Tribunal: TJMT
Processo: 1010888-33.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-23
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010888-33.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FABIULA ANDREIA CIARINI VIOTT - CPF: 650.713.951-34 (ADVOGADO), KALIL CARVALHO TEIXEIRA - CPF: 019.178.801-54 (AGRAVANTE), BRUNO CARVALHO TEIXEIRA - CPF: 019.178.771-02 (PROCURADOR), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FABIANE ELENSILZIE DE OLIVEIRA - CPF: 133.466.218-55 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
“
Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) com doença extramedular ao diagnostico – PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE COBERTURA DO EXAME PET-CT – ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO -

TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO FOI SOLICITADO PELO AGRAVADO E PORTANTO EXISTE NEGATIVA - PLEITO LIMINAR INDEFERIDO PELO JUÍZO “A QUO” SOB ALEGAÇÃO DE PEDIDO GENÉRICO – PEDIDO PET-CT EXPRESSO NA PEÇA INICIAL – TRANSPLANTE DE MEDULA – REQUERIMENTO JUNTO AO PLANDO DE SAÚDE NÃO COMPROVADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser levado em conta os Princípios Normativos Constitucionais norteadores do ordenamento jurídico pátrio, em especial o princípio da dignidade da pessoa humana.

Incontroverso nos autos

que o autor é portador “Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) de alto risco, com doença extramedular

ao diagnóstico (infiltração cutânea, testicular leptomeníngeo e sarcoma granulócitico em mediastino e seio esfenoidal; ainda, que apresentou

progressão da doença, com sarcoma granulocítico, necessitando realizar PET-CT

para avaliação e quantificação da doença , tudo conforme relatório médico (id.n.o 43278950).

A ausência de previsão do exame no regulamento da ANS, já que não estaria amparado pela Diretriz de Utilização – DUT regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não pode legitimar a recusa do plano de saúde em garantir a realização do exame indicado por médico ao autor/agravante.

A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça as resoluções da ANS estabelecem apenas o rol exemplificativo dos atendimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários de plano de saúde privado, sendo utilizado como referência para que tais operadoras elaborem sua própria lista, o que certamente não impede o oferecimento de coberturas mais amplas.

Faz-se necessário esclarecer que referido entendimento não se trata de aniquilação da autonomia privada, mas de balizamento das relações contratuais, de modo a extrair interpretação que melhor atenda à função social do contrato e à boa-fé.

A jurisprudência que se formou no Superior Tribunal de Justiça considera que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado.

Ademais o referido exame é essencial para avaliar e quantificar a doença, como bem esclarecido pelo médico assistente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por KALIL CARVALHO TEIXEIRA em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível de Rondonópolis, que nos autos n.o - Ação de Obrigação de Fazer – 1008376-68.2020.8.11.0003 – indeferiu

o pedido de tutela de urgência.

Inconformado, em suas razões, o Agravante alega, em síntese, que é cliente da Agravada, e tem o direito como consumidor de ter o seu tratamento coberto pelo seu seguro de saúde. Sustenta que se encontra acometido de doença grave, estando em tratamento contra câncer a quase um ano, sendo que sua doença é tida como raríssima, visto tratar-se de “Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) com doença extramedular ao diagnostico; que a doença possui sacromas (um tipo de nódulos) que se parecem com linfoma, sendo em razão disso, considerado atípico.

Assevera que seu tratamento tem sido feito através do plano de saúde.

Que iniciou o tratamento em sua cidade Rondonópolis/MT, posteriormente foi transferido para Cuiabá/MT e ultimamente se encontra na cidade de São Paulo aguardando transplante de medula óssea.

Que durante sua internação no Hospital Beneficência Portuguesa, os médicos solicitaram dois exames denominados PET TC. Além desses exames, os médicos também solicitaram outros exames, os quais a Agravada negou cobertura sob o pretexto de não restarem inseridos no rol de procedimentos que devem ser acobertados pelos planos de saúde.

Alega a necessidade dos procedimentos, visto tratar-se de uma doença grave, com seríssimo risco de morte, havendo inclusive já lhe causado cegueira de um olho e a paralização de parte de seu corpo, os procedimentos solicitados pelos médicos foram realizados pelo hospital e ante a negativa da Agravada em cobri-los, referido hospital está cobrando do Agravante o pagamento de referidos procedimentos.

Assevera que distribuiu a presente Ação de Obrigação de Fazer em 13/05/2020, que ainda não havia recebido alta do hospital, tendo naquele momento seu pedido de tutela de urgência sido firmado no sentido de ser determinado à ré para que acobertasse todos os procedimentos necessários a seu tratamento, incluindo os exames PET CT e os demais procedimentos realizados no hospital.

No entanto, ao receber a alta, o hospital exigiu o pagamento de um exame PET CT, tendo em vista que a Agravada já havia enviado a negativa/recusa quanto a cobertura da guia enviada para esse exame; que diante da situação, a genitora do Agravante para poder sair do hospital no qual ela e seu filho já se encontravam confinados há 45 dias, pagou o valor exigido, qual seja, R$3.589,11(três mil, quinhentos e oitenta e nove reais e onze centavos), havendo o hospital naquela oportunidade informado que a Agravada não havia autorizado ainda os demais procedimentos, qual seja, o outro exame PET CT e demais exames e que se houvesse recusa os mesmos seriam também cobrados do Agravante.

Aduz, que no dia seguinte, 15/05/2020, a Agravada enviou e-mail ao genitor do Agravante negando a cobertura do segundo exame PET CT, não possuindo o Agravante conhecimento se a Agravada negou ou não cobertura aos demais exames constantes no documento ID no 43278950-pág.6.

