Tribunal: TJMT
Processo: 1016671-06.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-24
Data de publicação: 2020-11-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADORA DE DIABETES – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Revela-se abusivo o preceito contratual excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor tratamento clínico, ou do melhor procedimento cirúrgico, ou de internação hospitalar necessárias ao tratamento da doença incluída na cobertura contratual. (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016671-06.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SAMUEL FRANCISCO - CPF: 110.779.188-01 (ADVOGADO), RAFAEL PARANHOS DE LIRA - CPF: 071.006.357-13 (ADVOGADO), PATRICIA CARLA RAMOS ALMEIDA PARANHOS - CPF: 013.218.067-79 (ADVOGADO), M. O. D. B. (AGRAVADO), RICARDO RODRIGO DE BARROS - CPF: 024.785.181-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), RICARDO RODRIGO DE BARROS - CPF: 024.785.181-71 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADORA DE DIABETES – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Revela-se abusivo o preceito contratual excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor tratamento clínico, ou do melhor procedimento cirúrgico, ou de internação hospitalar necessárias ao tratamento da doença incluída na cobertura contratual. (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016671-06.2020.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE ALTO GARÇAS

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da Única Vara da Comarca de Alto Garças/MT, que nos autos da ação “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ” (Proc. no 1000452-07.2020.8.11.0035), ajuizada contra a agravante por MARIANA OLIVEIRA DE BARROS, representada pelo seu genitor RICARDO RODRIGO DE BARROS, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que “
providencie/forneça o tratamento com bomba de infusão de insulina e seus insumos (...) de forma contínua e ininterrupta
” à autora/agravada, no prazo de dez dias, “
sob pena de bloqueio de numerário suficiente para realização do tratamento
”, por entender que, além de patente o perigo da demora, restou satisfatoriamente demonstrada a probabilidade do direito alegado, consistente na imprescindibilidade da “
terapia com bomba de infusão contínua de insulina em caráter de urgência
” e na ilegalidade da negativa de cobertura do tratamento pela Cooperativa/ré, pontuando, neste aspecto, que
“o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica, de modo que se a operadora de seguro de saúde oferece cobertura para determinada patologia, deve assegurar o tratamento necessário e eficaz para sua cura
” (cf. Id. no 35784150 - pág. 1/4).

A Cooperativa/ré/agravante afirma que o plano de saúde no qual figura como beneficiária a autora/agravada “
possui cobertura geográfica restrita a um Grupo de Municípios
” mato-grossenses, mas, mesmo assim, seus pais e ela “
se deslocaram até a cidade do Rio de Janeiro/RJ, sem qualquer indicação do médico que a assiste na sua cidade, para levar a menor para uma consulta, de onde obtiveram um ‘Atestado Médico’ prescrevendo a necessidade de tratamento por meio de Bomba de Insulina, e ainda de forma absolutamente antiética, indicando a Marca Meditronic da Bomba de Infusão de Insulina
” (sic – cf. Id. no - pág. 9).

Aduz que, embora conste expressamente do documento médico assinado pelo profissional carioca o caráter de urgência do tratamento, “
não é esse o caso dos autos
”, porque a autora “
tem recebido (...) todo o suporte necessário para o tratamento e controle da doença que (a) acomete, (...) tudo conforme a cobertura garantida contratualmente
”, não havendo, pois, qualquer risco de morte, pois, está recebendo todo o tratamento indicado e aceito para o controle da sua doença.

Enfatiza, neste ponto, que “existem outras formas de tratamento da doença” e que “
o tratamento através de Bomba de Infusão de Insulina (...) não possui cobertura garantida pelo Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic – cf. Id. no 53537490 - pág. 10/11).

Pontua que a autora/agravada não apresentou “
laudos médicos, ou ainda qualquer outro exame complementar que comprove que o tratamento convencional atualmente recebido (...) não está obtendo sucesso ou êxito
”, não servindo para esta finalidade a assertiva do médico fluminense, e afirma que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS (CONITEC) “
recomenda a não utilização da Bomba de Infusão de Insulina, justamente por não haver evidências cientificas suficientes e que comprovem maiores benefícios clínicos na sua utilização, em comparação com a terapia convencional que já é oferecida na rede pública de saúde (múltiplas doses)
” (cf. Id. no 53537490 - pág. 15.

