Tribunal: TJMT
Processo: 1004323-61.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
I - O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.
II - Caracterizada a urgência e emergência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
III - Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.
IV - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.
V - Não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004323-61.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), KAROLINE AUGUSTA RAMOS - CPF: 913.946.941-72 (APELADO), CARLOS JOSE DE CAMPOS - CPF: 019.903.269-60 (ADVOGADO), THIAGO RIBEIRO - CPF: 004.283.391-40 (ADVOGADO), JOAO RODRIGO EZEQUIEL - CPF: 953.880.521-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I - O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Caracterizada a urgência e emergência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III - Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.

IV - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

V - Não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de no 1004323-61.2019.8.11.0041, ajuizada por KAROLINE AUGUSTA RAMOS, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) determinar que a ré autorize/custeie a realização da intervenção cirúrgica pleiteada;

ii) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC/IBGE a partir desta data;

iii) ratificar a tutela deferida; e

iv) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 50804976), a ré, ora apelante, preliminarmente, sustenta que, com o julgamento antecipado da lide, seu direito à ampla defesa foi cerceado, uma vez que o Juízo singular deixou de se manifestar acerca do seu pedido de produção de prova documental e oral.

No mérito, narra que a autora, ora apelada, desde 1.9.2019, é beneficiária de contrato de prestação de serviços de saúde, na modalidade Unimed Fácil Empresarial, com cláusula contratual de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas e procedimentos cirúrgicos.

Ressalta que a previsão de carência em matéria de plano de saúde não é vedada pela legislação em geral ou pelo Código de Defesa do Consumidor em particular.

Afirma que, conforme a Resolução de no 13, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, a cobertura ambulatorial, em casos de urgência/emergência, é limitada às 12 (doze) primeiras horas.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao negar o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, não praticou qualquer ilicitude, eis que somente aplicou o estabelecido na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Ainda, acrescenta que, dos documentos encartados com a inicial, não se extrai que o quadro clínico da autora, ora apelada, seria de urgência e emergência, de modo que não pode ser compelida a custear o procedimento, cujo prazo de carência ainda estava vigente.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela autora, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende tanto a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, quanto a redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 50804981).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO À AMPLA DEFESA)

Eminentes pares:

Preliminarmente, a ré, ora apelante, sustenta que, com o julgamento antecipado da lide, seu direito à ampla defesa foi cerceado, uma vez que o Juízo singular deixou de se manifestar acerca do seu pedido de produção de prova documental e oral.

Não assiste razão a ré, ora apelante.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil, in verbis:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371. O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.”

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)”

“ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA DE IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. CERCEAMENTO DE DEFESA. O JUIZ PODE JULGAR ANTECIPADAMENTE A LIDE SE OS ELEMENTOS CONSTANTES DOS AUTOS FOREM SUFICIENTES À FORMAÇÃO DE SUA CONVICÇÃO. AGENTES POLÍTICOS. SUJEIÇÃO ÀS SANÇÕES POR ATO DE IMPROBIDADE. CONDENAÇÃO DO PREFEITO DO MUNICÍPIO DE MARÍLIA/SP, COM FUNDAMENTO EM CULPA, POR TER VIOLADO PRINCÍPIOS NUCLEARES DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. AMOLDAMENTO DA CONDUTA NO ART. 11, I DA LEI 8.429/92. IMPRESCINDIBILIDADE DE COMPROVAÇÃO DO ELEMENTO SUBJETIVO (DOLO). TIPICIDADE DA CONDUTA NÃO CONFIGURADA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. 1. Em âmbito judicial, vige o princípio do livre convencimento motivado do Juiz (art. 131 do CPC) e não o sistema de tarifação legal de provas. Assim, se o Magistrado, analisando as provas dos autos, entender não haver necessidade de produção de prova testemunhal para o julgamento da lide, não há que se falar em cerceamento de defesa na impugnação do pedido.(...). (REsp 1530234/SP, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 06/10/2015, DJe 15/10/2015).”

Não bastasse, na hipótese, as provas documentais produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela ré, ora apelante.

Outrossim, o depoimento pessoal da autora, ora apelada, e de testemunhas para comprovar que a autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde, contratado em 1.9.2019, com cláusula contratual de 180 (cento e oitenta) dias de carência para realização de cirurgia, sequer se mostra necessária, haja vista que são fatos incontroversos.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

Cuiabá, 27 de julho de 2020.

Desembargadora SERLY MARCONDES ALVES

Relatora

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, ao negar o procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora apelada, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao negar o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, não praticou qualquer ilicitude, eis que somente aplicou o estabelecido na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva.

Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE - Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido” (AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido” (AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.

Ainda, ao revés do que tenta fazer crer a ré, ora apelante, ao ajuizar a presente demanda, a autora, ora apelada, através dos documentos carreados aos autos, notadamente pela solicitação médica de id. 50802086, comprovou a indicação no sentido de que seu quadro clínico seria de urgência e emergência.

E, para que dúvidas não remanesçam, vejamos o excerto do supramencionado documento de id. 50802086:

Também, nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

Por fim, no que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório” (Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da ré, ora apelante e a situação que vivenciou a autora, ora apelada, que, teve seu tratamento médico recusado injustificadamente pela operadora de plano de saúde, entendo que o valor arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra proporcional e adequado, merecendo ser mantido.

Por fim, não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrado pela Juíza sentenciante para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelos patronos da autora, ora apelada, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2020