do Código Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046868-49.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARIZA CAMPELO DA SILVA - CPF: 176.432.360-20 (APELADO), OTAVIO GARGAGLIONE LEITE DA SILVA - CPF: 008.902.581-47 (ADVOGADO), GUILHERME ROBERTO GOMES COSTA - CPF: 032.377.781-33 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI E NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RELAÇÃO CONTRATUAL – JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação em leito de UTI, na hipótese em que a situação de urgência/emergência é declarada em relatório médico, afasta a carência prevista contratualmente, configurando a recusa em ato ilícito, da qual emerge o dever de indenizar por dano moral.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não demanda alteração da quantia arbitrada na sentença.

In casu
, se tratando de relação jurídica contratual, os juros de mora fluem a partir da citação, a teor do disposto no artigo 405, do Código Civil.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1046868-49.2019.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA:
MARIZA CAMPELO DA SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dra. Edleuza Zorgetti Monteiro da

Silva
, lançada nos autos da
ação cominatória de obrigação de fazer c/c danos morais
ajuizada por
MARIZA CAMPELO DA SILVA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, na importância de R$5.000,00 (cinco mil reais),
corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (súmulas 54 e 362 do STJ) , confirmando a tutela provisória concedida.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

A apelante, em suas razões recursais, aduz que o tratamento postulado foi vindicado durante o período da carência do contrato, e ainda que se considere que o caso configurava urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite.

Ressalta que
“o vínculo contratual existente entre a Apelada e a Apelante é da CLPARTII-A UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, sendo que o início do contrato se deu em 29/04/2019 com carência normal”
(sic).

Sustenta que
“transcorrido apenas 120 dias após a celebração do contrato, a Apelada necessitou de internação, porém a negativa da autorização se perfaz legítima, já que a Apelada sempre esteve ciente da necessidade de aguardar o transcurso do prazo de carência para solicitar o tipo de internação ora exigida, nos termos contratualmente avençados”
(sic).

Defende que “
mesmo nos casos comprovadamente de urgência e/ou emergência - não é admissível que seja determinado às Operadoras de Plano de Saúde a cobertura de atendimento cujo prazo de carência ainda não expirou, já que, ainda que se trate de caso emergencial, a cobertura está limitada tão-somente às 12 (doze) primeiras horas, conforme determinação da Resolução 13 do CONSU”
(sic).

Por fim, afirma que não praticou qualquer ato ilícito razão pela qual inexiste o dever de indenizar, bem como que o valor arbitrado fora excessivo e quanto aos juros sustenta que
“é nítido o equívoco do magistrado, tendo em vista que em casos de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC/2002
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença, a fim de se julgar improcedente do pedido inicial, com inversão do ônus sucumbencial ou reduzir a indenização pelos danos morais e, alternativamente, a redução do valor da condenação.

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso.

O preparo foi recolhido, conforme Id. 103608958.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A questão posta em debate diz respeito na recusa de cobertura para a internação da autora em leito de UTI, diagnosticada com neoplasia maligna (câncer de intestino), quando na data dos fatos (16/10/2019) sofreu parada cardiorrespirátória, necessitando com urgência da internação em UTI e procedimentos correlatos.

A recorrente, em suas razões recursais, sustenta que se encontra amparada legal e contratualmente, uma vez que não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias na data da solicitação de internação e ainda que tal situação não enseja a sua condenação ao pagamento de danos morais.

Pois bem. Inicialmente ressalto que
o presente caso trata-se de relação de consumo, com aplicação do
Código de Defesa do Consumidor – CDC
, de modo que devem as cláusulas do pacto ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art.
47
do
CDC
).

A parte autora cumprindo o disposto n
o art. 373, inciso I, da lei processual civil, comprovou no curso da lide o fato constitutivo de seu direito, não só no que concerne à relação jurídica mantida com a parte ré, pertinente ao contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, mas também quanto à necessidade do tratamento/internação inserto na inicial, assim como evidenciou a escusa da requerida em fornecer o tratamento pleiteado.

Compulsando detidamente os autos, resta incontroverso que houve a negativa de internação em leito de UTI e de realização de procedimento cirúrgico (
intervenção coronariana percutânea)
e, ainda, comprovado nos autos que a parte autora apenas teve seu direito resguardado mediante liminar deferida nestes autos em sede de plantão judiciário, conforme Id. 103260024.

Ao que se infere dos autos, em especial do relatório médico acostado, vislumbra-se que a situação da autora era grave e necessitava de internação urgente, posto que o Médico
Dr. Benjamim Flanklin L. de Araújo Junior
(CRM/MT 9341) que assistiu a paciente assim se manifestou:
“Pelo exposto e necessidade de provável intervenção coronariana percutânea. Solicito internação em leito de UTI
em caráter emergencial
, devido ao risco iminente de morte”.

Assim a urgência restou amplamente demonstrada a fim de autorizar a cobertura do procedimento e internação ainda que no período de carência, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei no.
9.656
/98, bem assim, com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso em exame, diversamente do que pretende fazer crer a apelante, desde o início do processo de internação da autora verificou-se que a classificação era de alto risco, a justificar a internação, independentemente do prazo de carência.

Logo, conquanto ainda não tivesse sido cumprida a
carência
para
internação
, uma vez caracterizada a situação de urgência, não se revelou legítima a negativa de cobertura do tratamento/internação pela ré, a ensejar o dever de reparação dos danos morais experimentados pela autora.

Guardadas as particularidades dos casos, este é o entendimento deste Sodalício. Vejamos:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA
– RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO –DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar
. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.”
(TJ-MT 10592065520198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE ATENDIMENTO
– IDOSO COM OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
– COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente
. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1036994-11.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

No tocante ao valor do
dano moral
, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
fixado na sentença.

A propósito

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– TERMO DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL RAZOAVELMENTE FIXADA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. Os juros de mora incidem sobre o dano moral, nos casos de relação contratual, desde a citação, nos termos do art. 405 do CC. Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em consonância com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, em valor suficiente a remunerar o trabalho dos advogados”
(N.U 0037870-17.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 13/03/2021)

Lado outro, no que tange ao termo inicial dos juros de mora, conforme o disposto no artigo 405 do CC, tratando-se o caso concreto de genuína relação contratual, devem incidir a partir da citação.

Nesse sentido, segue orientação desta Corte de Justiça,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SERVIÇOS DE TELEFONIA – SERVIÇO DE TELEFONIA – FATURAS GERADAS APÓS O CANCELAMENTO DA LINHA – ILEGALIDADE NA COBRANÇA – AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO QUANTO AOS PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO – PRESENÇA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA RESPONSABILIDADE CIVIL – RESTRIÇÃO INDEVIDA DE NOME NOS CADASTROS RESTRITIVOS DE CRÉDITO – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – TERMO INICIAL DOS
JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃ
O –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Havendo discussão a respeito da origem da dívida, compete à empresa demandada comprová-la, considerando a natureza consumerista da relação, bem como a distribuição da carga probatória.

A restrição indevida de nome nos cadastros de maus pagadores, basta, por si só, para a concessão do dano moral, pois é situação que ultrapassa o mero dissabor e dispensa a comprovação do efetivo prejuízo.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto aos outros procedimentos de igual natureza.

Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do CC
.”

(N.U 1008074-10.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/09/2020, Publicado no DJE 08/09/2020)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de apelação, apenas para determinar que
o
“dies a quo”
dos juros de mora seja a partir da citação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021