Argumenta, por outro lado, que a Cláusula 9, item X, do Contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a exclusão de cobertura contratual para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não relacionados com o ato cirúrgico e não reconhecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Repetindo com veemência que “
a concessão de tutela de urgência se ateve apenas e tão somente a uma Declaração emitida pelo médico que atendeu a paciente na cidade do Rio de Janeiro, o qual prescreveu o tratamento através de bomba de infusão, sem, contudo, comprovar por meio de exames e laudos, que o atual tratamento convencional realizado pela paciente não tem obtido sucesso, ou ainda que tenha piorado o seu quadro de saúde, o que poderia acarretar a morte
”, pede reforma da decisão agravada para que seja indeferido o pedido, e, de imediato, concedido efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 53537490 - pág. 27).

A decisão vinculada ao Id. no 54295997 - Pág. 2, indeferiu o pedido de efeito suspensivo.

Nas contrarrazões vinculadas ao ID 53443473 - Pág. 1/11, o agravado refuta os argumentos recursais e pugna pelo desprovimento do agravo.

É a suma.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 06 de novembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A tese recursal é quase integralmente voltada à desconstituição/descrédito das informações contidas no Atestado Médico assinado pelo Médico Endocrinologista Rodrigo de A. Siqueira (CRM no 5274801-3 – RQE 24501); ao dizer seria “curioso” o fato de a menor ter realizado consulta médica no Município do Rio de Janeiro/RJ, onde não há cobertura contratual, a Cooperativa/ré/agravada sugere, veladamente, a existência de conluio ou qualquer tipo de irregularidade entre a autora, o médico e os advogados, inclusive tachando o profissional da saúde como antiético.

E tudo isso para robustecer a tese de que ela, pessoa jurídica operadora do plano de saúde, pode melhor dizer sobre o quadro clínico da paciente, o prognóstico, e o tratamento ideal. Todavia, sem sucesso.

A jurisprudência pátria é assente no sentido de que “
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados
” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1629160/SP – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 22/06/2020, DJe 25/06/2020).

E como o contrato prevê cobertura de tratamento da doença que acomete a autora, não pode a Cooperativa/agravante “escolher” o modo de enfrentamento médico da moléstia, especialmente pretendendo contradizer o médico assistente, sem qualquer conhecimento específico, tanto teórico, quanto concreto, sobre o caso e suas particularidades, não podendo nem mesmo invocar em seu auxílio a cláusula contratual de exclusão de cobertura do fornecimento de órteses.

A propósito, o eg. STJ:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que
o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ
” (STJ – AgInt no AREsp 855.688/GO – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 16/03/2017, DJe 23/03/2017 – grifei e destaquei).

Especificamente sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento com bomba de insulina quando prescrito e recomendado pelo médico assistente da paciente, também já decidiu reiteradamente esta eg. Corte de Justiça:

“EMENTA: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO DE DIABETES – CRIANÇA DE 03 ANOS DE IDADES - FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA - AUSÊNCIA DE COBERTURA – RISCO DE MORTE - NECESSIDADE - DIREITO À SAÚDE E A VIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Configuram-se situações de emergência, nos termos do art. 35-C, da Lei no 9656/98, aquelas "que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente." “Além disso, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Outrossim, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual(...) (Agravo de Instrumento No 70067420935, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 20/11/2015) ” – TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007224-62.2018.8.11.0000 – Rel. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 29/01/2019, Publicado no DJE 04/02/2019).

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – FORNECIMENTO DE INSUMOS – DIABETES MELLITUS TIPO 1 – BOMBA DE INSULINA – RISCO DE AGRAVAR O ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE – RELATÓRIO MÉDICO ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO - REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019). Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação” (TJMT – 3a Câmara de Direito Privado – RAI 1016693- 98.2019.8.11.0000 – Rel. DES. JOSE ZUQUIM NOGUEIRA – j. 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020).

Por outro lado, não se vê em que medida a Unimed/agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a agravada sucumba em última instância, poderá exigir a devolução dos valores “indevidamente” adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da saúde e bem-estar do menor.

Diante do exposto,
desprovejo
o recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2020