Tribunal: TJMT
Processo: 1004147-53.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-02
Data de publicação: 2021-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE VITRECTOMIA – CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/98 – PEDIDO JULGADO PROCEDENTE – FALTA DE COMPROVAÇÃO POR PARTE DA UNIMED DE QUE A AUTORA FORA NOTIFICADA DA POSSIBILIDADE DE MIGRAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Não havendo prova de que a beneficiária foi notificada quanto à disponibilidade de migração para outro plano de saúde, ou que tenha expressamente se recusado a fazê-lo, é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento médico prescrito por médico especializado, em caráter de urgência. 2. “As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004147-53.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARIA ALVES DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 698.888.091-72 (APELADO), MEYRE GORETT ALVES DA SILVA - CPF: 294.039.281-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE VITRECTOMIA – CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/98 – PEDIDO JULGADO PROCEDENTE – FALTA DE COMPROVAÇÃO POR PARTE DA UNIMED DE QUE A AUTORA FORA NOTIFICADA DA POSSIBILIDADE DE MIGRAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.

Não havendo prova de que a beneficiária foi notificada quanto à disponibilidade de migração para outro plano de saúde, ou que tenha expressamente se recusado a fazê-lo, é ilícita a recusa de cobertura ao tratamento médico prescrito por médico especializado, em caráter de urgência. 2. “As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor” (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1004147-53.2017.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá /MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1004147-53.2017.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por MARIA ALVES DE OLIVEIRA SILVA, julgou o pedido procedente para
“ordenar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior nos moldes prescritos pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias”.
A r. sentença condenou a ré/apelante, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (cf. Id. no 68152461).

A apelante alega que “os contratos anteriores à Lei 9.656/98, como na hipótese dos autos, somente dão cobertura aos procedimentos elencados no instrumento contratual, sendo que, no presente caso, o procedimento requestado pela apelada não está previsto contratualmente”, pelo que deve ser observado o princípio “pacta sunt servanda”.

Diz, ainda, que

ofertou a todos os seus beneficiários a oportunidade de adaptação/migração para um contrato sob a égide da Lei 9.656/98, contudo, a apelada recusou a possibilidade, e com isso, operou-se o ato jurídico perfeito, não podendo ser atingido por absolutamente nenhum outro ato, inclusive a Lei 9.656/98, e muito menos o Código de Defesa do Consumidor.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pleito autoral, com inversão do ônus sucumbencial (cf. Id. no 51715557).

Não foram ofertadas contrarrazões pela apelada (cf. Id. no 68152467).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta na julgamento.

Cuiabá/MT, 18 de dezembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou o pedido procedente sob os seguintes fundamentos:

“No caso em exame, todo o impasse reside na recusa apresentada pela ré de autorizar o procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior, devido à suspeita de descolamento de retina, ao argumento de que o procedimento só seria possível caso a parte autora tivesse migrado o seu contrato na forma prevista na Resolução Normativa n. 254/2011, já que firmado antes da Lei n. 9.656/98, nisso residindo a resistência da ré, que se mostra abusiva, porquanto refere-se a tratamento considerado essencial para preservar a visão da parte autora.

Segundo prevê o art. 35 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), a fornecedora dos serviços deve oportunizar a migração do associado para novo contrato que se compatibilize com as diretrizes estabelecidas pela nova legislação. No entanto, neste caso, a requerida não demonstrou que a requerente tenha, de fato, recebido alguma proposta de migração do seu antigo plano de saúde, tampouco se informada acerca dessa possibilidade para maior abrangência e expressamente recusado.

(...)

Logo,
à míngua de prova de que a beneficiária foi notificada quanto à disponibilidade de migração para outro plano de saúde ou que tenha expressamente se recusado a fazê-lo, nenhuma dúvida resta sobre a ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde ao se recusar a dar cobertura ao tratamento médico invocado consistente em procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior, prescrito por médico especializado, em caráter de urgência
.

”.

Como se vê, a sentença julgou o pedido da autora procedente porque a Unimed não comprovou que notificou a contratante sobre a possibilidade de migração do plano.

A apelante, por sua vez, se limita a dizer que “ofertou a todos os seus beneficiários a oportunidade de adaptação/migração para um contrato sob a égide da Lei 9.656/98, contudo, a apelada recusou a possibilidade”, porém, continua sem demonstrar que realmente ofereceu a possibilidade de migração para a autora, beirando a falta de dialeticidade.

De qualquer forma, o eg. STJ já consolidou o entendimento de que “as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor”
(STJ – 4a Turma – AgRg no Ag 1214119/RS – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 17/11/2015, DJe 23/11/2015)
.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – SEGURO DE SAÚDE – (...) - CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9656⁄98 - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - ANGIOPLASTIA CORONARIANA - COLOCAÇÃO DE STENT – POSSIBILIDADE - EXCLUSÃO DA COBERTURA DO CUSTEIO OU DO RESSARCIMENTO DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE - RECURSO IMPROVIDO” (STJ – 3a Turma – AgRg no AG 1.341.183⁄PB – Rel. Min. Massami Uyeda – DJ 20.4.2012).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col.Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5. Agravo interno não provido.(AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)

No caso, permanece a conclusão de ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento; seja por falta de comprovação de que a Unimed notificou a autora sobre a possibilidade de migração do plano, ou porque trata-se de procedimento essencial e urgente solicitado pelo médico Dr. Rodrigo Sanches de Oliveira – CRM 5884/MT, em razão da suspeita de descolamento da retina do olho esquerdo da autora (cf. Id. n.

68151524), de modo que a negativa é abusiva.

Portanto, a solução dada pela sentença à controvérsia não merece reprimenda, eis que justa e tecnicamente acertada, razão pela qual desprovejo o recurso, mantendo intocado o ato sentencial.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2021