Tribunal: TJMT
Processo: 1015902-95.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO DE PLANO DE SAÚDE – INAPLICABILIDADE DO CDC – NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE - ABUSIVIDADE - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS - RECURSO DESPROVIDO.
“[...] O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes [...]” (AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)
Comprovado nos autos que o tratamento domiciliar “home care” é essencial à preservação da vida e saúde da paciente, revela-se abusiva a recusa do plano de saúde de custear os atendimentos, insumos e materiais necessários para a efetividade do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015902-95.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), ADAIL DE ARAUJO COLMAN - CPF: 103.664.901-68 (AGRAVADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), DORIANE JUREMA PSENDZIUK CARVALHO - CPF: 696.244.700-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO DE PLANO DE SAÚDE – INAPLICABILIDADE DO CDC – NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE - ABUSIVIDADE - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS -

RECURSO DESPROVIDO.

“[...] O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes [...]
” (AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)

Comprovado nos autos que o tratamento domiciliar “
home care
” é essencial à preservação da vida e saúde da paciente,
revela-se abusiva a recusa do plano de saúde de custear os atendimentos,
insumos
e materiais necessários para a efetividade do tratamento.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento aviado por
Geap Autogestão em Saúde
, objetivando reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência, veiculada na ação de obrigação de fazer promovida por
Adail de Araújo Colman
, para determinar que a agravante custeie todas as despesas necessárias para o tratamento de
home care
pelo tempo prescrito pelo médico especialista, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00, em caso de descumprimento, limitado ao patamar de R$ 30.000,00.

Para tal desiderato sustenta que os planos de saúde vinculados a ela não se amoldam à hipótese de relação de consumo segundo as definições previstas no Código de Defesa do Consumidor e que após realizada visita domiciliar pela auditoria médica da Operadora e pela prestadora contratada para prestação de serviço de
home care
verificou-se que a agravada não preenche os critérios para internação domiciliar, motivo pelo qual mostra-se imperiosa a reforma da decisão recorrida.

O pedido de liminar foi indeferido (Id. 53885487).

A agravada por sua vez, em contrarrazões, aduziu que o recurso deve ser desprovido e requer a juntada do relatório de enfermagem produzido pela agravante no dia 28/07/2020 (Id. 53857480).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

No caso, Adail de Araújo Colman promoveu a ação de obrigação de fazer, objetivando a concessão de tutela provisória de urgência para tratamento médico domiciliar.

O juízo
a quo
deferiu o pedido, determinando que a agravante custeie todas as despesas necessárias para o tratamento de
home care
pelo tempo prescrito pelo médico especialista, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00, em caso de descumprimento, limitado ao patamar de R$ 30.000,00.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou posicionamento no sentido de que é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão, como é o caso da ora agravante.

No entanto, já assentou, também, o entendimento de que embora as operadoras de saúde inseridas no sistema de autogestão não estejam vinculadas às normas do Código de Defesa do Consumidor, elas devem respeitar as regras impostas pelo contrato firmado entre as partes.

Vejamos,
in verbis
:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4.
Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato
. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. NATUREZA ABUSIVA.
DANO MORAL CONFIGURADO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019).
2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. O eg. Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, o que agravou o delicado estado de saúde do autor/paciente. Alterar as circunstâncias do caso concreto demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 4. Não é passível de exame matéria invocada apenas no agravo interno, mas não exposta no recurso especial, pois configura indevida inovação recursal. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019) (destaquei)

No presente caso, a agravante sustenta que a
agravada não é
elegível para internação domiciliar aos moldes requeridos pela família e determinado liminarmente, mas apenas
para internação hospitalar de baixa complexidade, não necessitando ter garantido o serviço de “
home care
” com assistência 24 horas, mas sim ser inserida no Programa de Gerenciamento de Casos (PGC).

