Tribunal: TJMT
Processo: 1000733-59.2017.8.11.0037
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-10-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA - CARÊNCIA - CASO URGENTE - OBESIDADE MÓRBIDA - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO HIPOSSUFICIENTE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I - A parte autora encontrava-se em situação de urgência/emergência, capaz de afastar a carência estipulada no contrato de adesão.
II - A urgência do tratamento está evidenciada pelo próprio estado clínico da paciente, não se mostrando válida a negativa de atendimento respaldada na cláusula restritiva de preexistência da moléstia/carência; condição fisiológica que não foi desconstituída pela parte requerida ora recorrente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000733-59.2017.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[CLEUSA PEREIRA DE MACEDO - CPF: 022.335.959-98 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA - CARÊNCIA - CASO URGENTE - OBESIDADE MÓRBIDA - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO HIPOSSUFICIENTE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - A parte autora encontrava-se em situação de urgência/emergência, capaz de afastar a carência estipulada no contrato de adesão.

II - A urgência do tratamento está evidenciada pelo próprio estado clínico da paciente, não se mostrando válida a negativa de atendimento respaldada na cláusula restritiva de preexistência da moléstia/carência; condição fisiológica que não foi desconstituída pela parte requerida ora recorrente.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de apelação interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de sentença na “AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA DE URGÊNCIA” onde litiga com CLEUSA PEREIRA DE MACEDO nos autos no 1000733-59.2017.8.11.0037 que tem tramita perante a 3a Vara cível da Comarca de Primavera do Leste – Mato Grosso.

Prolatada a sentença combatida sob ID. Num. 42750471 o magistrado de piso julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, confirmando-se a tutela de urgência de id. 5039387 e condenando à requerida, ora recorrente à obrigação de fazer de autorizar a realização do procedimento cirúrgico “By pass gástrico vertical em Y de Roux por videolaparoscopia”, arcando com as despesas inerentes a ele, e, reconhecendo que já houve o cumprimento da tutela jurisdicional conforme autorizações de id. 5822668 e 5822673, julgou extinto o feito com resolução de mérito com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC.; considerando que cada litigante foi, em parte, vencedor e vencido, condenou-os ao pagamento de custas, taxas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada (artigo 86, caput, do CPC) e honorários de sucumbência que fixou em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido para cada advogado (artigo 85, § 2o, do CPC); contudo, a exigibilidade ficará suspensa com relação à autora, considerando que é beneficiária de gratuidade da justiça (artigo 98, §§ 2o e 3o, do CPC).

Em apertada síntese, requer o apelante sob ID. Num. 42750477 a reforma da sentença; aduz ocorrência em período de carência e necessidade de respeito ao contrato e as condições gerais do plano; conforme demonstrado em contestação, a autora ao aderir ao plano de saúde da ré, já sofria de um quadro de obesidade mórbida, e não informou para a apelante. Sendo assim, em se tratando de uma doença preexistente, a autora tinha o conhecimento de que nesses casos o plano exigia uma carência de 24 meses, para qualquer procedimento de alta complexidade, pois está devidamente explicado no Manual do Segurado.

Contrarrazões apresentadas sob ID. Num. 42750482.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso manejado, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Anoto de início, que a relação travada entre as partes é de natureza consumerista, devendo ser aplicado ao caso os ditames contidos no CDC.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; a referida prestação destes serviços são extensíveis à todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

Desta forma:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Contratos de planos de saúde são diferentes de contrato de seguro saúde, sendo que plano de saúde o contratante efetua pagamento mensal e sucessivo. Em regra, nos planos de saúde o contratante tem uma rede de atendimento pré-estabelecida, credenciada de médicos, laboratórios e hospitais, que pode escolher. No seguro saúde o contratante recebe do contratado o reembolso das despesas feitas com atendimentos médico-hospitalares. O contratante tem liberdade para escolher o profissional da área que julgar pertinente.

