Tribunal: TJMT
Processo: 1018379-28.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-18
Data de publicação: 2020-02-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO IBRANCE - PALBOCICLIBE /IBE 125MG. NEGATIVA COBERTURA. DESCABIMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento. Ademais o medicamento prescrito está devidamente registrado na ANVISA. Desta feita, imperiosa a reforma da decisão recorrida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018379-28.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), NILDA DE FATIMA STEFANI LISBOA - CPF: 277.755.180-49 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ELIANE EUSTAQUIO DUARTE - CPF: 230.033.831-91 (ADVOGADO), ARY ANTONIO FERREIRA DE PINHO - CPF: 156.098.981-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO ESTADUAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO IBRANCE - PALBOCICLIBE /IBE 125MG. NEGATIVA COBERTURA. DESCABIMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento. Ademais o medicamento prescrito está devidamente registrado na ANVISA. Desta feita, imperiosa a reforma da decisão recorrida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 042890-64.2019.811.0041 – ação de obrigação de fazer – determinou que requerida, no prazo de 24 (vinte quatros) horas, realizasse o custeio de medicamento “IBRANCE - PALBOCICLIBE /IBE 125mg”, sob pena de multa diária que fixou em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que na ação de origem a agravada alega ser beneficiária do plano de saúde empresarial, fornecido pela Agravante, que foi diagnosticada com câncer de mama com metástase óssea e linfonodal, cujo tratamento incialmente indicado, com utilização do fármaco Letrozol e hormonoterapia, sem mostram insuficientes, recebendo então a prescrição para uso do medicamento denominado PALBOCICLIBE IBRANCE 125mg.

Sustenta que plano de saúde em questão é adaptado à lei 9.656/98 sendo, portanto, vinculada ao ROL de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1 de janeiro de 1999.

Alega que recepcionou em 05.09.2019, a solicitação de n.2092140854, e em 12.09.2019 o pedido no 209269762, ambos de caráter eletivo, pleiteando custeio e fornecimento do medicamento em questão.

Contudo, que em conformidade com a legislação vigente, editada pela própria ANS, bem como em razão do disposto no contrato firmado entre as partes, referida solicitação foi negada, justamente em razão da ausência de previsão de cobertura, segundo as disposições da própria Agência Reguladora (ANS) do serviço em questão.

Salienta que os medicamentos orais para o tratamento de câncer estão previstos na Diretriz de Utilização no 64 – fls.62 do Rol da ANS, da Resolução Normativa 428/2017, sendo que o medicamento solicitado pela agravada não consta na lista de cobertura obrigatória.

Alega não se tratar de urgência ou emergência, nos termos da lei n. 9656/98, o que se comprova através da leitura dos próprios pedidos médico, formulado em caráter eletivo.

Ainda, que não restou demonstrada a probabilidade do direito da recorrida e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Que a cobertura de tratamento pretendida pela agravada, na verdade não encontra amparo na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tampouco nas cláusulas do contrato sub examine, de modo que a conduta exarada pela agravante, perfaz claro exercício regular de direito.

Sustenta a desproporcionalidade da multa aplicada – e do exíguo prazo para cumprimento; que resta nítida a inadequação das astreintes fixadas in casu, que por se tratar de monta demasiadamente expressiva, pode indiscutivelmente oportunizar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária.

Requer a concessão do efeito suspensivo; no mérito o provimento ao presente agravo, para revogar a decisão agravada, eximindo a Agravante de qualquer penalidade imposta na decisão de antecipação da tutela proferida nos autos originários.

Requer a anotação do nome do Dr. Renato Chagas Corrêa da Silva e da Dra. DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - OAB/MT 11.660 na capa dos autos, para que as intimações da Seguradora requerida sejam exclusivamente promovidas em nome destes advogados, nos termos do artigo 272, § 2o e §5o do CPC.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 042890-64.2019.811.0041 – ação de obrigação de fazer – determinou que a requerida, no prazo de 24 (vinte quatros) horas, realizasse o custeio de medicamento “IBRANCE - PALBOCICLIBE /IBE 125mg”, sob pena de multa diária que fixou em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Com efeito, foi deferida a liminar postulada pelo recorrente, pois, no caso, entendo estar presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo
300
, do
CPC
,
uma vez que o produto farmacológico postulado pelo autor possui registro na ANVISA, foi indicado pelo médico e, ainda, não possui substituto eficaz, razão pela qual não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre os litigantes.

