Tribunal: TJMT
Processo: 1002678-87.2020.8.11.0001
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-05-04
Data de publicação: 2021-05-06

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE EXAME DE ULTRASSOM DO APARELHO URINÁRIO – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO COBERTO – CUSTEIO PARTICULAR – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE EXAME INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA NEGATIVA – DEVER DE INFORMAÇÃO VIOLADO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Descabe a alegação de necessidade de perícia quando, presentes os documentos e dados necessários nos autos, a solução da demanda depende de mera análise documental.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de exame necessário sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, para tratamento de doenças previstas no contrato.
O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.
A negativa de cobertura de exame indicado por médico, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.
O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.
Sentença mantida.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002678-87.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[CLARA ANY HAUSCHILDT - CPF: 018.963.941-59 (RECORRENTE), LARISSA MARTINS HAUSCHILDT - CPF: 025.327.791-44 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR NECESSIDADE DE PERÍCIA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DE EXAME DE ULTRASSOM DO APARELHO URINÁRIO – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO COBERTO – CUSTEIO PARTICULAR – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE EXAME INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL PARA NEGATIVA – DEVER DE INFORMAÇÃO VIOLADO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DANO MATERIAL E MORAL DEVIDOS – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Descabe a alegação de necessidade de perícia quando, presentes os documentos e dados necessários nos autos, a solução da demanda depende de mera análise documental.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de exame necessário sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, para tratamento de doenças previstas no contrato.

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura de exame indicado por médico, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

O valor da indenização por dano moral deve ser mantido quando fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial e a condenou a restituir o valor de R$ 265,00 (duzentos e sessenta e cinco reais) a título de dano material em razão do valor gasto com o exame de forma particular, bem como a pagar indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) ante a negativa de cobertura do exame, conforme dispositivo que cito:

Ante o exposto, nos termos do que dispõe o artigo 487, I, do Código de Processo Civil,
OPINO pela rejeição da preliminar arguida e no mérito pela Parcial PROCEDÊNCIA
da pretensão contida na inicial para:

1 - CONDENAR
a reclamada a
RESTITUIR
a autora o valor de R$265,00 (duzentos e sessenta e cinco reais), corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE a partir do respectivo desembolso
(Súmula 43 STJ) e
acrescido de juros de 1% a.m., a partir da citação (art405 CC).

2 - CONDENAR
a reclamada a
INDENIZAR
à parte autora os danos morais suportados na importância
de R$ 4.000,00 (quatro mil reais),
corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE a partir desta data e juros de 1% a.m., da citação;

Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

A parte promovida, nas razões do recurso, sustentou preliminarmente a incompetência dos juizados para julgamento da matéria ante a necessidade de perícia médica para constatar a real necessidade da liberação do procedimento.

No mérito sustentou a necessidade de reforma da sentença alegando a impossibilidade de ressarcimento material diante da existência de limitação de cobertura do plano contratado no rol da ANS, se tratando de recusa de cobertura lícita;

Alegou a ausência de ato ilícito e inexistência do dever de indenizar e que o valor fixado é excessivo, havendo necessidade de redução.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão inicial ou, alternativamente, reduzir o valor da condenação.

Não houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL POR NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA

A parte promovida, nas razões recursais, sustentou preliminarmente a necessidade de extinção do feito em razão da complexidade da causa e necessidade de perícia, afirmando que foi constatado pelos médicos auditores que não teriam os requisitos necessários para a liberação do procedimento, razão pela qual se faz necessária perícia técnica para tal julgamento.

Sem razão a parte Recorrente.

Descabe a alegação de necessidade de perícia quando, presentes os documentos e dados necessários nos autos, a solução da demanda depende de mera análise documental.

Rejeito a preliminar.

DO MÉRITO

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado.

O magistrado
a quo
justificou é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário (ultrassom do aparelho urinário) para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato, conforme trecho que cito:

No caso é clara a ofensa aos direitos do consumidor que se encontra protegido, além da Lei Civil, pelo Código de Defesa do Consumidor que veio ao nosso ordenamento jurídico para suprir a sua hipossuficiência, norma esta para sua defesa e proteção, consideradas de ordem pública e de interesse social, em atenção previsão constitucional contida nos artigos 5o, inciso XXXII, 170, inciso V, e artigo 48 das Disposições Transitórias.

Com efeito, a solução do litígio não demanda muito esforço, mormente pela regra do Código de Processo Civil que estabelece que compete ao autor provar o fato constitutivo do seu direito e ao réu fato modificativo, impeditivo ou extintivo do referido direito.

Em que pese às alegações sustentadas pela reclamada, a parte ré não traz elemento de prova que retire a validade dos documentos juntados na inicial e não demonstrou por meio de qualquer documento hábil a ausência de sua responsabilidade pela negativa de atendimento, bem como que não demonstrou que promoveu a necessária notificação da autora oportunizando a adaptação para os novos planos, o que não ficou demonstrado ter feito.

Aliás, diante do quadro clínico apresentado e de exames já realizados, o procedimento tornou-se essencial, pois trata-se de direito à saúde, o qual representa consequência constitucional indissociável do direito à vida, razão pela qual a condenação por danos morais é a medida que se impõe, uma vez que houve negativa de atendimento pela reclamada.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALIZADO PARA COMBATE AOS MALES DECORRENTES DE AUTISMO INFANTIL –DOENÇA NÃO EXCLUÍDA – NEGATIVA INDEVIDA – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO PARA ORDENAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 300, caput, do CPC/2015, estabelece que a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. 2. “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (STJ – 4a Turma - AgInt no REsp 1617864/RS – Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 14/02/2017, DJe 20/02/2017). 3. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (STJ – 3a Turma – AgRg no AREsp 708.082/DF – Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA – j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016). (N.U 1001289-07.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2019, Publicado no DJE 24/04/2019).

Havendo indicação de exame para investigação e/ou tratamento médico para a doença diagnosticada, a qual possui cobertura contratual, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

Se o exame se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização de exame necessário ao procedimento cirúrgico sob a alegação de ausência de cobertura contratual, pois não se admite que o plano exclua o tratamento adequado e indicado pelo médico, para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

A negativa de cobertura de exame necessário e indicado por médico configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

No que se refere ao valor da indenização por dano moral entendo que este deve ser mantido porque fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46 da Lei no 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/05/2021