A parte demandante ora recorrida requer a tutela jurisdicional para determinar a demandada ora recorrente custear e autorizar a realização do procedimento cirúrgico e demais despesas acessórias e necessárias, procedimento cirúrgico “By pass gástrico vertical em Y de Roux por videolaparoscopia” que foi negada pela recorrente.

O procedimento já foi realizado, conforme informação nos autos.

A parte recorrente rebela-se contra a sentença de parcial procedência, suscitando impossibilidade de autorizar/custear o tratamento diante do óbice contratual, qual seja, o período de carência, de outra banda, o recorrido suscita que o procedimento pleiteado é urgente.

Os relatórios médicos colacionados evidenciam que a autora sofre sérias complicações advindas de obesidade e, em razão da gravidade, uma vez que já vem fazendo tratamento há mais de cinco anos, recomendam a pronta realização da cirurgia (ID. Num. 42749970 - Pág. 1).

A urgência do tratamento está evidenciada pelo próprio estado clínico da paciente, não se mostrando válida a negativa de atendimento respaldada na cláusula restritiva de preexistência da moléstia/carência; condição fisiológica que não foi desconstituída pela parte requerida ora recorrente.

Incumbe à reclamada provar a veracidade de seus alegados na qualidade de fornecedora de serviços, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque as suas assertivas são fatos extintivos de direito, nos termos do art. 373, inciso II, do NCPC.

É pertinente recordar regra consumerista prevista no CDC atinente ao caso em tela:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Art. 48. As declarações de vontade constantes de escritos particulares, recibos e pré-contratos relativos às relações de consumo vinculam o fornecedor, ensejando inclusive execução específica, nos termos do art. 84 e parágrafos.”

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de urgência/emergência.

Este sodalício já se manifestou em caso análogo:

“APELAÇÕES CIVIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - - NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA - CARÊNCIA - CASO URGENTE - OBESIDADE MÓRBIDA - ILÍCITO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CDC - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO HIPOSSUFICIENTE - DANO MORAL CONFIGURADO - MANUTENÇÃO DO QUANTUM - PARTE ASSISTIDA PELA DEFENSORIA – CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – CABIMENTO – ORIENTAÇÃO UNÂNIME DO STJ – PREQUESTIONAMENTO - DESNECESSIDADE - RECURSOS CONHECIDOS – PRIMEIRO APELO DESPROVIDO E SEGUNDO RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A recusa quanto à cobertura da cirurgia não se mostrou justificada, configurando ato ilícito passível de indenização, tendo em vista que a Lei no 9.656/98, determina que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas. Na espécie não se aplica a Súmula 421/STJ, tendo em vista que a atuação da Defensoria Pública não se deu contra a pessoa jurídica de direito público da qual ela pertence e, sim, atuou em favor de pessoa jurídica de direito privado, sendo devidos os honorários sucumbenciais, conforme entendimento assente na Corte Superior de Justiça. Registre-se que não há a necessidade de se referir expressamente aos dispositivos utilizados no recurso, desde que a decisão aprecie por inteiro a matéria trazida aos autos.” (TJ-MT - APL: 00049970320158110007 MT, Relator: CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, Data de Julgamento: 16/05/2018, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 22/05/2018)

O STJ coaduna:

“CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, § 4o, do Código de Processo Civil, a tempestividade do recurso interposto por via postal é aferida pela data da postagem nos correios. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento.” (EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EDcl no AgInt no AREsp 1239100 MG 2018/0018724-5 (STJ) - Data de publicação: 02/10/2019)

A parte autora encontrava-se em situação de urgência/emergência, capaz de afastar a carência estipulada no contrato de adesão.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO para manter inalterada a sentença, por estes e por seus próprios fundamentos. Determino a majoração dos honorários advocatícios recursais no importe de 12% (doze por cento) com base no art. 85, § 11o, do CPC para a parte recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2020