Tribunal: TJMT
Processo: 1012509-44.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – NEGATIVA DE COBERTURA – POSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO INEXISTENTE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.
É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C, da Lei no 9.656/98. Porém, se não comprovada a urgência/emergência do procedimento médico indicado, mostra-se legítima a negativa por não atendimento da carência contratual exigida, não havendo ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012509-44.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARCOS VIEIRA CARDOSO - CPF: 044.217.741-03 (APELADO), MARCO AURELIO MONTEIRO ARAUJO - CPF: 460.622.111-91 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE
– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – NEGATIVA DE COBERTURA – POSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO INEXISTENTE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO
.

É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C, da Lei no 9.656/98. Porém, se não comprovada a urgência/emergência do procedimento médico indicado, mostra-se legítima a negativa por não atendimento da carência contratual exigida, não havendo ato ilícito a ensejar a reparação por danos morais.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível aviado por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando reforma da sentença que julgou procedente o pedido posto na ação de dano moral e material, promovida por
Marcos Vieira Cardoso
.

Para tal desiderato sustenta que a estipulação de prazo de carência é perfeitamente legal e que no caso dos autos o apelado adquiriu o plano de saúde na data de 12 de fevereiro de 2016 e necessitou de internação em 29/07/2016, ou seja, quando ainda se encontrava em carência contratual, não havendo, portanto, que se falar em ilegalidade da negativa de cobertura.

Aduz que as partes devem cumprir o
pacta sunt servanda
e que as cláusulas contratuais que preveem o prazo de carência não podem ser anuladas, especialmente por serem idênticas à Lei no 9.656/98.

Por fim, salienta que agiu no exercício regular de direito e que não há que se falar em ato ilícito a ensejar indenização por danos morais. Alternativamente, pugna pela redução do
quantum
indenizatório.

O apelado por sua vez, em contrarrazões, aduziu que a sentença foi escorreita e o recurso deve ser desprovido.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

No caso, Marcos Vieira Cardoso promoveu a ação de dano moral e material em face da Unimed Cuiabá, alegando que celebrou contrato de plano de saúde em fevereiro de 2016, porém, necessitou de atendimento de urgência/emergência em 27/07/2016, por ter sido diagnosticado com colédoco com calibre aumentado e duas imagens nodulares ecogênicas, com indicativo de cirurgia, que foi negada a cobertura pela requerida sob argumento de existência de carência contratual.

Por essas razões, sustentou que devem ser declaradas nulas as cláusulas contratuais que dispõem sobre o período de carência do plano de saúde, por restar comprovado o quadro de urgência e emergência e, que deve ser indenizado pelos danos morais ocasionados em razão da negativa de cobertura do tratamento, o que poderia ter causado a sua morte se não fosse a realização da cirurgia pelo SUS.

O juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos, para declarar a nulidade das cláusulas 9.1; 9.1.1; 9.1.2; 9.1.3, 10.6.6, bem como, para condenar a requerida ao pagamento no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelos danos morais sofridos, acrescidos de juros 1% (um por cento) desde a citação e a correção monetária (INPC) a partir da decisão e ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Da análise dos autos, tem-se que a controvérsia reside no caráter emergencial ou não da internação e cirurgia, tendo em vista que o autor/apelado estava em período de carência previsto no contrato de plano de saúde.

Dos documentos colacionados aos autos, extrai-se que houve a internação do autor em razão de fortes dores decorrentes de quadro de
“
coledocolitiase aguda
”,
com recomendação médica de internação hospitalar e cirurgia (CPRE ou tratamento cirúrgico) (Id. 58839006).

Ocorre que não restou demonstrado qualquer elemento a confirmar a urgência no procedimento. Tanto é, que os primeiros sintomas apresentados pelo autor/apelado datam de 27/07/2016 (Id. 53839004), com retorno em uma das unidades médicas da apelante no dia 29/07/2016, momento em que foi diagnosticado com
colédoco com calibre aumentado e duas imagens nodulares ecogênicas, sendo encaminhado por cirurgião para a Santa Casa
para realização do CPRE (
exame endoscópico que tem por objetivo detectar e tratar doenças que acometem os ductos de drenagem do fígado e do pâncreas) e após transferido para o Pronto Socorro Municipal de Cuiabá

(Id. 53839004).

