Tribunal: TJMT
Processo: 1016178-63.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-01-30

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - PERÍODO DE CARÊNCIA – INDÍCIOS DE APENDICITE SUPURADA – URGÊNCIA DEMONSTRADA – LIMINAR DEFERIDA PELO JUIZ DE PISO – REQUISITOS LEGAIS DEMONSTRADOS. Recurso conhecido e provido por maioria, vencida a Relatora. Relatora Desembargadora CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Relator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.
(1). – Configurado na espécie que, a rigor de parecer médico, trata-se de apendicite supurada, não se pode negar que se trata de atendimento de urgência. A apendicite supurada, se não for atendido a tempo e com a urgência, segundo a ciência médica, expele pus carregados de bactérias que pode evoluir para a sepse, infecção generalizada de todo o corpo e até produzir falência de múltiplos órgãos, causando a porte do doente.
(2) – Desta forma, não há como afastar a questão de urgência, situação que, mesmo durante o período de carência do plano de saúde sendo correta a decisão de piso que, fazendo suas razões de fato e de direito, defere liminar para o tratamento cirúrgico ambulatorial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016178-63.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IRENE VIRGINIO DOS SANTOS VIEIRA - CPF: 992.887.101-91 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ROSANA DE BARROS BEZERRA PINHEIRO ESPOSITO - CPF: 102.630.898-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A RELATORA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 2o VOGAL, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - PERÍODO DE CARÊNCIA – INDÍCIOS DE APENDICITE SUPURADA – URGÊNCIA DEMONSTRADA – LIMINAR DEFERIDA PELO JUIZ DE PISO – REQUISITOS LEGAIS DEMONSTRADOS. Recurso conhecido e provido por maioria, vencida a Relatora. Relatora Desembargadora CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Relator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

(1). – Configurado na espécie que, a rigor de parecer médico, trata-se de apendicite supurada, não se pode negar que se trata de atendimento de urgência. A apendicite supurada, se não for atendido a tempo e com a urgência, segundo a ciência médica, expele pus carregados de bactérias que pode evoluir para a sepse, infecção generalizada de todo o corpo e até produzir falência de múltiplos órgãos, causando a porte do doente.

(2) – Desta forma, não há como afastar a questão de urgência, situação que, mesmo durante o período de carência do plano de saúde sendo correta a decisão de piso que, fazendo suas razões de fato e de direito, defere liminar para o tratamento cirúrgico ambulatorial.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1016178-63.2019.8.11.0000

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer n.o 1044443-49.2019.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência pleiteada por IRENE VIRGINIO DOS SANTOS VIEIRA e determinou que a operadora de plano de saúde promova a internação da parte Autora no hospital onde ela já se encontra com o fito de ser submetida ao tratamento adequado, inclusive, se necessário, a cirurgia em face do diagnóstico de apendicite aguda, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais, a Agravante alega que os requisitos necessários para a medida
in
limine não estão evidentes na espécie.

Defende que o contrato de prestação de serviços entabulado entre as partes ainda se encontra sob o prazo de carência e que não confere à Agravada cobertura ampla e irrestrita.

Assevera que o quadro clínico da Agravada não se configura como “urgência/emergência”, nos moldes do art. 35-C da Lei 9.656/98 e Art. 1.o da Resolução n.o 1451/95 do Conselho Federal de Medicina.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso para a reforma do
decisum
hostilizado. Alternativamente, que seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 23529481).

Contrarrazões sob o Id. 26053466.

Eis o relatório.

Cuiabá, 12 de dezembro de 2019.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em virtude da decisão proferida pelo Juízo da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos n.o 1044443-49.2019.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Autora.

Ressai do caderno eletrônico que IRENE VIRGÍNIO DOS SANTOS VIEIRA ajuizou ação cominatória de obrigação de fazer em desfavor de COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS UNIMED CUIABÁ,
haja vista a ausência de cobertura do procedimento médico prescrito.

