Tribunal: TJMT
Processo: 1012083-95.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-06-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1012083-95.2018.8.11.0041
APELANTE: DALVA MARIA DA CUNHA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, DALVA MARIA DA CUNHA
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - ATO ILÍCITO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA - BRAQUIOPLASTIA E MAMOPLASTIA - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I – Incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado.
II - A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele nos braços e na mama da autora, ora apelada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.
III – Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012083-95.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[DALVA MARIA DA CUNHA - CPF: 452.650.461-00 (APELANTE), JANE RODRIGUES BARROS - CPF: 537.119.551-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), DALVA MARIA DA CUNHA - CPF: 452.650.461-00 (APELADO), JANE RODRIGUES BARROS - CPF: 537.119.551-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1012083-95.2018.8.11.0041

APELANTE: DALVA MARIA DA CUNHA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, DALVA MARIA DA CUNHA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - ATO ILÍCITO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA - BRAQUIOPLASTIA E MAMOPLASTIA - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I – Incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado.

II - A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele nos braços e na mama da autora, ora apelada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

III – Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1012083-95.2018.8.11.0041

APELANTE: DALVA MARIA DA CUNHA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, DALVA MARIA DA CUNHA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível, o primeiro interposto por
DALVA MARIA DA CUNHA
e o segundo por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de no 1012083-95.2018.8.11.0041, ajuizada pela primeira apelante em face da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar anteriormente deferida (id. 13068807), para determinar que a ré libere/custeie a cirurgia reparadora, nos termos da solicitação médica.

Ainda, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esse último arbitrado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, conforme o disposto nos artigos 85, §2o, e 86, do Código de Processo Civil. Contudo, como a parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos.

Em suas razões recursais (id. 42184050), a autora DALVA MARIA DA CUNHA, ora primeira apelante, narra que realizou, aproximadamente há 12 (doze) anos, uma cirurgia bariátrica pelo Sistema Único de Saúde – SUS.

Aduz que, em decorrência da grande quantidade de perda de peso, possui flacidez nos braços e na mama.

Salienta que o médico assistente, dando continuidade ao seu tratamento, indicou a realização de cirurgia reparadora de braços e mama - braquioplastia e mamoplastia -, contudo, o pedido realizado no sistema na data de 22.8.2017 não foi autorizado pela ré, ora apelada, sob a alegação de que o procedimento cirúrgico pleiteado era exclusivamente estético.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que entendeu a Juíza sentenciante, a recusa do tratamento sem justificativa pela operadora de plano de saúde, por si só, gera a indenização por dano moral.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 42184058).

Em suas razões recursais (id. 42184052), a ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, alega que, ao negar a cobertura para realização da cirurgia solicitada, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que, desde a contratação do plano de saúde, a autora, ora apelada, tinha ciência de que o plano contratado não custeava procedimento exclusivamente estético.

Aponta que a pretensão da autora, ora apelada, contraria as disposições contidas no artigo 10, inciso II, da Lei de no 9.656/98.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença para que seja julgado improcedente a ação.

Contrarrazões apresentadas (id. 42184060).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1012083-95.2018.8.11.0041

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, ressalto que analisarei primeiro o recurso da ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, uma vez que, a depender do resultado do julgamento, o apelo apresentado pela autora DALVA MARIA DA CUNHA, ora primeira apelante, poderá ser prejudicado.

Pois bem.

O cerne da questão é saber se a Juíza sentenciante, ao julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenar o plano de saúde a liberar/custear a cirurgia solicitada, agiu ou não acertadamente.

Em suas razões recursais, a ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, alega que, ao negar a cobertura para realização da cirurgia solicitada, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que, desde a contratação do plano de saúde, a autora, ora apelada, tinha ciência de que o plano contratado não custeava procedimento exclusivamente estético.

Aponta que a pretensão da autora, ora apelada, contraria as disposições contidas no artigo 10, inciso II, da Lei de no 9.656/98.

Não assiste razão à ré, ora segunda apelante.

A um porque, como cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da cirurgia reparadora (id. 42184005).

E, a dois, porque, embora insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado, através dos documentos carreados aos Autos, que a cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele nos braços e na mama da autora, ora apelada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário.

2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ.

3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n.

5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2o do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade.

5. Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5a Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018).

6. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1464667/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019)

Ainda, ao revés do que tenta fazer crer a autora, ora primeira apelante, não há que se falar que a recusa do tratamento pelo plano de saúde, por si só, gera a indenização por danos morais.

Isso porque, a recusa da ré, ora apelada, foi baseada em cláusula contratual, na qual, segundo sua interpretação, o procedimento solicitado estava expressamente excluído de cobertura.

Em outras palavras, existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, como na hipótese dos Autos, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes.

2. Não cabe, em recurso especial, reinterpretar cláusulas contratuais ou reexaminar matéria fático-probatória (Súmulas 5 e 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1717629/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 17/05/2019)” (Grifo nosso).

Portanto, tendo em conta que tanto a ré, ora segunda apelante, quanto a autora, ora primeira apelante, não demonstraram qualquer desacerto na sentença recorrida, não há como atender às súplicas recursais.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

Ainda, advirto às partes acerca do disposto no §2o do artigo 1.026 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020