Tribunal: TJMT
Processo: 1003117-92.2017.8.11.0037
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-11
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO EM ÂMBITO DOMICILIAR (“HOME CARE”) – NEGATIVA DE COBERTURA – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA SOLICITADA – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – PERÍCIA JUDICIAL INDICANDO A NECESSIDADE DE SERVIÇOS DE CUIDADOR – LEGITIMIDADADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento médico em âmbito domiciliar (“home care”), é lícita a negativa de custeio do referido tratamento, independentemente da aplicação do CDC à espécie, pois a interpretação de cláusulas de forma favorável ao consumidor não autoriza a modificação da relação contratual expressamente disposta. 2. Não obstante seja recomendável o tratamento domiciliar, não se tratando de hipótese de urgência e emergência, e havendo perícia judicial apontando que a autora não necessita de tratamento na modalidade “Home Care”, mas de serviços de cuidador, os quais também não possuem previsão contratual de cobertura, impõe-se a inversão do julgamento, para que seja julgado improcedente o pedido autoral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003117-92.2017.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LEONOR PEREZ BEGA - CPF: 846.150.011-34 (APELADO), CRISTINA DREYER - CPF: 850.096.361-15 (ADVOGADO), RAQUEL DREYER - CPF: 882.934.911-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), SELMA DE AZEVEDO BONIM - CPF: 677.867.409-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO EM ÂMBITO DOMICILIAR (“
HOME CARE
”) – NEGATIVA DE COBERTURA – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA SOLICITADA – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – PERÍCIA JUDICIAL INDICANDO A NECESSIDADE DE SERVIÇOS DE CUIDADOR – LEGITIMIDADADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento médico em âmbito domiciliar (“
home care
”), é lícita a negativa de custeio do referido tratamento, independentemente da aplicação do CDC à espécie, pois a interpretação de cláusulas de forma favorável ao consumidor não autoriza a modificação da relação contratual expressamente disposta. 2. Não obstante seja recomendável o tratamento domiciliar, não se tratando de hipótese de urgência e emergência, e havendo perícia judicial apontando que a autora não necessita de tratamento na modalidade “Home Care”, mas de serviços de cuidador, os quais também não possuem previsão contratual de cobertura, impõe-se a inversão do julgamento, para que seja julgado improcedente o pedido autoral.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1003117-92.2017.8.11.0037 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE PRIMAVERA DO LESTE

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1003117-92.2017.8.11.0037), ajuizada contra a apelante por LEONOR PEREZ BEGA, representada por sua curadora SELMA PERES DE AZEVEDO, julgou o pedido parcialmente procedente para “
DETERMINAR que a parte requerida forneça a parte requerente os seguintes serviço: 1. assistência de enfermagem diurna 12h diária; 2. fisioterapia motora e respiratória diária (3 x semana); 3. consulta médica quinzenalmente em domicilio (com sobreaviso de emergência 24 hs por dia em caso de necessidade); 4. consulta com nutricionista quinzenalmente em domicilio; 5. terapia ocupacional 2 x semana; 6. transporte para coleta de exames (quando necessários) e, em eventuais emergências médicas, seja disponível 24h por dia); 7. consulta semanal com psicólogo”
, bem como
“os serviços de ‘CUIDADOR’ para as seguintes necessidades: 1. limpeza e higiene; 2. auxiliar na alimentação; 3. troca de decúbito no leito para evitar escaras; 4. administrar os medicamentos e outros itens da prescrição de maneira correta; 5. consultar ou avisar o médico assistente em caso de intercorrências
”. A r. sentença condenou a ré/apelante, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 2.000,00 (cf. Id. no 51715554).

A apelante alega que os serviços pleiteados pela parte autora e impostos pela sentença, tais como
“assistência de enfermagem, consulta médica em domicílio, consulta com nutricionista em domicílio, consulta semanal com psicólogo, se resumem em procedimentos possuem EXCLUSÃO EXPRESSA no contrato, conforme Clausula XII”
, pelo que deve ser observado o princípio
“pacta sunt servanda”
(cf. Id. no 51715557 - pág. 8).

