Tribunal: TJMT
Processo: 1041767-94.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-29
Data de publicação: 2021-07-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COM URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA - ATO ILÍCITO PRATICADO - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.
Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo dos exames e cirurgia, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019).
A recusa injustificada e ilegal ao tratamento constitui ato ilícito, passível de indenização, nos termos do artigo 186 do Código Civil, pois ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041767-94.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DANILO ANTONIO REYES TEIXEIRA DE SOUZA - CPF: 713.869.801-10 (APELADO), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA COM URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA - ATO ILÍCITO PRATICADO - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo dos exames e cirurgia, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019).

A recusa injustificada e ilegal ao tratamento constitui ato ilícito, passível de indenização, nos termos do artigo 186 do Código Civil, pois ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência Antecipada n.o
1041767-94.2020.8.11.0041
,

proposta em seu desfavor por
DANILO ANTÔNIO REYES TEIXEIRA DE SOUZA
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, confirmando a tutela provisória deferida e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Em síntese, a apelante defende o provimento do Recurso de Apelação e a consequente reforma da sentença alegando que “
a Apelada, na época dos fatos, encontrava-se com tão somente 4 (quatro) meses de cumprimento da carência contratual, portanto, a internação somente poderia ser autorizada a partir do dia 28 de novembro de 2020 já com a redução de 30 (trinta) dias na carência, conforme “Extrato de Usuário” anexado na Contestação...”
.

Acerca dos danos morais arbitrados, ressalta a apelante que “
a negativa foi baseada em clausula contratual e na legislação em regência
”, mencionando que há dúvida razoável na sua obrigatoriedade.

Assim, requer seja reformada a sentença para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial e a condenação do apelado ao pagamento das custas e despesas processuais.

O apelado, ao ser intimado, apresentou suas Contrarrazões ao Recurso de Apelação, pugnando pelo não conhecimento do apelo ou, se conhecido, pelo seu desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência Antecipada n.o 1041767-94.2020.8.11.0041, julgou procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial, confirmando a tutela provisória deferida e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Pois bem.

Alega o autor ter aderido ao plano de saúde “Unimed Super Class Coletivo por Adesão Enfermaria” ofertado pela ré em 30 de junho de 2020 bem como estar adimplente com suas obrigações.

Ocorreu que, em 17 de agosto de 2020, ao sentir intensas dores abdominais, o apelado se dirigiu ao hospital e, ao realizar exames de sague e ultrassom, foi constatado que se tratava de Colelitíase (CID k80), sendo determinado que fosse encaminhado a um especialista para possível cirurgia.

Assim, em 25 de agosto de 2020, ao ser atendido pelo médico especialista, foi prescrito a necessidade de internação de urgência para a realização da cirurgia, que foi marcada para o dia seguinte.

Ao chegar no hospital, em 26 de agosto de 2020, ao se deslocar para internação e cirurgia, a ré negou os procedimentos, alegando que o plano de saúde do apelado ainda estaria em período de carência.

Compulsando os autos, em que pese as argumentações da parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Oportuno registrar, prefacialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos médicos e hospitalares, em especial o denominado “Encaminhamento Médico”, onde o médico prescreve que encaminha o apelado para internação de urgência, haja vista estar sofrendo com fortes dores.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado por médico especialista, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência, o que de fato ocorreu, tendo em vista que o contrato foi firmado em 30 de junho de 2020 e a cirurgia agendada para 26 de agosto de 2020.

Não faz sentido, além de ser desumano, fazer com que o paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem ainda mais a sua saúde.

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial do nosso egrégio Superior Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS.
PERÍODO DE CARÊNCIA
.
RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE
.
ILICITUDE DA CONDUTA
. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
,
é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência
. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que
há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência
, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização da cirurgia, não há como prevalecer a cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, conforme se depreende da ementa transcrita (grifos nossos):

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA -
PRAZO DE CARÊNCIA
-
IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA
E RISCO DE VIDA DA MENOR - PRESENTES OS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA - RECURSO IMPROVIDO. Presentes os requisitos do artigo 273 do CPC, merece ser mantida decisão que concedeu tutela antecipada para determinar internação hospitalar e tratamento médico a menor, independentemente de limite de cobertura e prazo de carência, uma vez que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal. (TJMT - N.U 0102661-02.2008.8.11.0000, MARIANO ALONSO RIBEIRO TRAVASSOS, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2009, Publicado no DJE 02/09/2009)

Portanto, a assertiva de que o apelado estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente à necessidade do paciente, relatada por médico especialista, cuja situação emergencial o fez buscar a tutela jurisdicional ora em debate.

Ademais, o próprio inciso I do artigo 35-C da Lei n.o 9.656 de 1998, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Ainda, ao caso, incide o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Dessa forma, fica evidenciado que não há motivos que justifiquem a recusa por parte do plano de saúde, devendo tal ação ser enquadrada como ilícito, acarretando, por consequência, eventuais danos sofridos pelo paciente.

Nesse contesto, indubitável que os pacientes sofreram danos morais, tanto em razão do ato ilícito, injustificável, praticado, tanto em razão da sua situação de hipossuficiência, uma vez que se encontrava debilitado emocionalmente, o que, sem dúvida, gera frustração e angústia em demasia, uma vez que a expectativa é que haja o pronto atendimento, em atenção aos princípios da dignidade e do direito à saúde.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência desse ínclito Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA DA OPERADORA SOB A ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA PARA O PROCEDIMENTO CIRURGICO E PARA DOENÇA PRÉ-EXISTENTE DE 24 MESES - MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente
.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar
. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJMT - N.U 1004924-04.2018.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2021, Publicado no DJE 17/05/2021)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM CÁLCULO URETRAL À ESQUERDA (RIM PARALISADO) - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE EXAME E CIRÚRGIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE - PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA - PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 - PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ATO ILÍCITO PRATICADO - NEXO CAUSAL ENTRE A CONDUTA E O DANO MORAL SOFRIDO - ANGÚSTIA E SOFRIMENTO DEMASIADOS - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA RÉ UNIMED - DESPROVIDO - RECURSO DOS AUTORES - PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente
em razão da cólica renal, devido cálculo uretral à esquerda, pielonefrite e hidronefrose (rim paralisado),
devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo dos exames e cirurgia, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida
, e
, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98
. Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.
A recusa injustificada e ilegal ao tratamento constitui ato ilícito, passível de indenização, nos termos do artigo 186 do Código Civil, caso a paciente demonstre que sofreu danos morais, o que ocorreu, no caso, em razão da angústia, sofrimento demasiado pela recusa do tratamento de saúde de que tanto necessitava
. Deve ser mantido o valor fixado a título de indenização por dano moral, quando ele atende aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade. Tratando-se de responsabilidade contratual, os juros de mora provenientes da indenização por danos morais devem recair a partir da citação (CC, art. 405), já a correção monetária deve incidir a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ). Os honorários devem ser arbitrados nos termos do art. 85, §2o, do NCPC, quando possível mensurá-lo. (TJMT - N.U 0000102-76.2013.8.11.0004, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/08/2017, Publicado no DJE 04/09/2017)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde bem como os danos sofridos pelo apelado, é inconteste o direito do consumidor à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5.o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao Recurso de Apelação interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2021