Tribunal: TJMT
Processo: 1030633-75.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-09

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE MATERIAIS E EQUIPAMENTO NECESSARIOS À CIRURGIA NEUROLOGICA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – HONORARIOS RECURSAIS – MAJORAÇAO. Recurso conhecido e desprovido, honorários recursais impostos.
(1)-Segundo a orientação do STJ, é admissível restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde não constantes do contrato celebrado. Porém, mostra-se abusivo o ato do plano de saúde que nega a entregar ou custear os produtos necessários a cirurgia indicada pelo medido responsável pelo tratamento. (2)-Recurso conhecido e desprovido, impondo-se a majoração dos honorários de sucumbência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030633-75.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), MARIA DE FATIMA ALVES VITURINO MENEZES - CPF: 206.547.151-49 (APELADO), FABIO ALVES CASTRO MENEZES - CPF: 951.292.601-63 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR - NEGATIVA DE MATERIAIS E EQUIPAMENTO NECESSARIOS À CIRURGIA NEUROLOGICA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – HONORARIOS RECURSAIS – MAJORAÇAO. Recurso conhecido e desprovido, honorários recursais impostos.

(1)-Segundo a orientação do STJ, é admissível restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde não constantes do contrato celebrado. Porém, mostra-se abusivo o ato do plano de saúde que nega a entregar ou custear os produtos necessários a cirurgia indicada pelo medido responsável pelo tratamento. (2)-Recurso conhecido e desprovido, impondo-se a majoração dos honorários de sucumbência.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 65108511, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Liminar no 1030633-75.2017.8.11.0041, movida em seu desfavor por MARIA DE FATIMA ALVES VITURINO MENEZES, que julgou o feito procedente; determinou que a ré, apelante, confirmando a liminar anteriormente conferida, ordená-la a custear os materiais e equipamentos solicitados pela autora para realização dos procedimentos cirúrgicos, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, até o limite de 30 (trinta), dias.

Em suas razões de ID: 65108514 -, alega: (i) que dentre os materiais solicitados para a realização da cirurgia esta o kit de neuronavegação ̧ que não possui cobertura mínima obrigatória para que o plano tenha essa obrigatoriedade de autorização; (ii) que o kit em questão não esta no Anexo I da RN no 387, de 2015, não possuindo assim cobertura de caráter obrigatório, segundo parecer técnico No 31/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 da ANS; (iii) que o caput do art. 10 da Lei no 9.656/98, a cobertura assistencial obrigatória compreende todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde; entretanto não se tratando de conferir a obrigatória geral e irrestrita de todos os procedimentos e eventos relacionados às doenças tratados por aquela classificação da OMS; (iv) que entendimento contrário desequilibra financeiramente as operadoras; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar o feito improcedente.

Em contrarrazões de ID: 65108518, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório. Peço dia.

Des. Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 65108511, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Liminar no 1030633-75.2017.8.11.0041, movida em seu desfavor por MARIA DE FATIMA ALVES VITURINO MENEZES, que julgou o feito procedente como constante do relatório.

Cinge-se a controvérsia, (quando a condenação referente ao custeio de todos os equipamentos e materiais em especial o kit de neuronavegação), solicitados pelo médico da requerente para a cirurgia de neurológica de que necessita, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pela operadora de saúde, ora apelante, a cobertura do tratamento denominado dos materiais e equipamentos necessários para cirurgia neurológica, em especial o kit neuronavegador, tendo em vista da gravidade do caso e da necessária tecnologia conforme atestado médico emitido pela Dr. Wilson Novais, médico neurocirurgião – CRM-MT 3743 – responsável pelo seu tratamento.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apelada ao tratamento na forma indicado pelo profissional, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do atestado médico de ID: 65108462.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica na forma indicada.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)’.

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)’.

‘CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (...) (STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)’.

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos, ainda mais quando a gravidade da patologia neurológica faz necessário o uso dos materiais e equipamentos solicitados para o tratamento cirúrgico indicado.

Com os fundamentos acima, conheço do recurso mas nego-lhe provimento. Majoro os honorários, em face do § 11, do art. 85, do CPC, para R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2021