Alega que apresentou emenda a inicial solicitando o reembolso do valor pago por sua genitora bem como que fosse determinado a Agravada que cobrisse os demais exames o PETCT.

Sustenta que os aludidos exames foram solicitados para preparação do Agravante para ser submetido na próxima semana ao transplante de medula óssea, que representa grande possibilidade de cura, uma vez que ele e sua genitora nos últimos meses têm morado mais em hospital do que em sua casa e aludidas internações causadas pelas fortes febres que a doença lhe causa, além de sofrimento do corpo, também abalo emocional a toda a família, principalmente em tempos de pandemia, portanto, patente o sofrimento e a necessidade do Agravante.

Assevera que precisa retornar ao Hospital Beneficência Portuguesa, porém, com o valor em aberto do segundo exame PET CT (o qual no dia seguinte da alta do Agravante, a Agravada enviou a negativa de sua cobertura), se o Agravante retornar ao hospital para fazer o transplante, certamente lhe será exigido o valor e talvez os demais procedimentos acima apresentados o qual somam o valor de R$5.182,80 (cinco mil cento e oitenta e dois reais e oitenta centavos). Que, o Agravante não possui condições financeiras de pagar aludidos valores, uma vez que o exame já pago no valor de R$3.182,80 (referente a um exame PET CT em 14/05/20, exigido pelo hospital quando da alta do Agravante) já faz falta no orçamento da família do Agravante.

Assevera que restou comprovado através do contrato de prestação de serviços, carteirinha de beneficiário e até mesmo as negativas de cobertura dos exames firmadas pela Agravada que o Agravante é cliente da empresa Agravada e que, portanto, possui o direito vindicado, cumprindo ao Estado conferir-lhe a tutela necessária para protegê-lo de acordo com as disposições atinentes do Código de Defesa do Consumidor, em especial o §2o, do artigo 20, bem como, artigo 14, tendo por certo, direito a uma prestação de serviço adequada, uma vez que, os serviços da Agravada se mostram inadequados para os fins que razoavelmente dele se espera.

Que possui legitimidade para postular o direito perseguido e, comprovado o nexo causal e ainda a responsabilidade da Agravada, não há que se falar em não comprovação da probabilidade do direito, quando principalmente o direito a ser tutelado é nada menos que a vida, o que por certo já se evidencia o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, uma vez que, o exercício do contraditório se dará no final do mês de janeiro de 2021.

Que o Magistrado ainda justificou sua recusa em deferir a tutela requerida pelo autor alegando que não se restou convencido, visto que alegou não haver nos autos prescrição médica comprovando sua necessidade.

Expõe que razão não assiste aos argumentos expendidos pelo magistrado, visto que comprovou nos autos a necessidade do exame, bem como do transplante, sendo que os pareceres médicos ao solicitar o exame/procedimento ainda descreveram breve exposição quanto a doença acometida ao Agravante e menciona a gravidade da doença.

Esclarece que o valor de R$8.771,91, refere-se ao valor pendente de exames/procedimentos feito no Hospital Beneficência Portuguesa em sua última internação compreendida de 31/03 a 14/05/20, tendo nesse período, por solicitação médica, feito vários exames, dentre ele o PET TC os quais até a data de 14/05/20 quando recebeu alto ao Agravante ainda não haviam sido autorizados pela Agravada, sendo que, um exame PET TC já havia sido negado e foi compelida a genitora do Agravante a pagar para poder sair do hospital, sendo esta a razão do pedido de reembolso acima descrito.

Que a Agravada ao negar a cobertura dos exames e procedimentos não alegou período de carência, doença não acobertada ou qualquer outra razão para negar os exames, havendo tão somente justificado o uso da diretriz estabelecida pela ANS em que esta estabelece que o exame PET TC somente deve ser autorizado pelos planos de saúde, quando forem indicadas para os casos de câncer pulmonar, linfoma, câncer colo retal, nódulo pulmonar, câncer de mama metástico, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.

Assevera que deve aplicar ao caso vertente o CDC, face a evidente relação de consumo entre as partes, sendo que o STJ já inclusive sumulou o assunto, dispondo a Súmula 608 que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Discorre sobre a lesão grave e do dano de difícil reparação. Sustenta a presença dos requisitos essenciais para o deferimento do pedido liminar.

Diante de todo o exposto, requer o Agravante sejam acolhidas as razões do presente e concedido ao presente EFEITO SUSPENSIVO, requerendo, ao final, pela reforma da decisão agravada, para que seja reformada a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, bem como, a inversão do ônus da prova.

A liminar foi deferida (id.n.o 43655477).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inconformado, em suas razões alega em síntese, que é cliente da Agravada, e tem o direito como consumidor de ter o seu tratamento coberto pelo seu seguro de saúde. O juízo “a quo” proferiu a seguinte decisão:

(...)

Não há, pois, que se falar em deferimento de tutela quanto à pretensão do autor, muito embora travestida de tutela provisória de urgência, que culmine, apenas e tão somente, na resolução do mérito inaudita altera parte, eis que quando da prolação da sentença não se verificará a substituição da tutela de urgência pela tutela satisfativa final do Estado, a qual se obtém com o trânsito em julgado da sentença.

Assim, forçoso concluir que quando da apreciação da tutela provisória esgotar-se o provimento final do processo aquela não poderá ser deferida, sob pena de incorrer em prejulgamento do feito.

De outro norte, há que se destacar que para que seja deferida a tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar) deverá haver a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o que não se verifica no caso em tela (art. 300, CPC).

