Tribunal: TJMT
Processo: 1014262-65.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-04
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014262-65.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOAO VICTOR LACERDA DA SILVA - CPF: 031.088.271-03 (APELADO), TATYANE FIORI DA SILVA - CPF: 014.893.071-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOAO VICTOR LACERDA DA SILVA - CPF: 031.088.271-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), J. M. M. L. D. S. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – SINDROME NEFRÓTICA DESCOMPESADA - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – ATO ILÍCITO PRATICADO – DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO – VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABLIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012).

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014).

Demonstrada nos autos a necessidade do segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

A angústia, o sofrimento, a dor e a instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de reformar a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço c/c Danos Morais, proposta por J.M.M.L.D.S., representado por JOÃO VICTOR LACERDA DA SILVA, que julgou procedente o pedido do apelado para determinar que a apelante autorize e/ou custeie, imediatamente, a internação do apelado junto a Clínica Femina, bem como forneça a medicação indicada pelo corpo clínico, em especial Albumina e ATB endovenoso, até o reestabelecimento da saúde do apelado, além de condenar a apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Inconformado, o Apelante alega, em síntese, a nulidade da sentença proferida, face o cerceamento de defesa provocado pelo indeferimento da prova pericial vindicada pelo apelante, para demonstrar a urgência ou emergência do caso em litígio.

Defende a legalidade o ato praticado, diante da carência de 180 dias para procedimentos de ambulatório, quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI, prevista na Cláusula XVII, alínea “g”, do contrato.

Aduz que o usuário ingressou no plano de saúde em 12/12/2018 e solicitou o procedimento negado em 05/04/2019, antes do término da carência. Por consequência, destaca ser improcedente o pedido de danos.

Sustenta a inexistência de dano moral por tratar-se de mero descumprimento contratual; ou, não sendo este o entendimento a redução do quantum fixado a título de dano moral.

Requer seja reformada a sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Recorrida ao pagamento das custas e despesas processuais.

No remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, em conformidade com a fundamentação precedente, requer seja dado provimento ao presente recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com a cirurgia, em virtude ao prazo de carência ainda não cumprido pela parte apelada, bem como afastar a condenação em danos morais e materiais, subsidiariamente minorar os danos morais arbitrados pelo juízo de origem.

Contrarrazões (id.n.o 54205990).

Manifestação do Ministério Público (id.no 59574455).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, quanto a preliminar a nulidade da sentença proferida, face o cerceamento de defesa provocado pelo indeferimento da prova pericial – como bem destacado pelo douto Procurador de Justiça (id.n.o 59574455 – pág.3) “Inicialmente, quanto ao requerimento de produção de prova pericial médica pelo apelante, considerando a necessidade de comprovação da urgência/emergência que o caso concreto apresenta, entendo que o pedido de nulidade por cerceamento de defesa não deve ser acolhido. O caráter de urgência/emergência está demonstrado por meio dos laudos médicos de ID 54205534 e 54205547, de modo que cabe ao magistrado o indeferimento de provas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, caput e parágrafo único, do CPC.”

Rejeito, pois, referida preliminar.

Verifica-se pelo conjunto de provas que o paciente menor, com plano de saúde fornecido por
UNIMED

CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
apresentou

“SINDROME NEFRÓTICA, descompensada por GECA”, no entanto, teve negada a cobertura para internação para realização de “ALBUMINA e ATB endovenoso”, em razão de carência contratual.

Diante disso, em razão da recusa de cobertura de internação para realização de procedimento, houve a necessidade de intervenção judicial.

É incontroversa a recusa do atendimento e cobertura do plano de saúde para a realização dos procedimentos necessários ao tratamento de saúde, crucial à vida do beneficiário/consumidor do plano de saúde contratado.

Pois bem.
Oportuno registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, eis que há documento – Laudo Médico – noticiando a SINDROME NEFRÓTICA, descompensada por GECA, justificando a internação e o consequente procedimento solicitado por médico – nefrologista pediatra.

