Tribunal: TJMT
Processo: 1011475-21.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-22
Data de publicação: 2021-09-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AMPLIAÇÃO DO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO (HOME CARE) NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011475-21.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), HELIO FERREIRA - CPF: 284.336.531-72 (AGRAVADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–

PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AMPLIAÇÃO DO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO (HOME CARE) NOS MOLDES PRESCRITOS PELO MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1011475-21.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

HELIO FERREIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra.

Olinda de Quadros Altomare Castrillon
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e materiais no.
1018844-40.2021.8.11.0041
, ajuizada por
HELIO FERREIRA
, deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada para determinar “
que a parte requerida,
no prazo de 24 (vinte e quatro) horas
, autorize/custeie a ampliação do fornecimento de
home care
, conforme prescrição médica atualizada, com os materiais, profissionais e insumos necessários, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
” (Id 92562484).

Em suas razões recursais, a agravante sustenta que não constam dos autos elementos demonstrativos de perigo de dano ou risco do resultado útil ao processo e que não há documentos que indiquem situação de urgência que justifique a concessão da tutela.

Ressalta que o tratamento domiciliar Home Care é uma mera liberalidade da Unimed Cuiabá, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento, entretanto aduz que a ampliação do tratamento conforme determinado na decisão combatida lhe trará enormes prejuízos além de não estar prevista em contrato.

Discorre que ”
compete à operadora de plano de saúde financiar as despesas médicas e hospitalares previstas no contrato firmado com o beneficiário e não assegurar a cobertura de todo o custo decorrente de serviço de assistência domiciliar para atender o conforto do beneficiário”
(sic).

Assevera que
“o atendimento ao Agravado deve ser de assistência domiciliar e não internação, não necessitando de técnico de enfermagem 24 horas por dia, conforme se verifica nas avaliações médicas em anexo”
(sic).

Alega que
quanto aos medicamentos de uso domiciliar e insumos solicitados
, não há o que se falar em obrigação por parte do plano de saúde acerca do seu fornecimento.

Afirma que no presente caso
“verificou-se a desnecessidade dos serviços de técnico de enfermagem pelo período de 24 horas, sendo necessário apenas de cuidador familiar ou contratado...”
(sic).

Frisa que
“restou demonstrado que não há obrigação dos planos de saúde em fornecerem o referido tratamento via home care, bem como fornecer medicamentos de uso domiciliar, insumos, técnico de enfermagem 24 horas quando o estado clínico não necessita, razão pela qual deve ser reformada a decisão liminar”
(sic).

Com esses argumentos e com base nos pressupostos legais, pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão agravada, haja vista a desnecessidade clínica do agravado para ampliação do tratamento home care (Id 92562469).

O efeito suspensivo foi
indeferido
em 16/07/2021, por esta Relatoria (Id 94586480).

O agravado apresentou contraminuta, requerendo a manutenção da decisão agravada, sob o fundamento de que o agravado é idoso e apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica em estágio avançado, além de ser diagnosticado com neoplasia de próstata avançado com indicação de tratamento de radioterapia. Ressalta que a médica que acompanha o paciente solicitou com urgência a ampliação da assistência para cuidados em internação domiciliar, sob pena de o agravado vir a óbito.

Aduz acerca do descaso da empresa QUALIFIC SERVIÇOS EM SAÚDE S.A, que atualmente presta o serviço home care ao agravado, durante um processo de transferência onde faltou oxigênio, razão pela qual almeja que os serviços sejam prestados pela HELP VIDA.

Além disso, argumenta que a ANS estabelece parâmetros mínimos para a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde, de modo que, havendo prescrição médica para o tratamento, o plano de saúde não pode negar custeá-lo com tal justificativa (Id 95194994).

A Douta Procuradoria-Geral, em parecer de lavra do
Dr. Roosevelt Pereira Cursine
, opina pelo desprovimento do agravo (Id 98360953).

