Tribunal: TJMT
Processo: 1012672-79.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL QUE NÃO FAZ PARTE DO QUADRO DA UNIMED – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PELA UNIMED – SERVIÇOS FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CDC – TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADA – ARTIGO 300 DO CPC - Recurso conhecido e provido por maioria, vencida a Relatora. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO. Redator designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.
(1) – O contrato de prestação de serviços médicos pela UNIMED trata-se de relação de consumo e, desta forma, sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social. Desta forma, constatando a existência de cláusula abusiva, tem o consumidor o direito de modificar ou modificar o prescrito no contrato.
(2) – No caso dos autos, conclui-se que a negativa de cobertura dos serviços médicos, por não constar no rol da ANS, não pode estar superior ao direito do consumidor de ter procedimento indispensável ao seu tratamento prescrito por balizados profissionais da medicina.
(3) – Se a Unimed não tem profissional para fazer os serviços, sendo estes úteis e necessários à recuperação do doente, não pode fugir dessa responsabilidade e, por conseqüência, arcar com o pagamento para profissionais não credenciados.
(4) – Violando o princípio da boa fé que deve nortear todas as relações contratuais e sobretudo àquelas protegidas pelo CDC, presentes os requisitos da tutela de urgência, artigo 300 do CPC, deve ser deferida liminar para que o consumidor seja submetido a tratamento mais eficaz para sua recuperação. Se, mais tarde, a ação for julgada improcedente, resolve-se em perdas e danos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012672-79.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Unidade de terapia intensiva (UTI) ou Unidade de cuidados intensivos (UCI)]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SILVIA CRISTINA GIRALDELLI - CPF: 503.633.281-49 (ADVOGADO), ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA - CPF: 001.683.211-65 (AGRAVANTE), ROBSON DUPIM DIAS - CPF: 879.211.701-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A RELATORA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL QUE NÃO FAZ PARTE DO QUADRO DA UNIMED – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PELA UNIMED – SERVIÇOS FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CDC – TUTELA DE URGÊNCIA COMPROVADA – ARTIGO 300 DO CPC - Recurso conhecido e provido por maioria, vencida a Relatora. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO. Redator designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

(1) – O contrato de prestação de serviços médicos pela UNIMED trata-se de relação de consumo e, desta forma, sujeito às regras do Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social. Desta forma, constatando a existência de cláusula abusiva, tem o consumidor o direito de modificar ou modificar o prescrito no contrato.

(2) – No caso dos autos, conclui-se que a negativa de cobertura dos serviços médicos, por não constar no rol da ANS, não pode estar superior ao direito do consumidor de ter procedimento indispensável ao seu tratamento prescrito por balizados profissionais da medicina.

(3) – Se a Unimed não tem profissional para fazer os serviços, sendo estes úteis e necessários à recuperação do doente, não pode fugir dessa responsabilidade e, por conseqüência, arcar com o pagamento para profissionais não credenciados.

(4) – Violando o princípio da boa fé que deve nortear todas as relações contratuais e sobretudo àquelas protegidas pelo CDC, presentes os requisitos da tutela de urgência, artigo 300 do CPC, deve ser deferida liminar para que o consumidor seja submetido a tratamento mais eficaz para sua recuperação. Se, mais tarde, a ação for julgada improcedente, resolve-se em perdas e danos.

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(S):

ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA

AGRAVADO(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
ANACLETO GIRALDELLI BEZERRA
contra a decisão que, nos autos da
Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência de natureza antecipada
n.
1035713-49.2019.8.11.0041
ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
indeferiu o pedido de antecipação de tutela através do qual pretendia que o juízo singular determinasse que a cooperativa demandada custeasse o seu tratamento de reabilitação neurofuncional com a especialista Dra.
Sandra Lima da Silva
, profissional não credenciada da agravada.

Narra o recorrente que, embora mantivesse com a cooperativa ré um vínculo como dependente de seu genitor, após a portabilidade ocorrida em 18/04/2019, passou a ter uma nova contratação com a requerida, porém, nas mesmas condições do contrato inicial.

Relata que em 27/05/2017 sofreu um grave acidente automobilístico, sendo levado às pressas a um hospital conveniado onde ficou internado na UTI por onze dias e em leito convencional por vinte dias.

Esclarece que em razão de tal acidente, adquiriu lesões cerebrais que comprometeram os movimentos do lado esquerdo de seu corpo, sendo-lhe prescrito pelo neurocirurgião Dr.
Wilson Novaes
uma reabilitação neurológica.

