Tribunal: TJMT
Processo: 1000923-90.2019.8.11.0024
Órgão julgador: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-11-23
Data de publicação: 2021-11-25

Ementa:
RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO INDIVIDUAL. ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE DO REAJUSTE COM CONSEQUENTE PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS. IMPERATIVA NECESSIDADE DE CÁLCULOS ATUARIAIS. POSICIONAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PROCEDIMENTO INCOMPATÍVEL COM O RITO SUMARÍSSIMO DOS JUIZADOS ESPECIAIS. EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. RECURSO PREJUDICADO.
1. Tratam-se de Recursos Inominados em face da sentença que julgou procedente o pedido de revisão de contrato de plano de saúde individual/familiar nos autos da ação declaratória e indenizatória, em que a requerente questiona o reajuste aplicado por faixa etária. Na inicial, pleiteou a nulidade dos reajustes, nulidade da cláusula contratual que determina a majoração da mensalidade por faixa etária, o ressarcimento em dobro dos valores cobrados indevidamente a maior, havendo ainda pedido liminar para redução do quantum pago mensalmente.
2. O STJ, reiteradamente, vem cassando as decisões sem amparo em prova pericial para constatação de eventual abusividade, pois “a matéria não é exclusivamente de direito e da inexistência de instrução processual, acolhendo-se o pedido sucessivo e aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula n. 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que se apure concretamente eventual abusividade dos substanciosos percentuais de reajustes verificados, notadamente com a necessária produção de prova pericial atuarial. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1916567 SP 2021/0012071-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 07/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2021)
3. Nestes termos, o reconhecimento da complexidade com a consequente extinção da presente reclamação sem resolução do mérito, nos termos dos artigos 3o, caput, e 51, inciso II, da Lei no 9.099/95. Por conseguinte, resta prejudicada a análise do recurso inominado.
4. Sentença anulada. Recursos prejudicados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000923-90.2019.8.11.0024
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO]

Parte(s):

[SERGIO BENETTI - CPF: 531.925.408-34 (RECORRENTE), CLEILSON MENEZES GUIMARAES - CPF: 621.240.481-04 (ADVOGADO), LUCA DA SILVA LUZARDO - CPF: 694.916.581-15 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recurso Inominado interpostos por ambas as partes em face da sentença prolatada nos autos do processo em epígrafe, que teve o seguinte trecho dispositivo:

“condenar a reclamada a pagar à parte reclamante o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
a título de indenização por danos morais, que deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE, desde o seu arbitramento, conforme súmula 362 do STJ, e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, bem como Determino que a reclamada promova o reajuste nas mensalidades do autor a partir de janeiro de 2015 ao percentual máximo acumulado no período seria de
58,02%
. Por pertinência, deixo de apreciar os demais pedidos, posto que estes se apresentaram como genérico e/ou ilíquido que impossibilitou a apreciação por este juízo de direito.”

Inconformado com o resultado da sentença em relação ao pedido de restituição dos valores pagos, o Reclamante busca a condenação da Reclamada ao pagamento em dobro dos valores indevidamente cobrados.

Por sua vez, o Bradesco Saúde suscita, em preliminar, a incompetência do juízo em razão da complexidade da causa, pugnando pela nulidade da sentença e a extinção do processo, pois alega que para provar a legalidade das cobranças é necessária a prova pericial com a metodologia dos cálculos atuarias aplicados e a evolução dos valores no decurso de tempo, levando, inclusive, a incidência de fatores econômicos e sociais durante o período. No mérito, informa que o contrato de seguro de saúde discutido nos autos foi firmado anteriormente à vigência da Lei no 9.656/98 e, ainda, não é “adaptado”, o qual foi expressamente pactuados os reajustes em relação às faixas etárias, conforme disposto na cláusula 15 das Condições Gerais da Apólice, razão pela qual busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões apresentadas por ambas as partes.

V O T O R E L A T O R

V O T O S V O G A I S

VOTO-VISTA

Colendos Pares,

Esta magistrada formulou pedido de vista em anterior sessão de julgamento para melhor análise do feito.

O caso posto a julgamento se refere a suposta ocorrência de aumentos sucessivos e abusivos praticados pelo plano de saúde do autor, sendo somente no ultimo aplicado uma percentual de aproximadamente 139,49% (cento e trinta e nove virgula quarenta e nove por cento), em razão da faixa etária, conforme históricos de pagamento juntados. A parte promovida, por sua vez, sustenta que a parte promovente é titular de um seguro-saúde, Plano 0091 – Quarto, com início de vigência em 08.03.1995, ou seja, em data anterior a Lei no 9.656/98 e não adaptada até a presente data e que os aumentos teriam sio praticados de acordo com o contrato entabulado em consonância com os ditames da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, Código de Defesa do Consumidor e Estatuto do Idoso.

