Tribunal: TJMT
Processo: 1018354-78.2020.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.
Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018354-78.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[MARIA NIVA CAMARANO ZANGRI - CPF: 387.188.738-20 (ADVOGADO), ANDREIA REGINA PEREZ BOA SORTE - CPF: 839.722.421-15 (AGRAVADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), JOSE MARIA DA COSTA - CPF: 299.874.668-34 (ADVOGADO), ANGELINA HELENA DE AQUINO COSTA - CPF: 047.359.311-47 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "
pacta sunt servanda
" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações
"sui generis"
, especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE S/E LTDA.
contra a decisão liminar proferida pelo Juízo da 5a Vara da Comarca da Capital que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS de no 1034944-07.2020.8.11.0041, movida por
ANDRÉIA REGINA PEREZ
, determinou que a agravante autorize/custeie a realização da cirurgia de
"nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser com colocação nefroscópica de duplo j unilateral e nefrostomia percutânea unilateral"
para tratamento definitivo de um
"cálculo coraliforme (pedra)"
em seu rim
,
sob pena de aplicação de multa diária no valor de dez mil reais.

Em breve síntese, a agravante defende a ausência dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau. Sustenta a irreversibilidade da medida e a ausência de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Argui que inexiste obrigatoriedade do fornecimento da cirurgia pois a agravada ainda não cumpriu o período de carência necessário, que só se daria após o dia 28.11.2020. Aduz que por conta da pandemia provocada pelo covid-19, a orientação das autoridades sanitárias é pelo adiamento das cirurgias eletivas, como é o caso da recorrente.

Alega que a necessidade da agravante não é de urgência / emergência e que a decisão combatida extrapola os limites legais impostos pelo contrato celebrado e pela Lei no 9.656/98. Explana sobre a legalidade da exclusão de certas coberturas pelos planos de saúde e que a sua responsabilidade não é ilimitada. Contesta o valor aplicado a título de multa por eventual descumprimento e a sua falta de limitação.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para que a decisão recorrida seja suspensa até o julgamento final deste agravo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar definitivamente a decisão combatida, revogando a tutela de urgência concedida em primeiro grau em razão da inexistência dos requisitos autorizadores, indeferindo a realização do procedimento cirúrgico deferido.

Efeito suspensivo indeferido (Decisão de ID no 69905975).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(Ofício de ID no 71276827).

Sem contrarrazões recursais (Certidão de ID no 74809472).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso deve ser desprovido.

Em que pese os argumentos da empresa agravante, tenho por preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da liminar postulada em primeiro grau, uma vez que a ausência do tratamento requisitado poderia ter piorado o estado de saúde da parte agravada.

Sobressai dos autos que a agravada necessitava com urgência da realização de cirurgia de
"nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser com colocação nefroscópica de duplo j unilateral e nefrostomia percutânea unilateral"
para tratamento definitivo de um
"cálculo coraliforme (pedra)"
em seu rim.

Anoto, por necessário, que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
.

In casu
, restou demonstrado nos autos que a parte recorrida aderiu ao plano de saúde fomentado pela recorrente e, após, foi acometida por um quadro de cálculo coraliforme (pedra) em seu rim, necessitando de tratamento médico emergencial, que fora negado.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no que interessa ao deslinde da questão
sub judice
, preconiza:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguro privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI -
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Verifica-se, assim, que quando o estado de saúde do beneficiário do plano contratado é emergencial, grave, urgente, colocando-o em situação que enseje risco à vida ou lesões irreparáveis, é obrigatória a cobertura para o atendimento que for dispensado ao paciente, tal como prevê, expressamente, a legislação que rege a matéria.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;”

Destaca-se que o atendimento, nesse contexto, compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de periclitação da vida, inclusive intervenção cirúrgica e internação, se imprescindível for, como na hipótese em tela.

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor, consoante já ressaltado.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a idéia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da agravante em cobrir os custos da consulta, tratamento em caráter de emergência frustrou a legítima expectativa que a agravada auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Nesse sentido já se pronunciou o colendo Superior Tribunal de Justiça, corte encarregada de velar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere dos precedentes que adiante transcrevo:

“CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA.PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. (omissis) III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 466.667/SP, relator Ministro Aldir Passarinho Junior, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174, g.n.)

“PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 222339/PB, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, julgado em 28/06/2001, DJ 12/11/2001, p. 155, g.n.)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Frise-se, ainda, que o c. STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF). 2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte. 2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.
3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

“
De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
. 4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no Ag no. 1.325.939/DF, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 03.04.2014, DJe de 09.05.2014 - sem destaques no original).

Ademais, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à agravante e a preservação da vida da agravada, por certo há de prevalecer esta última.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Destarte, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Por fim, com relação ao pedido de redução do valor das
astreintes
, impende anotar que a multa cominatória é um instrumento da jurisdição, posto à disposição do Estado-Juiz com o fito de fazer valer as decisões judiciais.

Portanto, como instrumento da jurisdição, tenho que a multa cominatória pode ser revista a qualquer tempo, mesmo depois do trânsito em julgado da decisão. Logo, não há de se falar em coisa julgada ou mesmo em imutabilidade da decisão.

Por esta razão, entendo que não há que se falar em redução do valor da multa, pois nada impede que a agravante, futuramente, por ocasião da execução desta, pleiteie a sua redução ou não imposição.

Ademais, não há interesse em discutir o seu valor EM TESE.

A multa cominatória deve ser fixada em valor elevado com o fito de compelir o cumprimento da obrigação e sensibilizar a parte de que é mais vantajoso assim proceder a pagar a pena pecuniária, frustrando, por conseguinte, qualquer tentativa de elidir o pronunciamento da ordem judicial.

Assim, reduzi-la, neste momento, desestimularia a agravante de cumprir a obrigação, criando um obstáculo para a imposição das ordens judiciais.

Isto porque, justamente, constitui a multa providência inibitória.

Sob tal ótica, não há de se falar em enriquecimento ilícito por parte do agravado, uma vez que a multa não tem caráter de contraprestação de obrigação, nem tampouco possui natureza de cunho reparatório, servindo, tão somente, como meio inibitório para cumprimento da ordem judicial.

Preleciona o ilustre Professor e Mestre Nelson Nery Junior, em sua obra Código de Processo Civil Comentado, 3a ed., p. 673:

“Imposição da multa. Deve ser imposta a multa, de ofício ou a requerimento da parte. O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.”

Se assim não fosse, cairia o Poder Judiciário em profundo descrédito, não mais servindo ao fim colimado, qual seja, apaziguar os conflitos de interesses trazidos ao seu crivo, ante a inexistência de caráter coercitivo das decisões dele emanadas.

Ademais, anoto que não passou pelo crivo do Juízo de primeiro grau a discussão em torno do valor da multa, uma vez que não se formou uma dialética para se saber qual o valor mais razoável a ser fixado, de modo que a sua apreciação nesta seara configuraria supressão de instância.

Neste momento, pode a agravante atacar, tão somente, a legalidade da sua imposição, contudo, não fez no presente recurso.

Dispositivo.

Assim, diante do exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a bem lançada decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021