Tribunal: TJMT
Processo: 1003302-08.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-13
Data de publicação: 2021-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA LIMITANDO O CUSTEIO AO VALOR EFETIVAMENTE CONTRATADO - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003302-08.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[WESLLAINY REGINA FERREIRA QUINTINO - CPF: 039.879.001-99 (ADVOGADO), P. M. A. B. - CPF: 078.070.831-82 (AGRAVANTE), LARISSA LENA ANZIL DA SILVA - CPF: 040.243.291-62 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), LARISSA LENA ANZIL DA SILVA - CPF: 040.243.291-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR –

ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA LIMITANDO O CUSTEIO AO VALOR EFETIVAMENTE CONTRATADO - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL
DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (
REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1003302-08.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por PEDRO MIGUEL ANZIL BARBOSA,
representado por sua genitora LARISSA LENA ANZIL DA SILVA,
contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1002440-11.2021.8.11.0041), ajuizada pelo agravante contra a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à Cooperativa/ré/agravante que “
autorize todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico
” (terapias de psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia e terapias de psicomotricidade e psicopedagogia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, porém, com a ressalva de que “
o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
” (cf. Id. no 47895520 dos autos de origem).

O agravante sustenta a necessidade de concessão da tutela de urgência pleiteada em sua integralidade, isto é, nos exatos termos da prescrição médica e sem qualquer limitação ao dever da ré de custear o tratamento indicado, na medida em que é garantido ao paciente diagnosticado com autismo a cobertura completa do tratamento multidisciplinar especializado, por tempo indeterminado, inclusive, se for o caso, fora da rede credenciada quando não houver profissionais especializados em seu quadro, não cabendo à operadora do plano de saúde impor barreira intransponível ao tratamento que tanto necessita.

Aduz, lado outro, que houve demonstração suficiente da probabilidade do direito à cobertura integral do tratamento, primeiro porque “
há prescrição médica”
, e, depois, porque “
é inaceitável que o menor seja ainda mais afetado com a demora do tratamento por não haver especialistas credenciados junto a ré, sendo que, nesta capital tem especialistas para o tratamento indicado
” (cf. Id. no 77924960 - pág. 18).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que o pedido de antecipação da tutela seja deferido integralmente e, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 77924960 - pág. 19).

A admissibilidade da interposição foi admitida pela decisão proferida em 08.03.2021, que ordenou o processamento do recurso e indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal (cf. Id. no 78876499).

A agravada ofertou contrarrazões, com oferta de réplica aos fundamen1832473).

O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. no 85465464).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 29 de junho de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Pontuo que a decisão ora agravada também é objeto de impugnação recursal nos autos do RAI no 1002991-17.2021.8.11.0000
,
interposto anteriormente pela ré, aqui agravada, Unimed Cuiabá, julgado na sessão no dia
25.05.2021
, no sentido de prover o recurso
para r
evogar a decisão que antecipou parcialmente os efeitos da tutela, afastando o dever imposto à Unimed de custeio do tratamento prescrito ao autor, aqui agravante
.

Não obstante, ratifico meu posicionamento sobre a temática recursal por filiar-me a corrente jurisprudencial no sentido de ser taxativo o rol da ANS, não sendo cabível, portanto, o custeio de tratamento médico, que não esteja contido naquele rol, isso, porque, e
m “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência sobre o tema, consolidando entendimento de que esse rol é, sim, taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
.
Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar.
A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravante, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

E, ainda, que assim não fosse, a “Cláusula I – OBJETO” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED obriga-se à “prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1o, da Lei no 9.656/98, bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso”, ou seja, o próprio contrato, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 77924970).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de musicoterapia, psicomotricista, psicoterapia pelo método ABA, e terapia ocupacional integração sensorial, dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravante, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2021