Tribunal: TJMT
Processo: 1012086-50.2018.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-08

Ementa:
AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.
1 - A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS.
2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.
3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.
4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012086-50.2018.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), WANDERLEY BRAZ FERREIRA COELHO - CPF: 383.592.941-00 (AGRAVADO), JANE RODRIGUES BARROS - CPF: 537.119.551-34 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), WANDERLEY BRAZ FERREIRA COELHO - CPF: 383.592.941-00 (AGRAVANTE), JANE RODRIGUES BARROS - CPF: 537.119.551-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 - A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO (INTERPOSTO NO RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1012086-50.2018.8.11.0041)

RELATÓRIO

São 02 (dois) Recursos de Agravo Interno interpostos pela
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
e por
Wanderley Braz Ferreira
em virtude da decisão monocrática proferida no ID 53141466.

Ao julgar o apelo interposto pela Operadora do Plano de Saúde, esta Relatora confirmou a sentença no tocante à cobertura do procedimento cirúrgico denominado
Rizotomia Percutânea
no joelho esquerdo. Por outro lado, julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, e redistribuiu o ônus da sucumbência em 50% para cada litigante.

A
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
insiste na legalidade da recusa na cobertura do procedimento cirúrgico. Sustenta que o Agravado não comprovou ter utilizado os previstos no Parecer Técnico no 27/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e provado que os mesmos foram ineficazes.

No mais, discorreu longamente sobre a tese de que o plano de saúde contratado pelo Agravado inadmite a cobertura de procedimento excluído pelo rol da ANS.

Repetiu o argumento de que, em recente decisão, o STJ chancelou a tese de que é inviável o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que se o tratamento indicado pelo médico não estiver contemplado pela ANS, é válida a recusa, tal como se vê no caso concreto.

Com base nas mesmas ilações apresentadas no apelo, a Agravante pugnou pela reconsideração da decisão objurgada e, alternativamente, o julgamento pelo colegiado.

De seu turno,
Wanderley Braz Ferreira
recorreu do capítulo decisório em que não reconheceu a configuração dos requisitos autorizadores da indenização por danos morais.

Assevera que o laudo médico é claro que o Agravante sentiu fortes dores no joelho por mais de 01 (um) mês, o qual limitou suas movimentações, tendo sido solicitada urgência na autorização do procedimento cirúrgico, circunstâncias que comprovam o agravamento do risco clínico e dão ensejo à configuração dos danos à sua imagem.

Requereu a reconsideração da decisão monocrática para revigorar a condenação por danos morais.

As contrarrazões foram apresentadas no ID 57607453 e 57611472.

É o relatório.

Cuiabá, 22 de setembro de 2020.

Desa. Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
e
Wanderley Braz Ferreira
interpuseram Recurso de Agravo Interno em virtude da decisão monocrática proferida no ID 53141466.

A
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
insiste na legalidade da recusa na cobertura do procedimento cirúrgico. Noutro viés,
Wanderley Braz Ferreira
não se conforma com a exclusão do capítulo sentencial que acolheu o pedido de indenização por danos morais.

Considerando que os argumentos apresentados pelas partes já foram objeto de análise desta Relatora, não havendo qualquer fato ou argumento novo capaz de alterar o resultado do julgamento, peço
vênia
para transcrever a decisão recorrida, in vebis:

“
(...)

Com efeito, a jurisprudência do STJ é no sentido de que, inobstante seja possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão (artigo 54, § 4o, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar.

A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS.

Na espécie, vê-se que o Apelado foi diagnosticado com dor crônica no joelho esquerdo (artrose grave) e não responde ao tratamento regular, com fisioterapia e viscosuplementação, estando, atualmente com dor intensa e acentuada, limitado às atividades da vida diária, tendo sido recomendado pelo ortopedista e traumatologista
Marcos Sucena Rasga
a realização do procedimento cirúrgico de
Rizotomia Percutânea
no joelho esquerdo.

De acordo com a avaliação pericial feita por prepostos da Apelante, embora o procedimento de
Rizotomia Percutânea,
com ou sem radio frequência, estar contemplado no ROL da ANS, o Apelado não atendia aos critérios determinados na Agência de Saúde que, segundo os peritos, são os seguintes, in verbis:

60. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia,dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II
:

Grupo I

a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;

b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetaria utilizando anestésico local;

c. falha no tratamento conservador adequado.

Grupo II

a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;

b. hérnia discal;

c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

Percebe-se, com clareza, que os peritos da operadora Apelante não alegam exclusão de cobertura da cirurgia de
Rizotomia Percutânea,
com ou sem radio frequência, muito menos que esse tipo de cirurgia não é devido porque não foi contratada. Na verdade, a negativa está pautada na tese de que o Apelado não satisfez os requisitos mínimos para a cobertura desse procedimento cirúrgico.

A despeito disso, em consulta ao endereço eletrônico:
http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp59/dut/cp_59_60.pdf
, ao contrário da conclusão da perícia extrajudicial promovida pela Apelante, a cobertura obrigatória para a cirurgia pretendida prevê outras possibilidades, ou seja, outras causas, que não só a dor facetária (lombalgia,dorsalgia ou cervicalgia).

Segundo Anexo I do Rol da ANS publicado em 2018, são obrigatórias a cobertura pelo plano de saúde nas seguintes situações, in verbis:

60. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I

a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;

b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;

c. falha no tratamento conservador adequado.

Grupo II

a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;

b. hérnia discal;

c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico
.

