Tribunal: TJMT
Processo: 1016853-55.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS SOLICITADO PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS, além disso, segundo a Agravante, já disponibiliza profissionais pelo método convencional.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Subsidiariamente, a Agravante requer a prestação de caução; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pelo Agravado, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
Por fim, não conheço do pedido quanto ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, eis que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016853-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[AMANDA BORGES LANGE ADRIEN - CPF: 925.322.331-68 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. A. R. B. - CPF: 090.086.921-63 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELO AUGUSTO BORGES - CPF: 405.403.911-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, vencida a 1a. Vogal (Desa. Marilsen Andrade Addario) desproveram o recurso, nos termos do voto da Relatora.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS SOLICITADO PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO AUTOR – DESNECESSIDADE - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA -
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS, além disso, segundo a Agravante, já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Subsidiariamente, a Agravante requer a prestação de caução; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pelo Agravado, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Por fim, não conheço do pedido quanto ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, eis que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o
1016853-55.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela seguradora
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo juiz da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação da Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, Materiais e Ressarcimento
n.° 1030598-76.2021.8.11.0041
,
proposta por
L.A.R.B.,
representado por seu genitor MARCELO AUGUSTO BORGES,

deferiu a tutela de urgência e determinou que a Agravante autorize/custeie os tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que não tem obrigação legal de custear os tratamentos pleiteados pelo Agravado, eis que não estão previstos no rol da ANS, o qual, segundo alega a Agravante, trata-se de rol taxativo.

Sustenta que existem profissionais credenciados à rede Unimed Cuiabá e capacitados a fornecer os tratamentos solicitados pelo Agravado pelo método convencional.

Afirma que inexistem estudos baseados em medicina que demonstrem a eficácia e superioridade dos tratamentos solicitados em relação ao método convencional já fornecidos por ela.

Assegura que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed.

Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e, de conseguinte, a revogação da tutela antecipada.

Subsidiariamente, requer o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e, ainda, que o Agravado preste caução idônea.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 102703995).

Contrarrazões no ID. 105339997.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 109760464).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Agravante, objetivando, em síntese, o custeio dos tratamentos indicados pelo médico e que foram negados pela Operadora do Plano de Saúde.

Denota-se da peça de ingresso que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado
“Unimed plus”
n.° 0056406700013411 com a Cooperativa Agravante (ID. 64475558 – autos principais) desde 22/02/2018.

Na inicial, o Autor/Agravado informou que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – (CID 10 - F84.0).

De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, verifica-se que o Agravado apresenta dificuldades em suas habilidades e competências sociais, dentre elas; comunicação verbal e não verbal, contato visual, flexibilidade, reciprocidade e atenção compartilhada entre outras habilidades sociais que tornam a terapia imprescindível para o seu desenvolvimento, aquisição de habilidades e aprendizagem (ID’s 64475564, 64475567, 64475569, 64475570 e 64475571).

Devido ao quadro clínico do Agravado,
os profissionais que o acompanham indicaram o tratamento com equipe multidisciplinar para o melhor desenvolvimento do menor.

A despeito da indicação médica, a Agravante se negou a custear os tratamentos solicitados, ao argumento de que os tratamentos
não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS
(RN 465/21),
havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais por ela indicados
.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Ré/Agravante seja compelida a autorizar e custear os tratamentos da seguinte forma:
a)
terapia comportamental
com psicólogo utilizando-se da metodologia Inspirados pelo Autismo com 10 (dez) horas semanais; b)
terapia ocupacional
com especialista em integração sensorial no tratamento do autismo com 02 (duas) horas semanais; c)
fonoaudióloga

especialista no tratamento do autismo
com 02 (duas) horas semanais; d)
acompanhante terapêutico
pelo tempo de 30 (trinta) horas semanais) pelo período em que perdurar o tratamento do requerente e outros procedimentos necessários e que sejam orientados pela equipe profissional que já acompanha o menor.

O pedido foi acolhido pelo juiz singular para que a Agravante, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar ao Agravado.

Feita a breve digressão dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual, se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento com profissionais específicos, eis que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, é de conhecimento de todos que me filio a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e tendo em vista o que diz o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde do Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio de todo o tratamento prescrito pelo médico, vai ao encontro ao melhor desenvolvimento integral da criança diagnosticada com Autismo e

que, ao que consta dos relatórios médicos, já vem apresentando significativa melhora com os tratamentos em questão.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicado para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto,
pelo menos em princípio
, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Autor/Agravado, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança, que conta com 03 (três) anos de idade, poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida. (TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. (TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale trazer ao conhecimento de todos que, recentemente, em decisão ocorrida em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou, em todo território brasileiro, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Ao meu sentir, essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores de Autismo, uma vez que não mais subsistem limites à quantidade de sessões nestes casos.

Subsidiariamente, a Agravante requer que o Agravado preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pelo Agravado, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Em arremate, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela.

No entanto, verifica-se que este tema não foi abordado na decisão recorrida e, portanto, não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Com efeito, em que pesem as alegações da Agravante, tenho que não cabe a análise dessa matéria nesta via, para não subtrair a matéria do Juiz natural. Sendo assim, não conheço deste pedido.

Diante dessas considerações, não conheço de parte do pedido e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021