Tribunal: TJMT
Processo: 1020720-90.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – MULTA DIÁRIA – VALOR ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para o procedimento indicado, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar a conduta para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que a assiste.
A fixação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho a sua aplicação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020720-90.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOAO ROSA VIEIRA JUNIOR - CPF: 945.831.701-06 (ADVOGADO), FERNANDA DA SILVA SANTOS BRITO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), E. V. B. D. O. - CPF: 095.256.391-69 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – MULTA DIÁRIA – VALOR ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para o procedimento indicado, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar a conduta para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que a assiste.

A fixação da
astreinte
, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537,
caput
, do CPC, de forma que não há empecilho a sua aplicação.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1020720-90.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADA:

E. V. B. D. O. REPRESENTADA POR FERNANDA DA SILVA SANTOS BRITO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão proferida pela MMa. Juíza da Segunda Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde/MT,
Dra. Maria Lúcia Prati
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
E. V. B. D. O., REPRESENTADA POR FERNANDA DA SILVA SANTOS BRITO
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“forneça/custeie a prestação de terapia intensiva com método treini, abrangendo: (1) Fisioterapia, (2) Terapia Ocupacional com especialização em integração sensorial, (3) Fonoterapia, (4) Avaliação com Neurocirurgia Pediátrica, (5) Fisioterapia Motora Tipo Bobath, com uma equipe especializada, conforme prescrição médica, até a plena recuperação ou determinação de alta, sem qualquer limitação, restrição ou exclusão, no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”.

Em suas razões recursais, a agravante alega que a agravada é beneficiária do contrato de prestação de serviços médicos hospitalares, apólice de no. 863890200019028, que
“apresenta cobertura para REEMBOLSO (em caso de livre escolha do segurado) ou PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR DOS SERVIÇOS (quando utilizada a rede referenciada), sempre nos limites contratualmente previstos, conforme cláusula 1, itens 1.1. e 1.2 das Condições Gerais”
(sic).

Argumenta que
“os procedimentos solicitados pela agravada não encontram-se previstos na Lei no 9.656/98, mais especificamente na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS – bem como no contrato avençado entre as partes”
, pelo que entende que se revela inadequado exigir que a agravante absorva o custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar.

Discorre que
“quanto FISIOTERAPIA sob o MÉTODO BOBATH e TERAPIA OCUPACIONAL sob especialização em integração sensorial, importa esclarecer que os tratamentos ocupacionais, psicológicos, fonoaudiológicos e fisioterápico possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, pelo que, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas”
(sic), complementando que em relação com ao método Treini®, por se tratar de um procedimento que auxilia as funções de um membro,
“caracterizando órtese não implantada cirurgicamente, portanto, não possui previsão legal/contratual, vez que não constitui procedimento de natureza obrigatória”
(sic).

Defende que
“ambos os tratamentos requeridos se configuram como meramente EXPERIMENTAIS, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia, restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98”
(sic).

Por fim, assevera que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC que autoriza a concessão da medida, porquanto
“as consultas de terapia ocupacional, cuja cobertura é obrigatória pelo plano, possuem, além das limitações expressas de sessões, parâmetros a serem observados quanto à utilização do procedimento”
(sic), e que a penalidade lhe imposta (multa astreinte) se mostra desproporcional, excessiva e vantajosa para a agravada.

Com essas considerações, pugna pelo provimento deste recurso.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, em 19/10/2020, conforme Id 62426991.

Em contraminuta de Id 66428952, a agravada refuta
in totum
os argumentos lançados, postulando, ao final, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 66541474).

Preparo recolhido (Id 60500962)

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
E. V. B. D. O., REPRESENTADA POR FERNANDA DA SILVA SANTOS BRITO
, ora agravada, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, em face da
BRADESCO SAÚDE S.A
, objetivando a obrigatoriedade da agravante no fornecimento da prestação de terapia intensiva com método treini, abrangendo: (1) Fisioterapia, (2) Terapia Ocupacional com especialização em integração sensorial, (3) Fonoterapia, (4) Avaliação com Neurocirurgia Pediátrica, (5) Fisioterapia Motora Tipo Bobath, com uma equipe especializada, conforme prescrição médica.

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar a intervenção do tratamento pleiteado, sob o fundamento de que o procedimento indicado não possui cobertura contratual, e que o referido seguro-saúde apresenta reembolso de despesas médico-hospitalares até o limite contratual previsto.

Todavia, analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravada recebeu do médico que acompanha o seu caso o diagnóstico de Hidrocefalia, Paralisa Cerebral e Síndrome de West (CID 10 F83 G40.4 R62 G91.8), cujo quadro clínico é grave, sendo recomendado o acompanhamento multifuncional, inclusive pelos métodos “TREINI” e “BOBATH”, de modo que mostra-se verossímil a arguição de imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a limitação das sessões, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

De igual modo, também não pode questionar a eficácia dos procedimentos sem dados concretos. Portanto, se o médico optou pelo referido tratamento, é esse que deverá ser custeado pela agravante.

A propósito, em caso análogo, a Quarta Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO –
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – ABUSO CONFIGURADO – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015
– MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1000705-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 12/05/2020)

Cumpre dizer, ainda, que a imposição de multa cominatória tem por finalidade coagir o compelido a satisfazer a prestação de uma obrigação, fixada em decisão judicial, de modo que a exclusão da multa, nesta fase processual, é inadequada porque ela constitui instrumento colocado à disposição do Julgador com a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO COMPLEMENTAR PARA QUIMIOTERAPIA – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO –
MULTA DIÁRIA – VALOR ADEQUADO
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico que diagnosticou a doença e que acompanha a evolução da paciente, pois é o profissional quem tem condição para decidir o melhor para a paciente. Embora a simples recusa do fornecimento de medicamentos não enseja a condenação em indenização por danos morais, no caso dos autos, verifica-se que os danos sofridos pelo apelado ultrapassam a esfera do mero dissabor. Quantum indenizatório arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Somente cabe a redução do valor da multa diária nos casos em que este se mostrar exorbitante em relação ao valor da causa”.
(N.U TJMT Apelação 108802/2016, DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/09/2016, Publicado no DJE 23/09/2016)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2020