Tribunal: TJMT
Processo: 1001432-37.2017.8.11.0009
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-09-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO – CIRURGIA DE IMPLANTE TRANSFEMORAL DE VÁLVULA AÓRTICA COREVALVE - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(1) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.
(2) - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.
(3) - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.
(4) - Se cada litigante for em parte vencedor e vencido serão recíproca e proporcionalmente distribuídos e compensados entre eles os honorários e as despesas processuais (exegese do art. 86, caput, do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001432-37.2017.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MANOEL BIRTCHE - CPF: 022.168.099-34 (APELANTE), ALINE MAIZA KESSLER DOS SANTOS - CPF: 039.057.971-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), BRAGA VINICIUS PEREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 027.244.331-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL PROVERAM PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - IMPROCEDÊNCIA - MÉRITO – CIRURGIA DE IMPLANTE TRANSFEMORAL DE VÁLVULA AÓRTICA COREVALVE - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - DANOS MORAIS – LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO - NÃO CONFIGURAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - SENTENÇA REFORMADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

(2) - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

(3) - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais.

(4) - Se cada litigante for em parte vencedor e vencido serão recíproca e proporcionalmente distribuídos e compensados entre eles os honorários e as despesas processuais (exegese do art. 86, caput, do CPC).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por MANOEL BIRTCHE, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 49664963, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Colíder/MT, na Ação Ordinária de Ressarcimento de Despesas Médico-hospitalares c/c Danos Morais no 1001432-37.2017.8.11.0009, movida em seu desfavor por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; e, condenou o apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, com as ressalvas do § 3o, do art. 98, do CPC, caso beneficiária da justiça gratuita.

Em suas razões de ID: 49664971, alega: (i) falha na rede de prestação de serviços do plano de seu plano de saúde, uma vez que teve que arcar com cirurgia de implante transfemoral de válvula Aórtica Corevalve e colocação de marcapasso, com profissional e hospital não credenciado, requerendo, por isso, indenização por danos materiais, no valor de R$ 285.016,48 (duzentos e oitenta e cinco mil, dezesseis reais e quarenta e oito centavos) , além de indenização por danos morais; (ii) eventualmente que seja ressarcidos os valores com base na tabela dos estabelecimentos conveniados; (iii) falha na prestação do serviço do hospital credenciado; (iv) danos morais. Pugnando pelo provimento do apelo e procedência total dos pedidos iniciais.

Em contrarrazões de ID: 49664976, a requerente rebate as teses recursais, destacando a ausência de urgência e emergência, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por MANOEL BIRTCHE, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 49664963, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Colíder/MT, na Ação Ordinária de Ressarcimento de Despesas Médico-hospitalares c/c Danos Morais no 1001432-37.2017.8.11.0009, movida em seu desfavor por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente os pedidos iniciais, resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; e, condenou o apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, com as ressalvas do § 3o, do art. 98, do CPC, caso beneficiária da justiça gratuita.

A celeuma reside sobre a responsabilidade da apelada em custear a intervenção cirúrgica realizada pelo autor no HOSPITAL SANTA CATARINA, em São Paulo, que pratica Tabela Própria e Alto Custo e não é credenciado como prestador de serviços junto à UNIMED NORTE DO MATO GROSSO.

É bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. Omissis

[...] §3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

Porém, no caso dos autos, a cláusula limitativa à submissão de paciente em tratamento de alto custo em hospital com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista na cláusula sétima do contrato:

"CLAÚSULA II – LOCAL DE PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

2.1 Os serviços ora contratados serão prestados pela CONTRATADA, através de médicos cooperados e rede própria ou por ela contratada...

Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

Contudo, é também verdade que tais exclusões da cobertura previstas no contrato não são absolutas.

Ocorre que, a teor da jurisprudência reiterada desta egrégio Tribunal de Justiça Conterrâneo:

“Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.” (TJ/MT – 6a CCível – RAC no 116.349/2014 – Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho – j. em 12/11/2014, publ. no DJE 17/11/2014)’.

A propósito, decidiu o colendo STJ:

‘O inadimplemento de contrato, por si só, não acarreta dano mora,l à personalidade. É certo que a inobservância de cláusulas contratuais pode gerar frustração na parte inocente, não se apresenta como suficiente para produzir dano na esfera íntima do indivíduo, até porque o descumprimento de obrigações não é de todo imprevisível. (ementa parcial, RESP. 8765527-RJ, julgado em 01/04/2008, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO NORONHA, fonte Google)’.

No caso dos autos, entretanto, não obstante tenha o apelado procurado internação em hospital não credenciado e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas.

Assim, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

No que tange ao pleito de danos morais, estes não restaram demonstrados.

É que não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, descabe o pedido de indenização por danos morais. É certo que a não observância de cláusulas contratuais pode gerar a frustração da parte inocente e, de conseqüência, acarretar-lhe danos morais. Contudo, no caso presente, não se apresenta suficientemente demonstrada esta situação, até porque a UNIMED estava escudado em cláusula contratual firmada, o que não se vê descumprimento e sim situação totalmente previsível no caso em apreciação.

