Tribunal: TJMT
Processo: 1022871-29.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-09
Data de publicação: 2020-12-10

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa impedir o procedimento adequado para a doença objeto da cobertura contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022871-29.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), SEBASTIAO NORBERTO DE BARROS - CPF: 138.922.901-72 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), WELLITON PINTO DE SOUZA - CPF: 047.557.041-38 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa impedir o procedimento adequado para a doença objeto da cobertura contratual.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1022871-29.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO: SEBASTIÃO NORBERTO DE BARROS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Abel Balbino Guimarães
, que nos autos de Ação de “Tutela Provisória de Urgência de natureza Cautelar em caráter Antecedente ” no 1027919-60.2020.8.11.0002 ajuizada por
SEBASTIÃO NORBERTO DE BARROS
, deferiu a tutela cautelar de urgência para que a ora agravante autorize o
“procedimento cirúrgico, consistente em Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação, com implante de um stent coronário farmacológico, na artéria ramo intermédio e angioplastia com balão no subramo; implante de dois stents coronários farmacológicos com angioplastia por balão concomitantes na artéria descendente anterior, sendo que o segundo stent depende da confirmação de isquemia na placa do terço proximal; e avaliação da gravidade de obstrução por guia na artéria descendente anterior, para confirmar ou descartar isquemia na placa moderada no terço proximal da artéria descendente” (sic).

Consta, ainda, que o juízo
a quo
impôs multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais) em caso de descumprimento da determinação, sendo posteriormente majorada para R$15.000,00 (quinze mil reais), assim como estipulou prazo para o cumprimento imediato.

Em suas razões recursais, a agravante alega que
“o agravado é segurado de apólice empresarial, do tipo saúde SPG - TOP (01/99), que tem como empresa estipulante a lidera comércio de produtos AGROPEC, com acomodação em enfermaria, com data de início de vigência da apólice coletiva em 27/02/2020
” (sic).

Ressalta que
“a negativa para o procedimento solicitado pelo agravado se deu em razão da existência de doença preexistente. Esse tipo de cobertura parcial é prevista para casos onde o beneficiário apresente doença ou lesão preexistente no ato da contratação do plano. Para esses casos é aplicada a “Cobertura Parcial Temporária – CPT”” (sic).

Afirma que está sendo impelida a autorizar e cobrir indevidamente procedimentos que ainda não possuem cobertura contratual. Expõe que o
“seguro saúde apresenta cobertura para reembolso (em caso de livre escolha do segurado) ou pagamento direto ao prestador dos serviços (quando utilizada a rede referenciada), sempre nos limites contratualmente previstos, conforme cláusula 1, itens 1.1. e 1.2 das Condições Gerais”
(sic).

Assevera que
“a decisão invectivada determina a autorização para procedimento pleiteado de maneira arbitrária, visto que o magistrado a quo apenas se limitou as informações prestadas, tão somente pelo agravado, sem ao menos possibilitar o devido contraditório à agravante para elucidar as informações em comento”
(sic).

Alega, ainda, que “
a multa fixada configura como desproporcional e desarrazoada, visto que arbitrado sem qualquer fundamentação suficiente para justificar o quantum arbitrado, contrariando o disposto no artigo 489, § 1o, III, do CPC”. (sic)

Destaca que
“nesse caso, a lesão patrimonial sofrida pela agravante será de difícil ou quiçá impossível reparação, se porventura não for concedido o imediato efeito suspensivo ao presente agravo, a fim de suspender, até julgamento final do recurso, a decisão guerreada ou conceder a tutela recursal pleiteada”
(sic).

Com base nos pressupostos legais, requer de início a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, que seja dado provimento
“para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada”
(sic).

Preparo recolhido, conforme Id. 65301464

A liminar foi
indeferida
na data de 10/11/2020, conforme id.
65799490.

A agravada ofertou as contrarrazões no id.
67905475, pelo desprovimento do recurso.

Recolhimento do preparo recursal, conforme Id.
65301464.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, com o presente instrumento o
BRADESCO SAÚDE S.A
visa reformar a decisão proferida nos autos de Ação de Tutela Provisória de Urgência de natureza Cautelar em caráter Antecedente ajuizada por
SEBASTIÃO NORBERTO DE BARROS
,

que deferiu a tutela cautelar de urgência vindicada para que a ora agravante autorize o
“procedimento cirúrgico, consistente em Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação, com implante de um stent coronário farmacológico, na artéria ramo intermédio e angioplastia com balão no subramo; implante de dois stents coronários farmacológicos com angioplastia por balão concomitantes na artéria descendente anterior, sendo que o segundo stent depende da confirmação de isquemia na placa do terço proximal; e avaliação da gravidade de obstrução por guia na artéria descendente anterior, para confirmar ou descartar isquemia na placa moderada no terço proximal da artéria descendente” (sic)

Para tanto, a recorrente defende que
“a negativa para o procedimento solicitado pelo agravado se deu em razão da existência de doença preexistente. Esse tipo de cobertura parcial é prevista para casos onde o beneficiário apresente doença ou lesão preexistente no ato da contratação do plano. Para esses casos é aplicada a ‘Cobertura Parcial Temporária – CPT’” (sic).

Além disso, afirma que está sendo impelida a autorizar e cobrir indevidamente procedimentos que ainda não possuem cobertura contratual.

Pois bem. Em que pese os argumentos expostos pelo agravante, desde já adianto que o recurso não comporta provimento.

Considerando os documentos juntados pela parte recorrida quando do ajuizamento do feito originário, tem-se que os mesmos foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar o tratamento que necessita o segurado, visto que o procedimento foi prescrito por profissional de medicina que acompanha o paciente, conforme relatório médico presente no id. 41015444 – autos de origem, datado de 17/12/2020, onde restou registrado que o agravado necessita de procedimentos clínicos de alta complexidade e de
extrema urgência
, conforme prescrição médica, requerendo os seguintes tratamentos: 1) Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação com implante de 1 (um) Stent coronário farmacológico na artéria ramo intermédio (RI) e angioplastia com balão no subramo – técnica de bifurcação (TUSS 30912261); 2) Implante de 2 (dois) Stents coronário farmacológico com angioplastia por balão concomitante na artéria descendente anterior (DA) (TUSS 30912105 2X). Obs.: O segundo Stent depende da confirmação de isquemia na placa do terço proximal; e 3) Avaliação da gravidade de obstrução por guia na artéria descendente anterior (DA), para confirmar ou descartar isquemia na placa moderada no terço proximal da artéria descendente anterior, caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora.

Portanto, a situação do agravado é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa securitária por parte da demandada, pois, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, da dignidade da autora, de modo que deve ser fornecido o tratamento prescrito pelo médico.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA – PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO – DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA – FORNECIMENTO DE FRALDAS – ITEM DE HIGIENE PESSOAL – DEVER DO PACIENTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care.”
(N.U 1014548-35.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 19/08/2020)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento médico solicitado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2020