O magistrado
a quo
julgou a pretensão inicial parcialmente procedente e condenou a parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) e a “promova o reajuste nas mensalidades do autor a partir de janeiro de 2015 ao percentual máximo acumulado no período seria de
58,02%
”.

O magistrado Relator, acolheu a preliminar de incompetência por necessidade de perícia atuarial, nos seguintes termos:

Tratam-se de Recursos Inominados em face da sentença que julgou procedente o pedido de revisão de contrato de plano de saúde individual/familiar nos autos da ação declaratória e indenizatória, em que o requerente questiona o reajuste aplicado nas cobranças mensais, alegando abusividade.

Na inicial, pleiteou a nulidade dos reajustes praticados pela Reclamada em razão da mudança de faixa etária de segurado idoso, o ressarcimento em dobro dos valores cobrados indevidamente a maior, havendo ainda pedido liminar para redução do quantum pago mensalmente. Como prova juntou aos autos, tão somente os boletos de cobrança emitidos a partir de agosto/2014.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes para declarar a abusividade nas cobranças do referido seguro de saúde.

Na contestação, a Reclamada defende a realização da prova pericial técnica, pois alega ser necessário para comprovar a existência de aplicação de reajustes nos prêmios em percentual previsto no contrato pactuado entre as partes ou aplicado pela ANS, obedecendo os limites contratados e as cláusulas contratuais pactuadas.

Analisando os autos, constata-se que não há documentos suficientes para aferir eventual abusividade na aplicação dos percentuais de reajuste por faixa etária e, ainda, os reajustes anuais por Variação de Custos Médicos Hospitalares (VCMH), o que somente poderia ser ilidido por perícia atuarial, com metodologia própria para tal situação.

Cumpre salientar que para aferir eventual abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde, em virtude da alteração de faixa etária do usuário, sem haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração do percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade conforme a inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais, conforme decisão firmada pelo STJ, no AgInt no REsp 1902493 / SP, de Relatoria do Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA.

Ressalta-se, que o STJ considera que “o reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, ante a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado”.

No caso dos autos, destaca-se que os reajustes aplicados na apólice do seguro estão discriminados na cláusula 15 das Condições Gerais da Apólice, na qual não consta o percentual de reajuste por mudança de faixa etária. Na contestação, a Recorrida informa que foram praticados os seguintes reajustes:

“Na faixa etária de 61 a 65 anos, o percentual de 46,75% foi diluído em 5 anos em 7,97% sobre o custo básico, nos termos da Medida Provisória no 1801-14, de 17.06.1999.

Julho/2015 foi aplicada a repactuação do titular sob o índice de 7,97% e os reajustes anuais decorrentes da inflação e custos de mercados dos procedimentos médico-hospitalares,:

Em Março/2016 foi aplicado reajuste anual de 13,31;

Em Julho/2016 foi aplicada a repactuação do titular sob o índice de 7,97%;

Em Março/2017 foi aplicado reajuste anual de 13,47%;

Em 26/06/2017, foi aplicado o reajuste de 4,5% em seu custo básico no mês subsequente ao aniversário;Em Março/2018 foi aplicado reajuste anual de 14,73%;

Em Junho/2019 foi aplicamos o reajuste de 4,5%.”

Em análise superficial, é possível constatar que os percentuais de reajustes praticados foram autorizados pela ANS, conforme documentação juntada aos autos na contestação, entretanto, somente poderiam ser ratificados se confrontados por perícia atuarial, o que não foi feito.

Isso porque, para que seja estabelecido um percentual ideal é necessária a perícia técnica atuarial, a fim de se possa obter o percentual razoável considerando as peculiaridades do contrato entabulados entre as partes, a exemplo, os procedimentos assegurados e os respectivos custos, em atenção ao mutualismo (base econômica desse tipo contratual ) e para trazer maior equilíbrio financeiro ao plano.

A esse propósito, transcrevo excerto contido no voto do eminente Relator Ministro Ricardo Cueva (RESP n.1.568.244/RJ, in verbis:

De início, impende asseverar que o modelo financeiro mais adotado pelas operadoras de planos de saúde no Brasil é o de diluição das despesas entre os diversos beneficiários, havendo a formação de um fundo mútuo, a tornar viável a solvência do plano e o custeio de consultas, cirurgias, internações e outros serviços de assistência à saúde quando utilizados pelo consumidor (regime de repartição simples). Nesse contexto, o mutualismo, base econômica desse tipo contratual, por definição, "(...) é a associação entre membros de um grupo no qual suas contribuições são utilizadas para propor e garantir benefícios aos seus participantes, portanto está relacionado à união de esforços de muitos em favor aleatório de alguns elementos do grupo, constituindo-se, portanto, como princípio fundamental que constitui a base de toda operação de seguro, e por decorrência, dos planos de saúde (Instituto Brasileiro de Atuária, 2014). Nos planos de saúde, uma população voluntariamente paga contraprestação pecuniária (mensalidade, prêmio) para um fundo solidário do qual saem os recursos para custeio de eventos segurados (consultas, exames, terapias, internações e outros itens de despesa assistencial). (...).

