Tribunal: TJMT
Processo: 1036277-96.2017.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-06-06

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO À COBERTURA DE EXAME PET SCAN - PET DEDICADO ONCOLÓGICO – INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1- A despeito da alegação inicial de que o exame oncológico Pet Scan ser mais eficaz que os modelos convencionais para diagnosticar doenças graves, no caso concreto, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento/produto está claramente disposto na Cláusula VII – COBERTURA CONTRATUAL - item 7.3.1 (Serviços Complementares de Diagnóstico e Tratamento). Ademais, não constam dos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de emergência ou de urgência capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o tratamento pretendido pela Apelada, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98.
2- Recurso provido com reforma integral da sentença, improcedência dos pedidos iniciais, inversão do ônus da sucumbência e fixação dos honorários advocatícios recursais em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036277-96.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), RENATA MONTEIRO BORBA - CPF: 809.148.611-15 (APELADO), FRANCISCO CLAUDIO JASSNIKER JUNIOR - CPF: 015.724.991-33 (ADVOGADO), RENAN NADAF GUSMAO - CPF: 018.186.801-65 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL, DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA CÂMARA:

Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, respectivamente, contra sentença, proferida pelo Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar no. 1036277-96.2017.8.11.0041, movida por RENATA MONTEIRO BORBA.

Consta da petição inicial que a requerente, após exames clínicos, apresentou um aumento de catecolaminas plásticas, podendo sugerir quadro incipiente de neoplasia endócrina.

Assim, o médico responsável solicitou novo exame denominado “PET-SCAN - PET DEDICADO ONCOLOGICO.

Ocorre que a requerida negou-se a disponibilizar e custear o tratamento, alegando o não preenchimento dos critérios de cobertura obrigatória definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Assim, requereu a concessão de tutela para que a Requerida autorizasse imediatamente a realização do exame, bem como seja condenada a indenizar a autora pelos danos morais sofridos.

Após analise dos autos, o Juiz de piso entendeu pela ilegalidade da negativa de cobertura médico hospitalar, condenado a empresa requerida da seguinte forma:

“Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na presente Ação, para CONFIRMAR A LIMINAR concedida e CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), em 12/05/2014, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)”.

Irresignada com a sentença, a empresa UNIMED CUIABÁ apresentou recurso de apelação (id. 38243140), aduzindo; (i) a legalidade da exclusão da cobertura contratual do procedimento pleiteado; (ii) que a cobertura assistencial tem como parâmetro as regras e limites traçados pela Lei e pelo contrato; (iii) que no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não conta a realização do exame de PetScan para diagnostico da doença justificada pelo assistente médico; (iv) que a empresa apelante não pode ser obrigada a arcar com o ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato; (v) que não existe dano moral aplicável a caso; (vi) que o simples descumprimento de clausula contratual não gera dano moral; alternativamente, reque a minoração do quantum indenizatório; (vii) Por fim, aduziu que houve condenação monetária, razão pela qual, os honorários de sucumbência devem ser fixados com base no valor da condenação, e não no valor da causa.

Contrarrazões apresentadas (id. 38243140), purgando pela manutenção da sentença

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O V E N C E D O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020