Tribunal: TJMT
Processo: 1016693-98.2019.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-01-22
Data de publicação: 2020-01-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – FORNECIMENTO DE INSUMOS – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INSULINA – RISCO DE AGRAVAR O ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE – RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO - REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019) (destaquei)
Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016693-98.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), IVO DA SILVA PEREIRA JUNIOR - CPF: 002.342.291-28 (AGRAVADO), RODRIGO DE MORAIS FURLANETTI - CPF: 971.851.081-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – FORNECIMENTO DE INSUMOS – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INSULINA – RISCO DE AGRAVAR O ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE – RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO - REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS -

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019) (destaquei)

Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Ivo da Silva Pereira Junior
, em que o juízo
a quo
deferiu a tutela vindicada, para determinar à requerida que forneça ao requerente bomba de infusão continuada insulina acoplada a sensor para motorização glicêmica em tempo real, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

A agravante defende a legalidade da negativa do tratamento, porquanto não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como que não arcar com ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato, sob pena de incorrer em prejuízos irreparáveis.

A liminar foi deferida (Id. 22441454).

O agravado apresentou contrarrazões (Id. 25237451), pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO.SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que
forneça ao requerente bomba de infusão continuada insulina acoplada a sensor para motorização glicêmica em tempo real, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Objetiva a reforma da decisão, ao argumento de que a negativa de autorização do custeio do tratamento se reveste de legalidade, uma vez que
não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem.

Em que pese a argumentação da agravante, em detida análise dos autos, atrelada à jurisprudência recente deste Sodalício e dos Tribunais Superiores, verifica-se que razão não lhe assiste.

Isso porque, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
[...]”
(AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

(destaquei)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. FATO INCONTROVERSO. DANOS MORAIS. DECISÃO MANTIDA.
1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.
[...]”
(AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)

(destaquei)

Como se vê, não pode prevalecer a recusa da agravante, sob a alegação de que o tratamento prescrito não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente.

Com efeito, assegurar a cobertura da moléstia devidamente prevista em contrato, e, em contrapartida, excluir o tratamento adequado nos moldes prescritos pelo médico, equivale, em última análise, a se eximir da obrigação que lhe é devida contratualmente, afetando em excesso o equilíbrio contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

Na hipótese, denota-se que restou demonstrado nos autos a necessidade do agravado em ter o atendimento especializado, por ser portador de Diabetes Mellitus Tipo 1, e embora faça controle adequado das glicemias e pratique atividade física regularmente, não obtêm bom controle glicêmico (Id. 25237455).

Ademais, depreende-se do receituário médico apresentado no Id. 25237454, pelo médico especialista em endocrinologia, que o uso de bomba de insulina “
melhorará a qualidade de vida do paciente, reduzindo o risco das complicações crônicas a longo prazo e o risco de hipoglicemia
”.

Outrossim, na fase em que se encontram os autos, qual seja, de análise perfunctória, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a resultado proposto, o que,
prima facie
, não restou evidente nos autos.

Desse modo, resta exaustivamente demonstrado que não há necessidade de reparos na decisão recorrida que determinou à agravante o fornecimento do tratamento prescrito, ao passo que a sua negativa causa prejuízo ao restabelecimento da saúde do paciente.

A propósito, sobre o mesmo tratamento médico este Sodalício já se manifestou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA -
TRATAMENTO DE DIABETES
– CRIANÇA DE 03 ANOS DE IDADES -
FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA - AUSÊNCIA DE COBERTURA
– RISCO DE MORTE - NECESSIDADE - DIREITO À SAÚDE E A VIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Configuram-se situações de emergência, nos termos do art. 35-C, da Lei no 9656/98, aquelas "que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente." “Além disso, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Outrossim, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual(...) (Agravo de Instrumento No 70067420935, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 20/11/2015). (NU 1007221-62.2018.8.11.0000 – PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RELATOR DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Julgamento 29/01/2019). (destaquei)

No mesmo sentido, os Tribunais Pátrios já se manifestaram,
in verbis
:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO E INSUMOS - DIABETES TIPO 1 GRAVE
- REQUISITOS COMPROVADOS - DEFERIMENTO - RECURSO DESPROVIDO. Para a antecipação de tutela devem estar presentes os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou resultado útil do processo. O Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento no sentido de ser indevida a recusa pelo plano de saúde da cobertura financeira de meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico prescrito pelo profissional médico.
Estando evidenciada a probabilidade do direito e o risco de lesão grave ou de difícil reparação, consubstanciado na possibilidade de agravamento da doença e acometimento de patologias associadas, caso não haja o controle glicêmico, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência. Recurso desprovido
.” (TJ-MG - AI: 10000190453449001 MG, Relator: Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 03/09/2019, Data de Publicação: 09/09/2019) (destaquei)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE DIABETES TIPO I. REQUISIÇÃO MÉDICA PELA NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA.
RECURSO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
PERIGO DE DANO QUE DECORRE DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA DOENÇA E OS RISCOS ADVINDOS DOS EVENTOS HIPOGLICÊMICOS, UMA VEZ QUE OS DEMAIS TIPOS DE TRATAMENTO NÃO SURTIRAM EFEITO
. NÃO CABE À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR SUA RESPONSABILIDADE QUANTO AO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. A AUSÊNCIA DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTO PELA ANS NÃO TEM O CONDÃO DE INVIABILIZAR A TUTELA CONCEDIDA, DIANTE DA IMINENTE POSSIBILIDADE DE AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 340 DO TJRJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (TJ-RJ - AI: 00040137620198190000, Relator: Des(a). GABRIEL DE OLIVEIRA ZEFIRO, Data de Julgamento: 10/06/2019, DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL) (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE INDEFERIU O PEDIDO DA AUTORA DIAGNOSTICADA COM DIABETES TIPO 1, QUE CONSISTIA EM COMPELIR A UNIMED NO PAGAMENTO DE TODOS OS CUSTOS RELATIVOS AO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL, FORNECENDO A BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA ACCU CHECK SPIRIT COMBO +SMART COMBO +SMART ACCU CHECK PEFORMA COMBO, INSUMOS, MEDICAMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO.PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO QUE SOCORREM A RECORRENTE.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3a Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade em conhecer do recurso de Agravo de Instrumento para lhe dar provimento, nos termos do voto do relator. MARIA VILAUBA FAUSTO LOPES Presidente do Órgão Julgador Exmo. Sr. JUCID PEIXOTO DO AMARAL Relator” (TJ-CE - AI: 06236112720198060000 CE 0623611-27.2019.8.06.0000, Relator: JUCID PEIXOTO DO AMARAL, Data de Julgamento: 10/07/2019, 3a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 10/07/2019) (destaquei)

Portanto, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, de modo que o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado à parte aderente, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Com efeito, a negativa causará afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde conforme preconiza a Constituição Federal,
in verbis:

Art. 1o A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

(...)

III - a dignidade da pessoa humana;

(...)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Em outras palavras, na dúvida, diante do valor dos bens em contraposição, mesmo que de forma provisória, é indiscutível que o direito à sobrevivência do agravado, dignamente, deve ser primeiramente tutelado em relação à inatingibilidade patrimonial da agravante.

Por fim, friso que a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, a agravante possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido a ora agravada.

Isso posto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
, mantendo a decisão impugnada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/01/2020