Tribunal: TJMT
Processo: 1001772-45.2018.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-06-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA – MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO IRREGULAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – DIREITO À SAÚDE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
“O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia.” (N.U 0059392-58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)
A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde.
Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o quantum indenizatório arbitrado in casu, estando dentro dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser mantido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001772-45.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), ELIANA CRISTINA DIAS DE CAMPOS - CPF: 429.782.891-04 (APELADO), FABIO LUIZ PALHARI - CPF: 709.178.841-91 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA – CUSTEIO DE TRATAMENTO COM TOXINA BOTULÍNICA – MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO IRREGULAR – INCIDÊNCIA DO CDC – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – DIREITO À SAÚDE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – VALOR FIXADO DE FORMA PROPORCIONAL E RAZOÁVEL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

“O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia.”
(N.U 0059392-58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

A negativa de cobertura a medicamento indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, tal situação importa em tristeza profunda, sensação de impotência e abandono, já que representa a supremacia do fator econômico em detrimento do direito à vida e à saúde.

Muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade. Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o
quantum
indenizatório arbitrado
in casu
, estando dentro dos padrões desta Câmara, motivo pelo qual, este deve ser mantido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença de ID no 45015450, exarada nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n.o 1001772-45.2018.8.11.0041, distribuída por
ELIANA CRISTINA DIAS DE CAMPOS
, proferida pelo Juízo da 11a Vara da Comarca da Capital, que, julgou parcialmente procedente o feito para ratificar a liminar proferida inicialmente, que obrigou a apelante a custear o tratamento da apelada com Toxina Botulínica e demais procedimentos, conforme prescrição médica. A recorrente foi condenada ao pagamento de danos morais na quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento, e juros de mora a partir da citação e, ainda, dos honorários sucumbenciais, fixados na quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Em sua peça recursal de ID no 45015452, a cooperativa apelante defende que não cometeu ato ilícito algum, pois o tratamento não está previsto no contrato de plano de saúde da consumidora em razão de resolução da ANS, inexistindo, portanto, dano moral passível de indenização. Contesta o
quantum
arbitrado a título de danos morais. Requer, assim, a reforma da decisão para o fim de julgar a ação totalmente improcedente. Sucessivamente, pretende a redução do valor da indenização fixada.

Em contrarrazões de ID no 45015456, a apelada refuta,
in totum,
as alegações da parte adversa, protestando pelo desprovimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

In casu
o contrato entabulado entre as partes configura típica hipótese de relação consumerista, em especial na modalidade de prestação de serviços.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
.

Passo, pois, à análise da controvérsia principal do apelo da cooperativa de saúde, consistente no dever desta em arcar com o tratamento indicado à consumidora.

Conforme relatado, a recorrente alega a inexistência de ato ilícito em razão de ter se negado a fornecer e/ou custear o tratamento da recorrida por meio do uso de Toxina Botulínica.

Assim como o Juízo
a quo
, entendo que o tratamento com Toxina Botulínica, apesar de não constar do rol da ANS, não pode ter negado a sua cobertura pelo plano de saúde.

O quadro clinico da recorrida, segundo o relatorio medico de ID n. 12232318
"realizado aplicacao de toxina botulinica em articulacoes MTC-F, Radio Carpica e Intercarpica da mao esquerda. Para tratamento de rigidez articular devido imobilizacao pos fratura do radio distal esq e sindrome dolorosa regional complexa devido a necessidade da tentativa de solucao, sem a necessidade de intervencao cirurgica".

Portanto, este tratamento é nada mais, nada menos do que uma complementação do serviço do médico ortopedista que, vendo cada situação, faz a indicação para a perfeita recuperação do paciente e, neste contexto, negar este trabalho trata-se de cláusula abusiva.

Por outro lado, é certo que a Lei 9.656/98, conquanto não autorize expressamente o tratamento em comento, eis que menciona genericamente os tratamentos autorizados, não veda o procedimento fisioterápico à autora, de acordo como disposto no seu artigo 10.

A indicação da terapêutica a ser adotada compete exclusivamente ao médico que assiste o paciente, de acordo com o quadro de saúde.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, e mesmo levando em consideração que o tratamento indicado não seria recente, tratando-se de exclusão de cobertura, ela não pode ser estatuída de modo residual. Ou seja, sob o raciocínio de que o que não está previsto está excluído. Se se cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Isto supondo que não houvesse, mesmo assim, abusividade.

