Tribunal: TJMT
Processo: 1018060-57.2019.8.11.0001
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-03-25
Data de publicação: 2021-03-29

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO COBERTO – CUSTEIO PARTICULAR PARCIAL – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MATERIAL E MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – OUTROS PROCEDIMENTOS QUE FORAM INSUFICIENTES – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA – SENTENÇA FUNDAMENTADA – DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
Havendo indicação de tratamento específico, ante a ineficiência dos então utilizados, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.
Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões indicadas pelo médico sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.
O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.
A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.
Sentença mantida.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1018060-57.2019.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[VINICIUS LUIS DA SILVA PEREIRA - CPF: 973.589.241-34 (RECORRENTE), MARIANNA DE MENDONCA - CPF: 264.969.448-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – SESSÕES DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO COBERTO – CUSTEIO PARTICULAR PARCIAL – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MATERIAL E MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – OUTROS PROCEDIMENTOS QUE FORAM INSUFICIENTES – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA – SENTENÇA FUNDAMENTADA – DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, ante a ineficiência dos então utilizados, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões indicadas pelo médico sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente a pretensão e confirmou a liminar que determinou a cobertura das sessões de estimulação magnética transcraniana e a condenou a restituir o valor até então pago (R$ 9.600,00) pelos promoventes a título de dano material, bem como a condenou ao pagamento de indenização por dano moral (R$ 6.000,00) aos promoventes ante a negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico, conforme dispositivo que cito:

Postoisso,
proponho

julgar

parcialmente procedentes
os pedidos contidos na inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para:

a)
condenar
a parte reclamada, pagar à parte reclamante a quantia de R$ 7.500,00 (sete mil e quinhentos reais) a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação por envolver
ilícito contratual (Precedentes do STJ. AgInt no AREsp 703055/RS)
; e

b)
condenar
a parte reclamada, pagar a parte reclamante a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de
repetição de indébito
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE,
pro rata,
a partir do efetivo prejuízo, cf. Súmula 43 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação.

Sem custas e honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

A parte promovida, nas razões do recurso, sustentou a necessidade de reforma da sentença alegando as seguintes teses: a) ausência de dano moral, pois não praticou qualquer ato ilícito; b) impossibilidade de ressarcimento material diante da existência de limitação de cobertura do plano contratado no rol da ANS, se tratando de recusa de cobertura lícita por se tratar de tratamento experimental; c) ausência de ato ilícito e inexistência do dever de indenizar; d) a impossibilidade de inversão do ônus da prova ante ao não preenchimento dos requisitos necessários.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão inicial ou reduzir o valor da indenização.

Houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

O mérito do presente feito se refere à negativa de cobertura de sessões de estimulação magnética transcraniana recomendadas por médico psiquiatra à parte promovente fora diagnosticada com transtornos psiquiátricos e fora submetido a outros tratamentos, que se mostraram ineficazes.

Pois bem.

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado, tendo havido justificativa de que há prescrição médica evidenciando que o tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRASNCRANIANA é eficaz para a reversão do seu quadro clínico, ao passo que a parte requerida não comprova que o tratamento é ineficaz ou que ainda está em testes.

Justificou o magistrado que o simples fato do procedimento médico não estar previsto no rol da ANS não significa que o tratamento é experimental, pois nos termos do entendimento sedimentado no STJ é o próprio médico que teve aferir se o tratamento já possui eficácia recomendada para o caso concreto diante do histórico clínico do paciente.

Não há reparo em tais fundamentos, não tendo havido sequer confrontamento de tais fundamentos no recurso da promovida, se tratando de recurso genérico, que se limita a reiterar as teses já apreciadas.

Há previsão contratual para a cobertura e tratamento da doença e, assim, havendo indicação do tratamento pelo médico do paciente é indevida a recusa de exame ou tratamento necessários ao combate da doença coberta.

Aliás, o magistrado indicou jurisprudências que se firmaram nesse sentido, não havendo vício a ser declarado. No que se refere às demais teses recursais, verifico que inexiste razão à parte Recorrente porque tais teses foram devidamente enfrentadas em sentença, se tratando de recurso que se limita a reiterar as teses da contestação.

Havendo indicação de exame para investigação e/ou tratamento médico para a doença diagnosticada, a qual possui cobertura contratual, é indevida a negativa de cobertura de tratamento ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

O pedido de sessões de estimulação magnética transcraniana se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, de modo que se mostra abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização das sessões sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico.

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

A negativa de cobertura de tratamento necessário ao tratamento da doença do paciente configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado, não havendo reparo a ser feito quanto ao valor que fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2021