3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses. (sem destaques no original)

Ora, o que se percebe na motivação da recusa é a omissão de todas as possibilidades de causas para o procedimento cirúrgico, já que a perícia realizada pelos prepostos da Apelante citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

Conforme já exposto, não cabe à Apelante determinar qual é o tratamento mais adequado ao Apelado, o que somente pode ser feito pelo profissional da medicina que acompanha o histórico do paciente e o avalia, a fim de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.

A título de ilustração, colaciono o aresto abaixo:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso.

Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
. (TJMT. Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO. 4.a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. Julgado em 30/08/2017. Publicado no DJE em 01/09/2017).

Com efeito, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar ou escolher o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste ao paciente prescrevê-lo de acordo com cada caso concreto.

Dito de outro modo, à Apelante cabe apenas estabelecer quais procedimentos terão cobertura em seus contratos postos à disposição no mercado de prestação de serviços médicos, mas avaliar a necessidade compete ao médico especialista que acompanha o paciente.

Nesse sentido, vale destacar as palavras da Ministra do STF Cármen Lúcia, que em decisão sobre os planos de saúde, disse: “
Saúde não é mercadoria. Vida não é negócio. Dignidade não é lucro
” (ADPF 535 MC/DF – 14/07/2018). Portanto, aquele que adere ao contrato de plano de saúde tem o direito ao tratamento seguro.

Assim, se houve prescrição médica e se há previsão obrigatória no rol da ANS, deve ser autorizada a cirurgia pela Cooperativa Apelante, motivo pelo qual a sentença não merece reforma neste capítulo.

No tocante à condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por
danos morais
, a Ministra Nancy Andrighi, enquanto relatora do Recurso Especial no 1.662.103 - SP (2017/0055436-5), assentou que a situação reclamava reflexão acerca da configuração da ofensa à honra envolvendo as relações privadas entre usuários e operadoras de plano de saúde.

A ilustre Ministra ponderou que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.

Relativamente aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, pode produzir danos morais ao beneficiário, desde que haja agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.

A Corte Superior pacificou o entendimento de que não é toda negativa indevida que será causa para compensação por danos morais, pois há situações em que a operadora se encontra, aparentemente, fundamentada para delimitar a cobertura do plano de saúde.

Na hipótese dos autos, não verifico a confluência da conduta ilícita da Apelante com abalo à honra ou à imagem do paciente Apelado. Isso porque, mesmo que provada a recusa injustificada, inexiste o mínimo de indícios no sentido de que houve o agravamento do quadro clínico do Apelado, com prejuízo à sua saúde.

Logo, o dano moral não está configurado.

Pelo exposto, tenho que a sentença merece parcial reforma, a fim de excluir a indenização por danos morais. De conseguinte
julgo prejudicado
o exame do pedido recursal de alteração do
quantum
indenizatório.

Ante à modificação do resultado do julgamento, é de rigor a redistribuição do ônus da sucumbência, pois as partes foram igualmente vencidas e vencedoras, devendo suportar o ônus
pro rata
, ou seja, 50% para cada parte.

Quanto ao percentual dos honorários advocatícios, no importe de 10%, estes devem ser calculados sob o valor atualizado da causa, haja vista a exclusão da indenização.

Posto isso,
dou parcial provimento ao apelo
interposto pela
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
apenas para excluir a indenização por danos morais.

De conseguinte, redistribuo o ônus da sucumbência
pro rata
(50% para cada litigante). Todavia, suspendo a exigibilidade do pagamento pela Apelada por ser beneficiária da justiça gratuita.

No mais, deixo de arbitrar honorários advocatícios recursais, ante o posicionamento do STJ de que não cabe em caso de parcial provimento do apelo.

Intimem-se. Cumpra-se
”.

Percebe-se, com clareza, que os peritos da operadora Apelante não alegam exclusão de cobertura da cirurgia de
Rizotomia Percutânea,
com ou sem radio frequência, muito menos que esse tipo de cirurgia não é devido porque não foi contratada. Na verdade, a negativa está pautada na tese de que o Apelado não satisfez os requisitos mínimos para a cobertura desse procedimento cirúrgico.

A despeito disso, em consulta ao endereço eletrônico:

http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp59/dut/cp_59_60.pdf
,
ao contrário da conclusão da perícia extrajudicial promovida pela Apelante, a cobertura obrigatória para a cirurgia pretendida prevê outras possibilidades, ou seja, outras causas, que não só a dor facetária (lombalgia,dorsalgia ou cervicalgia).

Segundo Anexo I do Rol da ANS publicado em 2018, são obrigatórias a cobertura pelo plano de saúde nas seguintes situações,
in verbis
:

60. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

Grupo I

a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;

b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;

c. falha no tratamento conservador adequado.

Grupo II

a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;

b. hérnia discal;

c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico
.

3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses
. (sem destaques no original)

Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de
Rizotomia Percutânea
, já que a perícia realizada citou apenas
uma
das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

Vale dizer, a operadora do plano de saúde elegeu, por sua conta e risco, quais as possibilidades para cobrir o tratamento mais adequado ao paciente, o que não se pode admitir, uma vez que somente o profissional da medicina que acompanha o histórico tem condições de garantir a melhor resposta para o caso clínico e o restabelecimento da saúde da beneficiária.

No que tange à indenização por
danos morais
, no caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória.

Conforme dito, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde consubstanciada na negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares, por si só, não produz danos morais ao beneficiário, conforme atual entendimento da Corte Superior de Justiça.

Dito isso, mantenho inalterada a decisão recorrida, razão porque
desprovejo ambos os Agravos Internos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2020