Nesse sentido:

"AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO ANTERIOR À LEI No 9.656/98 - UNIMED/CL - PROCEDIMENTOS SOLICITADOS - EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA - LIMITAÇÃO DA ÁREA DE COBERTURA - DANOS MORAIS - NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) - A cláusula que limita a rede de abrangência do plano de saúde, por si só, não é nula, por abusividade, quando redigida de forma clara e inteligível -, ao informar clara e adequadamente o consumidor sobre a restrição da cobertura contratual -, cumpre com o dever de informação acerca dos serviços contratados, possibilitando sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §§ 3o e 4o do CDC). - Se o plano de saúde nega a realização do procedimento com base em cláusula contratual, a recusa é fundada e não revela dever de indenizar por danos morais." (RAC n. 1.0183.09.163555-1/001, TJ/MG, Rel. Des. Osmando Almeida, 9a Câmara Cível, julg. 01/02/2011, pub. em 21/02/2011).

Por fim, havendo pedido de indenização por danos morais e materiais, o acolhimento de um deles com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca.

Neste sentido:

“Havendo pedido de indenização por danos morais e materiais, o acolhimento de um deles, com a rejeição do outro, configura sucumbência recíproca.” (STJ. Resp no 319.124. 2a Seção. Ministro Pádua Ribeiro).

Conclusão.

Forte nestes argumentos, conheço do recurso e lhe dou parcial provimento tão somente para CONDENAR a apelada ao pagamento dos valores gastos pelo apelante no Hospital Santa Catarina, devendo, entretanto, respeitar o limite da tabela existente para médicos conveniados. Readequando os honorários, existindo sucumbência recíproca, na dicção do art. 86 do CPC, arbitro honorários em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, devendo cada parte suportar o pagamento para o advogado adverso em 10% (dez por cento).

É como voto.

VOTO VOGAIS

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Senhor Presidente:

Peço vênia e ouso divergir do voto de Vossa Excelência, para manter a sentença incólume, porque não visualizei demonstração de motivação que justificasse a extrapolação do limite de área de cobertura do contrato, que está redigido conforme as regras do Código de Defesa do Consumidor. Há clara observação ao dever de informação.

Se a parte busca outro atendimento fora da rede conveniada, inclusive, sem fazer o pedido prévio à UNIMED, assumiu o risco dessas despesas.

Ademais, trata-se de plano de saúde e não de seguro saúde. Essa regalia de escolha é bem mais ampla naquele contrato, porque está previsto que o beneficiário pode buscar atendimento fora da rede conveniada, e, posteriormente, solicitar o reembolso do valor despendido. Há essa previsão no contrato de seguro saúde, diferente do contrato da UNIMED, que é plano de saúde, o qual a regência é totalmente diversa.

Desse modo, peço vênia a Vossa Excelência, DESPROVEJO O RECURSO, mantenho incólume a r. sentença recorrida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Peço vênia à Desembargadora Clarice Claudino da Silva e acompanho o voto do relator, uma vez que concedeu apenas o valor previsto na tabela do próprio plano de saúde (UNIMED). Assim, o reembolso está limitado a esse montante, e não concedeu o dano moral pretendido.

Acredito que, se prevalecer o voto de Vossa Excelência, Des. Sebastião de Moraes, haveria razoabilidade e proporcionalidade, porque a enfermidade apresentada é uma doença grave, com procedimento cirúrgico, implante transfemoral de válvula Aórtica Corevalve.

Obviamente, o apelante extrapolou os limites da apólice quando foi para um hospital de alto custo em São Paulo, no entanto, possui direito ao reembolso no limite da apólice ou no limite da tabela prevista para a apólice contratada.

É como voto.-

EM 05 DE AGOSTO DE 2020:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO. O RELATOR E A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) PROVERAM PARCIALMENTE O RECURSO. A 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO APELO. EM RAZÃO DA DIVERGÊNCIA NOS VOTOS SERÃO CONVOCADOS DOIS MEMBROS DA 1a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA PARA A APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 942 DO CPC.

SESSÃO DE 26 DE AGOSTO DER 2020 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (3o VOGAL – CONVOCADO)

Senhor Presidente:

A questão é simples e contamos com inúmeras previsões dos Tribunais a esse respeito. Aliás, no caso, conforme explanado pelo advogado, o atendimento fora da rede conveniada justificou plenamente, porque não havia o aparelho necessário para prestar o atendimento.

A Desembargadora Clarice Claudino da Silva, em seu voto, chamou a atenção para o entendimento de que quando o beneficiário decide buscar atendimento fora da rede credenciada deve arcar com o custo, porque tem um contrato com o plano de saúde, assim que também decidimos nos julgados da 1a Câmara de Direito Privado.

Entretanto, o eg. STJ firmou entendimento que, em situação de urgência e emergência, o plano tem que assegurar atendimento, mas dentro do limite da tabela contratada, que é exatamente a decisão estabelecida pelo douto relator e acompanhada pela Desembargadora Marilsen Andrade Addário. Obviamente, excluído o dano moral.

Penso que se houver recusa injustificada no ressarcimento do valor parcial, aquele que tem direito, o dano moral até poderia ser cabível.

Peço vênia a Desembargadora Clarice Claudino da Silva e acompanho o voto do relator para que o ressarcimento seja realizado de acordo com a tabela prevista no contrato, na justa medida contratada, não pelo valor integral.

Apenas ressalto que não se trata de apólice, porque não é contrato de seguro, é plano de saúde.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA PÔSSAS DE CARVALHO (4a VOGAL – CONVOCADA)

Acompanho o voto do relator, porque se tratava de situação de emergência e em Cuiabá não havia o aparelho para realizar esse exame.

É como voto.

EM 26 DE AGOSTO DE 2020:

POR MAIORIA, RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.