Sobre a questão, eis a jurisprudência: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE FÁRMACOS E TRATAMENTOS INDETERMINADOS. Parte agravante, beneficiária de plano de saúde, parte ora agravada, que se submete a tratamento médico para patologia de neoplasia de ovário. Prescrição médica indicando a necessidade de tratamento medicamentoso dos fármacos consistente em "Cisplatina", "Abraxane" e "Avastin". Decisão de 1o grau que deferiu a tutela de urgência, nos exatos termos da prescrição médica. Irresignação da agravante que pretende a ampliação da tutela antecipada para todo e qualquer medicamento ou tratamento da patologia que a acomete registrado na ANVISA. Inadmissibilidade – Ausência de periculum in mora e fumus boni iuris porquanto a necessidade de tratamento ou fármaco deve ser específica, não podendo ser conferido tutela antecipada sem delimitar o objeto pretendido. Ademais, o pedido indeterminado viola a dicção do artigo 324, do Código de Processo Civil e impossibilita a defesa da parte adversa. Manutenção dos termos da tutela de urgência deferida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-SP - AI: 21436614220198260000 SP 2143661-42.2019.8.26.0000, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 19/09/2019, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2019)

No caso dos autos, verifica-se que a parte autora postula em sede de tutela provisória que à parte ré provisione todo o tratamento do autor.

Conforme se depreende da ação proposta pela parte autora, vê-se que os elementos carreados ao ventre dos autos não convencem o espírito do julgador do fato que se propõe, mesmo porque, não há como imputar obrigação à empresa ré em fornecer tratamento com exames e procedimentos cirúrgicos, quando não há nos autos prescrição médica comprovando sua necessidade, tampouco, a negativa de seu fornecimento por parte da empresa ré.

Assim sendo, considerando ser impossível saber quais exames e procedimentos que o autor será submetido, não há como conceder, nessa fase processual, o provimento genérico pleiteado pela parte autora.

Ademais, no que tange ao pleito de reembolso dos valores pagos, entendo que o contraditório faz-se necessário para promover melhor elucidação dos fatos, pois, o deferimento inaudita altera parte da tutela pretendida ensejaria pré-julgamento do presente feito, uma vez que a questão envolve análise do mérito (art.300, CPC).

Sobre a questão, eis a jurisprudência:

“Agravo de instrumento – Plano de saúde – Negativa de cobertura – Decisão concede tutela para determinar a cobertura do tratamento nos termos contratados – Pretensão ao reembolso das despesas integrais já realizadas – Impossibilidade de análise nesta via – Negativa que comporta, ademais, discussão – Decisão mantida – Recurso desprovido.”(TJ-SP - AI: 20614118320188260000 SP 2061411- 83.2018.8.26.0000, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 11/10/2018, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/10/2018) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS. COBERTURA DE TRATAMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO VERIFICADOS. 1. O deferimento de tutela antecipada de urgência encerra situação particular, de probabilidade do direito alegado e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o que, no caso em liça, não se verifica. Inteligência do art. 300 do CPC. 2. Hipótese em que o tratamento já foi realizado. E, no que tange ao pedido de reembolso dos valores despendidos, a tutela antecipatória tem caráter irreversível, sendo prudente aguardar o julgamento da ação, pois se concedida a medida importaria a antecipação do mérito. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-RS - AI: 70075766618 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 28/03/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 06/04/2018)

Portanto, hei por bem em indeferir o pedido de tutela contido na exordial, até ulteriores deliberações deste juízo.

Outrossim, indefiro o pleito de inversão do ônus da prova requerido no item ‘c’ de (ID 29593317, pág.28), eis que entendo, por ora, necessário e oportuno a instauração do contraditório e possibilitar a ampla defesa, devendo ser distribuído o ônus da prova no momento do saneamento do processo (art.373, CPC).

Eis a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE NEGÓCIO JURÍDICO E DE DÉBITO - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ANÁLISE DO PEDIDO - DECISÃO DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO. - Se não ocorrer nenhuma das hipóteses de julgamento antecipado do processo, deverá o juiz, em decisão de saneamento e de organização, definir a distribuição do ônus da prova (CPC, art. 357, caput, III).” (TJ-MG - AI: 10000181439167001 MG, Relator: Ramom Tácio, Data de Julgamento: 27/03/2019, Data de Publicação: 29/03/2019)

Em consonância com o disposto no Código de Processo Civil, designo audiência de conciliação a ser realizada no dia 30 de novembro de 2020, às 08h30min, no CEJUSC. (...)”

Pois bem, dá análise dos autos verifico que imbróglio todo começou com a negativa da Agravada quanto a autorização do exame de PET – CT, negativa esta incontroversa nos autos, conforme se verifica dos documentos ID.N.43278957.

Como dito na primeira manifestação dos autos, referido exame solicitado pelo médico e negado pelo plano de saúde é uma: “Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons (PET-TC) O PET é um exame de imagem que avalia o metabolismo das estruturas analisadas, mais especialmente osso, músculo, cérebro, pulmão e fígado, entre outros órgãos. (...)
Em Oncologia, a grande indicação do PET-TC é para a detecção de tumores e suas metástases
.” (fonte:
https://www.vencerocancer.org.br/cancer/diagnostico-2/tomografia-computadorizada-por-emissao-de-positrons-pet-tc/
). (destaquei).

Portanto, diferentemente de entendimento esposado pelo juízo, no que tange ao referido exame houve pedido pelo médico assistente e negativa pela operadora do plano de saúde, não podendo se falar em pedido genérico.

Assim, cinge-se a controvérsia em aferir se a ré/apelada tem ou não obrigação no custeio do referido exame, indicado pelo médico assistente, em atenção à Diretriz de Utilização – DUT regulamentada pela ANS.

Segundo dispões a Súmula 608 do col. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/4/2018, DJe 17/4/2018)".

