Tribunal: TJMT
Processo: 1018739-60.2019.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-03
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME AINDA NÃO ESPECIFICADA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – MÉTODO BOBATH – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018739-60.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Médico-Hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. P. L. G. - CPF: 083.848.701-79 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DANILO GAIVA MAGALHAES DOS SANTOS - CPF: 018.472.391-45 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), SERGIO HENRIQUE LACERDA - CPF: 972.532.001-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(
a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME AINDA NÃO ESPECIFICADA -

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – MÉTODO BOBATH – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -

DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “
A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo
”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1018739-60.2019.8.11.0000 – Classe 202 – CNJ – CAPITAL

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer”
(Número Único 1052184-43.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JOÃO PEDRO LACERDA GABRIEL, representado por seu genitor SÉRGIO HENRIQUE LACERDA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que a agravante, no prazo de 48 horas, custeasse o tratamento multidisciplinar pelo método Bobath ao agravado, que é portador de síndrome ainda não identificada, nos limites da prescrição médica, mediante reembolso, por entender preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da tutela (cf. ID 27544979).

A agravante sustenta que o tratamento prescrito ao agravado – método Bobath – não consta do rol taxativo de coberturas previsto na Resolução Normativa da ANS no 428/2017,
enfatizando que que “
o tratamento em questão é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há
(...)
falar

em

periculum in mora
” (cf. fls. 09 ID 27544969); defende, ainda, que não há previsão contratual para cobertura do tratamento prescrito ao agravado, que inclui sessões de fonoaudiologia e de fisioterapia pelo método BOBATH; aduz que
“a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”
(cf. fls. 12 ID 27544969); diz que disponibilizou o tratamento prescrito ao agravado, mas que ele se nega a realizar o tratamento com os profissionais credenciados à rede da agravante, se insurgindo contra a utilização do método BOBATH à falta de expressa previsão contratual que assegure essa cobertura; alega que, se mantido o custeio do tratamento prescrito ao agravado, que seja determinado que o reembolso dos valores se dará conforme “Tabela da Associação Médica Brasileira” (cf. fls. 29 ID 27544969).

Pede, pois, o provimento do recurso para que, reformada a decisão, seja afastada a ordem de custeio do tratamento prescrito ao agravado – Método BOBATH -, e, desde já, a atribuição de efeito suspensivo à interposição.

A admissibilidade do recurso foi admitida pela decisão proferida em 10.12.2019, mas foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo à interposição (cf. ID 27847970).

As contrarrazões foram ofertadas pelo agravado com réplica às razões recursais e pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso (cf. ID 32425980).

Em parecer, a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. ID 32757992).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 11 de fevereiro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Arnaldo Rizzardo conceitua os contratos de plano de assistência à saúde lecionando que cuida-se de “
contrato pelo qual o segurador se obriga a cobrir a indenização por riscos ligados à saúde e à hospitalização, mediante o pagamento do prêmio em determinado número de prestações. Fica a pessoa protegida dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, com a garantia da assistência médico-hospitalar. Genericamente, é a garantia de interesses pela cobertura dos riscos da doença. Através dele, o indivíduo ou segurado fica protegido dos riscos da enfermidade, pois contará com recursos para custear as despesas acarretadas pelas doenças, e tendo direito à própria assistência médico-hospitalar. No entanto, tradicionalmente, duas as formas de cobertura: ou pelo reembolso de despesas com liberdade de escolha de quem presta os serviços, caracterizando o seguro-saúde; ou pelo credenciamento de médicos e hospitais, para os quais se encaminha o segurado que receberá o tratamento médico-hospitalar, tendo-se, os planos de assistência. Nesta última espécie, os serviços médicos e hospitalares organizam-se através de convênios. As pessoas signatárias do contrato pagam, mediante contribuições mensais, o dispêndio com os serviços médicos-hospitalares futuros. De modo que, ao lado do seguro-saúde, aparecem os planos de assistência à saúde, que se organizam na forma de pessoas jurídicas, para a prestação de atividades ligadas à saúde, tanto no concernente ao tratamento médico como para finalidade da recuperação por meio de atendimento ambulatorial e internamento hospitalar
” (Contratos, 2a edição, Editora Forense, Rio de Janeiro, 2004, p. 892).

O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G
. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

No pronunciamento do eg. Superior Tribunal de Justiça
“
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
”
(STJ - AGA. 311830/ SP - 3a Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002
)
.

