Tribunal: TJMT
Processo: 1000406-84.2020.8.11.0013
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE – NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000406-84.2020.8.11.0013
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]
Parte(s):

[EDUARDO URBANSKI - CPF: 414.208.619-72 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE – NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL -

RECURSO DESPROVIDO
.

Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no 1000406-84.2020.8.11.0013
– Pontes e Lacerda

Apelante:

Unimed Vale do Seputuba – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Eduardo Urbanski

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Vale do Seputuba – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz

de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Pontes e Lacerda, que nos autos da ação de obrigação de fazer movida por Eduardo Urbanski
,
julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela que autorizou o
procedimento cirúrgico indicado pelo médico especialista, a
lém do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante defende que houve contrariedade à junta médica e as normas da ANS, salientando que a auditoria médica da recorrente elaborou parecer desfavorável ao procedimento cirúrgico.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 70403040), alegando a preliminar de ausência de dialeticidade e, no mérito pugnou pela manutenção da decisão.

Instada a se manifestar, a apelante rechaçou a tese de ofensa ao princípio da dialeticidade recursal (id. 73978465)

É o relatório.

Cuiabá,

de

de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no 1000406-84.2020.8.11.0013
– Pontes e Lacerda

Apelante:

Unimed Vale do Seputuba – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Eduardo Urbanski

V O T O

Cinge-se dos autos que Eduardo Urbanski ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que
realizou o procedimento cirúrgico decorrente de uma fratura na coluna.

Narrou que após o procedimento cirúrgico houve o surgimento de dores frequentes, sendo que o médico ortopedista que o acompanha desde o início do seu tratamento, entendeu pela necessidade de novo procedimento cirúrgico, que consiste na retirada do material anteriormente empregado e utilização de novo material, abrangendo toda a região afetada, evitando-se assim “emenda na coluna”.

Ao solicitar a realização de novo procedimento, a ré negou o tratamento, sob fundamento de que se deve utilizar uma técnica diferente da indicada pelo médico especialista que acompanha o autor.

De outra banda, o médico do autor se nega a realizar o procedimento nos moldes indicados pela apelante por entender indevido, haja vista a possibilidade de ao invés de beneficiar o autor, acabar por prejudicá-lo ainda mais.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo o MM. Juiz deferido a antecipação de tutela, para determinar à apelante o custeio do tratamento indicado pelo médico. Condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (id. 70403030).

De proêmio, não assiste razão à preliminar de ausência de dialeticidade alegada pelo apelado. Basta uma simples leitura do apelo para verificar que a recorrente dirigiu o seu inconformismo contra a sentença, sendo que a matéria ventilada na peça recursal guarda relação com a fundamentação do
decisum
.

Logo e sem maior delonga,
rejeito a preliminar
.

Adentrando ao mérito recursal, a apelante defende que o parecer da auditoria médica manifestou-se desfavorável ao modo de realização do procedimento cirúrgico. Aduz que houve contrariedade à junta médica e as normas da ANS.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Da análise dos autos, verifica-se que o procedimento médico solicitado encontra cobertura no plano de saúde, tanto é assim que houve parecer favorável, divergindo os pareceres da auditoria da recorrente e o médico assistente apenas quanto aos procedimentos a serem realizados, vejamos o relatório final:

“Servimo-nos do presente para informar ao(a) colega que, após análise das justificativas e dados apresentados, no caso específico do(a) paciente supracitado(a),
houve divergência de opinião médica ou odontológica no(s) procedimento(s) e/ou medicamento(s) e/ou OPME(s) solicitado(s) pelo(a) profissional assistente e o parecer emitido pelo(a) profissional auditor(a) da operadora
” (id. 70403024)

Entretanto, se o procedimento cirúrgico está dentro do contrato de cobertura, a meu sentir, deve prevalecer a indicação profissional do médico que acompanha o paciente a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, por ele ter contato direto com as circunstancias do caso concreto, bem como a necessidade dos materiais a serem utilizados,
de forma que é vedado à operadora do plano de saúde sobrepor-se ao especialista em tais escolhas.

Andou bem o douto magistrado ao consignar que:

“No caso em tablado, a solicitação de formação de junta médica que se limitou a afirmar a existência de "
uma divergência entre a operadora e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário
" (id.
33896494 - Pág. 2)
, sem trazer qualquer informação concreta quanto ao teor desse questionamento. Comportamento violador da boa-fé contratual e que conduz à percepção de pretender a operadora substituir-se ao médico da paciente, prática vedada conforme pacífica jurisprudência.”

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

Nesse sentido, soa a jurisprudência:

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS OPERAÇÃO BARIÁTRICA. AUTORA QUE PERDEU APROXIMADAMENTE TRINTA E CINCO QUILOS DEPOIS DA GASTROPLASTIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DA DEMANDADA.CORREÇÃO DE LIPOMATOSE OU LIPODISTROFIA DE DORSO E ATROFIA FACIAL COM ENXERTO DE GORDURA. PROCEDIMENTOS
PRESCRITOS PELO MÉDICO DA AUTORA. DIVERGÊNCIA DA MÉDICA ASSISTENTE INDICADA PELA UNIMED QUE NÃO PREVALECE SOBRE O RELATÓRIO APRESENTADO PELA DEMANDANTE
. RECOMENDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE MAMAS (MAMOPLASTIA). ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO. CIRURGIA RECOMENDADA QUE, NO CASO, COMPLEMENTA O RESULTADO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. HIPÓTESE QUE NÃO SE ENQUADRA EM PROCEDIMENTO ESTÉTICO. AUTORA QUE, EM DECORRÊNCIA DO EXCESSO DE PELE, PASSOU A APRESENTAR QUADRO DE DERMATITE. DEVER DE COBERTURA MANTIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE, NO CASO, NÃO CAUSOU QUALQUER REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL À REQUERENTE. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA
.” (TJPR – RAC 0010392-51.2018.8.16.0194, 10a C. Cív., Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira, j. 13.07.2020)

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC, devendo ser observado o quanto disposto no art. 98, §3o, do mesmo
codex
.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021