Tribunal: TJMT
Processo: 0001756-79.2016.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
APELANTE(s):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(s):
NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS – HIPÓTESE DE PROCEDIMENTO COMPLEXO QUE ENVOLVE ATUAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA ÁREA DA MEDICINA E DA ODONTOLOGIA – CONSTATAÇÃO – DEVER DE COBERTURA DE PARTE DO TRATAMENTO - DANO MORAL – NÃO CARACTERIZAÇÃO - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL QUE NÃO GERA A OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, da perícia médica restou constatada a complexidade do procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial realizado pela autora em que se faz necessária a atuação de profissionais das áreas da medicina e da odontologia, de se reconhecer a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde no custeio desta parte do procedimento.
Por outro lado, de ser desobrigada do ônus ao custeio de implantes dentários, procedimento este, sob a execução exclusiva de odontólogo, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída do contrato firmado pelas partes e que sequer encontra guarida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A negativa de cobertura de tratamento e/ou procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001756-79.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NOERLI DAS GRACAS SPNESKI SPEROTTO - CPF: 423.530.419-49 (APELADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO), UBIRAJARA GALVAO DE OLIVEIRA - CPF: 760.336.198-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(s):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(s):

NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PROCEDIMENTO BUCOMAXILOFACIAL - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL QUE VEDA TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS – HIPÓTESE DE PROCEDIMENTO COMPLEXO QUE ENVOLVE ATUAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA ÁREA DA MEDICINA E DA ODONTOLOGIA – CONSTATAÇÃO – DEVER DE COBERTURA DE PARTE DO TRATAMENTO -
DANO MORAL – NÃO CARACTERIZAÇÃO - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL QUE NÃO GERA A OBRIGAÇÃO DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, da perícia médica restou constatada a complexidade do procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial realizado pela autora em que se faz necessária a atuação de profissionais das áreas da medicina e da odontologia, de se reconhecer a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde no custeio desta parte do procedimento.

Por outro lado, de ser desobrigada do ônus ao custeio de implantes dentários, procedimento este, sob a execução exclusiva de odontólogo, cuja cobertura encontra-se expressamente excluída do contrato firmado pelas partes e que sequer encontra guarida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A negativa de cobertura de tratamento e/ou procedimento em observância de cláusula contratual não se revela suficiente para causar ofensa anormal à personalidade, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(s):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(s):

NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada,
ajuizada por
NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, nos termos do art. 487, I, do CPC/15,
para:

a) confirmar a tutela deferida
initio litis
;

b) determinar que a requerida promova o custeio dos materiais determinados para a cirurgia pretendida pela autora, nos moldes prescritos pelo médico responsável;

c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença.

E ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos dos artigos 82, § 2o e 85, §2o, incisos I a IV, do CPC/15.

Sustenta a cooperativa médica/recorrente que a sentença merece ser reformada, pois proferida em discordância com o ordenamento jurídico e com a legislação aplicável à matéria.

Afirma que os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos por norma específica, qual seja, a Lei no 9.656/98, a qual estabelece as diretrizes, direitos e deveres das operadoras e dos consumidores. Assim, a seu ver,
in casu,
deve ser aplicado o princípio da especialidade da matéria, de modo que a norma específica dos planos de saúde (Lei no 9.656/98) prevaleça sobre a legislação consumerista (Lei no 8.078/90).

Alega que o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora – BUCOMAXILOFACIAL – fora prescrito por profissional da odontologia. Assim, a seu ver, não pode ser compelida a custear os honorários do cirurgião dentista se o contrato avençado traz coberturas apenas no seguimento médico/hospitalar.

Aduz que, não havendo uma contratação adicional, como não houve, no presente caso, a
cobertura contratual obrigatória dos planos de saúde equivale ao estabelecido no rol de procedimentos da ANS, o que permite à operadora do plano de saúde elaborar cálculo atuarial que define o preço das mensalidades correspondentes.