Portanto, não se aplica em questão o prazo de carência, à luz do artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que disciplina a cobertura obrigatória para os casos de emergência e urgência, confira-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

Ora, trata-se de situação de risco posto que o não tratamento pode trazer complicações como: edema, hipovelimia, infecções, trombose, dislipidemia, conforme ser verifica do site: “https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/aSindro

me_nefrotica_e_as_complicacoes_que_podem_ser_evitadas.pdf”, razão pela qual não deve a paciente aguardar prazo de carência, ainda que ele exista,
ressaltando-se que há previsão legal de atendimento obrigatório
, o que afasta a suposta ofensa ao art. 5o, II e ao art.196 da CF/88.

Este é o entendimento da E. Primeira Câmara Cível deste Tribunal, “mutatis mutandi”:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM NASCIDO DIAGNOSTICADO COM BRONQUITE AGUDA QUE EVOLUIU PARA PNEUMONIA – DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
É permitida a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência. Todavia, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (artigo 35-C da Lei 9.656/98). (Ap 110164/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2017, Publicado no DJE 15/12/2017). (destaquei).

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014). (destaquei).

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012).

Assim, restando evidenciado o caráter de urgência do tratamento médico, não há como prevalecer o argumento da Apelante, alegando ausência de cobertura por carência contratual; ressaltando-se a extrema necessidade do procedimento indicado pelo médico assistente.

No que se referem aos danos morais, é incontestável a existência, em razão de toda a situação vivenciada e também pela indevida negativa do procedimento. O que, sem sombra de dúvidas gera um abalo emocional que não se pode medir.

A propósito:

“AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ODONTOLÓGICA BUCO-MAXILA-FACIAL – NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR – PREVISÃO CONTRATUAL -

ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Havendo cláusula de autorização do procedimento cirúrgico solicitado pela autora, incorre em ato ilícito a operadora que recusa a sua cobertura.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela segurada, quanto a todos os transtornos, angústia e abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.” ((Ap 160852/2016, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/02/2017, Publicado no DJE 16/02/2017) (destaquei)

No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Com tais apontamentos, conclui-se que o posicionamento adotado pela sentenciante merece prevalecer.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos.

Atento ao disposto no artigo 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária para o patamar de 20% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014262-65.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOAO VICTOR LACERDA DA SILVA - CPF: 031.088.271-03 (APELADO), TATYANE FIORI DA SILVA - CPF: 014.893.071-92 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOAO VICTOR LACERDA DA SILVA - CPF: 031.088.271-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), J. M. M. L. D. S. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – SINDROME NEFRÓTICA DESCOMPESADA - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 – ATO ILÍCITO PRATICADO – DANO MORAL CONFIGURADO – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO – VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABLIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012).

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014).

Demonstrada nos autos a necessidade do segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento
.

A angústia, o sofrimento, a dor e a instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o objetivo de reformar a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fornecimento de Serviço c/c Danos Morais, proposta por J.M.M.L.D.S., representado por JOÃO VICTOR LACERDA DA SILVA, que julgou procedente o pedido do apelado para determinar que a apelante autorize e/ou custeie, imediatamente, a internação do apelado junto a Clínica Femina, bem como forneça a medicação indicada pelo corpo clínico, em especial Albumina e ATB endovenoso, até o reestabelecimento da saúde do apelado, além de condenar a apelante ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Inconformado, o Apelante alega, em síntese, a nulidade da sentença proferida, face o cerceamento de defesa provocado pelo indeferimento da prova pericial vindicada pelo apelante, para demonstrar a urgência ou emergência do caso em litígio.

Defende a legalidade o ato praticado, diante da carência de 180 dias para procedimentos de ambulatório, quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI, prevista na Cláusula XVII, alínea “g”, do contrato.

Aduz que o usuário ingressou no plano de saúde em 12/12/2018 e solicitou o procedimento negado em 05/04/2019, antes do término da carência. Por consequência, destaca ser improcedente o pedido de danos.

Sustenta a inexistência de dano moral por tratar-se de mero descumprimento contratual; ou, não sendo este o entendimento a redução do quantum fixado a título de dano moral.

Requer seja reformada a sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Recorrida ao pagamento das custas e despesas processuais.

No remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, em conformidade com a fundamentação precedente, requer seja dado provimento ao presente recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com a cirurgia, em virtude ao prazo de carência ainda não cumprido pela parte apelada, bem como afastar a condenação em danos morais e materiais, subsidiariamente minorar os danos morais arbitrados pelo juízo de origem.

