Tribunal: TJMT
Processo: 1015132-68.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-27
Data de publicação: 2021-11-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BENLYSTA 600MG – PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO - TUTELA DEFERIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO FASTADA POR PROVA SEGURA– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.
Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, a Agravada demonstrou tratar de situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde, de modo que a alegação da Agravante de que o tratamento não está coberto em razão do prazo de carência viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, salvo se durante a instrução probatória sobrevier prova que infirme os documentos apresentados.
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015132-68.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Extinção do Processo Sem Resolução de Mérito, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA DO CARMO DE OLIVEIRA - CPF: 616.246.321-49 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO BENLYSTA 600MG – PACIENTE COM LÚPUS ERITEMATOSO - TUTELA DEFERIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO FASTADA POR PROVA SEGURA–

DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.

Na hipótese, nesta fase de cognição incompleta, a Agravada demonstrou tratar de situação de urgência, bem como a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde, de modo que a alegação da Agravante de que o tratamento não está coberto em razão do prazo de carência viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, salvo se durante a instrução probatória sobrevier prova que infirme os documentos apresentados.

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1015132-68.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Antecipação de Tutela
n.o 1004522-35.2021.8.11.0002, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por
MARIA DO CARMO DE OLIVEIRA
e determinou que a Agravante forneça, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, o medicamento necessário para o tratamento da paciente.

Inconformada, a Agravante alega que os requisitos para concessão da tutela de urgência não estão preenchidos.

Assevera que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do medicamento, haja vista que ainda não foi implementado o prazo de carência.

Sustenta que o quadro clínico da Agravada não configura hipótese de urgência/emergência, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, motivo pelo qual não há obrigação do custeio do tratamento solicitado pela Agravada.

Assegura que a Agravada contratou, pela segunda vez, o plano de saúde em decorrência do problema de saúde que lhe acomete e, com apenas 31 (trinta e um) dias de adesão, solicitou autorização para o tratamento.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a reforma da decisão objurgada.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 99314475).

Contrarrazões no ID. 104031953.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais em face da operadora do plano de saúde Agravante objetivando o custeio do fármaco
Benlysta 600mg.

Denota-se da peça de ingresso que a Agravada é beneficiária do plano de saúde contratado com a Agravante e registrado sob o n.o 056.0011.149000.23-6, conforme ID. 48703802 (autos principais).

Na inicial, a Agravada noticiou que foi diagnosticada com
Lúpus
e, devido ao seu quadro de osteoporose, não pode fazer uso de remédios à base de corticoide. Diante dessa particularidade, o médico que lhe acompanha – Dr. Vander Fernandes – indicou o tratamento com o medicamento
Benlysta 600 mg,
a cada 28 (vinte e oito) dias.

A Agravada afirmou que, ao requerer administrativamente a cobertura do tratamento, a Agravante indeferiu por que não havia sido implementado o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos ambulatoriais (ID. 48703806 – ação principal).

Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência, ocasião em que o Juiz acolheu o pedido liminar e determinou que a Agravante fornecesse o fármaco prescrito pelo médico, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais) para cada negativa da operadora de plano de saúde.

A decisão ensejou a interposição do vertente recurso.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, em razão do quadro clínico da Agravada (Lúpus Eritemato Sistêmico – CID M-32), foi lhe indicada o uso do medicamento
Benlysta 600mg,
na seguinte forma:
SF 0,9%, 250ml por EV em 60 minutos, a cada 28 dias
(ID. 48703803 - ação principal)
.

Da negativa de cobertura encartada no ID. 48703806, observa-se que a recusa se deu em razão do não implemento do prazo de carência para procedimentos ambulatoriais, o qual é de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data de contratação (15/12/2020).

É cediço que o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1396523/DF. Rel. Des. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 01/04/2019. Publicado no DJe em 09/04/2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1326316/DF. Rel. Des. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 22/10/2018. Publicado no DJe em 25/10/2018).

