Tribunal: TJMT
Processo: 1004065-25.2020.8.11.0006
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-14
Data de publicação: 2021-09-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RIM - INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ROBÓTICA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – RISCO DE RETIRADA DO ÓRGÃO – EVIDENCIADA A URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E PROFISSIONAIS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).
“(...) O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes (...)” (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019).
Evidenciada a urgência e emergência na realização da cirurgia robótica em hospital de alto custo e ausente demonstração de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, o reembolso pela operadora de plano de saúde deve se dar de forma integral.
Não evidenciado que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento ao autor a ponto de caracterizar o alegado dano moral, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004065-25.2020.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO FIDELIS SIMON - CPF: 207.615.381-00 (APELANTE), NESTOR FERNANDES FIDELIS - CPF: 626.919.881-04 (ADVOGADO), RICARDO FRANCISCO DIAS DE BARROS - CPF: 022.125.021-25 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELADO), IZABEL CRISTINA CARESSATO GATTASS - CPF: 858.655.671-87 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA
– RELATIVIZAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RIM - INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA ROBÓTICA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – RISCO DE RETIRADA DO ÓRGÃO – EVIDENCIADA A URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL
–
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E PROFISSIONAIS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

“(...) O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes (...)”
(AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019).

Evidenciada a urgência e emergência na realização da cirurgia robótica em hospital de alto custo e ausente demonstração de que os
procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, o reembolso pela operadora de plano de saúde deve se dar de forma integral.

Não evidenciado que os fatos desencadeados ensejaram ofensa à honra, imagem ou constrangimento ao autor a ponto de caracterizar o alegado dano moral, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar. Ademais, o descumprimento contratual não é apto, por si só, a caracterizar a reparação civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/09/2021