Tribunal: TJMT
Processo: 1006731-80.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-07-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU LIMINAR PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E NEM DO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica.
Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima - e, somente em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser autorizada a cobertura em hipótese não prevista.
Nesse contexto, considerando o novo posicionamento jurisprudencial do STJ, não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento com Eletroconvulsoterapia, eis que tal tratamento além de não constar do contrato firmado pelas partes, também não se encontra inserido no rol de ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006731-80.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ALESSANDRO CHRISTIAN MAXIMILIANO FREIRE - CPF: 551.552.781-04 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOAO VICTOR GOMES DE SIQUEIRA - CPF: 728.049.391-20 (ADVOGADO), FABIO HELENE LESSA - CPF: 892.944.161-00 (ADVOGADO), WANDERSON DOUGLAS VITAL DA SILVA - CPF: 054.558.361-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA), PROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE
DEFERIU
LIMINAR PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE
CUSTEIE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA DO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E NEM DO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica.

Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima - e, somente em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser autorizada a cobertura em hipótese não prevista.

Nesse contexto, considerando o novo posicionamento jurisprudencial do STJ, não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento com Eletroconvulsoterapia, eis que tal tratamento além de não constar do contrato firmado pelas partes, também não se encontra inserido no rol de ANS.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer

no. 1009056-02.2021.8.11.0041, que lhe move ALESSANDRO CHRISTIAN MAXIMILIANO FREIRE
,
que deferiu a tutela pleiteada para que a requerida seja compelida a custear, imediatamente, sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia – ECT, consoante as prescrições médicas e encaminhamentos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões, a agravante sustenta que o não preenchimento dos requisitos autorizadores previstos no art. 300, do CPC, bem como a possibilidade de irreversibilidade da medida.

Alega que o contrato celebrado entre as partes, em sua Cláusula VI – COBERTURA CONTRATUAL, é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar) e o tratamento prescrito não consta do rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde.

Aduz que o tratamento pleiteado é alternativo, não existindo comprovação de sua eficácia, além de o agravado não ter cumprido as exigências legais e contratuais.

Assevera que o contrato em questão não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados e que o agravado optou por procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada.

Defende que a Eletroconvulsoterapia não deve ser privilegiada em detrimento de outros tratamentos disponibilizados ao agravado, ainda mais quando não consta dos autos nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos.

Assim, pugna pela concessão de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento do procedimento objeto da demanda.

A liminar recursal foi deferida (ID 85460991).

Contraminuta da parte agravada (ID 88713994).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por ALESSANDRO CHRISTIAN MAXIMILIANO FREIRE em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser beneficiário do plano de saúde n. 056.5627.002541.00-1 celebrado com a requerida e que sofre de depressão associada a quadro de anedonia, hipobulia, isolamento social, prejuízos cognitivos, insônia, hiporexia e ideação suicida, razão pela qual realiza o protocolo de acompanhamento HD F 32.2 (CID-10), com uso regular dos seguintes psicotrópicos: Sertralina, Venlafaxina, Alprazolam e Lurasidona.

Destaca que ao longo de todo o tratamento já fez uso de diversos medicamentos antidepressivos com estratégia de potencialização, todavia, sem resposta adequada de melhora e sempre com muitos efeitos adversos, o que torna impossível o uso de várias medicações.

Informa que a médica psiquiatra, responsável pelo seu acompanhamento clínico, indicou 20 (vinte) sessões de eletroconvulsoterapia – ECT para melhora do seu quadro.

Contudo, a operadora Ré negou-se a custear o tratamento, sob a justificativa de que os mencionados procedimentos não constam do rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Assim, requereu, liminarmente, que a empresa requerida custeie/autorize a realização de sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia – ECT, sob pena de multa em caráter cominatório pelo seu descumprimento em valor e periodicidade a critério do juízo.

Ao analisar o pedido liminar, a Magistrada de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e concedeu a tutela de urgência pleiteada a fim de que a requerida seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado para o requerente, qual seja a realização de sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia – ECT, consoante as prescrições médicas e encaminhamentos em anexo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de desobediência.

Irresignada, a Requerida interpôs o presente
agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao deferir o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que não restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente reformar a decisão primeva, pois, em que pese haja prescrição médica do aludido tratamento, não se aponta os eventuais riscos a que o paciente estaria sujeito na hipótese da não utilização desse específico tratamento, especialmente considerando a inexistência de urgência na realização do procedimento.

Inobstante o laudo médico tenha indicado o tratamento em questão, me rendo aos argumentos do STJ, no sentido de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio do tratamento pretendido, mormente em razão de este não constar do rol de coberturas mínimas editado pela ANS.

Neste aspecto, o eg. STJ firmou orientação consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.

A propósito:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que: É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...) 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.” (STJ, REsp 1733013/PR, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, Julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020)

A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica.

Não basta, portanto, apenas a prescrição do médico que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os procedimentos e medicamentos previstos no rol de cobertura mínima - e, somente em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade, poderá ser autorizada a cobertura em hipótese não prevista.

Nesse contexto, considerando o novo posicionamento jurisprudencial do STJ, não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento com Eletroconvulsoterapia, eis que tal tratamento além de não constar do contrato firmado pelas partes, também não se encontra inserido no rol de ANS.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Eminentes Pares,

Trata-se de Agravo de Instrumento. Assim, durante a instrução do processo poderão vir novos elementos que possam subsidiar um entendimento diferente, mas neste momento, prefiro prestigiar a decisão de 1o Grau de Jurisdição.

Primeiro, porque não é um tratamento que tem exclusão no contrato; segundo, porque me filio à corrente que entende que o rol é exemplificativo. Enquanto não houver consenso no STJ, prefiro filiar-me à corrente mais favorável ao consumidor, até por ser uma corrente mais humanitária, ou seja, um tratamento que me conforta um pouco mais diante de um quadro em que o paciente, consoante a documentação médica, tem um perfil com ideias suicidas, o que é algo muito sério e grave.

Nesse contexto, peço venia ao Relator para divergir e manter a decisão agravada, até que se possam examinar com maior profundidade todos os elementos de provas na sentença de mérito. DESPROVEJO o recurso.

É como voto.]

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

EM 23 DE JUNHO DE 2021:

POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. VENCIDA A 1a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) QUE DESPROVEU O RECURSO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021