Tribunal: TJMT
Processo: 1015608-77.2019.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-07

Ementa:
AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S):
JUAREZ LOPES DOS REIS
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO – NEOPLASIA MALIGNA DA NASOFARINGE – ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS – DESCABIMENTO – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA COM EXCLUSÃO EXPRESSA DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA – RECURSO DESPROVIDO.
Diante da inexistência de exclusão expressa no contrato de plano de saúde firmado entre as partes acerca do procedimento cirúrgico solicitado - paleação citorredução (debulking), bem como da necessidade do tratamento para o controle da doença neoplasia maligna da nasofaringe (Câncer na Região da Cabeça - parte superior das vias aéreas superiores), afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito por especialista, devendo ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência, porquanto preenchidos os requisitos para tanto.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015608-77.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JUAREZ LOPES DOS REIS (AGRAVADO), ULISSES DUARTE JUNIOR - CPF: 582.808.711-87 (ADVOGADO), VANDERLEI NEZZI - CPF: 651.792.001-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):

JUAREZ LOPES DOS REIS

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO –
NEOPLASIA MALIGNA DA NASOFARINGE –

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS – DESCABIMENTO – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA COM EXCLUSÃO EXPRESSA DO TRATAMENTO –

INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA – RECURSO DESPROVIDO.

Diante da inexistência de exclusão expressa no contrato de plano de saúde firmado entre as partes acerca do procedimento cirúrgico solicitado

-
paleação citorredução (debulking)
, bem como da necessidade do tratamento para o controle da doença
neoplasia maligna da nasofaringe (Câncer na Região da Cabeça - parte superior das vias aéreas superiores)
, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito por especialista
, devendo ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência, porquanto preenchidos os requisitos para tanto.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
proposta por
JUAREZ LOPES DOS REIS
, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência pleiteado na exordial para determinar
“que a requerida autorize e custeie imediatamente a realização do procedimento cirúrgico de que necessita o requerente, denominado paleação citorredução (debulking), que objetiva a exposição e retirada do tumor residual macroscópico ainda persistente, com a posterior complementação quimioterápica, visando à erradicação total do tumor e eventuais resquícios de células cancerígenas, tal como indicado e solicitado pela equipe médica que o acompanha”
, no prazo de cinco dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por dia de descumprimento.

Em síntese, sustenta a agravante que o custeio da intervenção prescrita não poderá prevalecer, haja vista não apenas a omissão legal, mas, sobretudo pela interpretação demasiadamente excessiva ao contrato de prestação de serviços entabulado entre as partes.

Afirma, ainda, que o tratamento oncológico – inclusive a cirurgia de otorrinolaringologia - jamais fora negado ao agravado, tendo negado somente o procedimento intracraniano por via endoscópica, por não haver extensão da lesão nessa localidade, conforme se infere dos inclusos pareceres.

Destaca que, em que pese o apelo humanitário diante do diagnóstico de neoplasia maligna, não é crível que uma empresa privada como a agravante, tenha que disponibilizar um tratamento que apresenta divergências, razão pela qual “
verifica -se que ambos os procedimentos seriam executados em uma única circunstância por dois cirurgiões. Todavia, após criteriosa análise de Junta Médica, regularmente instaurada, somente a cirurgia de otorrinolaringologia, solicitada pelo médico assistente Dr. Nicolai Maximo Laventi – CRM /MT 3586, fora autorizada.”
(ID. 19739490 – pg. 14)

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 20060973).

As informações foram prestadas no ID 22176963.

Sem contraminuta (ID. 24096484).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial da ação de origem (ID 24891482 dos autos de origem proc. No 1012884-55.2019.8.11.0015) que o autor, ora agravado, é usuário dos serviços da requerida/agravante por meio do plano de saúde UNIEMPRESA ESTADUAL CO-PARTICIPATIVO – ENFERMARIA

registrado sob o número 0279.7835000001.000.

Consta da decisão agravada dos autos principais:

“Aduz o requerente que no final de 2018 foi diagnosticado com a enfermidade denominada neoplasia de rinofaringe, CID C11, a qual vem lhe causando enorme sofrimento, pois a doença é agressiva e letal, provocando contínuo e volumoso sangramento pelas narinas, impedindo a realização normal do procedimento respiratório, perda do paladar, dor intensa, forte debilidade, dentre outros.

