Tribunal: TJMT
Processo: 1009582-92.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:
RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – ALEGADA OMISSÃO – VÍCIO CONFIGURADO – CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) – ROL EXEMPLIFICATIVO - POSICONAMENTO CORRELATO NO STJ - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO TERAPÊUTICO - PREVISÃO ATUAL NO ROL DA ANS – DECISÃO COMPLEMENTADA – EFEITOS INFRINGENTES AGREGADOS - EMBARGOS ACOLHIDOS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Importante acrescentar que a lei que instituiu a ANS assegura que compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n.o 9.961 – art. 4.o, inciso III)
De acordo com o Anexo I, do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa n.o 465/2021, publicado em 2021, são obrigatórios os seguintes os procedimentos: Consulta/Avaliação Com Psicólogo (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO); Sessão Com Psicólogo E/Ou Terapeuta Ocupacional (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); Sessão De Psicoterapia (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO).
Ademais, conforme o Relatório da Consulta Pública n.o 61/2017/ANS, a abordagem terapêutica requerida pelo Embargante está contemplada na Sessão de Psicoterapia. Portanto, ao menos em prima facie, o tratamento pleiteado pelo Embargante está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e deve ser custeado pela Operadora Embargada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009582-92.2021.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. G. P. - CPF: 075.514.251-95 (AGRAVADO), JOAO CARLOS DISARSZ ALVES - CPF: 018.530.871-65 (ADVOGADO), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. G. P. - CPF: 075.514.251-95 (EMBARGANTE), JOAO CARLOS DISARSZ ALVES - CPF: 018.530.871-65 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), KARINE MICHELE GONCALVES - CPF: 035.722.126-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

E M E N T A

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – ALEGADA OMISSÃO – VÍCIO CONFIGURADO – CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) – ROL EXEMPLIFICATIVO - POSICONAMENTO CORRELATO NO STJ - OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA CUSTEAR O TRATAMENTO TERAPÊUTICO - PREVISÃO ATUAL NO ROL DA ANS – DECISÃO COMPLEMENTADA – EFEITOS INFRINGENTES AGREGADOS -
EMBARGOS ACOLHIDOS
.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Importante acrescentar que a lei que instituiu a ANS assegura que compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n.o 9.961 – art. 4.o, inciso III)

De acordo com o Anexo I, do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde, atualizado pela Resolução Normativa n.o 465/2021, publicado em 2021, são obrigatórios os seguintes os procedimentos: Consulta/Avaliação Com Psicólogo (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO); Sessão Com Psicólogo E/Ou Terapeuta Ocupacional (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); Sessão De Psicoterapia (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO).

Ademais, conforme o Relatório da Consulta Pública n.o 61/2017/ANS, a abordagem terapêutica requerida pelo Embargante está contemplada na Sessão de Psicoterapia. Portanto, ao menos em
prima facie
, o tratamento pleiteado pelo Embargante está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e deve ser custeado pela Operadora Embargada.

R E L A T Ó R I O

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N.o 1009582-92
.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Embargos de Declaração opostos por
A. G. P.,
representado por sua genitora Karine Michele Gonçalves,

em face do acórdão proferido por esta 2.a Câmara Cível que, por unanimidade, proveu o Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e afastou o fornecimento do tratamento de psicologia pelo método ABA.

Em suas razões, o Embargante alega que o acórdão é omisso, pois não analisou os argumentos lançados nas contrarrazões em que alega abusividade na cláusula contratual que exclui o tratamento solicitado.

Sob esses argumentos, pleiteia o provimento do recurso, a fim de que seja sanado o vício suscitado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Para a análise dos Aclaratórios, entendo necessário rememorar o caso concreto.

A Embargada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs Agravo de Instrumento em virtude da decisão que deferiu a tutela de urgência em favor de
A. G. P.
, representado por sua genitora
Karine Michele Gonçalves
, e determinou o custeio de terapia comportamental por psicólogo com formação no método ABA.

Em suas razões recursais, a Embargada alegou que o procedimento não está incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como inexiste obrigação contratual prevendo a sua cobertura.

O recurso foi provido, por unanimidade, para afastar a cobertura do tratamento de psicologia pelo método ABA (ID. 100603981).

Inconformado, o Embargante alega a ocorrência de omissão no Acordão objurgado, posto que não analisou os seu argumentos no sentido de considerar abusiva a cláusula que exclui o tratamento.

Pois bem. É cediço que o artigo 1.022 do diploma processual civil define que o Recurso de Embargos de Declaração é oponível para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual deveria se pronunciar o Juiz de ofício ou a requerimento e/ou corrigir erro material.

Considera-se omissa a decisão que deixa de apreciar ponto ou questão relevante, inclusive no tocante às matérias que devem ser conhecidas de ofício.