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor, consoante já ressaltado.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da cooperativa em cobrir os custos do tratamento utilizando Toxina Botulínica frustrou a legítima expectativa que a consumidora auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

A propósito, seguem algumas jurisprudências deste Tribunal de Justiça:

“AGRAVO – DECISÃO MONOCRÁTICA – DETERMINAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE – RPG – NÃO CONSTA DO ROL ANS – IRRELEVÂNCIA – INCAPACIDADE DO PLANO DECIDIR QUAL TRATAMENTO MELHOR NA ÁREA DA ORTOPEDIA – CLÁUSULA ABUSIVA – Recurso conhecido e desprovido. 1.O acessório acompanha o principal. Se o plano cobre a doença do autor, eventual procedimento necessário ao seu tratamento, para fins de exclusão, deveria vir expresso. Uma vez disponibilizada a cobertura ela não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizadas no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura. 2.Neste contexto, não pode o plano de saúde negar a cobertura do RPG já que embora não constando expressamente do contrato e não constando do rol da ANS, não pode dizer quais procedimentos, materiais ou técnicas serão utilizados no tratamento da doença para a qual o contrato preveja cobertura, modalidade ortopedia.” (N.U 0059392-58.2018.8.11.0000, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - SERVIÇO DE FISIOTERAPIA - RPG - NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE - RECURSO DESPROVIDO. Havendo no instrumento contratual rol expresso dos procedimentos não cobertos pelo plano de saúde e, não havendo, expressa exclusão dos serviços de fisioterapia na modalidade RPG, é ilegal a negativa de cobertura apresentada pela cooperativa médica.” (N.U 0039816-26.2011.8.11.0000, JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2012, Publicado no DJE 13/02/2012)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Ademais, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à cooperativa médica e a preservação da vida da consumidora, por certo há de prevalecer esta última.

Portanto, resta evidente a prática de ato ilícito por parte da cooperativa médica litigante.

Superado esse ponto, impende perquirir se cabível ou não a indenização decorrente de danos morais, pleiteada na inicial e concedida na sentença no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Tratando-se de danos morais, nota-se que a ofensa é aquela que fere a honra, a integridade psíquica e emocional, a reputação e o bom nome.

Em relação ao prejuízo imaterial, é cediço que a recusa em autorizar tratamento/medicamente por plano de saúde, quando o segurado está em dia com as suas obrigações e necessita do procedimento, constitui fato ensejador de angústia e sofrimento, passível, portanto, de indenização. Logo, indubitável a existência do dano no caso em tela.

Urge salientar que a situação em análise não versa sobre mero equívoco de interpretação do contrato, mas verdadeira ilicitude, uma vez que, conforme esposado, a recusa para a realização do procedimento importou em ato contrário à ordem jurídica.

Na ausência de dispositivo legal, a fixação do valor indenizatório deve ficar ao prudente arbítrio do julgador da causa, que deve evitar aviltar o sofrimento do lesado e onerar excessivamente o agente.

Na indenização pelo dano imaterial, paga-se pela perda da auto-estima, pela dor não física, mas interior, pela tristeza impingida pelo ato lesivo e, no caso específico dos autos, paga-se pelo desconforto exagerado oportunizado àquele que se vê impedido de usufruir de serviço pelo qual, pontualmente, efetua suas contribuições.

O fundamento da reparabilidade pelo dano moral está em que, a par do patrimônio em sentido técnico, o indivíduo é titular de direitos integrantes de sua personalidade, não podendo se conformar a ordem jurídica de que sejam impunemente atingidos. Colocando a questão em termos de maior amplitude, Savatier oferece uma definição de dano moral como "
qualquer sofrimento humano que não é causado por uma perda pecuniária", e abrange todo atentado à reputação da vítima, à sua autoridade legítima, ao seu pudor, à sua segurança e tranqüilidade, ao seu amor-próprio estético, à integridade de sua inteligência, as suas afeições etc
. (destaque do autor - CAIO MÁRIO DA SILVA PEREIRA, Responsabilidade Civil, 7a ed., Forense, RJ, 1996, pág. 54).

É importante enfatizar que muito embora não haja uma tarifação para as indenizações decorrentes de danos morais, essas devem levar em conta três parâmetros básicos, a saber, compensação da vítima, desestímulo ao ofensor e exemplaridade para a sociedade.

Nesse viés, vale frisar que apesar da controvérsia doutrinária quanto ao cabimento, no ordenamento pátrio, dos "
punitive damages
" - usualmente aceitos nos Estados Unidos -, não se pode negar o aspecto pedagógico do montante indenizatório, que não apenas se presta a compensar o sofrimento da vítima, mas, também, possui o condão de impactar o ofensor, desestimulando-o de praticar o mesmo ato contra outros consumidores.

Nesse diapasão, em face dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sem perder de vista a vedação ao enriquecimento indevido, tenho por adequado o
quantum
indenizatório arbitrado em primeiro grau, estando dentro dos padrões da Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal, motivo pelo qual, este deve ser mantido, estando em consonância com inúmeros outros julgados (RAC no 8.582/2017 – Rel. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva; RAC no 56.258/2017, RAC no 97.123/2015, RAC no 29.789/2017 – Re. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha; entre outros)

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação cível interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença apelada.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais pela interposição de recurso inexitoso na quantia equivalente a 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2020