Tribunal: TJMT
Processo: 0004567-19.2013.8.11.0008
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM CUSTEAR EXAMES CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, mas não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, considerando abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0004567-19.2013.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAURICIO SANTOS BRUNO - CPF: 733.360.411-04 (APELADO), MICHELE JULIANA NOCA - CPF: 697.818.341-53 (ADVOGADO), LUCILENE DOS SANTOS BRUNO - CPF: 481.877.551-72 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUCILENE DOS SANTOS BRUNO - CPF: 481.877.551-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM CUSTEAR EXAMES CONFORME RECOMENDAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, mas não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, considerando abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 0004567-19.2013.8.11.0008

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

MAURICIO SANTOS BRUNO
representado por sua curadora

LUCILENE DOS SANTOS BRUNO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da Primeira Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres-MT,
Dr. Silvio Mendonça Ribeiro Filho
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MAURICIO SANTOS BRUNO
representado por sua curadora

LUCILENE DOS SANTOS BRUNO
, que julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a requerida à obrigação de arcar com os custos necessários para a realização do estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA. Além disso, condenou a cooperativa ao pagamento de custas, despesas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85 §2o do CPC.

Em suas razões, a apelante sustenta que houve a inobservância das cláusulas contratuais firmadas entre as partes; que não há que se falar em aplicação do Código de Defesa do Consumidor quando existe norma específica para os casos do plano de seguros privados de assistência à saúde, qual seja a Lei no 9.656/98; que a aplicação do CDC deve ser subsidiária, a teor do disposto no art. 35-G, da Lei no 9.656/98.

Defende a legalidade da exclusão de atendimento em hospital não credenciado e fora da abrangência do contrato entabulado, pontuando que:
“O vínculo contratual pactuado entre as partes e a legislação especifica dos planos de saúde preveem os parâmetros para a cobertura do serviço médico hospitalares, obrigando a contratada, ora apelada a prestar assistência médica aos usuários ligados à pessoa jurídica mencionadas nos termos da legislação de regência e em conformidade com o pacto contratual estabelecido”.
(sic)

De outra parte, alega não ter o dever de pagar tratamento efetivado perante hospitais/laboratórios não credenciados, como ocorre na espécie. Contudo, pondera que, em caso de entendimento diverso, requer que o custeio do tratamento seja efetivado pelo valor de tabela, conforme previsão contratual para casos excepcionais.

Assim sendo, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação do recorrido ao pagamento de honorários advocatícios (Id 71975953).

Contrarrazões apresentadas no Id 71975966, rechaçando os argumentos da parte recorrente e postulando pelo desprovimento deste recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida,
opina pelo desprovimento do recurso. (Id 88085473)

Preparo recolhido (Id 71975959).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
MAURICIO SANTOS BRUNO
representado por sua curadora

LUCILENE DOS SANTOS BRUNO
ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando ordem judicial obrigando a requerida em arcar com os custos necessários para a realização de exames no Laboratório Fleury, em São Paulo, solicitado pela
Dra. Angeline Crivelatti – CRM 4602
, médica hematologista que o assiste.

Consta na inicial que o autor possui deficiência mental e no ano de 2009 realizou uma cirurgia de sigmatoide, em razão de obstrução intestinal, sendo que em de 2012 fez colostomia.

Prossegue aduzindo que :
“Que possui distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos. Para apurar razões da hemorragia, foi solicitado estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA, foi solicitada a realização do exame do Laboratório Fleury, em São Paulo, pelo fato de que no Estado de Mato Grosso não faz esse tipo de exame.”
(sic)

Afirma, ainda, que o mencionado exame foi negado por parte da Unimed Cuiabá, sob a justificativa de que o laboratório requerido não era conveniado junto ao Plano de Saúde da mencionada operadora.

Após regular processamento do feito, o Magistrado julgou procedente a pretensão autoral, no qual insurge-se a apelante, em suma, defendendo não ter o dever de pagar tratamento efetivado perante hospitais/laboratórios não credenciados.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA –
RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão”
(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que o autor/recorrido é
portador de deficiência mental, tendo realizado cirurgia para fixação de sigmoide em decorrência de obstrução intestinal e, também colostomia, apresentando distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos. E, para o fim de apurar as razões destes, foi solicitado um
estudo de função plaquetária pelo PFA, fibrogênio, fator II, V, VII, IX, X, XII e XIII, fator de Von Willebrand, cofator da Ristocetina e AP e INR + TTPA
, a serem realizados no Laboratório Fleury em São Paulo, porque não disponibilizados aqui no Estado de Mato Grosso.