Na hipótese, ao reexaminar os autos entendo necessário fazer novos apontamentos.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a decisão recorrida determinou que a Operadora Unimed fosse compelida a custear o tratamento com Psicólogo pelo método ABA, portanto, a controvérsia limita-se na concessão de tal abordagem terapêutica.

Colhe-se do Parecer Médico acostado no ID. 89371497, a seguinte justificativa para a negativa de cobertura do tratamento pela Embargante:

No entanto, é importante frisar que não se está colocando contrário ao tratamento médico proposto, mas sim, salientando que a operadora do plano de saúde
não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método
. (...) Vale ressaltar que
os serviços oferecidos por esta Unimed,

disponibiliza a todos os beneficiários, atendimento e tratamento com Psicólogos
, Fisioterapeutas, Fonoaudiólogos e Terapeutas Ocupacionais altamente capacidades e aptos a realizar o tratamento necessário e adequado ao beneficiário,
não sendo obrigada a fornecer todas as técnicas solicitadas.
(sem grifos no original)

Diante disso, conclui-se que, embora a Unimed disponibilize tratamento com Psicólogos, segundo ela, não está obrigada a ofertar profissional habilitado em determinada técnica ou método, em virtude de que a abordagem terapêutica não está inserida no Rol da ANS.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica para as contratações de planos de saúde (Lei no 9.656/98), esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor.

Na hipótese, do relatório médico, observa-se que o Embargante apresenta “Transtorno de Espectro Autista” (CID-10 F84.0).

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos

não contratados pelo consumidor, além das exceções legais, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e, tendo o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Não se desconhece a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ, e tampouco de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo

Por outro lado, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo
que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente
.

Firmada tais premissas, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me à corrente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Pois bem. Ainda que pairem dúvidas quanto à obrigatoriedade do tratamento de Psicologia pela abordagem ABA em decorrência da discussão acerca da taxatividade do Rol da ANS no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, oportuno tecer os seguintes apontamentos.

A lei que criou a ANS determina que compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirá referência básica para os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n.o 9.961/2000 – art. 4.o, inciso III).

Atualmente, a Resolução Normativa n.o 465/21 ANS, atualizada em 24/02/2021, estabelece o Rol de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

Da consulta ao Anexo I dessa Resolução, notadamente o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura mínima, verifica-se a presença dos procedimentos: CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO); SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO); SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO)
http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn465/Anexo_I_-_Rol_de_Procedimentos_RN_465.2021.pdf
, acesso em 22/10/2021.

Nessa perspectiva, infere-se que os tratamentos supracitados são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme interpretação das legislações que disciplinam a matéria.

Ainda sobre o tema, oportuno mencionar que, em 2017, foi levada à ANS uma proposta de Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, por meio da Consulta Pública n.o 61/2017, que pretendia alterar e constar expressamente no Rol a abordagem terapêutica pelo método ABA.

Em resposta, a Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou Relatório, no qual entendeu não ser o caso de acatar a proposta de alteração porque “
as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia
” (página 147 do relatório da Consulta Pública n.o 61/2017 para atualização da Resolução Normativa que define o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, documento oficial disponível em:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf
, acesso em 22/10/2021).

Portanto, pela simples leitura desse relatório, dessume-se que a psicoterapia listada no rol da ANS é gênero do qual o método ABA é espécie.

Em outras palavras, considerando que o tratamento vindicado pelo Embargante está contemplado no tópico de sessão de psicoterapia, cujo tratamento, como dito alhures, já é previsto como de cobertura obrigatória, do mesmo modo, a abordagem terapêutica pelo método ABA, por ser uma espécie desse gênero, também terá cobertura obrigatória e deve ser disponibilizada pela Operadora Embargada, até que se prove o contrário na instrução do processo principal.

Importante ressaltar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), e consiste em estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto,
pelo menos em princípio
, não há elementos que afastem a eficácia como os melhores tratamentos para o Embargante.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Embargado/Agravado, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança, que conta com 05 (cinco) anos de idade, poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

Por esses motivos, ainda que em sede de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde do Embargante, caso não seja autorizado pela Embargada o tratamento com psicólogo pelo método ABA.

Feitas essas considerações, seja pelo fato de considerar o Rol da ANS exemplificativo, ou ainda, por compreender que o tratamento solicitado pelo Embargante está previsto no Rol da ANS como procedimento de cobertura obrigatória mínima, é forçoso reconhecer a necessidade de complementação do julgado, a fim de rever meu posicionamento.

Diante todo exposto,
acolho os Aclaratórios
com efeito modificativo e, por conseguinte,
nego provimento
ao recurso interposto pela UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico e mantenho a decisão hostilizada na sua integralidade.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021