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a Agravada já fazia uso do medicamento
Benlysta 520mg
, o qual estava sendo custeado pela Operadora de Plano de Saúde Agravante desde 05/2017, em razão do vínculo oriundo do contrato firmado entre as partes, registrado sob n.o 09700022004861907, ocorre que este contrato foi encerrado.

Consta, ainda, que a Agravada, em 15/12/2020, contratou novo plano com a Operadora Agravante, agora sob n.o 056.0011.149000.23-6, o qual é objeto dos autos.

Dessume-se do Laudo Médico encartado no ID. 48703804 (autos de origem), lavrado em 05/02/2021 pelo médico reumatologista (Dr. Vander Fernandes - CRM 2996) que, após várias tentativas de tratamento, somente com o fármaco
Benlysta
foi possível o controle da doença que acomete a Agravada (Lúpus Eritematoso Sistêmico).

O profissional ainda fez constar que a medicação é de alto custo, de uso parenteral e não é disponibilizada na rede do SUS. O médico alertou, ainda, que sem o tratamento
"
é certo que haverá a reativação da doença podendo comprometer órgãos nobres como rins, sangue, de forma grave e por vezes letal"
.

Nesse prisma, em sede de cognição sumária, ficou demonstrada a urgência do tratamento prescrito à Agravada e torna obrigatório o custeio pela operadora do plano de saúde, até prova em contrário, conforme reza o art. 35-C da Lei 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à vida da Agravada, de modo que a alegação da Agravante de que o tratamento não está coberto em razão do prazo de carência viola os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, motivo pelo qual deve ser afastada tal argumentação, até que sobrevenha a completa instrução do processo.

Cumpre ressaltar que não se trata de declarar nula, desde logo, a cláusula contratual que estipulou o prazo de carência, posto que ela é perfeitamente válida, mas de aplicação da exceção prevista em lei, qual seja, flexibilidade do prazo de carência em casos de comprovada necessidade, pelo menos até a completa instrução probatória.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – LÚPUS ERITEMATOSO DISSEMINADO – FÁRMACO BELIMUMABE (BENLYSTA) – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO AMPLAMENTE CONFIGURADA – PRESENTE O PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – LAUDO MÉDICO – TUTELA ANTECIPADA – MANUTENÇÃO – ASTREINTES – VALOR FIXADO DE FORMA RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Justificativa a concessão da medida antecipatória, pois, em cognição sumária, foi demonstrada a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil ao processo. A probabilidade do direito da agravada resta amplamente demonstrada, posto que em conformidade com a mais recente jurisprudência pátria. O relatório médico encartado nos autos demonstra cabalmente a necessidade urgente de tratamento, tendo em vista a gravidade da doença e o fato de encontrar-se em progressão. Presentes os requisitos elencados no art. 300 do Código de Processo Civil, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada. (...) (TJ-PR- AI: 00289194620218160000, Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 24/08/2021, 8.a Câmara Cível, Data de Publicação: 24/08/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AMPLIAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR DE PRECLUSÃO AFASTADA – MÉRITO – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE LÚPUS ERIMATOSO GRAVE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – FÁRMACO NECESSÁRIO – MULTA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO. Não há que se falar em preclusão, eis que a primeira decisão que deferiu a tutela de urgência versava acerca de pedido de “fornecimento do medicamento BENLYSTA 500MG” e a decisão ora hostilizada trata acerca da ampliação do supracitado “decisum” para que a agravante forneça medicamento BENLYSTA 800MG, postulado pela agravada. Comprovada a existência dos requisitos exigidos, há de ser concedida a tutela de urgência pleiteada (art. 300 do CPC). Diante de expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento para doença acobertada pelo plano de saúde. (...) (TJ-MS – AI: 14114545020218120000, Relator: Marco André Nogueira Hanson, Data de Julgamento: 24/08/2021, 2.a Câmara Cível, Data de Publicação: 30/08/2021).

Feitas essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão hostilizada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/10/2021