Contrarrazões (id.n.o 54205990).

Manifestação do Ministério Público (id.no 59574455).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, quanto a preliminar a nulidade da sentença proferida, face o cerceamento de defesa provocado pelo indeferimento da prova pericial – como bem destacado pelo douto Procurador de Justiça (id.n.o 59574455 – pág.3) “Inicialmente, quanto ao requerimento de produção de prova pericial médica pelo apelante, considerando a necessidade de comprovação da urgência/emergência que o caso concreto apresenta, entendo que o pedido de nulidade por cerceamento de defesa não deve ser acolhido. O caráter de urgência/emergência está demonstrado por meio dos laudos médicos de ID 54205534 e 54205547, de modo que cabe ao magistrado o indeferimento de provas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, caput e parágrafo único, do CPC.”

Rejeito, pois, referida preliminar.

Verifica-se pelo conjunto de provas que o paciente menor, com plano de saúde fornecido por
UNIMED

CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
apresentou

“SINDROME NEFRÓTICA, descompensada por GECA”, no entanto, teve negada a cobertura para internação para realização de “ALBUMINA e ATB endovenoso”, em razão de carência contratual.

Diante disso, em razão da recusa de cobertura de internação para realização de procedimento, houve a necessidade de intervenção judicial.

É incontroversa a recusa do atendimento e cobertura do plano de saúde para a realização dos procedimentos necessários ao tratamento de saúde, crucial à vida do beneficiário/consumidor do plano de saúde contratado.

Pois bem.
Oportuno registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, eis que há documento – Laudo Médico – noticiando a SINDROME NEFRÓTICA, descompensada por GECA, justificando a internação e o consequente procedimento solicitado por médico – nefrologista pediatra.

Portanto, não se aplica em questão o prazo de carência, à luz do artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que disciplina a cobertura obrigatória para os casos de emergência e urgência, confira-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

Ora, trata-se de situação de risco posto que o não tratamento pode trazer complicações como: edema, hipovelimia, infecções, trombose, dislipidemia, conforme ser verifica do site: “https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/aSindro

me_nefrotica_e_as_complicacoes_que_podem_ser_evitadas.pdf”, razão pela qual não deve a paciente aguardar prazo de carência, ainda que ele exista,
ressaltando-se que há previsão legal de atendimento obrigatório
, o que afasta a suposta ofensa ao art. 5o, II e ao art.196 da CF/88.

Este é o entendimento da E. Primeira Câmara Cível deste Tribunal, “mutatis mutandi”:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM NASCIDO DIAGNOSTICADO COM BRONQUITE AGUDA QUE EVOLUIU PARA PNEUMONIA – DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
É permitida a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência. Todavia, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (artigo 35-C da Lei 9.656/98). (Ap 110164/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2017, Publicado no DJE 15/12/2017). (destaquei).

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014). (destaquei).

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012).

Assim, restando evidenciado o caráter de urgência do tratamento médico, não há como prevalecer o argumento da Apelante, alegando ausência de cobertura por carência contratual; ressaltando-se a extrema necessidade do procedimento indicado pelo médico assistente.

No que se referem aos danos morais, é incontestável a existência, em razão de toda a situação vivenciada e também pela indevida negativa do procedimento. O que, sem sombra de dúvidas gera um abalo emocional que não se pode medir.

A propósito:

“AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA ODONTOLÓGICA BUCO-MAXILA-FACIAL – NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR – PREVISÃO CONTRATUAL -

ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Havendo cláusula de autorização do procedimento cirúrgico solicitado pela autora, incorre em ato ilícito a operadora que recusa a sua cobertura.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela segurada, quanto a todos os transtornos, angústia e abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.” ((Ap 160852/2016, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/02/2017, Publicado no DJE 16/02/2017) (destaquei)

No que se refere ao questionamento acerca do valor fixado, tenho que não merece reparo, pois a fixação de R$ 10.000,00 (dez mil reais) satisfaz o critério pedagógico da condenação, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Com tais apontamentos, conclui-se que o posicionamento adotado pela sentenciante merece prevalecer.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO a ambos os recursos.

Atento ao disposto no artigo 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária para o patamar de 20% sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2020