No mais, discorre sobre as modalidades dos serviços de assistência domiciliar, e diz que a autora/apelada
“não necessita de serviços de home care, mas sim de serviços de cuidador, e este serviço não é de obrigação dos planos de saúde”
(cf. Id. no 51715557 - pág. 17).

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pleito autoral, com inversão do ônus sucumbencial (cf. Id. no 51715557).

Não foram ofertadas contrarrazões pela apelada (cf. Id. no 51715562).

Em parecer, a douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso, apenas para que a ré/apelante seja dispensada de fornecer serviços de cuidador à autora/apelada (cf. Id. no 61374491).

É o relatório.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 27 de novembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Segundo alegado na petição inicial, a autora/apelada, que à época do ajuizamento da ação possuía 81 anos de idade,
“sofre de demência devido à Mal de Alzheimer em estado moderado, tem hipertensão arterial sistêmica, acarretando comprometimento físico e cognitivo progressivo, osteoporose, padece de Espondiolistese + Compressão Raiz L5, com muita dor crônica e compressão medular, tendo muita dificuldade de locomoção, perda importante da qualidade de vida devido à compressão medular com risco de cirurgia e como consequência sofre de várias outras enfermidades, como esquecimentos e confusão mental, incompetência no controle esfincteriano com necessidade de uso de fralda geriátrica, totalmente dependente de cuidados para higiene pessoal, administração medicamentosa e necessita de auxílio na hora de se alimentar”
(cf. Id. no 51711971 - pág. 2).

Em razão do estado degenerativo da doença e da necessidade de cuidados especiais, foi recomendado à autora tratamento domiciliar, e diante da recusa da Unimed, a autora ajuizou a presente ação, para que a operadora do plano de saúde fosse compelida a lhe fornecer o tratamento
Home Care
na forma prescrita,
“especialmente o acompanhamento de médicos, enfermeiros, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, nutricionista, manutenção de medicamentos e materiais contínuos diários para tratamento da paciente, atendimento de enfermagem 24 horas, exames e consultas domiciliares, remoção com ambulância acompanhado de enfermeiro, para exames realizados fora do domicílio, e tudo mais que forem sendo solicitado pelos médicos que acompanham a paciente”
(cf. Id. no 51711971 - pág. 10).

O pedido de tutela de urgência foi deferido (cf. Id. no 51715471), e após regular instrução processual, com realização de perícia judicial, foi proferida a sentença apelada julgando parcialmente procedente o pedido, revogando a tutela de urgência e determinando o fornecimento do tratamento nos termos indicados pelo médico perito, com imposição de
“
1.
assistência de enfermagem diurna 12h diária; 2. fisioterapia motora e respiratória diária (3 x semana); 3. consulta médica quinzenalmente em domicilio (com sobreaviso de emergência 24 hs por dia em caso de necessidade); 4. consulta com nutricionista quinzenalmente em domicilio; 5. terapia ocupacional 2 x semana; 6. transporte para coleta de exames (quando necessários) e, em eventuais emergências médicas, seja disponível 24h por dia); 7. consulta semanal com psicólogo”
, além dos serviços de cuidador para
“1. limpeza e higiene; 2. auxiliar na alimentação; 3. troca de decúbito no leito para evitar escaras; 4. administrar os medicamentos e outros itens da prescrição de maneira correta; 5. consultar ou avisar o médico assistente em caso de intercorrências
” (cf. Id. no 51715554).

A ré Unimed sustenta que o tratamento domiciliar é serviço expressamente excluído da cobertura contratual, e que, por outro lado, conforme perícia judicial realizada nos autos, a autora não necessita de
serviços de
“Home Care”
, mas de serviços de cuidador, que também não é albergado pelo plano.

