Tribunal: TJMT
Processo: 1013070-55.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-15

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1013070-55.2021.8.11.0000 – Capital
Agravante: H. G. N. M. de O, representado por Jessica Morais de Oliveira
Agravada: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013070-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), H. G. N. M. D. O. - CPF: 105.784.321-02 (AGRAVANTE), JESSICA MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 036.842.341-76 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JESSICA MORAIS DE OLIVEIRA - CPF: 036.842.341-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1013070-55.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:
H. G. N. M. de O, representado por Jessica Morais de Oliveira

Agravada:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal interposto por Heitor Gabriel Nurielle Morais de Oliveira, representado por sua genitora Jessica Morais de Oliveira, em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Capital, que nos autos da ação de obrigação de fazer que move contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos, indeferiu o pedido de tutela de urgência concernente na determinação do tratamento indicado pelo plano de saúde.

Aduz o agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois conforme restou demonstrado, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global e, diante da situação necessita de forma imediata iniciar tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Menciona que ao pretender o custeio do tratamento junto ao plano de saúde, obteve a negativa sob o argumento que os tratamentos não constam no rol de cobertura. Requer a reforma da decisão para que seja concedida a tutela de urgência.

Assevera que o indeferimento da tutela recursal pretendida poderá ocasionar danos irreparáveis à sua saúde, pugnando pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi deferida (id. 95425544).

As informações não foram prestadas (id. 97850496).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 97689992).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller (id. 107384470), opinou pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 09 de dezembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1013070-55.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:
H. G. N. M. de O, representado por Jessica Morais de Oliveira

Agravada:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos

V O T O

Cinge-se dos autos que Heitor Gabriel Nurielle Morais de Oliveira, representado por sua genitora Jessica Morais de Oliveira ajuizou ação de obrigação de fazer contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos, aduzindo que é usuário de plano de saúde fornecido pela ré, discorrendo que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global. Menciona que a equipe médica responsável pelo seu tratamento prescreveu psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional BOBATH, psicomotricidade, equoterapia e musicoterapia. Contudo, obteve a negativa na autorização e cobertura dos tratamentos prescritos.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, pugnando pela concessão da tutela de urgência, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização do procedimento recomendado.

O pleito foi indeferido pela douta magistrada
a quo
(id. 95098996).

Contra essa decisão insurge o agravante, asseverando, em suma, que restou comprovado nos autos a necessidade do tratamento indicado pela equipe médica, asseverando que a manutenção da decisão recorrida ocasionará danos irreparáveis à sua saúde

Pois bem. Inicialmente,

mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravante demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante a apresentação do relatório médico (id.54779390 – autos de origem), da avaliação comportamental (id. 54779381 – autos de origem) e as negativas do plano de saúde para a cobertura do tratamento indicado (id. 54779384 e 54779385). Restou evidenciado, ainda, o perigo de dano, visto que, conforme consta no relatório médico “
verifica-se a necessidade de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional capacitada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, especificamente em Transtornos do Espectro Autista

- ABA (Applied Behavior Analysis). Atrasar o início do acompanhamento multiprofissional pode gerar sequelas irreversíveis em seu desenvolvimento
”.

Além disso,
o tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.

No que tange a negativa da autorização e custeio do tratamento albergada no rol de procedimentos da ANS, saliento que recentemente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato, confira:

Neste sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, Terceira Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Portanto, diante da negativa da agravada, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravante, sobretudo em seu desenvolvimento motor por se tratar de uma criança de tenra idade.

Nesse sentido, já se posicionou esta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE
AUTISMO
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO
ABA
– PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR
MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
”. (Rai n. 1027015-46.2020.8.11.0000, Rela. Desa.

Antonia Siqueira Gonçalves, j. 14.04.21).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravante, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“
Percebe-se, portanto, que a alegação de que não existe previsão de cobertura contratual para o tratamento receitado, bem como da ausência de previsão dos tratamentos requestados no Rol de Resoluções da ANS ou a inexistência de risco ao resultado útil do processo não deve subsistir frente a recomendação do médico especialista, bem como o direito à saúde sobrepujaria cláusula de adesão restritiva com fins a assegurar o eficiente amparo à vida.

Assim, à míngua do esposado, o parecer é pelo provimento do agravo, a fim de reformar a decisão agravada para que seja determinado à operadora de plano de saúde a obrigação de custeio dos tratamentos supradescritos
”. (id. 107384470).

Destarte, a MMa Juíza não agiu com o costumeiro acerto ao indeferir a tutela de urgência pretendida pelo agravante.

Por certo que a questão deverá ser submetida à melhor análise no processo originário, todavia, nessa quadra processual, a negativa de cobertura do tratamento indicado albergado na ausência de previsão no rol da ANS, é insustentável diante da demonstração em contrário apresentada pela recorrente.

Assim, deve ser reformada a decisão recorrida, ante a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, confirmo a tutela recursal concedida no id. 95425544, ressaltando que eventual descumprimento da determinação judicial deverá ser alegada na instância de origem.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO
.

Cuiabá, 09 de dezembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021