Soma-se o fato de que deve ser levado em conta os Princípios Normativos Constitucionais norteadores do ordenamento jurídico pátrio, em especial o princípio da dignidade da pessoa humana.

Incontroverso nos autos, que o autor é portador “Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) de alto risco, com doença extramedular

ao diagnóstico (infiltração cutânea, testicular leptomeníngeo e sarcoma granulócitico em mediastino e seio esfenoidal; ainda, que apresentou

progressão da doença, com sarcoma granulocítico, necessitando realizar PET-CT

para avaliação e quantificação da doença, tudo conforme relatório médico (id.n.o 43278950).

Na hipótese dos autos, a negativa de cobertura do procedimento fundamentou-se na alegação de que exame PET-CT Oncológico possui diretrizes de utilização a serem observadas para que a cobertura pelas operadoras de planos de saúde seja obrigatória, sendo que o quadro clínico do Agravado não atende o disposto na DUT 60.

Mister consignar, que a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça as resoluções da ANS estabelecem apenas o rol exemplificativo dos atendimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários de plano de saúde privado, sendo utilizado como referência para que tais operadoras elaborem sua própria lista, o que certamente não impede o oferecimento de coberturas mais amplas.

Faz-se necessário esclarecer que referido entendimento não se trata de aniquilação da autonomia privada, mas de balizamento das relações contratuais, de modo a extrair interpretação que melhor atenda à função social do contrato e à boa-fé.

A jurisprudência que se formou no Superior Tribunal de Justiça considera que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado.

Ademais o referido exame é essencial para avaliar e quantificar a doença, como bem esclarecido pelo médico assistente.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, I, ‘b’ que:

‘
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...).

b)
cobertura de serviços de apoio diagnóstico
, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;’ [grifo na transcrição].

(...).

Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Sobre o tema:

"1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. (...). 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos.” TJDF -
Acórdão 1171595
, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019.

Desse modo, a ausência de previsão do exame no regulamento da ANS, já que não estaria amparado pela Diretriz de Utilização – DUT regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não pode legitimar a recusa do plano de saúde em garantir a realização do exame indicado por médico ao autor/agravante.

Não cabe a operadora, portanto, recusar-se a custear o exame indicado essencial para verificação do avanço de doença, cujo tratamento é coberto pelo contrato. Sobre o tema:

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE REINCIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo de 24h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 e ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00. 2. É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao caso específico do paciente, não cabendo à seguradora a escolha. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento. 5. Se o valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há se falar em redução. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1225513, 07207002020198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA,

2a Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 3/2/2020. Pág.:

Sem Página Cadastrada.).

PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME PET-SCAN/CT. SOLICITAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos em face de sentença que, em ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c indenização por danos morais), julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a seguradora requerida a autorizar e a custear a realização do procedimento "tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT)" em favor do autor, com os materiais necessários. Na oportunidade, teve como improcedente o pedido de indenização a título de danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa e não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana. Precedentes desta Corte. 3. No particular, embora o câncer apresentado pelo autor (adenocarcinoma de próstata) não tenha sido contemplado pela Diretriz de Utilização - DUT da ANS relativa ao exame de "tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT com PSMA)", estando o procedimento coberto pelo plano de saúde no qual inserida a parte e havendo relatório médico assinalando razões relevantes para a solicitação do procedimento, a alegação de que a indicação não observou a Diretriz de Utilização não pode constituir óbice à pretensão do paciente, sob pena de desvirtuamento da finalidade do próprio contrato de plano de saúde. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, é determinante para o agravamento do quadro de aflição, angústia e intranquilidade que já acomete o beneficiário - razão pela qual desborda os limites do mero inadimplemento contratual e impõe a compensação pelos malefícios extrapatrimoniais suportados. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador. 6. Recursos conhecidos. Provido o do autor e desprovido o da ré. (Acórdão 1184218, 07219659120188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2019, publicado no DJE: 15/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifo nosso).

No que tange ao transplante, que especificou claramente o pedido quanto aos exames já realizados e o transplante de medula óssea, o qual já há prescrição médica comprovada e pelo princípio da economia processual e principalmente em observância ao princípio da dignidade humana, antecipou-se o Agravante, visto que caso a Agravada não negue a cobertura do transplante, prejuízo algum será acarretado a ela, entretanto, ao Agravante grande prejuízo será causado se a mesma negar, pois o mesmo se encontra acometido de doença grave e consequentemente grande é o perigo de dano irreversível ou risco ao resultado útil do processo, pois patente a luta do mesmo pela vida.

Pois bem, em que pese ser um direito do Agravante, posto que de cobertura obrigatória, conforme se verifica no site da ANS:

A cobertura para transplante de medula óssea é obrigatória pelos planos de saúde?

Sim. Já havia cobertura para transplantes em que se retirava a medula da pessoa para ser enxertada nela mesma. Desde a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2010, o que passa a ter cobertura obrigatória é o transplante de medula óssea retirada de uma pessoa e transferida para outra (nesta situação temos um doador e um receptor). (http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=463&historico=23128417).

