Tribunal: TJMT
Processo: 1008293-61.2020.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008293-61.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Dever de Informação, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GEOVANA CANZI - CPF: 054.153.611-70 (AGRAVADO), JOAO ROSA VIEIRA JUNIOR - CPF: 945.831.701-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO ESTADUAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 101155-05.2020.8.11.0045, movida por GEOVANA CANZI., representado por CAMEN REGINA CABRUSSI E GILMAR CANZI., deferiu a tutela de urgência para determinar
“que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pelo médico, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, os tratamentos Psicólogo Comportamental, com profissionais especializados em atendimento de pacientes com TEA, Fonoaudiólogo, com especialização em atendimento com pacientes com TEA, Terapeuta Ocupacional focada em integração sensorial e trabalho de motricidade fina, Equoterapia, Hidroterapia,
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), para o caso de descumprimento.

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, defende que não há cobertura para as sessões de hidroterapia e equoterapia e, quanto aos demais, disponibilizou todos os tratamentos contratados, de acordo com pacote de cobertura escolhido no momento da contratação.

Sustenta que os procedimentos e as sessões das terapias foram autorizados todas na CLÍNICA SADIP, localizadas na cidade de Lucas do Rio Verde/MT e com profissionais devidamente habilitados e especializados, entretanto, os genitores da beneficiária deixaram de levá-la às sessões autorizadas, negligenciando o tratamento.

Pontua que os responsáveis pela agravada almejam que os atendimentos sejam realizados por profissionais não conveniados, que atendem em clínica não credenciada e irregular na cidade de Lucas do Rio Verde/MT, o que não pode ser admitido, pois estes não podem ser realizados por livre escolha do beneficiário, uma vez que existe serviço credenciado junto a esta operadora agravante, apto a realizar o tratamento, o qual inclusive é realizado por outros beneficiários há muito tempo, com grande sucesso.

Ao final, requer o provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

A liminar recursal foi indeferida, na decisão de Id. 39608959.

A contraminuta aportou nos autos, no Id. 43811490, pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradora de Justiça, Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, em parecer de Id. 50861960.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A irresignação recursal está consubstanciada na decisão singular que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré/agravante
“ “que a requerida disponibilize a autora pelo tempo necessário à sua reabilitação eficaz, bem como na forma prescrita pelo médico, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, os tratamentos Psicólogo Comportamental, com profissionais especializados em atendimento de pacientes com TEA, Fonoaudiólogo, com especialização em atendimento com pacientes com TEA, Terapeuta Ocupacional focada em integração sensorial e trabalho de motricidade fina, Equoterapia, Hidroterapia,”
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), para o caso de descumprimento.

Nas razões do agravo, a agravante sustenta que não há cobertura para as sessões de hidroterapia e equoterapia e, quanto aos demais, disponibilizou todos os tratamentos contratados, de acordo com pacote de cobertura escolhido no momento da contratação. Afirma que o contrato pactuado entre as partes possui limitação para tratamentos terapêuticos, sendo que o que fora deferido pelo magistrado singular extrapola os limites contratuais.

Pois bem.

É incontroverso nos autos o fato de haver contratação entre as parte e que a menor, ora agravada, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0) e que tratamento foi prescrito por médico especialista (ID 29841015- p. 02).

Ademais, verifica-se pelo cartão da empresa Requerida constante no ID n.o 29841011, que a Requerente é beneficiária de plano de saúde, se tratando de plano coletivo empresarial (ID n.° 29841012).

Instada a fornecer o tratamento sugerido pelos médicos da paciente, a ora agravante nega cobertura ao tratamento indicado, ao argumento de que os procedimentos não constam no rol da ANS, bem como que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela agravada, à agravante recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ”
(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido. ”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. (...). NEGATIVA DE PROCEDIMENTO DE DOENÇA PREVISTA CONTRATUALMENTE. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. (...) AGRAVO NÃO PROVIDO. (...). Aplica-se, portanto, a Súmula 469 do STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 5. (...). 6. Agravo interno a que se nega provimento. ”
(AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015).

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. DOENÇA COBERTA. PROCEDIMENTO. LIMITAÇÃO. NÃO PERMISSÃO. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO. NÃO IMPUGNAÇÃO. INCIDÊNCIA DO VERBETE 283 DA SÚMULA/STF. INOVAÇÃO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...). 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. 3. (...). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. ”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/06/2014, DJe 05/08/2014).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL – DECISÃO MONOCRÁTICA – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO. 1. A finalidade precípua do contrato firmado entre as partes e que engloba a prestação de serviços da área da saúde é a realização da dignidade da pessoa humana que deve ser prestigiada, valendo o esforço para prestar o atendimento apto ao pleno restabelecimento do paciente que contratou o serviço. Conjunto probatório que evidencia a falha na prestação do serviço. 2. Decisão monocrática mantida. ”
(Ag 2800/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 27/01/2016, publicado no DJE 01/02/2016).

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Com estas considerações, em
consonância
com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2020