Assim, no seu entender, de se entender válida e eficaz a cláusula que exclui a cobertura de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, pois foi livremente pactuada entre as partes, assegurando ainda que não há qualquer abusividade no fato de não custear cirurgias odontológicas não contratadas, como aconteceu no caso dos autos.

No que se refere à ocorrência de dano moral, aduz
que a parte que pleiteia a indenização deve comprovar a existência do dano ou mesmo dos efeitos prejudiciais à sua imagem e honra, não sendo suficientes a mera alegação ou conjecturas de que a situação tenha lhe trazido prejuízos de ordem moral,
muito mais ainda quando o tratamento que pleiteia não apresenta cobertura contratual.

Nesse sentido, afirma a existência de precedentes do colendo STJ no sentido de que o inadimplemento do contrato, por si só, não dá margem ao dano moral, o qual pressupõe ofensa anormal à personalidade do agente lesado.

Ressalta, ademais, ser lícita a negativa da cobertura do procedimento pleiteado, pois agiu nos limites do contrato e das diretrizes de utilização da ANS, assim ausente ilicitude, não subsiste o dever de indenizar por danos morais.

Alternativamente, pleiteia a redução do valor arbitrado pelos danos morais, fixado em dissonância com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

Pugna, caso mantida a condenação em dano moral, pela correção do marco inicial dos juros de mora, para que sejam aplicados a partir de seu arbitramento e não do evento danoso como determinou o magistrado sentenciante.

Contrarrazões, pelo desprovimento do recurso – ID no 75360039.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELANTE(s):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(s):

NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Dos autos se extrai que a autora NOERLI DAS GRAÇAS SPNESKI SPEROTTO é beneficiária do contrato de assistência à saúde firmado em 01/02/1996, entre SOCIEDADE PESTALOZZI DE CUIABÁ e a requerida UNIMED CUIABÁ, contrato no 056 4473.000430.00-3 (ID no 75360014/75360015) e aditivos subsequentes (ID no 75360021).

Assim, r
esta incontroversa
a relação jurídica entre as partes da demanda.

Consta que a requerente apresenta LESÃO RADIOLÚCIDA EM MAXILA, ASSOCIADA À ATRESIA ALVEOLAR EM MAXILA (CID-K01.0 e K01.1). Assim, pelo odontólogo Dr. Everton José da Silva, especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, foi-lhe prescrito o procedimento de reconstrução parcial da maxila com enxerto ósseo + exérese de tumor e cisto + remoção do enxerto ósseo ilíaco - ID no 75360015.

Ocorre que a requerida recusou-se a fornecer o procedimento nos moldes pretendidos pela autora, alegando, em síntese, tratar-se de procedimento para implantes dentários, os quais não possuem amparo contratual, mormente em razão de se tratar de contrato de assistência médica e hospitalar.

Assim, tais circunstâncias a desobrigariam de autorizar/custear o referido tratamento/procedimento à autora por se tratar de assistência odontológica.

Dos autos se vê que, em razão da negativa, a autora ajuizou a ação de origem e pleiteou pela antecipação de tutela, a qual foi deferida
initio litis
, e, ratificada na sentença objeto do recurso ora analisado.

Ao final, com a sentença, além da determinação para custear o procedimento BUCOMAXILOFACIAL, a requerida foi condenada também ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) e ao pagamento dos honorários advocatícios, estes arbitrados
em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento da obrigatoriedade de a operadora do plano de saúde UNIMED CUIABÁ ao custeio/cobertura do procedimento cirúrgico BUCOMAXILOFACIAL pleiteado pela autora,
indicado pelo especialista que a acompanha, contudo, não previsto no contrato firmado entre as partes, nem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
verbis
:

Art. 35-G
. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Nessa toada, perfeitamente aplicável à espécie o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina que
a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
. g.n.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes por ocasião da celebração da avença.

Desta feita, ao menos a princípio, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão.

