Tribunal: TJMT
Processo: 1014393-32.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1014393-32.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ADAO CLAUDINO SERGIO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA CARDÍACA - PACIENTE COM ANEURISMA – RISCO IMINENTE DE MORTE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRECEDENTES DO STJ - DECISÃO MANTIDA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO.
“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014393-32.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ADAO CLAUDINO SERGIO - CPF: 453.129.151-49 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DEMILSON NOGUEIRA MOREIRA - CPF: 275.121.341-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014393-32.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADAO CLAUDINO SERGIO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA CARDÍACA - PACIENTE COM ANEURISMA – RISCO IMINENTE DE MORTE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRECEDENTES DO STJ - DECISÃO MANTIDA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
- RECURSO NÃO PROVIDO
.

“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014393-32.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADAO CLAUDINO SERGIO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1014393-32.2020.8.11.0000 de decisão da 9.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência
para determinar ao réu a imediata autorização de internação do requerente, bem como, a autorização para a realização da cirurgia cardíaca, nos termos dos relatórios prescritos pelos médicos (id: 33549856), sob pena de multa
.

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento, ante o não cumprimento do período de carência.

Diz que, independentemente disso, o prazo para a intervenção cirúrgica ainda ne, sequer expirou, portanto não se pode arguir que houve recusa de sua parte.

Aduz que, quanto à internação, a negativa é lícita justamente por esse motivo (carência para internação), e, por conseguinte, agiu conforme a Resolução da CONSU 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de doze horas.

Efeito suspensivo indeferido (id n. 50311497).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014393-32.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ADAO CLAUDINO SERGIO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravado contratou o plano de saúde coletivo com a agravante em 28 de janeiro de 2020. No dia 02 de junho do mesmo ano, apresentou “
dor torácica tipo opressiva e que há sensação de “rasgo no peito”, insônia devido a dor [..]”
(id. 49563978 - Pág. 31). Na avaliação médica juntada aos autos constou a necessidade de internação e de angiotomografia, o que foi negado pela ré. Após a realização desse exame, foi indicada cirurgia cardíaca com urgência ante o risco iminente de morte (id. 49563978 – Pág. 35).

A agravante alega que o pedido foi negado porque ainda não cumprido período de carência e por isso inexistiria a plausibilidade do direito.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito
e
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente nesta hipótese porque, apesar de ainda não ter expirado o prazo de carência para a internação, é notória a urgência pois há ameaça à vida (id. 49563978 – Pág. 35).

Já a segunda condição provém do risco elevado caso não seja proporcionado o tratamento adequado para aneurisma aórtico na região do bulbo não roto e cardiomegalia discreta com alteração no relaxamento do ventrículo esquerdo.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento comprometer a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA
. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...]
2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes. [...]
(AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA.
DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes" (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018).
[...] (AgInt no AREsp 1298194/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2018, DJe 25/10/2018)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA
(...) 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
. (...) 5. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes
. (...) 4.- Agravo regimental improvido.
(AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

Na Corte Superior é pacífica também a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp no. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp no. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp no. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp no 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp no. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011).

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, conclui-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2020