Tribunal: TJMT
Processo: 1008857-06.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1008857-06.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008857-06.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[IVAN DEUS RIBAS - CPF: 879.919.851-72 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS - CPF: 063.845.141-84 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008857-06.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO
NÃO PROVIDO
.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008857-06.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1008857-06.2021.8.11.0000 de decisão da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano de Saúde, deferiu “
a antecipação da tutela em caráter antecedente, para determinar que a requerida autorize imediatamente a realização de cirurgia conforme indicação médica, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00
”.

A agravante aduz que obrigá-la a custear o procedimento sem observância ao período de carência “
afronta os dispositivos normativos e legais aplicáveis à espécie, bem como implica em evidente risco de prejuízo irreparável
”.

Diz que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com esse custo e que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Afirma que inexiste perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo pois o caso não se insere nas hipóteses de “urgência/emergência”, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98

Argui a legalidade da recusa e a necessidade de caução real ou fidejussória.

Efeito suspensivo indeferido (id. 88237997).

Contraminuta no id. 91280473.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008857-06.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: PEDRO DOMINGUES REIS DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

Agravo de Instrumento n. 1008857-06.2021.8.11.0000 de decisão da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano de Saúde, deferiu “
a antecipação da tutela em caráter antecedente, para determinar que a requerida autorize imediatamente a realização de cirurgia conforme indicação médica, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00
”.

O agravado contratou em 01-04-2021 o plano UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA, matrícula 056.3879.000447.30-4 (id. 92696012), e, segundo alega, em maio de 2021 sentiu forte dor no abdômen, foi diagnosticado com inflamação no apêndice, com evolução para apendicite aguda e risco de rompimento e de morte.

Assinala que foi prescrita internação hospitalar com urgência, porém negada pela agravante.

Esta justifica que ainda não havia expirado o prazo de carência e, portanto, pelos termos contratuais, a permanência no hospital era permitida por somente 12 horas. Acrescenta que autorizou todas as consultas e exames, tendo negado apenas a intervenção cirúrgica.

Os documentos juntados à lide demonstram que era imprescindível a imediata internação tendo em vista os “
achados de apendicite aguda
” e “
leucocitose com neutrofilia absoluta
”
(id. 88036463, pág. 11)
.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente uma vez que o agravado foi diagnosticado com apendicite aguda, é beneficiário do plano de saúde contratado da agravante, e os laudos médicos anexados à demanda confirmam a necessidade do procedimento para evitar complicações.

E o
perigo de dano
está consubstanciado no fato de a demora em realizar a cirurgia poderia levá-lo à morte.

O STJ já consignou que é válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do atendimento comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja,
a manutenção da saúde
.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência
;”
(sem destaques no original).

A propósito:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE
. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário
. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido
”. (STJ - AgInt no AREsp 1168502 CE 2017/0232544-7, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/03/2018, Terceira Turma, DJe de 15/03/2018).

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL.
SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO.

1.
O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.

3. Agravo interno desprovido”.
(AgInt no AREsp 1224156/SP, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/04/2018, DJe de 03/05/2018).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO – PACIENTE COM EPILEPSIA - DOENÇA PREEXISTENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA (24 MESES) - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONFIGURADAS - RECUSA DA OPERADORA – ATO ABUSIVO - RECURSO PROVIDO.
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta o caráter de urgência do procedimento, a negativa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação autoriza aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98
”
.

(TJ-MT - AI 10013661620198110000, julgado em 27/03/2019, Quarta Câmara de Direito Privado, publicado em 29/03/2019).

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção do
decisum
porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Para ilustrar:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – PEDIDO DE LIMINAR DEFERIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PAULISTANO – ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE ALTO CUSTO – EXPRESSA INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (LEI No 9656/98, ART. 35-C, I) – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESCABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Comprovada a urgência/emergência do procedimento pretendido pelo (beneficiário do plano de saúde) é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura regional” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAC no 102331/2013 – Rel. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 19/03/2014). 2. “
Atento à importância do bem jurídico tutelado no caso concreto, é impossível condicionar a eficácia da decisão antecipatória à prestação de caução, uma vez que a Constituição Federal assegura a proteção ampla e irrestrita à vida e à saúde humana
” (TJMT – 1a Câm. Cível – RAI 39948/2015 – Rel. DES. ADILSON POLEGATO DE FREITAS – j. 02/06/2015, Publicado no DJE 10/06/2015)”
. (AI 119525/2015, Des. João Ferreira Filho, Primeira Câmara de Direito Privado, julgado em 15/12/2015, publicado no DJE de 21/01/2016).

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021