Tribunal: TJMT
Processo: 1028901-25.2018.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-08
Data de publicação: 2021-09-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM DECORRÊNCIA DE PNEUMONIA – CRIANÇA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento de pneumonia da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028901-25.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (APELANTE), PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO (REPRESENTANTE), D. L. L. D. M. (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), ENIMARA FERREIRA LEITE - CPF: 806.858.621-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM DECORRÊNCIA DE PNEUMONIA – CRIANÇA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento de pneumonia da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1028901-25.2018.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

D. L. L. D. M.,
representado por sua genitora
ENIMARA FERREIRA LEITE

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, MMa Juíza Ana Paula da Veiga Carlota Miranda, lançada nos autos da Ação Indenizatória no 1028901-25.2018.8.11.0041
,
ajuizada por
D. L. L. D. M.,
representado por sua genitora
ENIMARA FERREIRA LEITE
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela provisória deferida que determinou que a requerida/apelante adote as providencias necessárias para efetivação do tratamento da criança, além de condenar a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento.

Além disso, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A apelante, em suas razões recursais aduz que o tratamento postulado pela criança foi durante o período da carência do contrato, que prevê o prazo de 180 dias para procedimentos de “
Ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI
”, razão pela qual a internação só poderia ocorrer após 16.10.2018. Assim, por entender que agiu em conformidade com a legislação de regência não há falar em indenização por danos morais.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedente do pedido inicial, com inversão do ônus sucumbencial ou reduzir a indenização pelos danos morais (Id. 88855059).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso ao fundamento de que o menor foi diagnosticado com pneumonia de alto risco, portanto, o prazo de carência de 180 dias não deve prevalecer, pois o art. 12, inciso V, alínea ‘c’ da Lei no 9.656/98 previu a hipótese excepcional para os casos de urgência e emergência, razão pela qual pugna pela sua manutenção, inclusive nos patamares fixados (Id. 88855064).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça por meio do parecer da lavra do Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida opina pelo desprovimento do recurso (id. 96103452).

O preparo foi recolhido (Id. 88855061 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A questão posta em debate diz respeito na recusa de cobertura para a internação do menor/apelado, diagnosticado com pneumonia de alto risco, que segundo a recorrente encontra amparo legal na lei e no contrato, uma vez que não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias na data da internação e ainda se tal situação enseja ou não a indenização por danos morais, arbitrados em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pois bem. Consta na inicial que o menor
D. L. L. D. M.
(DN 13/09/2017)

é beneficiário do plano de saúde oferecido pela cooperativa, sob o no de registro: 00563883004424005, adquirido em 16/04/2018.

Evidencia-se que em 29/08/2018, quando a criança se encontrava com 11 meses de vida, foi diagnosticado com pneumonia, com classificação de risco muito urgente, conforme prontuário médico (id. 88852487 - Pág. 8 a 10), no entanto, o atendimento foi negado na rede credenciada da apelante, sob alegação de que não havia decorrido o prazo de carência de 180 dias para a internação.

Compulsando detidamente os autos, resta incontroverso que a criança recebeu atendimento na rede credenciada da apelante durante a pendência do prazo de
carência
, fixado em 180 (cento e oitenta) dias, tendo em vista que contratou o plano de saúde em
16/04/2018, e o diagnostico ocorreu em 29/08/2018, ou seja, 135 dias de vigência contratual,
circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da requerida, ora apelante, de negar a cobertura, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei no
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, resta consignado nos autos que o quadro de saúde do menor era grave e necessitava de internação urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei no
9.656
/98, bem assim, com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso em exame, diversamente do que pretende fazer crer a apelante, desde o inicio do processo de internação do autor, verificou-se que a classificação era de alto risco (id. 88852487 - Pág. 9), a justificar a internação.

Inclusive, denota-se dos documentos apresentados pela apelante em sua defesa, que a criança estava com classificação – URGENTE, consoante a tela de
print
retirado de seu sistema (id. 88854964 - Pág. 3).

Logo, conquanto ainda não tivesse sido cumprida a
carência
para
internação
, uma vez caracterizada a situação de urgência, não se revelou legítima a negativa de cobertura do procedimento pela ré, a ensejar o dever de reparação dos danos morais experimentados pelo autor.

Guardadas as particularidades dos casos, este é o entendimento deste Sodalício. Vejamos:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE –
INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA
– RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO –DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar
. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva”. (TJ-MT 10592065520198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE ATENDIMENTO
– IDOSO COM OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA
– COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente
. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. (N.U 1036994-11.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

No tocante ao valor do
dano moral
, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença.

A propósito

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL E TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO
– TERMO DE CONTAGEM DOS JUROS DE MORA – DATA DA CITAÇÃO – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL RAZOAVELMENTE FIXADA – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. Os juros de mora incidem sobre o dano moral, nos casos de relação contratual, desde a citação, nos termos do art. 405 do CC. Devem ser mantidos os honorários advocatícios arbitrados em consonância com os critérios impostos pelo art. 85 do CPC, em valor suficiente a remunerar o trabalho dos advogados”
(N.U 0037870-17.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 13/03/2021)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal, majoro a verba honorária
de 15 para 20% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2021