Pondera que ao procurar a requerida, foi encaminhado a alguns profissionais conveniados, porém, não especializados em neuroreabilitação, não obtendo resultado esperado nas fisioterapias.

Ao retornar ao seu neurocirurgião, foi-lhe indicado para o referido tratamento a profissional Dra.
Sandra Lima da Silva
, cujos custeio, no entanto, foi negado pera requerida, vez que a mencionada médica não é conveniada.

Expõe que, como se encontrava sem os movimentos do lado esquerdo do corpo, não podendo sequer movimentar-se sozinho, muito menos praticar as atividades diárias mais simples, como tomar banho, alimentar-se e locomover-se, deu início ao tratamento de forma particular, no intuito de obter o reembolso posterior, o que não foi possível, já que a requerida custeou apenas uma parte insignificante do tratamento.

Sustenta que, em razão disso, ajuizou a presente demanda requerendo, o pedido de tutela de urgência, a qual foi indeferida pela decisão agravada.

Inconformado, alega que além de os profissionais disponibilizados pela cooperativa não serem especializados em neuroreabilitação funcional – o que já justificaria a contratação de servidor não integrante da rede assistencial, nos termos do art.4o, inciso I, da Resolução no 259/2011 da ANS –, no caso dos autos, o
periculum in mora
seria inconteste, haja vista que acaso ocorra a interrupção do tratamento, os resultados obtidos serão comprometidos, podendo ter sua situação agravada caso tenha que aguardar o final do processo para ter seu atendimento garantido.

Assevera que, neste viés, não é necessário pedir inúmeras vezes autorização para seu tratamento, sendo a negativa feita uma única vez é suficiente para comprovar tal afirmativa.

Aduz que, além disso, não seria uma prerrogativa do plano de saúde excluir, por meio de cláusulas, o tipo de tratamento terapêutico indicado por profissional da medicina, limitando-se sua escolha apenas para quais doenças oferecerão cobertura. O tratamento indicado, cabe apenas e tão somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Invoca, no mais, normas consumeristas, o princípio constitucional da
Dignidade da Pessoa Humana
, os princípios civilistas da
boa-fé objetiva
e da
função social do contrato

Com tais argumentos, e alegando que já não dispõe de recursos para continuar custeando tal tratamento às suas expensas, pugna pelo deferimento da tutela recursal para que a cooperativa agravada lhe forneça, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), tratamento com a profissional que já lhe vem acompanhamento.

A liminar recursal foi indeferida em decisão de decisão de ID. n. 13361483.

Informações do juízo singular no ID. n. 13951989.

Contrarrazões no ID. n. 23084985.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

A despeito do labor combativo dispensado às razões recursais, o pleito não prospera.

Isso porque, ainda que a tutela pretendida seja de urgência, mister que seja evidenciada pelo pretendente a plausibilidade do direito de fundo que se pretende tutelar.

Não basta que o direito seja abstrata e genericamente possível. Mister que seja minimamente provável.

E, no caso dos autos, ao menos até o presente momento, essa plausibilidade não se evidenciou.

Com efeito, é bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o e 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem
redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e
alcance
.

[...]

Art.54. Omissis

[...]

§3.o

Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze,
de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor
.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor

deverão ser redigidas com destaque
, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar

se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

No caso, consoante se pode depreender dos
incisos XII e XXXXVII da cláusula XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
(ID. n. 23084988 - Pág. 20/21), está expressamente destacada, em capítulo próprio do instrumento, a exclusão do custeio de procedimentos prestados por profissionais fora da rede credenciada da operadora, bem como daqueles não relacionados no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da ANS. Vejamos.

No caso, além de ser inconteste nos autos que a Dra
Sandra Lima da Silva
não integra a rede credenciada, o agravante não trouxe qualquer evidência de que o referido tratamento já esteja incluso no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.

Neste particular, venho, de há muito, me posicionando no sentido de que,
“
estando as limitações contratuais destacadas e evidenciadas, não se pode afirmar que a aderente ao contrato de plano de saúde foi induzida a erro, ou que a empresa descumprira seu dever de informar a consumidora. Não é abusiva da cláusula que veda a realização de procedimentos em determinados hospitais de alto custo, desde que expressamente indicados no contrato. Os contratos de plano de saúde constituem relação negocial sinalagmática, cujos limites estão adstritos aos termos pactuados e ao mínimo exigível constante do ordenamento jurídico pátrio. Atendidos ou, ao menos, não afrontados os termos da lei específica, não há que se falar em nulidade contratual.”
(TJMT/4a C. Cível – RAI 67701/2007)

Por tais razões, entendo que inexiste qualquer desacerto na decisão agravada a evidenciar a necessidade de alteração.