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça vem reiteradamente cassando diversas decisões de reajustes de planos de saúde em geral em que não foi realiza a perícia para aferição do índice correto de reajuste de acordo com a sinistralidade.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE FAMILIAR OU INDIVIDUAL. REAJUSTE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VALIDADE. OBSERVÂNCIA DE PARÃMETROS DE AFERIÇÃO DA VALIDADE DOS REAJUSTES. NECESSIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp no 1.280.211/SP (Rel. Ministro Marco Buzzi, DJe 4/9/2014), firmou o entendimento de ser válido o reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do beneficiário, pois com o incremento da idade há o aumento do risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. 2. Para se evitar abusividades, a Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp no 1.568.244/RJ (Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016), firmou alguns parâmetros que devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais. Precedente. 3 Assim, a abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. E tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, ante a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 4. Em vista da constatação de que a matéria não é exclusivamente de direito e da inexistência de instrução processual, acolhendo-se o pedido sucessivo e aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula n. 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que se apure concretamente eventual abusividade dos substanciosos percentuais de reajustes verificados, notadamente com a necessária produção de prova pericial atuarial. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1916567 SP 2021/0012071-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 07/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/06/2021)

No caso, para efetiva prestação jurisdicional, os autos necessitam de procedimentos incompatíveis com o rito sumaríssimo dos Juizados Especiais, de modo que é imperativa a extinção do processo sem resolução do mérito segundo o disposto no artigo 3o, caput combinado com artigo 51, II da Lei no. 9.099/95.

Posto isso, ACOLHO A PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA do Juizado Especial Cível para processar e julgar a presente causa e, via de consequência, JULGO EXTINTO o processo, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com fundamento no artigo 51, II da Lei n.o 9.099/95.

No presente caso, a partir da fundamentação exposta na sentença pelo Magistrado de origem, assim como exposta no voto proferido pelo magistrado Relator, é possível aferir a existência de suposta abusividade no aumento aplicado pela parte promovida. No entanto, não existe parâmetros suficientes para se estabelecer o percentual correto a ser aplicado, fazendo-se necessária a realização de perícia atuarial, nos termos do julgado proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, em sede de Recurso Repetitivo, nos termos do voto do Relator.

Aliás, mostra-se necessário apontar que este tem sido o entendimento desta Turma Recursal, conforme precedente da Relatoria da Dra. Lamisse Roder Feguri Alves Correa, em recente julgado, o qual cito:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO.
REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA ATUARIAL PARA SE ESTABELECER O PERCENTUAL JUSTO. TESE FIXADA PELO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO RESP. 1.568.244, SUBMETIDO AO REGIME DE RECURSO REPETITIVO
. COMPLEXIDADE DA CAUSA. EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Trata-se de ação na qual o Recorrido postula pela declaração de nulidade de reajuste de mensalidade do plano de saúde.

2. O Colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do REsp. 1.568.244/RJ, submetido ao regime de recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC), fixou tese no sentido de que: “o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente, e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

3. No mesmo julgamento (REsp. 1.568.244/RJ), o Superior Tribunal de Justiça lançou orientação no sentido de que “se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2.o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.”

4. De acordo com a nova orientação da Corte Cidadã, a quem compete à uniformização da jurisprudência pátria, em casos tais, se afigura necessária à realização de perícia atuarial (contábil), a fim de estabelecer o percentual de aumento justo, visando ao restabelecimento do equilíbrio contratual, o que inexoravelmente implica no reconhecimento da incompetência dos Juizados Especiais para o processamento dessas demandas, ante a notória complexidade do cálculo envolvido na solução da controvérsia.

5. Como cediço, aos Juizados Especiais são reservadas apenas as ações de menor complexidade, além de ser vedada a prolação de sentença ilíquida, o que torna inviável a determinação de perícia atuarial para apuração de percentual justo na fase de cumprimento de sentença.

6. Sentença reformada.

7. Recurso conhecido e provido.

(N.U 8066816-17.2015.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em
23/02/2021
)

Com efeito, no presente caso, mostram-se presentes as condições necessárias à extinção do processo por necessidade de perícia atuarial para apurar o correto percentual a ser fixado, o que afasta a competência dos Juizados Especiais.

Isto posto, ACOMPANHO, na íntegra, o voto proferido pelo magistrado Relator.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2021