Tribunal: TJMT
Processo: 1004397-73.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-25

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1004397-73.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO TERAPIA COMPORTAMENTAL COM O PROTOCOLO PEDIASUIT COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - MULTA COMINATÓRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO MANTIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.
A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.
A função da multa é compelir ao cumprimento da determinação judicial, portanto deve ser mantida sob pena de afetar a efetividade do comando.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004397-73.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), V. M. S. - CPF: 066.102.281-16 (AGRAVADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (AGRAVADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1004397-73.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO TERAPIA COMPORTAMENTAL COM O PROTOCOLO PEDIASUIT COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - MULTA COMINATÓRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO MANTIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

A função da multa é compelir ao cumprimento da determinação judicial, portanto deve ser mantida sob pena de afetar a efetividade do comando.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1004397-73.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

AGRAVADO:

V. M. S., representada por sua genitora JOSILENE MORAES.

Processo na origem: 1016284-43.2020.8.11.0015

Comarca de Sinop.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1016284-43.2020.8.11.0015) que
V. M. S., representada por sua genitora JOSILENE MORAES
move contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 48330640 - Pág. 1/10 origem): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante restabeleça o plano de saúde contratado pela parte agravada e autorize, no prazo de 05 dias,
os procedimentos de terapia comportamental com o protocolo PEDIASUIT com equipe multidisciplinar na forma como indicada pelo profissional médico responsável
.

AGRAVO
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
recorre e alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, porque não se trata de órtese/acessório ligado a ato cirúrgico, portanto sua cobertura não se torna obrigatória. Aduz que o tratamento é considerado alternativo e não urgente e não há comprovação de sua superioridade aos tratamentos convencionais, conforme Enunciado 97 do CNJ. Defende a legalidade da recusa do tratamento porque há previsão expressa de exclusão no contrato e também não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e eximir a agravante do pagamento da astreinte no caso de descumprimento da liminar no prazo determinado, ou reduzir-lhes o valor.

CONTRAMINUTA
(ID
86585976 - Pág. 1): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 88651471 - Pág. 1): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1004397-73.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1016284-43.2020.8.11.0015) que
V. M. S., representada por sua genitora JOSILENE MORAES
move contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 48330640 - Pág. 1/10 origem): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante restabeleça o plano de saúde contratado pela parte agravada e autorize, no prazo de 05 dias, os procedimentos de terapia comportamental com o protocolo PEDIASUIT com equipe multidisciplinar na forma como indicada pelo profissional médico responsável.

A agravada é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde n.o 086.5000.2726122303 desde 01.06.2020 e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), razão pela qual foi solicitado pelo médico pediatra os tratamentos de Fisioterapia Método PediaSuit, Fonoterapia com Laser, Psicoterapia Infantil e Terapia Ocupacional.

Houve negativa por parte da agravante em fornecer os tratamentos citados pois estes não possuem cobertura contratual, não se encontram incluídos no rol da ANS e constituem tratamento experimental e sem comprovação de eficácia.

A agravada ajuizou a presente ação com pedido de tutela antecipada, que foi concedida parcialmente, para
determinar que a agravante restabeleça o plano de saúde contratado pela parte agravada e autorize, no prazo de 05 dias, os procedimentos de terapia comportamental com o protocolo PEDIASUIT com equipe multidisciplinar na forma como indicada pelo profissional médico responsável
.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

O principal argumento da agravante é o de que os tratamentos prescritos à agravada não fazem parte do rol da ANS e, por esse motivo, a operadora do plano de saúde não teria obrigatoriedade de custeá-lo.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde da paciente, o médico destacou a necessidade de autorização, com urgência, do
tratamento
com
os procedimentos de terapia comportamental com o protocolo PEDIASUIT com equipe multidisciplinar na forma como indicada pelo profissional médico responsável (ID 46031862 - Pág. 1/3 – origem).

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida,

saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravante.

No mesmo passo, a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista – TEA, o que torna abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, ainda que a operadora alegue
que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de manter os demais contratos
.

Mesmo o argumento de que se trata de tratamento de caráter experimental não tem o condão de impedir o custeio do tratamento, porque ao médico assistente cabe definir se o tratamento convencional teria o mesmo resultado do tratamento prescrito.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MEDICAMENTO AVASTIN.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA
. DANO MORAL E QUANTUM INDENIZATÓRIO. INOVAÇÃO RECURSAL EM SEDE DE AGRAVO INTERNO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se constata violação ao art. 535, do CPC/73 quando a col. Corte de origem dirime, fundamentadamente, todas as questões suscitadas. Havendo manifestação expressa acerca dos temas necessários à integral solução da lide, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte, fica afastada qualquer omissão, contradição ou obscuridade no julgado. 2. A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 conduz à compreensão de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, à custa da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental. Por outro lado,
nas situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelos médicos que acompanham o caso, existindo, no País, tratamento experimental, em instituição de reputação científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12 da Lei
. 3. No caso dos autos, o Tribunal a quo consignou que o tratamento recusado, conquanto experimental, mostrou-se eficiente no caso concreto e somente passou a ser utilizado, com a devida indicação médica, após ter sido frustrada a utilização de outras espécies de tratamento, mostrando-se desarrazoada a negativa de cobertura, nos termos dos precedentes desta Corte Superior. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, não debatido na decisão agravada, por se ter operado a preclusão. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 816307 PR 2015/0292655-9, QUARTA TURMA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Julgado em 02/02/2017)

Por fim, para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de
linguagem, interação social e comportamento global
, bem como o laudo do profissional de saúde que a acompanha, que atesta a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico da paciente.

A agravante insurge-se, também, contra a imposição de multa para o caso de descumprimento da medida.

Ocorre que a função da multa é exatamente compelir ao cumprimento da determinação judicial, portanto não se arbitra a multa como forma de punir a parte, mas sim de dar efetividade ao comando.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ALEGAÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO CONFIGURADA - MULTA COMINATÓRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO - REVOGAÇÃO OU REVISÃO DO VALOR - IMPOSSIBILIDADE - EXORBITÂNCIA NÃO CONFIGURADA - MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO PELO JUIZ A QUO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Não há falar em ilegitimidade passiva da Agravante para figurar no polo passivo da ação, na medida em que a ilegitimidade passiva somente ocorre quando a ação foi ajuizada em face de pessoa diversa daquela em relação à qual se busca o pronunciamento judicial.

2
. A multa visa o resultado prático da medida e não possui caráter punitivo, e sim, preventivo, ao efeito de impedir o descumprimento da decisão Judicial
.

3. Recurso desprovido”. (N.U 1005912-46.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 10/06/2021)

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – MULTA – OMISSÃO EVIDENCIADA –EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES.

A aplicação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho para sua aplicação
. Assim, uma vez obedecidos os primados da equidade, razoabilidade e proporcionalidade, a manutenção do valor fixado pelo Juízo a quo, bem como do seu prazo para cumprimento, é medida que se impõe.

Não há necessidade da fixação de um teto ou valor limite da multa diária, pois o julgador pode, inclusive de ofício, revisar o valor, caso verifique que este se tornou insuficiente ou excessivo”. (N.U 1022871-29.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 23/04/2021)

Se a função da multa é compelir ao cumprimento da determinação judicial, deve ser mantida sob pena de afetar a efetividade do comando.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor da agravada, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que determinou à requerida autorizar e custear o tratamento com os procedimentos de terapia comportamental com o protocolo PEDIASUIT com equipe multidisciplinar, na forma como indicada pelo profissional médico responsável
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021