Tribunal: TJMT
Processo: 1015228-20.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-21

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): CLAUDINEIA PAULA FIGUEIREDO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
A recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que não prevê a cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS, não se mostra indevida.
Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015228-20.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CLAUDINEIA PAULA FIGUEIREDO - CPF: 032.230.701-50 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): CLAUDINEIA PAULA FIGUEIREDO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

A recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que não prevê a cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS, não se mostra indevida.

Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Provisória de Urgência
ajuizada por
CLAUDINEIA PAULA FIGUEIREDO
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida
disponibilize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o medicamento ENOXAPARINA 40 MG,

uma vez ao dia em tratamento domiciliar, enquanto existirem os riscos para o feto, conforme prescrito pelo médico que assiste à autora, bem como todos os procedimentos médicos, ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), no caso de descumprimento da ordem, limitada ao montante de R$10.000,00 (dez mil reais).

Em síntese, alega a agravante que a negativa de fornecimento do medicamento se deu de forma legítima, pois além de expressa restrição contratual, o medicamento pretendido sequer consta do rol de coberturas mínimas da ANS, nos termos da RN 428/2017.

Sustenta que a operadora de plano de saúde é responsável pelos medicamentos solicitados/aplicados durante internação hospitalar e, no caso dos autos, o fármaco ENOXAPARINA 40mg possui indicação para uso domiciliar, circunstância que a desobriga do custeio do referido medicamento.

Assevera que quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Salienta que os serviços contratados pela agravada são de atendimento médico hospitalar e não de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, sendo estes reconhecidos pelas autoridades competentes.

Ao final, pleiteia a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do presente recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 51672952).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID 53452998).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
Tutela Provisória de Urgência
em face da requerida/agravante, aduzindo que contratou os serviços da requerida/agravante por meio de aquisição de plano de saúde coletivo por adesão 10/04/2018, sob no 4238 (ID 51137955).

Consta que a autora está gestante com apenas 5 (cinco) semanas, sendo diagnosticada com gravidez tubária (CID O.001), transtorno hemorrágico (CID D.68.3) e trombocitose essencial (CID D.75.2), com alto risco de aborto espontâneo nas primeiras semanas da gestação, conforme relatórios médicos de ID’s 45726988 a 45726990.

Alegou que após avaliação médica, a autora, que tem histórico de aborto de repetição, devido ao seu quadro de plaquetose, necessita usar o medicamento ENOXAPARINA 40MG, para tratamento domiciliar, durante a gravidez, conforme indicação médica datada em 22/05/2020.

A agravada relata que a requerida negou o fornecimento do fármaco por se tratar de medicamento não restrito e uso em hospital, motivo pelo qual ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, pleiteando a tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde custeie o medicamento, para tratamento domiciliar.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. André Mauricio Lopes Prioli
, concedeu a tutela de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a requerida.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, não se evidencia, de plano, um dos requisitos para a concessão da tutela pretendida, qual seja, a probabilidade do direito da autora/agravada.

Isso porque, o contrato firmado pelas partes prevê na
cláusula 11a
, a exclusão de cobertura de procedimento não inserido no rol da ANS, amparado em normativos legais aplicados à espécie (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 428/2017 da ANS), além de não possuir cobertura de medicamento para tratamento domiciliar.

Assim, embora se trate de contrato de adesão, verifica-se a existência de cláusula amparada nos normativos legais relativos à matéria que não prevê a cobertura do citado medicamento para tratamento domiciliar.

É indubitável, portanto, a ausência de probabilidade do direito invocado pela agravada no juízo singular, posto que o serviço pretendido judicialmente não possui respaldo contratual.

Salienta-se que a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 35-C, inciso II, traz a obrigatoriedade de cobertura do atendimento na hipótese “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento ENOXAPARINA, trago julgados desta Corte, inclusive de minha relatoria:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO. Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS. Assim, se o medicamento prescrito enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência pelo que, há que ser reformada a decisão agravada
.- (N.U 1012156- 25.2020.8.11.0000, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Julgado em 15/07/2020, Publicado no DJE 21/07/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO -– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS – ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.”
(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

Desta feita, não estando presente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, deve ser reformada a decisão
a quo
que determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA 40mg, desobrigando-a do referido ônus.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2020