Tribunal: TJMT
Processo: 1005787-44.2020.8.11.0055
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-10
Data de publicação: 2021-08-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO - RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.
1. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
3. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005787-44.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[L. F. D. S. - CPF: 095.341.581-35 (APELANTE), NAIARA CRISTINA TONETTA - CPF: 039.246.431-48 (ADVOGADO), IVANESSA DE FREITAS FARIA - CPF: 038.255.431-02 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), IVANESSA DE FREITAS FARIA - CPF: 038.255.431-02 (APELADO), L. F. D. S. - CPF: 095.341.581-35 (APELADO), NAIARA CRISTINA TONETTA - CPF: 039.246.431-48 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DE APELAÇÃO E DESPROVEU A APELAÇÃO ADESIVA.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO - RECURSO ADESIVO DESPROVIDO.

1. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

3. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Refere-se a Recurso de Apelação interposto por
LARA FARIA DOS SANTOS
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra/MT que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n.o
1005787-44.2020.8.11.0055,
movida em desfavor de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, impondo à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, tratamento de terapia ocupacional com a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz, especialista em integração sensorial e o método ABA, pelo tempo necessário ao tratamento da autora, conforme solicitação médica especificando a profissional adequada para o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa, ficando confirmada a liminar concedida; bem como, considerando a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, devendo cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Em síntese, a apelante defende a reforma da sentença requerendo seja julgada procedente seu pedido quanto à indenização por danos morais, aduzindo que “
em que pese seja fato que a negativa de cobertura não enseje, por si, dano extrapatrimonial indenizável, é patente sua ocorrência no caso dos autos, por dois motivos determinantes: primeiro, a quebra da boa-fé contratual pela apelada, quando indicou profissional sem qualquer qualificação para o tratamento; por outro lado, em razão das exaustivas tentativas de resolução extrajudicial do imbróglio, sem qualquer atenção mínima por parte da operadora reclamada
”.

A apelada, por sua vez, em suas Contrarrazões recursais, requer seja desprovido o Recurso de Apelação interposto bem como que se mantenha a improcedência do pedido de danos morais.

Interpõe ainda a apelada Recurso de Apelação Adesiva, declarando “
que a decisão ora vergastada, data máxima vênia, não julgou de acordo com a normatização pertinente, haja vista que não houve ilícito cometido pela Apelante, vez que agiu dentro do pactuado em contrato
”, sendo o rol a ANS taxativo.

Aduz que “
disponibilizou profissionais aptos para realização do tratamento da autora, exceto as terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS
”, por se tratarem de procedimentos ligados à Terapia Ocupacional, a qual possuem exclusão expressa no contrato.

Menciona que por meio de Nota Técnica, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NATJUS “
chegou à conclusão que qualquer outro tratamento teria a mesma eficácia que o procedimento comum, até mesmo academia de musculação, modalidades de esportes, aulas de danças, natação, jogos interativos, dentre outros
”, sendo que “
as terapias requeridas não devem ser privilegiadas em detrimento de outros tratamentos disponibilizados ao requerente
”.

Por fim, requer seja reformada a sentença para julgar improcedente o pleito ordinário com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da autora ao pagamento das custas e despesas processuais.

Ao apresentar suas Contrarrazões ao Recurso de Apelação Adesivo, a autora defende que “
razão não assiste à apelante/requerida quanto à alegação de que não existe previsão contratual para o tratamento, haja vista que não é ela que detém o poder de recomendar ou não determinado tratamento, mas tão somente o médico especialista, que detém capacidade técnica para tanto
”.

Por fim, em resposta à solicitação, a Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso da Apelante L. F. D. S, para condenar a Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) bem como pelo desprovimento do recurso do plano de saúde apelante.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n.o 1005787-44.2020.8.11.0055, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial, impondo à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, tratamento de terapia ocupacional com a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz, especialista em integração sensorial e o método ABA, pelo tempo necessário ao tratamento da autora, conforme solicitação médica especificando a profissional adequada para o tratamento, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa, ficando confirmada a liminar concedida; bem como, considerando a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, devendo cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Extrai-se dos autos que, em virtude do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (id. 93287973), foi prescrito à autora pela médica Neurologista Infantil Dra. Viviane Cabral Quixabeira (CRM-MT 6491 - RQE 3758) a realização de terapia ocupacional com uma profissional especialista em integração sensorial e o método ABA (Applied Behavior Analysis) (id. 93287975), sendo que, na cidade de Tangará da Serra/MT, a única Terapeuta Ocupacional Especialista neste método é a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz (CREFITO 9022-TO).

Ocorre que, conforme narrado pela autora, o plano de saúde ré ao invés de autorizar os procedimentos com a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz, insiste em autorizar o tratamento apenas com a profissional Anaely Maricato de Camargo, que não possui título de especialista neste procedimento.

Diante da negativa da Unimed Cuiabá em autorizar o tratamento com a Terapeuta Ocupacional Especialista, Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz, requereu a autora liminarmente a tutela jurisdicional para determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento prescrito, que foi deferida pelo presidente do feito (id. 93287984).

Por fim, sobreveio a sentença recorrida, impondo à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, tratamento de terapia ocupacional com a Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz; julgando improcedente os pedidos autorais acerca de indenização por danos morais.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

O plano de saúde Unimed Cuiabá requer a reforma da sentença argumentando que “
disponibilizou profissionais aptos para realização do tratamento da autora, exceto as terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS
”, sendo este taxativo; que os procedimentos ligados à Terapia Ocupacional possuem exclusão expressa no contrato; bem como que os tratamentos alternativos, requerido pela autora, ainda necessitam de investigações, não sendo possível determinar se eles produzem ou não desfechos benéficos.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pela médica da apelada.

No caso dos autos, a autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. TRATAMENTO EXPERIMENTAL.
COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA
. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1.
As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas,

mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
.
Precedentes
. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde apelante, ao negar a realização de terapia ocupacional com uma profissional especialista em integração sensorial e o método ABA (Applied Behavior Analysis), caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

No que tange aos danos morais, tem-se que a indevida recusa no fornecimento do tratamento com profissional especialista em integração sensorial e o método ABA (Applied Behavior Analysis) enseja o direito à indenização.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde
. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde Unimed Cuiabá, é inconteste o direito da autora à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Diante do exposto, como o Transtorno do Espectro Autista é doença devidamente coberta no contrato de assistência médica, restam configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada Unimed Cuiabá, impondo-se a obrigação de custear a realização de terapia ocupacional com uma profissional especialista em integração sensorial e o método ABA (Applied Behavior Analysis) e, por ser a única Terapeuta Ocupacional Especialista neste método na cidade de Tangará da Serra/MT, deve o procedimento ser realizado pela Dra. Jaqueline Caldeira de Queiroz (CREFITO 9022-TO).

Por fim, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Posto isso,
DOU PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Adesivo.

Em razão da sucumbência recursal, condeno o plano de saúde Unimed Cuiabá ao pagamento das custas e despesas processuais e, considerando o estabelecido no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária para 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2021