Todavia, o mencionado exame foi negado por parte da Unimed Cuiabá, ora apelante, sob a justificativa de que o laboratório Fleury não era conveniado junto ao Plano de Saúde da mencionada operadora.

Entretanto, em que pese os argumentos apresentados pela recorrente
de que o hospital não é credenciado ao plano de saúde, este não deve prosperar, haja vista que não há comprovação nos autos de que havia rede credenciada neste Estado apta a realizar os pretendidos exames, ônus que lhe incumbia nos termos do artigo 373, II do CPC.

No caso, restou demonstrado a necessidade da realização dos exames alhures mencionados, para investigação das causas de
distúrbio de coagulação grave, com sangramentos espontâneos que acometia, na época, o apelado
, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária, diante da
situação de urgência e emergência com risco de perigo ao paciente.

Quanto ao ponto, o Juízo
a quo
fez as seguintes ponderações, as quais entendo são merecedoras de destaque,
in verbis
:

“(...)Com efeito, não poderia a requerida, de forma unilateral, eximir-se da obrigação de cobrir os custos necessários para a realização dos exames médicos sob a alegação de que o local onde o paciente iria realizar os exames não era credenciado pela administradora do plano configura abusividade a restrição ao tratamento médico do paciente, já que o local da realização do exame foi indicado pelo médico assistente justamente porque seria o único laboratório que teria a possibilidade de aferir o diagnóstico do paciente, em razão dos modernos métodos científicos utilizados nos exames.

Quanto à exclusão do laboratório do rol dos credenciados pelo plano de saúde do paciente era ônus da administradora do plano comprovar nos autos que o laboratório Fleury não estava credenciado pela administradora para realizar procedimentos ou exames por meio do plano contratado pelo paciente (art. 373, II, do CPC), o que não ocorreu nos autos. O contrato juntado às fls. 158/178 não especifica essas informações.

Assim, estando o procedimento coberto pelo contrato, fato que tornou-se incontroverso nos autos, negar cobertura ao procedimento solicitado pelo paciente significa negar cobertura ao tratamento da própria doença.

Além disso, a negativa da administradora afronta o direito material do menor, com ofensa à boa-fé objetiva, com destaque ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir o tratamento a ser utilizado pelo paciente (AgRg no AREsp 345.433/PR).”

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
EXAMES PRESCRITOS E SOLICITADOS POR MÉDICO ASSISTENTE - NEGATIVA DA COBERTURA – DEMONSTRADA - ATO ILÍCITO – INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 373, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I – Embora insista no desacerto da sentença recorrida, através dos documentos carreados aos autos, mormente a cópia da Guia de Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia de id. 88616478, restou demonstrada a negativa da ré, ora apelante, em autorizar os exames requeridos pelo médico assistente do autor, ora apelado.

II -Como o autor, ora apelado, comprovou o fato constitutivo do seu direito, competia à ré, ora apelante, demonstrar algum fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito perseguido, do que não se desincumbiu, conforme preceito expresso do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil”
(N.U 1006392-66.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2021, Publicado no DJE 08/07/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
EXAME DE PAINEL GENÉTICO COMPLETO DE EPILEPSIA - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
- DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I - O STJ concluiu que os planos de saúde se submetem as disposições do CDC, tanto é que referida matéria restou devidamente pacificada através da Súmula 469 do STJ
: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e do direito constitucional à saúde.

II- A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa injustificada da operadora em autorizar procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, autoriza a indenização por danos morais.
Quantum
mantido”
(N.U 1008347-16.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2021, Publicado no DJE 27/06/2021)

Com essas considerações, correta a sentença do juízo
a quo
que condenou a apelante à obrigação
de arcar com os custos necessários para a realização dos exames
,
conforme prescrição médica.

Diante d
o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Por consequência,
majoro
os honorários recursais a serem suportados pela recorrente para o percentual de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021