Tribunal: TJMT
Processo: 1026478-50.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-24
Data de publicação: 2021-02-25

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1026478-50.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE ANTE A PERDA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA – ALEGAÇÃO INFUNDADA - TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026478-50.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ - CPF: 630.974.861-00 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LARISSA APARECIDA CRUZ NEVES TAVARES RACHID JAUDY - CPF: 010.978.861-31 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1026478-50.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE ANTE A PERDA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA – ALEGAÇÃO INFUNDADA -
TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO -
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE - DECISÃO MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes”
(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019).

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1026478-50.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1026478-50.2020.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência “
para que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), AUTORIZE TODOS OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS MÉDICOS descritos na exordial e indicados à Autora JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ no combate a obesidade mórbida pós-bariátrica, inclusive em atendimento contínuo da urgência/emergência no hospital indicado para o atendimento pré e pós-operatório pelo tempo necessário à conclusão do tratamento, inclusive em rede não credenciada com aplicação das limitações contratuais que regem os casos de reembolso , até ulterior deliberação, sob pena de MULTA DIÁRIA no valor de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), em caso de DESCUMPRIMENTO da presente decisão, além das penalidades legais
”.

A agravante argui que “
não tem obrigação legal ou contratual de custear procedimentos de caráter eminentemente ESTÉTICOS, sem previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso da ADBOMINOPLASTIA COM CORREÇÃO DE DIÁSTASE DE RETO ABDOMINAL, ASSOCIADA A TORSOPLASTIA COM RETALHO DE SOZER E LIPOASPIRAÇÃO COM LIPOENXERTIA EM ÁREAS DETERMINADAS, MASTOPEXIA COM PRÓTESES E BRAQUILOPLASTIA, CRUROPLASTIA, e sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência”
.

Aduz que se passaram anos desde que a agravada fez a cirurgia bariátrica que resultou no excesso de pele, e por isso não há como alegar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à sua saúde.

Sustenta que o Rol da ANS não é exemplificativo e sim taxativo, portanto inexistiria a obrigação de custeio.

Argumenta que a medida concedida é irreversível, pois a paciente não teria condições de ressarci-la em caso de improcedência da Ação, além do quê ficaria impossibilitada da produção de prova pericial médica.

Ressalta a necessidade de caução real ou fidejussória.

Efeito suspensivo indeferido (id. 70886980).

Contraminuta no id. 74447454.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1026478-50.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JUCINEIA APARECIDA DE QUEIROZ

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe a autorização e o custeio das cirurgias reparadoras indicadas para a agravada.

Esta adquiriu o plano de saúde na modalidade UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA em 15/08/2017 (matrícula no. 056 3874000575000) e, após ser diagnosticada com Obesidade Classe II (CID E66) e comorbidades, submeteu-se a gastroplastia em fevereiro de 2016 (id. 70386489 - Pág. 12), com redução de aproximadamente 56 kg.

Em virtude da diminuição significativa de peso, apresenta “
no torso, ptose da região glútea com flacidez local e excesso de pele, assim como perda do conteúdo glúteo, lipodistrofias de flancos e dorso; nas mamas, ptose grau III com perda do parênquima mamário quase completo, associada a flacidez da pele importante e muitas estrias; nos braços e coxas, flacidez de pele associada a lipodistrofia e muitas estrias locais”
(id. 70386489 – Pág. 32).

Desse modo, a médica que acompanha o caso prescreveu-lhe Torsoplastia com retalho de Sozer e lipoaspiração com lipoenxertia em áreas determinadas, Mastopexia com próteses e Braquioplastia e Cruroplastia, e todos tiveram a cobertura negada pela agravante (id. 70386489 – Págs. 4, 5, 6, 7, 8 e 9).

O laudo psicológico juntado à lide aponta para sentimentos de inferioridade e baixa autoestima da agravada, bem como aumento da ansiedade, isolamento afetivo, entre outros distúrbios, e destaca a extrema necessidade dos tratamentos reparadores prescritos (id. 70386489 – pág. 35).

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Nestes autos, o primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que a finalidade dos referidos procedimentos não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal mas sim reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela bariátrica anteriormente realizada e inclusive custeada pelo plano de saúde. Além disso, propiciar a melhora da qualidade de vida da agravada e prevenir males decorrentes do excesso de pele, tais como dermatites, assaduras, candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, entre outros.

Portanto, a retirada de tecido epitelial nesta hipótese possui flagrante caráter reparador e funcional, e não meramente estético.

E segundo já consignou o STJ, havendo indicação médica, as operadoras de saúde são obrigadas a autorizar as intervenções cirúrgicas provenientes do pós-operatório de gastroplastia.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
RETIRADA DE EXCESSO DE PELE. TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM HARMONIA COM A ORIENTAÇÃO DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. O Tribunal de origem consignou que o procedimento negado (correção de lipodistrofia branquial, crural, ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - retirada do excesso de pele) não possui natureza estética, mas, sim, reparadora.
Esse entendimento local está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19
/05/2015, DJe de 22/06/2015). 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1569800/GO, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).
3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/08/2019, DJe 30/08/2019)

O perigo de dano
é também evidadente uma vez que a demora na realização das cirurgias reparadoras comprometerá o direito da agravada à qualidade de vida, que reflete diretamente na dignidade da pessoa humana, princípio assegurado pela Constituição Federal.

Posto isso
, nesta fase, especialmente diante das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.
Importante lembrar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, visto que compete ao profissional da medicina prescrevê-lo
. E se ele optou pelo método aqui mencionado, é o que deverá ser custeado pela agravante.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional buscada.

Para ilustrar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – MEDIDA CAUTELAR INOMINADA – PEDIDO DE LIMINAR DEFERIDO PARA DETERMINAR À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL PAULISTANO – ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM HOSPITAIS DE ALTO CUSTO – EXPRESSA INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA (LEI No 9656/98, ART. 35-C, I) – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – PRESTAÇÃO DE
CAUÇÃO – DESCABIMENTO
–
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Comprovada a urgência/emergência do procedimento pretendido pelo (beneficiário do plano de saúde) é obrigação da prestadora de serviço de saúde cobrir as despesas do tratamento indicado, considerando o grave risco de morte do paciente, ainda que os serviços médicos sejam de alto custo e prestados fora da abrangência da cobertura regional” (TJMT – 2a Câm. Cível – RAC no 102331/2013 – Rel. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 19/03/2014). 2. “
Atento à importância do bem jurídico tutelado no caso concreto, é impossível condicionar a eficácia da decisão antecipatória à prestação de caução, uma vez que a Constituição Federal assegura a proteção ampla e irrestrita à vida e à saúde humana
” (TJMT – 1a Câm. Cível – RAI 39948/2015 – Rel. DES. ADILSON POLEGATO DE FREITAS – j. 02/06/2015, Publicado no DJE 10/06/2015). (AI 119525/2015, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/12/2015, Publicado no DJE 21/01/2016)

Também não se vislumbra dano irreparável com a manutenção da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que é adequado o
decisum,
pois estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/02/2021