Tribunal: TJMT
Processo: 1038940-81.2018.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
APELANTE(S):
MAX ROOSEWELT YULE
APELADO(S):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO EM PROCEDIMENTO DE HEMODIÁLISE – POSSIBILIDADE - PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – NULIDADE AFASTADA – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que determina o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de determinado procedimento ou exame, mormente, se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos.
Assim, se não evidenciado dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário nos custos para realização do procedimento de hemodiálise, o desprovimento do recurso é medida que se impõe.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038940-81.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MAX ROOSEWELT YULE - CPF: 108.384.901-82 (APELANTE), HUDSON FIGUEIREDO SERROU BARBOSA - CPF: 706.684.181-68 (ADVOGADO), SELMA SILVA BRAGA - CPF: 405.730.361-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANTONIO HELIO RODRIGUES DO PRADO FILHO - CPF: 807.329.331-53 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

MAX ROOSEWELT YULE

APELADO(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO EM PROCEDIMENTO DE HEMODIÁLISE – POSSIBILIDADE - PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – NULIDADE AFASTADA – ABUSIVIDADE NÃO EVIDENCIADA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não se revela ilegal, tampouco abusiva, cláusula contratual que determina o custeio pelo usuário/consumidor, a título de coparticipação, de parte do valor referente à realização de
determinado procedimento ou exame, mormente, se fixada em percentual razoável, como no caso dos autos.

Assim, se não evidenciado dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê a coparticipação do usuário nos custos para realização do procedimento de hemodiálise, o desprovimento do recurso é medida que se impõe.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(S):

MAX ROOSEWELT YULE

APELADO(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
MAX ROOSEWELT YULE
contra a sentença proferida na
Ação de Revisão de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual Abusiva c/c Repetição de Indébito c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais
ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ – COOP. TRABALHO MÉDICO LTDA
, que julgou improcedentes os pedidos iniciais e condenou o autor ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 1.500,00, nos termos do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC/15, cuja exigibilidade restou suspensa por ser o autor beneficiário da gratuidade de justiça.

Sustenta o recorrente o desacerto da sentença, pois encontra-se acometido por nefropatia grave – estagio V e, desde 2015 necessita de sessões semanais de hemodiálise para o controle da doença e a requerida tem cobrado pela realização das referidas sessões.

Alega que tal cobrança é abusiva, pois o contrato firmado garante cobertura para hemodiálise, no entanto, a requerida vem cobrando mensalmente o valor de R$ 680,80 (seiscentos e oitenta e reais e oitenta centavos), acrescidos ao valor da mensalidade.

Ressalta que o art. 6o, inciso IV, do CDC estabelece proteção ao consumidor contra práticas abusivas, razão pela qual deve a cláusula referente à coparticipação ser considerada nula, com a imediata suspensão da cobrança dos valores devidos a título de coparticipação.

Assim, pugna pela repetição do indébito na forma dobrada dos valores cobrados pelas sessões de hemodiálise desde 24/06/2015 que totalizam o valor de R$ 104.910,80 (em outubro/2018), bem como sejam também lhes ressarcidos os valores pagos após a propositura da demanda.

Ao fim, alega que se viu submetido à situação de estresse constante, indignação e constrangimento diante da conduta ilícita da requerida, suportando dor e sofrimento, razão de ser indenizado pelos danos morais, sugerindo o valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença.

Contrarrazões, ID no 45425474, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

MAX ROOSEWELT YULE

APELADO(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Denota-se dos autos que as partes firmaram em 04/01/2012, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Unimed Super Class II – Individual/Familiar,
registrado sob no 056.9929.065811.00.3,

com cobertura geográfica estadual e natureza de plano ambulatorial – ID no 45424631 fls. 02/28 e 45425457.

Do que se expôs, o autor pretende que a requerida se abstenha de cobrar o fator moderador, aqui apresentado sob a rubrica de coparticipação.

É cediço que a coparticipação constitui o valor pago pelo consumidor, além da mensalidade, à operadora do plano de saúde, para custear parte das despesas na realização de determinado procedimento, exame, etc.

Nesse sentido, a Resolução no 08 do Conselho de Saúde Complementar, traz em seu art. 3o:

Art. 3o
. Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

II
–
“co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento
. g.n.