Não obstante a conclusão sentencial, o que se vê claramente é que a r. sentença impôs à Unimed dever mais moral e humanitário do que propriamente legal ou contratual de custear o tratamento “
Home Care
” e inclusive os serviços de cuidador, até porque a própria magistrada expôs que
“após a análise dos exames clínicos da requerente e a visita in loco, e seguindo o enquadramento da tabela da ABEMID (associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar),
(o perito)
conclui que a requerente alcançou 8 pontos, sendo: dependência total (grau de atividade diária) – 5 pontos + dependente de reabilitação (fisio) - 2 pontos + suplementação oral (terapia nutricional) 1 ponto, de modo que se trata-se de baixa complexidade assistencial”
, e ponderou que
“não há dúvida acerca da difícil situação da requerente, contudo, não há nos autos prova da imprescindibilidade do tratamento na forma pleiteada (home care), sendo que não demonstrou que o quadro clínico da paciente é suficientemente grave a ponto de tornar inapto o atendimento domiciliar por cuidador”
(cf. Id. no 51715554 - pág. 4/5).

Pois bem.

Em primeiro lugar, não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos do consumidor, desde que estas cláusulas sejam apostas de maneira clara.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não podem ser consideradas, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao prêmio a ser pago pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio ao contrato.

Nesse sentido, o eg. Superior Tribunal de Justiça já decidiu que os “
contratos de adesão são permitidos em lei. O Código de Defesa do Consumidor impõe, tão-somente, que 'as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão'. Destarte, ainda que se deva, em princípio, dar interpretação favorável ao adquirente de plano de saúde, não há como impor -se responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, tenha sido excluída do contrato. Recurso não conhecido, com ressalvas quanto à terminologia
’
(REsp 319707-SP, 3a T., rel.
Min. Nancy Andrighi, j. 07/11/2002, DJ 28.04.2003, p. 198)
” (STJ - AREsp 180586, Rel. Min. MARCO BUZZI, 07/08/2012).

Em segundo lugar, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não prevê a cobertura de tratamentos domiciliares no rol de exigências mínimas a serem ofertadas pelas operadoras de plano de saúde e seguradoras (artigo 12). E, ao menos pela análise das provas encartadas nos autos, não se trata de situação de emergência, eis que não houve declaração expressa do médico assistente nesse sentido, requisito estabelecido pelo art. art. 35-C, I, da Lei no 11.935/2009, e nem de urgência, porque não
“resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
(Lei no 11.935/2009, art. 35-C, II).

No caso, o contrato celebrado entre as partes possui expressa exclusão da cobertura de atendimento domiciliar, em cláusula redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, §4°, do Código de Defesa do Consumidor; vejamos:

“
CLAUSULA XII - SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

12.1.
- Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

(...)

b) consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.”

(cf. Id. no 51711990 - pág. 2)

Assim, não há fundamento para obrigar a ré/apelante a fornecer o tratamento domiciliar na forma pretendida pelo autor, uma vez que a operadora do plano de saúde não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação e não há previsão legal de cobertura para tanto.

Com efeito, não se discute o fato de que o tratamento médico domiciliar irá auxiliar ou facilitar a recuperação da paciente, a questão precípua é focada em que, como o contrato celebrado pela autora com a Unimed exclui expressamente a cobertura desse tipo de tratamento, a operadora do plano de saúde não pode ser compelida a arcar com o custeio de prática medicinal fora do objeto do contrato. Senão, qual seria a serventia do contrato?

Obrigar a Unimed ao custeio do tratamento médico domiciliar por considerar “irracional” o contrato cobrir despesas com internação hospitalar, mas não com internação domiciliar, ou, então, através de interpretação mais favorável ao consumidor, nada mais é do que incluir judicialmente hipóteses inéditas de cobertura contratual, ou seja, é pura e indevida intromissão estatal na relação contratual livremente constituída entre as partes, causando verdadeiro desequilíbrio em favor do consumidor, o que não é juridicamente aceitável.

Por outro lado, não obstante seja recomendável o tratamento domiciliar, não se trata sequer de hipótese de urgência e emergência, e ainda, a autora foi submetida a perícia judicial médica realizada pelo médico Reinaldo Prestes Neto - MT CRM/MT 5329, que concluiu que a autora não necessita de tratamento na modalidade
“Home Care”
, mas de serviços de cuidador, os quais também não possuem previsão contratual de cobertura.