Forte nessas razões,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

V O T O V E N C E D O R

Eminentes pares.

Ouvias explanações da eminente Desembargadora Relatora. Peço vênia à mesma, mas ouso divergir. E assim o faço porque quem determina é o profissional médico e desta forma ao determinar que outro profissional que não faça parte da UNIMED para restabelecimento ou tentativa de restabelecimento da saúde de ANACLETO GIRANDILLI BEZERRA e, desata forma, não pode, em absoluto, a agravada deixar de negar o tratamento.

No que tange a cláusula que nega esse tratamento deve ser levado em consideração, em primeiro aspecto, que se trata de questão de saúde e o fato de a profissional não fazer parte da Unimed ou que o procedimento não estar no rol da ANS, para o caso em comento, se apresenta de todo irrelevante.

O que se agrava, ainda mais, é que, compulsando os autos, verifica-se que a Unimed não apresentou rol de médicos que pudessem dar tratamento adequado ao restabelecimento do segurado por indicação médica.

E, segundo penso, a questão de não constar do rol da ANS, em primeiro aspecto, se apresenta um tanto abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor, aplicável no contrato em questão em todos os seus termos já que, de obrigação, manter profissional habilitado e devidamente atualizado em relação a novos procedimentos. Desta forma, se o profissional não está credenciado na Unimed que esta o credencie e assim não o fazendo, sua obrigação é custear no seu todo, o valor dos serviços médicos. Desta maneira, no caso em análise, deve ser interpretado como cláusula assaz abusiva já que colocou o consumidor em desvantagem em relação ao contrato firmado.

E o CDC em relação à cláusula abusiva e de uma extensão a toda sorte. Presume-se abusiva uma cláusula contratual quando afronta aos bons costumes o quando ela desviar do fim social que estabelecem todos os contratos, sem exceção. E a aferição deste abuso se verifica através e tão somente de uma indagação da real intenção das partes intervenientes no contrato.

Portanto, em regra, cláusula abusiva é aquela que estabelecem obrigações iníquas, que colocam em desvantagem indiscriminada o consumidor. Perfeitamente aplicável vez que, privou o consumidor de um tratamento adequado por profissional da área ao argumento de que tal prestação de serviços não consta do rol da ANS.

Assim, deparamos: a) – estabelecer entre as partes o princípio da boa fé contratual; b) Se não possui profissional da área, que o contrate, a medicina está em constante evolver e, se esperar que a ANS acatar este ou aquele procedimento, seria um caos para a saúde em todos os seus termos.

Tais aspectos me levam a anotar que a citada clausula é abusiva e o consumidor não pode ficar prejudicado à espera da burocracia da ANS em relação à complementar seu rol e, desta forma, em sede de cognição sumária e não exauriente, aspecto que deverá ser visto quando do julgamento do mérito da ação, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. O mais, se a ação for julgada improcedente, resolve-se em perdas e danos.

Friso, ainda, que a análise de cláusula abusiva e sua suspensão, no caso em apreço, tratando-se de liminar apenas, estão prevista no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (artigo 1o), que pode até ser reconhecido de ofício pelo juiz, sem provocação da parte.

Mutatis mutandis, trago a colação os seguintes julgados que bem se amoldam no caso em tela.

‘AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
SÚMULA N. 283 DO STF
. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

"CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS.

01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva. 02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "(...) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral." (AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (...) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256)

02. “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A EXAME ESSENCIAL AO DIAGNÓSTICO DO CÂNCER. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E PROVAS DOS AUTOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. (...) 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, analisando o contrato e a prova dos autos, concluiu que a negativa de cobertura do exame pretendido foi abusiva, não só porque existia previsão contratual para exames complementares necessários para o controle da evolução da doença, mas também porque não havia exclusão expressa do procedimento requerido. Alterar esse entendimento é inviável na instância especial a teor do que dispõe a referida Súmula. 4. Está pacificado no STJ que a injustificada recusa, pelo plano de saúde, de cobertura de procedimento necessário ao tratamento do segurado gera dano moral. [...]”. (AgRg no AREsp 169.486/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013

Com estes argumentos é que, pedindo vênia, ouso divergir da eminente relatora.

Desta forma, conheço do recurso e lhe dou provimento ao recurso de agravo de instrumento para determinar que a agravada (Unimed), uma vez que não possui profissional habilitado, que arque com o pagamento do profissional da área indicado pelo medico do agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2020