Tribunal: TJMT
Processo: 1011521-44.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-28
Data de publicação: 2020-07-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011521-44.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CARINE RIGO PINHEIRO CORAL - CPF: 013.021.571-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), FABIO BITTENCOURT FERRAZ DE CAMARGO - CPF: 052.221.529-79 (ADVOGADO), M. C. - CPF: 099.645.441-11 (AGRAVADO), UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 76.767.219/0001-82 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Água Boa/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000864-77.2020.8.11.0021, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a operadora garanta o custeio do tratamento médico pleiteado "Assimetria Craniana com uso de Prótese" ao agravado.

Sustenta a agravante que nesta fase processual prematura, além da ausência de cobertura contratual e legal para o fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico e fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, inexiste prova de que o tratamento é essencial e imprescindível à saúde do agravado.

Argumenta que, ‘a Unimed Regional Maringá não está obrigada a aceitar prescrição de médico não conveniado ao sistema ou que ele não guarde qualquer forma de vínculo. Diz-se isso, porque é vedado ao médico assistente requisitante de órtese, prótese ou materiais implantáveis exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos. É o que determina a Resolução no 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina.’.

Afirma ainda que, não há risco a vida ou a saúde do menor; assim, não procede, a alegação de que tais tratamentos são imprescindíveis e que sem eles haverá piora no quadro, até porque o mesmo não ficará desassistido e sem nenhum tratamento.

Alega por fim, que o tratamento “órtese craniana” não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde por ser considerada uma órtese não ligada ao ato cirúrgico, bem como o entendimento jurisprudencial a respeito da taxatividade do Rol da ANS, evidente que a r. decisão guerreada brada por reforma.

Requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, com fulcro no art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, de modo que a agravante não fique obrigada a assegurar a cobertura para órteses não ligadas ao ato cirúrgico e não asseguradas legalmente, até o julgamento definitivo do presente recurso, além do que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; no mérito requer seja dado provimento ao presente recurso, a fim de que seja revogada a referida decisão, por ser manifestamente ilegal, dando-se, assim, para o fim colimado, integral provimento ao presente recurso.

A liminar foi indeferida. (id. 44527470)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 49465454)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED REGIONAL MARINGA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Água Boa/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000864-77.2020.8.11.0021, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a operadora garanta o custeio do tratamento médico pleiteado "Assimetria Craniana com uso de Prótese" ao agravado.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes:

“(...)A segmentação do plano contratado pelo autor lhe confere direito ao atendimento ambulatorial e hospitalar (id.31929669), havendo previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da cobertura de diversos procedimentos, inclusive cirúrgicos, para tratamento de patologias cranianas, mencionando-se, a título de exemplificação, os seguintes: a) reeducação e/ou reabilitação de distúrbios crânio-faciais; b) cranioplastia; c) reconstrução craniana ou craniofacial; d) tratamento cirúrgico da fratura do crânio – afundamento; e) tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais.

Dessa forma, considerando que o tratamento da enfermidade que acomete o menor poderá ser realizado mediante utilização de órtese ou por meio de cirurgia, sendo certo que este último método é mais invasivo e acarreta maiores riscos, revela-se desarrazoada e abusiva, à luz das normas de proteção ao consumidor, a negativa da cobertura de material que tem por fim, justamente, evitar a realização eventual procedimento cirúrgico, frisa-se, garantido pelo plano contratado (art. 51, IV do CDC).

Na mesma trilha, a exclusão legal da obrigatoriedade de fornecimento de material ou equipamento não ligado a ato cirúrgico deve ser analisada considerando as peculiaridades do caso concreto. (...)

Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do Código de Processo Civil, este Juízo DEFERE o pedido de tutela de urgência veiculado na inicial, para determinar que o requerido, no prazo de 05 (cinco) dias, garanta o custeio do tratamento médico pleiteado pelo autor, sob pena aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitado ao total de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).”

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
caput
e 6o,
caput
.

Portanto, mostra-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento, sendo
dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente
, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Assim, não está presente a probabilidade do direito, porque a agravante não desmereceu o relatório médico juntado aos autos pela agravada, que demonstram a gravidade do quadro de saúde da agravada e a necessidade do tratamento por ela pedido em sua petição inicial (
órtese craniana
).

Portanto, ficou demonstrado nos autos que as alegações da agravada são verossímeis, bem como há o perigo na demora na concessão da tutela provisória, em razão do risco envolvendo a sua saúde e até mesmo caso
não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial.
Em sendo assim, não existindo prova em sentido contrário, feita pela agravante, a decisão
a quo
deve prevalecer.

De mais a mais, sabe-se que a jurisprudência dominante orienta-se no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e respectivos instrumentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do conveniado, com base em inexistência de previsão contratual.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. (...). Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017 - g.n)

Ainda, independentemente das alegações da agravante quanto à ausência do dever de custeio da prótese, a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta pelo plano, porque ao médico cabe verificar a melhor conduta em relação ao seu paciente, e, não, à operadora do plano de saúde.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONFIGURADA. PRECEDENTES. DANO MORAL CABIMENTO. QUANTUM DA INDENIZAÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que configura óbice da Súmula no 7 do STJ. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei. (AgInt no AREsp 1285474/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura no contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado, se de modo domiciliar, ou não. 3. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do CPC. Decisão agravada mantida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento No 70079556882, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 18/12/2018).

Por fim, vale ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2020