Tribunal: TJMT
Processo: 1004051-04.2018.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1004051-04.2018.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: SILVIA DE AMORIM RONDON BADINI
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE – FETO DIAGNOSTICADO COM HIDROCEFALIA – RECOMENDAÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA DENOMINADA DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-AMNIÓTICA – POSSIBILIDADE DE PROGNÓSTICO FAVORÁVEL QUE PODERIA PREVENIR DANOS CEREBRAIS, PERMITIR O DESENVOLVIMENTO NORMAL DO CÉREBRO E ATÉ PREVENIR O ÓBITO - COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – NÃO DEMONSTRAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS GARANTIRIAM O TRATAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE – DEVER DE CUSTEIO – PRECEDENTES DO STJ - ALTERAÇÃO DA FORMA DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA EM VALOR FIXO - PEDIDO INDEFERIDO – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada de alto custo se provada a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004051-04.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SILVIA DE AMORIM RONDON BADINI - CPF: 006.239.581-55 (APELADO), FERNANDO FERREIRA DE BRITO JUNIOR - CPF: 144.061.468-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1004051-04.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: SILVIA DE AMORIM RONDON BADINI

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE – FETO DIAGNOSTICADO COM HIDROCEFALIA – RECOMENDAÇÃO DE CIRURGIA INTRAUTERINA DENOMINADA DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-AMNIÓTICA – POSSIBILIDADE DE
PROGNÓSTICO FAVORÁVEL QUE PODERIA PREVENIR DANOS CEREBRAIS, PERMITIR O DESENVOLVIMENTO NORMAL DO CÉREBRO E ATÉ PREVENIR O ÓBITO -
COMPROVADA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS -

AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO – NÃO DEMONSTRAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE A
UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS, CONTRATADOS, CREDENCIADOS OU REFERENCIADOS

GARANTIRIAM O TRATAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE – DEVER DE CUSTEIO – PRECEDENTES DO STJ -

ALTERAÇÃO DA FORMA DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA EM VALOR FIXO -
PEDIDO INDEFERIDO – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL -
RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada de alto custo se provada a

situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para condenar a requerida a autorizar e custear a cirurgia intrauterina denominada derivação ventrículo-amniótica, bem como todas as intervenções necessárias, a ser realizada por profissional habilitado e em hospital credenciado a rede conveniada, ou na ausência de profissional e hospital credenciado, que arque com os custos do procedimento a ser realizado no Hospital e Maternidade Santa Joana, na cidade de São Paulo/SP, com a equipe do Dr. Antônio Fernandes Moron, além das custas e honorários de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS e que ele não é indispensável à manutenção da vida da paciente, portanto não conta com cobertura contratual. Aduz que essa relação é taxativa e não exemplificativa, de modo que sua observância é imperativa e, não estando nela prevista, inexiste obrigação de fornecimento.

Argumenta que “
não há que se falar na possibilidade de desconsideração do pacto celebrado entre as partes e, ainda que se deva dar interpretação favorável ao usuário do plano de saúde, fato é que não se pode impor as operadoras de planos de saúde a obrigação na autorização de tratamento, vez que a obrigação em tela, antes de tudo, perfaz representada por cláusula expressa e de fácil verificação, devendo ser respeitado, portanto, a intenção dos contratantes
”.

Registra que no recente julgamento do REsp 1.733.013, publicado em 20/02/2020, o STJ ratificou que a relação da ANS é taxativa e que a fornecer tratamentos que não foram definidos como cobertura obrigatória pela ANS pode trazer desequilíbrio financeiro exacerbado. Diz ainda que os votos convergiram no sentido de se reconhecer a excludente de responsabilidade civil no exercício regular de direito (art. 188, I, do CC) no oferecimento de tratamentos diversos ao estipulado pela ANS o que afasta a incidência de danos morais.

S
ustenta que o contrato estabelece os limites de cobertura contratada e prevê na cláusula XII, no item 12.1 que está excluída a cobertura dos hospitais que utilizam tabela própria/alto custo e que, mesmo tendo ciência disso, a apelada optou pelo Hospital e Maternidade Santa Joana, mesmo podendo ser atendida em um dos hospitais ofertados e credenciados em Cuiabá/MT.

Assevera que a documentação juntada não menciona indicação médica ou encaminhamento médico exclusivo a esse Hospital e nem são capazes de atestar o atendimento de urgência/emergência, tendo ocorrido então por mera liberalidade da autora. Argui que é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação de regência e que do mesmo modo não se pode exigir de qualquer um dos contratantes além daquilo estabelecido legal e contratualmente.

Pugna pela improcedência da demanda.

Alternativamente, diz que a causa não versou sobre matéria de grande complexidade e os honorários fiados são excessivos e desproporcionais. Pede pelo arbitramento dessa verba por equidade com os parâmetros previstos no art. 85, §2o, do CPC.