Na peça inaugural narrou que em 02/10/2019 deu entrada no pronto atendimento do Hospital São Matheus com fortes dores abdominais. Após a realização de exames de sangue e
ultrassonografia
, foi diagnosticada com apendicite aguda, motivando a sua internação no nosocômio para cirurgia.

Defendeu que a negativa de cobertura da Requerida em razão do prazo de carência ofende os princípios constitucionais,
devendo a empresa cumprir sua obrigação c
ontratual pois o quadro clínico apresentado se enquadra na hipótese de urgência/emergência.

Ressaltou que o prazo de carência para os procedimentos de “urgência/emergência” é de 24h, e este já foi superado.

Diante da recusa ilegal de cobertura,
pugnou
pela concessão da tutela de urgência, a fim de que a Requerida seja compelida custear imediatamente o procedimento solicitado pelo médico, bem como as despesas subsequentes.

O Julgador singular deferiu o pedido formulado e determinou que a operadora de plano de saúde, proceda imediatamente a autorização de internação da autora no hospital onde se encontra com fito de ser submetida ao tratamento adequado, inclusive, se necessário a cirurgia em face do diagnóstico de apendicite aguda, fixando multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o caso de descumprimento.

Esta decisão deu origem à propositura do vertente recurso. Em suas razões recursais, a Agravante defende a ausência dos requisitos para a medida liminar, pois o plano de saúde contratado pela Agravada ainda se encontra no prazo de carência e o quadro clínico da usuária não
configura urgência/emergência.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada que,
in casu,
se refere à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Acerca do tema, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deverá ser deferido o pedido da parte postulante.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O prazo de carência, como é cediço, não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde do paciente segundo o que dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C da Lei 9656/98:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Com efeito, o art. 35-C da Lei 9656/98 traz a definição de urgência e emergência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Insta salientar que é imprescindível, notadamente em sede de tutela de urgência, que a parte Autora comprove, indene de dúvidas, se o quadro clínico vivenciado se enquadra na hipótese de urgência e/ou emergência.

In casu
, pelo que se observa do conjunto probatório coligido aos autos de origem, não há qualquer documento hábil para demonstrar que a patologia da Agravada deve ser tratada com urgência ou emergência.

O que se tem, ao contrário disso, é a Guia de Solicitação de Internação, preenchida pelo Dr. Alarico Haikel Neto, com a seguinte indicação clínica:
“dor abdominal a 2 dias com piora nas últimas horas inapetência sem alteração intestinal ou vomito sem queixa urinaria ou ginecológica maior intensidade em fid defesa local a palpitação tc com
sinais
de apendicite aguda”
(ID. 24624989 – Pág. 3 – ação origem).

Da análise do referido documento, observa-se que o médico classificou o “Caráter de Atendimento” como “2” (dois), o “Tipo de Internação” como “1” (um) e o “Regime de Internação” como “1” (um).

Em consulta ao informativo “Manual de Preenchimento da TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar),” colhe-se que o atendimento número 2 refere-se a pequena cirurgia, e que a internação é clínica e o regime escolhido
foi o hospitalar (in:
http://www.unimed.coop.br/portalunimed/flipbook/federacao_rj/manual_preenchimento_tiss/files/assets/common/downloads/publication.pdf
)
.

Em que pese à aparente verossimilhança das alegações da parte Autora, ora Agravada, quanto ao diagnóstico de apendicite aguda, tem-se que a plausibilidade do direito não se apresenta.

Consoante afirmado pela parte Agravada, o plano de saúde contratado pela Agravante ainda está no período de carência; logo, a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos e tratamentos necessários deve ocorrer tão somente quando verificada e atestada com clareza a situação de urgência ou emergência.

Nesse ponto, cinge anotar que a Agravada deixou de colacionar ao caderno processual documentos que elucidem, com segurança, a imperiosa necessidade do procedimento cirúrgico antes do término do prazo de carência.

Por conseguinte, é cristalina a falta de perigo, haja vista que inexiste apontamento ou justificativa médica do risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis à Agravada caso a cirurgia e/ou atendimento solicitado não fosse liberado imediatamente.