Preparo recursal devidamente recolhido (Id 99062486).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde autorizar/custear a ampliação do fornecimento de
home care
, conforme prescrição médica atualizada, com os materiais, profissionais e insumos necessários.

O juízo “a quo” deferiu parcialmente a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...)

Em síntese, pretende a parte autora a concessão da tutela de urgência, para que a requerida efetue a ampliação dos cuidados médicos em internação domiciliar, conforme prescrição médica, bem como para que a requerida efetue a troca da empresa prestadora de serviços de home care, determinando que seja contratada a empresa Help Vida. Requer, ainda, que a requerida suspenda a cobrança da taxa de coparticipação das mensalidades.

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde do autor, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Na presente, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos, os que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente”

A avaliação médica colacionada aos autos (Id no 56667170) explicita a urgência no fornecimento do procedimento, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito.

Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Nesse sentido, a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM IDADE AVANÇADA E COM PROBLEMAS DE SAÚDE – TRATAMENTO COM “HOME CARE” – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A recomendação médica à paciente com idade avançada e com problemas de saúde, para atendimento domiciliar “Home Care”, não deve ser negado pela empresa fornecedora do plano de saúde, sob pena de ofensa ao princípio da dignidade da pessoa humana inserido nos artigos 1o, III, 5o, caput e 6o, caput, ambos da Constituição Federal. (AI 21082/2016, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/08/2016, Publicado no DJE 29/08/2016)

(...)

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Contudo, em que pese à parte autora pleitear a substituição da empresa fornecedora do tratamento de home care, não há nos autos, nesse momento processual, a comprovação do descaso ou da impossibilidade de prestação de serviços pela QUALIFIC, razão pela qual indefiro o pedido.

No tocante ao pedido de suspensão da cobrança da taxa de coparticipação, entendo que o pedido não merece acolhimento, uma vez que não restou comprovada a ilegalidade na cobrança.

Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize/custeie a ampliação do fornecimento de home care, conforme prescrição médica atualizada, com os materiais, profissionais e insumos necessários, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

(...)”

Denota-se que a agravante negou a ampliação de cobertura do tratamento Home Care, sob a justificativa de que os atendimentos deverão ser prestados de acordo com a prescrição do médico visitador.

Pois bem. Da análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, infere-se a comprovação da existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Além disso, consta dos autos que o agravado está com 73 anos de idade e é portador de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) em estágio avançado, dependente de oxigênio em período integral, além de ser portador de artrite reumatoide e com diagnostico de neoplasia de próstata avançado com indicação de tratamento de radioterapia, bem como que está em tratamento de
home care
desde 06/11/2020 (Id 95203451 - Pág. 1).

O tratamento de
home care
que vinha sendo prestado conta com “
fisioterapia domiciliar

3 vezes na semana, visita técnico de enfermagem para aplicação da medicação intravenosa, visita médica 1 vez ao mês e oxigênio concentrador, entretanto a médica que acompanha o paciente, prescreveu ampliação do tratamento com urgência diante do quadro clínico do mesmo para que haja fornecimento de Visita médica semanal, Visita de enfermagem mensal, Técnico de enfermagem 24 horas, fornecimento de alimentação do profissional, Fisioterapia motora e respiratória com Ventilação não invasiva com BIBAP, diária – 7/semana; Nutricionista 1x/mês, Fonoterapia 3x/semana, Psicólogo 1x/semana, Remoção com unidade básica com oxigênio para o hospital, exames, Radioterapia, conforme agendamento, Oxigênio sob cateter nasal a 3LPM, contínuo no concentrador, Bala de oxigênio reserva, Respironics – oxigênio portátil para curtos deslocamentos (importante para manter a autonomia e liberdade do paciente), Nutren sênior 2 colheres 2x/dia; Whey protein isolado 30 gramas ao dia, Humira (adalimumabe) solução injetável – 40 mg 1 ampola Subcutâneo acada 14 dias, Esomeprazol 20 mg 2 comprimidos pela manhã em jejum, Acetilcisteina 600 mg 1 sachê 2x/dia; Trimbow – 2 inalações 2x ao dia; Bamifilina 300 mg 1 comprimido 2x/dia; demais medicações prescritas de qualquer via de administração que forem necessárias ao longo do tratamento
”.