Assim, partindo dessa ideia, do contrato entabulado entre as partes constante do ID n

o 75360014, observa-se na
cláusula 8a alínea “f”
, a seguinte previsão:

Do que se vê em linhas acima, em cláusulas objetivamente redigidas,
com o destaque exigido pelo §4o do art. 54 do CDC, o plano de saúde adquirido pela autora expressamente prevê a exclusão de custeio de tratamento odontológico, eis que se trata de plano restrito a coberturas médico hospitalares, como são, usualmente, ou mais corriqueiramente, a grande maioria dos planos ofertados pelas operadoras de saúde.

Desta feita, a partir desta constatação, resta a análise acerca do procedimento pretendido pela autora/apelada – cirurgia BUCOMAXILOFACIAL – se se caracteriza como procedimento odontológico ou procedimento que deverá ser realizado a cargo de especialistas da medicina e ainda, acerca da necessidade de ambiente hospitalar para realização do ato.

Nesse sentido, do laudo elaborado pelo perito do juízo, Prof. Dr. Ivo Antonio Vieira, acostado no ID no 75360024, possível inferir algumas conclusões, as quais utilizo para subsidiar meu voto, senão vejamos:

[....]
a pericianda informa que teve problemas de reabsorção óssea nos ossos da face, com perda de parte dos alvéolos dentários. De evolução longa e com tratamentos infrutíferos. Mas informa que tem mieloma múltiplo em evolução desde antes da indicação da cirurgia de enxertia
[...]
.

Na conclusão do laudo pericial se observa:

Na parte em que responde os quesitos formulados pela requerida UNIMED CUIABÁ:

E ainda:

Do que se vê, o procedimento realizado pela autora é “extremamente complexo”, nas palavras do próprio perito, e a depender da lesão, implica na intervenção de vários profissionais médicos (ortopedista, cirurgião plástico, otorrinolaringologista, oncologista), além da necessidade confirmada de realização em ambiente hospitalar.

Assim, demonstrado pelo laudo pericial que se trata de procedimento cirúrgico por profissionais da área da medicina, devendo sim ser custeado pela operadora de plano de saúde, na parte da cirurgia BUCOMAXILOFACIAL realizado pela autora.

Contudo, ainda da análise do referido laudo, o perito denuncia também a participação em outra fase do tratamento, de cirurgião dentista para realização dos implantes dentários da autora, sendo que nesta fase do procedimento, de fato, não possui cobertura contratual, ao revés, possui vedação expressa no plano contratado pela autora/apelada.

Vejamos o que relatou o perito ao responder aos quesitos no 05 e 06:

5
– Queira o Sr Perito especificar do que se trata o tratamento solicitado? Comente:

R.
foi solicitado procedimento cirúrgico para realizar a enxertia óssea em ossos maxilares para posterior implantação de dentes; os dois procedimentos foram feitos.

6
– Tem caráter exclusivamente odontológico?

R
. Foi realizado por odontólogo não credenciado junto à cooperativa de trabalho médico UNIMED. Mas, trata-se de enxertia óssea sendo este procedimento de competência de médico otorrinolaringologista; a implantação de dentes é de competência de odontólogo.

Com efeito, à hipótese, de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio da parte do procedimento afeta à área da odontologia (implantes dentários), mormente em razão da existência de vedação/exclusão no contrato e de tal procedimento sequer constar do
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,
editado pela ANS.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS";
b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Como também salientado no precedente invocado,
não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo
", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 4.
O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado"
(SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente". 5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.). Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo. Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA. 1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas"
. 2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) g.n.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. 1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual. 2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). 3.
Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020
). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020) g.n.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, não vislumbro razoável exigir da requerida/operadora de plano de saúde o custeio da totalidade do procedimento BUCOMAXILOFACIAL, desobrigando-a da parte relativa aos implantes dentários, expressamente vedados no contrato firmado entre as partes desta demanda.

Quanto ao reconhecimento da ocorrência de dano moral,
in casu
, perfilho do entendimento segundo o qual se a recusa da operadora não se revela infundada, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do beneficiário do plano, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade da autora/apelada.

