Tribunal: TJMT
Processo: 1002751-28.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-26
Data de publicação: 2021-05-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA - RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002751-28.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE ANTONIO PICCOLI - CPF: 196.897.990-53 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI - CPF: 021.723.041-58 (ADVOGADO), FRANCISCO DIAS DE ALENCAR NETO - CPF: 010.494.571-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA - RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1002751-28.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT,
Dr. Anderson Gomes Junqueira
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer e danos morais c/c pedido de antecipação de tutela específica no. 1000401-96.2021.8.11.0055 vindicada por
JOSÉ ANTÔNIO PICCOLI
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“autorize imediatamente a realização do procedimento quimioembolização da glândula suprarenal esquerda prescrita ao Id. 47717083, a ser liberado no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contados da intimação, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada por agora ao valor da causa”
(Id 76798953).

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que o agravado é beneficiário de plano de saúde comercializado pela Unimed Cuiabá, denominado de UNIMED PLUS ASSOC. E SINDICATO, registrado sob o número 056.2672.000286.00-3, e que ao ser diagnosticado com 03 (três) nódulos hepáticos e sorologia para hepatite C, foi dado início ao tratamento da doença, e
“logo em seguida feita ressecção cirúrgica das lesões hepáticas, sendo que em 25.04.2019 foi submetido a quimioembolização hepática devida a recidiva em nódulo hepático”
(sic).

Continua discorrendo que diante da constatação de hepatocarcinoma (câncer de fígado) multifocal (03 nódulos) evidenciada em 2019, foi realizada radioterapia ablativa em metástase adrenal direita.

Entretanto, diante da recidiva da doença, no dia 23/12/2020 requereu junto à prestadora de serviço recorrente novo procedimento de quimioembolização, sem, contudo, obter sucesso, que, no entanto, acabou sendo deferida pelo Juízo a quo por meio da decisão agravada.

Entretanto, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, já que não tem
“obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso QUIMIOEMBOLIZAÇÃO, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao tratamento pelo método convencional”
(sic).

Esclarece que
“embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência (...), o que se observa da declaração médica acostadas aos autos de origem, é que o médico assistente do agravado não utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito”
(sic).

Além disso, aduz que
“o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98”
(sic), tampouco encontra amparo na Resolução no. 1.451/95 do Conselho Federal de Medicina.

Não obstante a isso, também destaca que
“para fins judiciais, deve constar do relatório médico menção EXPRESSA ao quadro clínico de urgência/emergência, sendo ainda, OBRIGATÓRIA a observância da definição legal do conceito termo”
(sic), o que não se verifica na espécie, estando, portanto, em contrariedade ao que determina os Enunciados no. 51 e 62 do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

Por fim, assevera que
“o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor”
(sic).

Acrescenta, ainda, que
“o agravado utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 428/2017, que estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários”
(sic), o que não é admitido pela jurisprudência pátria, especialmente a do STJ, cuja observância é obrigatória.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento deste recurso (Id 76798951).

O efeito suspensivo foi
indeferido
pelo
Des. Carlos Alberto Alves da Rocha
, em substituição legal, na data de 23/02/2021, conforme Id 76863651.

Contraminuta ofertada no Id 79269996, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo recolhido, conforme certificado no Id 76816477.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento em face da decisão proferida pelo Magistrado
a quo
, que
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, ora agravante,
“autorize imediatamente a realização do procedimento quimioembolização da glândula suprarenal esquerda prescrita ao Id. 47717083, a ser liberado no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contados da intimação, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitada por agora ao valor da causa”
(Id 76798953).

Para tanto, a agravante defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, já que não tem
“obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso QUIMIOEMBOLIZAÇÃO, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao tratamento pelo método convencional”
(sic).

Além disso, aduz que
“o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98”
(sic), tampouco encontra amparo na Resolução no. 1.451/95 do Conselho Federal de Medicina, razão pela qual pugna pelo provimento deste recurso.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora agravado,
recebeu do médico que acompanha o seu caso o diagnóstico de 03 (três) nódulos hepáticos e sorologia para hepatite C (CID C74.9), sendo recomendado a realização do procedimento denominado de
“quimioembolização da glândula suprarenal esquerda”
(Id 76798956 – pág. 37), o que também é corroborado por meio dos Laudos Clínicos emitidos pela Vida Imagens, mediante utilização do método de
“ressonância magnética do abdômen superior e da pelve”
, que demonstram, em suma, o aumento das dimensões dos nódulos. (Id 76798956 – págs. 38/42),

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES ABUSIVIDADE RECONHECIDA – MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada”
(TJ-MT - AGR: 10018101520208110000 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 02/06/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO “PEDIASUIT” – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– RECURSO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - A probabilidade do direito restou comprovada por meio da documentação juntada aos autos, em especial, pelo relatório de atendimento pelo método Pediasuit e terapia ABA, o qual aponta, de forma minuciosa, o tratamento prestado ao agravante, bem como os riscos de sequelas irreversíveis que sua abrupta interrupção poderá causar”
(TJ-MT - AI: 10004634420208110000 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 01/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/07/2020)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZE PROCEDIMENTO DE QUIMIOEMBOLIZAÇÃO DE TUMOR HEPÁTICO, A SER REALIZADO NO HOSPITAL INDICADO E PELO MÉDICO CIRURGIÃO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. PROLAÇÃO DE SENTENÇA PELO JUÍZO A QUO, JULGANDO PROCEDENTE O PEDIDO, INCLUSIVE CONFIRMANDO A DECISÃO ORA AGRAVADA
. SUPERVENIÊNCIA DE SENTENÇA. RECURSO NÃO CONHECIDO”
(TJ-RJ - AI: 00282868520208190000, Relator: Des(a). MÔNICA FELDMAN DE MATTOS, Data de Julgamento: 22/04/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/05/2021)

“PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.
RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS E INSUMOS PARA TRATAMENTO COM QUIMIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA. DEVER DE COBERTURA. PROCEDÊNCIA DECRETADA.
APELO DA RÉ. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. 1. Apelo da ré Amil. Devem ser cobertos os equipamentos e materiais empregados em procedimento cirúrgico cuja utilidade e essencialidade é devidamente justificada por prescrição médica e configuram instrumento necessário ao êxito do tratamento. Exigência de lista tríplice de fabricantes configura medida excessivamente burocrática e prevista em norma infralegal, que não pode servir de entrave para atendimento médico de urgência. Sentença mantida. 2. Recurso da ré Amil desprovido”
(TJ-SP - AC: 10976446320138260100 SP 1097644-63.2013.8.26.0100, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 04/11/2014, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/11/2014)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/05/2021