Tribunal: TJMT
Processo: 1009263-27.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO DO PACIENTE - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009263-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (TERCEIRO INTERESSADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. M. B. S. - CPF: 076.460.731-64 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO DO PACIENTE - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009263-27.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

P. M. B. S. REPRESENTADO POR CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, em substituição legal,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais no. 1015122-95.2021.8.11.0041, ajuizada por
P. M. B. S., representado por sua genitora CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMÃO
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante, autorize ou custeie
“integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: a Psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicado/ABA (carga horária de 30h semanais); Sessão com Fonoaudiólogo com ênfase em linguagem, OBS: métodos devem ser baseados na análise do comportamento aplicado/ABA - com três sessões por semana (60 min. por sessão); Fisioterapia Motora Intensiva pelo método BOBATH avançado duas vezes por semana (60 min. por sessão); Sessão com Terapeuta Ocupacional com ênfase em integração sensorial três sessões por semana (60 min. por sessão) (sessão individual); Equoterapia (uma sessão por semana); Musicoterapia (uma sessão por semana), sob pena de multa
”.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que
“os tratamentos pleiteados não são considerados urgentes conforme a definição do Conselho Federal de Medicina”
(sic).

Afirma que
“todos os procedimentos supramencionados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem, procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual a Agravante não possui obrigação de custear a terapia, conforme Cláusula XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO”
(sic).

Defende, então, não haver qualquer ilegalidade na recusa do tratamento, já que este se encontra expressamente excluído do contrato.

Destaca que
“não obstante a isso, há enunciado do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 10/06/2021, conforme Id 90040451.

Contraminuta ofertada no Id 92902958.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 93200043).

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 88760499.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento em face da decisão interlocutória proferida pela magistrada
a quo
, que
deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a agravante autorize ou custeie integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica ao agravado
P. M. B. S. (atualmente com 5 anos de idade - DN 23/10/2015)
.

Para tanto, a recorrente sustenta, em sumo,
que
“todos os procedimentos supramencionados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem, procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual a

agravante não possui obrigação de custear a terapia, conforme Cláusula XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO”
(sic).

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, atualmente com 05 (cinco) anos de idade, apresenta uma mutação heterozigótica no gene TRIP 12 no cromossomo 2q36 que causa retardo mental autossômico dominante – 49 (MRD49).
(Id 88754487 – Pág.45).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento multidisciplinar:- Psicóloga Infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada (ABA) – carga horária de 30 horas semanais; - Fonoaudióloga com ênfase em linguagem (ABA) – 3 sessões por semana. (60 minutos por sessão); - Fisioterapia Motora Intensiva pelo método BOBATH avançado duas vezes por semana (60 min. por sessão) - Sessão com Terapeuta Ocupacional com ênfase em integração sensorial três sessões por semana (60 min. por sessão) (sessão individual) - Equoterapia (uma sessão por semana); Musicoterapia (uma sessão por semana), conforme laudo médico da neurologista infantil,
Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM-MT 6491
, que acompanha o caso da criança.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Quarta Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO ABA - RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015
MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1017249-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Soma-se, ainda, o entendimento da Terceira Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA –
PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
– INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ –
DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021