A análise dos documentos acostados aos autos aponta que a cirurgia por videolaparoscopia ocorreu no dia 15/08/2016 (Id.53839005 – pág. 10), tendo o autor/apelado permanecido em atendimento na Santa Casa de Misericórdia de Cuiabá no período de 29/07/2016 a 17/08/2016, conforme documento acostado ao Id. 53839005 – pág. 09.

Observa-se que apesar das alegações do autor/apelado e ainda que o laudo médico indique a necessidade de procedimento cirúrgico, destaca-se que os documentos colacionados aos autos não confirmam que estaria presente a urgência, sendo impossível atestar que esta restou demonstrada somente pela própria situação, principalmente porque todos os procedimentos iniciais, medicação e exames médicos foram autorizados e realizados na unidade de saúde da apelante (Id. 53839004). Não há qualquer documento que tenha demonstrado a possibilidade de risco de morte no caso de aguardar o prazo de carência contratual.

Assim, ainda que o prazo de carência para casos de urgência seja limitado a 12 horas (Id. 53839003), os documentos juntados não comprovam a urgência alegada.

Ademais, o autor/apelado quando da contratação do plano de saúde foi devidamente cientificado dos prazos de carência, sendo que o tempo exigido pela apelante para os procedimentos para cirurgias ambulatoriais e internações clínicas e cirúrgicas está em conformidade com o limite de carência máximo autorizado no art. 12, V, da Lei no 9.656/98, razão pela qual a cirurgia vindicada deveria respeitar o prazo de carência fixado.

Dessa forma, entendo ausente o ato ilícito por parte da requerida/apelante, uma vez que na solicitação realizada não existiam indicadores de suposta urgência, mostrando-se, portanto, legítima a negativa por não atendimento da carência contratual exigida.

Logo, ausente o ato ilícito, não prospera o pedido de condenação por danos morais.

Nesse sentido, colaciono os seguintes precedentes,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA –OBESIDADE – DOENÇA PREEXISTENTE – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA – CARÁTER ELETIVO DO TRATAMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – DANO MORAL INEXISTENTE – PRECEDENTES DESTA E. CORTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Demonstrada a previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e o caráter eletivo do tratamento indicado pelo médico (bariátrica), a negativa do plano de saúde em custear o procedimento está revestida de legalidade, sobretudo quando não
identificada situação de urgência ou emergência a autorizar a aplicação da exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98. Nesse praticar, inexistindo ato ilícito na negativa por parte da operadora da plano de saúde, não há amparo legal que sustente a condenação em por dano moral.”
(N.U 0003520-67.2013.8.11.0086, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/12/2018, Publicado no DJE 19/12/2018) (destaquei)

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE

POR VIDEOLAPAROSCOPIA - DOENÇA PREEXISTENTE - PERÍODO DE CARÊNCIA (24 MESES) - DESCUMPRIMENTO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS - CARÁTER ELETIVO DO TRATAMENTO - RECUSA DA OPERADORA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AFASTADA -

AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - RECURSO PROVIDO. Demonstrada a previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e o caráter eletivo do tratamento indicado pelo médico (gastroplastia para obesidade

por videolaparoscopia),
a negativa do plano de saúde em custear o procedimento está revestida de legalidade, sobretudo porque não identificada situação de urgência ou emergência a autorizar a aplicação da exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98
.” (N.U 0008313-68.2013.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/09/2018, Publicado no DJE 17/09/2018) (destaquei)

“RECURSO CÍVEL INOMINADO – DEMANDA INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO – LEGALIDADE – DANO MATERIAL E DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO – SENTENÇA MANTIDA.
É legal a cláusula de carência de 180 dias para internação, em contrato de prestação de serviços médicos. Não havendo prova de que houve situação de urgência e emergência à saúde da usuária, legítima é a negativa de cobertura dos procedimentos, antes de expirado o lapso da carência contratual
.” (N.U 1000376-92.2019.8.11.0010, TURMA RECURSAL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 18/07/2019, Publicado no DJE 19/07/2019) (destaquei) (destaquei)

Isso posto,
dou provimento
ao recurso, para o fim de julgar improcedentes os pedidos, invertendo o ônus de sucumbência, que restará suspensa a exigibilidade, por se tratar o autor de beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2020