Nesse passo, em sede de cognição sumária, conclui-se que não estão demonstrados os elementos necessários para a concessão da medida
in
limine, razão pela qual
o
decisum
deve ser reformado.

Neste sentido, colaciono precedentes jurisprudenciais:

Apelação. Ação declaratória de obrigação de fazer movida contra plano de saúde.
Negativa de custeio de procedimento cirúrgico.
Sentença de procedência. Tutela de urgência. Revogação. Probabilidade do direito alegado ausente.
Não demonstrada urgência ou emergência na realização do procedimento cirúrgico.
Falta de elementos seguros para o acolhimento da ação. Requisitos para concessão da tutela de urgência não preenchidos. Recebimento do recurso. Duplo efeito. Aplicação do artigo 1.012, § 4o do CPC/2015. Presença da probabilidade de provimento do recurso. Interpretação do artigo 995, parágrafo único do CPC/2015. Cerceamento de defesa. Ocorrência. Pedido de produção de prova pericial formulado pelo réu. Matéria controvertida encerra-se na necessidade ou não da realização de procedimento cirúrgico por cirurgião-dentista com uso dos materiais por ele solicitados. Produção da prova técnica imprescindível. Caso que demanda conhecimento técnico, dependendo necessariamente de prova pericial. Recebimento do recurso no duplo efeito. Tutela de urgência revogada. Sentença anulada, com determinação para realização de perícia técnica. Recurso provido.
(TJSP. Agravo de Instrumento n.o 1071236-30.2016.8.26.0100. Relator Edson Luiz de Queiróz. 9a Câmara de Direito Privado. Julgado em 16/04/2018. Publicado em 16/04/2018).

Portanto, diante da ausência de prova da situação de urgência/emergência, deve a decisão ser reformada a fim de que o pedido de tutela de urgência formulado pela Agravada (Autora) seja indeferido, tendo em vista a falta de probabilidade de direito invocado e o perigo de dano.

Feitas essas considerações,
dou provimento ao recurso

para cassar o
decisum
hostilizado.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

Eminentes pares.

Ao prover o recurso aviado pela UNIMED a eminente Relatora, fazendo suas razões, registrou que não houve a demonstração de urgência para o caso. Com a devida vênia, discordo do seu posicionamento. A situação diz respeito que, dos autos estão a constar informação médica de que se trata de apendicite supurada. Apendicite supurada é rompimento do apêndice inflamado, o que aumenta muito os riscos de complicações que pode, inclusive, levar a morte já que expele pus carregado de bactérias e fluidos inflamatórios na cavidade abdominal, inclusive extravasamento de fezes em certas circunstâncias, conforme consulta a respeito.

E se não for tratada a tempo, em caráter de urgência, pode evoluir para sepse (infecção generalizada de todo o corpo e até provocar falência dos múltiplos órgãos, causando a morte do doente.

Creio eu que aquela singela afirmação do médico dando conta desta possibilidade, já é caso de deferimento da liminar, como, acertadamente, o magistrado assim o fez. Aliás, não se pode ignorar que, em termos de medicina, para o caso em questão, não é de resultado. Neste contexto, somente depois da abertura é que se saberá se, efetivamente, a apendicite estava supurada ou não já que a ciência médica não é 100% (cem por cento). E se não é 100% (cem por cento), contenta-se com o documento apresentado onde informa a necessidade de a cirurgia ser realizada de imediato.

E, derradeiramente, trata-se de contrato que é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social, possuindo o agravado uma série de direitos impostergáveis e entre estes a possibilidade da mais ampla defesa e, até, se for o caso, a inversão do ônus da prova.

Todos estes aspectos me levam a entender que o magistrado de piso, no caso concreto, ao deferir a liminar, agiu com acerto.

Por tais aspectos, o fato de estar no período de carência não afasta o direito do agravado já que, em face dos aspectos vertidos acima, deparamos sim com uma situação de urgência e porque não dizer, urgentíssima.

Por tais aspectos, conheço do recurso, nego-lhe provimento mantendo incólume a liminar concedida pelo juiz de primeiro grau de jurisdição.

É como voto.

D
ata da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2020