No caso ora em análise, em que pese a indicação médica, não consta nos autos que foi realizada solicitação junto ao plano de saúde, e ainda, se houve a negativa do mesmo.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso, para determinar a cobertura do PET-CT pela operadora de plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010888-33.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FABIULA ANDREIA CIARINI VIOTT - CPF: 650.713.951-34 (ADVOGADO), KALIL CARVALHO TEIXEIRA - CPF: 019.178.801-54 (AGRAVANTE), BRUNO CARVALHO TEIXEIRA - CPF: 019.178.771-02 (PROCURADOR), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FABIANE ELENSILZIE DE OLIVEIRA - CPF: 133.466.218-55 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
“
Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) com doença extramedular ao diagnostico – PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE COBERTURA DO EXAME PET-CT – ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO -

TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO FOI SOLICITADO PELO AGRAVADO E PORTANTO EXISTE NEGATIVA - PLEITO LIMINAR INDEFERIDO PELO JUÍZO “A QUO” SOB ALEGAÇÃO DE PEDIDO GENÉRICO – PEDIDO PET-CT EXPRESSO NA PEÇA INICIAL – TRANSPLANTE DE MEDULA – REQUERIMENTO JUNTO AO PLANDO DE SAÚDE NÃO COMPROVADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser levado em conta os Princípios Normativos Constitucionais norteadores do ordenamento jurídico pátrio, em especial o princípio da dignidade da pessoa humana.

Incontroverso nos autos

que o autor é portador “Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) de alto risco, com doença extramedular

ao diagnóstico (infiltração cutânea, testicular leptomeníngeo e sarcoma granulócitico em mediastino e seio esfenoidal; ainda, que apresentou

progressão da doença, com sarcoma granulocítico, necessitando realizar PET-CT

para avaliação e quantificação da doença , tudo conforme relatório médico (id.n.o 43278950).

A ausência de previsão do exame no regulamento da ANS, já que não estaria amparado pela Diretriz de Utilização – DUT regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não pode legitimar a recusa do plano de saúde em garantir a realização do exame indicado por médico ao autor/agravante.

A jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça as resoluções da ANS estabelecem apenas o rol exemplificativo dos atendimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários de plano de saúde privado, sendo utilizado como referência para que tais operadoras elaborem sua própria lista, o que certamente não impede o oferecimento de coberturas mais amplas.

Faz-se necessário esclarecer que referido entendimento não se trata de aniquilação da autonomia privada, mas de balizamento das relações contratuais, de modo a extrair interpretação que melhor atenda à função social do contrato e à boa-fé.

A jurisprudência que se formou no Superior Tribunal de Justiça considera que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado.

Ademais o referido exame é essencial para avaliar e quantificar a doença, como bem esclarecido pelo médico assistente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por KALIL CARVALHO TEIXEIRA em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível de Rondonópolis, que nos autos n.o - Ação de Obrigação de Fazer – 1008376-68.2020.8.11.0003 – indeferiu

o pedido de tutela de urgência.

Inconformado, em suas razões, o Agravante alega, em síntese, que é cliente da Agravada, e tem o direito como consumidor de ter o seu tratamento coberto pelo seu seguro de saúde. Sustenta que se encontra acometido de doença grave, estando em tratamento contra câncer a quase um ano, sendo que sua doença é tida como raríssima, visto tratar-se de “Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) com doença extramedular ao diagnostico; que a doença possui sacromas (um tipo de nódulos) que se parecem com linfoma, sendo em razão disso, considerado atípico.

Assevera que seu tratamento tem sido feito através do plano de saúde.

Que iniciou o tratamento em sua cidade Rondonópolis/MT, posteriormente foi transferido para Cuiabá/MT e ultimamente se encontra na cidade de São Paulo aguardando transplante de medula óssea.

Que durante sua internação no Hospital Beneficência Portuguesa, os médicos solicitaram dois exames denominados PET TC. Além desses exames, os médicos também solicitaram outros exames, os quais a Agravada negou cobertura sob o pretexto de não restarem inseridos no rol de procedimentos que devem ser acobertados pelos planos de saúde.

Alega a necessidade dos procedimentos, visto tratar-se de uma doença grave, com seríssimo risco de morte, havendo inclusive já lhe causado cegueira de um olho e a paralização de parte de seu corpo, os procedimentos solicitados pelos médicos foram realizados pelo hospital e ante a negativa da Agravada em cobri-los, referido hospital está cobrando do Agravante o pagamento de referidos procedimentos.

Assevera que distribuiu a presente Ação de Obrigação de Fazer em 13/05/2020, que ainda não havia recebido alta do hospital, tendo naquele momento seu pedido de tutela de urgência sido firmado no sentido de ser determinado à ré para que acobertasse todos os procedimentos necessários a seu tratamento, incluindo os exames PET CT e os demais procedimentos realizados no hospital.

No entanto, ao receber a alta, o hospital exigiu o pagamento de um exame PET CT, tendo em vista que a Agravada já havia enviado a negativa/recusa quanto a cobertura da guia enviada para esse exame; que diante da situação, a genitora do Agravante para poder sair do hospital no qual ela e seu filho já se encontravam confinados há 45 dias, pagou o valor exigido, qual seja, R$3.589,11(três mil, quinhentos e oitenta e nove reais e onze centavos), havendo o hospital naquela oportunidade informado que a Agravada não havia autorizado ainda os demais procedimentos, qual seja, o outro exame PET CT e demais exames e que se houvesse recusa os mesmos seriam também cobrados do Agravante.

Aduz, que no dia seguinte, 15/05/2020, a Agravada enviou e-mail ao genitor do Agravante negando a cobertura do segundo exame PET CT, não possuindo o Agravante conhecimento se a Agravada negou ou não cobertura aos demais exames constantes no documento ID no 43278950-pág.6.

Alega que apresentou emenda a inicial solicitando o reembolso do valor pago por sua genitora bem como que fosse determinado a Agravada que cobrisse os demais exames o PETCT.

Sustenta que os aludidos exames foram solicitados para preparação do Agravante para ser submetido na próxima semana ao transplante de medula óssea, que representa grande possibilidade de cura, uma vez que ele e sua genitora nos últimos meses têm morado mais em hospital do que em sua casa e aludidas internações causadas pelas fortes febres que a doença lhe causa, além de sofrimento do corpo, também abalo emocional a toda a família, principalmente em tempos de pandemia, portanto, patente o sofrimento e a necessidade do Agravante.