Deveras, sua cobrança não é ilegal, ao revés, encontra amparo na própria legislação que regulamenta os planos de saúde, conforme se vê do art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98,
verbis
:

Art. 16
. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

...

VIII
- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Denota-se que a coparticipação constitui um mecanismo que permite que as prestações regulares do plano de saúde tenham valor mais acessível, tornando-se mais onerosas apenas no momento em que há maior utilização dos serviços oferecidos pela contratada, exigindo assim uma contraprestação também maior do contratante do plano de saúde, de modo a permitir equilíbrio atuarial dos planos de saúde.

De se ressaltar que, não obstante seja permitida a coparticipação, esta deverá constar expressamente do contrato entabulado pelas partes. E mais: não poderá, em qualquer hipótese, se revelar como financiamento integral do procedimento pelo usuário ou ainda se traduzir em séria limitação ao acesso aos serviços de assistência à saúde, momento em que se poderia evidenciar comportamento abusivo da operadora.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA.
TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO.
LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO
. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido.”
(REsp 1566062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 01/07/2016) g.n.

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA
. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016). 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei. 6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.
(AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019) g.n.

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022, AMBOS DO NCPC. NULIDADE INEXISTENTE.
ACÓRDÃO QUE SE PRONUNCIOU SOBRE AS QUESTÕES DEVOLVIDAS PELA PARTE.
CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE CONCRETAMENTE AFASTADA
. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULAS NoS 5 E 7, AMBAS DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.2. Não há falar em omissão ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal de Justiça Estadual dirimiu, de forma motivada, as questões devolvidas em grau de apelação, pondo fim à controvérsia posta nos autos. 3. Conforme destacado pela decisão agravada, o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de co-participação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art.16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 4. Logo, tendo o Tribunal estadual consignado expressamente a validade da cláusula de coparticipação constante do contrato firmado entre as partes, a alteração das conclusões do acórdão recorrido exigiria uma nova interpretação da aludida cláusula, bem como a reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que atrai os óbices da Súmulas nos 5 e 7 do STJ. 5. O montante da indenização a título de danos morais, fixado na hipótese vertente, no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) se apresenta adequado às particularidades do caso concreto - em que não houve recusa de nenhum procedimento cirúrgico de emergência -, e guarda relação de razoabilidade e proporcionalidade com os valores normalmente fixados por esta Corte Superior em casos de assemelhados. 6. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1834637/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 23/04/2020) g.n.

No caso dos autos, constata-se expressa previsão contratual acerca da cobrança de coparticipação, conforme se vê da literalidade da redação da
cláusula VII - do item 7.5. Procedimentos, alínea “e”
:

e) cobertura para procedimentos considerados especiais, tais como:

- hemodiálise e diálise peritoneal – CAPD
. (ID no 45425457, pg.8)

Observa-se que o rol do
item 7.5 se estende até a alínea “t”
e ao final, consta a redação: “
o cliente pagará em todos os procedimentos acima, as devidas coparticipações estabelecidas neste contrato
”. (ID no 45425457, pg.10) g.n.

E, ao final do contrato, na
cláusula XVI – PREÇOS
- no ID no 45425457, pg.20, constata-se que para procedimentos especializados – caso dos autos – o percentual de coparticipação será de 30% (trinta por cento).

Logo, a reconhecer o pleito do recorrente e imputar os custos da cobertura integral da hemodiálise à operadora, desconsiderando o fator moderador livremente pactuado, implicaria não só em descumprimento contratual, mas em evidente desequilíbrio, pena de comprometer a viabilidade econômico-financeira da operadora.

Assim, apesar de reconhecer que os contratos de planos de saúde submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, contudo, não restando evidenciada abusividade ou ilegalidade na cobrança de coparticipação no caso dos autos, o desprovimento do recurso é medida que se impõe.

Julgado desta Corte:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.
In casu
, não restou caracterizada a abusividade, devendo permanecer as cláusulas previstas no contrato.
(TJMT, RAC no 147959/2017, Relator Des. Sebastião Barbosa Farias, 1a Câmara de Direito Privado, julgado em 04/02/20).

De todo o exposto, com estas considerações,
nego provimento
ao recurso.

Elevo os honorários advocatícios recursais para R$1.800,00, continuando suspensa a sua exigibilidade.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2020