Ocorre que consta dos autos que a autora/agravada, é
pessoa idosa, com 69 anos de idade, é obesa, portadora de acidente vascular encefálico secundário a complicação pós operatória de clampeamento de aneurisma cerebral não roto, é acamada 24h, não realiza a higiene pessoal sozinha, não apresenta condições de locomoção por inexistência de movimentos nos membros inferiores e, conforme parecer do médico neurologista, necessita de assistência domiciliar em tempo integral (home care), visto que a sua permanência em ambiente hospitalar acarreta em risco de infecções relacionadas a assistência à saúde, com agravamento das doenças bases e risco de óbito (Id. 34157844 dos autos de origem).

Anote-se, que da leitura do relatório de enfermagem realizado no dia 28/07/2020, constata-se que a agravada apresentou crises convulsivas, tendo, inclusive, que ser transferida para o hospital (Id. 53857480).

Nesses termos, nesta fase de cognição sumária, entendo que a decisão recorrida se mostrou bem fundamentada, sendo o pedido apreciado de acordo com os elementos contidos nos autos, estando caracterizados, além da probabilidade do direito, o risco do dano, nos moldes do que dispõe o art. 300, caput, do CPC.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento.

Nesse sentido,
in verbis
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. NATUREZA ABUSIVA.
DANO MORAL CONFIGURADO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019). 2.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)
3. O eg. Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, o que agravou o delicado estado de saúde do autor/paciente. Alterar as circunstâncias do caso concreto demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ. 4. Não é passível de exame matéria invocada apenas no agravo interno, mas não exposta no recurso especial, pois configura indevida inovação recursal. 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019) (destaquei)

Ressalte-se que o serviço de “
home care
”, bem como as necessidades assistenciais, foram indicadas pelo médico que assistiu a paciente, conforme laudo constantes dos autos do processo de origem, mencionado acima.

Com essas considerações, revela-se abusiva a recusa do plano de saúde de custear os atendimentos,
insumos
e materiais necessários para a efetividade do tratamento “
home

care”
,
considerando, ainda que, conforme entendimento do STJ, configura mero desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Desse modo, não há reparos a decisão recorrida, que determinou a agravante ao fornecimento do tratamento domiciliar prescrito, cuja cobertura deve abranger todos os gastos necessários ao tratamento, inclusive medicamentos e materiais, porquanto a sua negativa enseja fato prejudicial ao restabelecimento das condições adequadas de saúde do paciente.

Nesse sentido é o entendimento deste Sodalício,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DOMICILIAR – HOME CARE – FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL, MEDICAMENTOS, INSUMOS – POSSIBILIDADE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da antecipação de tutela, nos termos do art. 300 do CPC, se mostra indispensável a comprovação de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado pelo autor, somado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” (N.U 1001526-41.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 15/05/2019) (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.” (N.U 1012201-29.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020) (destaquei)

Ademais, tratando, no caso, de direito à vida e à saúde, deve, por ora, interesses meramente econômicos da agravante ceder em detrimento do princípio da dignidade da pessoa humana.

Em outras palavras, na dúvida, diante do valor dos bens em contraposição, mesmo que de forma provisória, é indiscutível que o direito à sobrevivência da agravada, dignamente, deve ser primeiramente tutelado em relação à inatingibilidade patrimonial da agravante.

Assim, em que pese se reconheça a não aplicabilidade das regras do CDC aos planos de saúde na modalidade autogestão, tal circunstância não afasta o dever de observância a boa-fé objetiva, que deve estar presente em qualquer contrato, mormente quando a lide envolve direitos que possuem proteção constitucional, como a saúde, integridade física e psíquica e dignidade humana.

Desse modo, não se justifica a negativa ao atendimento domiciliar com respaldo em normativas e cláusulas contratuais que limitam a cobertura do tratamento, sendo esta última abusiva. Vejamos o seguinte julgado,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. CONVERSÃO. POSSIBILIDADE. HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consagrou entendimento no sentido de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo (Súmula no 608/STJ). 3.
É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, pois, diante da natureza do negócio firmado, há situações em que tal procedimento é necessário para a recuperação do paciente
. 4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1331616/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2019, DJe 21/02/2019) (destaquei)

Isso posto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a integralidade da decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2020