Assevera que precisa retornar ao Hospital Beneficência Portuguesa, porém, com o valor em aberto do segundo exame PET CT (o qual no dia seguinte da alta do Agravante, a Agravada enviou a negativa de sua cobertura), se o Agravante retornar ao hospital para fazer o transplante, certamente lhe será exigido o valor e talvez os demais procedimentos acima apresentados o qual somam o valor de R$5.182,80 (cinco mil cento e oitenta e dois reais e oitenta centavos). Que, o Agravante não possui condições financeiras de pagar aludidos valores, uma vez que o exame já pago no valor de R$3.182,80 (referente a um exame PET CT em 14/05/20, exigido pelo hospital quando da alta do Agravante) já faz falta no orçamento da família do Agravante.

Assevera que restou comprovado através do contrato de prestação de serviços, carteirinha de beneficiário e até mesmo as negativas de cobertura dos exames firmadas pela Agravada que o Agravante é cliente da empresa Agravada e que, portanto, possui o direito vindicado, cumprindo ao Estado conferir-lhe a tutela necessária para protegê-lo de acordo com as disposições atinentes do Código de Defesa do Consumidor, em especial o §2o, do artigo 20, bem como, artigo 14, tendo por certo, direito a uma prestação de serviço adequada, uma vez que, os serviços da Agravada se mostram inadequados para os fins que razoavelmente dele se espera.

Que possui legitimidade para postular o direito perseguido e, comprovado o nexo causal e ainda a responsabilidade da Agravada, não há que se falar em não comprovação da probabilidade do direito, quando principalmente o direito a ser tutelado é nada menos que a vida, o que por certo já se evidencia o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, uma vez que, o exercício do contraditório se dará no final do mês de janeiro de 2021.

Que o Magistrado ainda justificou sua recusa em deferir a tutela requerida pelo autor alegando que não se restou convencido, visto que alegou não haver nos autos prescrição médica comprovando sua necessidade.

Expõe que razão não assiste aos argumentos expendidos pelo magistrado, visto que comprovou nos autos a necessidade do exame, bem como do transplante, sendo que os pareceres médicos ao solicitar o exame/procedimento ainda descreveram breve exposição quanto a doença acometida ao Agravante e menciona a gravidade da doença.

Esclarece que o valor de R$8.771,91, refere-se ao valor pendente de exames/procedimentos feito no Hospital Beneficência Portuguesa em sua última internação compreendida de 31/03 a 14/05/20, tendo nesse período, por solicitação médica, feito vários exames, dentre ele o PET TC os quais até a data de 14/05/20 quando recebeu alto ao Agravante ainda não haviam sido autorizados pela Agravada, sendo que, um exame PET TC já havia sido negado e foi compelida a genitora do Agravante a pagar para poder sair do hospital, sendo esta a razão do pedido de reembolso acima descrito.

Que a Agravada ao negar a cobertura dos exames e procedimentos não alegou período de carência, doença não acobertada ou qualquer outra razão para negar os exames, havendo tão somente justificado o uso da diretriz estabelecida pela ANS em que esta estabelece que o exame PET TC somente deve ser autorizado pelos planos de saúde, quando forem indicadas para os casos de câncer pulmonar, linfoma, câncer colo retal, nódulo pulmonar, câncer de mama metástico, câncer de cabeça e pescoço, melanoma, câncer de esôfago e tumores neuroendócrinos.

Assevera que deve aplicar ao caso vertente o CDC, face a evidente relação de consumo entre as partes, sendo que o STJ já inclusive sumulou o assunto, dispondo a Súmula 608 que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Discorre sobre a lesão grave e do dano de difícil reparação. Sustenta a presença dos requisitos essenciais para o deferimento do pedido liminar.

Diante de todo o exposto, requer o Agravante sejam acolhidas as razões do presente e concedido ao presente EFEITO SUSPENSIVO, requerendo, ao final, pela reforma da decisão agravada, para que seja reformada a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, bem como, a inversão do ônus da prova.

A liminar foi deferida (id.n.o 43655477).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inconformado, em suas razões alega em síntese, que é cliente da Agravada, e tem o direito como consumidor de ter o seu tratamento coberto pelo seu seguro de saúde. O juízo “a quo” proferiu a seguinte decisão:

(...)

Não há, pois, que se falar em deferimento de tutela quanto à pretensão do autor, muito embora travestida de tutela provisória de urgência, que culmine, apenas e tão somente, na resolução do mérito inaudita altera parte, eis que quando da prolação da sentença não se verificará a substituição da tutela de urgência pela tutela satisfativa final do Estado, a qual se obtém com o trânsito em julgado da sentença.

Assim, forçoso concluir que quando da apreciação da tutela provisória esgotar-se o provimento final do processo aquela não poderá ser deferida, sob pena de incorrer em prejulgamento do feito.

De outro norte, há que se destacar que para que seja deferida a tutela provisória de urgência (antecipada ou cautelar) deverá haver a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o que não se verifica no caso em tela (art. 300, CPC).