Muito mais diante das especificidades do caso dos autos, em que não fora reconhecida a obrigatoriedade de cobertura de parte do tratamento/procedimento vindicado pela autora.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.
DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO AFONSA MENDONÇA DA SILVA - INTERDITA (AFONSA) ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra UNIMED BH - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), alegando injusta recusa a custear tratamento de fisioterapia domiciliar. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, declarando a ineficácia, em relação a AFONSA, da cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos domiciliares, determinando que UNIMED autorize as sessões de fisioterapia domiciliar, sob pena de multa diária, bem como condenando esta ao ressarcimento de todas as sessões de fisioterapia custeadas por AFONSA (e-STJ, fls. 271/276). Interpostas apelações por UNIMED e AFONSA, o Tribunal mineiro deu-lhes parcial provimento, em acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 428):

[...]

Inconformada, AFONSA interpôs recurso especial com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, sustentando a ocorrência de violação dos arts. 489, §1o, 1.022 do NCPC, 186, 187, 927 do CC/02, 14 do CDC e divergência jurisprudencial, aduzindo, em síntese, que (1) o acórdão recorrido foi omisso, por não apreciar a alegação de que a dor sofrida pela vítima, em decorrência de suas enfermidades, caracterizava dano moral; (2) o julgado incorreu em contradição com a prova dos autos e com seus próprios fundamentos; e (3) a injusta negativa de cobertura enseja dano moral in re ipsa.

UNIMED ofereceu contrarrazões (e-STJ, fls. 525/530) Em juízo de admissibilidade, a vice-presidência do Tribunal mineiro inadmitiu o apelo nobre ante a ausência de ofensa ao art. 1.022 do NCPC, a incidência da Súmula no 7 do STJ e a inexistência de cotejo analítico entre os julgados. Dessa decisão, foi interposto o presente agravo em recurso especial, no qual foi refutada a aplicação dos referidos óbices.

Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 571/580).

É o relatório.

DECIDO.

O recurso não comporta acolhimento.

[...]

(2) Dos danos morais A Terceira Turma do STJ pacificou o entendimento de que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado, caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde
.

Nesse entendimento, os recentíssimos julgados:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...)

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.”

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017 - sem destaque no original)

[.
..]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo desprovido. (AgInt no AREsp 983.652/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 2/2/2017 - sem destaque no original) Na hipótese dos autos, o Tribunal mineiro manteve a ineficácia de cláusula contratual que excluía o tratamento fisioterápico domiciliar pleiteado, reconhecida na sentença. Nessa linha, é de se reconhecer que, embora injusta a recusa, a discussão perpassava a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, sendo inviável a reforma do acórdão recorrido para reconhecer a existência dos danos morais no caso concreto.

Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5o do NCPC c/c art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda no 22 de 16/03/2016, DJe 18/03/2016), CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Intimem-se
. Brasília, 16 de setembro de 2019. (

AREsp 1464124,
MINISTRO MOURA RIBEIRO, Relator, julgado em 16/09/2019, publicado em 18/09/19)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).
PLANO DE SAÚDE. O TRIBUNAL DE ORIGEM ASSENTOU A PREMISSA DE QUE A SITUAÇÃO RETRATADA NOS AUTOS NÃO CONFIGUROU DANO MORAL, UMA VEZ QUE A RECUSA DE COBERTURA SE EMBASOU EM CLÁSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(AgInt no REsp 1761650/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) g.n.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
da requerida para reformar em parte a sentença a fim de desobrigá-la do custeio de parte do procedimento pretendido pela autora/apelada, especificamente a relativa aos implantes dentários, e para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Assim, diante do resultado deste julgamento em que a parte autora sucumbiu na maior parte de seus pedidos, redistribuo os honorários advocatícios, ficando 60% (sessenta por cento) a cargo da parte autora e 40% (quarenta por cento) a cargo da requerida.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021