Tribunal: TJMT
Processo: 1012208-84.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1012208-84.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: FERNANDO RONDON GONCALES
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO –PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA GRAVE – MIGRAÇÃO DE PLANO – PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA NO CASO –URGÊNCIA EVIDENCIADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – JULGADOS DO STJ –DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012208-84.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FERNANDO RONDON GONCALES - CPF: 046.174.321-32 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), VALQUIRIA APARECIDA REBESCHINI LIMA - CPF: 404.591.791-87 (ADVOGADO), KEWRI REBESCHINI DE LIMA - CPF: 016.909.321-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1012208-84.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FERNANDO RONDON GONCALES

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA GRAVE – MIGRAÇÃO DE PLANO – PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA NO CASO –URGÊNCIA EVIDENCIADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – JULGADOS DO STJ –DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1012208-84.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FERNANDO RONDON GONCALES

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1012208-84.2021.8.11.0000 de decisão da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu a Tutela Cautelar em Caráter Antecedente para determinar “
à ré que autorize/custeie imediatamente a internação hospitalar requisitada, bem como os procedimentos solicitados pelo médico responsável pelo tratamento do autor, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
”.

A agravante alega que não tem essa obrigação legal ou contratual visto que não expirou o prazo de carência.

Efeito suspensivo indeferido (id n. 94111999).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1012208-84.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: FERNANDO RONDON GONCALES

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravado alega que contratou o plano de saúde da agravante há quase 30 anos e foi diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda grave em 16/06/2021, sendo solicitada sua internação com urgência.

Os documentos anexados aos autos mostram que ele adquiriu o plano Unimed Super Class MT Enfermaria e migrou em 10/06/2021 para a modalidade Unimed Premium Nacional Apartamento, com carência de 180 dias para internações em apartamento.

A agravante afirma que
não tem obrigação legal ou contratual de custear o tratamento indicado pois não foi cumprido o tempo necessário para que o autor tenha direito à cobertura.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito
e
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente uma vez que ocorreu apenas a migração da modalidade contratada e, mesmo que não tenha expirado o prazo de carência para o procedimento prescrito, é notória a urgência, visto que há ameaça à vida.

E o segundo provém do alto risco de não serem propiciados a internação e o tratamento, ante a gravidade da doença.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO HOSPITALAR E PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. DESCABIMENTO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. I. No caso, a autora foi diagnosticada com cálculo piélico à direita e ITU (infecção do trato urinário) repetidas, necessitando, com urgência, da colocação endoscópica de “duplo j” para posterior fragmentação do cálculo, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde em razão do não cumprimento dos prazos de carência. II. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.
III. Outrossim, é obrigatória a cobertura, ainda que dentro do prazo de carência, nos casos de emergência. E, por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de emergência. Inteligência dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei n° 9.656/98. Além disso, a delimitação da cobertura contratual ao tratamento

oferecido apenas às primeiras doze horas quando do ingresso do paciente ao nosocômio também se revela inadmissível, eis que atenta ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual não se aplica ao presente caso aquilo que previsto no art. 2o, da Resolução no 13, da CONSU. IV. Por conseguinte, a operadora do plano de saúde deve custear a internação e o procedimento indicado à autora.
V. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, observados os limites estabelecidos nos §§ 2o e 3o para a fase de conhecimento. Contudo, os honorários já foram arbitrados no patamar máximo de 20% do valor da causa, descabendo qualquer majoração. APELAÇÃO DESPROVIDA”.
(Apelação Cível n. 70079122446, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, relator Jorge André Pereira Gailhard, julgado em 31-10-2018).

O STJ já pacificou também a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

E não se constata dano irreparável em virtude da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da proteção imediata à saúde.

Assim, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021