A decisão agravada é do seguinte teor:

“In casu, identifico a probabilidade do direito deduzido, notadamente por meio do relatório médico e da resposta encaminhada pela requerida à solicitação do medicamento (Id. 24379343), de cujo teor é possível extrair, prima facie , o estado de saúde da requerente, o grau de sua patologia, a necessidade do medicamento indicado na petição inicial, e a recusa do seu custeio pela requerida, sob a justificativa de se tratar de medicação fora da Resolução Normativa – RN no 428/2017 da ANS.

Aliás, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está pacificada no sentido de que “...não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. [...].” (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019) O perigo de dano exsurge da possibilidade de a autora ser impedida de realizar o adequado tratamento indicado por seu médico, caso seu direito seja concedido somente ao final da demanda.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil, defiro o pedido liminar, para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, realize o custeio do medicamento denominado “IBRANCE - PALBOCIC/IBE 125 mg”. Para o caso de não cumprimento da determinação por parte da parte Requerida, imponho a multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015.

(...)”

Inicialmente, imperioso salientar que a relação jurídica em tela está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
expressis verbis

:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso em comento, o agravante aduziu câncer de mama, Ec IV, com metástase óssea e Iinfonodal, tumor luminal com receptores de estrogeno e progesterona positivos, HER2 negativo, com diagnóstico desde 2015, estava em tratamento de hormonioterapia com Letrozol iniciado em julho de 2016 e evoluindo com metástase óssea e Iinfonodais.

Que em setembro de 2019, seu médico, Dr. Alexandre Lima marques, indicou o uso do medicamento princípio ativo PALBOCICLIBE "IBRANCE 125 mg (CPFIZER), cuja solicitação foi negada pela requerida sob a justificativa de a medicação não constar como cobertura obrigatória, conforme estabelecido na Resolução Normativa – RN no 428/2017 da ANS.

O atestado médico colacionado (id.n.o 26531016) comprovou que há a urgência e a probabilidade do direito, uma vez que o médico elencou que é imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, tendo em vista que há inclusive risco de óbito.

Imperioso salientar que o tratamento em si possui cobertura contratual (QUIMIOTERAPIA), pelo que, considerando a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico, sob pena de consideração como abusiva a cláusula ou interpretação restritiva à luz do artigo 54 do Código Consumerista.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento pela ausência deste na Resolução Normativa no. 387/2015 da ANS.

Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.

(...)

Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp no
1.053.810/SP
– 3a Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/2009)"

Outrossim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada do agravante a oportunidade de ser tratado adequadamente da doença que o atinge.

De conseguinte, visto que o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica do recorrente, conforme expressamente elencado no laudo médico supramencionado, concedo o pedido liminar, para determinar que a parte recorrida disponibilize o medicamento pleiteado, tendo em vista que ao menos neste momento processual a exclusão de cobertura se mostra abusiva.

Este egrégio Tribunal de Justiça igualmente possui este entendimento,
ipsis litteris

:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/98 – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não pode a prestadora de serviços médico-hospitalares negar o fornecimento de medicamentos sob o argumento de serem de uso domiciliar, se o contrato estabelece cobertura ao procedimento quimioterápico, pelo que deve ser resguardado o direito do paciente ao melhor tratamento possível, a fim de curar a enfermidade acometida.

Quanto ao prequestionamento, a matéria já se encontra devidamente debatida ao longo desta decisão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal.
(N.U 0006411-73.2011.8.11.0040, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2017, Publicado no DJE 02/02/2017)

Acerca da negativa de cobertura para medicamento denominado PALBOCICLIBE IBRANCE 125mg os Tribunais pátrios têm decidido:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde - Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime. (TJ-DF 07303312220188070001 DF 0730331-22.2018.8.07.0001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 18/07/2019, 3a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 22/07/2019 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO (IBRANCE - PALBOCICLIBE) PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA DO PLANO, ACOMETIDA POR "NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA" QUE FAZ JUS AO TRATAMENTO. RECUSA INFUNDADA. EXEGESE DOS ARTS. 47 E 54, § 4o, DO CDC. ADEMAIS, TESE RECURSAL FULMINADA EM RAZÃO DA RECENTE APROVAÇÃO E REGISTRO DO MEDICAMENTO PERANTE À AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SC - AI: 40116866420188240900 Joinville 4011686-64.2018.8.24.0900, Relator: Maria do Rocio Luz Santa Ritta, Data de Julgamento: 11/09/2018, Terceira Câmara de Direito Civil)

Diante do exposto, imperiosa a manutenção da decisão agravada.

Isto posto,
nego
provimento ao agravo de instrumento,
para o fim de determinar o fornecimento do fármaco perseguido pelo agravante, nos termos do laudo médico acostado aos autos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2020