Contrarrazões no id. 62066547.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

A autora ajuizou a demanda alegando que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que, enquanto gestante, recebeu o diagnóstico de anomalia fetal, uma vez que o nascituro possuía Hidrocefalia Não Comunicante Aguda e Progressiva (Esquenose de Aqueduto de Sylvius), de modo que foi encaminhada para consulta médica com especialista fetal em São Paulo/SP, que lhe indicou a realização de cirurgia intrauterina denominada derivação ventrículo-amniótica, que tem o objetivo de implantar uma válvula no cérebro do feto para evitar o acúmulo de água e contribuir para um melhor desenvolvimento. Argumentou ainda que o Dr. Antônio Fernandes Moron é um dos únicos, senão o único a realizar tal cirurgia no Brasil.

A apelante alega que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS e que ele não é indispensável à manutenção da vida da paciente, portanto não conta com cobertura contratual.
S
ustenta ainda que o contrato estabelece os limites de cobertura contratada e prevê na cláusula XII, no item 12.1 que está excluída a cobertura dos hospitais que utilizam tabela própria/alto custo e que, mesmo tendo ciência disso, a apelada optou pelo Hospital e Maternidade Santa Joana, mesmo podendo ser atendida em um dos hospitais ofertados e credenciados em Cuiabá/MT.

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

Depreende-se dos autos que o médico que indicou o tratamento consignou que “
a maioria dos recém-nascidos portadores de hidrocefalia grave evoluem para óbito ou para sequelas como retardo motor ou mental
”. Frisou ainda quem os casos moderados e tratados no período neonatal podem apresentar prognóstico favorável, que poderiam prevenir danos cerebrais e permitir o desenvolvimento normal do cérebro (id. 62065469). Desse modo, observa-se a necessidade da realização da cirurgia prescrita.

O argumento de que não está no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser respeitada pelos planos de saúde. E o fato de no recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) esse guia ter sido considerado como taxativo não altera a posição majoritária, não se cuida de repetitivo, o contexto daquela lide é diverso e as particularidades de cada processo precisam ser observadas, de forma que não pode servir de paradigma em toda e qualquer situação.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Além disso,

não obstante a arguição de haver cláusula de exclusão,
a ré não desconstituiu a prova da autora de que somente com o atendimento na unidade recomendada pela equipe solicitada teria chance de sucesso no procedimento, até mesmo porque a autora arguiu que
o Dr. Antônio Fernandes Moron é um dos únicos a realizar tal cirurgia no país.

Cabia à ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373, II, do CPC), o que não fez.

O STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente.

Contudo, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é devido.

Desse modo, tratando-se o caso dos autos de hipótese em que não foi proporcionada à autora a utilização dos serviços da ré, esta tem o dever de custear o procedimento.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais, fundada na negativa de reembolso das despesas decorrentes de exames e internação emergencial realizada no Hospital Sírio Libanês.

2.
O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, mantém-se a aplicação, no particular, da Súmula 568/STJ.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020)

Some-se a isso o fato de que a relação jurídica

entre as partes está vinculada às normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor, artigo 3°, § 2°. Dessa maneira, deve ser rechaçada qualquer cláusula contratual que prejudique o direito do beneficiário do plano de saúde, sobretudo a

que poderia importar em risco de morte, como neste caso.

À vista disso, aplicam-se os artigos 46 e 47 da legislação consumerista, que preveem:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Assim, ante a excepcionalidade em questão, deve ser mantido o
decisum.

A propósito:

SEGURO SAÚDE – Cirurgia Intrauterina para remoção de Teratoma Sacrococígeo no feto – Negativa de cobertura integral do tratamento – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura e ao bem estar do paciente –
Não comprovação pela Operadora da existência de hospital e profissionais capacitados para a realização do procedimento de alta complexidade na sua Rede Referenciada, de maneira que deve arcar integralmente com as despesas – Recurso desprovido.

(TJSP;

Apelação Cível 1006231-32.2019.8.26.0011; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 26/06/2020; Data de Registro: 26/06/2020)

No que tange à verba honorária e à atuação do advogado,
segundo o STJ, ele
não se resume à elaboração das peças processuais em si, cabendo a ele diversas outras providências, como realizar reuniões com o cliente, analisar a documentação apresentada na petição inicial e aquela que irá instruir a defesa, acompanhar o andamento do processo, manter entendimentos com os patronos da parte adversa etc. Ademais, há de se levar em consideração a responsabilidade assumida pelo advogado ao aceitar o patrocínio de uma ação. Ainda que o seu dever seja de meio e não de fim, o advogado responderá pelos danos que eventualmente causar ao cliente.
(REsp n. 1139630/SC, Rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 7-3-2012).

A quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio a atuação do apelante, no entanto não pode gerar-lhe enriquecimento ilícito. Em vista disso, concluo que os 10% sobre o valor da causa são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Por fim, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente estipulados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase.

Posto isso,
nego provimento ao Recurso e majoro a verba honorária de 10% para 12% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2020