Conforme relatório médico juntado nos autos de origem, a médica que acompanha o paciente – Dra. Paula Lorite Fracasso Marochio –, assim informou: “
Diante do risco de morte associado a estes episódios e a gravidade do quadro, solicito, com
URGÊNCIA ampliação da assistência para cuidados em internação domiciliar
(...)
” (Id 95203451 - Pág. 1).

Portanto, havendo prescrição médica para o tratamento, o plano de saúde não pode negar custeá-lo com tal justificativa, pois irrelevante frente ao recomendado pelo profissional que acompanha o paciente, e é quem possui a melhor condição técnica para a escolha do tipo de tratamento mais adequado ao paciente.

Acresça-se que a finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, o qual não deve ser limitado, em razão de ser parte indissociável ao tratamento, tendo em vista a gravidade da doença.

É de se mencionar, ainda, que a vida é o maior bem jurídico protegido pelo nosso ordenamento jurídico, sendo, portanto, superior aos direitos meramente patrimoniais. Isso porque, a lesão ao patrimônio do indivíduo pode ser, caso necessário, ressarcida por meio de perdas e danos, o que não ocorre nos casos em que envolvam o direito à vida.

Assim, ainda que haja divergência entre as partes, até que se defina a situação meritória deve ser preservada a saúde do agravado, resguardando-se o direito em prol da parte mais frágil da relação com a ampliação do tratamento que vinha sendo feito, a fim de possibilitar a salvaguarda da saúde física, mental e, consequentemente, a própria sobrevivência do paciente com um mínimo de dignidade.

Ademais, segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Nesse sentido:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
PACIENTE NONAGENÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...)
3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que
não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde
e ainda que,
na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
(REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)
(STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) (sem destaques no original).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

A propósito:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
ATENDIMENTO HOME CARE
– PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – OFENSA AO DUPLO GRAU DE JURISDIÇÃO – NÃO CONHECIMENTO – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA –
DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA MEDIDA ANTECIPATÓRIA
– RECURSO DESPROVIDO. A preliminar de ilegitimidade passiva não merece ser conhecida, devendo tal questão ser submetida primeiramente ao juízo de origem, sob pena de ofensa aos princípios do duplo grau de jurisdição. Estando presentes os requisitos ensejadores para a concessão da tutela antecipada, mister se faz o seu deferimento, notadamente quando o bem perseguido é a vida, devendo o tratamento ser realizado em regime domiciliar (HOME CARE), a fim de garantir o bem estar do paciente. Ao assumir contratualmente cobertura para atendimento hospitalar, os planos de saúde estão obrigados a fornecer a assistência domiciliar, por se tratar de extensão daquele, mormente em casos de continuação do tratamento da Covid-19.”
(TJ-MT 10073094320218110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 23/06/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO (HOME CARE) NOS MOLDES JÁ PRESTADOS - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.”
(N.U 1011411-11.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 10/09/2021)

No mesmo caminho segue o entendimento da Douta Procuradoria-Geral, que em parecer de lavra do Dr. Roosevelt Pereira Cursine, opina pelo desprovimento do agravo,
in verbis
:

“Outrossim, cumpre destacar que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir o procedimento mais adequado ao caso específico, não sendo razoável negar à Requerente o acesso à técnica apropriada a seu quadro, obrigando-a a aceitar método diverso, mormente porque demonstrada no relatório médico à exaustão os motivos que levaram à escolha do tratamento pleiteado”
(Id 99062486).

Logo, neste momento, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento nos moldes solicitados.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pela magistrada de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/09/2021