Assim constou do laudo pericial elaborado em 08/08/2019:

“A paciente, Sra. LEONOR PEREZ BEGA é uma idosa de 83 anos, que deambula com certa dificuldade e é razoavelmente comunicante. Apresenta uma série de doenças crônicas e comorbidades que serão descritas a seguir, porém cabe ressaltar que a despeito da gravidade e cronicidade das doenças apresentadas as mesmas se encontram atualmente controladas e estabilizadas, em parte pela boa assistência prestada pelo serviço de “home care” que está enquadrado atualmente outra pela aderência ao tratamento medicamentoso, amparo familiar e ainda auxilio fisioterápico.

(...)

Sem dúvida, a paciente, considerando suas doenças e comorbidades necessita de assistência de profissionais da saúde, mas esse perito discorda quanto a maneira que tais serviços estão sendo realizados. Em que pese o fato do excelente trato e eficiência empregada pelo modelo atual, verifiquei em “loco” e analisando as condições clinicas da paciente que a mesma não necessita de cuidados de enfermagem 24h por dia, mesmo porque nem mesmo as medicações prescritas são de infusão endovenosa ou intramuscular, somente tem que ser administradas por via oral ou tópica, respeitando os horários definidos pelo médico assistente, além do que não há necessidade e ou prescrição de oxigênio suplementar.

A maior necessidade da Autora no momento é do chamado “cuidador” que pode ser um funcionário com conhecimentos básicos de enfermagem que precisa cuidar das seguintes atribuições:

- limpeza e higiene.

- auxiliar na alimentação.

- troca de decúbito no leito para evitar escaras.

- administrar os medicamentos e outros itens da prescrição de maneira correta.

- consultar ou avisar o médico assistente em caso de intercorrências.

(...)

A análise dos autos e exames clínicos realizados permitiu avaliar a atual situação clínica da Autora e recomendar, segundo experiência clínica, analise bibliográfica e finalmente enquadramento da tabela da ABEMID (associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar) o seguinte tratamento “Home Care”, dispendido pela Ré a ser instituído a Autora:

(...)

Dependência total (grau de atividade diária) – 5 pontos + dependente de reabilitação (fisio) - 2 pontos + suplementação oral (terapia nutricional) 1 ponto + totalizando 8 pontos enquadrados, isto é para Baixa Complexidade.

Tratamento Home Care Indicado segundo as necessidades individuais:

- assistência de enfermagem diurna 12h diária.

- fisioterapia motora e respiratória diária (3 x semana).

- consulta médica quinzenalmente em domicilio (com sobreaviso de emergência 24 hs por dia em caso de necessidade)

- consulta com nutricionista quinzenalmente em domicilio.

- terapia ocupacional 2 x semana.

- transporte para coleta de exames (quando necessários) e em eventuais emergências médicas (disponível 24h dia).

- consulta semanal com psicólogo.

OBS: ao serviço de “Home Care” deverá ser mantido o cuidador para ajudar nas seguintes ações:

- limpeza e higiene.

- auxiliar na alimentação.

- troca de decúbito no leito para evitar escaras.

- administrar os medicamentos e outros itens da prescrição de maneira correta.

- consultar ou avisar o médico assistente em caso de intercorrências.”
(cf. Id. no 51715538 - pág. 5/13).

É certo que a assistência
“home care”
exige o acompanhamento do paciente por equipe multidisciplinar, composta por profissionais especializados em diversas áreas, como sucedâneo da internação hospitalar, ocorre que a figura responsável pelos cuidados básicos - higiênicos e alimentares - do paciente é o cuidador, que, pelo conjunto probatório, é a figura que a apelada necessita, até mesmo porque ela faz uso de medicação apenas pelas vias oral e tópica.

Por todo o exposto, admito a licitude da negativa de cobertura do tratamento indicado para a autora/apelada e, assim sendo, a improcedência do pedido cominatório.

Provejo, pois, o recurso de apelação, para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido, invertendo completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, ficando a exigibilidade da verba suspensa, nos termos do art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2020