Sobre a questão, eis a jurisprudência: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DISPONIBILIZAÇÃO DE FÁRMACOS E TRATAMENTOS INDETERMINADOS. Parte agravante, beneficiária de plano de saúde, parte ora agravada, que se submete a tratamento médico para patologia de neoplasia de ovário. Prescrição médica indicando a necessidade de tratamento medicamentoso dos fármacos consistente em "Cisplatina", "Abraxane" e "Avastin". Decisão de 1o grau que deferiu a tutela de urgência, nos exatos termos da prescrição médica. Irresignação da agravante que pretende a ampliação da tutela antecipada para todo e qualquer medicamento ou tratamento da patologia que a acomete registrado na ANVISA. Inadmissibilidade – Ausência de periculum in mora e fumus boni iuris porquanto a necessidade de tratamento ou fármaco deve ser específica, não podendo ser conferido tutela antecipada sem delimitar o objeto pretendido. Ademais, o pedido indeterminado viola a dicção do artigo 324, do Código de Processo Civil e impossibilita a defesa da parte adversa. Manutenção dos termos da tutela de urgência deferida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-SP - AI: 21436614220198260000 SP 2143661-42.2019.8.26.0000, Relator: Rodolfo Pellizari, Data de Julgamento: 19/09/2019, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/09/2019)

No caso dos autos, verifica-se que a parte autora postula em sede de tutela provisória que à parte ré provisione todo o tratamento do autor.

Conforme se depreende da ação proposta pela parte autora, vê-se que os elementos carreados ao ventre dos autos não convencem o espírito do julgador do fato que se propõe, mesmo porque, não há como imputar obrigação à empresa ré em fornecer tratamento com exames e procedimentos cirúrgicos, quando não há nos autos prescrição médica comprovando sua necessidade, tampouco, a negativa de seu fornecimento por parte da empresa ré.

Assim sendo, considerando ser impossível saber quais exames e procedimentos que o autor será submetido, não há como conceder, nessa fase processual, o provimento genérico pleiteado pela parte autora.

Ademais, no que tange ao pleito de reembolso dos valores pagos, entendo que o contraditório faz-se necessário para promover melhor elucidação dos fatos, pois, o deferimento inaudita altera parte da tutela pretendida ensejaria pré-julgamento do presente feito, uma vez que a questão envolve análise do mérito (art.300, CPC).

Sobre a questão, eis a jurisprudência:

“Agravo de instrumento – Plano de saúde – Negativa de cobertura – Decisão concede tutela para determinar a cobertura do tratamento nos termos contratados – Pretensão ao reembolso das despesas integrais já realizadas – Impossibilidade de análise nesta via – Negativa que comporta, ademais, discussão – Decisão mantida – Recurso desprovido.”(TJ-SP - AI: 20614118320188260000 SP 2061411- 83.2018.8.26.0000, Relator: Clara Maria Araújo Xavier, Data de Julgamento: 11/10/2018, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/10/2018) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS. COBERTURA DE TRATAMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS NÃO VERIFICADOS. 1. O deferimento de tutela antecipada de urgência encerra situação particular, de probabilidade do direito alegado e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o que, no caso em liça, não se verifica. Inteligência do art. 300 do CPC. 2. Hipótese em que o tratamento já foi realizado. E, no que tange ao pedido de reembolso dos valores despendidos, a tutela antecipatória tem caráter irreversível, sendo prudente aguardar o julgamento da ação, pois se concedida a medida importaria a antecipação do mérito. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ-RS - AI: 70075766618 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 28/03/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 06/04/2018)

Portanto, hei por bem em indeferir o pedido de tutela contido na exordial, até ulteriores deliberações deste juízo.

Outrossim, indefiro o pleito de inversão do ônus da prova requerido no item ‘c’ de (ID 29593317, pág.28), eis que entendo, por ora, necessário e oportuno a instauração do contraditório e possibilitar a ampla defesa, devendo ser distribuído o ônus da prova no momento do saneamento do processo (art.373, CPC).

Eis a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE NEGÓCIO JURÍDICO E DE DÉBITO - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - ANÁLISE DO PEDIDO - DECISÃO DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO. - Se não ocorrer nenhuma das hipóteses de julgamento antecipado do processo, deverá o juiz, em decisão de saneamento e de organização, definir a distribuição do ônus da prova (CPC, art. 357, caput, III).” (TJ-MG - AI: 10000181439167001 MG, Relator: Ramom Tácio, Data de Julgamento: 27/03/2019, Data de Publicação: 29/03/2019)

Em consonância com o disposto no Código de Processo Civil, designo audiência de conciliação a ser realizada no dia 30 de novembro de 2020, às 08h30min, no CEJUSC. (...)”

Pois bem, dá análise dos autos verifico que imbróglio todo começou com a negativa da Agravada quanto a autorização do exame de PET – CT, negativa esta incontroversa nos autos, conforme se verifica dos documentos ID.N.43278957.

Como dito na primeira manifestação dos autos, referido exame solicitado pelo médico e negado pelo plano de saúde é uma: “Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons (PET-TC) O PET é um exame de imagem que avalia o metabolismo das estruturas analisadas, mais especialmente osso, músculo, cérebro, pulmão e fígado, entre outros órgãos. (...)
Em Oncologia, a grande indicação do PET-TC é para a detecção de tumores e suas metástases
.” (fonte:
https://www.vencerocancer.org.br/cancer/diagnostico-2/tomografia-computadorizada-por-emissao-de-positrons-pet-tc/
). (destaquei).

Portanto, diferentemente de entendimento esposado pelo juízo, no que tange ao referido exame houve pedido pelo médico assistente e negativa pela operadora do plano de saúde, não podendo se falar em pedido genérico.

Assim, cinge-se a controvérsia em aferir se a ré/apelada tem ou não obrigação no custeio do referido exame, indicado pelo médico assistente, em atenção à Diretriz de Utilização – DUT regulamentada pela ANS.

Segundo dispões a Súmula 608 do col. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/4/2018, DJe 17/4/2018)".

Soma-se o fato de que deve ser levado em conta os Princípios Normativos Constitucionais norteadores do ordenamento jurídico pátrio, em especial o princípio da dignidade da pessoa humana.