Em análise perfunctória, a agravante confirma que o agravado é beneficiário de plano de saúde mantido com a ela, constando dos autos o respectivo contrato (cf. ID 27544973/974).

Ressai dos autos que o agravado “
possui malformações múltiplas (atresia de duodeno, comunicação interventricular e intraatrial, ventriculomegalia bilateral, cefalocele bilateral e redução volumétrica do vermis cerebelar
” (cf. fls. 12 ID 27544981), e há dois relatórios médicos prescrevendo a necessidade de tratamento por meio do método BOBATH, tratamento multiprofissional para melhor progressão e evolução da patologia que acometeu o agravado ainda sem identificação, o primeiro, datado de 12.08.2019, subscrito pelo fisioterapeuta Daniel Vieira dos Santos Penha (CREFITO121450-F) – cf. fls. 40/41 ID 27544981, e o segundo, datado de 16.09.2019, elaborado pela médica Viviane Cabral Quixaveira (CRM no 6491), neurologista infantil (cf. fls. 43/49 ID 27544981).

O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

No mesmo sentido:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...)
.12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 –
grifei
).

“EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 –
grifei
).

D
e todo modo, o plano de assistência médica não pode negar a cobertura de tratamento, quando não há qualquer cláusula no contrato celebrado pelas partes que expressamente exclua a cobertura dessa patologia.

As resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e as demais previsões contidas na Lei no 9.656/1998 servem para o estabelecimento da cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, não tendo o condão, portanto, de excluir qualquer tipo de tratamento, mas apenas de instituir um “piso” mínimo a ser respeitado pelas empresas que atuam no setor.

Aliás, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (...) consoante já decidiu esta Corte Superior, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. ”(AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. PROCEDIMENTO. PREVISÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DESNECESSIDADE. 1. (...) 2. O tribunal de origem decidiu conforme o entendimento firmado por esta Corte, no sentido de não ser possível a exclusão de cobertura essencial à tentativa de recuperação da saúde do paciente. 3. Como ressaltado pela instância ordinária, o direito ao tratamento postulado também se encontra assegurado em razão da urgência no procedimento, tendo em vista que o autor, ora agravado, corre o risco de sofrer lesões, piorando seu quadro de paralisia cerebral. 4. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Agravo regimental não provido.”(AgRg no AREsp 845.190/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/06/2016, DJe 28/06/2016)

No mesmo sentido:

EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBAH – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR PARALISIA CEREBRAL TETRAESPASTICA - RECURSO DESPROVIDO. A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art. 10 da Lei no 9.656/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Bobah. (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Recurso de Agravo de Instrumento no 1002320-62.2019.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS - Julgado em 16/07/2019 -DJE 23/07/2019)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE CONHECIMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Recurso de Agravo de Instrumento no 1005367-44.2019.8.11.0000 – Rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES - Julgado em 12/06/2019 - DJE 24/06/2019)

Registre-se, ainda, que a UNIMED não poderá limitar o número de sessões para realização do tratamento, porquanto, essa hipótese já foi rechaçada pelos Tribunais, que, reiteradamente vem reconhecendo a abusividade dessa modalidade de estipulação contratual.

A propósito:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. (...) LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. (...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde” (STJ – 3a Turma – REsp 1642255/MS – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 17/04/2018, DJe 20/04/2018 – grifei).

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. (...) LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. (...) 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. (...) 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3o da RN no 338/2013, hoje art. 4o da RN no 387/2015). 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990)” – STJ – 3a Turma – REsp 1679190/SP – Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA – j; 26/09/2017, DJe 02/10/2017 – grifei).

Quanto ao reembolso, a providência encontra amparo no art. 12 da Lei no 9.656/98, que dispõe que:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(
grifei)
”

Sendo admitido pela jurisdição:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS MÉDICAS E ODONTOLÓGICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é lícita a cláusula que limita o reembolso de despesas hospitalares realizadas junto a entidade não conveniada a limites contratualmente previstos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1169121/SP - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 19/09/2019 - DJe 09/10/2019)

No caso,
leitura das cláusulas contratuais relativas ao reembolso das despesas médicas, ao menos por enquanto, não se constata qualquer estipulação sobre os valores de referência, assim, incabível a limitação do reembolso
pela
“Tabela da Associação Médica Brasileira”.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2020