Tribunal: TJMT
Processo: 1039142-24.2019.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – ALEGADO CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039142-24.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[KAROLYNE DE ALVARENGA PINHEIRO - CPF: 052.297.841-05 (APELADO), DAYANE RIBEIRO DE OLIVEIRA FARIAS - CPF: 024.850.091-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), KAROLYNE DE ALVARENGA PINHEIRO - CPF: 052.297.841-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), V. P. R. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – ALEGADO CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1039142-24.2019.8.11.0041, movida por V. P. R. representada por V. P. R., julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados para confirmar a liminar deferida, determinando que a requerida autorize a internação da parte autora em hospital pediátrico e intervenção cirúrgica, se necessário, bem como o que mais lhe for prescrito pelos médicos assistentes; condenou-a, ainda, ao pagamento da quanto da R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, além do pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, de Id. 62363477, a apelante defende, preambularmente, o cerceamento da sua defesa em razão do julgamento antecipado da lide.

No mérito, sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato firmado, que era de 180 (cento e oitenta) dias para internação, do qual a parte apelada tinha pleno conhecimento.

Ressalta que os laudos médicos acostados pela autora não atestam a urgência ou emergência para o procedimento cirúrgico.

Assevera que não há conduta ilícita que caracterize responsabilidade civil geradora do dever de indenizar, que no máximo ocorreu mero aborrecimento sem dano moral a ser recomposto.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja julgada totalmente improcedente a ação, invertendo-se o ônus sucumbencial. Sucessivamente, ataca o quantum indenizatório arbitrado em seu desfavor.

Contrarrazões de ID 62363482, pelo desprovimento do apelo.

Em parecer de ID no 71682989, o i. Procuradora de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da parte apelada em hospital pediátrico e intervenção cirúrgica, se necessário, bem como o que lhe for prescrito pelos médicos assistentes para o tratamento, independente de prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.

A apelante defende a reforma da sentença para que seja aplicada a Lei no 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato, tendo em vista a licitude da sua recusa.

Pois bem.

PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA

Inicialmente, cumpre esclarecer o suposto cerceamento de defesa aventado pela apelante, sob o fundamento de que o Magistrado
a quo
sentenciou de forma antecipada a causa, sem possibilitar a produção de prova pericial.

Compulsando os autos, verifico um robusto conjunto probatório, que demonstra a conduta das partes e todo o ocorrido na fase instrutória da demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes.

Destaca-se que é firme o entendimento quanto à desnecessidade de produção de novas provas ou alegações em juízo, quando as já juntadas aos autos se mostram suficientes para o convencimento do prolator da sentença. Só ao Juiz diretor do processo cabe avaliar a necessidade ou não de novas provas, inclusive as periciais, não configura, portanto, cerceamento de defesa a sua não produção.

Ademais, reputa-se legalmente respaldada a decisão do Juiz de primeiro grau em julgar antecipadamente o feito, por entender que a matéria, mesmo sendo de direito e de fato, não carecia de outras provas e perícias, posicionamento facultado pelo inciso I do artigo 373 do Código de Processo Civil.

O Superior Tribunal de Justiça já resolveu neste sentido:
“
Constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia.
”

(STJ – 4a Turma – Agravo 14.952-DF-AgRg – Relator Ministro Sálvio de Figueiredo)
(grifo nosso)

Portanto,
REJEITO
a preliminar arguida pela parte recorrente.

MÉRITO

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de plano de saúde estabelecer limites em seus contratos, por se tratar de relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, o caráter emergencial da internação que deveria ser submetida a apelada restou devidamente demonstrado pelo laudo médico de id. 62362974 - pg. 01, que aponta, ainda, risco de vida caso não fosse realizado o devido tratamento.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à internação prescrita à apelada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Assim, bem acertou o juízo
a quo
quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse a internação e atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Do mesmo modo, não há que se falar em afronta ao art. 5o, II, da CF, como suscita a apelante, pois, conforme já ponderado, a cobertura do tratamento se deu com amparo na legislação e a recusa é indevida.

De mais a mais, a autora teve que recorrer ao judiciário para efetivar a internação indicada pelo seu médico assistente, desse modo, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a internação e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela urgência do tratamento.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.

No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC no. 17843/2011, 3a Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).
Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp no. 1025364/SP, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

À vista disso, pelo elevado grau de responsabilidade da causadora do dano, somado à sua potencialidade para reiterar na conduta, bem como às peculiaridades do caso concreto,
entendo que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo Juízo
a quo
merece ser mantido.

No mesmo sentido segue o posicionamento do c. STJ:

“
Dessa forma, impõe-se o arbitramento do montante indenizatório que atenda aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de evitar o indesejado enriquecimento ilícito do autor, sem contudo, ignorar o caráter preventivo e repressivo inerente ao instituto da responsabilidade civil. Forte em tais razões e atento aos precedentes deste Eg. STJ, majoro a reparação moral para o valor correspondente a R$10.000,00 (dez mil reais) [...].”
(STJ. REsp no 1.218.638/RS. Min. Raul Araújo. J. em: 10.05.2011).

Tal quantia não se mostra nem tão baixa, assegurando o caráter punitivo e pedagógico da sanção pecuniária, nem tão elevada, a ponto de caracterizar um enriquecimento sem causa.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

Majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da parte autora para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021