Incontroverso nos autos, que o autor é portador “Leucemia Mieloide Monicítica Aguda” (CID C92.0) de alto risco, com doença extramedular

ao diagnóstico (infiltração cutânea, testicular leptomeníngeo e sarcoma granulócitico em mediastino e seio esfenoidal; ainda, que apresentou

progressão da doença, com sarcoma granulocítico, necessitando realizar PET-CT

para avaliação e quantificação da doença, tudo conforme relatório médico (id.n.o 43278950).

Na hipótese dos autos, a negativa de cobertura do procedimento fundamentou-se na alegação de que exame PET-CT Oncológico possui diretrizes de utilização a serem observadas para que a cobertura pelas operadoras de planos de saúde seja obrigatória, sendo que o quadro clínico do Agravado não atende o disposto na DUT 60.

Mister consignar, que a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça as resoluções da ANS estabelecem apenas o rol exemplificativo dos atendimentos mínimos que devem ser oferecidos pelas operadoras aos usuários de plano de saúde privado, sendo utilizado como referência para que tais operadoras elaborem sua própria lista, o que certamente não impede o oferecimento de coberturas mais amplas.

Faz-se necessário esclarecer que referido entendimento não se trata de aniquilação da autonomia privada, mas de balizamento das relações contratuais, de modo a extrair interpretação que melhor atenda à função social do contrato e à boa-fé.

A jurisprudência que se formou no Superior Tribunal de Justiça considera que não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento a que deverá se submeter o segurado.

Ademais o referido exame é essencial para avaliar e quantificar a doença, como bem esclarecido pelo médico assistente.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, I, ‘b’ que:

‘
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...).

b)
cobertura de serviços de apoio diagnóstico
, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;’ [grifo na transcrição].

(...).

Como a doença insere-se na cobertura do plano de saúde, o fato de o exame atender ou não às diretrizes de utilização da ANS é irrelevante diante da existência de prescrição médica, por competir ao especialista, e não à operadora/seguradora, definir os exames e tratamentos mais adequados ao paciente.

Sobre o tema:

"1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. (...). 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos.” TJDF -
Acórdão 1171595
, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJe: 3/6/2019.

Desse modo, a ausência de previsão do exame no regulamento da ANS, já que não estaria amparado pela Diretriz de Utilização – DUT regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não pode legitimar a recusa do plano de saúde em garantir a realização do exame indicado por médico ao autor/agravante.

Não cabe a operadora, portanto, recusar-se a custear o exame indicado essencial para verificação do avanço de doença, cujo tratamento é coberto pelo contrato. Sobre o tema:

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE REINCIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo de 24h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 e ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00. 2. É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao caso específico do paciente, não cabendo à seguradora a escolha. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento. 5. Se o valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há se falar em redução. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1225513, 07207002020198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA,

2a Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 3/2/2020. Pág.:

Sem Página Cadastrada.).

PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. EXAME PET-SCAN/CT. SOLICITAÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. 1. Trata-se de recursos de apelação interpostos em face de sentença que, em ação de conhecimento (obrigação de fazer c/c indenização por danos morais), julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a seguradora requerida a autorizar e a custear a realização do procedimento "tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT)" em favor do autor, com os materiais necessários. Na oportunidade, teve como improcedente o pedido de indenização a título de danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa e não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana. Precedentes desta Corte. 3. No particular, embora o câncer apresentado pelo autor (adenocarcinoma de próstata) não tenha sido contemplado pela Diretriz de Utilização - DUT da ANS relativa ao exame de "tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT com PSMA)", estando o procedimento coberto pelo plano de saúde no qual inserida a parte e havendo relatório médico assinalando razões relevantes para a solicitação do procedimento, a alegação de que a indicação não observou a Diretriz de Utilização não pode constituir óbice à pretensão do paciente, sob pena de desvirtuamento da finalidade do próprio contrato de plano de saúde. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, é determinante para o agravamento do quadro de aflição, angústia e intranquilidade que já acomete o beneficiário - razão pela qual desborda os limites do mero inadimplemento contratual e impõe a compensação pelos malefícios extrapatrimoniais suportados. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador. 6. Recursos conhecidos. Provido o do autor e desprovido o da ré. (Acórdão 1184218, 07219659120188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2019, publicado no DJE: 15/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). (grifo nosso).

No que tange ao transplante, que especificou claramente o pedido quanto aos exames já realizados e o transplante de medula óssea, o qual já há prescrição médica comprovada e pelo princípio da economia processual e principalmente em observância ao princípio da dignidade humana, antecipou-se o Agravante, visto que caso a Agravada não negue a cobertura do transplante, prejuízo algum será acarretado a ela, entretanto, ao Agravante grande prejuízo será causado se a mesma negar, pois o mesmo se encontra acometido de doença grave e consequentemente grande é o perigo de dano irreversível ou risco ao resultado útil do processo, pois patente a luta do mesmo pela vida.

Pois bem, em que pese ser um direito do Agravante, posto que de cobertura obrigatória, conforme se verifica no site da ANS:

A cobertura para transplante de medula óssea é obrigatória pelos planos de saúde?

Sim. Já havia cobertura para transplantes em que se retirava a medula da pessoa para ser enxertada nela mesma. Desde a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2010, o que passa a ter cobertura obrigatória é o transplante de medula óssea retirada de uma pessoa e transferida para outra (nesta situação temos um doador e um receptor). (http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=463&historico=23128417).

No caso ora em análise, em que pese a indicação médica, não consta nos autos que foi realizada solicitação junto ao plano de saúde, e ainda, se houve a negativa do mesmo.

Diante do exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao presente recurso, para determinar a cobertura do PET-CT pela operadora de plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2020