Alega que vem sendo acompanhado por dois médicos assistentes, os quais recomendaram a realização de um procedimento cirúrgico de urgência denominado paleação citorredução (debulking), que visa a exposição e remoção do tumor, com a posterior complementação quimioterápica visando a erradicação total do tumor e eventuais resquícios de células cancerígenas.

Esclarece que solicitou a autorização do referido procedimento perante a cooperativa requerida, no entanto o auditor responsável emitiu parecer desfavorável, negando o custeio do tratamento. Afirma que em razão da negativa, o médico que lhe assiste encaminhou um relatório para a cooperativa requerida, justificando a necessidade da realização do procedimento solicitado, no entanto, a junta médica formada pela requerida tornou a negar o custeio do tratamento.

Por fim, alega que “a eleição do tratamento/procedimento adequado ao paciente é de competência exclusiva do médico e não do plano de saúde”, razão pela qual busca a tutela deste juízo a fim de que seja determinado à requerida que autorize e custeie a realização do procedimento indicado pelo médico que lhe assiste, sob pena de multa diária.”

Sob tais argumentos, foi ajuizada a ação de origem, cuja decisão, concedendo a tutela de urgência, ensejou o presente recurso.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 19739494, em pleno vigor e, a princípio, a enfermidade de que padece autor está contemplada dentre aquelas cujo tratamento é coberto pelo plano de saúde contratado com a agravante, não havendo qualquer exclusão expressa.

De igual forma, não há como negar, ao menos em sede de cognição sumária, a demonstração do risco de dano irreparável ou de difícil reparação pelo agravado, tendo em vista ter sido diagnosticado com câncer de Nasofaringe (neoplasia maligna da nasofaringe), necessitando submeter-se a procedimentos e exames indicados pelo médico, conforme se denota Laudos tomográficos que demonstram “volumosa formação expansiva na cavidade nasal”, medindo 5,9 x 10,4 x 3,9 cm (ID 24892080) e inúmeras requisições de médicos especialistas.

Do mesmo modo, como bem fundamentado pela decisão agravada (ID. 24923380 dos autos principais):

“Conforme se depreende dos autos, o requerente possui uma “volumosa formação expansiva na cavidade nasal”, medindo 5,9 x 10,4 x 3,9 cm, considerado caso de grande complexidade cirúrgica em razão dos múltiplos focos de acometimento da enfermidade, ID 24892080.

O médico que assiste o requerente, Dr. Nicolai Maximo Leventi, CRM-MT 3583, ponderou que a cirurgia tem grande morbidade e está associada a um índice de complicações considerável, recomendando o procedimento denominado “citoredução/debulking da lesão e controle endoscópico de suas inserções e seguimento oncológico com quimioterapia – paliação”, conforme se verifica no documento ID 24892080.

No documento ID 24892084 ele ponderou que a lesão existente no requerente é “localmente avançada, com múltiplos pontos de relacionamento com a base do crânio em torno das regiões citadas e com exposição da meninge”, ressaltando que como a chance de fistulação é alta, a equipe médica deve estar preparada para abordagem como um “conjunto cirúrgico” , justificando a necessidade de neurocirurgia como forma de estar preparado para o caso de fistulação intraoperatória.

Ora, muito embora a junta médica formada pela cooperativa requerida tenha proferido parecer desfavorável ao tratamento indicado pelo médico que assiste o requerente, a verdade é que a jurisprudência pátria é uníssona no sentido de que a opção de tratamento compete exclusivamente ao médico responsável pelo paciente e não à operadora de plano de saúde, uma vez que o direito a vida e a saúde é constitucionalmente protegido e na ponderação de valores tem prioridade sobre os demais, o que evidencia a probabilidade do direito do requerente.

[...]

O perigo de dano, por sua vez, resta consubstanciado no fato de que o requerente é idoso e encontra-se acometido de grave enfermidade, podendo vir a óbito em caso de demora na prestação jurisdicional.

Muito embora haja certo risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, eis que em caso de eventual improcedência da ação há a possibilidade de o requerente não ressarcir a requerida, a verdade é que o direito à vida constitucionalmente garantido ao requerente se sobrepõe a qualquer questão patrimonial, não podendo, neste caso, uma norma infraconstitucional obstar o exercício de uma garantia fundamental.”

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes dos procedimentos, bem como da necessidade do tratamento para o controle da doença
Neoplasia de Rinofaringe
, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito
, devendo ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência, porquanto preenchidos os requisitos para tanto.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.” (N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Outrossim, sobre o tema, é assente o entendimento do STJ no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1
. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido
.” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019) G.n.

Com essas considerações,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2020