Tribunal: TJMT
Processo: 1018219-03.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-03
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE - PERÍODO DE CARÊNCIA - CLÁUSULA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.
“Na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019), eis que se não combatida a doença a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018219-03.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IVALDO JOSE SANTIAGO - CPF: 127.055.578-22 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), KETELIN SANTIAGO COLETA - CPF: 024.871.821-56 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE - PERÍODO DE CARÊNCIA - CLÁUSULA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.

“Na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019), eis que se não combatida a doença a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão que concedeu a antecipação da tutela nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1047906-96.2019.8.11.0041, em tramite perante a 8a. Vara Cível da Comarca de Cuiabá, proposta por Ivaldo José Santiago que deferiu o pedido formulado na inicial, determinando que a ré autorize a realização dos exames descritos na inicial e a cirurgia de colocação de prótese total.

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado.

Explica que o caso não se encontra na hipótese de “urgência/emergência” de acordo com a definição legal do termo, conforme previsto no artigo 35-C, da Lei no. 9.656/98, CFM 1.451/95 e enunciado no 62 da III Jornada de Direito da Saúde.

Também falta o requisito da probabilidade do direito para fazer jus à concessão da tutela de urgência, ao argumento de que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas.

Pondera que: “O Agravado é beneficiário do plano de saúde coletivo por Adesão, iniciando vigência em 22.08.2019, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados. Contudo, conforme informado pelo próprio Agravado em sua exordial, ele procurou por médico que solicitou procedimentos em 09.10.2019, apenas 48 (QUARENTA) DIAS APÓS A ADESÃO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDEO, OU SEJA NO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL” e que: “Frise-se que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade.”

Além disso, ou seja, além de estar no período de carência contratual, ainda está solicitando procedimento referente a doença preexistente à contratação do plano, visto que ao contrato os serviços da agravante através do plano denominado UNIMED FÁCIL, afirmou possuir doenças preexistentes, qual seja, doença referente ao joelho e tomou ciência do prazo de carência de 24 meses acerca das referidas patologias.

Requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, a reforma da decisão agravada, com o indeferimento da liminar.

A liminar foi indeferida (id. 26374995).

Sem contrarrazões (id. 31427991).

Informações (id. 33116889).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, o presente recurso é contra decisão que concedeu a antecipação da tutela nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1047906-96.2019.8.11.0041, em tramite perante a 8a. Vara Cível da Comarca de Cuiabá, proposta por Ivaldo José Santiago que deferiu o pedido formulado na inicial, determinando que a ré autorize a realização dos exames descritos na inicial e a cirurgia de colocação de prótese total.

Para apreciação, trago trecho da decisão agravada:

“Quanto ao pedido de antecipação da tutela de urgência, impõe-se ponderar que, conforme prevê o artigo 300 e seus parágrafos do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela de urgência, exige-se a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso em tela, a probabilidade do direito está consubstanciada na documentação que instrui a inicial, mais especificamente nos documentos pessoais, na carteira do plano de saúde, na negativa à liberação do tratamento e, sobretudo, na indicação médica para realização do procedimento cirúrgico, sob risco de o autor não mais conseguir andar (Id. 25319700), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes e a urgência no tratamento.

A prescrição médica da Doutora Mônica Lopes, especialista em ortopedia e traumatologia, não deixa dúvida acerca do risco de agravamento do quadro clínico do autor, caso o procedimento cirúrgico não seja realizado, pois foi diagnosticado com “artrose tricompartimental do joelho direito.

Gonartrose grave com consequente desvio do joelho em varo” e necessita do atendimento devido.

Assim, a despeito da negativa da requerida à liberação do tratamento, sob o fundamento de carência do plano contratado, conforme alegado na exordial e descrito no documento Id. n. 25319704, há que se considerar o que estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre as hipóteses de obrigatoriedade de cobertura do atendimento pelos planos privados de assistência à saúde “in verbis”:

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) (...)"

Vê-se, pois, que, independentemente de carência, em situações grave e de risco de lesões irreparáveis, como no caso do autor, a cobertura é obrigatória.

Por todo o arrazoado acima, sendo indene de dúvida a necessidade do autor de submeter-se ao tratamento e exames almejados, em razão até mesmo da própria idade, já com 70 anos, a antecipação da tutela é medida que se impõe.

Diante do exposto, preenchidos os requisitos necessários à concessão da medida requerida, com fulcro nos artigos 300 e seguintes do CPC, defiro o pedido de antecipação de tutela, determinando que a ré autorize a realização dos exames descritos na inicial e a cirurgia para colocação de prótese total. ”

destaquei

Consta do relatório médico a indicação da urgência/emergência na necessidade de realizar exames especializados e posteriormente cirurgia de prótese total no joelho “devido à gravidade do caso, necessita realizar o mais prevê possível os exames e cirurgia sob o risco de não conseguir mais andar. ”

É por demais sabido que do Superior Tribunal de Justiça tem temperado a regra quando ocorrem casos de urgência, em que o valor da vida humana se sobrepuja ao relevo econômico, bem como a imprevisibilidade ínsita a casos tais. Hipótese em tela.

Em verdade, ante a urgência evidenciada, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98, que assim reza:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; ”

No mesmo sentido, colaciono julgados do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2
. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.”

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019) destaquei

E ainda:

“AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde,
merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida"
(REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013) destaquei

Incidindo urgência/emergência não há falar em doença preexistente, “verbis”:

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. ESTIPULAÇÃO VÁLIDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. Se a pessoa, ao ingressar no plano de saúde, for portadora de doença preexistente, o estabelecimento de cobertura parcial temporária por 24 meses, de modo a suspender a incidência do contrato quanto à doença em questão e suas decorrências, trata-se de estipulação válida.
Todavia, na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.”
(TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019)

destaquei

Ante todo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2020